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Transcripción

NUEVAS FRONTERAS DE LA POLÍTICA SOCIAL
Construyendo igualdad de
oportunidades a través
de garantías sociales
Nuevos enfoques de política social y
cumplimiento de derechos
Estanislao Gacitúa-Marió, Andrew Norton,
Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
Editores
1
CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES
A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
Esta edición en español está dedicada a celebrar la vida y obra de Estanislao Gacitúa-Mario, quien
falleció en 2011. Esta publicación cuenta con el espíritu de su profundo compromiso con la justicia
social y con el objetivo de hacer realidad su visión de las posibilidades humanas y la transformación
social, por lo cual luchó hasta los últimos días de su vida.
Construyendo igualdad de
oportunidades a través
de garantías sociales
Nuevos enfoques de política social y
cumplimiento de derechos
Estanislao Gacitúa-Marió, Andrew Norton,
Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
Editores
3
© 2009 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial
1818 H Street NW
Washington DC 20433
Teléfono: 202-473-1000
Internet: www.worldbank.org
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1 2 3 4 12 11 10 09
La presente edición en español es traducción de la obra original publicada por el Banco Mundial en inglés
con el título “Building equality and opportunity through social guarantees: new approaches to public policy
and the realization of rights” en 2009. Si alguna parte del texto de la edición original en inglés no coincide
con el texto de esta traducción, prevalecerá la edición original en inglés.
Este volumen es un producto del personal del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco
Mundial. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en esta publicación no necesariamente reflejan la opinión de los Directores Ejecutivos del Banco Mundial o de los gobiernos que representan.
El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en esta publicación. Las fronteras, colores, denominaciones o cualquier otra información mostrada en los mapas de la obra no implica ninguna
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correo electrónico: [email protected].
ISBN: 978-0-8213-7883-0*
eISBN: 978-0-8213-7963-9*
DOI: 10.1596/978-0-8213-7883-0
Traducido por: Elena Mora Sevillano y Tania Sobrino Flores
Editado por: Fundación Superación de la Pobreza
Foto de portada: © Edwin Huffman / World Bank Photo Library
Diseño de portada: Naylor Design, Washington, DC
Datos del catálogo de publicación de la Biblioteca del Congreso
Building equality and opportunity through social guarantees: new approaches to public policy and the realization of rights / Estanislao Gacitúa-Marió, Andrew Norton, and Sophia V. Georgieva, editors.
p. cm. — (Nuevas fronteras de la política social)
Incluye referencias bibliográficas e índices
ISBN 978-0-8213-7883-0 (pbk.)—ISBN 978-0-8213-7963-9 (electrónico) 1. Política social. 2. Globalización –
aspectos sociales. I. Gacitúa-Marió, Estanislao. II. Norton, Andrew, 1965- III. Georgieva, Sophia V.
HN18.3B85 2009
320.609172’4—dc22
2009019925
* Este número corresponde al ISBN y al eISBN respectivamente para la versión impresa en inglés y para la versión digital en inglés.
En muchos países en desarrollo, la combinación de las actuaciones del Estado, las imperfecciones
del mercado y las persistentes desigualdades estructurales han minado la efectividad de la política
social. Para superar estas dificultades, la política social debe ir más allá de los enfoques convencionales de provisión de servicios y perseguir el logro de los objetivos del desarrollo: igualdad de
oportunidades y justicia social. Esta colección ha sido creada para promover el debate entre los
miembros del sector del desarrollo, representantes políticos y académicos; y a su vez, ampliar la
comprensión sobre los desafíos de la política social en el contexto de los países en desarrollo.
Los libros de esta colección están vinculados a la Estrategia de Desarrollo Social del Banco
Mundial. Esta estrategia se enfoca al fortalecimiento ciudadano transformando las instituciones para hacerlas más inclusivas, flexibles y responsables. Esto implica la transformación de los
individuos y beneficiarios en ciudadanos con derechos y responsabilidades. Los temas tratados
en esta colección incluyen la igualdad y el desarrollo; los activos y medios de vida; la ciudadanía
y la política social basada en derechos; así como las dimensiones sociales de las infraestructuras
y el cambio climático.
Títulos incluidos en la colección:
• Assets, Livelihoods, and Social Policy (Activos, medios de vida y política social).
• Building Equality and Opportunities Through Social Guarantees: New Approaches to Public Policy and the Realization of Rughts (Construyendo igualdad de oportunidades a través de
garantías sociales: Nuevos enfoques de política social y cumplimiento de los derechos).
• Inclusive States: Social Policy and Structural Inequalities (Estados inclusivos: Política social
y desigualdades estructurales).
• Institutional Pathways to Equity: Addressing Inequality Traps (Caminos institucionales hacia la igualdad: corrigiendo las trampas de la desigualdad).
Anis A. Dani
Editor de la colección
Asesor, Política Social
5
ÍNDICE
Prólogo
Sobre los editores
Sobre los autores
Agradecimientos
Abreviaturas
9
11
12
16
18
Capítulo 1. Introducción: política social, ciudadanía y ejercicio de los derechos
Andrew Norton, Estanislao Gacitúa-Marió, y Sophia V. Georgieva
20
PARTE I. PERSPECTIVAS DE POLÍTICA SOCIAL BASADA
EN LOS DERECHOS HUMANOS
Capítulo 2. Aumento de la inclusión social a través de las garantías sociales
Estanislao Gacitúa-Marió y Andrew Norton
Capítulo 3. Gobernabilidad democrática y creación de instituciones para el desarrollo de políticas de inclusión social: la experiencia latinoamericana
Estanislao Gacitúa-Marió, Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
48
Capítulo 4. Política social integral para una globalización inclusiva y sostenible
Steen Lau Jorgensen y Rodrigo Serrano-Berthet
59
PARTE II. IMPLANTACIÓN DE POLÍTICAS SOCIALES CON ENFOQUE DE
DERECHOS: EJEMPLOS EN EL CARIBE, AMÉRICA LATINA Y SUDÁFRICA
Capítulo 5. Implantación de garantías sociales: el Régimen de Garantías Explícitas en Salud de Chile
Leonardo Moreno y Mauricio Rosenblüth
84
Capítulo 6. El papel de los tribunales en el cumplimiento de los derechos en materia de vivienda y salud: el caso de Sudáfrica
Sibonile Khoza
121
6
ÍNDICE 7
Capítulo 7. Fomento de la equidad social: Bolivia, Ecuador y Perú
Sophia V. Georgieva, Enrique Vásquez, Gover Barja,
Fernando García Serrano y Ramiro Larrea Flores
154
Capítulo 8. Logro de la ciudadanía igualitaria e inclusiva a través de la política
social: los casos de Jamaica y San Cristóbal y Nieves
Rachel Hannah Nadelman, Lavern Louard-Greaves y
Carol Watson Williams
186
Capítulo 9. Persiguiendo una política social integral: el caso de Uruguay
Fernando Filgueira, Sophia V. Georgieva y
Sergio Lijtenstein
224
Capítulo 10. El camino hacia la paz a través de la construcción de ciudadanía:
garantía del derecho a la salud y a la educación en Colombia
Flávia Carbonari y Jorge E. Vargas
241
Índice analítico
CUADROS
1.1. Las dimensiones de las garantías sociales: resumen
3.1. Política social en América Latina: una perspectiva histórica
4.1. Cuatro funciones esenciales desempeñadas por las redes de protección
4.2. Nuevas fronteras en la política social
4.3. Redistribución de recursos entre la población menos necesitada
5.1. Mecanismos de reparación: el papel de la Superintendencia de Salud
24
52
63
66
76
97
FIGURAS
4.1. Marco de análisis de la política social globalizada
4.2. Economías y regiones seleccionadas, clasificadas según el régimen de bienestar
60
69
TABLAS
1.1. Matriz de los ámbitos y dimensiones de una garantía social
2.1. Ámbitos y subdimensiones de una garantía social
5.A.1. Enfermedades incluidas en el GES, según la etapa de ampliación de la lista
5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile
5.B.2. Gasto en el GES basado en las asignaciones presupuestarias
5.B.3. Ámbitos de gasto en el presupuesto del GES en función de las asignaciones
6.A.1. Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica
27
45
101
103
115
116
139
8 ÍNDICE
7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador
y Perú
7.2. Matriz de las garantías sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia,
Ecuador y Perú
8.1. Matriz de las garantías sociales en materia de educación, vivienda y salud en
Jamaica
8.2. Matriz de las garantías sociales de educación y salud en San Cristóbal y Nieves
9.1. Matriz de las garantías sociales para las políticas de protección social en Uruguay
10.1. Matriz de garantías sociales en materia de salud y educación en Colombia
162
172
191
209
228
257
PRÓLOGO
Esta obra es el producto de la colaboración entre el Banco Mundial y un gran número de instituciones, entre las que se incluyen la Organización de Estados Americanos y la Fundación Superación de la Pobreza de Chile, la cuales han cofinanciado el trabajo aquí presentado. Aunque
en este prólogo no procede detallar todas las personas que han contribuido en la elaboración de
la obra, quisiera comenzar resaltando el carácter colaborativo de este trabajo y agradeciendo a
todos nuestros colegas su implicación.
Se presenta un enfoque innovador de política social que, creemos, puede llegar a transformar la capacidad de los Estados para implementar políticas que fomenten la igualdad de oportunidades entre los ciudadanos. El enfoque se construye en torno a un marco de garantías sociales que enfatiza las múltiples dimensiones de la provisión de servicios y la plena efectividad
de los derechos. El enfoque de garantías sociales transforma los derechos abstractos en normativas bien definidas que se pueden utilizar como marco para establecer una política pública que
rinda cuentas a los ciudadanos. Se subraya que el pleno cumplimiento de los derechos sociales no sólo requiere prestar atención a las dimensiones de acceso, sino también a la calidad, la
protección financiera y la disponibilidad de mecanismos de reparación. Las garantías sociales
refuerzan el concepto de ciudadanía mediante la importancia otorgada a los mecanismos políticos y los procesos democráticos requeridos para definir y sustentar estas normativas. Es imprescindible realizar un riguroso análisis de los recursos públicos disponibles, de la perspectiva
adoptada por las instituciones, de los enfoques programáticos y del marco legal en vigor, para
reforzar la provisión de garantías sociales y para asegurar que los servicios prometidos pueden
prestarse a toda la población.
En esta obra se examinan el qué y el cómo respecto a la mejora de la provisión de servicios;
en otras palabras, las modificaciones necesarias para lograr un cambio político que favorezca
a los más pobres. La implantación de la reforma del sector de la salud a través de las garantías
explícitas en el caso de Chile es un ejemplo que demuestra el fuerte potencial de una política
de garantías sociales para lograr el apoyo de un amplio espectro de grupos políticos y sociales.
En la serie de casos estudiados, la obra demuestra que el enfoque de garantías sociales se puede
aplicar en distintos sectores, entre los que se incluyen la vivienda y la protección social. La mayoría de los casos son estudios realizados en América Latina y el Caribe. El caso de Sudáfrica se
ha incluido para ilustrar la manera tan innovadora en la que el Estado sudafricano ha modificado su compromiso constitucional para hacer efectivo el derecho a la vivienda.
En resumen, presentamos este material con el objeto de sugerir a las comunidades políticas un nuevo y práctico enfoque para promover la mejora de los servicios y la igualdad de oportunidades, así como para reforzar los derechos de los ciudadanos a través de la política social. El
9
10 PRÓLOGO
enfoque de las garantías sociales favorece un contrato social mejor definido y más fuerte entre
los ciudadanos y el Estado. A la larga, un enfoque de política social más integral, como el propugnado por el enfoque de las garantías sociales, puede también fortalecer la gobernabilidad
democrática.
José Miguel Insulza
Secretario General
Organización de Estados Americanos
SOBRE LOS EDITORES
Estanislao Gacitúa-Marió es especialista en Desarrollo Social en el Departamento de Desarrollo Ambiental y Socialmente Sostenible de la Región de América Latina y el Caribe del Banco
Mundial. El Dr. Estanislao Gacitúa-Marió tiene un máster y un doctorado en Sociología (Desarrollo Internacional) y una amplia experiencia en asuntos relacionados con el análisis social, el
desarrollo comunitario, la pobreza, la exclusión y la política social.
Andrew Norton está especializado en Ciencias Sociales en el Departamento de Desarrollo Ambiental y Socialmente Sostenible de la Región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial.
Tiene un doctorado en Antropología, basado en el trabajo de campo en el ámbito rural en Malí,
y ha ocupado diferentes puestos en Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido
(DFID por sus siglas en inglés) y en el Instituto para el Desarrollo de Ultramar (ODI por sus
siglas en inglés). Ha trabajado extensamente en diversos ámbitos, entre los que se incluyen el
análisis de la pobreza, la protección social, las cuestiones sociales y el cambio climático, los enfoques de derecho en el desarrollo y las políticas de los procesos presupuestarios.
Sophia V. Georgieva es consultora en el Departamento de Desarrollo del Banco Mundial, en
donde trabaja en asuntos relacionados con el análisis social, el impacto social de los proyectos
de desarrollo y los enfoques de derechos en la política social. Tiene un máster en estudios de
Europa del Este, Rusia y zonas euroasiáticas por la Georgetown University, una licenciatura de
Relaciones Internacionales y estudios de paz/conflictos en la Colgate University.
Leonardo Moreno es el director ejecutivo de la Fundación Superación de la Pobreza con sede
en Santiago, Chile. Ha sido consejero legal y jefe de departamento en el Ministerio de Vivienda
y Urbanismo de Chile (entre 1990 y 1994), en el Ministerio de Bienes Nacionales (entre 1994 y
1995) y en el Ministerio de Planificación (entre 2001 y 2002). Leonardo Moreno ha dirigido varias consultorías para el Banco Mundial y las Naciones Unidas y ha participado en la elaboración
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el Informe de Derechos Humanos de Chile de los
años 1990 a 2002. Es licenciado en derecho, Máster en Gobernabilidad y Desarrollo Humano de
la Universitat Oberta de Catalunya y Doctorando en Derecho y Políticas Públicas por la Universidad Pontificia de Comillas, España.
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SOBRE LOS AUTORES
Gover Barja es el director del Máster de Gestión y Políticas Públicas en la Universidad Católica
Boliviana (UCB). Doctorado en Economía, imparte clases de Macro y Microeconomía del Desarrollo y Econometría Aplicada. El Dr. Barja ha dirigido varios estudios de investigación para
el Sistema de Regulación Sectorial Boliviano, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de
Desarrollo. Ha realizado numerosas publicaciones sobre las reformas estructurales en Bolivia
y sus efectos en el espectro político, en la economía y en el bienestar. Un gran número de agencias internacionales han publicado su trabajo: la Comisión Económica para América Latina y el
Caribe; el Centro para el Desarrollo Global (CGD, por sus siglas en inglés); Instituto Mundial de
Investigaciones de Economía del Desarrollo o el Instituto Norte-Sur.
Flávia Carbonari es consultora en el Departamento de Desarrollo Ambiental y Socialmente
Sostenible de la Región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial. Con un Máster en
Estudios Latinoamericanos por la Georgetown University y licenciada en Periodismo y Relaciones Internaciones en la Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Brasil, comenzó su
carrera en el Banco Mundial en 2007.
Fernando Filgueira ha publicado un extenso número de estudios académicos y varios libros,
recopilados y publicados en Europa, Estados Unidos y varios países latinoamericanos. Su trabajo se centra principalmente en los modelos de desarrollo socioeconómicos, la evolución de
los sistemas de bienestar y las políticas sociales, la pobreza, las estructuras familiares y sociales,
y la evaluación de las políticas sociales. Obtuvo un doctorado en sociología en la Northwestern
University. Hasta diciembre de 2008, fue Director del Área de Gestión y Evaluación del Estado, dependiente de la Oficina de Presupuesto y Planeamiento de la Presidencia de la República
Oriental del Uruguay. En enero de 2009, se le nombró especialista sénior de la División de Desarrollo Social de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe de la ONU.
Fernando García Serrano es profesor e investigador de antropología en la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, en el Instituto de Investigaciones Internacionales y de la Defensa y en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Tiene un Máster en antropología de
la Universidad Iberoamericana, México, y ha impartido clases en diferentes universidades en
Bolivia, México, Perú y España. Sus áreas de investigación se centran en la antropología política,
la diversidad cultural y étnica, la identidad y los movimientos sociales, así como en la antropología legal. Sus publicaciones más recientes son: El Derecho a Ser: diversidad, identidad y cambio.
Etnografía jurídica indígena y afroecuatoriana (2004), y Los Pueblos Indígenas del Ecuador: derecho y
bienestar. Informe alternativo sobre el cumplimiento del Convenio 169 de la OIT (2007).
12
SOBRE LOS AUTORES 13
Steen Lau Jorgensen es el Director de Desarrollo Humano de la Región del Medio Oriente y
Norte de África del Banco Mundial. Antes de ostentar este puesto, trabajó, durante siete años,
como director de Desarrollo Social del Banco Mundial. Steen Lau Jorgensen, de nacionalidad
danesa, ha ocupado varios puestos de dirección en el Banco desde que se unió a la institución en
1985. Ha trabajado en cuestiones de salud, educación, desarrollo social y pobreza en las regiones
de América Latina y África. Tiene un posgraduado de Económicas en la University of Aarhus,
Dinamarca.
Sibonile Khoza es el director de relaciones intergubernamentales y responsabilidades constitucionales de la Unidad de Desarrollo de Políticas del Departamento de Western Cape Premieri,
Sudáfrica. Con anterioridad, fue investigador sénior y coordinador del Proyecto de Derechos
Socioeconómicos del Centro de Asistencia Jurídica de la Universidad de Western Cape. Escribió, dirigió, ejerció presión y presentó mundialmente este último trabajo sobre los derechos socioeconómicos, en concreto, sobre el derecho a una buena alimentación. Ha estado implicado y
dirigió algunos de los casos judiciales más relevantes sobre el derecho a la asistencia sanitaria y
a una vivienda; casos en los que el Centro de Asistencia Jurídica participó, dada su estrecha relación con los tribunales.
Ramiro Larrea Flores, investigador sobre desarrollo social y política social, ha colaborado en
varios estudios llevados a cabo por el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y
el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Ha ocupado el cargo de director ejecutivo del Centro de Planificación y Estudios Sociales de Ecuador entre 1996 y 2002. Ramiro Larrea
Flores es licenciado en Economía Agraria por la Pontificia Universidad Católica de Ecuador y
posgraduado en Empoderamiento Comunitario e Inclusión Social, programa impartido por el
Instituto del Banco Mundial.
Sergio Lijtenstein ha ocupado el puesto de Director Ejecutivo del Instituto de Investigación y
Desarrollo de Uruguay desde noviembre de 2006. En septiembre de 2008, asumió el cargo de la
recién creada Secretaría Técnica sobre Movilidad, Migración Interna y Distribución Espacial de
la Población, dependiente de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto de Uruguay. Es, además,
investigador del Programa de Investigación sobre Integración, Pobreza y Exclusión Social de
la Universidad Católica de Uruguay. Sergio Lijtenstein es licenciado en Sociología por la Universidad de la República, Uruguay, y ha obtenido una certificación especial en metodologías y
técnicas demográficas de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Su trabajo se
centra principalmente en la política social, desarrollo social, pobreza y educación.
Lavern Louard-Greaves es un investigador y analista de desarrollo social independiente. Ha
sido analista de política social del gobierno de San Cristóbal y Nieves entre 1999 y 2007, con la
i Policy Development Unit of the Department of the Western Cape Premier.
14 SOBRE LOS AUTORES
responsabilidad de coordinar y dirigir las evaluaciones sobre la pobreza del país. Tiene un Máster en Estudios de Desarrollo y es licenciado en Sociología y Psicología.
Rachel Hannah Nadelman es analista de desarrollo social en el Departamento de Desarrollo
Sostenible en América Latina y el Caribe del Banco Mundial. Es licenciada en Relaciones Internacionales por la New School y licenciada en Literatura Comparada por la Brown University.
Antes de comenzar su andadura en el Banco Mundial en 2007, Rachel Hannah Nadelman orientó su trabajo de campo y sus investigaciones al desarrollo comunitario y a las oportunidades
económicas de las mujeres en África Oriental, América Latina y Estados Unidos.
Mauricio Rosenblüth es el Director de Propuestas País de la Fundación Superación de la
Pobreza en Chile. Ha dirigido y supervisado varios estudios en Chile; entre los que cabe citar
Una propuesta para actualizar la canasta de satisfacción de necesidades básicas y Voces de la
pobreza. Mauricio Rosenblüth es licenciado en Sociología por la Universidad de Chile y ha completado sus estudios de posgrado de Evaluación de Impacto Ambiental en la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, en el Foreign Policy Research Institute, así como de Economía
Ambiental en el Instituto de Ecología Política de Chile. Imparte clases de Política Social y Pobreza en la Universidad Alberto Hurtado y la Universidad de Chile.
Rodrigo Serrano-Berthet es especialista sénior de Desarrollo Social en la Región de América
Latina y el Caribe del Banco Mundial. Tiene un máster y un doctorado de Política Pública y Desarrollo Internacional por el Massachusetts Institute of Technology y una licenciatura en Sociología en la Universidad de Buenos Aires. Sus investigaciones se centran en el desarrollo participativo y la gobernabilidad democrática, el capital social y la cohesión social, y la prevención de la
delincuencia y la violencia. Antes de comenzar su carrera en el Banco Mundial en 2003, Rodrigo
Serrano-Berthet trabajó como consultor internacional de varias organizaciones de desarrollo.
Jorge E. Vargas estudió tanto Psicología como Sociología. Tienen un máster en Económicas y,
en la actualidad, prepara el doctorado en Ciencias Sociales. Ha ocupado el cargo de viceministro y ministro de Planificación en Colombia. Desde 1990, ha sido consultor en diversas agencias
multilaterales. Está especializado en los enfoques de derechos humanos para lograr el desarrollo nacional y en el diseño de políticas económicas con gran impacto social.
Enrique Vásquez es profesor de Economía en la Universidad del Pacífico, en Lima, Perú. Ha
sido consejero en la Presidencia del Consejo de Ministros, el Ministerio de Salud y la Presidencia de Perú. Ha dirigido además varios estudios de investigación, de carácter internacional, sobre política social financiados por el Banco Mundial, el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, el Banco Interamericano de Desarrollo, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional, la Cooperación Suiza o el gobierno de Perú. Enrique Vásquez obtuvo un doctorado en Ciencias Políticas y tiene un máster de Política Pública por la Oxford University, Reino
Unido, así como una licenciatura en Económicas por la Universidad del Pacífico.
SOBRE LOS AUTORES 15
Carol Watson Williams es consultora de proyectos de investigación de política social. Con
amplia experiencia en la investigación de la política social y el desarrollo en Jamaica, fue responsable de investigación política en el Instituto de Planificación de Jamaica, en donde dirigió
la Encuesta de Condiciones de Vida de Jamaica. Su trabajo se orienta a la mejora de la educación
infantil; en concreto, se centra en cómo las cuestiones relacionadas con la exclusión afectan a la
construcción social de la identidad parental y en las oportunidades vitales de los niños.
AGRADECIMIENTOS
Esta obra es el producto de una estrecha colaboración entre el Banco Mundial, el Departamento
de Desarrollo Social y Empleo de la Organización de los Estados Americanos (OEA), y la Fundación Superación de la Pobreza de Chile (FSP). Se ha fundado en un proceso que enfatiza el
aprendizaje Sur-Sur y alienta a académicos, profesionales del sector y representantes políticos
a estudiar las experiencias vividas en diferentes países y a analizar los distintos enfoques para
reforzar los derechos de los ciudadanos a través de las garantías sociales. Ha resultado crucial
la ayuda económica recibida del Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido
(DFID por sus siglas en inglés), ya que ha permitido que el estudio disponga de una mayor amplitud y alcance. Se ha logrado, de esta manera, aumentar el número de países objeto del estudio y se
ha conseguido presentar y difundir los resultados del trabajo en toda la región. La Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID)
participaron en las discusiones formativas que ayudaron a concretar la fase inicial del estudio.
Además de los autores de este compendio, muchas otras personas e instituciones han contribuido al desarrollo de este trabajo. Académicos de distintas universidades latinoamericanas
y caribeñas, así como diversos centros de investigación, han llevado a cabo el trabajo de campo
que sustenta la mayor parte de los capítulos de este libro. Entre estas instituciones cabe destacar
las siguientes: Universidad Alberto Hurtado, Chile; Universidad del Pacífico, Perú; Universidad
Católica Dámaso Larrañaga, Uruguay; la Facultad de Ciencias Sociales del Instituto de Investigación de Política Exterior, Ecuador; Centro de Planificación y Estudios Sociales, Ecuador; el
Instituto de Planificación de Jamaica (PIOJ por sus siglas en inglés); Universidad Católica Boliviana, Bolivia; y el Centro de Asistencia Jurídica de la Universidad de Western Capei, Sudáfrica.
Francisco Pilotti, director del Departamento de Desarrollo Social y Empleo de la OEA, ha
sido una de las fuerzas impulsoras del estudio y ha proporcionado valiosas directrices en todo el
proceso de preparación del proyecto. Asimismo la revisión por pares de las notas conceptuales
realizada por Caroline Moser (University of Manchester/Brookings Institution), Varun Gauri,
Reider Kvam y Siobhan McInerney-Lankford (Banco Mundial), han contribuido significativamente en la mejora y desarrollo del enfoque del libro. La colaboración de Leonardo Moreno y
Mauricio Rosenblüth (FSP) ha sido crucial en el desarrollo del marco conceptual presentado
en este compendio. Su asesoramiento a los investigadores que han llevado a cabo el trabajo de
campo en los distintos países estudiados y sus recomendaciones al equipo editorial han facilitado sobremanera esta investigación.
Muchos otros profesionales han colaborado de alguna manera en los informes que respal-
i Community Law Centre at the University of the Western Cape
16
AGRADECIMIENTOS 17
dan la obra, o en el desarrollo de las ideas expuestas en este estudio. Thelma Gómez y Tomás
Rosada de la Universidad Rafael Landívar de Guatemala han preparado el caso de Guatemala.
Sirley González y Francisco Palau de Paraguay han colaborado en el informe de Paraguay. Louise Haagh (Universidad de York) elaboró este informe a partir del trabajo llevado a cabo en el
Taller Internacional de Consulta Técnica “Desafíos de las Políticas de Desarrollo Social en las
Américas”, celebrado en Asunción, Paraguay, en junio de 2008. Rosana Martinelli y Julie Nurse, del Departamento de Desarrollo Social y Empleo de la OEA, han sido de gran ayuda por el
apoyo mostrado. Jacqueline Mazza y Claudio Santibáñez, del BID, y Carmen Artigas, Gabriela
Salgado y Ana Sojo, de la CEPAL, han participado en el desarrollo de los primeros anteproyectos
y han proporcionado valiosos comentarios. Gerard Howe, Jennie Richmond y Kemi Williams
del DFID han sido imprescindibles para gestionar las colaboraciones en las que se ha apoyado
gran parte del trabajo. Queremos agradecer también a Clare Ferguson del DFID por sus valiosas
observaciones y aportaciones a lo largo de la elaboración de este estudio.
Numerosos colegas del Banco Mundial nos han apoyado y nos han ayudado a definir mejor
los conceptos y a desarrollar con mayor detalle las ideas presentadas en el libro. Entre ellos,
queremos agradecer la colaboración de Ramón Anría, Tomoko Kato, Lisandro Martín, Gracie
Ochieng, William Reuben, Yoshinori Suzuki y Nazumi Takeda, ya que han trabajado con nosotros en las diferentes etapas de esta publicación. Queremos agradecer especialmente la colaboración de Anis A. Dani, a cargo de la edición, ya que nos animó a completar este trabajo.
Durante el proceso, los estudios de los distintos casos y los informes que han acabado componiendo este libro se presentaron y discutieron en diferentes eventos, tanto locales como
regionales. Entre estos eventos, cabe destacar: el Seminario Intergubernamental “Cooperación para el Desarrollo”, organizado por la Embajada de Chile en Sudáfrica en enero de 2007;
el Taller sobre garantías explícitas en la implementación de los derechos económicos, sociales
y culturales en América Latina y el Caribe, organizado por la CEPAL, que tuvo lugar en Chile
en abril de 2007; la Segunda Reunión Ordinaria de la Comisión Interamericana de Desarrollo
Social (CIDES), organizada por la OEA, que se celebró en Washington DC en octubre de 2007;
el Taller Internacional de Consulta Técnica “Desafíos de las Políticas de Desarrollo Social en
las Américas”, patrocinado por el Banco Mundial y la OEA en colaboración con la Secretaría
de Acción Social (SAS) de Paraguay, que tuvo lugar en Asunción, Paraguay, en junio de 2008; la
Primera Reunión de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social de la OEA: Protección
Social y Gobernabilidad Democrática en las Américas, financiada por la OEA y por el Ministerio
de Planificación de Chile, que se celebró en Reñaca, Chile, en julio de 2008; la Conferencia del
Caribe sobre Cooperación Horizontal en Protección Social, organizada por la OEA y celebrada
en Trinidad y Tobago en septiembre de 2008.
Estamos realmente agradecidos por toda la ayuda brindada por todas estas personas y por
muchas otras. Sin el intercambio de ideas que tuvo lugar en todos estos eventos, no habríamos
reunido la fuerza necesaria para llevar a cabo este trabajo.
ABREVIATURAS
BCLR
Repertorio de jurisprudencia constitucional de Butterworths(Butterworths
Constitutional Law Reports)
CARICOM Comunidad del Caribe
CSEC Certificado de educación secundaria del Caribe
FONASA Fondo Nacional de Salud (Chile)
FSP Fundación Superación de la Pobreza (Chile)
PIB Producto interior bruto
VIH/SIDA Virus de la Inmunodeficiencia Humana/ Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida
SIS Seguro Integral de Salud (Perú)
ISAPREs Instituciones de salud previsional
JSLC
Encuesta de Condiciones de Vida en Jamaica (Jamaica Survey of Living
Conditions)
KMA área metropolitana de Kingston (Kingston Metropolitan Area)
ONG Organización no gubernamental
OEA Organización de los Estados Americanos
OCDE
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
OECS
Organización de Estados del Caribe Oriental (Organization of Eastern Caribbean States)
PANES Plan de Atención Nacional a la Emergencia Social (Uruguay)
AISP Análisis del Impacto Social y sobre la Pobreza
GES Régimen de Garantías Explícitas en Salud
SA Repertorio de jurisprudencia de Sudáfrica (South African Law Reports)
DS Decreto Supremo
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia)
18
ABREVIATURAS 19
SISBEN TAC SUMI IVA Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Colombia)
Campaña Acción pro Tratamiento (Sudáfrica) (Treatment Action Campaign)
Seguro Universal Materno Infantil (Bolivia)
impuesto sobre el valor añadido
Todas las cantidades se presentan en dólares americanos a no ser que se especifique lo contrario.
CAPÍTULO 1
Introducción: política social, ciudadanía
y ejercicio de los derechos
Andrew Norton, Estanislao Gacitúa-Marió y Sophia V. Georgieva
La comprensión contemporánea del vínculo entre el bienestar social y la política se fundamenta en la visión de T. H. Marshall, quien afirma que una ciudanía efectiva necesita no sólo de una
voz política y de protección jurídica, sino que también requiere un cierto nivel de seguridad socioeconómica (Marshall 1965). Este libro examina y documenta un enfoque que se rige, sin lugar
a dudas, por el modelo identificado por Marshall. El enfoque de las garantías sociales pretende
construir una dimensión de ciudadanía respaldada por la satisfacción de los derechos económicos y sociales. En esencia, el enfoque de las garantías sociales toma los conceptos abstractos de
los derechos y los convierte en normas concretas y beneficios que los ciudadanos pueden exigir.
El concepto de “contrato social” aparece con frecuencia en este estudio. Se cree que el proceso para crear y negociar un consenso entre los distintos grupos sociales y políticos sobre los
detalles de las garantías, se puede utilizar para reconstruir o reforzar distintos elementos del
contrato social. De hecho, el concepto de contrato social comprende dos ideas diferentes pero
muy relacionadas entre sí: un contrato de gobierno y un contrato de sociedad (Barker 1962). El
contrato de gobierno contempla que el Estado se basa en un acuerdo entre los gobernantes y
los gobernados. El concepto de garantía social se puede considerar un elemento del contrato
social, ya que el acuerdo sobre las condiciones que el sector público pueda proveer (y financiar),
en un momento concreto, representan una parte central del contrato de gobierno.
En algunos apartados de esta publicación, los autores hacen también referencia al “pacto
fiscal y social”. Se puede entender este concepto como un elemento del contrato de gobierno
que incluye las responsabilidades mutuas de los ciudadanos y del Estado para recaudar y utilizar las rentas públicas en los programas de política social. Por lo tanto, en este estudio se presentan las garantías sociales no sólo como un marco fundamental para la toma de decisiones
tecnocráticas, sino también como el escenario perfecto para el diálogo social.
De manera más amplia, las garantías sociales permiten que los ciudadanos ostenten mayor
poder al existir unas normas definidas, que establecen un claro procedimiento de reclamo, en lo
20
INTRODUCCIÓN: POLÍTICA SOCIAL, CIUDADANÍA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 21
que a la política pública se refiere. Van Gusteren (1978:29) resaltó que la amenaza que suponen los
reclamos legales representa una respuesta parcial al logro de los derechos económicos y sociales.
Argumenta que “lo que los clientes de un estado de bienestar necesitan para poder actuar como
ciudadanos, son estrategias burocráticas y profesionales”. Además de proporcionar vías para establecer un orden de prioridades políticas conforme a los principios de equidad, las garantías sociales
pueden aportar a los ciudadanos estas estrategias, al crear un entendimiento común sobre las responsabilidades específicas de los diferentes organismos implicados en cuestiones sociales.
El resto de la obra se divide en dos partes. La primera parte examina varios razonamientos
que ayudan a formular el enfoque de la política social (en gran parte a través del concepto de
garantías sociales), basado en los derechos humanos, y también ayudan a situar el mismo en un
contexto más extenso, en cuanto a las diferentes tendencias contemporáneas de política social.
La segunda parte del libro comienza con el estudio clave de un caso que sustenta nuestra visión
de la naturaleza y el potencial del enfoque de las garantías sociales. Este ejemplo se puede considerar como una metodología práctica para el diseño y la implantación de políticas: las reformas
llevadas a cabo en el sector de la salud en Chile desde 2001 a través del Régimen de Garantías
Explícitas en Salud (GES). Asimismo, la segunda parte se completa con la presentación de ciertos casos que exploran la posibilidad de utilizar el enfoque de las garantías sociales como una
herramienta de evaluación, análisis y seguimiento.
A modo de introducción, este primer capítulo pretende proporcionar un resumen de los conceptos clave que aparecen en el resto del libro; respaldar estos conceptos con bibliografía sobre
política social, derechos humanos y desarrollo; situar las contribuciones de los distintos capítulos en una síntesis general y ofrecer algunas conclusiones sobre la implicación de este trabajo
para el desarrollo y la implementación de políticas sociales en los países en vías de desarrollo.
Política social, derechos humanos y desarrollo
En la última década, ha surgido un interés cada vez mayor por el nexo de unión entre la política
social y el refuerzo de la integración social y la ciudadanía. Esta preocupación se ve reflejada en
el aumento de publicaciones en las que se estudian las implicaciones prácticas de este vínculo
(como ejemplo cabe citar Kabeer [2005]; Dani y de Haan [2008]), así como en el compromiso de importantes instituciones, relacionadas con el desarrollo, de explorar el significado de
los derechos humanos con el objetivo de alcanzar un diálogo centrado en el desarrollo (DFID
2000; Daniño 2006; OCDE/CAD 2006).
Esta publicación reúne una serie de reflexiones e investigaciones empíricas que analizan
nuevos enfoques de política social en países en vías de desarrollo, con el claro objetivo de reforzar los conceptos de ciudadanía y derechos. Tiene su origen en un trabajo conjunto entre la
Fundación Superación de la Pobreza de Chile (FSP), la Organización de Estados Americanos
y el Departamento de Desarrollo Social del Banco Mundial. Tal y como se ha apuntado anteriormente, la característica principal de este trabajo es la exploración de diferentes enfoques
innovadores que promuevan la inclusión social, a través de un desarrollo político, bajo el marco
22 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVÉS DE GARANTÍAS SOCIALES
de las “garantías sociales” (Banco Mundial 2008; Banco Mundial/OEA 2008). El foco geográfico
de la mayor parte del material presentado corresponde al continente americano, en concreto
América Latina y el Caribe. No obstante, en algunas partes de este libro se han tomado como
referencia comparativa regiones fuera de este perímetro (capítulo 4) y, en otras, además, se estudia la experiencia en Sudáfrica (capítulo 6).
