FSA Eligible Expenses_Spanish

RESUMEN DEL PLAN FSA
INFORMACIÓN DEL PLAN
Administrador de FSA:
(TAG)
Nombre del Plan:
Cuenta de Gastos Flexibles (FSA)
Año del Plan:
1 de enero 2016 hasta el 31 de diciembre 2016
Período (“Grace Period”) Donde Puede: Incurrir las reclamaciones por 2½ meses después
de que el año del plan termine. Todas las
reclamaciones deben presentarse dentro de los 90
días después del final del año del plan
Tipos de Cuentas:
1) Cuenta de Reembolso Médico
2) Cuenta de Reembolso de Cuidado de
Dependientes
Límites Anuales de Beneficio:
Cuenta de Reembolso Médico
$2,550 por año
Cuenta de Reembolso de Cuidado de
Dependientes
$5,000 por año
(o $2,500 si es casado y declarando por separado)
Requisitos de Elegibilidad:
Primer día del mes siguiente a la fecha de
contratación para todos los empleados a tiempo
completo
INFORMACIÓN DE ADMINISTRACIÓN
Para Presentar Reclamaciones:
En Línea:
Por Correo:
Por Fax:
www.EnrollWithTAG.com
THE ADVANTAGE GROUP
43471 Ridge Park Drive, Suite B
Temecula, California 92590
(877) 561-1661
Reembolsos:
Coinciden con la Nómina
Estados de Cuenta:
Las declaraciones anuales a la fecha de cierre de
año del plan
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Centro de Servicios al Cliente de TAG: Correo Electrónico: [email protected]
Teléfono:
(877) 506-1661
Fax:
(877) 561-1661
Plan Flexible Forma De Eleccion:
Nombre de la Compania:
Ano del Plan/ Fecha de inicio:
AUDIOQUEST
01-01-16 TO 12-31-16
Nombre del Empleado:
# Seguro Social:
Domicilio:
Telefono:
Fecha de Nacimiento:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Email:
Cyclo de Pago = Semanal ___52
INDIQUE SU ELECCION MARCANDO LA CAJA YA SEA PARA PARTICIPAR O NO PARTICIPAR
DESEO INSCRIBIRME EN EL PLAN
DESEO NO PARTICIPAR
Eleccion PreEleccion PreElecciones Libres De Impuestos:
Impuesto
Impuesto
Entre su cantidad por cada categoria aplicable
(por periodo de pago) (por Ano del plan)
Categorias de Cuentas de Gasto Flexibles:
Cuidado Medico Cuenta Flexible De Gastos (FSA)
$
$
Cuidado De Dependientes (FSA)
$
$
Total Contribucion
$
Iniciales
$
Elecciones y Acuerdo de Deducciones de Salario
Por este medio yo autorizo a mi empleador a que reste de mi pago en bruto la (s) siguente (s) cantidad (s) indicadas abajo para cada
dia de pago durante el ano que sigue a este acuerdo.
Yo entiendo que estas elecciones no se pueden revocar o cambiar durante el ano del plan a menos que tenga un “cambio califiado,”
por ejemplo: matrimonio, divorcio, muerte de esposo(a)/nino(a), nacimiento o adopcion de un hijo(a), o la terminacion del empleo (revise la
documentacio del plan) el cual justifique la revocacion o cambio.
Yo entiendo que cualquier contribuccion no usada que permanezca en la cuenta al final del ano del plan y subsequentemente el
periodo de gracia. La regla del IRS de “usarlo o perderlo” aplicara y esos fondos seran multados. Yo entiendo que todos los gastos deberen ser
incurridos durante el periodo de inscripcion abierta (PIA) si no presento de manera escrita ningun cambio durante el (PIA) mis deducciones de
pago se quedaran iguales en el Nuevo ano del plan. En el caso de un cambio en el seguro medico patrocinado por el empleador, mi eleccion
sera por lo tanto ajustada.
Firma del Participante: _______________________________________________
Fecha: _________________________
The Advantage Group | 43471 Ridge Park Drive, Suite B, Temecula, CA 92590 | P: (877)506-1660
www.enrollwithtag.com
Cuentas de Gasto Flexibles
Formato de Reclamo
Informacion del Empleado
Nombre Completo:
# Seguro Social
Direccion del Correo:
Telefono:
Ciudad, Estado, Codigo postal:
Empleador:
Favor del enviar fotocopias de formas y documentos. Mantenga los originales, ya que la forma y los documentos de
soporte forman parte del registro y no se le podran retornar.
Gastos que se suministran
Anexar copias de los documentos de soporte del proveedor describiendo los servicios y para quien fueron efectuados,
fecha(s) de servicios (para Cuidado de Dependientes, la informacion de soporte debera indicar “de y a” fechas de servicio
asi como los datos del proveedor del cuidado) y monto pagado (tales como todos las facturas, recibos u otra
documentacion de soporte). El IRS ha determinado que cheques cobrados, saldos acumulados, estados de cuenta
previos, recibos o estados de cuenta de tarjetas de credito NO son aceptables como documentacion de gasto.
