Tapón para la fístula anal

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Tapón para la fístula anal
Bruce W. Robb y Marc A. Singer
INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES
El tratamiento de la fístula anal puede ser un problema frustrante para el paciente y el cirujano.
Mientras que las fístulas simples generalmente se tratan de manera muy efectiva mediante fistulotomía, el tratamiento de la fístula compleja ha probado ser más difícil. La fistulotomía o el
setón cortante es un tratamiento eficaz para el cierre de la fístula, pero puede causar incontinencia fecal. La búsqueda de tratamientos eficaces que no comprometan la continencia ha conducido
al uso del pegamento de fibrina, a la ligadura del trayecto de la fístula interesfintérica (LTFI), a
los colgajos de avance endorrectal y al uso de materiales absorbibles como tapones para la fístula
anal. El uso inicial de tapones para la fístula anal fue concebido y descrito por Brad Sklow;
inspirado por un reporte de caso de Schultz y cols. en el Journal of the American College of
Surgeons, en el cual describieron el uso de una hoja enrollada de manera firme de la submucosa
del intestino delgado porcino colocado en un trayecto de la fístula enterocutáneo como tapón.
Esta técnica fue modificada para la fístula anal. Posteriormente, fue elaborado un tapón especialmente diseñado por Cook Medical Inc. (Surgisis® Anal Fistula Plug™). Conceptualmente simples, los tapones para la fístula anal proporcionan una matriz sobre la cual puede ocurrir un
crecimiento de tejido, conduciendo al cierre de la fístula sin riesgo teórico para la continencia.
Indicaciones
1. Fístula transesfintérica.
2. Fístula interesfintérica (cuando la fistulotomía está contraindicada).
Contraindicaciones
1.
2.
3.
4.
Absceso o infección persistente.
Fístula interesfintérica (cuando no existe contraindicación para la fistulotomía).
Incapacidad para identificar las aberturas internas y externas.
Alergia al material del tapón.
Actualmente en el mercado hay dos tapones de fístula aprobados por la FDA: Anal Fistula
Plug AFP™ de Cook Surgisis® (Cook Surgical Inc., Bloomington, IN, EUA) y Fistula Plug Gore®
Bio-A® (un producto nuevo de W.L. Gore Corporation, Newark, DE, EUA). Varían en el diseño
y en el material con los cuales están construidos.
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Parte II Fístula anal
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
Los pacientes deben haberse sometido previamente al drenaje quirúrgico del absceso perirrectal
y haber tenido un drenaje con setón colocado 6-12 semanas antes de la colocación del tapón para
fístula. Un tapón se puede colocar principalmente solo en aquellos pacientes que no tengan
ninguna evidencia de infección y de un trayecto fistuloso bien formado. Se recomienda una sola
dosis de antibiótico preoperatorio de amplio espectro. No hay consenso sobre la preparación del
intestino, algunos autores abogan por las preparaciones mecánicas completas y otros administran
simplemente un enema en la mañana del procedimiento. Se debe recalcar que no debe haber
infección activa presente a la hora de la cirugía y los pacientes deben tener un trayecto bien
formado.
CIRUGÍA
El tapón para la fístula anal ha sido adoptado extensamente para la cirugía de la fístula anal
compleja debido a su favorable perfil de seguridad en lo que respecta a la continencia y a la
supuesta facilidad técnica. Ha habido grandes variaciones en los resultados publicados de los
autores que tienen mayor éxito, atribuyendo las diferencias a la selección del paciente y a los
detalles técnicos. En 2007, un grupo de cirujanos experimentados en el uso del Anal Fistula
Plug™ Surgisis® publicó un conjunto de recomendaciones para su uso más efectivo.
Colocación
La colocación y la anestesia del paciente se pueden realizar según la preferencia del cirujano
para los procedimientos anorrectales. La colocación por lo general se logra fácilmente con los
pacientes sedados en la posición de navaja en pronación con un bloqueo del nervio pudendo o
anestesia raquídea. Sin embargo, muchas series publicadas emplean la anestesia general y la
posición de litotomía.
Técnica
Se observan previamente los lugares para la colocación del drenaje con setón (Fig. 7.1). El perineo y el canal anal se examinan nuevamente para confirmar que se han identificado todas las
aberturas internas y externas. Una inspección cuidadosa también debe llevarse a cabo para que
no haya infección activa antes de preparar el tapón para fístula. Una sutura 2-0 se asegura al
setón. El setón después se corta y se hala fuera de la fístula de modo que ahora la sutura cruza
la fístula, dejando la aguja en el lado de la «abertura interna» de la fístula (Fig. 7.2). El trayecto
de la fístula entonces se irriga con peróxido de hidrógeno diluido usando un angiocatéter o es
desbridado suavemente con un citocepillo o curetas pequeñas (Figs. 7.3 y 7.4). Por último, el
trayecto se irriga con solución salina. Los tapones requieren rehidratación completa sumergida
en solución salina estéril por no más de 2 minutos. La colocación de un instrumento quirúrgico
como un hemostato sobre el tapón en el fondo de una solución salina mantendrá el material
sumergido. La sutura previamente colocada se asegura al material del tapón en el lado de la
«abertura externa» del tapón. La sutura se utiliza entonces para mover el material del tapón a
través del trayecto de la fístula. El tapón entonces es asegurado en la abertura interna. El tapón
se asegura con una sutura absorbible tal como el ácido poliglicólico recubierto 2-0, anclándola
al complejo esfinteriano y cubriendo el tapón. Se recomiendan dos suturas colocadas en ángulo
recto una de otra. Estas suturas se colocan a través del músculo esfintérico y luego por separado
a través del tapón para «enterrarlo». En caso de necesidad, el tapón se recorta en este momento.
Algunos cirujanos eligen crear colgajos mucosos pequeños para mejorar el recubrimiento del
tapón en la abertura interna. El Fistula Plug Gore® Bio-A® se diseña para ser calibrado para el
trayecto de la fístula con los extremos removibles unidas a un disco central. La colocación es
similar para el Anal Fistula Plug™ de Surgisis®, en el que el setón es utilizado para llevar una
sutura a través del trayecto, que entonces es asegurado al tapón «calibrado» que ha sido mojado
previamente. La sutura debe ser colocada aproximadamente a 3 mm de los extremos del tapón
para tener bastante fuerza para halar el tapón en el trayecto, pero que no se pliegue demasiado
y que no sea difícil de halarlo en el trayecto (Figs. 7.5 y 7.6). Es más fácil mover el material a
Capítulo 7
Tapón para la fístula anal
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Figura 7.1 Se corta el setón previamente
colocado. La inspección cuidadosa no
muestra inflamación ni infección.
Figura 7.2 El material de sutura ahora se
pasa a través del trayecto de la fístula.
Figura 7.3 El trayecto es irrigado con
peróxido de hidrógeno.
Parte II: Fístula anal
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Parte II Fístula anal
Figura 7.4 El trayecto es desbridado suavemente con un cepillo blando.
Figura 7.5 El tapón «calibrado» se pasa
desde la abertura interna hasta la
externa.
Figura 7.6 El tapón se hala a través de la
fístula de modo que el disco unido se
asienta completamente en la mucosa o
en un «bolsillo mucoso».