El punto de partida de este trabajo fue la inquietud explícita por lograr la implementación
de políticas sociales basadas en los derechos humanos. El concepto de política social puede definirse de distintas maneras. La gran diferencia reside entre los modelos que ven la política social
como “políticas referidas a áreas sociales” y los modelos que la ven como un conjunto conformado por una serie de materias en el ámbito de la equidad, distribución, justicia social y seguridad laboral (Deacon et al. 2003; Moser y Dani 2008). En el último modelo, la política social va
más allá de las áreas sociales y genera una relación muy cercana con las políticas económicas. En
esta última interpretación, se basa este estudio.
Una política social basada en los derechos reúne tres características primordiales: (1) la definición y la divulgación de los derechos, prestaciones sociales y marcos normativos que permitan
a los ciudadanos responsabilizar a los representantes políticos y a los proveedores de servicios
del correcto suministro de política social; (2) la obligación de aplicar de manera equitativa los
derechos específicos, las prestaciones sociales y las normativas y (3) la existencia de mecanismos
de reparación, a los que los ciudadanos puedan recurrir si no les es posible acceder a un beneficio específico. Los derechos se pueden considerar demandas legítimas que originan obligaciones y
deberes correlativos. En esta categoría nos interesan principalmente los derechos humanos universales –esto es, un derecho inherente a todos los seres humanos, sin importar a que familia,
grupo, religión, comunidad o sociedad pertenecen (Moser y Norton, 2001). La mayoría de los
derechos humanos se aplican a nivel individual; pero, a veces, el mismo valor y dignidad para todas las personas sólo puede ser asegurado, a través del reconocimiento y protección de los derechos individuales como parte de un grupo (Naciones Unidas 2006). En la práctica, los Derechos
Humanos son entendidos como demandas de tipo moral, político o legal que tienen como base
común la humanidad. El sustento normativo en el que se basa el Sistema de las Naciones Unidas
para la promoción y protección de los Derechos Humanos comprende tanto obligaciones legales
internacionales, como obligaciones internacionales de tipo político/ético.
El presente estudio se centra en los principios que hay detrás de un enfoque basado en los
derechos humanos (equidad, transparencia, rendición de cuentas y reparación), más que en los
detalles de los instrumentos legales y éticos del régimen de los derechos humanos con carácter mundial. A rasgos generales, nuestro objetivo sería el sistema político y administrativo más
que el sistema legal. Sin embargo, en algunos capítulos (en particular en el capítulo 6 en el que
se trata el caso de Sudáfrica), se explica el papel de los tribunales en referencia a los derechos
económicos y sociales y las condiciones bajo las cuales, el uso de la vía judicial en la búsqueda
de reparación y compensación puede resultar dinámica y eficiente. Tal y como afirmó van Gusteren (1978), el concepto de los derechos humanos es parte de una familia de conceptos directamente relacionada con el lugar que ocupa el individuo en el sistema político y, por lo tanto,
forma parte del lenguaje de la ciudadanía.
Enfoque de las garantías sociales en la negociación de cambios políticos
El enfoque de las garantías sociales, detallado en el segundo capítulo de esta publicación, comprende una serie de características esenciales a la hora de implementar una política social, cuyo
objetivo sea reforzar el concepto de ciudadanía, a través del ejercicio de derechos. En primer
lugar, este enfoque define el contenido específico de unos derechos abstractos según las características de la prestación de servicios. La taxonomía de las sub-garantías que se exponen en el
capítulo 2 comprende la dimensión de acceso, de calidad, de protección financiera, de revisión
y participación y de reparación (ver cuadro 1.1). De esto modo, se enmarcan, de una manera
holística, las expectativas de los ciudadanos sobre un derecho y se evitan situaciones en las que
la rápida expansión del derecho de acceso, puede disminuir la capacidad de las instituciones
proveedoras para mantener la calidad del servicio.
La segunda característica del modelo de garantías sociales es que define claramente
las normas mínimas y las prestaciones que se deben proveer. Los mecanismos de “revisión
continua” de estas normas y prestaciones dentro del marco de las garantías sociales, son
muy importantes. Asimismo, el principio de “cumplimiento progresivo” también es esencial dentro de la arquitectura normativa de los derechos económicos y sociales. Según este
principio, los gobiernos, con el paso de tiempo, deberían ser proactivos para reforzar la extensión de los derechos o, según el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, “deberían adoptar medidas para lograr progresivamente, la plena efectividad de
los derechos aquí reconocidos…. hasta el máximo de los recursos de que disponga” [ACNUDH 1976, art. 2]). No obstante, el principio de cumplimiento progresivo puede introducir un
elemento de oscuridad en el nivel real de cumplimiento, que se espera en un momento dado.
El cumplimiento progresivo puede convertirse en una vía de escape en lo que a las obligaciones públicas se refiere en la consecución de los derechos económicos y sociales (Norton y
Elson 2002).
La propia naturaleza del marco de las garantías sociales enfoca este problema de tres maneras relevantes. La primera requiere que las obligaciones inmediatas se especifiquen en relación a los derechos económicos y sociales. En segundo lugar, la revisión continua precisa un
proceso claramente definido para asegurar que las normativas y las prestaciones puedan ser
provistas, conforme a la organización institucional y los recursos financieros disponibles. La
continua revisión del cumplimiento de la normativa en contraposición al entorno económico
e institucional, refuerza el principio de cumplimiento progresivo. Si este proceso funciona,
debería evitar algunos de los ya conocidos efectos contrarios en los mecanismos de prestación de servicios, en concreto la tendencia a proveer servicios restringidos de alto nivel; sólo
disponibles para aquellos que tienen la influencia, los contactos o los recursos necesarios
para reclamarlos de manera efectiva. En último lugar, el proceso para alcanzar un acuerdo
sobre el nivel de las garantías asumibles en un momento determinado, crea un espacio de discusión pública acerca de los derechos sociales de los ciudadanos; un espacio que refuerza la
gobernabilidad democrática de la política social al brindar la oportunidad a los individuos y a
los grupos de manifestar sus preocupaciones.
CUADRO 1.1
Resumen de las dimensiones de las garantías sociales:
En el capítulo 2 se detalla la taxonomía de los componentes de una garantía social.
Existen dos ejes principales en esta taxonomía; la división en sub-garantías y el
análisis del ámbito político (legal, institucional, instrumental y financiero) que
respalda su implementación. El marco de sub-garantías adoptado en este volumen es el siguiente:
• Sub-garantía de acceso: asegura que cualquier individuo tiene acceso adecuado a los servicios garantizados durante el tiempo que le sea necesario.
Constituye el eje principal de una garantía social y se debe diseñar de tal
manera que promueva la igualdad y una mejor calidad de vida
• Sub-garantía de calidad: asegura que los beneficios sociales y los procedimientos para su prestación están definidos conforme a la normativa de
calidad establecida. Se precisan procedimientos de seguimiento y evaluación ordinarios y mecanismos para hacer públicos los resultados de estas
evaluaciones.
• Sub-garantía de protección financiera: asegura que aquellas personas que
no puedan asumir el coste de acceso a las prestaciones sociales (o recibir
un servicio garantizado) puedan recibir estos beneficios. Este acceso se
alcanza gracias a un compromiso financiero de recursos privados y públicos. Se definen además posibles contribuciones del Estado, de los beneficiarios u otras instituciones, preferentemente en función de la situación
socioeconómica de los propios beneficiarios.
• Sub-garantías de revisión continua y participación: asegura que la garantía
se revisa periódicamente en consonancia con la disponibilidad de recursos, los riesgos emergentes, el consenso político y social y los avances
científicos y tecnológicos más relevantes. Garantiza además que los ciudadanos puedan opinar sobre elementos clave en lo que a prestación de
servicios se refiere.
• Sub-garantía de reparación: asegura que cualquier individuo o grupo pueda exigir el acceso a sus prestaciones sociales según las sub-garantías especificadas. Los mecanismos de reparación requieren una clara definición
de la situación en la que los ciudadanos pueden exigir acceso a los servicios y, además, una definición de las vías judiciales o administrativas por
las que estos reclamos pueden canalizarse y resolverse.
Un tercer elemento significativo en el enfoque de garantías sociales es su particular énfasis
en las normativas de calidad y sistemas de reparación. El caso del régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) en Chile en el capítulo 5 da buen ejemplo de ello. Esta “etnografía política”
tan particular constituye el único intento claro y evidente que se ha llevado a cabo para alcanzar
el cambio político e institucional utilizando el modelo de garantías sociales. Aunque todavía
no es posible disponer de una evaluación completa de los impactos de este programa, los autores presentan datos que sugieren que el programa ha fortalecido la eficacia, el rendimiento y
la equidad en la prestación de servicios sanitarios. Un elemento clave en esta experiencia fue el
papel desempeñado por la Superintendencia de Salud; un organismo creado con el poder legal
necesario para asegurar el cumplimiento de las garantías sociales, tanto a través de proveedores
públicos como de proveedores privados.
La cuarta y última dimensión relevante del enfoque de las garantías sociales, proporciona
un marco unificado para asegurar la equidad y la justicia en el suministro de servicios a todos
los segmentos involucrados en un sector específico. Estos segmentos pueden englobar diferentes niveles de gobierno (local o nacional), así como el sector privado o el tercer sector. El
contexto específico en el que el GES se introdujo en Chile es un claro ejemplo de lo expuesto:
en 2001, los responsables políticos tuvieron que enfrentarse a la segmentación en la prestación
de asistencia sanitaria, ya que existían grandes diferencias entre los distintos grupos sociales
en cuestiones de acceso y calidad. La población con bajos ingresos y de alto riesgo era atendida
en su mayoría por el sector público; mientras que los grupos con mayores ingresos o de bajo
riesgo eran atendidos por el sector privado. Los autores del capítulo 5 definen la evolución del
régimen de las garantías sociales como la solución política para instaurar una normativa básica
de equidad y responsabilidad en todo el sistema. Políticas de Garantías Sociales
En el capítulo 3, los autores examinan el vínculo entre la política social y los procesos institucionales y políticos. La política social se percibe como un elemento clave del contrato social, que
respalda la gobernabilidad democrática y el Estado. El enfoque de las garantías sociales refuerza
la concepción de la política social, como factor clave del contrato social y la gobernanza democrática, al proporcionar un foro estructurado para la negociación de las expectativas fundamentales de los ciudadanos, en asuntos de política social y prestación de servicios. Nuevamente, un
claro ejemplo es la reforma del sector sanitario en Chile. Durante el desarrollo del modelo de
las garantías sociales, un comité interministerial condujo un extenso debate técnico y político
que implicó a políticos, delegados sindicales y representantes de asociaciones profesionales del
sector de la salud y del sector privado. Este comité, el cual representaba la rama ejecutiva del
gobierno, presentó un proyecto de ley al congreso, antes de definir específicamente cada detalle
por lo que se dejó cierta flexibilidad para alcanzar consenso entre la coalición gobernante y los
miembros de la oposición. Algunos aspectos cruciales de la gestión de este proceso político se
detallan en el capítulo 5.
Entendiendo el potencial político del concepto de las garantías sociales al comenzar el proceso, el gobierno del presidente Ricardo Lagos lo aprovechó para obtener un apoyo muy relevante por parte del espectro político, de los ciudadanos y de otros representantes significativos,
lo que conllevó una redefinición de los fundamentos del debate sobre la asistencia sanitaria. El
replanteamiento del enfoque de las garantías sociales sobrepasó de manera significativa el nivel
de enfrentamiento político habitual y logró un consenso, que se puede entender como parte del
contrato social. Es más, los intervinientes que podrían haberse opuesto a la reforma completa
(debido a intereses en el sistema sanitario del sector privado, por ejemplo) acabaron participando en las negociaciones.
El ejemplo de las reformas en materia de salud llevadas a cabo en Chile, demuestra que se
puede utilizar el enfoque de las garantías sociales como un elemento clave del diálogo, que favorezca un cambio político. Un componente crucial de este diálogo es el modo en el que puede
utilizarse, para trasladar una discusión tecnocrática (por ejemplo, la lista de enfermedades que
el programa va a cubrir) al terreno político y social. Es la calidad de las garantías sociales, entendidas como una dimensión de los derechos de los ciudadanos, la que facilita este potencial. Sin
embargo, para percibir esta capacidad, es preciso contar con gestores políticos hábiles, así como
con una estructura institucional que favorezca el diálogo entre los distintos intervinientes. Es
importante resaltar el papel clave en este proceso de un gabinete estratégico independiente,
cuasi-gubernamental e involucrado en asuntos sociales; en concreto la Fundación Superación
de la Pobreza. La capacidad de este tipo de entidades para mantener un diálogo informal entre
las diversas comunidades políticas y técnicas es una interesante característica de la arquitectura institucional que hizo posible la reforma en Chile.
Garantías Sociales como herramienta de control del cambio político
Otro de nuestros objetivos a la hora de crear este libro era examinar el alcance del marco conceptual de las garantías sociales, como herramienta de seguimiento y evaluación del grado de
adecuación de un sistema político determinado a los ajustes legales, institucionales, instrumentales (programáticos) y fiscales, que faciliten el ejercicio de los derechos. En este volumen,
los estudios expuestos en los capítulos 6 (Sudáfrica), 7 (Bolivia, Ecuador y Perú), 8 (El Caribe),
9 (Uruguay) y 10 (Colombia) se llevaron a cabo con la intención de evaluar, desde el prisma de
las garantías sociales, el alcance del ejercicio de los de derechos como un todo. Los estudios
fueron dirigidos por ciudadanos de cada uno de los países implicados. Asimismo, llevarlos a
cabo significó mantener negociaciones con distintos organismos clave, tanto del sector público
como privado, así como con representantes del tercer sector, de la sociedad civil y de la comunidad de investigación En el capítulo 2 se presentan los fundamentos de las evaluaciones y se
expone la combinación del ámbito institucional con las sub-garantías mostradas en la tabla 1.1.
Un componente muy importante de este estudio, en el que se muestra un análisis comparativo, es el hecho de que proporciona los medios para evaluar la robustez de los acuerdos sociales
e institucionales alcanzados, para hacer efectivos los derechos, considerando la diferente capa-
cidad fiscal de los organismos públicos en contextos diversos. Así, como marco comparativo, se
presenta una ventaja mayor al favorecer el intercambio mutuo y el aprendizaje, con herramientas que evalúan la prestación de derechos sociales sólo a través del análisis de los resultados.
Tabla 1.1: Matriz de los ámbitos y dimensiones de una garantía social
Sub-garantía
Ámbito
Político
Acceso
Calidad
Protección
Financiera
Revisión continua y reparación
Reparación
Legal
Institucional
Instrumental
Financiero
Fuente: recopilación de los autores
El material presentado en los siguientes capítulos ratifica que el enfoque de garantías sociales es una herramienta efectiva para realizar el análisis político. Los casos estudiados engloban
países cuyos sistemas judiciales se basan en el derecho consuetudinario (como por ejemplo,
Jamaica, Sudáfrica y San Cristóbal y Nieves), así como países que se basan en el derecho civil
(países latinoamericanos) y con muy diferentes situaciones políticas.
El sector sanitario es abordado en todos los casos excepto en el estudio de Uruguay, y el de
la educación se presenta en todos, menos en el caso de Chile, Sudáfrica y Uruguay. Se consideró
que estos sectores eran los más apropiados para compararlos debido a la frecuencia con la que
los derechos de los ciudadanos se reconocen explícitamente1. Además, en los casos de Sudáfrica y Jamaica se estudia el sector de la vivienda, y en el caso de Uruguay se analiza el sector de
la protección social. Las observaciones generales que siguen, se han obtenido de los estudios
presentados en los siguientes capítulos.
Acceso frente a calidad
En aquellos países en los que las prestaciones y las garantías están bien respaldadas tanto política como legalmente, la sub-garantía de acceso es normalmente la predominante y la de calidad suele dejarse a un lado. Esta disparidad entre acceso y calidad se hace evidente en varios
estudios. En el caso de Perú, por ejemplo, se observa un aumento drástico de la cobertura de
educación básica, lo que ha supuesto alcanzar el mayor índice de escolarizaciones y la mayor
tasa de finalización de cursos en primaria y secundaria en las regiones andinas. Sin embargo, tan
sólo un reducido número de estudiantes ha obtenido resultados satisfactorios (ver capítulo 7).
El caso de Perú puede ser uno de los ejemplos más evidentes y mejor documentados, en el que se
observa claramente la discrepancia en Latinoamérica, pero esta tendencia se puede encontrar
también en otros casos. El contraste entre la educación privada y pública en Jamaica y la re-
agrupación de estudiantes, a partir de secundaria, en función de su rendimiento escolar en San
Cristóbal y Nieves, contribuyen a perpetuar las desigualdades en las oportunidades escolares,
especialmente en la educación secundaria (ver capítulo 8).
Una característica común en estos casos es la ausencia de una normativa de calidad bien
definida, así como de un sistema de fiscalización permanente de la misma. En todos estos países
y sectores, se ha asignado formalmente a una institución la tarea de velar por la calidad; una
organización civil como, por ejemplo, una asociación de padres, un ministerio en concreto o
una agencia. Pero la falta de una normativa de calidad clara y extendida ha limitado la capacidad
de estas instituciones para vigilar el cumplimiento de las mismas, por parte de los proveedores
de servicios. En algunos casos, esta garantía de calidad se asume sólo parcialmente. Por ejemplo, en las escuelas de primaria de San Cristóbal y Nieves se ha establecido un plan de estudios
común; evaluaciones anuales; formación para el profesorado e incluso se ha implantado una
unidad de desarrollo del plan de estudios para controlar y asegurar el cumplimiento de las normativas de calidad impuestas. Sin embargo, la ampliación de estas garantías de calidad en las
escuelas de secundaria es una tarea todavía pendiente.
Otro potencial del uso del enfoque de las garantías sociales para el análisis es que reequilibra
el concepto de obligación en la provisión de servicios, asignando un peso adecuado a la calidad
en comparación con el acceso. En los casos estudiados, algunos ejemplos muestran el potencial
de una aproximación más sistemática a las cuestiones de calidad, para reforzar el cumplimiento
de los derechos: el sistema de medida de la calidad educacional en Bolivia, la unidad de desarrollo del plan de estudios en San Cristóbal y Nieves y el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad en el sector de salud en Colombia. No obstante, en la mayoría de países y sectores que
se tratan en este libro, la atención que se le presta a la calidad no es todavía sistemática y carece
de un nivel de obligación, que permita considerarlo como una “garantía” funcional.
Los casos estudiados demuestran que la capacidad para reclamar unas normas de calidad
determinadas suele estar claramente ligada a la división social. En ausencia de una política sistemática y universal de control y rendición de cuentas, la capacidad para exigir una normativa
de calidad sigue siendo un privilegio de los grupos con mayores ingresos y mejor situados que,
naturalmente, disponen de más medios y mejor información para poder exigir responsabilidades. Si el objetivo de la política es satisfacer ciertos derechos básicos para todo el mundo, el análisis, a través de las garantías sociales, revela la necesidad de difundir y controlar la normativa de
calidad universal de manera más amplia en algunos casos.
Protección Financiera
Otro área en el que el análisis, a través de las garantías sociales, pone especial atención, es la protección financiera, entendida ésta como un mecanismo concreto que garantiza el acceso a aquellos servicios que todos los ciudadanos tienen derecho a recibir. En los sectores de educación
y salud estudiados en los casos de los Andes y el Caribe, se han desarrollado diversos canales
de financiamiento, tanto públicos como privados. Esta asistencia parcial, sin embargo, no está
generalmente ligada a un sistema o cálculo integral cuyo objetivo sea asegurar el suministro
universal. Como ejemplo, aunque se garantiza que la educación básica es “gratuita” (excepto en
Colombia), ésta supone numerosos costes (ropa y uniformes, comida o transporte), que impiden que muchos niños de familias con bajos ingresos o residentes en zonas rurales acudan a la
escuela. Aunque existen becas y programas de asistencia (como los programas que facilitan la
provisión de comidas en las escuelas o libros de texto gratuitos), éstos no están universalmente extendidos. Tampoco los estudiantes, los padres ni las comunidades están adecuadamente
informados sobre la posibilidad de disfrutar de estas opciones de asistencia. La ausencia de
una sistema uniforme de protección financiera tiene consecuencias realmente drásticas en las
zonas rurales y, más aún, en aquellos estados en los que los estudiantes residen en zonas muy
aisladas geográficamente como, por ejemplo, los Andes o el Amazonas.
Por lo tanto, el análisis de la educación básica en los casos de los Andes y el Caribe demuestra
que el mero hecho de facilitar un servicio “gratuito y obligatorio para todo el mundo” no garantiza que sea accesible y asequible para todos. La garantía de protección financiera sólo se puede
alcanzar con éxito bajo un marco coordinado que garantice la asistencia para todo el mundo que
lo necesite y en el que todos los ciudadanos estén informados sobre las opciones disponibles.
Un marco de protección financiera viable para cualquier servicio se verá limitado por los recursos disponibles. Por lo tanto, para establecer este marco es preciso definir, en primer lugar,
unos mínimos factibles en los que se pueda apoyar un sistema de protección financiera universal.
Abolir los copagos en el sistema sanitario de Jamaica, por ejemplo, fue una medida de protección
financiera universal y bien difundida. Sin embargo, provocó una sobrecarga en la capacidad de los
hospitales y generó una gran preocupación en cuanto a la calidad del servicio (ver capítulo 8). El
GES en Chile, con la “protección financiera” como una de sus cuatro garantías explícitas, es un
ejemplo de un modelo sofisticado, a través del cual los individuos de cualquier grupo socioeconómico pueden asumir el gasto de varios servicios específicos. En el futuro, podrá cuestionarse e
incluso reformarse la capacidad de este modelo, pero lo que importa, desde la perspectiva de los
derechos, es la voluntad de los responsables políticos de una sociedad para desarrollar un sistema,
que asegure que las prestaciones sociales son económicamente accesibles para todo el mundo. Mecanismos de reparación
Los mecanismos de reparación son fundamentales y son, además, uno de los ejes de las garantías sociales. Es interesante resaltar que el mayor énfasis sobre este punto proviene de dos sociedades que han experimentado transformaciones políticas importantes: Chile y Sudáfrica.
Los enfoques de cada uno de ellos son muy diferentes. El caso de Sudáfrica se incluyó en este
estudio, con el objetivo de investigar la situación de un país en el que el ejercicio de los derechos
sociales y económicos siempre ha estado ligado al sistema legal y a los tribunales. Esta situación contrasta con el caso de Chile en particular ya que la intención de éste en la reforma era
facilitar unos mecanismos de reparación cuasi judiciales (por ejemplo a través de la oficina de
Superintendencia de Salud), que fueran mucho más accesibles que los tribunales. Sin embargo,
al estudiar los detalles de ambos casos, se observan ciertos puntos en común. En cada caso, una
historia política tumultuosa ha dejado en herencia importantes problemas sociales y una grave
desigualdad. Los nuevos enfoques políticos perseguían transformar esas desigualdades sociales y esas diferencias en la provisión de servicios.
En el caso de Sudáfrica, la naturaleza de la transición política permitió que el sistema legal
adoptara un papel verdaderamente transformador. La Constitución, basada en los derechos
humanos (en la que se contemplaban potentes disposiciones en materia de derechos sociales
y económicos), estableció los cimientos de una cultura activista en la que los representantes de
la sociedad civil apoyaban a los grupos marginados en las demandas de compensación y reparación, a través de los tribunales.
Una característica fundamental fue la creación de un Tribunal Constitucional, compuesto
por magistrados que habían estado involucrados en la redacción de las disposiciones en materia
de derechos económicos y sociales incluidas en la Constitución. La reforma de las disposiciones constitucionales y legales asumidas por el Tribunal Constitucional, permitió que el tribunal
asumiera la tarea de transformar el sistema político, con un claro compromiso de velar por la
igualdad; lo que resulta difícil de encontrar en otros contextos. Por el contrario, las reformas en
materia de salud en Chile pretendían crear unos mecanismos de reparación administrativos y
cuasi judiciales que facilitaran, en comparación con las vías judiciales, el trámite a las personas
mal informadas y sin recursos. Este trámite se hizo posible a través de agencias de seguros de
salud, la oficina de Superintendencia de Salud y de un sistema de mediación. Merece la pena
resaltar el interés de Chile por definir de manera precisa las responsabilidades de todos los organismos y los periodos de tiempo establecidos para resolver los reclamos. En la mayoría de
los estudios realizados en este proyecto, los sistemas de reparación son, generalmente, débiles
y carecen de especificación y alcance. Estas condiciones alimentan un servicio de baja calidad
y, en algunos casos (como en el sector de la vivienda en Jamaica), permiten la persistencia del
clientelismo en la prestación de servicios sociales. Aunque se nombrara formalmente a los responsables administrativos que debían resolver los reclamos de los ciudadanos, respecto a la
mayoría de los servicios sociales expuestos en este volumen2, la ausencia de normativas claramente definidas, en lo que a acceso, calidad o protección financiera se refiere, impiden, a menudo, la eficiencia de estas instituciones a la hora de compensar a los usuarios de los servicios.
Garantías en el ámbito legal, institucional y financiero
Además de centrar la atención en áreas que pueden ser fácilmente olvidadas durante el diseño
político (como calidad, protección financiera y reparación), el enfoque de las garantías sociales subraya la importancia de concretar los mecanismos políticos en cuatro ámbitos esenciales
para el suministro de una política social: legal, institucional, instrumental y financiero. En otras
palabras, este enfoque demuestra que toda política o programa establecido para garantizar los
beneficios otorgados puede ser efectivo sólo si las responsabilidades de todas las instituciones
clave se definen claramente, si existen recursos seguros y si todos estas disposiciones cuentan
con un respaldo legal apropiado para asegurar que no se puedan modificar o derogar fácilmente.
El decreto que estableció en Chile el GES es un buen ejemplo de legislación, aparte de la Constitución del país, que proporciona un significado claro a las prestaciones sanitarias y define las
responsabilidades de todas las instituciones involucradas. Esta legislación de apoyo se ha implantado con gran éxito también en otros Estados como, por ejemplo, en el caso del Plan de Atención
Nacional a la Emergencia Social (PANES) en Uruguay.
Ni siquiera las prestaciones sociales y marcos de equidad social mejor formulados tendrán
impacto si no cuentan con un financiamiento adecuado. Por ello, para que una garantía pueda
funcionar, es un requisito indispensable que todas las autoridades estatales alcancen un acuerdo y un plan financiero, para cualquier servicio o programa garantizados, de acuerdo con las
dimensiones legales, institucionales y programáticas. A modo de ejemplo, en todos los estados
andinos el acceso a la educación bilingüe es un derecho constitucional, para lo que se han establecido programas bilingües. No obstante, la asignación presupuestaria estatal que reciben
estos programas es mínima. El reciente Plan de Equidad Social en Uruguay, el cual refleja el
compromiso del gobierno por alcanzar un modelo de protección social más integral, contempla diferentes fuentes de recursos, incluyendo una reforma fiscal, para asegurar el presupuesto
necesario para los múltiples programas. No obstante, la viabilidad del plan depende aún de un
pacto financiero entre las autoridades pertinentes en materia de economía, de finanzas y de desarrollo social.
El caso colombiano resalta el papel crucial que representa la sociedad civil en la implementación de un sistema de garantías sociales. La Constitución de 1991 creó un entorno propicio
para la participación de los ciudadanos y para el reconocimiento de los beneficios sociales, así
como de derechos fundamentales, económicos y sociales. Incluso en un contexto de conflicto
y de fragilidad estatal, esta experiencia demuestra que la política social puede contribuir para
afianzar la ciudadanía y, más importante aún, para fortalecer la paz, al proporcionar mecanismos de control que refuercen la débil situación de la sociedad civil.
Componentes de un enfoque integral de la política social
Para situar los planteamientos expuestos en un contexto más amplío, los autores del capítulo 4
se centran en la transformación de los modelos de política social, requeridos para comprometerse de manera efectiva con los beneficios y reducir los riesgos de la globalización. Tal y como
ellos indican, es probable que los mayores flujos comerciales, de ideas y de capitales beneficien
a aquellas personas que disponen de mejores fuentes de información; pero, posiblemente, las
familias pobres o aquellos que pertenezcan a sectores peor adaptados sufran más que otros. Es
evidente, que es cada vez más complicado mantener, como marco de suministro de política social, el viejo modelo de estado de bienestar, en donde el Estado actúa, o intenta actuar, como
el único proveedor de servicios. En mayor medida, el Estado debe entender sus obligaciones
más como respaldo que como proveedor de servicios. En concreto, debe regular la prestación
de servicios del sector privado y del tercer sector y promover el compromiso de la comunidad
para “co-producir” servicios. El análisis de un enfoque general de la política social (presentado
en el capítulo 4), pone de manifiesto que el marco de las garantías sociales, que destaca por la
mejora de la igualdad en los diferentes segmentos de servicios en un sector en concreto, tendrá
una relevancia cada vez mayor, a la hora de diseñar políticas que favorezcan a las familias más
pobres en un clima de globalización.
Los autores del capítulo 4 afirman que el enfoque “integral” de la política social puede
percibirse en numerosas economías emergentes y en transición. El epicentro de este enfoque
integral supone la transición de ver la política social como una mera prestación de servicios,
a través del propio Estado o de los mecanismos de mercado, a verla como un elemento clave
para crear y mantener el contrato social, gracias a una definición más clara de ciudadano, de sus
derechos y responsabilidades. Si abordamos algunos de los inconvenientes más habituales que
se suelen esgrimir contra los enfoques que promueven una mayor equidad en la política pública, el capítulo demuestra que un mayor gasto en cuestiones sociales, bajo ciertas condiciones,
puede mejorar, más que limitar, el crecimiento económico. Los autores apuntan además que
un modelo basado en los derechos humanos, con especial énfasis en una normativa universal,
no conlleva necesariamente el uso ineficaz de los recursos públicos. Tras estudiar la documentación sobre la provisión de servicios, citan el análisis de Skocpol (1991) acerca de programas
sociales en Estados Unidos, para demostrar que existe espacio suficiente en algunas políticas
universales para suministrar más beneficios y servicios que ayuden a los menos privilegiados,
sin estigmatizarles. Esto se puede definir como “focalización de tipo universal”. Por último, repiten las conclusiones del capítulo 3, y resaltan que es más probable que este enfoque integral
de la política social nazca y se implemente de manera efectiva allí donde haya una autoridad gubernamental claramente estructurada que coordine la agenda social gubernamental y en otros
ámbitos. El desarrollo de una estructura tal supone la creación de un Ministerio de Desarrollo
Social o la formación de comités directivos (en ocasiones denominados “gabinetes sociales”),
de alto nivel dentro de la rama ejecutiva del Estado.
Conclusión
En su exposición sobre la concreción de los beneficios sociales, los autores del capítulo 4 defienden “una focalización que cumpla con la aceptación de los ciudadanos”. Con ello, lo que
pretenden es utilizar un mecanismo de focalización que trate a los receptores de las transferencias sociales como ciudadanos con iguales derechos y obligaciones. En términos más generales,
el marco de las garantías sociales que se presenta en este volumen se puede percibir como una
herramienta, para desarrollar “políticas sociales que cumplen con la aceptación de los ciudadanos”. Este marco apoya el enfoque, en primer lugar, al aclarar las condiciones en las que los
clientes podrán realizar cualquier solicitud en materia de política pública, gracias a la disposición de una clara normativa para ejercer un derecho; y, en segundo lugar, al ofrecer un escenario
en el que diferentes representantes sociales y políticos puedan negociar el nivel de suministro
posible en cada momento determinado. Este marco reduce, así pues, el espacio de la discreción
burocrática y crea un espacio público para determinar lo que se puede entender como asuntos
técnicos (por ejemplo, la distribución de recursos presupuestarios). La necesidad de alcanzar
un amplio consenso en el que se garanticen los servicios y el nivel de protección permite a la so-
ciedad ejercer un mayor control sobre las políticas, lo que posiblemente aumente la eficacia del
gasto público (ver capítulo 5). La mayor transparencia y el enfoque en igualdad pueden también
reforzar la gobernabilidad democrática, reduciendo el espacio de clientelismo político.
En este volumen, el estudio de la reforma de salud en Chile es fundamental ya que demuestra cómo un marco de garantías políticas puede utilizarse para alcanzar un mayor consenso
político y social en un entorno político progresivo. Otros estudios presentados en este libro
muestran cómo se puede utilizar este marco para analizar el progreso hacia el pleno ejercicio de
los derechos económicos y sociales. Con tan sólo algunas excepciones, en concreto Chile y Sudáfrica, la mayoría de las políticas sociales presentadas no se han diseñado con una perspectiva
de derechos o han adoptado principios escasamente fundados en los derechos, sin traducirlos
explícitamente en disposiciones políticas. Las condiciones bajo las cuales una nueva garantía
(o pregarantía, término sugerido por FSP) puede evolucionar hasta convertirse en una garantía
social completa, dependerán del contexto político e histórico. Esperamos que los estudios que
se presentan sean de utilidad para los representantes políticos y sirvan de soporte a la hora de
analizar cómo, en ciertas circunstancias, se puede reforzar este nuevo camino emprendido.
El material presentado destaca además el crítico papel que desempeñan los sistemas de reparación, para que el modelo de política social basado en los derechos sea efectivo en la práctica. Mientras que el caso de Sudáfrica demuestra que, bajo unas condiciones adecuadas, los
tribunales pueden adoptar un papel más importante para reforzar los reclamos y promover la
equidad distributiva. Asimismo, sugiere que las condiciones requeridas son muy complicadas y
no se harán realidad en muchos casos. Por lo tanto, es crucial diseñar procedimientos de reclamo con carácter administrativo y cuasi legal, que sean accesibles para aquellos que carecen de
fuentes de información o recursos.
Por último, otro elemento clave del enfoque basado en los derechos es el fortalecimiento
en la prestación de beneficios sociales, a través de asociaciones entre el sector privado, el sector
público y la sociedad civil. Estas alianzas para la provisión de servicios sociales, pueden mitigar
ciertos riesgos como, por ejemplo, el suministro a corto plazo para obtener un beneficio político; la oposición de los interesados con mucho poder; o los mecanismos de suministro estatal
inefectivos. Estas asociaciones también refuerzan el control y se pueden utilizar para evaluar y
fortalecer los programas ya existentes y para revisar el nivel de protección garantizada. Pero el
compromiso de la política pública de fijar estándares intersectoriales es un elemento clave, para
lograr que estas asociaciones trabajen para alcanzar unos resultados equilibrados y respalden la
realización de derechos sociales y económicos de todos los ciudadanos.
Notas
1. Gauri y Brinks (2008) exponen que el derecho de educación se ha contemplado en la mayoría
de las constituciones en el mundo desde comienzos del siglo XX y que más de la mitad de las
constituciones han incluido el derecho a la asistencia sanitaria desde mediados del siglo XX.
2. Por ejemplo, las asociaciones de padres tienen la responsabilidad en el sector de la educación
en Perú y hay una oficina especial para los programas de protección social en el Ministerio de
Desarrollo Social en Uruguay.
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PARTE 1
PERSPECTIVAS DE POLÍTICA SOCIAL BASADA
CAPÍTULO 2
Aumento de la inclusión social
a través de las garantías sociales
Estanislao Gacitúa-Marió y Andrew Norton
En este capítulo se presenta una visión general del marco conceptual del enfoque de las garantías sociales y su uso como herramienta en el diseño de la política social y la provisión de
servicios. En primer lugar, se examinan los fundamentos filosóficos de una garantía social y,
posteriormente, se explica el vínculo y la divergencia entre los derechos y las garantías. A partir
de ahí, se estudian las dimensiones operacionales de las garantías sociales y los retos que supone su implementación en las políticas e intervenciones de desarrollo. Se termina el capítulo con
el análisis de su implementación y se estudia el uso del enfoque de las garantías sociales como
un mecanismo que facilita la coordinación, el establecimiento de prioridades y el control de la
política social. Se afirma, por lo tanto, que este enfoque proporciona los medios necesarios para
transformar una perspectiva de desarrollo basada en los derechos en un instrumento práctico
para la política social, de tal manera que se refuerce la gobernabilidad democrática y se promueva la inclusión y la igualdad de oportunidades.