Tipo de gasto
(marque solo uno
por fila)
day
health
care
Descripcion del
gasto
Persona por
quien el
gasto se ha
incurrido
Relacion
(esposa, hijo,
dependiente o si
mismo)
Fecha
de
Nacimiento
(mm/dd/aa)
Fechas de
Servicio
(de – a) mm/dd/aa)
Monto del
gasto
$
$
$
$
$
La firma del proveedor del cuidado podria ser sustituida por la documentacion de soporte.
Monto total
A reembolsarse:
$
Firma del proveedor del cuidado:
Certificacion del Empleado
Yo certifico que he sido reembolsado y no buscare un reembolso por los mismos gastos incurridos bajo cualquier otro plan y que no puedo
esos gastos para una deduccion de impuestos al ingreso. Todos esos gastos incurridos califican como gastos elegibles para mi y/o mis
dependientes elegibles de acuerdo con las regulaciones del Plan y del IRS. Si he incluido medicinas, drogas o provisiones sin receta, Yo
certifico que esta ha sido usada “para diagnosticar, curar, aliviar, tartar o prevenir una enfermedad, o para el proposito de afectar cualquier
estructura o function del organismo. “si el element sin receta es un suplemento, remedio herbal o vitamina, Yo certifico que esta siendo usado
para el cuidado medico tal cual se define arriba con la asistencia de un profesional de salud con licencia y no simplemente para promover la
salud general y he anexado la declaracion del medico. Yo entiendo que ciertos remedios sin receta podrian requerir una certificacion adicional
del profesional de cuidado de salud.
Yo certifico que la informacion proporcionada en esta forma es verdadera y correcta bajo mi mejor conocimiento.
Firma
Fecha
Envio del Reclamo
Fax a: (877)561-1661
Por Correo: 43471 Ridge Park Drive, Suite B, Temecula, CA 92590
Para asistencia con reclamos, contactar al centro de Servicio A Clientes de The
Advantage Group al [email protected] or llame gratis al (877)506-1660
EJEMPLOS DE GASTOS ELEGIBLES
DENTRO DE LOS HSAs, HRAs Y FSAs
Los fondos en las Cuentas de Ahorro para Gastos Médicos (HSAs), en algunos Planes de Reembolso para Gastos
Médicos (HRAs), o en los Planes de Beneficios Flexibles (FSAs) pueden ser usados para pagar por los siguientes tipos
de gastos calificados. El plan que usted tiene deberá permitir que los gastos médicos calificados se paguen de acuerdo
con los requerimientos del IRS, Sección 213(d). Algunos planes no permiten que todos estos gastos sean cubiertos. Por
favor consulte con el administrador de su plan antes de incurrir en estos tipos de gastos si desea recibir un reembolso.
EJEMPLOS DE GASTOS ELEGIBLES
Soportes abdominales
Cardiógrafos
Pediatra
Quiropráctico
Soportes para el arco
Cuentas de hospital
Aborto
Medias elásticas (con receta)
Entablillados
Parto
Miembros artificiales
Exámenes de laboratorio
Acupuntura
Gafas
Psiquiatra
Hidroterapia
Silla de ruedas eléctrica “Autoette”
Cirugía bucal
Dermatólogo
Píldoras anticonceptivas
Podiatra
Tratamiento por alcoholismo
Perro guía
Zapatos ortopédicos
Cuotas por diagnóstico
Exámenes de sangre
Tratamiento de insulina
Ambulancia
Tratamiento para las encías
Vacunas
Terapia por adicción a las drogas
Transfusiones de sangre
Cuidado prenatal
Anestesiólogo
Ginecólogo
Oxígeno y equipo para oxígeno
Muletas
Frenos dentales
Vitaminas (con receta)
Psicoterapia
Enfermera registrada
Medicamentos con receta
Medicamentos que normalmente se venden sin receta (aspirinas, medicina para resfriado etc.) y que ahora requieren
ser recetados por un médico.
De acuerdo con la Reforma de la Ley de Salud, los fondos de los HSA, HRA y FSA ya no pueden ser utilizados para
comprar medicamentos que no se vendan con receta médica (como aspirinas, medicinas para alergia o resfriado, etc.)
sin la receta de un doctor. El farmacéutico deberá ser el que surta la receta para que dichas medicinas puedan ser
pagadas con los fondos de su cuenta. Aún hay muchos productos que pueden ser comprados sin la necesidad de una
receta médica (como la solución para lentes de contacto, kits y suministros para realizar pruebas de diabetes), así que
asegúrese antes de realizar su compra.
EJEMPLOS DE GASTOS QUE NO SON ELEGIBLES
Agua embotellada
Ropa de maternidad
Programas de salud
Drogas ilegales
Programas para perder peso
Alimentos o bebidas especiales
Drogas ilegales
Cuotas de internados
Cirugía cosmética
Muchos medicamentos que se venden sin receta, a menos que sean recetados por un doctor y que sean surtidos por
un farmacéutico. Bajo la reforma de la ley de salud existen algunas excepciones, así que por favor infórmese antes de
realizar ese gasto.
Consulte la publicación 502 del IRS Sección 213 (d) para obtener la lista completa de los gastos elegible.