Si se toma como referencia un “sistema de garantías” tal y como describió Ferrajoli (2001,
2004), las garantías sociales constituyen un conjunto de mecanismos, tanto legales como
administrativos, que especifican los beneficios y las obligaciones relacionadas con algunos
derechos y aseguran el cumplimiento de estos deberes por parte del Estado. Los principios
filosóficos sobre el concepto de garantías sociales se asientan, en gran medida, en la teoría de
la justicia de John Rawls (1971). Estos principios se basan en la protección de las libertades
fundamentales y, además, resaltan que todas las intervenciones y cambios políticos deberían
evaluarse, sobre todo, por su capacidad de mejora del bienestar de los miembros más desfavorecidos de una sociedad.
Los principios expuestos por Rawls para alcanzar la justicia definen el concepto de bienes
sociales básicos, los cuales son necesarios para el desarrollo y fomento de una ciudadanía fundada en la equidad, incluyendo la igualdad de oportunidades. En esencia, estos bienes básicos son
beneficios sociales que dependen de la cooperación social. Rawls entiende que la satisfacción de
37
las necesidades básicas es absolutamente imprescindible para conseguir autonomía moral, sin
la cual no es posible alcanzar la libertad.
De igual modo, Doyal y Gough (1991) afirman que las necesidades básicas son requisitos fundamentales para alcanzar cualquier otro objetivo, tomar decisiones con conocimiento de causa y
participar en cualquier sociedad. Es más, estos autores sugieren que la incapacidad de satisfacer
estas necesidades (derechos fundamentales) conduciría a la falta de una autonomía para definir y
perseguir objetivos personales, así como para alcanzar la gobernabilidad legítima; o supondría la
ausencia de un sistema político y económico que asegurara la igualdad de oportunidades. En este
contexto, Doyal y Gough afirman que existe la necesidad social de contar con un sistema político y
económico que garantice la participación (como mecanismo institucional) y que permita a todos
los individuos ser conscientes de sus necesidades sociales y alcanzar un acuerdo en el que se determine cuáles deben ser prioritarias y, por tanto, provistas de manera equitativa.
Según Abramovich (2006), el enfoque del desarrollo basado en los derechos se entiende,
normalmente, como un marco conceptual fundado en normativas y principios internacionales
en materia de derechos humanos cuyo objetivo operacional es promover y proteger estos derechos. Existen dos razones principales para establecer un enfoque de derechos humanos: (1) un
motivo intrínseco que presupone que lo correcto es, tanto moral como legalmente, poner en
marcha un enfoque de derechos humanos; y (2) un motivo instrumental que reconoce que el
enfoque de derechos humanos conduce a unos resultados mejores y más sostenibles en materia
de desarrollo humano (Organización de las Naciones Unidas 2006). En la práctica, la razón para
defender el enfoque de derechos humanos es, habitualmente, una fusión de los dos motivos.
Un enfoque de la política social basado en los derechos no sólo se centra en los procesos
sino que también tiene en cuenta los resultados. Es decir, la definición y la plena efectividad
de los derechos es un proceso que requiere la negociación en el terreno político, a través de un
diálogo plenamente inclusivo. Como resultado de este diálogo, todos las personas a las que
concierne el derecho pueden acordar libremente y siguiendo unos principios lógicos que (1)
los derechos especificados son de interés común para toda la población; (2) que se adaptan a las
diferentes realidades nacionales de tal manera que éstas quedan protegidas social, tecnológica
y ecológicamente; y (3) que permiten un cumplimiento progresivo (Habermas 1996, 1998). Lo
más complicado de este proceso de definición, protección y puesta en marcha de los derechos
es establecer el nivel de ejercicio que es necesario salvaguardar, ya que supone la creación de un
nuevo contrato social que nace de un consenso político, un esfuerzo social y conlleva transformaciones estructurales. Este proceso supone concebir al individuo como titular de un derecho,
y no como un mero beneficiario de los servicios, así como definir las normas mínimas de calidad
que permitan a los ciudadanos estar integrados en una sociedad (Habermas 1996, 1998). Como
consecuencia, las demandas que surgen a partir de estos derechos facilitan el camino en la toma
de decisiones para proporcionar, al Estado y a las instituciones sociales, privadas y públicas,
mayor potestad en la selección de las medidas específicas que se deben tomar para alcanzar la
plena efectividad de estos derechos.
Tal y como describe Ferrajoli, un sistema de garantías sociales se compone de un “conjunto
de técnicas que aseguran el máximo cumplimiento de los derechos reconocidos constitucio-
AUMENTO DE LA INCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS DE LAS GARANTÍAS SOCIALES 39
nalmente” (2001:374). Por lo tanto, las garantías sociales contribuyen a subsanar las diferencias
estructurales entre las normas establecidas y la implantación efectiva de las mismas.
Tomando como referencia a Ferrajoli y una definición más detallada propuesta por la Fundación Superación de la Pobreza (FSP), es posible identificar cinco características principales
que definen una garantía social: (1) cuenta con un fundamento legal que conlleva una responsabilidad gubernamental explícita; (2) se ha diseñado para un titular de derecho específico; (3)
contempla mecanismos de acceso y reparación; (4) estos mecanismos de acceso y reparación
están definidos con precisión; y (5) es flexible y revisable. Como resultado de estas características, una garantía social contribuye a la reducción de divergencias en materia de igualdad de
oportunidades entre los diferentes grupos sociales.
Ferrajoli (2000, 2001, 2004) considera que son estas características las que ponen un derecho en funcionamiento. Teniendo en cuenta que los derechos fundamentales son abstractos
en forma, se deben usar otros métodos para definirlos, de tal manera que su contenido se haga
tangible. El concepto de garantía social resuelve el problema de indeterminación del carácter
normativo de los derechos fundamentales, ya que proporciona un contenido mínimo y estándar de cada derecho específico (Alston 2003). Además, Ferrajoli afirma que estos derechos pertenecen a todo el mundo y que es esta universalidad la que define la calidad de estos derechos
básicos (Rey Pérez 2002).
Un enfoque de derechos contribuye al desarrollo sostenible de dos maneras fundamentales. En primer lugar, reduce los riesgos sociales y políticos mejorando la justicia social y centrándose en la inclusión y en la no discriminación. En segundo lugar, crea instituciones, no solamente estatales, sino también comunitarias o civiles, más sólidas y más comprometidas con
la equidad (Moser and Norton 2001). Asimismo, se considera que el fomento y respeto de los
derechos humanos son elementos clave para fortalecer la democracia y la buena gobernabilidad. Una perspectiva fundada en los derechos intenta cambiar la lógica del proceso político, de
tal manera que el punto de partida no sea la existencia de personas con necesidades que deban
ser satisfechas, sino la existencia de personas con derechos que les permitan exigir ciertas acciones, servicios o comportamientos (Theis 2003; Abramovich 2004).
Un modelo de garantías sociales aplicado a la política social puede ayudar a proteger la
disposición de un país para satisfacer las necesidades y desarrollar las capacidades de los ciudadanos. Dicho de otro modo, las garantías sociales proporcionan un significado operacional
concreto a los derechos económicos y sociales. Las políticas que siguen el enfoque de las garantías sociales son la expresión de un acuerdo no discriminatorio, basado en los principios
de igualdad de oportunidades y de respeto. A su vez, estas políticas contribuyen a mejorar los
modelos de justicia social y a reducir los riesgos sociales y políticos que obstaculizan la democracia y el crecimiento. Las garantías sociales son mecanismos que la sociedad proporciona a
todos sus miembros de forma que garantizan el acceso a oportunidades esenciales y a fuentes
de bienestar.
A lo largo de toda la obra, los autores argumentan que el enfoque de las garantías sociales es
una manera innovadora de integrar una perspectiva de derechos en la política social. Este enfoque
va más allá de un marco puramente normativo y aporta un significado concreto a los derechos eco-
nómicos y sociales. Las garantías sociales se pueden utilizar para reforzar el suministro y seguimiento de los programas sociales y para crear asociaciones entre los sectores públicos y privados
que, a su vez, puedan desarrollar un contrato social para fortalecer la gobernabilidad democrática.
Las garantías sociales
Normalmente, los derechos sociales se definen de una manera general y abstracta. Para alcanzar la plena efectividad de estos derechos, los representantes políticos necesitan determinar el
alcance operacional de cada derecho y las acciones que es necesario emprender para llevarlo a
cabo. El enfoque de las garantías sociales está diseñado precisamente para respaldar al gobierno
en esta tarea. Por ejemplo, para determinar si una población está ejerciendo su derecho a la educación, se requiere definir con detalle una serie de servicios educativos necesarios para satisfacer este derecho, y la sociedad, como un todo, debe comprometerse a proveer estos servicios.
Una diferencia entre un derecho y una garantía social es la relación que existe entre ambos:
el primero tiene un sentido abstracto y ético y, la segunda, identifica los mecanismos a los que el
Estado puede recurrir para hacer efectivo este derecho. Estos mecanismos pueden variar entre
diferentes países o en distintos periodos históricos. Por ejemplo, algunos países han determinado que el derecho a la educación genera obligaciones positivas por parte del Estado preferentemente en la enseñanza primaria; mientras que otros estados han extendido este derecho a la
educación secundaria. Recientemente, algunos países han incorporado la educación preescolar
y universitaria en sus disposiciones sobre el derecho a la educación. Como ejemplo cabe citar
la Constitución de la República del Ecuador, la cual, según el artículo 28, garantiza la enseñanza superior pública y gratuita, además de la educación primaria y secundaria. Este modelo demuestra que el alcance del derecho en materia de educación puede diferir según el contexto.
Otra diferencia importante entre los derechos económicos, sociales y culturales y las garantías
sociales radica en que los derechos se deben hacer efectivos progresivamente, mientras que las
garantías implican obligaciones inmediatas. Una garantía social sólo es efectiva si los servicios
correspondientes están disponibles, sin discriminación alguna, para los grupos o individuos a
quienes se aplica.
Al mismo tiempo, conseguir que los derechos sean operacionales a través de las garantías
sociales, dota a estos derechos de un significado concreto y contribuye a su plena efectividad.
Es más, los países que aplican el enfoque de garantías sociales pueden definir las prestaciones
de diferentes formas para reflejar el consenso político y social alcanzado en la sociedad, el nivel
de desarrollo económico, el compromiso presupuestario existente o futuro y el trasfondo institucional. Aunque las garantías se definen de forma universal, las acciones emprendidas por el
Estado deberían estar, sin duda alguna, más enfocadas a asuntos que afecten a los grupos más
vulnerables; es decir, aquellos que normalmente no pueden acceder a estos servicios por sus
propios medios. Gracias a estos enfoques gubernamentales, se han creado, por ejemplo, nuevos
programas nutricionales preventivos con la tarea de distribuir alimentos. Programas de este
tipo constituyen una garantía social sólo si se establecen los mecanismos específicos para pro-
veer el servicio, si están disponibles para todo el mundo que sufre de malnutrición y si las personas que tienen este derecho pueden reclamarlo. Los programas nutricionales complementarios
son sólo uno de los muchos mecanismos para garantizar servicios que cubren el derecho a la
alimentación, el cual puede ser satisfecho a través de transferencias monetarias o programas de
subsistencia. Existe un amplio abanico de programas relacionados con el ejercicio de un derecho. La forma que adopte una garantía social varía en función de las circunstancias específicas
que afecten o caractericen al titular del derecho. Sobre todo, las garantías sociales subrayan que
los derechos deben ejercerse utilizando los medios más eficientes, más eficaces y más respetuosos con las diferencias culturales.
Dimensiones operacionales de las garantías: las sub-garantías
El concepto general de garantía social se puede subdividir en varias tipologías o sub-garantías
concretas. Estos mecanismos más específicos se componen de dos tipos de expectativas con
respecto a su estado: (1) la expectativa de que los servicios garantizados estén disponibles, y (2)
la expectativa de que los servicios que no estén disponibles se puedan reclamar. Las cinco subgarantías siguientes presentan una manera de subdividir el concepto más amplio de garantía
social, de tal forma que éstas sean claras y útiles en el diseño político y programático, así como
en su implementación y evaluación. Uno de los elementos clave de la siguiente tipología es la
relevancia que otorga a una perspectiva holística en la provisión de servicios a la hora de hacer
efectivo un derecho; una perspectiva que abarca varias dimensiones relevantes (entre las que
se incluyen acceso, calidad, protección financiera, participación y reparación), y que se puede
aplicar en diferentes segmentos del sistema de provisión (público, privado y tercer sector).
1. Sub-garantía de acceso: es el conjunto de disposiciones técnicas y mecanismos (normativos, institucionales, programáticos y presupuestarios) que asegura que cualquier titular
de un derecho tiene acceso adecuado a los servicios estipulados. Asegura además que cualquier individuo que cumpla los requisitos, puede hacer uso de los servicios garantizados
durante el tiempo que le sea necesario. De este modo, la definición de un beneficio debe
contener una descripción precisa de los servicios garantizados; del periodo mínimo que los
servicios se deberían proveer; de los deberes y obligaciones de los ciudadanos que cumplen
los requisitos para recibir esos servicios; del periodo máximo de espera para recibir el servicio; y de la disponibilidad de canales de información, a través de los cuales los beneficiarios
pueden obtener todos los datos que se acaban de exponer. La sub-garantía de acceso constituye el eje principal de una garantía social y se debe diseñar de tal manera que promueva la
igualdad y una mejor calidad de vida.
2. Sub-garantía de calidad: hace referencia al conjunto de disposiciones y mecanismos técnicos que aseguran que los beneficios sociales y los medios para su prestación están claramente definidos conforme a la normativa de calidad establecida. Para tal efecto, requiere
que las normativas de calidad y los mecanismos para certificar y acreditar a los proveedores
estén adecuadamente definidas y se respeten. Por lo tanto, se precisan procedimientos de
seguimiento y evaluación regulares y mecanismos para hacer públicos los resultados de estas evaluaciones.
3. Sub-garantía de protección financiera: asegura que aquellas personas que no puedan asumir
el costo de acceso a las prestaciones sociales (o disfrutar de un servicio garantizado) tengan
la posibilidad de recibir estos beneficios de igual manera. Este acceso se alcanza gracias a
un compromiso financiero de recursos privados y públicos. Para formular esta sub-garantía
se requiere una definición clara de las contribuciones que se espera realice el Estado, los
beneficiarios u otras instituciones. Estas contribuciones deberían establecerse en función
de la situación socioeconómica de los beneficiarios. Esta sub-garantía capta la esencia de la
subsidiariedad estatal. Es decir, el Estado interviene para hacerse cargo del costo que supone la prestación de servicios básicos a aquellos individuos o grupos que, de lo contrario, no
podrían asumir ese gasto.
4. Sub-garantía de revisión continua y participación: esta garantía tiene dos dimensiones. La
primera hace referencia a los procedimientos que aseguran la revisión periódica de las garantías conforme a la disponibilidad de recursos, los riesgos emergentes, el consenso político y
social y los avances científicos y tecnológicos. Para formular esta sub-garantía se precisa que
los siguientes elementos estén claramente definidos: (1) los criterios de revisión; (2) los periodos en los que las revisiones deben tener lugar; (3) los mecanismos y procedimientos para
reformular y aprobar nuevos servicios y canales de suministro; y (4) los intervinientes en
este proceso, sin olvidar a los beneficiarios. Requiere, además, definir los derechos y deberes
ligados a esta participación e identificar las diferentes fases del ciclo político o programático en el que la participación de los ciudadanos tendrá lugar. La segunda dimensión de esta
sub-garantía capta las disposiciones establecidas para asegurar que los ciudadanos pueden
opinar en elementos clave de la provisión de servicios, a través de su participación en la toma
de decisiones sobre la asignación de recursos o sobre las características de la prestación del
servicio. Estas disposiciones son particularmente relevantes en algunos escalafones del sistema, donde los funcionarios locales tienen potestad para beneficiar o perjudicar a ciertos
grupos; como puede suceder en la toma de decisiones relativas a los procesos presupuestarios en el ámbito local o en las instalaciones donde se prestan los servicios (en comités o en
otras entidades participativas como puedan ser clínicas o escuelas).
5. Sub-garantía de reparación: asegura que cualquier individuo o grupo pueda exigir el acceso
a los servicios garantizados, así como exigir el cumplimiento de cualquier sub-garantía. Los
mecanismos de reparación requieren una clara definición de la situación en la que los ciudadanos pueden exigir acceso a los servicios y, además, una definición de las vías judiciales
o administrativas por las que estos reclamos pueden canalizarse y resolverse. Asimismo, se
deben definir claramente los periodos de espera máximos para alcanzar una resolución, así
como todos los procesos de reparación, sanciones y compensaciones. Esta sub-garantía se
puede ejercer a través de canales administrativos o judiciales. La creación o el nombramiento de una institución responsable de los procesos de reclamo (incluyendo la resolución de
las mismas, la aplicación de las decisiones y el pago de las compensaciones) constituye un
canal para resolver las demandas y relega el uso de los tribunales a la última opción a la que
los ciudadanos deben recurrir. El hecho de facilitar una alternativa a los tribunales es importante, ya que éstos suponen un alto costo y resultan inasequibles para los demandantes
con pocos recursos. Además, este canal alternativo refuerza las instituciones sociales, que
son indicadores críticos de la gobernabilidad democrática y la estabilidad social.
Ámbitos de implantación
Un sistema basado en las garantías requiere un marco normativo (legal) que defina con precisión los derechos y sus límites de cumplimiento, sin olvidarse del compromiso de aplicar y
suministrar, de manera equitativa, los derechos específicos, las prestaciones y las normativas a
toda la población siguiendo unas pautas universales. El marco legal permite definir claramente
las funciones y los mecanismos de rendición de cuentas entre el Estado y los ciudadanos, así
como los sectores sociales públicos, privados y civiles. La definición y la divulgación de los derechos, prestaciones sociales y marcos normativos, permiten a los ciudadanos responsabilizar a
los representantes políticos y a los proveedores de servicios del correcto suministro de la política social. La presencia de un marco normativo o legal de prestaciones, funciones y responsabilidades también implica facilitar el acceso a los mecanismos de reparación a aquellos ciudadanos
que no pueden disfrutar de una prestación específica o de unos servicios sociales mínimos.
Para resultar operativa, una garantía social requiere unos arreglos institucionales específicos que involucren al Estado, al sector privado y la sociedad civil para definir los mecanismos
concretospara lograr la implantación y seguimiento de programas que supongan el cumplimiento de esos derechos; y para permitir a estas personas y grupos sociales sin acceso reclamar
sus derechos. En este contexto, el Estado desempeña un papel clave como institución normativa y regulatoria que vela por la plena efectividad de los derechos sociales y sus mínimos esenciales ligados a una garantía y por su revisión continua.
Cualquier garantía comprende un fundamento instrumental. Es decir, transforma el marco
legal e institucional en una política y programas funcionales diseñados e implementados, con
objeto de asegurar el cumplimiento de derechos específicos.
Aunque las leyes, las instituciones y los programas son esenciales a la hora de crear el
marco que introduce y regula las garantías sociales, éstas, por sí solas, no aseguran que todos
los ciudadanos puedan tener acceso a las mismas y que puedan reclamar la oportuna y correcta prestación de servicios. Hacer que los servicios “funcionen” requiere una asignación
presupuestaria y unos recursos económicos destinados a la realización de la garantía y sus
correspondientes subdimensiones, de tal modo que se asegure un acceso continuo a las prestaciones garantizadas.
En resumen, cualquier garantía social se puede describir tomando como referencia cuatro
fundamentos (legal, institucional, instrumental/programático y financiero) y los cinco mecanismos operativos o sub-garantías descritos anteriormente. Cualquier garantía se puede definir
a través de este prisma, y cualquier programa social se podría evaluar utilizando estas dimensiones con el objetivo de medir las posibles deficiencias que existen entre los derechos declarados
y los existentes o las diferencias de oportunidades entre los grupos sociales, que pueden sufrir
un acceso diferencial a las prestaciones y servicios.
Para facilitar el diseño de las políticas sociales utilizando un enfoque de garantías, resulta
de gran ayuda crear una matriz similar a la que se muestra en la tabla 2.1. Una vez completada,
define el contenido específico de cada una de las cinco sub-garantías e identifica las acciones
que es preciso emprender en cada componente de la política (legal, institucional, instrumental
y financiero). Esta matriz facilita la identificación de las técnicas más apropiadas para implantar una garantía social en concreto. Posibilita además la coordinación de varios mecanismos
ligados a un servicio social o garantía. En concreto, es importante establecer el vínculo que
existe entre los mecanismos judiciales y administrativos relativos a los programas sociales. El
uso de la matriz ayuda a los representantes políticos a construir un vínculo conceptual que
reconcilie las categorías judiciales con las categorías administrativas utilizadas para la planificación social.
El estudio expuesto en los siguientes capítulos sugiere que adoptar un enfoque de garantías sociales puede proporcionar innumerables beneficios. En primer lugar, desde un punto de
vista institucional y político, la definición de una garantía social refuerza la gobernabilidad.
La concreción de una garantía social es un proceso técnico y político que requiere el establecimiento de un pacto social y gubernamental que reúna a los principales representantes, con
el objetivo de alcanzar un acuerdo respecto a los niveles específicos de los servicios suministrados, además de los mecanismos para su provisión, control y reparación. Al mismo tiempo,
la implantación de un programa inspirado en el enfoque de las garantías implica desarrollar la
capacidad institucional e interinstitucional necesaria, para que los programas funcionen de
manera efectiva.
Un sistema de garantías sociales implica la existencia de un marco legal bien estructurado
y de un presupuesto sostenible. Los dos precisan la creación de un pacto fiscal o acuerdos políticos sólidos que permitan el financiamiento de las garantías. Los gastos fiscales deberían estar
estructurados de tal manera que permitan la provisión adecuada y sostenible de un conjunto
de servicios prioritarios. Para crear una estructura con estas características, los representantes
políticos deben definir explícitamente las fuentes de financiamiento y las herramientas que se
van a utilizar para garantizar estos servicios. Estas herramientas pueden incluir reasignaciones
presupuestarias ligadas al crecimiento económico, mayores impuestos, nuevos estímulos para
realizar donaciones, cambios en la estructura del sistema fiscal o préstamos.
Tabla 2.1: Ámbitos y subdimensiones de una garantía social
Sub-garantía
Ámbito
Político
Acceso
Calidad
Protección
Financiera
Revisión continua y reparación
Reparación
Legal
Institucional
Instrumental
Financiero
Fuente: recopilación de los autores
La necesidad de alcanzar un amplio consenso en el que los servicios estén garantizados,
permite a la sociedad ejercer un mayor control en las políticas, lo que, a menudo, supone el
aumento de la productividad y la eficacia en el gasto público. Así pues, la creación de un pacto
social y fiscal, tal y como requiere el enfoque de las garantías, es decisiva para el fortalecimiento
de las instituciones democráticas. Los pactos fiscales se fundamentan en los acuerdos políticos
y deben representar los diferentes intereses de la sociedad. En un estado de derecho, el poder
legislativo representa la soberanía popular y, por lo tanto, está mejor dotado para desempeñar
esta tarea. Al mismo tiempo, las autoridades correspondientes de los gobiernos locales y nacionales junto con la sociedad civil, deben comprometerse con este proceso, a través de los canales
de participación disponibles.
Conclusión
En resumen, la aplicación del marco de las garantías sociales puede permitir a los gobiernos
alcanzar con éxito algunos retos en el ámbito de la política social gracias a las características
técnicas del enfoque. El enfoque de las garantías sociales:
• Define el contenido exacto y técnico de los derechos; establece un nivel mínimo de cumplimiento; describe los mecanismos legales y políticos correspondientes; establece los indicadores de seguimiento; y permite la revisión continua. En este sentido, el enfoque sirve de
herramienta para el seguimiento y la reforma de los programas sociales.
• Subsana las brechas sociales existentes. Aunque los derechos son universales, el hecho
de hacerlos operativos de manera efectiva a través de las garantías, asegura que aquellos
individuos y grupos sin posibilidad de acceso reciben las prestaciones mínimas acordadas.
Según el Informe sobre el Desarrollo Mundial: Equidad y Desarrollo (Banco Mundial 2005), una
garantía social contribuye a lograr un suministro más equitativo de los servicios básicos y,
por lo tanto, a mejorar la igualdad de oportunidades entre los ciudadanos.
• Aumenta la transparencia y la responsabilidad. Dada su naturaleza precisa, el enfoque reduce el espacio para la discrecionalidad administrativa y patrimonial. Las garantías contienen claras definiciones de los derechos y describen a los titulares de los mismos, los acuerdos institucionales, los mecanismos operacionales y las asignaciones presupuestarias.
• Dota de poder a los grupos vulnerables al asegurar que tienen acceso a los mecanismos de
reparación y compensación. Aumenta su poder de opinión y participación y brinda la oportunidad de alcanzar un diálogo abierto acerca de las prestaciones sociales. Una definición
común y la divulgación de los derechos permite que los ciudadanos puedan exigir a las instituciones pertinentes su cumplimiento.
• Facilita la adaptación de los beneficios a las condiciones sociales, económicas y políticas
de cada país. Las garantías sociales se pueden modificar o renovar sin dañar los valores que
defienden, ya que tienen en consideración aspectos tales como la cultura, la disponibilidad
de recursos o la opinión pública. Por tanto, las garantías sociales son flexibles y adaptables,
y evitan recaer en solucionesrepetidas, que posiblemente no se adapten a las circunstancias
específicas en las que se han formulado.
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CAPÍTULO 3
Gobernabilidad democrática y creación de
instituciones para el desarrollo de políticas
de inclusión social: la experiencia latinoamericana
Estanislao Gacitúa-Marió, Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
En los últimos treinta años, América Latina ha experimentado amplias reformas políticas, sociales y económicas como respuesta a un entorno cambiante, tanto en el ámbito nacional como
internacional, así como a nuevos riesgos sociales. Aunque las aspiraciones hacia una mejor gobernabilidad democrática y una mayor equidad social han evolucionado simultáneamente, la
lucha de las jóvenes democracias latinoamericanas por la estabilidad, la equidad y la inclusión,
continúa. En julio de 2008, José Miguel Insulza, secretario general de la Organización de Estados Americanos (OEA), destacó la justicia social como la tarea más urgente en las agendas de
la política social del continente americano. Asimismo, subrayó que para alcanzar este objetivo
es necesario tomar como referencia democracias ya consolidadas y hacer frente a los retos que
conlleva la globalización (Insulza 2008).
Desde mediados de los años setenta los distintos enfoques de las políticas sociales en la
zona han dejado a un lado el universalismo estatal y han evolucionado gracias a fondos de
inversión social, programas focalizados y, en los últimos años, gracias a un acercamiento a
modelos de política social más integradores que promueven la inclusión y la equidad (Tulchin y Garland 2000; Deacon 2005, 2007). Los últimos planteamientos expuestos hacia una
política social más inclusiva, reconocen que la desigualdad de los grupos más vulnerables
se ve determinada, no sólo por su débil capacidad financiera y de acceso a servicios básicos
sino también, por un conjunto de barreras sociales, económicas y políticas que impiden que
puedan liderar su propio desarrollo y superar, de manera efectiva, situaciones de pobreza y
marginación social. El hecho de que la región latinoamericana siga presentando los índices
más altos del mundo en lo que a desigualdad de ingresos se refiere, y los más bajos índices
de movilidad social, incluso tras haber acometido cambios políticos radicales y tras años de
relativa estabilidad política, demuestra que en las sociedades latinoamericanas existen disparidades estructurales que ni el crecimiento económico ni la estabilidad política podrán
revocar por sí solas.
48
GOBERNABILIDAD DEMOCRÁTICA Y CREACIÓN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLÍTICAS 49
DE INCLUSIÓN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA
Este capítulo sostiene que la gobernabilidad democrática es un factor esencial en el fortalecimiento de la equidad social. Sin embargo, este enfoque en valores democráticos debe verse
acompañado con políticas sociales efectivas, diseñadas para, a la larga, reducir la desigualdad
en lo que a oportunidades se refiere. Diversas experiencias en el contexto latinoamericano dejan entrever un futuro consenso en este asunto así como una tendencia hacia la institucionalización de una política social más integral que permita alcanzar este objetivo. En las páginas
siguientes se discuten los vínculos y las dinámicas de refuerzo mutuo entre la gobernabilidad
democrática y las políticas sociales inclusivas. Así mismo, se identifican algunos de los mayores
retos para la inclusión y la democracia en América Latina. Finalmente, se presentan los medios
institucionales necesarios para sostener un sistema que sea, a la vez, democrático y equitativo.
El capítulo termina con unos ejemplos prácticos y presentando las conclusiones finales.
Gobernabilidad democrática y políticas sociales
Actualmente, se considera como una evidencia que la cohesión social refuerza la gobernabilidad democrática. No obstante, se reconoce también la relación inversa: la gobernabilidad democrática genera cohesión social por sí sola. Ambas afirmaciones ponen de manifiesto que la
democracia y el desarrollo social (entendido éste como inclusión social, cohesión y responsabilidad) no deben considerarse aisladamente (véase Banco Mundial 2005).
Kaufmann, Kraay, y Mastruzzi (2008:7) definen la gobernabilidad como “las tradiciones e
instituciones, a través de las cuales se ejerce la autoridad en un país determinado. Esta definición engloba también los procesos que es preciso seguir para elegir, controlar y sustituir un
gobierno; la capacidad de los gobiernos para formular e implementar políticas sólidas de una
manera efectiva; así como el respeto que muestran los ciudadanos y el Estado por las instituciones que rigen las interacciones sociales y económicas entre ellos”1. En este contexto, la gobernabilidad democrática se establece como la capacidad de una sociedad para gestionarse a sí misma
y para tomar decisiones, al mismo tiempo que equilibra las diversas demandas sociales en un
entorno de libertad y justicia.
Tomando como referencia esta definición, la gobernabilidad democrática iría más allá de
unas elecciones libres y transparentes y de la responsabilidad gubernamental. Requiere también que todos los representantes de la sociedad (ya sean éstos políticos, económicos o sociales) tengan la capacidad de actuar en un sistema que se rija por unas normas determinadas,
así como de participar de manera activa en la definición de ese marco regulatorio. Permitir a
todos los individuos pertinentes participar e influir en la toma de decisiones en una sociedad
con grandes desigualdades, requiere equidad en términos de oportunidades básicas. Es decir,
sería necesario identificar y superar posibles barreras estructurales que pudieran impedir la
participación significativa de algún grupo concreto de la sociedad. Una de las posibilidades para
lograrlo sería a través de un modelo de política social más inclusivo y universal; un modelo que
potencie la capacidad individual para comprometerse como ciudadano activo en una sociedad.
El concepto de política social puede ser entendido de diferentes maneras. Desde una pers-
pectiva generalista, incluye toda acción organizada racionalmente desde el Estado, la cual persigue fines que afectan a colectivos humanos, ya fuera a nivel individual o grupal. El fin perseguido por la política social suele ser la transformación de la realidad, hacerla transitar desde
una situación inicial a otra deseada. En ocasiones, se considera que sólo involucra a los sectores
sociales (como educación, salud, y protección social); otras veces, se entiende bajo un enfoque
más transversal, que engloba equidad, redistribución, justicia social y seguridad laboral, es decir, términos más asociados con la política económica. Es éste segundo enfoque el que se presenta en este capítulo. En un entorno democrático, esta visión supondría la determinación de
la política social, a través de un contrato social negociado entre los diferentes grupos sociales
y fundado en un compromiso entre lo deseable, lo factible y lo aceptable. Este contrato social
velaría por el fomento de la igualdad de oportunidades para toda la población en lo referente a
necesidades tan básicas como alimentación, habitabilidad, educación y salud, así como oportunidades laborales, de movilidad social o de participación política. Es indudable que la gobernabilidad democrática facilita la adopción de una política social integral. Es más, a la inversa
se cumple la misma relación: una política social integradora refuerza por sí sola las bases de la
gobernabilidad democrática. Esta dinámica recíproca pone de manifiesto, por lo tanto, una sinergia fundamental entre la democracia y la política social inclusiva.
La implantación de un gobierno democrático y la inclusión social se refuerzan a través de
valores instrumentales y también éticos. Diversas experiencias en América Latina y en otros
continentes demuestran que un sistema democrático puede funcionar sin una política social
que satisfaga las necesidades básicas. A su vez, se observa que las necesidades básicas pueden
cubrirse de manera efectiva incluso en sistemas no democráticos. Pero, desde una perspectiva
de derechos humanos, el equilibrio entre democracia y política social inclusiva es especialmente relevante para aquellos gobiernos que aspiran a respetar, proteger y satisfacer tanto los derechos civiles y políticos como los económicos, sociales y culturales. Por toda Latinoamérica, se
considera la democracia como la garantía de la libertad política y civil. En consecuencia, ha habido importantes avances en los sistemas legislativos nacionales para garantizar los derechos
civiles y políticos. En los últimos años, también se han realizado esfuerzos para garantizar los
derechos económicos y sociales de los ciudadanos, y se ha reconocido su importancia en la configuración futura de la democracia. El informe Latinobarómetro (2008:7) afirma que el significado de democracia en América Latina siempre ha incluido una fuerte dimensión económica.
Es ahora, tras largos periodos de cambios políticos frecuentes y de numerosas experiencias
autoritarias, que los países latinoamericanos tienen la oportunidad de generar nuevos pactossociales que promuevan la equidad social y la democracia. A pesar de que los valores democráticos deben aún consolidarse y reconocerse como plenamente establecidos en la región, no hay
duda de que los países aspiran a implantar modelos democráticos. Los conceptos de derecho y
ciudadanía pueden ser instrumentos para alcanzar este fin. Como destacó el Secretario General
de la OEA, José Miguel Insulza, en relación a los nuevos programas sociales en Latinoamérica,
la transición hacia modelos más democráticos de las políticas sociales se está produciendo al
tiempo que se refuerza el énfasis en los derechos y las obligaciones, tanto de los ciudadanos
como del Estado (Insulza 2008).
Desafíos para una política social inclusiva en el contexto
latinoamericano
Diversos factores han conducido a resultados insatisfactorios de las políticas sociales implantadas en América Latina. Por ejemplo, periodos de bajo crecimiento económico, políticas fiscales
inadecuadas, barreras geográficas, y la falta de un modelo efectivo con el que afrontar la gran
diversidad étnica de la región con unos recursos públicos limitados. Se pueden destacar dos
factores concretos que han sido determinantes históricos en la región: (1) la falta de consenso
sobre el modelo válido de política social entre los diferentes estados; y más relevante aún, la falta de consenso entre diferentes instituciones políticas en el ámbito nacional; (2) inestabilidad
política y cambios frecuentes de los dirigentes y de los ideales políticos que han obstruido la
sostenibilidad de cualquier reforma social emprendida, a la vez que han impedido el surgimiento de instituciones de política social independientes y efectivas.
El principal desafío para el desarrollo de una política social inclusiva concreta ha sido, hasta ahora, las diferentes concepciones (véase cuadro 3.1) sobre política social y el consiguiente
mosaico de modelos aplicados: subsidiario, focalizado, universalista o híbrido. Como consecuencia, la arquitectura actual de políticas sociales en la región refleja estos diversos marcos
conceptuales y diferentes estructuras institucionales. Todas coexisten como un gran mosaico
que no necesariamente configura un paisaje comprensible y favorable al desarrollo social. Por
otro lado, los órganos políticos nacionales defienden modelos de política social con mayores o
menores compromisos fiscales; y, dependiendo de la cuota de poder que detenten en la administración, viran las políticas sociales en la dirección de sus intereses. En otras palabras, por lo
general, en la región latinoamericana, los acuerdos políticos no incorporan contratos sociales
estables y duraderos.
Sin embargo, la experimentación con diversos enfoques de políticas y programas sí ha
conformado una larga lista de lecciones que ayuden a diseñar mejores políticas sociales en el
futuro. Por ejemplo, los programas de transferencias condicionadas y, más aún, la emergencia
de planes de acción multisectoriales en política social (como el Plan de Equidad de Uruguay)
reflejan que se ha comprendido la necesidad de expandir la asistencia estatal a los ciudadanos
más vulnerables (más allá del sector formal) y de explorar las oportunidades que se presentan
en otras áreas.
El segundo gran desafío para el desarrollo de políticas sociales inclusivas en la región ha
sido el frecuente cambio político, que ha frenado la adopción de reformas sostenibles en el
ámbito de la política social. Para ser efectivas a largo plazo, las políticas sociales requieren un
compromiso respaldado por un marco legal, una asignación presupuestaria suficiente y unas
instituciones con un mandato claro de apoyar este compromiso. Debido a la falta de acuerdo y a
la ausencia de continuidad en muchas áreas de la política social en Latinoamérica, ha resultado
realmente complicado mantener, durante periodos prolongados, compromisos legales, institucionales y fiscales que promuevan la equidad social. Ahora, las sociedades latinoamericanas
se enfrentan a la necesidad de lograr un consenso en derechos universales básicos, que sea respetado por todo el espectro político de tal manera que se asegure la implementación de una
CUADRO 3.1
Política social en América Latina: una perspectiva histórica
Podemos observar diversas etapas en la evolución de las políticas sociales en Latinoamérica. Cada etapa refleja los condicionantes políticos, ideológicos y económicos prevalecientes en el momento. (1) Desde finales del siglo XIX hasta 1930, los
servicios sociales estaban principalmente en manos del sector privado y de las asociaciones civiles de caridad; (2) de 1930 a 1980, periodo ligado a una cada vez mayor
popularidad del modelo de sustitución de importaciones, al fortalecimiento del
Estado como proveedor de servicios, a un incremento en las cifras de escolarización, al declive de las tasas de mortalidad infantil y a una mejora en las condiciones
sanitarias, de acceso al agua y de salubridad; (3) de 1980 hasta los primeros años de
la década de los noventa, se produjo el ajuste estructural que significó la retirada
progresiva del Estado como proveedor de servicios y (4) desde mediados de los noventa hasta la actualidad, periodo en el que la provisión de servicios sociales se caracteriza por la descentralización, por una mayor participación de la sociedad civil
en la prestación de servicios sociales y por las asociaciones entre los proveedores
públicos y privados. En este periodo, además, se han popularizado los enfoques de
programas focalizados y las transferencias monetarias condicionadas.
Sin embargo, ninguno de estos enfoques han logrado eliminar las persistentes
desigualdades que caracterizan la región. Los programas de bienestar social que
se implantaron en la primera mitad del siglo XX se distinguían por su gran apoyo
a los miembros formales, obviando casi totalmente la asistencia social al sector
informal. Esta tendencia continúa hoy día a pesar de los esfuerzos realizados por
ciertas instituciones, para incorporar a los trabajadores informales en sus esquemas de protección social.
Los distintos enfoques en políticas sociales adoptados en la región en el último
siglo, explican algunas de las dificultades a las que la América Latina se ha enfrentado para mantener instituciones políticas más fuertes. Es muy probable que un
enfoque más coherente y estable en las políticas sociales tenga mayor repercusión
en el objetivo de reducción de las desigualdades socioeconómicas a largo plazo.
Fuente: Banco Mundial: 2008: 6
política social efectiva y sostenible (similar a la descrita en el capítulo 5, sobre la reforma del
sector de la salud en Chile).
La consecución de un contrato social y un pacto fiscal que persista en el tiempo a pesar
de los cambios políticos, con la flexibilidad necesaria para mejorar cuando se requiera, es un
auténtico reto para los gobiernos latinoamericanos. El discurso político sobre la necesidad de
políticas e instituciones sociales sostenibles se hace cada vez más presente, tal y como se manifiesta en la Carta Social de las Américas y en las cumbres de alto nivel celebradas recientemente
con el fin de discutir las diversas tendencias en política social.
Las páginas siguientes, basadas en el trabajo de Sulbrandt (2008), explican los desarrollos
institucionales experimentados en América Latina que están conformando una perspectiva
multisectorial que promueva, de manera más activa, la equidad y la inclusión social2.
Institucionalización de la política social inclusiva en la región
Las discusiones de los últimos tiempos sobre la reconciliación de la economía con la política social, de las políticas universales con los enfoques individuales, de la equidad con
la eficiencia, y sobre el papel del gobierno y el del mercado, están íntimamente ligadas
con el diseño de nuestras instituciones.
–José Miguel Insulza (2008:5)
En el último siglo, hemos visto como se desarrollaban en América Latina instituciones de política social enfocadas a la educación, la salud o la protección social. Sin embargo, su evolución
en lo que se refiere a democratización y al fomento de la equidad universal no se ha producido
hasta casi mediados de la década de los noventa. Tras quince años de un enfoque centrado en
el crecimiento económico y sin haber mostrado ninguna evidencia satisfactoria de reducción
de las desigualdades, las sociedades y los gobiernos latinoamericanos se replantearon el diseño de las políticas sociales a mediados de los noventa, concediendo más importancia a temas
como la inequidad y la exclusión. Previamente, los esfuerzos para aliviar la pobreza extrema se
habían centrado en la creación de fondos de inversión social. Este enfoque entendía la pobreza
y la vulnerabilidad como una consecuencia transitoria de la falta de ingresos. Así, los fondos de
inversión social se destinaban a sectores en pobreza extrema, convencidos de que, al aumentar
sus ingresos, las familias serían capaces de superar las situaciones de marginación. A comienzos
de los años noventa, la agenda de política social pasó a incluir medidas específicas para afrontar
las necesidades de grupos especialmente vulnerables como, por ejemplo, mujeres, niños o minorías étnicas. A finales de esta década, y al iniciar el milenio, emergieron innovadores enfoques
de política social que abordaban directamente las causas de la desigualdad y la exclusión.
Las críticas más tempranas relativas a las políticas de ajuste estructural de finales de los
ochenta y comienzos de los noventa iban dirigidas específicamente al débil diseño institucional de los sectores sociales, ya que no eran capaces de satisfacer las necesidades propias de una
economía de mercado ni de velar por la igualdad de oportunidades entre los grupos más pobres
y excluidos y el resto de la población (Sulbrandt 2008). Cada Estado requería un cuerpo institucional fuerte que fuera capaz de negociar con los ministerios de Economía y Hacienda con el
fin de alcanzar acuerdos equilibrados entre el crecimiento económico y la sostenibilidad fiscal,
y, a su vez, asegurar el cumplimiento de las responsabilidades públicas en cuestión de derechos
básicos y oportunidades para todos los ciudadanos.
Una vez detectadas estas deficiencias institucionales, muchos países latinoamericanos han
creado, en los últimos cinco años, ministerios de desarrollo social o agencias equivalentes con
funciones intersectoriales. El establecimiento de estas entidades ha reforzado en gran medida
la capacidad técnica del Estado para diseñar y evaluar las políticas sociales puesto que, al mismo
tiempo de su creación, se fijaron objetivos relevantes, se generaron indicadores y se desarrollaron sistemas de información, control, seguimiento y evaluación. Además, se aprovecharon
estas instituciones para canalizar, de forma más exhaustiva, los estudios, los conocimientos y
las propuestas sobre el diseño de políticas sociales más inclusivas, con el objetivo de lograr una
mayor repercusión en la toma de decisiones.
Según Sulbrandt (2008), en la actualidad se pueden identificar principalmente dos clases
de acuerdos institucionales en la región: (1) aquellos en los que el desarrollo de políticas sociales está dirigido por una agencia coordinadora central, ya sea un ministerio de desarrollo social
(como en Argentina, Paraguay o Uruguay), un ministerio de planificación (como en Chile) o
una entidad similar; y (2) aquellos que carecen de una institución coordinadora de alto nivel,
bien sea porque esta institución fue establecida y posteriormente reformada (Bolivia o la República Bolivariana de Venezuela) o porque las responsabilidades del desarrollo social están
repartidas entre diferentes agencias y secretarías, como en Guatemala o México, o están asignadas a un gabinete social multisectorial, como en Panamá.
Con la creación de ministerios de desarrollo social se sentaron las bases legales e institucionales necesarias para coordinar las políticas de desarrollo social. Se logró alcanzar, además, un
crecimiento de capacidades técnicas y profesionales en temas de política social en todo el ámbito nacional. Bajo una gestión adecuada, los ministerios de desarrollo social pueden dirigir redes
de actividad multisectoriales, dirigidas a promover la inclusión social, y pueden crear canales
de comunicación efectivos entre la sociedad civil organizada y el gobierno. Los ministerios de
planificación, como en el caso de Chile, Colombia y Costa Rica, han desarrollado también una
alta capacidad técnica y profesional, para formular e implementar políticas y programas sociales en coordinación con otras entidades del sector. Las dos clases de ministerios ya cuentan con
una dilatada experiencia en las transferencias condicionadas y otros programas de protección
social (Sulbrandt 2008).
En otros países, como Bolivia o la República Bolivariana de Venezuela, las agencias de política social se crearon con carácter nacional pero han sufrido diversas reformas desde su instauración. En Bolivia, la política social depende directamente del Ministerio de Planificación
del Desarrollo (creado en 2006), que es además responsable de aceptar y administrar la ayuda
exterior. En la República Bolivariana de Venezuela, la política social se asignó formalmente al
Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Protección Social (establecido en 2005), pero
sus cometidos han sido continuamente modificados (Sulbrandt 2008).
Dentro de este segundo grupo de estados, se encuentran también aquellos que gestionan
los diferentes programas sociales, a través de secretarías sociales o agencias afiliadas, normalmente, a los ministerios de educación, salud, alimentación o incluso a los ministerios de la fa-
milia o de la mujer. En este subgrupo, la capacidad de liderazgo y coordinación de las políticas
sociales es, generalmente, débil. Numerosos programas dependen directamente de la Oficina
del Presidente o, como en Guatemala, de la Secretaria de Obras Sociales de la Esposa del Presidente de la República. En estos casos, la base institucional para la planificación de la política
social está menos consolidada. Se puede interpretar, de esta manera, que este tipo de entidades
son menos sostenibles, ya que su fundamento jurídico es más débil que la de un ministerio y sus
actividades pueden interrumpirse de manera inmediata por un cambio de gobierno.
En Ecuador, desde 2007, la estructura institucional para cuestiones de política social se
ha vuelto aún más compleja al contar con dos ministerios competentes, el Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social y el Ministerio de Inclusión Económica y Social, y un Gabinete
Social con cometidos intersectoriales. El papel de este gabinete se revela fundamental puesto
que tiene la potestad de aprobar y decidir las políticas sociales. En otros países, el gabinete
social se perfila más como un espacio de negociación entre sectores, pero no siempre tiene
poder de decisión.
En conjunto, las instituciones de política social latinoamericanas han vivido un intenso
proceso de consolidación y reforma debido a los distintos enfoques económicos y políticos de
los últimos veinte años. En ocasiones, en vez de reconducir los procesos de cambio de las políticas sociales, se han reformado repetidamente estas instituciones conforme a diferentes tendencias. En los últimos cinco años, la aparición de eficientes instituciones de política social ha
contribuido a una mejor planificación intersectorial en áreas de inclusión social y a promover
las oportunidades para los grupos más vulnerables.
La evolución de estas instituciones en la última década, muestra un compromiso cada
vez mayor para fomentar la equidad y la justicia social. Sin embargo, todavía no se ha podido
comprobar el impacto y sostenibilidad de las instituciones más recientes. Para ser verdaderamente efectivas a largo plazo y poder cumplir con sus compromisos sociales, estos gabinetes,
ministerios o instituciones equivalentes deben tener potestad para tomar decisiones, así como
competencias presupuestarias. También se requiere flexibilidad y capacidad de trabajo con organismos no gubernamentales, de los sectores públicos, privados o civiles, para canalizar las
propuestas innovadoras de éstos y someterlas a debate político, así como para mantener y potenciar el diálogo sobre las políticas sociales. El objetivo prioritario para una institución con
estas responsabilidades es lograr un contrato social, que esté respaldado por todos o la mayoría
de los representantes sociales y políticos.
Merece una mención especial la función desempeñada por las agencias no gubernamentales, como la organización chilena Fundación Superación de la Pobreza o el Instituto para Investigación y Desarrollo Social de Uruguay, a la hora de desarrollar propuestas y de promover el
diálogo sobre políticas sociales innovadoras. Este tipo de agencias, que combinan la experiencia profesional con enfoques no partidistas, disfrutan de la posición adecuada para diseñar propuestas viables, para mejorar las políticas sociales y fomentar el entendimiento de las mismas,
a través de todo el espectro político y de las distintas comunidades. Facilitar la participación de
este tipo de agencias en el diálogo político puede resultar muy beneficioso para las autoridades
encargadas del desarrollo social.
Lecciones aprendidas y conclusiones
Mientras en América Latina continúan evolucionando los procesos de gobernabilidad democrática y se desarrollan los distintos enfoques de políticas sociales, es importante recordar las
lecciones que la variada historia política y económica de la región nos ofrece. En este capítulo
se presenta el incipiente acuerdo alcanzado en América Latina, en el que se pone de manifiesto
que la política social debe centrarse en cuestiones de equidad e inclusión y no sólo contemplar
medidas de reducción de la pobreza. También se ha destacado que una nueva y mejor política social implica una responsabilidad compartida entre el Estado y los ciudadanos dentro de
un marco consensuado de derechos y deberes. Los gobiernos latinoamericanos han realizado
considerables esfuerzos para consolidar la gobernabilidad democrática y los derechos civiles
y políticos. Es la hora de dedicar similares esfuerzos al fortalecimiento de la inclusión social y
asegurar el respeto y la consecución de los derechos económicos, sociales y culturales.
En general, los estados latinoamericanos deben aún diseñar los procesos que definan e implanten de la mejor manera posible, las reformas políticas con carácter social conforme a las
necesidades y prioridades de la sociedad y en función de una capacidad fiscal limitada. Dado
que los países necesitan asegurar la continuidad de los enfoques políticos y su sostenibilidad a
pesar de los cambios de gobierno, los dos objetivos que aseguran el futuro de la política social
en la región son: (1) alcanzar compromisos sólidos a largo plazo sobre las políticas y programas,
que puedan disminuir las barreras existentes y dar oportunidades a los grupos más vulnerables,
y (2) establecer instituciones sociales fuertes que luchen por alcanzar la inclusión social y política en un ámbito multisectorial.
Los estados latinoamericanos se encuentran en diferentes etapas respecto al logro de estos
objetivos. El denominador común es, sin embargo, la necesidad de ampliar las fronteras de la
ciudadanía, de manera que toda la población pueda participar activamente en la sociedad. Se requieren también esfuerzos para identificar y eliminar los posibles obstáculos que impidan esta
participación. Para alcanzar este último objetivo, es necesario que la sociedad (representantes
políticos y no políticos incluidos) establezca “umbrales de ciudadanía”. Referirnos a los umbrales de ciudadanía, nos lleva inexorablemente a reflexionar los derechos fundamentales de cada
ciudadano y las garantías que existen para poderlos realmente ejercer.
El enfoque de garantías sociales defendido en este libro, sugiere un posible marco para el establecimiento de estos “umbrales de ciudadanía”, que permita el ejercicio de los derechos fundamentales y el diseño de políticas y programas que los sustenten. En el contexto particular de
cada país, el enfoque de garantías sociales requiere la definición de unos derechos universales
que la sociedad, como un todo, se compromete a proteger y satisfacer. Se hace necesario también definir el papel y las obligaciones de cada uno de ellos (ciudadanos, Estado e instituciones
implicadas), para que cualquier individuo que lo requiera pueda disfrutar de estos derechos.
En este libro, se utiliza el enfoque de las garantías sociales para establecer un marco de análisis que permita a los representantes políticos, a los trabajadores del desarrollo y a los investigadores evaluar los últimos progresos de las políticas, así como las deficiencias a la hora de
satisfacer estos derechos fundamentales. Adicionalmente, como se demuestra en el caso de la
política de salud chilena, el enfoque de garantías sociales puede también utilizarse como punto
de partida en el diseño de programas específicos, que fomenten de manera efectiva la equidad
en la provisión de servicios.
Notas
1. Los autores definen seis dimensiones de “gobernabilidad”: (1) voz y rendición de cuentas, (2)
estabilidad política y ausencia de violencia, (3) gobierno efectivo eficiencia gubernamental,
(4) calidad regulatoria, (5) estado de derecho y (6) control de la corrupción, en el que se incluye el control del Estado por minorías selectas para satisfacer intereses privados.
2. Encuentros representativos que incluyen la Segunda Reunión Ordinaria de la Comisión Interamericana de Desarrollo Social (CIDES), celebrada en Washington DC los días 22 y 23 octubre de 2007; Primera Reunión de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social de la
OEA, que tuvo lugar en Reñaca, Chile, del 8 al 10 de julio de 2008; el Taller Internacional de
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CAPÍTULO 4
Política social integral para una
globalización inclusiva y sostenible
Steen Lau Jorgensen y Rodrigo Serrano-Berthet
Mundialmente, se concede cada vez más importancia al papel que desempeña la política social,
para promover una globalización inclusiva y sostenible. Un enfoque holístico de política social,
en coordinación con la política económica, fortalece el crecimiento económico sostenible e inclusivo y garantiza el bienestar. Este cambio de paradigma es defendido por un grupo de economías emergentes y en transición, que han logrado introducir reformas integrales focalizadas en
la cohesión social y el desarrollo sostenible. La principal novedad de estas reformas es que no
se enfoca la política social como un paliativo a los efectos de la política económica, sino que se
establece un acuerdo entre ciudadanos y Estado, que sienta las bases para la consecución de un
desarrollo coherente.
Actualmente, se confía en que la globalización amplíe las oportunidades, gracias a la transferencia de ideas, de capitales y al aumento de los flujos comerciales. Sin embargo, los beneficios y los riesgos de la globalización no se distribuyen de manera equitativa. Las personas mejor
informadas y cuya situación económica es más solvente disponen de más oportunidades para
obtener beneficios, mientras que los ciudadanos con bajos ingresos, o los trabajadores de sectores menos preparados para afrontar la globalización, sufrirán más las consecuencias negativas.
A su vez, se pone de manifiesto que el viejo modelo de estado del bienestar, en el que el Estado
actúa como el único proveedor de servicios, ya no es sostenible. Con la creciente apertura de las
economías nacionales, la capacidad de los gobiernos para fijar impuestos y redistribuir beneficios se revela cada vez más limitada.
Sin embargo, los sistemas basados totalmente en el mercado tienden a aumentar la desigualdad y a poner a prueba la estructura social, lo que implica, por lo tanto, la aniquilación de
las oportunidades de un crecimiento sostenido1. Y lo que es más relevante aún, la globalización
no afecta sólo al ámbito económico, sino que transforma también las estructuras sociales y
políticas y crea, por tanto, mayores oportunidades, pero también mayores riesgos, que son, de
nuevo, desigualmente distribuidos.
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Estas tendencias exigen ampliar el concepto de política social y crear un contrato social
más integral, pasando de un modelo en el que la provisión de los servicios sociales a los colectivos más necesitados (personas mayores o discapacitadas) es responsabilidad estatal, o se realiza a través del mercado, a un modelo de contrato entre el Estado y los ciudadanos que implique
derechos y responsabilidades para ambas partes. Se diluyen, de esta manera, las fronteras entre
la política económica y la social al reformular las funciones y la arquitectura tradicional de las
instituciones. A pesar de que este debate está muy presente en el seno de la Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), son los países con economías emergentes
y en transición los que más han asimilado estos conceptos. Con la adopción de un modelo que
encaje en un mundo globalizado, estos países podrían aventajar a los estados que habitualmente componen la OCDE.
La figura 4.1 ilustra, de manera simple, un marco de análisis de la política social en un mundo
globalizado. Puesto que los bienes, los servicios, los capitales, las personas y las ideas comienzan a circular libremente, es esencial, para lograr un crecimiento sostenible e inclusivo, crear
un espacio social enmarcado por tres conceptos: inclusión, cohesión y rendición de cuentas.
La inclusión permite a la población disfrutar de los beneficios de la globalización y del crecimiento económico. La cohesión es fundamental para reestructurar la economía sin causar inconvenientes, dentro de un marco comúnmente acordado. Finalmente, la rendición de cuentas
asegura una relación de confianza entre los ciudadanos y el Estado; un Estado al que se le paga
y que provee servicios. Las reestructuraciones económicas podrán llevarse a cabo sólo a través
de un contrato social fuerte.
Figura 4.1 Marco de análisis de la política social globalizada
Globalización de los flujos
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Instituciones y rendición de cuentas
Personas e ideas
Fuente: Banco Mundial 2005c
Servicios
Bienes
Inclusión
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Financiamiento
POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIÓN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 61
Las medidas tradicionales en política social son partes esenciales de este contrato. Las redes
de protección son necesarias para asegurar que los trabajadores están dispuestos a aceptar unas
condiciones de trabajo más flexibles, de tal manera que la economía siga siendo competitiva. La
seguridad económica de la gente mayor es un componente muy importante para la inclusión, así
como la remuneración de aquellos que contribuyeron a crear el marco actual de bienestar. Adicionalmente a estas medidas sociales, es importante establecer una gama más amplia de garantías de derechos de tal forma que los ciudadanos puedan afrontar inversiones con grandes probabilidades de beneficio pero que también conlleven mayores riesgos. Este tipo de inversiones les
permitiría beneficiarse del proceso de la globalización y por tanto, participar de un crecimiento
económico sostenible. Por ejemplo, una política social integral garantizaría el acceso a una serie
de servicios provistos a través de entidades públicas o privadas (como transporte, asistencia sanitaria o derechos de propiedad), como parte del acuerdo entre el Estado y los ciudadanos. Este
acceso permitiría a los individuos y a las empresas embarcarse en actividades en condiciones de
mercado libre, ya que cuentan con una mayor capacidad para asumir riesgos y tienen asegurados
estos servicios mínimos. Mayores riesgos podrían representar mayores beneficios, lo que genera
un círculo virtuoso de crecimiento y estabilidad. Sin embargo, sin estas condiciones, los mayores
riesgos de la globalización podrían obligar a los ciudadanos y a las empresas a decantarse por estrategias más seguras para protegerse en caso de que ocurra una catástrofe; y, por tanto, limitaría
su capacidad de embarcarse en actividades con mayor riesgo y mayor beneficio.
Existen evidencias históricas de que incluso economías pequeñas, y con escasez de recursos, mejoran con la apertura de los mercados, siempre y cuando estas economías dispongan de
políticas sociales integrales que aseguren las necesidades básicas de la población (Holanda es
un buen ejemplo). Estas evidencias se observan sobre todo en Europa, por lo que es importante
examinar el caso de países no-Europeos, ya que cuentan con instituciones y costumbres socioeconómicas diferentes.
Políticas sociales integrales basadas en la ciudadanía
Una política social integral no comprende solo los sectores tradicionalmente protegidos (salud, educación y redes de protección), sino que también se ocupa de la dimensión social de todos los sectores que afectan al bienestar. La actividad política se enfoca desde una perspectiva
de derechos de ciudadanía y justicia social.
Componentes, origen e implicaciones de la política social integral
Hay dos componentes principales en la definición de una política social integral: (1) cubre una
gran variedad de sectores (además de los sectores tradicionales) para ofrecer una amplia gama
de garantías o de condiciones mínimas; (2) usa el enfoque de la justicia social y de ciudadanía
(derechos y responsabilidades) para evaluar los cambios sociales. La política social se valora en
función de la mejora alcanzada en la justicia social conforme a los cambios propuestos; en fun-
ción de si mejora el concepto de justicia social y, por tanto, dependiendo de si refuerza el pacto
social o no. En otras palabras: ¿es la política inclusiva?, ¿refuerza la cohesión?, ¿rinden cuentas
las instituciones implicadas?
Para los sectores sociales tradicionales, un enfoque integral comprende los aspectos clave
de justicia social. En temas de salud y educación, el fundamento del pacto social es la igualdad
de acceso y provisión de servicios básicos a todos los beneficiarios, sin establecer quién debe
proveer el servicio ni como se financia. Como parte del pacto social, los Estados deben garantizar a todos los ciudadanos el acceso a estos servicios. Esto se hará a través de una provisión
pública, financiamiento o disposiciones legales. La igualdad de acceso, la siempre reclamada
eficiencia, la economía política y una definición clara y precisa de la normativa se convierten en
cuestiones primordiales.
Además de salud y educación, las políticas sociales tradicionales cubren las redes de protección
(asistencia social y subsidios); es decir, programas de transferencias no contributivas focalizados
en colectivos vulnerables o en situación de pobreza (ver cuadro 4.1). Algunos ejemplos incluyen:
• Transferencias condicionadas o cheques de comida, concedidos en función de los ingresos
percibidos o de manera categórica (como las prestaciones por hijos a cargo, o las pensiones
sociales)
• Transferencias en especies. Las más habituales son los programas de comida en las escuelas
o las subvenciones para madres e hijos.
• Subsidios de precios dirigidos a familias desfavorecidas; normalmente sobre los alimentos
o la electricidad.
• Empleos en obras públicas que requieren mucha mano de obra, a veces denominados “programas de trabajo”.
• Trasferencias condicionadas, en efectivo o en especies, que se ofrecen a las familias desfavorecidas siempre y cuando cumplan unas condiciones específicas en cuestiones relacionadas
con la educación o la salud.
• Exoneración de pago en servicios básicos, como salud, escolarización, suministros públicos
o transporte.
La política de protección social del Banco Mundial pone de manifiesto que, para permitir
que las personas pobres sean más capaces de enfrentarse a situaciones de riesgo, es esencial la
existencia de una red de protección (Banco Mundial 2001b). Si lo analizamos desde el prisma de
la justicia social, los criterios que se aplican para otorgar los beneficios se pueden evaluar según
la eficacia con la que se asegure un enfoque de ciudadanía, a través del cual cada ciudadano tiene
acceso garantizado a ciertos servicios conforme a las normativas estipuladas. Esto no significa
que todos los ciudadanos vayan a recibir las mismas compensaciones, sino que cada individuo
tiene derecho a un servicio concreto ante situaciones similares. Por ejemplo, todo el mundo tiene derecho a una pensión por invalidez si se les declara discapacitados; y todo el mundo tiene
derecho a una pensión por jubilación que garantice una vida digna, independientemente del género, etnia o situación laboral.
CUADRO 4.1
Cuatro funciones esenciales desempeñadas por las redes de protección:
Las redes de protección pueden favorecer el logro de cuatro objetivos que forman
parte integral de los planes de reducción de pobreza y gestión del riesgo:
1. Las redes de protección pueden tener impactos inmediatos en la reducción de desigualdades y pobreza, especialmente en casos de pobreza extrema. Como mínimo, las redes
de protección pueden lograr la supervivencia ante una situación de penuria o, al
menos, conseguirán que las situaciones de pobreza sean más llevaderas gracias a
las transferencias que se destinan a la gente más pobre. Según un principio básico
de la economía, en un estado de bienestar que valora más el bienestar de los más
pobres que el de los “no tan pobres”, la sociedad se verá más beneficiada si una persona desfavorecida recibe un ingreso extra de $1, que si es una persona rica la que
lo recibe.
2. Las redes de protección permiten que los hogares realicen mejores inversiones en su futuro. Las redes de protección pueden compensar los fallos del mercado crediticio,
de manera que los hogares aprovechen las oportunidades de inversión que, de lo
contrario, perderían; ya sean inversiones en el capital humano de sus hijos o en las
oportunidades para mejorar su medio de vida.
3. Las redes de protección ayudan a que los hogares puedan enfrentar mejor los riesgos.
Cuando las familias (especialmente las familias pobres) se enfrentan a situaciones de reducción en sus activos o en sus ingresos, en ocasiones, se ven obligadas a
recurrir a estrategias de supervivencia que las perpetúan en situación de pobreza.
Por ejemplo, existen evidencias claras de que las familias que sufren crisis a corto
plazo pueden verse obligadas a reducir su presupuesto en alimentación o la escolarización de sus hijos, con el consiguiente deterioro nutricional y la degeneración
de su estado de salud, efecto, por cierto, más común que el abandono escolar. Ante
situaciones de graves riesgos, los hogares pueden optar por formas de ganarse la
vida que reducen aun más sus ingresos. Una red de protección adecuada podría
prevenir este tipo de elecciones, ya que pueden derivar en que los hogares se vean
atrapados en una espiral de pobreza.
4. Las redes de protección ayudan a que los gobiernos desarrollen y conserven políticas
sólidas. Facilitan tanto los cambios macroeconómicos como los estructurales dirigidos a mantener las tasas de crecimiento económico. Este planteamiento res-
ponde a una lógica intuitiva: habrá menos oposición ante las reformas si existen
mecanismos para compensar a los perjudicados y para atender a los pobres, que
normalmente se ven más afectados ante circunstancias negativas. Una menor oposición a las reformas permite establecer una política macroeconómica adecuada y
favorece el crecimiento (Rodrik 1997). Las redes de protección también reducen
los costos asociados a graves desigualdades, ya que las disminuye a corto plazo. Los
programas de transferencias favorecen, tanto directa como indirectamente, la reducción de las desigualdades al iniciar un círculo virtuoso que genera instituciones
más inclusivas, mejores políticas y mayor crecimiento.
Fuente: Grosh et al. 2008, y las fuentes citadas en el texto.
Una política social integral implica también la aplicación de estos mismos criterios sobre
otras áreas de la política pública. ¿Están los mercados laborales enfocados a fomentar prácticas
no discriminatorias? ¿Las políticas de transporte favorecen un acceso igualitario a los medios de
transporte públicos? ¿Respetan las políticas de desarrollo urbano los derechos de propiedad de
todos los ciudadanos, incluyendo a los pobres? ¿Generan las políticas financieras distorsiones
que discriminan a los pequeños propietarios? ¿Están los suministros públicos regulados de manera justa y transparente para permitir un acceso óptimo y asequible para todos? El bienestar
de los individuos y de las familias incluye diversas áreas que no se consideraban en la definición
tradicional de la política social. La relación entre los individuos y el Estado comprende todas las
áreas de la política estatal y de la provisión de servicios, por lo que el pacto social entre el Estado
y los ciudadanos debe asegurar que todas las regulaciones y políticas tienen en consideración
asuntos relativos a la justicia social y la equidad. Además de las implicaciones de progreso en
la política social, puede resultar mucho más eficiente ajustar la regulación de, por ejemplo, los
mercados eléctricos, de manera tal que se consiga un acceso universal y más asequible en lugar
de rediseñar y aumentar los impuestos, con el objeto de garantizar la igualdad de acceso a través
de subsidios destinados a los más desfavorecidos y a los ancianos.
El consenso emergente: una aproximación a la política social integral basada en los derechos
Además de cubrir aspectos no comprendidos por las redes de protección social tradicionales y
de asegurar la igualdad de oportunidades en beneficio de los individuos (en el nivel micro), una
política social integral también debe atender los niveles meso y macro de la sociedad promoviendo las siguientes condiciones:
• Equidad en las reformas institucionales y administrativas para favorecer a los diferentes
grupos (nivel meso)
• Integración social horizontal y vertical para beneficiar a la sociedad en su conjunto (nivel
macro)
El pacto social funcionará si se aseguran las mismas oportunidades de participación política. Sólo cuando los diferentes grupos obtengan la capacidad para influir en la actividad política
y obtener resultados, se considerará que las políticas resultantes son justas y ecuánimes. Esto
significa que el proceso político tiene que estar abierto a los ciudadanos, con el fin de asegurar
que las opiniones tomadas en cuenta no sean sólo las de los más poderosos. De forma similar,
las buenas políticas sociales deben promover la integración vertical y horizontal, así como la
movilidad social, para que todo el mundo tenga la oportunidad “de lograrlo”. Si hay grupos o
individuos que se sienten excluidos y que no pueden disfrutar de los beneficios de la globalización y del crecimiento nacional, la apropiación de las políticas será limitada y existe el riesgo de
romper la cohesión social, lo que puede causar malestar social. En países menos desarrollados,
estas circunstancias pueden desembocar en conflictos violentos; en países de mayores ingresos, pueden conducir a conflictos sociales, delincuencia o marginación de grupos clave que no
estarían ni capacitados ni dispuestos a contribuir al progreso nacional.
Diversas economías emergentes han iniciado la implantación de políticas sociales integrales, o, dicho de otra manera, un enfoque de derechos en la política social. Estas reformas implican
la puesta en marcha de una serie de instituciones y políticas en el seno de la sociedad que aseguren el acceso a unos servicios mínimos razonables a todos los ciudadanos (ver capítulo 2 de esta
obra; Banco Mundial 2007). Generalmente, este enfoque incorpora los siguientes elementos:
• Definición y divulgación de los derechos, prestaciones y normativas de tal manera que los
ciudadanos puedan responsabilizar a los políticos así como a los proveedores del correcto
suministro de los servicios.
• Disponibilidad de mecanismos de reparación para los ciudadanos que no pueden disfrutar
de ciertas prestaciones o de condiciones sociales mínimas.
• Compromiso universal para la provisión y aplicación equitativa de los derechos, prestaciones y normativas.
Algunos de los ejemplos que mejores resultados han obtenido se pueden encontrar en países en vías de desarrollo, de bajos y medios ingresos, como Chile, India o Sudáfrica.
Este nuevo consenso para la adopción de este enfoque integral basado en los derechos está
en proceso desde hace más de una década y se desprende de los diez principios elaborados en la
Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, que tuvo lugar en Copenhague, Dinamarca, en 1995.
La Comisión sobre la Seguridad Humana de las Naciones Unidas identifica tres elementos fun-
damentales de la seguridad humana: supervivencia, medios de vida y dignidad; que pueden ser
expresados como tres tipos de libertad: libertad frente al miedo, libertad para vivir sin miseria y
libertad para vivir con dignidad (Jorgensen 2006).
CUADRO 4.2
Nuevas fronteras en la política social
Destacados pensadores en política social (académicos, analistas políticos, profesionales del sector y políticos de países desarrollados y en desarrollo) se reunieron
en Arusha, Tanzania, en diciembre de 2005 con el fin de debatir cómo promover
y ampliar las políticas sociales existentes mediante una mayor atención al empleo
(medios de vida), a la integración social y a las instituciones. Se identificaron tres
nuevas fronteras en la política social:
1. Repensar a los beneficiarios como ciudadanos: es decir, políticas que reconozcan y
promuevan los derechos universales y las responsabilidades de los ciudadanos y
fortalezcan sus capacidades para exigir esos derechos. Algunos de los ejemplos
más efectivos sobre el progreso de los derechos de los ciudadanos los vemos en las
alianzas entre el segmento más pobre y el resto de segmentos de la sociedad, lo que
sugiere que destinar los recursos públicos sólo a los pobres no es siempre la forma
más efectiva de concederles poder y de reforzar sus capacidades.
2. Reforzar y favorecer un estado que sea accesible, receptivo y responsable: lo que se
refiere a la aplicación universal de los principios de un estado de derecho y a la promoción de la igualdad de derechos bajo un marco legal para todos los ciudadanos.
Las declaraciones de derechos universales deben, en cualquier caso, ir acompañadas de instituciones legítimas, efectivas y responsables que lleven a cabo la formulación y la implantación de las políticas, así como un riguroso seguimiento de los
resultados. Esto implica el reconocimiento del multiculturalismo como una fortaleza para la sociedad y el apoyo a políticas que tengan en cuenta la diversidad para
lograr la consecución de los derechos universales. También supone reconocer la
importancia de las relaciones de poder y la creación de mecanismos institucionales
que puedan compensar las desigualdades de poder existentes.
3. Fortalecer la capacidad del Estado para movilizar los ingresos de sus ciudadanos y disminuir la dependencia de la ayuda externa. La movilización de recursos nacionales
es la manera más efectiva de asegurar la apropiación ciudadana y la rendición de
cuentas por parte del Estado y, además, garantizar la sostenibilidad. Requiere la
creación de un entorno propicio más sólido y la disponibilidad de recursos suficientes para lograr un desarrollo acelerado. La comunidad internacional (donantes, gobiernos, organismos internacionales y sector privado) deberán ser partícipes y favorecer estos procesos.
Fuente: Banco Mundial (http://go.worldbank.org/GVLVLLV790 [último acceso 27 de marzo de 2009]).
En diciembre de 2005 en Arusha, Tanzania, el Banco Mundial celebró una conferencia sobre
las nuevas fronteras de la política social para conmemorar el décimo aniversario de la Cumbre
sobre Desarrollo Social2. Durante la conferencia, los participantes alcanzaron un acuerdo acerca de las tres áreas clave que se pueden considerar las nuevas fronteras en la política social (ver
cuadro 4.2). Un acuerdo similar surgió a raíz de las conversaciones mantenidas entre los gobiernos de Finlandia y Suecia, en las que participaron expertos en políticas sociales y de empleo
de diversos gobiernos, organizaciones de la sociedad civil e institutos de investigación del Sur
y el Norte global, así como de organismos internacionales. Estas reuniones tuvieron lugar en
Kellokoski y Estocolmo en Noviembre de 2006 (Wiman, Voipio y Ylönen 2007).
Diferentes puntos de partida: regímenes de bienestar en el mundo
La adopción de una política social integral basada en el enfoque de derechos no implica que todos los países del mundo deban adoptar el mismo conjunto de políticas y los mismos mecanismos para la provisión de servicios. Cada país seguirá sus propias pautas. Los puntos de partida
serán diferentes, aunque el objetivo final debería ser el mismo: bienestar asegurado oficialmente para toda la población. En otras palabras, esto podría describirse como universalismo de los
fines y relativismo en los medios. El logro de un bienestar asegurado formalmente (caracterizado por ser individual, garantizado, impersonal, cuyos derechos judiciales no estén ligados a
la riqueza, el género, el estatus social o cualquier otra característica similar) supone la manera
más efectiva de satisfacer las necesidades humanas universales.
“Regímenes de bienestar” es el término utilizado para caracterizar los diferentes puntos de
partida de cada país o región del mundo. Se definiría como los acuerdos sistémicos, a través de los
cuales la población logra seguridad de sustento, las de sus hijos, descendientes y ancianos. Implica, por
un lado, la relación entre una serie de derechos y, por otro, el cumplimiento de las obligaciones deriva-
das. La manera en la que esta relación toma forma es un resultado histórico, que refleja la interrelación
en diferentes épocas entre las instituciones nacionales y la economía mundial. Estas interrelaciones enmarcan la relativa autonomía y legitimidad del Estado y responsabilizan de la política social a una serie
de representantes no estatales, tanto en el ámbito mundial como local i(Wood y Gough 2006:1700).
Según Esping-Andersen (1990) y Wood y Gough (2006), con carácter general, es posible identificar tres “regímenes de estado de bienestar”3:
1. Los regímenes del estado de bienestar son sociedades capitalistas que se han convertido en estados de bienestar. No se incluyen aquí países que se han comprometido parcialmente con la
política social, sino que se refiere, en concreto, a sociedades cuyas persistentes políticas sociales no residuales han calado tanto que son mejor definidas como estados de bienestar (EspingAndersen1990). Esta definición se aplica especialmente a los países de la OCDE que pueden ser
diferenciados, a su vez, según su contexto social, democrático, conservador o liberal.
2. Regímenes informales de protección en los que la población depende fuertemente de sus relaciones familiares y comunitarias para cubrir sus necesidades. Estas relaciones suelen ser
jerárquicas y asimétricas, lo que resulta en una integración problemática y en situaciones
adversas, en las que la población cambia la protección a corto plazo por vulnerabilidad y dependencia a largo plazo. Las relaciones jerárquicas subyacentes se refuerzan, lo que supone
una resistencia extrema a las presiones sociales y a las posibles reformas planteadas acordes
a las características del estado de bienestar. A pesar de ello, estas relaciones sí conllevan una
serie de derechos informales y permiten una cierta protección informal.
3. Los regímenes de desprotección son acuerdos institucionales que generan una alta inseguridad e impiden la creación de mecanismos informales estables. Estos regímenes surgen
en áreas geográficas donde poderosos agentes externos interactúan con débiles actores
internos, lo que genera conflictos e inestabilidad política. Escenarios impredecibles como
éstos minan los patrones estables de clientelismo y los derechos informales dentro de las
comunidades, y pueden conllevar la destrucción de los mecanismos de supervivencia de
las familias. Si existen “señores de la guerra” locales u otros elementos disruptivos, los gobiernos son a menudo incapaces de asegurar los procesos de gobierno y la protección. Estas
situaciones generan círculos viciosos de inseguridad, vulnerabilidad y sufrimiento para todos, excepto para las élites, los esbirros y sus clientes (Esping-Andersen 1990: 1669-1700).
i En inglés en el original: “repeated systemic arrangements through which people seek livelihood security both for their
own lives and for those of their children, descendants, and elders. . . . it embodies the relationship between sets of rights on
the one hand and the performance of correlative duties on the other.
The manner in which that relationship is specified is a product of history, especially a history reflecting the interrelation in
different epochs between domestic institutions and the global economy. Those interrelations circumscribe the relative autonomy and legitimacy of the state, and bring a range of non-state actors at global as well as local level into our generalized
account of social policy” (Wood and Gough 2006: 1700).
Estos regímenes suponen diferentes consecuencias para el bienestar (insatisfacción o
bienestar subjetivo). En la figura 4.2, se han clasificado ciertas economías y regiones según los
diferentes regímenes aplicados. Los resultados se explican de manera inmediata por las diferencias en la matriz de responsabilidades, o combinación de bienestar, de cada régimen. La matriz de responsabilidades es el escenario institucional en el cual la población debe desarrollar su modo
de vida; alcanzar su bienestar y mitigar la inseguridad; una vez fijado el papel de los diferentes agentes:
el gobierno, la comunidad (siendo ésta informal u organizada, como las ONGs, o las organizaciones
comunitarias de base), las actividades de mercado del sector privado y los hogares; y respetando, a la
vez, los procesos y representantes internacionalesii(Esping-Andersen 1990:1701).
Los países de ingreso medio en el este asiático ofrecen un modelo combinado de bienestar
formal e informal, que se describe como régimen de bienestar productivista. La política social está
subordinada al objetivo de la política económica dominante de mantener una alta tasa de crecimiento económico, concentrada en educación y salud más que en protección social.
Figura 4.2 Economías y regiones seleccionadas, clasificadas según el régimen
de bienestar
Regímenes del estado del
bienestar
Países
Nórdicos:
Social
demócrata
Europa
Occidental y
del Sur:
conservadores
Países
anglófonos:
Liberales
Estados
emergentes
con regímenes
de bienestar
productivistas:
República de
Corea y Taiwan
(China)
Regímenes de protección
informales
Sur de Asia
América
Latina: liberalinformal
Regímenes de desprotección
África
Subsahariana
Afganistan
Franja de Gaza
Este de Asia:
productivista
Fuente: Wood y Gough 2006. Reimpreso con autorización de Elsevier Ltd.
Cuando la crisis financiera de 1997 golpeó el este de Asia, la ausencia de medidas de protección
social y la escasez de inversiones en educación superior dejó entrever las debilidades del sistema
anterior. Debido a los efectos de la crisis financiera, algunos países (como la República de Corea y
Taiwán, China) están desarrollando incipientes modelos de bienestar productivistas (Kwon 2005).
ii En inglés en el original: “the institutional landscape within which people have to pursue their livelihoods and well-being
objectives, referring to the role of government, community (informal as well as organized, such as NGOs [nongovernmental
organizations] and community-based organizations), private sector market activity, and the household in mitigating insecurity and well-being, alongside the role of matching international actors and processes” (Esping-Andersen 1990: 1701).
Esta comparativa de regímenes de bienestar mundiales resalta que la política social debe
centrarse en evitar el clientelismo, y confirmar, por lo tanto, un consenso sobre un nuevo enfoque de ciudadanía y derechos en las políticas sociales. Si los acuerdos informales que se alcanzan en una comunidad se caracterizan por el clientelismo, la “desclientalización” debería
suponer una mejora en la calidad de los derechos y deberes. Anular el clientelismo requiere el
establecimiento de más derechos formales vinculados al bienestar y a la seguridad. La institucionalización del microcrédito sirve de ejemplo para representar la tentativa de desvincular a
las personas pobres de los prestamistas usureros. Los enfoques que refuerzan la opinión y el
poder de los pobres para tomar decisiones, así como los procesos de desarrollo comunitarios y
de gobernabilidad local participativa, son también ejemplos de instrumentos que pueden ayudar a los países a implementar políticas sociales integrales.
La movilización civil ha sido, en ocasiones, crucial para facilitar que los países del Sur hayan
adoptado políticas que mejoren la seguridad y la inclusión. Por ejemplo, en la República de Corea y Taiwán (China), las comisiones de trabajo para la incidencia, conformadas por expertos en
el desarrollo de políticas, organizaciones civiles de base, burócratas y políticos, han desempeñado un papel clave en el progreso hacia el estado del bienestar (Kwon 2005).
Principales dilemas y retos
El planteamiento de una política social inclusiva conlleva, inevitablemente, argumentos en
contra, entre los que se encuentran concretamente los siguientes:
1. ¿Un incremento del gasto social supondría un efecto negativo en el crecimiento? (el argumento tradicional de eficiencia frente a equidad)
2. ¿No resultaría más eficiente destinar los escasos recursos públicos a los pobres que realmente lo necesiten en lugar de suministrar servicios universales?
3. ¿Se puede asumir el gasto? ¿Es posible financiar, de manera sostenible, las amplias implicaciones de una política social integral a través del presupuesto público?
Ofrecemos a continuación una breve respuesta a cada una de estas cuestiones:
Dilema 1- Relación entre equidad y eficiencia: una dicotomía falsa
Una visión arraigada del debate sobre la relación entre la política social y el presupuesto público
indica que altos niveles de gasto social tendrán, inevitablemente, consecuencias negativas sobre
el crecimiento. Esto es, gravar a ciertas personas para redistribuirlo hacia otras con ingresos menores, reducirá el rendimiento nacional y provocará pérdidas netas en el bienestar nacional. El
principal argumento a favor de esta dicotomía plantea que se generarán costes en ambos lados,
por el sistema impositivo y también por el sistema de transferencia. Del lado impositivo, se considera que mayores impuestos reducen considerablemente los incentivos para trabajar, invertir y asumir
riesgos, lo que conlleva una caída del PIB y del bienestariii (Lindert 2003:3). Del lado del beneficiario,
puede suponer un desincentivo laboral, puesto que parte o el 100% de cada dólar extra que una persona con baja formación recibe realizando trabajos adicionales será retenido al reducirse su necesidad de
apoyo presupuestario. Este hecho representa un claro desincentivo para trabajariv (Lindert 2003:4).
Contrario a estas suposiciones, recientes revisiones de la experiencia en los países de la
OCDE descartan la idea de que un gasto importante en sistemas de protección social (siempre
que estén bien diseñados) ralentice el crecimiento (ver Grosh et al, 2008, para una revisión bibliográfica). Los análisis econométricos muestran que mayores impuestos para financiar el gasto
social no afectan negativamente al nivel o al crecimiento del PIB per cápitav (Lindert 2003:2). Por
tanto, tomando en consideración experiencias históricas reales, no existe evidencia clara de que mayores transferencias sociales supongan un coste sobre el PIBvi(Lindert 2003:10).
La revisión del proceso de adhesión a la Unión Europea de ciertos países demuestra que la
necesidad de un mayor gasto social no ha ralentizado su crecimiento. El gasto social varía ampliamente con respecto a los valores medios de la OCDE, y, además, no existe una evidencia clara de que el crecimiento haya sido más lento en países con mayor gasto social, ni que haya sido mayor en países con bajo
gasto social. Polonia, con uno de los mayores niveles de gasto en pensiones públicas de los países en proceso
de adhesión, cuenta con el mejor comportamiento en crecimiento económico desde 1989; Eslovenia, con el
mayor gasto en pensiones, es el siguiente país que mejores resultados ha obtenidovii(Barr 2005:19).
Presentamos diversas explicaciones de lo que Lindert (2003) llama la “incógnita del almuerzo gratis”:
- Los países con mayor gasto configuran sistemas impositivos con mayor enfoque al crecimiento que los países con menor gasto.
- El estado de bienestar ha minimizado los desincentivos para trabajar de los jóvenes.
- Los subsidios por jubilaciones anticipadas no suponen un gran costo sobre el PIB, en parte
porque se dirigen a trabajadores cuya productividad es menor.
- Los subsidios de desempleo aumentan el número de personas desempleadas, pero también aumentan la productividad de aquellos que trabajan, por lo que tienen un impacto mí-
iii En inglés en el original: “Higher tax rates infamously cut incentives to work, invest, and take risks, causing a loss of GDP
and well-being” (Lindert 2003: 3).
iv En inglés en el original: “ For each extra dollar a low-skilled person earns with extra work, part or all of that dollar will be
taken away from them because they have less need‘ for income support—a clear disincentive to work” (Lindert 2003: 4).
v En inglés en el original: “a bigger tax bite to finance social spending does not correlate negatively with either the level or the
growth of GDP per capita” (Lindert 2003: 2).
vi En inglés en el original: “Therefore, --within the range of true historical experience, there is no clear net GDP cost of higher
social transfers” (Lindert 2003: 10).
vii En inglés en el original: “Social spending varies widely around the OECD average, with no evidence that growth has been
slower in high-spending countries or higher in low-spending countries. Poland, with one of the highest levels of public pension spending of the accession countries, has the strongest growth performance over the period since 1989; Slovenia, with
the highest pension spending, is the next best growth performer” (Barr 2005: 19).
nimo en el PIB.
- Incluso teniendo en cuenta los aumentos impositivos para financiar el gasto, ciertos programas sociales generan aumentos en el PIB per cápita.
Estos datos están basados en dos críticas metodológicas de los modelos tradicionales que
respaldan los dilemas convencionales. Primero, los modelos utilizados para describir los efectos en la reducción del empleo de los impuestos y de las políticas de transferencias, son excesivamente simplistas y por tanto, llevan a error. Segundo, el cálculo del costo del bienestar se ha
centrado sólo en el costo en términos de crecimiento, pero no se han considerado los beneficios
derivados de los programas, y son, por tanto, incompletos.
Diversos economistas han identificado las características de políticas de protección aplicadas en la realidad que limitan las distorsiones potenciales. Blank (2002), por ejemplo, clasifica
las maneras en las que el diseño programático puede minimizar las ineficiencias: asistiendo a
aquellos con menores probabilidades de optar a un puesto de trabajo (los niños, las personas
mayores o con alguna discapacidad); imponiendo condiciones como la búsqueda de empleo,
el trabajo o la formación académica a aquellos que sí pueden trabajar (como en las reformas de
“activación” en países industriales, los programas de transferencias condicionadas en países
de ingreso medio, o el empleo en obras públicas en países con bajos ingresos); invirtiendo en el
desarrollo del capital humano (como los diversos programas dirigidos a niños, incluso aquellos
relacionados con su salud o educación o las prestaciones familiares).
Finalmente, es importante entender la implicancia de los estudios desarrollados por la
OCDE para los países en desarrollo (Grosh et al.2008):
- Estos estudios se realizan sobre los sistemas holísticos de protección social, o protección social y asistencia sanitaria, y muestran que las transferencias suponen una media del 21% del PIB
para los países de la OCDE y hasta el 30% en los países con mayor gasto. Esto significa un mayor nivel de gasto que el correspondiente a las redes de protección en los países en desarrollo
(Grosh et al. 2008:58-59), lo que permite deducir que los países en vías de desarrollo que tienen
un gasto menor en redes de protección pueden aumentar el gasto sin dañar su economía.
Los países de la OCDE han añadido los sistemas de protección social a la lista de tareas gubernamentales referentes a servicios sociales e infraestructuras. La protección social no ha significado una elección entre, digamos, el establecimiento de un sistema educativo universal o
una red de carreteras adecuada; sino que se trata de un complemento a estos beneficios. En un
escenario de baja capacidad presupuestaria, el debate sobre las redes de protección social gira en
torno a si éstas están formuladas como transferencias o como desarrollo. Quizá se debería plantear si las redes de protección social representan un valor añadido en las políticas de desarrollo.
- Como Lindert (2003) argumenta, los países con mayor gasto han elegido modelos de imposición relativamente eficientes, pero desde luego, más eficientes que los países con menor gasto. Por tanto, el impacto de la protección social en el crecimiento no depende sólo de
la amplitud de ésta, sino también de cómo se financia.
- Los estudios de la OCDE se realizan sobre sistemas consolidados cuyos beneficios pueden
verse reflejados en el crecimiento como compensación a los costes incurridos. Esto sugiere
que este modelo podría aplicarse a países en desarrollo que cuentan con redes de protección
correctamente planteadas, pero no así a los países con programas pobremente diseñados o
que resultan ineficientes debido a otras razones.
Dilema 2 – Ni focalización ni universalismo, sino focalización selectiva
La atención sobre una política social integral, con enfoque de derechos, alimenta el segundo
dilema: focalización en contraposición a universalismo. Históricamente, la política social se ha
debatido tratando de decidir si el principio nuclear de la provisión social debía ser el universalismo o si ésta debía ser selectiva a través de unos mecanismos de “focalización”. Bajo las condiciones del universalismo, toda la población recibe los beneficios sociales como derechos básicos; bajo sistemas focalizados, se otorgan ciertos beneficios sociales tras realizar un examen
que identifique a las personas que “realmente merecen recibirlo”. Sin embargo, los regímenes
de política social no suelen ser puramente universales o puramente focalizados. Habitualmente
tienden a situarse en algún punto intermedio por lo que, a menudo, se pueden considerar híbridos4. La cuestión de dónde se sitúan en este continuo puede ser decisiva para formular las oportunidades vitales de cada individuo y en la caracterización del orden social (Mkandawire 2005).
Tanto los partidarios del universalismo como de la focalización entienden que la restricción presupuestaria no permite un sistema de transferencias significativo en la mayoría de países en desarrollo y que las experiencias de focalización están lejos de alcanzar unos resultados
exitosos de manera uniforme. Nos encontraríamos más bien ante el caso de dos vasos medio
vacios (o medio llenos); dilema que provoca un claro desacuerdo entre los partidarios del universalismo y los partidarios de la focalización sobre qué vaso se debe llenar:
− Los universalistas son optimistas y consideran que la cohesión social resultante de la provisión
igualitaria de servicios generará un presupuesto suficiente para financiar una protección notable (con recursos nacionales en países de ingresos medios y con la ayuda de donantes en países
con bajos ingresos). Entienden la focalización como un enfoque reducido para incrementar la
eficiencia de la redistribución; un enfoque que se ha mostrado insatisfactorio hasta la fecha y
sin expectativas de mejora en el futuro, debido al posible incremento de la tensión social; un
enfoque que actúa en detrimento de los esfuerzos por aumentar el presupuesto.
− Los partidarios de la focalización son más optimistas que los defensores del universalismo,
al considerar que una mala experiencia pasada puede ser reemplazada, corregida e incluso
mejorada. Teniendo en cuenta los obstáculos técnicos y políticos que impiden un funcionamiento correcto de los beneficios bajo el enfoque universalista, consideran que esta orientación no es práctica (Grosh et al. 2008).
Ante el dilema de puro universalismo o pura focalización, el consenso actual, de carácter
mundial, parece decantarse por una focalización que seleccione colectivos concretos o, en palabras de Skocpol (1991), “focalización de tipo universal”.
Focalización selectiva: Ya sea bajo un requerimiento laboral o con la condición de escolarizar a los niños, la asignación de transferencias condicionadas implica que los beneficiarios deben “merecerlo”. Aunque esta definición resulte más políticamente correcta para
los ciudadanos de clase media, vulnera el principio fundamental de igualdad de derechos
para todos los ciudadanos. Cuando los partidarios de las transferencias condicionadas
argumentan la necesidad de imponer restricciones, las comparan habitualmente con las
transferencias incondicionadas y sin focalizar. De hecho, muchos de los argumentos para
justificar las trasferencias monetarias condicionadas están planteados para lograr una
mayor eficiencia. Pero no hay que olvidar que éstos son dos conceptos muy diferentes que
deben ser tratados como tales. Por ejemplo, si se otorga el derecho universal a una transferencia a aquellos cuyos ingresos son inferiores a una cantidad determinada, esta transferencia se habrá asignado a los ciudadanos de una manera selectiva y con igual trato. Esta
práctica supondrá una reducción del costo fiscal en comparación con las transferencias
no focalizadas.
Sin embargo, si el Estado decreta que alguien puede acceder a las transferencias si sus
ingresos son bajos y si se cumplen ciertas obligaciones, entonces los beneficiarios son sólo
eso, meros beneficiarios, y por tanto no pueden ser considerados como ciudadanos con
igualdad de derechos y de obligaciones. Económicamente, existen externalidades vinculadas al hecho de obligar a los padres a mandar a sus hijos a la escuela, que justifican un incentivo económico adicional para estas familias. Pero, resultaría más equitativo y eficiente
reducir las barreras de acceso a la escuela (por ejemplo, eliminando las tasas escolares y
los requisitos referentes al uniforme), antes de obligar a los pobres a que escolaricen a sus
hijos (Jorgensen 2006).
Focalización de tipo universalista: Tras un cuidadoso examen de la historia de la política pública en Estados Unidos, Skocpol (1991) llegó a tres conclusiones para respaldar los programas
universalistas; (1) cuando se han realizado esfuerzos dirigidos en exclusiva a los pobres, éstos
no han sido políticamente sostenibles y han estigmatizado y degradado a las personas más desfavorecidas; (2) algunos tipos de políticas universales han obtenido resultados muy favorables
en al ámbito político; y (3) existe espacio, en el seno de ciertas políticas universales, para incluir
beneficios y servicios que podrían ayudar a las personas pobres sin estigmatizarlas. Skocpol indica que, durante toda la historia de los sistemas de provisión social de la América moderna,
la focalización de tipo universal ha generado beneficios adicionales y servicios especiales a los
colectivos más pobres. En otras palabras, la focalización debe usarse para dirigir y perfeccionar
los beneficios adicionales destinados a los grupos con bajos ingresos dentro del contexto que
representan las políticas universalistas.
Una revisión de los estudios recientes sobre el debate de la focalización respalda esta idea,
basada en el análisis de la economía política y las implicaciones presupuestarias que ésta supone (Mkandawire 2005). Las siguientes son algunas de las principales conclusiones:
• La focalización suele conducir a menores presupuestos dedicados a pobreza y asistencia
social, por lo que más para el pobre significa menos para los pobresviii (Gelbach y Pritchett 1997,
citado en Mkandawire 2005:13). Esta conclusión se basa en modelos en los que los votantes
determinan el presupuesto de cada programa. Esta determinación presupuestaria se rige
por los intereses personales de los propios votantes (por ejemplo, ver Gelbach y Pritchett
2002; Pritchett 2005). En estos modelos, los programas universalistas suelen disponer de
mayores presupuestos y otorgar más oportunidades, mientras que los programas cuidadosamente focalizados finalmente no reciben ninguna asignación. Diversas publicaciones siguen esta misma línea interpretativa (Esping-Andersen 1990)5.
• En países en desarrollo y países de ingreso medio, el acceso universal es la mejor manera
de asegurar el apoyo político para el financiamiento de los programas de bienestar, mediante impuestos sobre la clase media.
Dilema 3 - Repercusiones presupuestarias y capacidad para afrontar los pagos
El enfoque integral también se enfrenta a las repercusiones presupuestarias y la capacidad para
afrontar los pagos. Los términos como integral y derechos están, demasiado a menudo, asociados con los términos de fiscalmente insostenible o inasequible. Sin embargo, el enfoque integral no
trata de incrementar los presupuestos de manera irresponsable o insostenible, sino que trata
de asignar el presupuesto de manera que se promueva la equidad y se satisfagan los derechos
básicos de todos los ciudadanos. Supone dejar a un lado el enfoque tradicional de la asignación
presupuestaria de la política social en al menos tres puntos: (1) enfoca el proceso de asignación
presupuestaria como un proceso eminentemente político, más que tecnocrático, y defiende
una política basada en los principios de equidad y derechos; (2) define las responsabilidades y
la transparencia del proceso presupuestario como un elemento central de la política social; (3)
defiende que todos los sectores del presupuesto (y no solamente los sectores tradicionalmente
asignados a la política social) sean revisados bajo un enfoque de equidad y ciudadanía.
El presupuesto es la expresión del contrato social entre los ciudadanos y el Estado. Es una
parte fundamental del enfoque integral de derechos en la política social. Este enfoque traslada
el debate desde “¿Qué gasto podemos asumir con el presupuesto asignado a la política social?”
a “¿Cómo debemos administrar el presupuesto nacional para asegurar que todos los individuos
tengan acceso a los beneficios que el Estado se ha comprometido a proveer para sus ciudadanos?”. La idea central de este cambio es establecer qué nivel de servicios se puede proveer a todos los ciudadanos.
Los acuerdos presupuestarios son el resultado de las negociaciones en el espectro político
y la búsqueda de consenso. El papel de la política social es facilitar este proceso de manera que
viii En inglés en el original: “more for the poor mean(s) less for the poor” (Gelbach y Pritchett 1997, citado en Mkandawire
2005: 13).
se satisfagan los derechos de todos los ciudadanos. 6 Como se ha explicado previamente, un
enfoque universalista dedicará probablemente un presupuesto mayor y más sostenible al gasto
social que un enfoque de focalización.
Muchos gobiernos cuentan con los recursos necesarios para resolver sus problemas de pobreza, pero, sin embargo, están limitados por la naturaleza política del proceso presupuestario.
Por ejemplo, Brasil tiene los recursos necesarios para acabar con la pobreza a través del proceso
de redistribución, sin aumentar los impuestos (Banco Mundial 2001a). El diferencial entre ingresos y gastos constituye un 1,6% del PIB; es decir, menos del 5% de los ingresos que corresponden al 10% más rico de los brasileños, lo que es una cantidad pequeña en relación con el gasto
social total del país (Banco Mundial 2001a:7)
El gasto público es, a menudo, altamente desigual o ineficiente, lo que provoca que la redistribución de recursos beneficie normalmente a los que se encuentran en mejor posición económica (ver el cuadro 4.3). Las redes de protección pueden funcionar de manera más efectiva
para redistribuir los ingresos de lo que lo harían unas nuevas políticas alternativas. Así, no se
generaría un nuevo costo, sino que las redes de protección actuarían como alternativas a otros
instrumentos de redistribución. El nuevo programa de transferencias monetarias en Indonesia
CUADRO 4.3
Redistribución de recursos entre la población menos necesitada
Existen muchos ejemplos de redistribución de recursos para la gente que no se encuentra en situación de pobreza. Aquí presentamos algunos:
• Los subsidios energéticos son altamente regresivos y a menudo más costosos que
las redes de protección. La República Árabe de Egipto gastó el 8% de su PIB en 2004
(Banco Mundial 2005a) e Indonesia gastó más del 4% de su PIB entre 2001 y 2005
en subsidios a los combustibles.
• El rescate de los fondos de pensiones que se declaran insolventes se financia a
partir de los ingresos generales del país. La expansión del plan de transferencias
condicionadas brasileño, Bolsa Familia, caracterizado por su buena focalización
y diseñado para apoyar al último quintil de la población, está levantando ciertas
ampollas sobre si el país puede permitirse redistribuir semejante cantidad de recursos. Costó el 0,4% del PIB en 2006. Sin embargo, el déficit del principal fondo
de pensiones federal, cubierto con ingresos públicos, es casi 10 veces esa cantidad,
un 3,7% del PIB. El fondo de pensiones federal distribuye más del 50% de sus beneficios al quintil más rico de la población (Lindert, Skoufias y Shapiro 2006). Esta
tendencia no es inusual, al menos en América Latina. Los programas de protección
son progresivos, pero de escaso alcance en comparación con los fondos dedicados
a financiar déficits de los fondos de pensiones.
• El sector financiero recibe rescates. Durante la crisis financiera asiática, por
ejemplo, el rescate bancario en Indonesia tuvo un costo del 50% de su PIB (Honohan y Klingebiel 2000). Sin embargo, el gasto en sistemas de protección complementarios para la población pobre representó un 2,4% de su PIB en el año fiscal de
1998/1999, incluyendo subsidios a la alimentación, trabajos públicos, becas escolares focalizadas y exoneración de pago por asistencia sanitarios (APEC 2001). En
la República de Corea, el rescate bancario costó el 27% del PIB (Honohan y Klingebiel 2000), mientras los gastos en protección social se triplicaron, entre 1997 y
1999, del 0,6% al 2% (APEC 2001).
Fuente: Grosh et al. 2008, y las fuentes citadas en el texto.
no supone una nueva carga en el presupuesto, sino que es un sustituto de los subsidios energéticos con un costo menor. Los programas de protección son, a menudo, áreas en las que los
gobiernos invierten el presupuesto de manera inefectiva.
Como se presentó previamente, un enfoque integral incluye la transparencia presupuestaria
y la rendición de cuentas como elementos de la política social. Estos dos elementos ofrecen
habitualmente un espacio común entre los expertos en presupuesto y los defensores de los
derechos sociales, dos disciplinas muy distintas que suelen mantener diálogos de sordos. Los
expertos en presupuesto normalmente valoran más las restricciones, enfatizan las repercusiones positivas y se preocupan más por moderar los reclamos. Reniegan, sin duda alguna, de las
prestaciones sociales, ya que representan el método más común de identificación de derechos.
Los especialistas en presupuesto entienden que las prestaciones son una amenaza a la gestión
presupuestaria puesto que pueden conllevar exigencias incontroladas sobre los recursos públicos. Por el contrario, los defensores de los derechos ponen de relieve que es necesario aumentar
la capacidad de la población con menos recursos para exigir sus derechos y, por razones obvias,
se inclinan hacia argumentos de corte moral (Norton 2007).
Sin embargo, los dos grupos defienden los valores de transparencia, rendición de cuentas y
eficiencia. El enfoque de derechos promueve la participación en la elaboración del presupuesto,
lo que representa un medio para aumentar su eficiencia, reducir la corrupción y disminuir el
despilfarro, de forma que se refuerzan los valores compartidos con los expertos presupuestarios. El enfoque de derechos se centra en la igualdad, puesto que las demandas que más impactan en el proceso de asignación presupuestaria suelen proceder de los sectores más desahogados económicamente (Norton y Elson, 2002).
La pasada década presentó una explosión de innovaciones a través de las cuales la participación ciudadana podría fomentar la transparencia y la rendición de cuentas en el proceso presupuestario; una tendencia mundial enfocada a la descentralización gubernamental. En América Latina, los presupuestos participativos han supuesto, a menudo, un cambio total en las prioridades
del gasto público, lo que ha resultado mucho más progresivo y favorable para los pobres (Baiocchi
2003; Faguet 2004). Las encuestas de calidad realizadas a los ciudadanos, las cartas de servicios
y el seguimiento del gasto público son ejemplos de la convergencia entre las inquietudes de los
encargados de las asignaciones presupuestarias y las de los defensores del enfoque de derechos.
Por último, todos los sectores y cuestiones transversales deben ser examinados bajo el marco del enfoque de derechos. Por ejemplo, los presupuestos con enfoque de género, que implica
considerar cuestiones de género de manera integral, es un ejemplo de los temas transversales
que deben formar parte de un enfoque más integral de la política social7.
Un paso adelante: garantías sociales y autoridades sociales
Hay muchas actuaciones e instrumentos políticos que pueden contribuir a poner en práctica un
enfoque integral de derechos en la política social. En publicaciones recientes, ha existido un claro intento por conceptualizar y hacer operativo el enfoque de derechos en la política social a través de las garantías sociales. Las garantías sociales difieren de los derechos sociales. Las garantías
se componen de un conjunto de mecanismos legales y administrativos que especifican las prestaciones y las obligaciones que el Estado asume para hacer efectivo un determinado derecho.
Aunque los derechos sociales, económicos y culturales se hacen efectivos, a menudo, de manera progresiva, las garantías sociales implican obligaciones inmediatas. Las garantías sociales
se definen de manera precisa, especificando los beneficiarios. Se concretan legalmente, lo que
implica una responsabilidad estatal explícita. Las garantías son flexibles, revisables y pueden
variar según el país o el momento histórico. Reflejan el consenso social y político subyacente en
la sociedad, así como el nivel de desarrollo económico, los compromisos presupuestarios y el
escenario institucional (ver capítulo 2).
Otros capítulos del libro explican con mayor detalle tanto el concepto de las garantías sociales como la forma de hacerlas operacionales. Aquí, como conclusión, sólo queremos destacar
lo que consideramos uno de los principales retos de este enfoque: el desarrollo de acuerdos institucionales efectivos para coordinar y proporcionar un sentido claro a los esfuerzos que, por
definición, se ha llevado a cabo por una diversidad de organismos. Entre éstos, cabe destacar los
ministerios y agencias del sector público, gobiernos estatales y locales, diferentes organizaciones de la sociedad civil, organizaciones privadas con carácter local, nacional o internacional y
las agencias multilaterales.
La creación de una “autoridad social” que coordine la agenda social ha sido una de las aspiraciones de los gobiernos latinoamericanos desde hace tiempo. A pesar de que muchas de estas
experiencias han sido infructuosas, algunas parecen avanzar. Por ejemplo, el gobierno de Uruguay
está implementando un enfoque integral para las políticas sociales a través de su Plan de Equidad.
La creación y refuerzo del Ministerio de Desarrollo Social y de un Gabinete Social multisectorial
dieron el respaldo institucional que este enfoque requería. Este ministerio tuvo un papel crítico
a la hora de adoptar un modelo de política social integral. Creado en 2005, se le asignó la misión
de dirigir los esfuerzos integrales con el objetivo de promoverla igualdad y los derechos sociales.
El ministerio coordina la política pública en varios sectores (nutrición, educación, salud,
vivienda, empleo, seguridad social y otras actividades relacionadas con un medioambiente saludable). El Gabinete Social, presidido por el ministro de Desarrollo Social, incluye también a
los ministros de Economía y Finanzas, Educación y Cultura, Empleo y Seguridad Social, Salud
Pública, Vivienda y Planificación Territorial y Medio Ambiente. El ministro de Desarrollo Social
ha tomado la iniciativa de asegurar la cooperación entre los distintos sectores que influyen en
el bienestar general, a la vez que busca una mayor eficiencia en el costo, para evitar así la duplicidad de funciones y beneficiarios, característica de los programas sociales anteriores. Por esta
razón, en el nuevo Plan de Equidad, el ministro de Desarrollo Social es el único responsable de
una serie de programas intersectoriales.
La cuidadosa evaluación de la experiencia de las “autoridades sociales” en América Latina
y en otras regiones del mundo, así como la comprensión de porqué algunas de estas prácticas
resultan más efectivas que otras, son componentes esenciales para hacer operativo un enfoque
más integral de la política social basada en las garantías sociales.
Notas
1. Se hace cada vez más evidente que altos niveles de desigualdad perjudican el crecimiento y los
esfuerzos por reducir la pobreza (para una revisión más extensa de la bibliografía, ver Ferranti
et al [2004], Banco Mundial [2005]), y que, además, pueden ralentizar el crecimiento económico y el desarrollo en sí. Como indica Rao (2006), en un contexto con grandes desigualdades
políticas y económicas, es posible que se prefieran opciones políticas conducentes a la generación de rentas para un grupo determinado en lugar de políticas que generarían crecimiento
para un número mayor de personas. Las diversas dimensiones de la desigualdad (de riqueza, poder, y estatus social) interactúan para proteger a los ricos de un posible descenso en la
escala social, así como para dificultar el ascenso de las clases más pobres y la superación del
estatus marginal, lo que enquista, aún más si cabe, las desigualdades.
2. La Declaración de Arusha y los comentarios realizados por nueve expertos en política social
pueden encontrarse en el número de diciembre de 2006 de la revista Global Social Policy.
3.Los países y regiones pueden combinar elementos de los tres tipos dentro de una única estructura social.
4.Incluso los estados de bienestar europeos que más han ampliado las coberturas en las prestaciones por hijo, educación y seguros médicos, disponen de leyes muy bien definidas sobre
salarios mínimos, o cuentan con una política de activación del mercado de trabajo. Aún así,
todavía existen, como último recurso, programas dirigidos a satisfacer las necesidades que
están firmemente focalizados (Grosh et al, 2008).
5.Ver Grosh et al (2008) para ampliar conocimientos sobre escenarios políticos que favorecen
las acciones focalizadas.
6.Una herramienta analítica para facilitar el proceso hacia una reforma de la política más integral, es el Análisis del Impacto Social y sobre la Pobreza (AISP). El AISP proporciona un instrumento estructurado para analizar los ganadores y los perdedores de la reforma política.
Adicionalmente, diferentes intervinientes aportarán su análisis particular al debate público
sobre la reforma política, lo que supone un incremento de la pluralidad de opiniones y opciones y el análisis de las contrapartidas. Para lograr la creación de este foro orgánico, el AISP
debe estar reconocido en el proceso político nacional, y tanto los procedimientos como los
resultados deben ser asumidos por aquellos con la capacidad de decisión política.
7.Hasta la fecha, las experiencias con “presupuestos con enfoque de género” ha sido variada.
Un estudio reciente concluía que para que éste fuera más útil, el “presupuesto con enfoque de
género” debería estar integrado en el proceso presupuestario de manera que genere mejoras
tangibles en los resultados políticos. Las autoridades fiscales deberían tener en cuenta los beneficios adicionales de la reducción de las desigualdades de género y eliminar de la legislación
fiscal cualquier discriminación arbitraria contra las mujeres (Stotsky 2007).
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PARTE 2
PERSPECTIVAS DE POLÍTICA SOCIAL BASADA
CAPÍTULO 5
Implementación de garantías sociales:
el Régimen de Garantías Explicitas en Salud de Chile
Leonardo Moreno y Mauricio Rosenblüth
Chile posee una considerable experiencia en la implementación de diversas políticas sociales,
desde el bienestar y las reformas universalistas hasta un sistema orientado al mercado y una estrategia de protección social (Raczynski 1994, 2000a, 2000b; Castiglioni 2005). En Chile, como
en la mayoría de países de la región, las políticas sociales en respuesta a las crisis económicas
han sido diversas, pero se ha empleado una perspectiva amplia de derechos para conceptualizar
muchos de los programas sociales (Filgueira y Lombardi 1995; Abel y Lewis 2002). Sin embargo,
es importante señalar que - al igual que la mayoría de los países de la región - algunas de las políticas sociales que declaran estar concebidas en un enfoque de derechos no poseen un desarrollo
técnico mayor y concordante con dicha perspectiva. De hecho, la noción de garantía es relativamente reciente en la discusión sobre políticas sociales y aun está pendiente su incorporación en
las fases de diseño, implementación y evaluación de planes y programas.
No obstante lo anterior, Chile destaca en la región por poseer uno de los pocos ejercicios
prácticos en esta línea: El Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES)1, Se trata de una política de salud (que, incluye prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos en
grados variables).
Éste posee una concepción garantista y ha logrado operacionalizar el derecho a la salud en
un conjunto de aseguramientos de acceso, calidad, oportunidad, exigibilidad de atención de salud, estipuladas explícitamente.
En el caso de Chile, el GES ha alcanzado el nivel más alto de desarrollo técnico en términos de la
aplicación conceptual de las garantías sociales, aunque algunas políticas sociales recientes en otras
áreas también han incorporado una estructura similar2. El desarrollo incipiente de la mayoría de
programas indica que se requerirá una mejor definición de los procedimientos y los mecanismos
para hacer operativo el concepto de garantías sociales en otros sectores. Entre otras cosas, este esfuerzo implicará no sólo la definición precisa de los criterios de acceso y de calidad de los servicios,
sino también mecanismos de reparación, de revisión y de continua mejora de los servicios.
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IMPLEMENTACIÓN DE GARANTÍAS SOCIALES: EL RÉGMEN DE GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 85
El sistema de salud en Chile: antecedentes
Antes de 1980, el sistema chileno de salud era fundamentalmente público, financiado a través de la
seguridad social y los fondos públicos. Tras la reforma del sector de la salud en 1981, se introdujo la
modalidad de seguro de riesgos, en el cual mecanismos de mercado determinaban las reglas de protección. Como consecuencia, se creó un sistema público-privado dual. Los trabajadores podían estar
afiliados al sistema público, social y solidario, que corresponde a un Fondo Nacional de Salud (FONASA), o al sistema privado, representado por las Instituciones de Salud Previsionales (ISAPREs).
A pesar de la naturaleza obligatoria del seguro, éste último se regía bajo la lógica privada, asociada
al riesgo individual (Sojo 2006; ver también Hernández, Sandoval, y Delgado 2005; Drago 2006).
Así, hasta 2001, el sistema de salud chileno se estructuró bajo una modalidad dual, donde el
subsistema público y el subsistema privado no registraban mayor coordinación, ni articulación
tanto horizontal como vertical (Drago 2006). Esta dualidad condujo a una fuerte segmentación
del sistema de salud, con claras diferencias en el acceso y la calidad de los servicios según los
grupos sociales. Al mismo tiempo, conllevó una sobrecarga del sistema público, que en ocasiones atendía a los asegurados del sistema privado que no podían permitirse el pago de ciertos
servicios, pero que tampoco contribuían al sistema público.
Bajo este sistema dual, el FONASA ofrecía un plan de salud universal para sus beneficiarios.
Debido a las restricciones financieras, el sistema público era incapaz de asegurar unos servicios
apropiados de alta calidad. El sistema privado, sin embargo, discriminaba según la capacidad
financiera de sus asegurados, y forzaba a éstos a acudir al sector público cuando su seguro de
salud (basado en sus ingresos) no cubría un servicio o una afección determinada. El nivel de
protección en el sector privado se determinaba, por un lado, según el importe de la contribución mensual; y por el otro, según el riesgo médico asociado a cada individuo (estimado según
la edad, el género y los antecedentes familiares, entre otros factores). Las contribuciones mensuales a las ISAPREs podían sobrepasar la cantidad obligatoria del 7% del salario, y la cobertura
de los servicios variaba en función de cada plan. No existía una normativa mínima y la legislación permitía la variación de los planes, según las enfermedades padecidas anteriormente. Por
lo tanto, dos personas que pagaran el mismo importe, pero que se situaran en distintos niveles
de riesgo, recibían diferente cobertura médica.
Con el tiempo, esta situación generó críticas crecientes por parte de las organizaciones de
la sociedad civil, los partidos políticos y las asociaciones profesionales vinculadas al sector de la
salud. Reclamaban reformas estructurales que pudieran responder a las necesidades de la población de manera más adecuada (FSP 1999). Estas propuestas de reforma calaron en los principios manifestados en la Concertación de Partidos por la Democracia, coalición gobernante
desde comienzos de 1990. Aunque algunas de estas ideas estaban presentes en la agenda desde
los inicios del gobierno de la Concertación3 en 1990, las reformas iniciales se centraron en otros
sectores, como la educación y la vivienda (sectores más volátiles en términos políticos). En el
sector de la salud, el gobierno de la Concertación se limitó, en sus inicios, a mejorar las infraestructuras y los insumos hospitalarios, el acceso a los cuidados médicos primarios y los salarios
de los trabajadores sanitarios (Chile, Ministerio de Planificación 2006).
Las principales críticas al sistema de salud dual establecido incluían las siguientes (FSP 1999):
• La carencia de una política de Estado de consenso y coherente que enfrentase el tema de
la salud en su globalidad.
• La segmentación estructural que provoca que la población de bajos recursos y/o alto riesgo de salud sea atendida por el sector público, mientras que la población de mayores recursos y menor riesgo de salud es atendida por el sector privado.
• El sistema de salud no respondía a los cambios demográficos o de perfiles epidemiológicos y excluía enfermedades vinculadas a estilos de vida cambiantes, sedentarios o al envejecimiento de la población. (Morales 2005).
• La rápida polarización de la prevalencia de ciertas afecciones. La información disponible
muestra que, mientras los indicadores de salud mejoraron rápidamente para la población
en los quintiles de ingreso más altos, esta mejora fue mucho más lenta entre los sectores
más pobres de la población. Un indicador de este fenómeno es que la prevalencia de enfermedades contagiosas es mucho mayor entre la población de bajos ingresos4.
• Una parte importante de los beneficiarios de las Isapres se enfrentaba a la ausencia de seguridad, puesto que sus planes no cubrían un cierto número de afecciones. Por ejemplo, en
el caso de mujeres en edad fértil, éstas tenían que pagar una prima más elevada o bien optar
por pólizas que no cubrían ningún servicio relativo al embarazo. En el caso de las personas
mayores, las pólizas incluían menos coberturas a no ser que pagaran mayores primas. Los
gastos relativos al VIH/SIDA no estaban cubiertos por el sistema privado.
• Como consecuencia de las distorsiones en los mercados de seguros, los recursos se asignaban en exceso a individuos jóvenes y sanos pertenecientes al sector privado, lo que condujo a usos poco útiles o superfluos.
• Sub-inversión en medicina preventiva y promoción de la salud.
• El copago de ciertos servicios sanitarios, añadido a las contribuciones generales del sistema, representaba una verdadera carga para muchos hogares.
• Existían ciertos problemas de desviación de pacientes en el sector público (redes de atención primaria frente a hospitales), así como entre los sectores privado y público, (no existían mecanismos de entrada para permitir que un paciente del sector público fuera atendido puntualmente en la red privada).
• A pesar de los considerables incrementos presupuestarios, los hospitales, clínicas y puestos de atención médica del sector público no se modernizaron, y los aumentos en volumen
y calidad de los servicios resultaron demasiado lentos.
• Problemas laborales continuos implicaron numerosas huelgas convocadas por los sindicatos y otras organizaciones de trabajadores sanitarios.
En ese escenario, las expectativas de la población estaban seriamente insatisfechas tanto en el
sector público como privado, pese a la inyección de mayores recursos registrada a partir de 1990.
El proceso que abre paso a la reforma
Para enfrentar estos problemas epidemiológicos, institucionales, regulatorios y económicos,
el gobierno de Ricardo Lagos (2000-2006) reconoció la necesidad de una reforma drástica del
sistema de salud para lograr superar el sistema dual y encaminarse hacia un sistema mixto bajo
una regulación estatal efectiva y moderna. El nuevo sistema tendría que proteger los objetivos
de la política sanitaria y los del país, considerando el contexto y el perfil de salud de la población.
Casi desde el inicio de su gobierno, el Presidente Lagos estableció un comité interministerial para estudiar y proponer reformas en el sistema sanitario. El comité incluía representantes
del Ministerio de Hacienda, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, del Ministerio Secretaría General de Gobierno (órgano de coordinación política) y del Ministerio de Salud. Estaba
presidido por el ministro de Salud (por aquel entonces, Michelle Bachelet, que fue posteriormente Presidenta de Chile). La secretaría ejecutiva del comité, presidida por el cirujano Hernán
Sandoval, era responsable de la elaboración de propuestas y de la presentación de proyectos
de ley al Congreso para la potencial reforma del sector de la salud. Este comité multisectorial
comenzó su trabajo identificando los principales desafíos del sistema de salud, entre ellos, el
envejecimiento de la población, que conlleva mayores costos de los servicios médicos, así como
las crecientes desigualdades en los cuidados sanitarios entre los diferentes grupos socioeconómicos. Los miembros del comité reconocían que enfrentarse a estos desafíos implicaría cambios en la composición y calidad de los servicios, así como en los mecanismos para su provisión.
Al mismo tiempo, requeriría actualizar los servicios con los equipos técnicos más modernos y
satisfacer las demandas crecientes de los ciudadanos, que eran cada vez más conscientes de su
derecho a la salud.
El 9 de mayo de 2001, el comité entregó un informe en el que proponía los objetivos, principios, y fuentes de financiamiento de una potencial reforma del sector de la salud, y el Presidente
Lagos presentó públicamente los elementos esenciales del plan. Se destacaron cuatro objetivos
principales para esa década: (1) mejorar los indicadores sanitarios alcanzados, (2) afrontar los
desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad; (3) disminuir las desigualdades en el sistema de salud entre los grupos socioeconómicos; y (4) ampliar el alcance y
mejorar la calidad y el acceso a los servicios prestados acorde a las expectativas de la población
(Aguilera et al. 2002).
Todos los sectores representados en el comité coincidían en que era necesario identificar
objetivos concretos para la reforma del sector de la salud, especificar las prestaciones garantizadas y exigibles y fomentar la igualdad del sistema. Sin embargo, los mecanismos de financiamiento no estaban tan claros. Puesto que se esperaba que la garantía explícita de los servicios
implicara una carga adicional sobre los recursos fiscales, las discusiones del comité (principalmente las autoridades sanitarias y las financieras) se centraron en los acuerdos financieros requeridos. La secretaría ejecutiva del comité recurrió a la propuesta que desarrollaron, a mediados de los noventa, el Ministerio de Salud, el Departamento de Economía de la Universidad de
Chile y la Fundación para la Superación de la Pobreza: el Plan Garantizado de Salud (PGS). Este
plan definía de manera detallada los servicios que el Estado se comprometía a proveer de for-
ma universal. Por lo tanto, la secretaría pudo facilitar al Ministerio de Hacienda una estimación
concreta de los costos requeridos para llevar a cabo la reforma. Basándose en la información
incluida en esta propuesta previa, el comité se dedicó a estimar de manera precisa los costos
asociados a la reforma propuesta para su discusión en el Congreso Nacional (Lenz 2007).
Una vez definidos los desafíos y los objetivos para la reforma del sector de la salud, el comité
interministerial propuso cuatro proyectos de Ley:
1. Una ley para crear el Plan de Acceso Universal y Garantías Explícitas (Plan AUGE), posteriormente denominado Régimen de Garantías Explícitas en Salud, que establecía el alcance del régimen (tanto para los asegurados en las ISAPREs como en el FONASA) y las
dimensiones sobre las cuales se garantizarían los derechos: acceso, calidad, oportunidad y
protección financiera.
2. Una ley para las autoridades sanitarias y las administraciones públicas que fortalecería
el papel regulador del Ministerio de Salud y mejoraría la gestión en los establecimientos de
salud públicos.
3. Una ley para establecer una nueva regulación para las ISAPREs.
4. Una ley relativa al financiamiento de la reforma sanitaria y el programa Chile Solidario
(que proponía aumentos en los impuestos sobre el tabaco, el alcohol, el combustible y las
apuestas) y un aumento del impuesto sobre el valor añadido del 18% al 18,25%5.
Estos cuatro proyectos de ley fueron presentados al Congreso en mayo de 2002. Como iniciativa del FONASA, se aprobó en 2001 otro proyecto de ley relativo a cuestiones sobre derechos y obligaciones de los pacientes para mitigar la posible controversia con los profesionales
sanitarios debido a la reforma. El comité no reconoció este último proyecto de ley como una
prioridad, pero el Presidente y los gestores públicos la divulgaron como parte de la reforma.
Aunque no se aprobó junto a los otros cuatro, el proyecto de ley sobre los derechos y obligaciones del paciente se revisó y se votó de nuevo en agosto de 2006. En el momento de escribir
este libro, la Honorable Cámara de Diputados ya la había aprobado (cámara baja) y se esperaba
ratificación por parte del Senado (cámara alta) del Congreso Nacional.
Desde el inicio del debate técnico-político, dos posturas opuestas emergieron para defender el contenido de las reformas y cómo debían llevarse a cabo. El debate se produjo entre los
defensores de un modelo de estado y los partidarios de un modelo privatizado. El conflicto se
acabó politizando y obstaculizó las discusiones y el proceso de la reforma (Boeninger, citado en
Drago 2006:51). Los estatistas toleraban, con una presencia mínima, el papel de las ISAPREs (y
del sector privado en general) bajo una regulación estricta. Su visión era defendida por los sectores de centro-izquierda de la coalición gobernante, que rechazaba el concepto de beneficio
privado en las prestaciones sociales y que eran favorables a confiar en que el establecimiento de
mecanismos regulatorios corregiría los fallos del mercado. Los partidarios de la privatización
consideraban que el mercado era el mejor regulador para la provisión de los servicios de salud.
Para ellos, el principal problema era la gestión pública de los servicios de salud, que requería un
incremento de su eficiencia y flexibilidad para interactuar con el sector privado. Así, los representantes de las Isapres apoyaban el establecimiento de subsidios transferibles. Los asegurados
del sector público podían utilizar estos subsidios para optar a atención médica en centros del
sector privado en caso necesario, por ejemplo cuando no podían recibir atención médica en el
sector público en los plazos requeridos. Bajo el GES, esta medida haría competir a los dos sectores para recibir los subsidios.
Para superar el bloqueo producido por el conflicto entre estatistas y privatizadores, el gobierno del Presidente Lagos abrió un proceso de diálogo con un amplio espectro de representantes, además de los políticos. Se invitó al diálogo a representantes del Colegio Médico, de la
Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud (una asociación de auxiliares, enfermeras
y otros trabajadores del sector de la salud), y de las Isapres. Considerando el contexto político
del momento (en pleno proceso de elecciones parlamentarias), las reformas se pospusieron
hasta el momento oportuno tras las elecciones (2002-2003), cuando existía una mayor apertura y las discusiones rebajaron su tono partidista y politizado.
Las organizaciones médicas profesionales rechazaron los cuatro proyectos de ley cuando se
presentaron en el Congreso. Para exigir la retirada de estos proyectos de ley, los trabajadores de
la salud se movilizaron y causaron interrupciones significativas en el sistema sanitario durante
unos seis meses. El Presidente se mantuvo firme en su apoyo a la reforma, y su alta implicación
generó una serie de acuerdos socio-políticos con los trabajadores sanitarios, que incluyeron
proyectos de cambio en la estructura institucional y en la situación de los empleados públicos.
Cuando los proyectos de ley se presentaron en el Senado, surgió una nueva posición, diferente a la de los estatistas y privatizadores; una posición que defendía un sistema de salud
integrado. Esta nueva posición se fundaba en la convicción de que ambos sectores (público y
privado) podían operar de manera coordinada bajo un sistema regulatorio común; en la búsqueda de una óptima asignación de los recursos disponibles. Esta tercera vía requería una profunda reforma, tanto del sector público como del privado. Simultaneamente, ayudó a reenfocar
y moderar algunas de los proyectos de ley que se habían propuesto hasta hacerlos aceptables
para todos los grupos afectados.
Los proyectos de ley referentes a las reformas del sector público fueron fácilmente apoyados por el Senado. Sin embargo, los relativos a las Isapres se modificaron posteriormente debido a la oposición a la propuesta de crear un fondo solidario que transferiría capital de los asegurados al sector privado. La ley referente al financiamiento de la reforma se modificó también,
particularmente para excluir las subidas de impuestos (excepto el IVA) e incluir, en su lugar, mejoras en el sistema de recaudación fiscal. De esta manera, las reformas se moderaron de manera
que no hubiera ganadores o perdedores, sino que se alcanzara una solución que respondiera a
los intereses de todos los implicados. Este amplio proceso de discusión favoreció su posterior
aprobación en la Cámara de Diputados, con sólo unos pocos votos disidentes.
La reforma del sector de la salud no habría progresado si no hubiera sido por (1) el enérgico
y consistente apoyo del ejecutivo; (2) la reacción de los opositores políticos, que al final supuso
un cambio de ministros y la puesta en marcha de campañas de comunicación para difundir el
contenido de la reforma; (3) la aplicación del enfoque de derechos en la discusión de la reforma;
(4) el papel del Senado al ejercer como mediador entre los intereses de los diferentes representates y al realizar las modificaciones adecuadas; (5) una campaña pública por parte del gobierno
para lograr el apoyo de la población y mitigar la oposición y las huelgas convocadas por los trabajadores sanitarios, argumentando que el GES mejoraria la provisión de los servicios de salud y
eliminaría las largas listas de espera y otros defectos del sistema establecido; y (6) el surgimiento
de mediadores, como las organizaciones de la sociedad civil, que lograron implicar a todos los
representantes políticos en conversaciones más profundas y menos politizadas (Drago 2006).
Lenz (2007) analiza algunos de los aspectos clave de las negociaciones de la reforma del
sector de la salud chileno, que resultaron tan importantes para lograr el éxito de la misma como
lo fueron las discusiones técnicas. Primero, la decisión de crear una entidad multisectorial,
como el comité de la reforma, e incluir a importantes representantes políticos y también a expertos técnicos, permitió llevar a cabo conversaciones innovadoras; un diálogo que hubiera resultado vacio en caso de estar restringido a los representantes del Ministerio de Salud. Segundo,
el gobierno del Presidente Lagos respaldó y confió en el potencial político del concepto de las
garantías sociales. Este enfoque permitió lograr un amplio apoyo público a la reforma, aunque
el diseño del nuevo régimen resultó muy complicado y, al principio, no era fácilmente comprensible para el ciudadano medio. Aún más, el hecho de que las garantías fueran explícitas y que
se incluyeran mecanismos de reparación legales supuso que los pacientes ganaran confianza al
tratarse de un sistema más justo. Se demuestra así que el gasto público, que asegura un cierto
nivel de calidad en la provisión de sus productos y servicios, tiene fuertes ventajas políticas.
En tercer lugar, el Presidente adoptó una estrategia arriesgada, pero que resultó fructífera,
al transferir las conversaciones del poder ejecutivo al legislativo antes de que los detalles de la
reforma se concretaran. Así, algunos de los contenidos de las decisiones finales, como por ejemplo, las leyes referentes a las Isapres o a las fuentes de financiamiento para la reforma, resultaban más flexibles y se mantuvieron abiertos al diálogo. El partido Democracia Cristiana (un
partido moderado, miembro del gobierno de la Concertación tras la caída del régimen militar),
jugó un papel clave en esta estrategia. Se convirtió en un intermediario que logró negociar los
detalles de la reforma con sus opositores en el Congreso y mitigar la resistencia de los partidos
extremistas, tanto de derecha como de izquierda.
La oposición de los profesionales médicos resultó ser uno de los más fuertes impedimentos
a la reforma. Las propuestas iniciales del GES se toparon con una larga huelga por parte de los
trabajadores sanitarios. La decisión de enviar los nuevos proyectos de ley sobre salud al Congreso en una etapa temprana de las negociaciones fue, en parte, una respuesta a esta oposición:
resultaba más difícil para las asociaciones de profesionales médicos ejercer presión en defensa
de sus demandas, puesto que los intereses representados en el Congreso son mucho más diversos y, por tanto, resulta más complejo influir en ellos que en los intereses representados en el
comité de trabajo inicial.
Otro aspecto relevante de las negociaciones políticas alrededor del régimen de garantías
explícitas fue la oportunidad, para algunos partidos fuera de la coalición gobernante y los pro-
veedores de salud privados, de incrementar su legitimidad y aceptación social. La participación en un marco común de servicios garantizados, regulados de igual manera que en el sistema público, generó un clima social favorable hacia las desprestigiadas Isapres. Gracias a estos
beneficios de legitimidad para el sector privado, los partidos fuera de la coalición gobernante
vacilaron a la hora de rechazar la reforma completamente y se centraron en algunos aspectos
concretos: (1) rechazo de las políticas de redistribución entre los asegurados del FONASA y de
las Isapres; (2) evitar el aumento de impuestos. Estas demandas se reflejaron en los proyectos
de ley del GES, y lograron la aprobación final de los partidos opositores.
Implantación de la reforma con las Garantías Explícitas
El nuevo marco legal del sistema de salud, aprobado entre los años 2003 y 2004, es de gran relevancia desde la perspectiva de la política social, así como desde el enfoque legal6. Fue el primer
ejemplo de consagración de un programa de garantías sociales con enfoque de derechos, que
incorporaba y definía los conceptos de acceso, calidad, oportunidad, protección financiera y
mecanismos de reparación específicos. A su vez, promueve nuevos mecanismos y fuentes de
financiamiento de la salud, que fueron pactados y acordados entre las fuerzas políticas que tienen representación en el Parlamento. Además, el GES introdujo cambios institucionales en el
sistema sanitario al crear la Superintendecia de Salud, una nueva Subsecretaría Ministerial y un
Consejo Consultivo.
El GES es una herramienta que regula la oferta de servicios de salud de tal manera que garantiza ciertas prestaciones de salud a todos los usuarios. Prioriza los problemas de salud que se
deben solucionar en función del riesgo epidemiológico y la viabilidad de las soluciones. Para cada
enfermedad define el tratamiento médico, y reconoce la importancia de la atención primaria y de
la detección temprana de síntomas. Además, se definen el conjunto de actividades, procedimientos y tecnologías necesarias para la cura de la enfermedad (sub-garantía de calidad); los tiempos
de espera máximos para cada etapa (sub-garantía de oportunidad); y el copago y gasto máximo al
que puede llegar anualmente una familia (sub-garantía de protección financiera).
Así, el GES ha implicado un enorme cambio respecto de la situación previa, en la cual el
usuario del sistema público que necesitaba acceso a una prestación quedaba sujeto a la disponibilidad de la oferta existente, que, a su vez, estaba limitada por la particular asignación de
recursos. Por su parte, el usuario del sistema privado podía acceder a la prestación siempre y
cuando tuviese los medios de pago suficientes para financiar los copagos exigidos. En el caso de
afecciones específicas o planes con menos cobertura, los copagos en el sistema privado resultan
a menudo inasequibles. En estos últimos casos, los usuarios de las ISAPREs podían ser trasladados al sistema público de salud, que no podía negarles el servicio. Por este motivo se originó una
de las distorsiones más importantes en el sistema de salud chileno; usuarios que se aseguraban
en el sistema privado, que no padecían problemas importantes de salud, y una sobrecarga en el
sistema público que debía atender a todas aquellas personas que no podían asumir el costo del
tratamiento médico o cuyos seguros privados no cubren el gasto.
El GES regula estas discrepancias bajo una concepción mixta del sistema de salud, complementaria entre los subsistemas públicos y privados, de manera que se asegura el acceso oportuno y de calidad a patologías priorizadas. Este acceso se podría denominar como universal, puesto que se garantiza igualmente para personas que acuden al sector privado y el público. En ese
sentido, no son aseguramientos sólo para la población en situación de pobreza o vulnerabilidad,
sino que constituyen prestaciones explícitas para todos los miembros de la sociedad. El GES
establece diferencias respecto al aporte económico máximo que debe realizar el titular de derechos para acceder a las prestaciones. Estos aportes son diferentes en cada caso ya que se ajustan
en función del nivel de ingresos del paciente, para evitar el abuso del sistema que puede producirse bajo un enfoque universal. Así, además, se resguarda el principio de equidad, inclusión7.
La existencia legal de este régimen garantizado de prestaciones emana de la Ley Nº 19.966
que establece el GES y encomienda la determinación específica de las enfermedades y de las
prestaciones cubiertas y sus garantías a un decreto que se dicta conjuntamente por los Ministerios de Salud y Hacienda. El Decreto Supremo (DS) 170, en vigor desde 2005, establece las
veinticinco primeras enfermedades para los que se asegura la atención médica a todos los ciudadanos. Un año después, el DS 228, añade otras quince enfermedades, y amplía la lista total hasta
cuarenta. El DS 44 de 2007, amplia el GES a cincuenta y seis enfermedades (ver la lista completa
en el anexo A). Actualmente, un plan piloto para incluir más afecciones en la lista de prestaciones
del GES está en discusión, hasta alcanzar el compromiso del ex Presidente Lagos de ampliar esta
lista hasta ochenta enfermedades. En enero de 2009, una lista de veinticuatro enfermedades adicionales se presentaron al Consejo Consultivo del GES con la expectativa de que se incluyeran
en 2011. Esta estrategia de inclusión gradual de las prestaciones garantizadas ha sido el núcleo del
nuevo régimen de salud. Es necesario destacar que, aunque el GES entró oficialmente en vigor el
1 de julio de 2005, existían planes pilotos bajo exámen desde 2002, que se iniciaron con sólo tres
enfermedades y que se ampliaron a cinco en 2003 y a diecisiete en 2004.
Para la definición de las patologías incluidas en el GES, los profesionales médicos revisaron
todos los problemas de salud que afectan a los ciudadanos chilenos y se ordenaron de acuerdo a
su frecuencia, gravedad y costo del tratamiento. El principal criterio aplicado para su clasificación fue los años de vida saludable perdidos (AVISA), que cuantifica la gravedad de la enfermedad con un indicador que combina la mortalidad temprana con la discapacidad que puede provocar la enfermedad en los supervivientes. Este último factor, posibilita que aparezcan como
prioritarios los problemas de salud mental, así como aquellos que generan invalidez parcial y
que causan deterioros importantes en la calidad de vida de las personas.
Una vez definidas las prioridades, según el criterio AVISA, se analizó la viabilidad de variar
su pronóstico con intervenciones sanitarias así como la posibilidad de garantizar esas soluciones a todos los habitantes, con independencia de su lugar de residencia o su nivel socioeconómico. Esto último implicó realizar un análisis exhaustivo de la oferta pública y privada. Adicionalmente, se consideraron demandas ciudadanas, que si bien no constaban en la metodología
anterior, constituían problemas sociales graves que era necesario afrontar, como resultó ser el
caso de la fibrosis quística. La priorización permitió identificar cincuenta y seis afecciones en
2007, que dan cuenta de aproximadamente el 70% de los AVISA.
Se discutieron diversos mecanismos para el financiamiento del nuevo régimen. Finalmente
la Ley Nº 19.888 estableció que los recursos provendrían de: (1) el aumento temporal del IVA
desde el 18% al 19% entre el 1 de octubre del 2003 y el 1 de octubre de 2007 (sin embargo, cabe
señalar que la Presidenta Michelle Bachelet resolvió mantenerlo por más tiempo); (2) mejoras
en la fiscalización del impuesto del tabaco; (3) mejoras en la fiscalización aduanera; (4) venta
de participación minoritaria del Estado en empresas públicas (como por ejemplo, gestión de
aguas y residuos o compañías de mantenimiento residencial). Cabe destacar que la reforma
también consideró el destino de los fondos preexistentes del FONASA; eventuales aumentos
de copagos; aporte fiscal por crecimiento económico; aporte fiscal por reasignaciones desde
otros sectores.
No se puede dejar de mencionar que el aumento del IVA en un 1% constituye una vía de financiamiento de carácter regresivo y presenta serias dudas como mecanismo de financiamiento desde el punto de vista de la equidad, puesto que este impuesto incrementa el costo de bienes
fundamentales para mantener la salud, como alimentos o artículos sanitarios de primera necesidad.La preocupación por el aumento de la presión fiscal se solucionó con el establecimiento
de la reforma por etapas y con el aumento gradual de la lista de enfermedades prioritarias.
La nueva Superintendencia de Salud absorbió las funciones de la antigua Superintendencia
de las Isapres, y además se hizo cargo de la fiscalización de las Garantías Explícitas en Salud en
el FONASA. Así, este órgano supervisa tanto el funcionamiento del seguro público como el de
los privados.
Las cuatro garantías explícitas aseguradas en el nuevo régimen de salud, bajo la Ley 19.966
son las siguientes:
1. Acceso, definido como la obligación del FONASA y las Isapres para asegurar la provisión
de los servicios garantizados a todos los usuarios que padezcan las afecciones establecidas
legalmente en el DS170 de 2005, que expecifica veinticinco enfermedades, el DS 228 de
2006, que añade quince y el DS 44 de 2007, que incluye dieciseis afecciones más. Estos decretos especifican en detalle los servicios a los que tienen derecho los pacientes.
2. Calidad, definida como la provisión de servicios de salud por una entidad acreditada, según la Ley 19.937 (que se refiere a las autoridades sanitarias implicadas y se publicó el 24 de
febrero de 2004 en el Diario Oficial de la República de Chile; diario en el que se publican
todas las leyes, decretos, tratados u otros documentos legales que se adoptan en el país). La
garantía de calidad se encuentra aún en las etapas iniciales de implantación. Se han elaborado y aprobado directrices, como guías clínicas (protocolos) y “mejores prácticas” para los
profesionales médicos. Sin embargo, estas directrices no son obligatorias, y los pacientes
no pueden usarlas como único fundamento para sus reclamos. Se ha diseñado el sistema de
acreditación y certificación para el GES pero todavía no está en funcionamiento.
3. Oportunidad, definida como el máximo periodo de espera para recibir un servicio médico, según lo establecido por el decreto que regula la provisión del mencionado servicio. Un
funcionamiento correcto de esta garantía implica que es necesario establecer un periodo
de tiempo razonable para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de cada una de las enfermedades cubiertas por el GES. Durante este periodo, el proveedor de salud debe facilitar
los servicios establecidos. Si el proveedor no cumple con los periodos determinados, la aseguradora del paciente, ya sea el FONASA o las Isapres, debe asignar un nuevo proveedor al
paciente en un máximo de dos días hábiles.
4. Protección financiera, definida como el límite de los gastos extras que el paciente debe
abonar por la atención sanitaria. Este costo no podrá exceder del 20% del precio de mercado
del servicio, según ha determinado el Ministerio de Hacienda. La población más pobre está
exenta del pago de todos los servicios.
Para asegurar el compromiso estatal con respcto al cumplimiento de estas garantías, el régimen incorporaba un sistema administrativo de reparación y contemplaba la revisión continua
de las garantías y los servicios para asegurar su actualización y eficiencia. En el anexo B se presenta una matriz detallada de los marcos legales, institucionales, instrumentales y financieros
usados para hacer operativas cada una de estas garantías. Se describen también las disposiciones establecidas para hacer efectivos los mecanismos de reparación y los sistemas de revisión
continua.
Resultados del GES
En julio de 2008, el GES había atendido 5.419.604 casos. De estos, el 85,6% fueron en el sector
de salud primario (por ejemplo, consultas y visitas al médico) y el 14,4% requirieron servicios
hospitalarios especializados. Estos números muestran un uso eficiente de las infraestructuras y
de los recursos del sistema de salud. Aún más, revelan la importancia y uso frecuente de la red de
salud primaria, enfocada principalmente a cuestiones de salud pública, prevención y detección
temprana de enfermedades. 15 de las 56 afecciones incluidas en la lista de servicios garantizados
suponen el 91,4% de las consultas. Los servicios más usados, con 1,5 millones de consultas, son
los relacionados con la hipertensión arterial. Los servicios que atienden las infecciones respiratorias agudas, problemas odontológicos, diabetes y depresión se encuentran también entre los
más usados (Vega 2008).
Puesto que el GES se implantó recientemente, la Dirección de Presupuestos no ha realizado aún una evaluación completa para conocer hasta qué punto ha cumplido sus objetivos8. Sin
embargo, ya se pueden demostrar los efectos positivos del régimen, en particular en lo que se
refiere al acceso a los servicios (Barría 2008):
• Diabetes: en 2003, aproximadamente 250.000 indivicuos fueron tratados por diabetes
mellitus tipo II. Cuando esta enfermedad fue incluida en la lista del GES, el número de pacientes aumentó a 450.000 en 2007.
• Depresión: la población bajo tratamiento aumentó de 50.000 en 2003 a 250.000 en 2007.
• Cataratas: entre 1996 y 2004, el número medio de operaciones de cataratas al año no superaba las 7.000. Entre 2004 y 2008 la media ascendió a casi 30.000 operaciones al año.
• Cuidados paliativos: el número de pacientes atendidos aumentó de 30.000 (1998-2003) a
70.000 (2004-2008) tras la puesta en marcha del GES.
• Cáncer de mama: en el marco del GES, la detección tardía del cáncer se redujo del 20% al
5% de los casos, y la detección temprana aumentó del 40% al 65%.
Estos son solo algunos de los ejemplos del impacto que tuvo el nuevo régimen en el acceso
a servicios de salud esenciales. Esto fue posible gracias a la priorización del gasto, de manera
que se garantizara la cobertura de los servicios incluídos en la lista y al aumento en el número
de horas de trabajo para poder atender estos servicios. Entre 2004 y 2007, el 70% de las horas de
trabajo del personal sanitario se dedicaron a los pacientes del GES. También se destinaron más
recursos a equipos tecnológicos para mamografías, ecotomografías y arteriografías. En conjunto, tras la adopción del GES, el presupuesto de salud aumentó desde los 288 a los 466 millones
de dólares estadounidenses entre 2003 y 2008 (Barría 2008)9.
Una de las garantías asegurada por el nuevo régimen es la oportunidad de recibir la atención y el servicio requerido en el momento en que se necesite. Bajo el GES, la atención médica
sufrió retrasos en 299.587 casos, un 5,18% de todos los casos atendidos entre 2005 y 2008. En
comparación con la situación anterior, este resultado significa una mejora considerable en la
adecuación temporal de los servicios (Barría 2008).
La Superintendecia de Salud ha iniciado una serie de encuestas públicas para evaluar la percepción de los ciudadanos sobre el nuevo sistema. En enero de 2008, se presentaron los siguientes resultados (Chile, Superintendecia de Salud 2008)10:
• Un porcentaje importante de la población aun desconoce las garantías incluidas en el
GES. Solo un 45% de los entrevistados conoce en qué consiste el nuevo régimen y el 28%
conoce detalles parciales del mismo.
• Cuando se les pregunta sobre las garantías específicas incluídas en el GES, el 54% de los entrevistados menciona la garantía de acceso, el 48% menciona los mecanismos de protección
financiera para una serie de servicios médicos, el 36% se refiere a la garantía de oportunidad
del servicio en el momento requerido y el 25% alude a la garantía de calidad.
• Probablemente, influya en ello que la mayoría de los ciudadanos entrevistados no han necesitado nunca ninguno de los servicios garantizados. Tan sólo el 12% de los encuestados
tenía experiencia al haber usado el sistema de manera personal; y aproximadamente el 30%
lo conocía a través de amigos o familiares que lo habían usado. Aún así, el 58% no tenían
ningún punto de referencia (directo o indirecto) con el nuevo sistema de salud. Por lo tanto,
es de suponer que con el paso del tiempo, los ciudadanos adquirirán, progresivamente, un
mejor conocimiento y opinión del sistema en base a su experiencia.
• Se preguntó a una parte de los encuestados, los que habían usado ya previamente los servicios del GES, que valorasen la calidad del personal, el equipamiento y la infraestructura del
centro de salud donde fueron atendidos. Usando una escala del 1 al 7 (con 1 como el menor
valor y 7 el máximo de calidad). La mayoría de los pacientes del FONASA y de las Isapres
evaluaron los servicios con un 6 o un 7, una puntuación mucho mayor que en anteriores evaluaciones (Chile, Superintendecia de Salud 2007b).
• En una evaluación diferente, el 69% de los encuestados declararon que la atención sanitaria había mejorado desde la puesta en marcha del GES: una gran mejora (21%) o mejora
relativa (48%). En esta misma evaluación, el 39% de los encuestados declararon sentir que
su salud estaba mejor protegida gracias al nuevo sistema, y el 51% manifestó que creían que
su salud estaba igual de protegida que antes de la existencia del nuevo plan. Tan sólo el 5%
sentían que estaban menos protegidos que antes (Chile, Superintendecia de Salud 2007a)11.
• Según un estudio llevado a cabo en marzo de 2007, la garantía más apreciada por los ciudadanos era la de acceso (mencionada por el 34% de los encuestados), seguida de la de oportunidad y calidad (mencionada por el 23% y 21% respectivamente). El acceso era la garantía
más valorada por todos los grupos socieconómicos (Chile, Superintendecia de Salud 2007a).
• Tanto los beneficiarios del FONASA como los de las ISAPREs percibieron mejoras en la rapidez y la calidad de los servicios (60% y 59% respectivamente). Los usuarios del FONASA
mencionaron una mejor actitud hacia los pacientes (30%) y los de las ISAPREs destacaron
la reducción de los costes (20%).
Estos datos de opinión pública muestran que, en el corto periodo de existencia, el GES ha
tenido un efecto tangible en la población. Ponen de manifiesto, además, el potencial de la reforma, especialmente considerando que las lista completa de 56 enfermedades se aprobó recientemente, en julio de 2007.
Sin embargo, un juicio general sobre el grado de cumplimiento de los objetivos de la reforma requerirá un periodo de tiempo más largo. Algunos estudios realizados en 2006 por la Iniciativa de Equidad en Salud y el Ministerio de Salud de Chile indican que los objetivos relativos
a la salud en 2010 todavía no se han abordado correctamente. Pese a los avances en la salud materno-infantil (por ejemplo), otras afecciones como el tabaquismo, la obesidad y los suicidios
han crecido de forma alarmante. Las autoridades esperan que el nuevo régimen surta efecto al
reducir estos problemas a medio plazo (Barría 2006).
Estos resultados indican que el régimen ha tenido efectos relevantes en el acceso, eficiencia
y percepción del sistema de salud; un resultado satisfactorio, considerando que sólo ha estado
vigente desde 2005. Lo que hace que el GES sea un régimen con enfoque de derechos, además de
las cuatro garantías universales, es la presencia de un mecanismo administrativo que permite la
reparación y reclamo de las prestaciones de salud cuándo las garantías no han sido satisfechas
(ver Cuadro 5.1).
CUADRO 5.1
Mecanismos de reparación: el papel de la Superintendencia de Salud
Una encuesta impulsada por la Superintendencia de Salud (SIS ) analiza la opinión
de los usuarios del GES en el ámbito de la exigibilidad y el reclamo, aspectos que
corresponden a las denominadas “garantías secundarias”, las cuales persiguen reparar el derecho vulnerado, restituir la garantía de acceso, calidad, oportunidad y
protección financiera. La encuesta, realizada por Datavoz, se basaba en 680 casos,
elegidos aleatoriamente entre un total de 1.899 reclamos resueltos en el primer semestre de 2006. Entre los resultados de este estudio destaca:
• En su mayor parte, las personas que han utilizado el nuevo régimen se enteran de que la SIS recepciona y tramita los reclamos gracias a la información que
circula en los medios de comunicación masivos. Aproximadamente, el 50,3%
de los encuestados se enteró de que podía acudir a la SIS por “cultura general”,
23,5% por la persona que lo atendió en las Isapres o en FONASA, al 12,9% lo informó un amigo, pariente o conocido, el 5,5% se enteró en su lugar de trabajo y
el 7,6% obtuvo la información de otras fuentes. Sólo un 48% de los encuestados
que han utilizado los mecanismos de reparación considera suficiente la información disponible sobre las funciones de la SIS.
• Un aspecto muy importante se refiere al tiempo que se debe esperar para solucionar el problema que ha suscitado la reclamación. Un 50% dice que se le informó sobre cuánto duraría todo el proceso de reclamación. Al preguntar por el
número de días o meses, un 31% expresó que más de un mes y medio. Estos resultados son coherentes con el promedio de días (51) expresado por la SIS. El promedio de días para los casos arbitrales fue de 74, para el de los administrativos 48.
• Al preguntar por cuántos días demoraron efectivamente en resolver el caso,
un 57% afirmó que un promedio de 99 días. Los casos que más demoraron en
resolverse son los arbitrales con un promedio de 117 días. Los encuestados del
nivel socioeconómico medio indican que, en promedio, se demoraron 121 días,
y aquellos con mayores ingresos manisfestaron que el promedio eran 88 días.
Esto debiera poner una luz de alerta sobre posibles inequidades en la atención
y resolución de reclamos por parte del personal del SIS.
• Un 48% de los encuestados considera que el plazo real que demoró la SIS en
resolver su caso fue razonable, un 44% piensa que fue largo y sólo un 6% corto. Estos resultados son mejores que los obtenidos en una medición anterior
(agosto-septiembre de 2006) (Chile, Superintendencia de Salud 2006).
• Menos de la mitad de los encuestados, el 38%, expresa que le explicaron cómo
podía obtener información acerca del estado de su reclamo. La falta de orientación al respecto disminuye la capacidad de los ciudadanos que deriva de la
existencia de un sistema de reparación. El sistema se diseñó originalmente
para que los ciudadanos pudieran realizar el seguimiento de sus reclamos por
teléfono e internet.
• Se observan diferencias en la evaluación del sistema de reparación al analizar distintos segmentos de la muestra: en general, la evaluación que hacen los
que tienen casos arbitrales es mejor que aquellos con casos administrativos;
y sucede lo mismo al comparar entre aquellos reclamantes que obtienen una
resolución a su favor y aquellas resoluciones a favor de la aseguradora.
• Un aspecto positivo del sistema es la capacidad de la Superintendencia de
Salud para comunicar las resoluciones de los reclamos a los titulares de derechos. Nueve de cada diez encuestados indicaron que la comunicación recibida
de esta oficina era fácilmente comprensible; ocho de cada diez manifestaron
que no era clara a la hora de comunicar los pasos que debían seguir para hacer
efectiva la resolución y siete de cada diez pensaban que contenía argumentos
sólidos que respaldaban la decisión.
• Por último, aproximadamente un 60% de encuestados quedaron satisfechos
con la resolución de su reclamo, un 40%, en cambio, quedaron insatisfechos.
La satisfacción es mayor en los casos arbitrales, en los hombres, los entrevistados de mayor edad, los del NSE Alto y los afiliados a las Isapres. Merece estudiar
más detallamente este asunto ya que podría revelar cierto nivel de prácticas
discriminatorias para los jóvenes, las mujeres y los grupos con ingresos bajos o
medios. Es preciso tener en cuenta que, independientemente de la resolución
final, siete de cada diez reclamantes creían que merecía la pena presentar un
reclamo y sólo tres de cada diez opinaban lo contrario.
Fuente: Chile, Superintendencia de Salud 2007a
Conclusiones
El gobierno de Chile ha desarrollado un sistema integral con enfoque de derechos con garantías
explícitas en acceso, calidad, oportunidad y protección financiera; ha establecido mecanismos
de reparación adecuados; y se ha comprometido claramente con la mejora continua. Más que
desarrollar servicios complementarios para la población más pobre, el sistema ha integrado a
esta población en un sistema universal. En otras palabras, ha permitido que aquellos que re-
quieren un mayor apoyo puedan acceder a los bienes y servicios en las mismas condiciones que
el resto de la población. En la primera encuesta de opinión llevada acabo tras la entrada en vigor
de la reforma del sistema de salud, el 42% de los entrevistados creían que el GES había beneficiado principalmente a los afiliados al sistema público, y sólo el 32% consideraba que había
beneficiado a toda la población.
Dos años más tarde, el 53% de los entrevistados estaban convencidos de que el regimen de
las garantías explícitas beneficiaba tanto a los usuarios de sistemas públicos como privados. El
31% seguía considerando que la reforma beneficiaba principalmente a los usuarios del FONASA
(Chile, Superintendencia de Salud 2007a). Análisis más exhaustivos sobre el funcionamiento del
GES facilitarán más información sobre los grupos que han sido más beneficiados por el programa
y sobre los posibles efectos discriminatorios. Los resultados actuales, sin embargo, muestran un
considerable impacto del GES sobre la cobertura de algunas de enfermedades prioritarias.
Además de la innovadora perspectiva utilizada (estableciendo los servicios prioritarios y
coordinando los distintos sistemas de salud), se pueden extraer varias lecciones políticas de la
exitosa implementación del GES. La primera sería la coordinación política. Las negociaciones legislativas fueron pospuestas hasta despues de las elecciones del Congreso para evitar una mayor
politización de las discusiones. El papel jugado por el partido Democracia Cristiana como negociador de los términos de la reforma con partidos de izquierda y derecha en el Congreso, significó
que se tomaran en cuenta los intereses de todos los implicados y que la reforma se ajustara de
manera acorde. El hecho de que el gobierno presentara una propuesta de reforma flexible, antes
que forzar la aprobación de la misma, facilitó el consenso y puso de manifiesto su compromiso
con una política sostenible. La discusión abierta de las alternativas presupuestarias y las expectativas de usar fuentes de financiamiento innovador reforzaron este compromiso.
La estructura política del GES, en concreto en lo que se refiere a la codificación en formato
legal de las responsabilidades institucionales y los procedimientos (incluso el financiamiento),
fue de fundamental importancia para el correcto funcionamiento y la transparencia del sistema.
Proporcionaba claridad al sistema completo, no sólo a los objetivos de la reforma, y aseguraba
que todos los organismos implicados siguieran las normativas y regulaciones establecidas. Además, hizo posible la compleja coordinación entre el sector asegurador público y privado. También permitió establecer y verificar el mecanismo para la investigación, la negociación y la inclusión de nuevas afecciones, de manera que se reforzara la naturaleza progresiva de esta política.
Por último, el mecanismo de reparación obtuvo un amplio reconocimiento bajo esta iniciativa, contrariamente a lo ocurrido en anteriores programas sociales en Chile o en la región.
Junto con la definición de las garantías explícitas y las prestaciones, los mecanismos de reclamo y reparación distinguen el GES como una política con enfoque de derechos. No se asegura
sólo de proporcionar protección jurídica a los derechos de salud, sino que además, el sistema de
reparación administrativo (a través de las aseguradoras y de la Superintendencia de Salud) supone un proceso más rápido y asequible para los ciudadanos a la hora de reclamar sus derechos.
Sin embargo, las cuestiones referentes a la información pública y la concienciación ciudadana
sobre las prestaciones a las que tienen derecho son aún desafíos que es preciso superar a medida
que el régimen se desarrolla.
Para terminar, cabe citar algunas de las palabras del Ministro de Salud Osvaldo Artaza, que
fue un actor clave en la aprobación de GES: “Un sistema de salud que se basa en la mera capacidad de compra o en visiones asistenciales de carácter paternalista, genera inequidad, ineficiencia y disímil calidad. Por el contrario, un sistema capaz de ofrecer una universalidad (básica y
moderna) en las prioridades definidas, sobre la base del costo – efectividad, puede promover,
de manera vigorosa, derechos humanos en salud (sustentables y ejercibles)” (...) “la garantía
social del derecho a la salud, al igual que otras garantías sociales, sólo tiene sentido en una sociedad democrática. La democracia como sistema político se ha completado al ser concebida también como un sistema económico y social que permita, armónicamente, crecimiento y equidad,
desarrollo económico y calidad de vida…” (Artaza 2002:6)12.
Anexo A.
Tabla 5.A.1. Enfermedades incluidas en el GES, según la etapa de ampliación de la lista
Primer régimen ( julio 2005-julio 2006)
1. Insuficiencia renal crónica terminal
2. Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
3. Cáncer cervicouterino
4. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos
5. Infarto agudo del miocardio
6. Diabetes mellitus tipo I
7. Diabetes mellitus tipo II
8. Cáncer de mama en personas de 15 años y más
9. Disrafias espinales
10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 25 años
11. Tratamiento quirúrgico de cataratas
12. Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa
13. Fisura labiopalatina
14. Cáncer en menores de 15 años
15. Esquizofrenia
16. Cáncer de testículo en personas de 15 años y más
17. Linfomas en personas de 15 años y más
18. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
19. Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años
20. Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
23. Salud oral Integral para niños de 6 años
24. Prematurez
25. Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más que requieren marcapaso
Segundo régimen ( julio 2006-julio 2007)
1. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años
2. Cáncer gástrico
3. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
4. Vicios de refracción en personas de 65 años y más
5. Estrabismo en menores de 9 años
6. Retinopatía diabética
7. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
8. Hemofilia
9. Depresión en personas de 15 años y más
10. Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas
11. Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
12. Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
13. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
14. Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años
15. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
Tercer régimen ( julio 2007-julio 2008)
1. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o
moderada
2. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
3. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15
años y más
4. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
5. Leucemia en personas de 15 años y más
6. Urgencia odontológica ambulatoria
7. Salud oral integral del adulto de 60 años
8. Politraumatizado grave
9. Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico moderado o grave
10. Trauma ocular grave
11. Fibrosis quística
12. Artritis reumatoide
13. Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años
14. Analgesia del parto
15. Gran quemado
16. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.
Fuente: Chile, Ministerio de Salud (http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges.html )
Nota: GES: plan de Garantías Explícitas de Salud
Reforma general
Garantía
Marco institucional
Instituciones regionales
- 13 secretarias ministeriales
regionales de salud.
- Oficinas regionales de la Superintendencia de Salud.
Instituciones nacionales:
- Ministerio de Salud (MINSAL).
- Superintendencia de Salud
(gestionada de forma independiente al Ministerio de Salud).
- Subsecretaría de Salud Pública.
- Ministerio de Hacienda.
- Consejo Consultivo del GES.
Aseguradoras
- DTO 68/06 Fija cobertura finan- Isapres
ciera mínima del GESDS. 136/05 Re- FONASA
glamento que establece normas
sobre la efectividad del GES y la
Instituciones locales
cobertura financiera adicional.
- Red de centros de atención sa- D.S. 369/85 Regula el sistema
nitaria primaria para asegurados
público de salud.
de las Isapres.
- Resolución Exenta 1052a regula los
- Red pública de centros de
exámenes de medicina preventiva.
atención sanitaria primaria.
- DTO 594/99 Establece condiciones sanitarias y ambientales
básicas en los lugares de trabajo.
- DS 228/05 determina las garantías
cubiertas en salud según la ley del
GES (publicado en el Diario Oficial
de la República de Chile en enero
de 2006).
- Ley 19.966 Establece el GES.
- DFL 725/67 Código Sanitario
(regula el fomento, protección y
recuperación de la salud).
- DFL 1/2005 Establece el sistema
público y privado de salud.
- Artículo 19 Nº9 de la Constitución: garantiza el derecho a la
protección de la salud.
Marco legal
- Procedimientos para el cumplimiento de las garantías explícitas bajo el GES.
- Sistema operativo de mediación y reparación.
- 56b enfermedades, con los manuales clínicos
correspondientes y garantías explícitas de acceso,
calidad,c oportunidad y protección financiera.
Marco instrumental
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile
Acceso
Garantía
Este decreto supremo define
en detalle los servicios a los que
los pacientes tienen derecho, en
relación al diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de cualquiera de
las afecciones especificadas en la
lista. Ningún otro servicio médico
está garantizado de esta manera,
excepto cuando se requiera en el
contexto de las afecciones reconocidas en el decreto.
Cualquier paciente con alguna de las
patologías especificadas en el DS 44
puede acceder al GES y a los servicios
médicos especificados en él.
La Ley 19.966 define la garantía de
acceso como una obligación de FONASA y de las Isapres para asegurar
la provisión del servicio garantizado
a todos los usuarios que padecen
las enfermedades establecidas por
ley (DS 170 de 2005, que establece
25 afecciones; DS 228 de 2006 que
añade 15 más y DS 44 de 2007 que
amplía a 16 dolencias más) y declara
que la misma garantía se debe aplicar para todos los servicios.
Marco legal
Se crearon 56 programas de salud para corresponder a las 56 enfermedades reconocidas por el GES.
Los servicios comprendidos en cada programa se
proveyeron por operadores públicos o privados.
Marco instrumental
- FONASA incluye todos los centros de salud públicos y algunos
privados que forman parte del
GES. Incluye centros de atención
primaria, centros de salud familiar, servicios de urgencia primaria, hospitales y servicios de
urgencia en hospitales públicos.
La red FONASA cubre todas las
ciudades y pueblos y gran parte
de los asentamientos rurales.
Sector público:
Los servicios reconocidos por el GES se proveen
a través de la red de proveedores ya existente; se
acude primero a los centros de salud primaria y posteriormente, a las instituciones secundarias o terciarias correspondientes, según la complejidad de la
patología. A los asegurados en FONASA se les debe
remitir desde los centros de salud primarios donde
están registrados. En caso de urgencia, los usuarios
del FONASA pueden acudir a la red primaria o a las
unidades de urgencias de los hospitales públicos.
Sector privado:
Los asegurados de las Isapres, al presentarse con el
diagnóstico de su médico en su institución, serán
Aseguradoras regionales o locales: asignados a un proveedor de servicios perteneciente a la red de proveedores de salud del GES.
Los servicios del GES se proveen
Las garantías explícitas asociadas al régimen (por
a través de los sistemas privados
ejemplo, protección financiera) no serán efectivas si
y públicos ya existentes en el país: el servicio lo provee un operador que no pertenezFONASA e Isapres.
ca a esta red.
Institución central en la planificación y diseño del GES:
- Consejo Consultivo del GES
Instituciones nacionales:
- Ministerio de Salud (MINSAL)
- Ministerio de Hacienda
Marco institucional
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuación)
Acceso
Garantía
La provisión continua de los servicios depende de la permanencia
del usuario como paciente de una
dolencia especificada legalmente
y conforme a los procedimientos
establecidos.
El acceso al GES no es automático
para los usuarios de FONASA o
de las Isapres. Se debe solicitar
específicamente y se provee por
el operador que FONASA o las
Isapres designen. Si no se sigue
este procedimiento, los servicios
se proveerán según el régimen
general de salud (esto es, sin estar
sujeto a las normas explícitamente
garantizadas por el GES).
Los usuarios de FONASA sólo
pueden acceder a los servicios a
través de su red de proveedores
correspondiente, en los centros
de atención sanitaria primaria.
Los usuarios de las Isapres pueden
acceder a los servicios garantizados a través de un proveedor
determinado por su aseguradora.
Marco legal
Proveedores locales
Personas físicas: facultativos
médicos que están autorizados
individualmente para ofrecer
atención médica en sus respectivas
zonas (están presentes en todas las
comunidades del país).
Instituciones: centros de salud,
como hospitales, clínicas, consultas,
laboratorios u otros centros médicos; la red de asistencia primaria cubre todas las comunidades del país;
la red de hospitales para atender
casos más especializados tiene una
cobertura más limitada; los centros
privados están presentes sólo en las
grandes áreas urbanas.
- Los asegurados en las Isapres
reciben los servicios del GES a
través de una red de proveedores
asociados, que incluye centros
profesionales de salud con los que
las Isapres han firmado acuerdos
específicos sobre los servicios del
GES. Estos centros están situados
en todas las localidades y municipios del país.
Marco institucional
Como indicó el ministro de Salud, los protocolos
clínicos son recomendaciones generales que
contienen las mejores experiencias conocidas
sobre cómo enfocar cada afección establecida en
el GES. Sin embargo, considerando la complejidad
de los tratamientos asociados con algunas de las
patologías reconocidas, y la constante evolución
de la investigación y el conocimiento clínico, estas
recomendaciones están sujetas a actualizaciones
Tanto el sector privado como el público, deben
seguir los mismos manuales y protocolos médicos
para la provisión de los servicios del GES. El objetivo
es proveer la atención adecuada, que incluya, entre
otros, patrones de diagnóstico, confirmación del
diagnóstico, terapia y actividades de seguimiento
según la patología. Estos manuales y protocolos
no son obligatorios y no están financiados por la
Superintendencia de Salud. Sin embargo, contienen
recomendaciones sobre cómo deben estructurarse
los servicios, lo que contribuye a mantener la calidad
de los mismos. Son parte de la garantía de calidad.
La red de salud primaria debe asegurar que es capaz
de responder a los requisitos del régimen de las
garantías explícitas para poder proveer los servicios
adecuados en plazo y respectando las normativas
de calidad establecidas.
Marco instrumental
La ley 19.966 del GES define la
calidad como la provisión de servicios médicos por un proveedor
registrado o acreditado, según
las normas establecidas en la Ley
19.937 (sobre autoridades sanitarias), publicada en el Diario Oficial
de la República de Chile el 24 de
febrero de 2004.
Calidad
Marco legal
Sin embargo, para algunos de los
servicios del régimen (relacionados con la promoción, la prevención, los cuidados paliativos o la
rehabilitación), se hace necesaria
una definición más explícita del periodo durante el cual los servicios
están garantizados. Este periodo
se especifica en algunos de los
manuales médicos que describen
las patologías.
Acceso
Garantía
Instituciones reguladoras de
ámbito nacional:
El Ministerio de Salud es el responsable de formular y controlar
la política de salud, que incluye,
entre otras responsabilidades, el
establecimiento de las normativas
mínimas que todas las instituciones de salud (hospitales, clínicas, y
todo tipo de centros de salud)
Marco institucional
La Ley 19.966 indica que, para cumplir con las
normativas de calidad, deben establecerse dos instrumentos complementarios: uno para los proveedores institucionales (establecimientos de salud)
y otro para los proveedores individuales. Aunque
estos instrumentos no han entrado aún en vigor, se
está llevando a cabo el proceso de implantación de
los siguientes:
- Sistemas de acreditación para proveedores
institucionales: la acreditación se define, por ley,
En 2004, el Ministerio de Salud publicó 17 documentos de trabajo conocidos como “Protocolos
de atención”. Para finales de 2005, se publicaron un
total de 25 guías clínicas, incluyendo las 17 iniciales,
correspondientes a las 25 patologías incluidas en la
primera etapa del GES, en vigor desde julio de 2005.
En 2006, se publicaron 15 guías adicionales, correspondientes a las nuevas patologías incluidas a través
del DS 228. Así se alcanzaron las 40 enfermedades
bajo el GES. En 2007, se publicaron 16 guías más,
sobre las nuevas patologías del decreto 44 de 2007,
y se revisaron algunas de las guías anteriores.
continuas. Por esta razón, se consideran como
ejemplos de “mejores prácticas” pero en ningún
momento sustituyen el conocimiento médico en
casos particulares.
Marco instrumental
Calidad
Garantía
Marco institucional
deben respetar, de tal manera que
los servicios cumplan las normas
de calidad requeridas y garanticen
la seguridad del paciente.
Instituciones fiscales nacionales y
regionales:
- La Superintendencia de Salud es
responsable del financiamiento
requerido para el proceso de
acreditación y certificación.
El Manual de Acreditación de Pres- Entidades de certificación y acretadores Institucionales se publicó ditación nacionales:
el 3 de julio de 2007 (DS 15). Sin
La certificación y acreditación de
embargo, no está aún en vigor, por los proveedores incluidos en el
lo que la garantía de calidad del
GES la realizará una agencia nacioGES no está sujeta a reparación.
nal independiente, como:
- Agencias de certificación para
proveedores individuales, públicas
o privadas, como las universidades; debidamente autorizadas por
el Ministerio de Salud
- Agencias de acreditación de
proveedores institucionales, públicas o privadas, autorizadas por
la Superintendencia de Salud para
garantizar la acreditación de los
proveedores según la regulación
establecida.
La ley 19.966 también especifica
que la garantía de calidad estará
sujeta a reparación cuando el
sistema de certificación, acreditación y registro de la Superintendencia de Salud entre en
vigor. Actualmente, la garantía de
calidad no está aún plenamente
implantada.
Marco legal
como la evaluación periódica del cumplimiento de
las normativas mínimas de salud, según el tipo de
institución y la complejidad de los servicios.
- Un sistema para certificar a los profesionales de
especialidades y subespecialidades médicas: la
certificación se define como el proceso de reconocimiento de que un profesional domina una serie
de conocimientos y posee la experiencia necesaria
en un área médica determinada que lo faculta para
ejercer esa especialidad.
Actualmente, es el proveedor de servicios el que
aplica voluntariamente estos dos instrumentos. Sin
embargo, la ley indica que deberán ser obligatorios
para todos los servicios en el GES cuando estén
plenamente operativos.
Además, bajo el enfoque GES se contemplan los
siguientes mecanismos para asegurar la calidad:
- Instrumentos y procesos para la evaluación,
relacionados con los procesos de certificación
y acreditación, llevados a cabo por entidades de
evaluación independientes.
- Registro de los proveedores de salud pública, con
la siguiente información actualizada:
a. Todos los proveedores de salud individuales
certificados
b. Todos los proveedores de salud institucionales acreditados
Marco instrumental
Instituciones de implantación de
ámbito local:
• Establecimientos de salud
públicos o privados, asignados
según un acuerdo formal, para
proveer los servicios establecidos
en el GES.
Instituciones de coordinación de
ámbito regional o local:
• FONASA y las Isapres son los
encargados de implantar los
procedimientos requeridos para
cumplir con la garantía legal de
oportunidad.
El marco instrumental consiste en un conjunto de
mecanismos de supervisión y control a través de
los cuales la Superintendencia de Salud asegura que
FONASA y las Isapres cumplen con sus obligaciones
según el GES.
El mecanismo o instrumento más importante en lo
que concierne a la garantía de oportunidad es el Sistema de Información para la Gestión de las Garantías Explícitas en Salud, que facilita la información de
cada paciente del GES a través de internet. A través
de este sistema pueden controlarse los servicios
provistos al paciente, incluso los tiempos de espera
y otros datos médicos. Los médicos, enfermeras y
otros profesionales de la salud son los responsables
de la actualización de esta base de datos.
El sistema permite, por tanto, el control y seguimiento oportuno de las listas de espera. La
aplicación permite también avisar cuando se está
cerca de agotar los plazos máximos, de tal manera
que pueden llevarse a cabo acciones apropiadas.
Además, este sistema facilita también la gestión
financiera del GES.
Instituciones reguladoras de
ámbito nacional:
• La Superintendencia de Salud
regula los procedimientos que deben cumplir FONASA y las Isapres
conforme a las leyes del GES.
La Ley 19.966 define la garantía
de oportunidad como el máximo
tiempo de espera para recibir
un servicio, establecido por el
decreto que regula la provisión de
dicho servicio.
El funcionamiento de esta garantía implica:
1. Establecimiento de un periodo
de espera razonable para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la dolencia establecida en el
GES, durante el cual el proveedor
médico debería suministrar los
servicios específicos.
2. En caso de que el proveedor no
cumpla con los periodos especificados en el respectivo decreto, el
paciente puede reclamar a su aseguradora (FONASA o ISAPREs),
que deberá asignarle un nuevo
proveedor en el plazo de
Marco instrumental
Oportunidad
Marco institucional
La institución a cargo de la certificac. Instituciones de certificación de especialidación y acreditación debe mantener des y subespecialidades médicas
una lista de proveedores que hayan
d. Instituciones de acreditación de los proveesido certificados o acreditados y
dores institucionales.
que hayan pasado las evaluaciones
requeridas recientemente.
Marco legal
Calidad
Garantía
dos días hábiles. Recientemente,
se han puesto en marcha canales
alternativos para estos reclamos:
oficinas de información, reclamos
y consejos, una página web y un
servicio de atención telefónica.
3. Si FONASA o las Isapres no
remiten al paciente a un nuevo
proveedor o éste no es capaz de
proveer del servicio requerido,
el usuario podrá reclamar a la Superintendencia de Salud, que será
responsable de asignar un tercer
proveedor en el plazo de dos días
hábiles.
La normativa del régimen establece que la garantía de oportunidad
puede suspenderse por un mes
o más en caso de una epidemia
grave o una amenaza de salud que
requiera atención urgente.
La Ley 19.996 define la protección
financiera como la declaración de
que el gasto extra que el usuario
debe abonar por el servicio no
puede exceder el 20% del precio
de mercado, según lo determinado por el Ministerio de Hacienda.
Protección
financiera
Marco legal
Oportunidad
Garantía
Instituciones aseguradoras de
ámbito nacional:
- FONASA cubre todos los costos
de los servicios del GES para los
grupos A y B (aquellos asegurados
con menores ingresos), como se
describe en el artículo 29 de la Ley
Marco institucional
Un sistema definido de contribuciones, exenciones
y beneficios adicionales, determinados según el
nivel de ingresos del beneficiario y del costo de los
servicios.
Marco instrumental
Protección
financiera
Garantía
(Algunos usuarios están exentos
del copago, como se explica abajo)
El DS 44 incluye una lista detallada
de los servicios cubiertos con sus
costos respectivos y la contribución requerida por el usuario para
cada una de las enfermedades
contempladas en el GES.
El régimen cubre el costo total de
los servicios para los beneficiarios
de FONASA con menores ingresos (grupos A y B), para todas las
personas incluidas en el Programa
de Reparación y Atención Integral
de Salud y Derechosd, los trabajadores de la salud y los ciudadanos
mayores de 65 años (es decir,
estos usuarios no contribuyen a
los servicios).
El GES también incluye el beneficio
de una “cobertura financiera
adicional” para cubrir los costos
en los casos en los que el importe
del copago excede el equivalente
a 29 mensualidades relativas a las
contribuciones de los asegurados
de lasIsapres y del grupo D de
FONASA (clase media), o de 21
mensualidades cuando el usuario
pertenece al grupo C de FONASA.
Marco legal
18.469. También ofrece financiamiento adicional para los grupos C
y D (ingresos medios y mediosbajos), según dicho artículo; tal y
como se establece en el Título IV
de la Ley 18.469.
- Las Isapres están obligadas a asegurar la provisión de servicios y la
cobertura financiera considerada
mínima por el FONASA en su “modalidad de libre elección (MLE)e”
tal y como establece la ley.
Marco institucional
Marco instrumental
Marco legal
La Ley 19.996 prevé que todos
los beneficiarios del GES puedan
reclamar los servicios, en primer
lugar, a su aseguradora. Si la
aseguradora no cumple con sus
obligaciones, los usuarios podrán
presentar reclamos contra FONASA o las Isapres en la Superintendencia de Salud, según el DL 1
de 2005.
Al mismo tiempo, la ley permite a
los asegurados del GES presentar reclamos a la Intendencia de
Fondos y Seguros Previsionales
de Salud, perteneciente a la
Superintendencia de Salud, que
puede actuar como árbitro en
la resolución de conflictos si el
caso no se resuelve, a través de un
proceso de intermediación.
Asimismo, existe un marco normativo específico (por ejemplo,
relativo a la ausencia de suministro
de servicios en el caso de FONASA
o de una atención negligente en
Garantía
Mecanismos de
reparación
Mecanismos de reparación administrativos:
Protocolos que establecen los procedimientos
y plazos para archivar, procesar y resolver los
reclamos.
Marco instrumental
Mecanismos de reparación extrajudiciales: mediación
Reglamento de mediación por reclamos en contra
Segundo paso: instituciones
de prestadores institucionales públicos de salud o
que reciben reclamos y proveen
sus funcionarios y prestadores privados de salud.
soluciones de ámbito regional y
En el caso de prestadores privados, la mediación
nacional:
debe ser facilitada por mediadores acreditados por la
La Superintendencia de Salud
recibe los reclamos y, en caso de
Superintendencia de Salud. La mediación es gratuita.
incumplimiento, puede suspender La Superintendencia de Salud es responsable del
la autorización de un proveedor
mantenimiento de una lista integrada de mediadode salud para facilitar los servicios res acreditados.
contemplados bajo el GES o bajo
La mediación se inicia presentando un reclamo en el
la “modalidad de libre elección
Consejo de Defensa del Estado (contra el provee(MLE)” de FONASA.
dor de salud público) o en la Superintendencia de
salud (contra un proveedor privado).
Tercer paso: instituciones que
El plazo para completar el proceso de mediación no
regulan la intermediación:
puede exceder los 60 días, contando 3 días después
(se recurre a ellas cuando los
de que la notificación de reclamo se envíe al proveemencionados mecanismos de
reparación fallan o cuando el
dor de salud. Este periodo se puede extender por
Primer paso: instituciones que
reciben reclamos y proveen soluciones de ámbito local:
FONASA o las Isapres están obligados a llevar a cabo acciones para
resolver los reclamos.
Marco institucional
Marco legal
el caso de las Isapres) cuando el
incumplimiento es el resultado
directo de las acciones llevadas
a cabo:
- Procedimientos de mediación
establecidos en el artículo 43 de la
Ley 19.966
- Reglamento de mediación por reclamos en contra de prestadores
institucionales públicos de salud
o sus funcionarios y prestadores
privados de salud (publicadas en
el Diario Oficial de la República de
Chile el 23 de junio de 2005)
El proceso de elaboración de
las garantías explícitas indicado
en la Ley 19.966 presupone una
evaluación periódica (cada 3 años)
y, si fuera necesario, una revisión
de los servicios garantizados.
Garantía
Mecanismos de
reparación
Revisión
continua
La siguientes agencias participan
en la definición y revisión de las
garantías incluidas en el GES:
- El Ministerio de Salud propone
garantías explícitas basadas en la
investigación y las evaluaciones
disponibles.
Cuarto paso: arbitrio judicial o
juicio:
(se recurre a los tribunales si las
medidas descritas previamente
fallan)
Tribunales de justicia.
cliente no está satisfecho con la
solución. Este mecanismo está
disponible para todos los pacientes del sistema de salud, incluidos
o no en el GES. Las demandas no
pueden presentarse sin haber
pasado antes por un proceso de
intermediación).
El Consejo de Defensa del Estado
(para el sistema público) o la
Superintendencia de Salud (para
el sistema privado) designan los
mediadores para cada caso.
Marco institucional
Las propuestas para nuevas garantías sociales o
para modificar las existentes necesitan basarse
en una investigación que determine un listado de
prioridades de salud para el país y las intervenciones
que se sugieren para lograrlo; la efectividad de las
intervenciones propuestas; su contribución para
lograr una vida más longeva o una mejor calidad de
Reparación judicial:
Según los criterios y procedimientos establecidos
por el poder judicial.
otros 20 días como máximo, de común acuerdo
entre las partes.
Marco instrumental
Revisión
continua
Garantía
Las garantías explícitas y sus
modificaciones entran en vigor
el primer día del sexto mes tras su
publicación en el Diario Oficial de
la República de Chile. En ciertas
circunstancias, aclaradas en los
decretos respectivos que regulan
la garantía, las modificaciones
pueden entrar en vigor en menos
de seis meses.
Marco legal
- El Ministerio de Hacienda
determina los recursos de los
que dispondrá el Fondo Nacional
de Salud (FONASA) y el importe
que los ciudadanos aportarán
cuando se definan inicialmente las
garantías.
- El Consejo Consultivo del GES
controlará las actividades del Ministerio de Salud en los aspectos
relacionados al análisis, evaluación y revisión de las garantías
explícitas. Para completar sus
funciones, el Consejo podrá usar
otros estudios o investigaciones
de colaboradores expertos de
manera complementaria a los
considerados por el Ministerio de
Salud.
- FONASA y las Isapres facilitarán
la información solicitada por el
Ministerio de Salud u otras entidades autorizadas, según la Ley, el
GES u otros decretos relevantes,
con el objetivo de favorecer el
proceso de evaluación y revisión
del régimen.
Marco institucional
Las investigaciones y estudios independientes
que sirven de base a estas propuestas son de gran
importancia puesto que aseguran que la selección
de los servicios garantizados y las enfermedades cubiertas no estarán sujetos a discrecionalidad política, a pesar de que los servicios específicos provistos
por el GES se determinan según el presupuesto que
estipula el Ministerio de Hacienda.
Después de que el Comité Consultivo evalúa la
propuesta, se remite al Ministerio de Salud y al Ministerio de Hacienda para que la estudien y elaboren
la propuesta final con el objetivo de enviársela al
Presidente de la República. El Presidente emite el
correspondiente decreto.
La propuesta en su conjunto se discute entre los 9
miembros del Comité Consultivo del GES, el cual
está compuesto por autoridades reconocidas en las
áreas de medicina, salud pública, economía, bioética,
derechos sanitarios y otras disciplinas relacionadas.
vida; y, si es posible, un análisis costo-beneficio de
la misma. Posteriormente, se verifica el costo por
usuario de la propuesta a través de otros estudios.
Marco instrumental
a. Resolución Exenta es aquella exenta del control de la agencia gubernamental responsable del seguimiento del gasto público administrativo.
b. La Presidenta Michelle Bachelet se ha comprometido a incluir un total de 80 afecciones en el GES. Además de las 56 en vigor, se está barajando la posibilidad de incluir
otras 7 enfermedades, que están ya bajo investigación e implantación.
c. La garantía de calidad está aún en proceso de implantación. Su funcionamiento requerirá la creación y puesta en marcha de un nuevo sistema para regular la certificación, la acreditación y el seguimiento de ambos procedimientos, para todos los profesionales médicos e instituciones relacionadas con los servicios del GES. El diseño
de este nuevo marco y el desarrollo de las instituciones necesarias para implantarlo y mantenerlo es un proceso lento y costoso. Además, el Ministerio de Salud debe
ser cauto al introducir nuevas normativas de calidad y certificación, de tal manera que los profesionales médicos no las perciban como amenazas. La puesta en marcha
de la sub-garantía de calidad se ha retrasado también por las negociaciones referentes a los protocolos y los manuales clínicos que tratan las normativas de calidad y
buenas prácticas de los servicios asegurados por el GES. Originalmente, estos protocolos se diseñaron para su uso como punto de partida en los procesos de reclamo
de la sub-garantía de calidad. Sin embargo, las organizaciones de profesionales médicos se opusieron tajantemente al uso de estos manuales y sugirieron que éstos no
debían interferir en el juicio del facultativo en cada caso particular. Actualmente, estos manuales se han creado y se han dado a conocer como “buenas prácticas” de la
comunidad de profesionales de la salud. El sistema de acreditación y certificación está cercano a entrar en funcionamiento. A pesar de que la sub-garantía de calidad no
se ha implantado aún plenamente como se pretendía, los avances descritos han resultado muy relevantes y, en general, han tenido un impacto positivo en los cuidados
médicos.
d. Esto incluye a la población reconocida como víctima del régimen militar por la Comisión Nacional de Verdad y Reconciliación o por la Corporación Nacional de Reparación y Reconciliación (según la Ley 19.123) o a sus cónyuges, progenitores, madres de hijos biológicos, familiares o niños menos de 25 años (o de cualquier edad en caso
de que sufran alguna discapacidad).
e. FONASA ofrece a sus asegurados una modalidad de atención institucional (MAI) o una modalidad de libre elección (MLE), o ambas. Bajo la primera opción, los usuarios
debían estar registrados en un centro de salud primaria, a través del cual podían ser derivados a centros especializados dentro del sistema público, según las necesidades. Esta opción estaba disponible para todos los usuarios de FONASA. Bajo la segunda opción, los usuarios podían acceder a cualquier centro de salud pública (incluso
los centros privados afiliados a FONASA) y podían elegir a sus médicos. Esta opción es accesible para los grupos B, C y D (esto es, para cualquiera menos los pertenecientes a los grupos de asegurados con menor nivel de ingresos).
Fuente: Recopilación del autor.
Notas: FONASA: Fondo Nacional de Salud; Isapres: institución privada de seguro médico; DFL: Decreto con fuerza de ley; DTO: decreto; GES: Régimen de Garantías Explícitas en Salud; DS: Decreto Supremo.
Marco financiero de GES
A continuación presentamos un presupuesto consolidado para el GES entre 2002 y 2006 (tablas 5.B.2 y 5.B.3). Lamentablemente, no muestra los cambios presupuestarios efectuados al
introducir las dieciséis nuevas afecciones en julio de 2007, que amplió la lista de cuarenta a cincuenta y seis. En el periodo de 2002 a 2006, se asignaron un total de 1.350 millones de dólares
estadounidenses al nuevo régimen de salud. El 51% de esta cifra se asignó sólo en el año 2006 debido al financiamiento de las quince nuevas enfermedades y al aumento general de la inversión.
Por tanto, existen importantes diferencias entre el nivel de gasto del GES en sus años iniciales y
los años posteriores, 2004-2006. Puesto que esta política se diseñó para ser ampliada progresivamente, también lo fueron los recursos que se le asignaron. Entre 2002-2003 y 2004-2006, el
gasto en el GES ha aumentado más de un 100%.
Las cifras de gasto del GES provienen de los presupuestos de las instituciones relacionadas,
puesto que no existían centros de costes para poder hacer un análisis más exhaustivo de cada
área operacional del régimen. Esta es una de las limitaciones al presentar los costos operativos
del programa. La información fiscal que se presenta aquí está basada en un análisis de carácter
oficial llevado a cabo por la Fundación Superación de la Pobreza, con la información facilitada
por la Dirección de Presupuestos, Ministerio de Hacienda.
Tabla 5.B.2. Gasto en el GES basado en las asignaciones presupuestarias
Cifras presentadas en millones de dólares estadounidenses de 2006
2002a
Producto
Gasto
Equipamiento (compra más mantenimiento durante 7 años)
n.a.
Personal
35,2
Personal adicional requerido por GES
n.a.
Total
35,2
2003
Producto
Gasto
n.a.
Personal
53,3
n.a.
Total
53,3
2004
Producto
Gasto
Equipamiento(compra más mantenimiento durante 7 años)
14,7
Personal
138,9
18,0
Total
171,6
2005
Producto
Gasto
30,3
Personal
387,5
2,6
Total
420,4
2006
Producto
Gasto
37,6
Personal
673,9
8,3
Total
719,8
Fuente: Fundación Superación de la Pobreza, basado en los datos suministrados por la Dirección de
Presupuestos del Ministerio de Hacienda.
Notas: n.a.: no aplica
a. Este análisis presupuestario comienza en 2002 puesto que el plan piloto de las garantías explícitas comenzó con 3 enfermedades
en ese año y fue gradualmente ampliado a 5 en 2003 y a 17 en 2004. No fue hasta el 1 de julio de 2005 que entró en vigor el primer
decreto del GES, en el que se incluían 25 afecciones.
Tabla 5.B.3 Ámbitos de gasto en el presupuesto del GES en función de las asignaciones
Cifras presentadas en millones de dólares estadounidenses de 2006
Año
Gasto
(millones de USD)
Variación anual
del gasto (%)
Proporción sobre el
total de gasto (%)
Proporción del gasto
institucional total (%)
2002
35,2
n.a.
0,2
0,8
2003
53,3
51,4
0,4
1,1
2004
171,6
222,2
1,1
3,2
2005
420,4
144,9
2,5
7,5
2006
719,8
71,3
4,1
11,1
Fuente: Fundación Superación de la Pobreza
Fuentes de financiamiento:
- Apoyo presupuestario
- Contribución obligatoria por parte de los trabajadores (un mayor número de trabajadores contribuirán y una mayor proporción de las contribuciones se destinarán al GES a la vez que se amplía el número de enfermedades cubiertas y que aumenta el
importe de las contribuciones obligatorias)
- Mejoras en el sistema de salud y en el sistema financiero que promuevan mayor eficiencia en la recaudación de las contribuciones ciudadanas y en la reasignación de los recursos públicos. Tradicionalmente, las contribuciones al sistema de salud se han
recaudado a través de la deducción obligatoria de los sueldos de los trabajadores, y el empresario los depositaba en FONASA o
en las Isapres. Sin embargo, el gran número de trabajadores informales, auto empleados y microemprendedores (muchos de los
cuales no pagan sus contribuciones pero acceden al sistema de salud) han puesto en peligro el sistema. Para paliar esta situación
el gobierno introdujo incentivos, contribuciones voluntarias y otros mecanismos legales para fomentar la formalización de las
contribuciones de los trabajadores informales.
- Crecimiento económico que ayudaría a aumentar los salarios y el empleo y, por tanto, el importe total de las contribuciones ciudadanas.
Condiciones:
- El aumento del presupuesto estatal dedicado a FONASA es equivalente al costo de las nuevas actividades de salud que requiere financiar, o es proporcional al incremento de las contribuciones requeridas para los grupos de bajos ingresos (Artículo 14 de la Ley del GES).
Notas
1. El GES (Régimen de Garantías Explícitas en Salud) se conoce también como el Plan AUGE
(Plan de Acceso Universal y Garantías Explícitas).
2. Un ejemplo es la reforma del sistema de pensiones considerada por el gobierno de la Presidenta Michele Bachelet.
3. La Concertación de Partidos por la Democracia, más conocida por la Concertación, es una alianza de partidos políticos de centro izquierda fundada en 1988. Ha ganado todas las elecciones
presidenciales en Chile desde la vuelta a la democracia en 1990. Los miembros de la Concertación son, entre otros, Democracia Cristiana, el Partido por la Democracia, el Partido Radical
Social Demócrata y el Partido Socialista.
4. Figueroa (1998) indica que la morbilidad y la mortalidad por tuberculosis están directamente
asociadas a factores socioeconómicos. La realidad actual nos muestra que en los servicios de
salud con tasas de indigencia de un 8,5% de la población y de un 20,1% de pobreza, los índices
de mortalidad por tuberculosis ascienden a 5,5 por cien mil habitantes, las tasas de morbilidad
por tuberculosis en todas sus formas a 56,6 por cien mil y de tuberculosis pulmonar bacilifera a
31 por cien mil. En cambio, en los servicios de salud con tasas de indigencia de un 3,4% y de un
10% de pobreza, los índices de mortalidad sólo Ilegan al 2,9 por cien mil, las tasas de morbilidad
en todas sus formas al 26,2 por cien mil y la tasa de morbilidad por tuberculosis pulmonar bacilifera sólo es de 10,8 por cien mil. En otras palabras, donde hay más pobreza la mortalidad por
tuberculosis es el doble y la morbilidad el triple que donde hay menos pobres. Allende (2005)
también indica que las tasas de mortalidad por tuberculosis entre aquellos que desempeñan
trabajos manuales en Chile son mayores que las que existen entre otro tipo de trabajadores.
5. Excepto en el caso del impuesto sobre el valor añadido, los incrementos impositivos no fueron aprobados. Sin embargo, se introdujeron mejoras para fomentar la eficiencia de la recaudación fiscal.
6. La Ley 19.882 y la Ley 19.888 (ambas aprobadas en 2003) regulan, respectivamente, la nueva
política de personal para los empleados públicos y el financiamiento de la reforma de salud.
La Ley 19.966 (aprobada en 2004) establece el GES.
7. Por ejemplo, el FONASA tiene cuatro grupos de afiliados (A, B, C y D). El grupo A corresponde
al de menor ingresos, y el D al de mayor, dentro de los afiliados al sistema público. Tradicionalmente y previo a la entrada en vigor del GES, estos grupos tenían diferentes obligaciones
contributivas: el grupo A estaba exento de contribuciones y gastos extras; el grupo B pagaba
las contribuciones pero estaba exento de los copagos; grupo C pagaba contribuciones y ciertos copagos preestablecidos y el grupo D pagaba contribuciones y gastos extras mayores que
el grupo C. Los grupos con mayor ingreso asegurados en FONASA corresponden a los quintiles tres y cuatro de la población. El quintil cinco está, normalmente, asegurado en el sistema
privado. Bajo el GES los grupos A y B están exentos de cualquier costo a lo largo de todo el
tratamiento o de cualquier aportación requerida.
8. La Dirección de Presupuestos, que depende directamente del Ministerio de Hacienda, es
la responsable de la asignación de recursos para los ministerios y los programas. Entre sus
responsabilidades se incluye la realización de evaluaciones del gasto y el control del cumplimiento de los compromisos y objetivos de los programas financiados.
9. Estas cifras fueron calculadas en base al presupuesto asignado a comienzos de cada año, con
ciertos ajustes, y conforme a leyes especiales. Obtenidos de una serie homogénea, basada en
los cambios presupuestarios de la Central Nacional de Abastecimiento (http://www.cenabast.
cl/ingles/links2.html) y el Fondo Único de Prestaciones Familiares. Ver también la presentación de la Organización Panamericana de la Salud (http://www.paho.org/English/AD/DPC/
NC/global-health-08-chile.pdf). Las cifras presentadas incluyen sólo la línea de gasto presupuestario y no consideran el servicio de la deuda, las inversiones financieras o el balance final.
10. La compañía Criteria Consulting llevó a cabo el estudio. Recurrió tanto a entrevistas con
usuarios como a encuestas en hogares. El estudio incluyó 1.227 adultos, hombres y mujeres (a
partir de 18 años), que representaban diferentes grupos socioeconómicos y usuarios de FONASA y de las Isapres, residentes en Santiago y sus alrededores así como en otras regiones del país.
11. El estudio lo llevó a cabo la agencia consultora Datavoz, con una muestra de 1.034 personas
entrevistadas en su casa. Se usó un método de muestreo probabilístico con un ±3% de margen
de error, y un 95% de nivel de confianza. En la muestra se incluyeron usuarios de FONASA y
de las Isapres.
12. El gobierno de la Presidenta Bachelet se comprometió a ampliar la lista de enfermedades
incluidas en el GES desde 56 a 80. Como se mencionó previamente, se está llevando a cabo la
investigación y planificación para incluir siete nuevas afecciones en la lista. El Consejo Consultivo del GES ha señalado la importancia de incluir garantías para la promoción de la salud
pública (por ejemplo, servicios psicológicos, fisiológicos y nutricionales).
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CAPÍTULO 6
El papel de los tribunales en el cumplimiento
de los derechos en materia de vivienda y salud:
el caso de Sudáfrica
Sibonile Khoza
El advenimiento de la democracia constitucional en Sudáfrica supuso un soplo de esperanza
para la gran mayoría de la gente, que careció de acceso a una gran variedad de recursos y oportunidades durante los oscuros años del apartheid. La incorporación de una lista integral de derechos sociales, económicos, civiles y políticos en la Declaración de Derechos como derechos
jurídicamente exigibles, representó el firme compromiso de Sudáfrica de llevar a cabo una
transformación social y determinó el que ésta adoptara un enfoque de derechos. La Constitución de 1996 ha fomentado una cultura en la que se consideran las oportunidades y los reclamos
como un derecho, así como una “cultura de responsabilidad” por parte del gobierno cuando
éste fracasa a la hora de asegurar este acceso.
Los ámbitos en los que se han puesto las mayores esperanzas para el cambio social son los
de la vivienda y los servicios de salud. Podría decirse que el apartheid causó algunas de las mayores injusticias en esos sectores. Durante dicho período se adoptaron y pusieron en práctica
una serie de leyes y políticas discriminatorias y de segregación racial, que significaron la desposesión y expulsión de sus tierras a las poblaciones negras; el desahucio brutal de sus casas; y la
instalación de forma inhumana en zonas remotas, delimitadas según criterios raciales, fuera de
los límites de las ciudades y lejos de las actividades económicas. El legado que dejaron dichos
actos puede verse claramente en la distribución residencial del país. La mayoría de la gente de
raza negra y pobre vive en zonas rurales que disponen de muy pocos recursos, en distritos segregados densamente poblados y en barrios marginales inhabitables; mientras que sus homólogos
de raza blanca ( junto con un pequeño grupo de personas de raza negra de clase media) habitan
zonas residenciales con suficientes recursos (los llamados barrios periféricos).
Durante el apartheid, el sistema de atención médica de Sudáfrica también estaba dividido
según la raza y la ubicación geográfica del paciente. Existían en total catorce organismos dedicados al sector de salud: diez de ellos eran bantúes y estaban destinados a las personas de raza
negra; tres de ellos estaban reservados a cada una de las siguientes etnias: mestiza, india y blan121
ca; y el último lo constituía el Ministerio de Salud Nacionali. El sistema de bantustanes (o áreas de
reserva) tenía como objetivo garantizar que las personas de raza negra recibieran atención médica, pero ésta era de calidad inferior a la que se proporcionaba a las de raza blanca (Schneider,
Barron y Fonn, 2007). El gasto del sector de la atención médica pública y privada se inclinaba
desproporcionadamente en favor de la población de raza blanca. A la gente de raza negra que
vivía en las reservas y distritos segregados se le negaba el acceso a las instalaciones sanitarias básicas, al suministro de agua potable y a otros aspectos de la salud pública. Asimismo, a estas personas se les privó del acceso a los servicios de atención médica en hospitales privados debido al
color de su piel, emplazamiento geográfico o nivel de indigencia (Baldwin-Ragave, de Gruchy y
London, 1999) y se les disuadió de cursar estudios en medicina. Esto tuvo como consecuencia
una atención médica de primera categoría y bien equipada de medios para los blancos y unas
instalaciones sanitarias abarrotadas, sucias y faltas de personal para los de raza negra.
Como señaló Arthur Chaskalsonii 1, estas condiciones existían antes de la aprobación de la
Constitución y en la esencia misma de nuestro orden constitucional reside un compromiso de afrontarlas y transformar nuestra sociedad en una en la que existan dignidad humana, libertad e igualdad 2.
Por consiguiente, el gobierno del período posterior al apartheid tuvo que enfrentarse al enorme
reto de la transformación, reconstrucción y desarrollo de un país que había sido destruido sistemáticamente, tanto por el sistema de organización social anterior como por el colonialismo.
Por lo tanto, se garantizó constitucionalmente el derecho al acceso a la vivienda y a los servicios
de atención médica para asegurar la reparación de los desequilibrios históricos. El acceso de
toda la población a la vivienda y la atención sanitaria se establece como un derecho y no como
un acto de caridad, de forma que es el derecho de la población a estos servicios sociales y bienes
el que impulsa la transformación social.
No es sólo la protección del derecho a la vivienda y los servicios de salud los que demuestran
el compromiso de Sudáfrica para lograr una transformación social en estos ámbitos. El reconocimiento del principio de interdependencia de los derechos humanos se demuestra mediante
el carácter integral de los derechos jurídicamente exigibles que se garantizan. La protección
integral de estos derechos es especialmente importante, dados los antecedentes históricos de
Sudáfrica. Dicha protección se basa en la noción de que los derechos humanos deben de tratarse
de forma holística para salvaguardar el bienestar del ser humano (Liebenberg, 2006). Sin embargo, la característica más importante de la Constitución fue la exigibilidad de las disposiciones en materia de derechos socioeconómicos, las cuales permitieron a los tribunales jugar un
papel significativo en el cumplimiento de dichos derechos, y de esta manera, contribuir al logro
de la transformación social.
Este capítulo se centra en el papel de los tribunales e intenta contestar a las siguientes
preguntas: (1) ¿Cuál ha sido el papel de los tribunales en el cumplimiento de los derechos en
material de salud y vivienda en Sudáfrica? (2) ¿En qué medida han influido las decisiones de
i En inglés en el original: “National Department of Health”.
ii En inglés en el original: “and a commitment to address them and to transform our society into one in which there will be
human dignity, freedom and equality, lies at the heart of our constitutional order”
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDÁFRICA 123
los tribunales en los cambios y políticas sociales? O dicho de otra forma, ¿han afectado dichas
decisiones de alguna manera las vidas de la gente pobre, sin hogar o discapacitada? y (3) ¿Qué
factores contribuyeron al relativo éxito de los tribunales? Sin embargo, antes de examinar el
papel de los tribunales en el cumplimiento de estos derechos, sería útil hablar sobre las políticas
referentes a la vivienda y la salud que predominaban antes de la adopción de la Constitución,
para entender el legado del apartheid y marcar las pautas que es preciso seguir para lograr una
transformación social desde un enfoque de derechos.
Fundamentos de una política social basada en los derechos
Justo después del final del apartheid en los años noventa, se produjeron importantes cambios
que conllevaron una cultura cimentada sobre los derechos humanos y los principios democráticos en todas las facetas de la vida. El enfoque de derechos en materia de política social
en Sudáfrica se puso de manifiesto por primera vez en 1994, cuando se adoptó el Programa de
Reconstrucción y Desarrolloiii. Dicha política reconocía expresamente la vivienda y la atención
médica como derechos humanos. De ese modo, el gobierno se veía obligado a proporcionar
dichos servicios en consonancia con las normas estipuladas en materia de derechos humanos
y bajo los principios democráticos de integración, participación y transparencia. El programa
prestó especial atención a las necesidades básicas de la gente pobre, las mujeres, los niños y
otros grupos vulnerables. Se trataba de la estructura normativa más integral que había adoptado el gobierno, elegido democráticamente y sentó las bases para la subsiguiente aprobación
de diversas políticas sociales.
Políticas en materia de vivienda
Una política relevante desarrollada en el sector de la vivienda fue el Libro Blanco para la implantación de una nueva política y estrategia de vivienda en Sudáfricaiv. Los objetivos principales de dicho
documento eran cuatro: (1) proporcionar vivienda a la gente sin hogar y reducir el hacinamiento, (2) mejorar la calidad de vivienda, a través del suministro de estructuras de diseño formal
o simétrico (es decir, edificios), (3) aumentar la seguridad de la tenencia de una vivienda y fomentar la propiedad y (4) desarrollar “asentamientos humanos sostenibles”. Este Libro Blanco
estableció las pautas que se debían seguir respecto al desarrollo de leyes, políticas y programas
de vivienda de ámbito nacional3.
Dicho documento pretendía, en primer lugar, abordar directamente la crisis de la vivienda a
través de la creación de alojamientos subvencionados para las familias de bajos ingresos, tanto
en régimen de alquiler como en propiedad. En segundo lugar, dicha política pretendía crear un
entorno en el cual el mercado de la vivienda subvencionada pudiera funcionar con normalidad
como parte de un mercado más amplio, el de la vivienda no subvencionada. El Plan de Subsidio de
iii En inglés en el original: “Reconstruction and Development Programme”.
iv En inglés en el original: “White Paper on a New Housing Policy and Strategy in South Africa”
la Viviendav, fue la política clave para hacer efectivo el derecho a una vivienda digna. Se adoptó
en 1995 y proporcionó una subvención, consistente en un pago único, a aquellos beneficiarios
con personas a su cargo, que ganaran menos de 3.500 randes al mes y que no hubieran tenido
una vivienda en propiedad con anterioridad4. En los años posteriores a la adopción de la Constitución en 1996, los tribunales jugaron un papel clave en la evolución de las políticas de vivienda: un papel que analizaremos en detalle en las siguientes secciones de este capítulo.
Políticas en materia de salud
Antes de aprobar el Programa de Reconstrucción y Desarrollo, el Congreso Nacional Africano desarrolló el Plan Nacional de Salud (ANC, 1994)vi, que estableció las políticas y principios necesarios para conseguir una reforma radical del sistema de atención médica. A dicho plan le siguió
el Libro Blanco para la transformación del sistema de salud de Sudáfricavii, que establecía la dirección, estrategias y ritmo de la reforma (Sudáfrica, Ministerio de Salud, 1997). Este Libro Blanco
tenía como objetivo (1) unificar los diversos sistemas de salud, (2) dar prioridad a la atención
primaria de salud y hacerla disponible y accesible para todo el mundo; (3) garantizar la disponibilidad de medicamentos básicos seguros y de buena calidad; (4) poner especial atención en
las necesidades de los grupos vulnerables, como la población pobre, los ancianos, las mujeres y
los niños; y (5) promover la participación de las estructuras comunitarias en lo que respecta a la
prestación de servicios de atención médica.
Las reformas comenzaron con el desmantelamiento del sistema de salud dividido en función de la raza. Los catorce organismos de la época del apartheid se unificaron en un sólo ministerio nacional y nueve dependencias de ámbito provincial. La Ley 61 de Salud Nacionalviii de
2003, que entró en vigor en 2005, se promulgó para llevar a cabo la reforma de los servicios de
salud. Dicha ley facilitaba acceso gratuito a los servicios de atención médica del sector público
a las mujeres y los niños. Asimismo, proporcionaba una protección especial a las personas que
necesitaban tratamiento médico de urgencia, al declarar ilegal la denegación de dicho servicio.
Un principio fundamental de los servicios de atención médica pública es el acceso universal a un conjunto de servicios de salud esenciales. El gobierno ha desarrollado un marco para
la implementación de la atención médica a lo largo de un período de diez años. Este marco
tiene como fin, entre otros, la creación de un sistema de salud descentralizado consistente en
50 regiones y 170 distritos de salud (van Rensburg, 2004) y la implicación de las comunidades en la planificación y organización de los servicios de atención médica. Tanto la asistencia
médica pública, como el sistema de salud por distritos, requieren un cambio importante en la
asignación de los recursos de atención sanitaria, lo que significa la superación de los prejuicios
raciales y la segregación urbana existentes. El presupuesto en materia de salud se está trasladando de los hospitales universitarios y terciarios al sector sanitario público y al sistema de
v En inglés en el original: “Housing Subsidy Scheme”
vi En inglés en el original: “National Health Plan”
vii En inglés en el original: “White Paper on the Transformation of the Health System of South Africa”
viii En inglés en el original: “The National Health Act 61 of 2003”
salud por distritos. Desde 1996 hasta 1998, el financiamiento de los servicios hospitalarios se
redujo en un 8,0% y el de los servicios de salud de distrito aumentó un 10,7% (van den Heever
y Brijlal, 1997). Además, gracias a un valioso programa de construcción y renovación de clínicas, se fundaron alrededor de 500 instalaciones sanitarias nuevas en zonas rurales entre 1994
y 1999 (Abbott, 1997).
El primer paso que tomó el gobierno hacia la mejora del acceso a los servicios de atención
médica fue el decreto presidencial de 1994, que otorgaba atención médica gratuita en instalaciones públicas a las mujeres embarazadas y los niños menores de seis años (Sudáfrica, 1994).
Desde entonces, el acceso gratuito a los servicios de atención médica primaria se ha extendido a toda la población (van Rensburg, 2004). Otra medida legislativa fue la Ley 92 sobre la libre
elección para interrumpir el embarazo de 1996ix, que ha transformado el acceso a los servicios de
aborto voluntario. El artículo 2(1) (a) de dicha ley permite la interrupción de la gestación a petición de la embarazada durante las primeras doce semanas. Aunque las mujeres que viven en
zonas rurales aún se encuentran con problemas al intentar acceder a los servicios de aborto voluntario, dicho acceso, en general, ha aumentado en gran medida5.
El contexto político precedente sentó las bases para lograr un enfoque de derechos en materia de política y transformaciones sociales. Se trataba de abordar, al mismo tiempo, los inmensos problemas que dejó como legado el apartheid. Aunque los tribunales han sido decisivos a la
hora de tratar las cuestiones relacionadas con los derechos y de idear políticas sociales, y han
participado activamente en la asignación de los presupuestos y el desarrollo de leyes desde que
se adoptó la Constitución de 1996, los cambios políticos producidos antes de la entrada en vigor
de esta ley facilitaron el papel que desempeñan los tribunales. Las tareas del sistema judicial
consistieron, esencialmente, en tener un lugar en el discurso de la transformación social y fijar
las normativas relativas a los derechos humanos, en consonancia con la Constitución, según las
cuales debía tener lugar dicha transformación social.
Los Tribunales y su papel en el cumplimiento de los derechos
socioeconómicos
Desde los comienzos de la democracia constitucional, los tribunales se vieron a sí mismos como
piezas clave en el cambio social de Sudáfrica. Sin embargo, dicho papel se puso en tela de juicio.
Incluso antes de que se ratificara la Constitución en 1996, la cuestión acerca de si incluir o no los
derechos socioeconómicos junto con los derechos civiles y políticos en la Declaración de Derechos, provocó una oleada de debates en el ámbito académico y en la esfera pública6. Durante el
proceso de ratificación de la constitución7 por parte del Tribunal Constitucionalx (en adelante,
el Tribunal), algunos grupos se opusieron a la incorporación de los derechos socioeconómicos
por motivos convencionales, argumentando que dichos derechos “no eran derechos fundaix En inglés en el original: “Choice on Termination of Pregnancy Act 92 of 1996”
x En inglés en el original: “Constitutional Court”.
mentales aceptados universalmente”, “eran contrarios al principio de separación de poderes” y
“no eran ejecutables en un tribunal de justicia”.
El Tribunal rechazó dichas afirmaciones, alegando, en primer lugar, que, aunque los derechos socioeconómicos no eran derechos fundamentales aceptados universalmente, los principios constitucionales que emanaban de la Constitución provisional de 1993 permitían la inclusión de éstos como complementarios de los primeros8. En segundo lugar, el citado organismo
argumentó que la aplicación de los derechos socioeconómicos no siempre conlleva implicaciones presupuestarias y, por lo tanto, no siempre tiene efectos negativos en la división de poderes.
Asimismo, el Tribunal señaló que, aunque la aplicación de los derechos civiles y políticos (como
por ejemplo el derecho a un juicio justo, a votar o a un trato igualitario) ciertamente entraña
consecuencias económicas, ese aspecto no impide que los tribunales velen por su cumplimiento9. Al mismo tiempo, dicho organismo añadió que el hecho de que los derechos socioeconómicos ocasionen, casi siempre, repercusiones presupuestarias, no es en sí, un obstáculo para
su exigibilidad. Como mínimo, los derechos socioeconómicos pueden protegerse de manera
negativa de invasiones indebidas10.
Tras la toma de dicha decisión, los derechos socioeconómicos se incluyeron en la Declaración de Derechos, lo que les proporcionó el mismo rango de exigibilidad ante los tribunales
que los de derechos civiles o políticos. Esta decisión allanó el camino para que los tribunales
tuvieran un papel más relevante a la hora de dar un significado a esos derechos. No obstante,
la cuestión de la exigibilidad de los derechos socioeconómicos no estaba cerrada. Se volvió a
poner en tela de juicio durante el famoso caso del Gobierno de la República de Sudáfrica y otros
contra Grootboom y otrosxi (en adelante, Grootboom). El Tribunal dio por concluido el asunto al
afirmar categóricamente que dichos derechos (de acuerdo con la decisión adoptada durante la
ratificación y la inclusión de los mismos en la Declaración de Derechos) son exigibles judicialmente. Por lo tanto, el Tribunal señaló que es el método de aplicación de los derechos el que
debe determinarse caso por caso11.
En casos posteriores, el Tribunal demostró su capacidad institucional y su habilidad para
hacer cumplir los derechos positivos y otorgar reparaciones sin usurpar funciones al poder ejecutivo. El Tribunal reafirmó su papel al no juzgar las decisiones del gobierno a posteriori, sino
examinando tanto las medidas adoptadas por el gobierno para el cumplimiento de los derechos,
como la conducta del mismo conforme a las disposiciones constitucionales. Todos los tribunales han examinado las leyes y políticas del gobierno que han sido cuestionadas por determinados grupos sociales. La mayoría de los casos relacionados con los derechos socioeconómicos
han tenido que ver con el derecho a la vivienda y las disposiciones en materia de salud.
xi En inglés en el original: “Government of the Republic of South Africa and Others v. Grootboom and Others”
El historial de los tribunales en materia del derecho a la vivienda
y a la salud
Como se ha indicado anteriormente, ningún otro derecho socioeconómico ha recibido tanta
atención por parte de los tribunales, como lo han hecho los derechos relacionados con la salud y
la vivienda. En otras palabras, los tribunales han conferido consistencia a dichos derechos. Aunque el caso de Soobramoney contra el Ministerio de Salud (KwaZulu-Natal) y otrosxii en 1997 fue el
primero en el que se consideró la fuerza ejecutiva de los derechos de salud y socioeconómicos
en Sudáfrica, el Tribunal sólo dio un gran paso adelante en el caso de Grootboom. A continuación
se describe éste último junto con otros posteriores, que se vieron influidos por los precedentes
que sentó el caso Grootboom.
El Gobierno de la República de Sudáfrica y otros contra Grootboom y otros
Este caso, que se llevó a los tribunales en el 2000, tenía que ver con un grupo de adultos y niños
que habían ocupado una propiedad privada para escapar de las malas condiciones de un asentamiento precario. El grupo fue desalojado y los materiales de sus viviendas destruidos, dejándoles sin medios para construirse un refugio, por lo que solicitaron al Tribunal Superior de Sudáfrica – Sala Provincial del Cabo de Buena Esperanza (conocido comúnmente como el Tribunal
Superior del Cabo)xiii, que les proporcionara una vivienda provisional hasta que consiguieran
una permanente, amparándose en los artículos 26 (1), sobre el derecho al acceso a una vivienda
digna, y 28 (1)(c), el derecho del niño a una vivienda, de la Constitución de Sudáfrica.
El Tribunal Superior del Cabo razonó que sólo se había vulnerado el derecho del niño a una
vivienda y no el derecho a una vivienda digna. Al analizar la causa, el Tribunal Constitucional
estableció las pautas de la “racionabilidad” a la hora de decidir si un programa de vivienda del
gobierno satisface los requisitos constitucionales. De acuerdo con dichas normas, las medidas del gobierno para proporcionar una vivienda digna deben ser integrales, coherentes y coordinadas12; deben ser capaces de “facilitar el cumplimiento del derecho”13; ser equilibradas y
flexibles; satisfacer adecuadamente las necesidades a corto, medio y largo plazo14; asignar responsabilidades y tareas de forma clara a las distintas esferas del gobierno y asegurar que los recursos financieros y humanos estén disponibles15; haber sido formuladas y puestas en práctica
de manera razonable16; y cubrir las necesidades más urgentes de aquellos que se encuentran en
situaciones desesperadas17.
El parámetro de la “racionabilidad” se utilizó de acuerdo a lo dispuesto en este caso y se
desarrolló más detalladamente a lo largo de un conjunto de casos posteriores.
xii En inglés en el original: “Soobramoney v. Minister of Health (KwaZulu-Natal) and Others”
xiii En inglés en el original “High Court of South Africa: Cape of Good Hope Provincial Division, conocido como Cape High
Court”
El Ministerio de Salud y otros contra Campaña Acción pro Tratamiento y otrosxiv
En 2002, la Campaña Acción pro Tratamientoxv (TAC, por sus siglas en inglés) puso en entredicho
el carácter limitado de las medidas gubernamentales para prevenir la transmisión del VIH/SIDA
de madres a hijos. La TAC basó su razonamiento en dos argumentos: (1) prohibiciones no justificadas contra la administración de un medicamento esencial, la neviparina, en las clínicas y
hospitales públicos, excepto en un número limitado de centros piloto; y (2) fracaso en el diseño
e implementación de un programa nacional para la prevención de la transmisión del VIH/SIDA
de madres a hijos.
El Tribunal Superior del Cabo y el Tribunal Constitucional, aplicando el análisis de la racionabilidad que se desarrolló en la causa de Grootboom, decidieron que el programa estatal no había actuado de manera razonable al restringir el acceso a un medicamento vital a unos cuantos
centros solamente. Además, ambos tribunales fallaron que el programa estatal de prevención
de transmisión del VIH/SIDA de madres a hijos no cumplía con sus obligaciones en lo referente
a los artículos 27 (1) y 27 (2) de la Constitución, puesto que al limitar el programa a unos pocos
centros, se excluía a un número importante de personas que necesitaban de manera perentoria
el medicamento. El Tribunal Constitucional ordenó al gobierno que eliminará dichas restricciones y extendiese el programa a todo el país.
EN y otros contra el Gobierno de la República de Sudáfrica y otrosxvi
En el caso EN18, la TAC y quince presidiarios seropositivos del Centro Correccional de Westville en KwaZulu-Natal intentaron que el Tribunal Superior –Sala Municipal de Durban y la Costa
(en adelante, Tribunal Superior de Durban)xvii dictara sentencia y obligara al gobierno a eliminar
todos los obstáculos que impedían a estos quince presos, y a otros en una situación similar, el
acceso a un tratamiento con medicamentos antirretrovirales en dichas instalaciones. Asimismo, exigían una resolución judicial que obligara al gobierno a proporcionar a estos presos medicamentos antirretrovirales de acuerdo con el Plan Operativo para el Tratamiento y la Atención
Integral del VIH/SIDAxviii.
El Tribunal Superior de Durban determinó que la puesta en marcha del Plan Operativo era
poco razonable e inflexible y no respondía de manera eficaz a las apremiantes necesidades de
los presidiarios afectados. El Tribunal falló a favor de los demandantes. Sin embargo, el gobierno no estaba dispuesto a ejecutar dicho mandato judicial y decidió interponer un recurso
de apelación debido a ciertas formalidades19.Cuando el gobierno solicitó la interrupción de
la ejecución de las resoluciones judiciales hasta saber el resultado de la apelación, el Tribunal
mantuvo que tal paralización sería lamentable porque los presos sufrirían daños irreparables
si se retrasaba el proceso de implementación y se dejaba sin efecto el auto judicial. El Tribunal
xiv En inglés en el original: “Minister of Health and Others v. Treatment Action Campaign and Others“
xv En inglés en el original: “Treatment Action Campaign”
xvi En inglés en el original: “EN and Others v. Government of the Republic of South Africa and Others”
xvii En inglés en el original: “High Court: Durban and Coastal Local Division (Durban High Court)”
xviii En inglés en el original: “Operational Plan for Comprehensive HIV and AIDS Care, Management and Treatment”
añadió que dichos perjuicios serían mucho mayores que los inconvenientes por los que pudiera
atravesar el gobierno20. A continuación, el Tribunal manifestó su frustración acerca de la actitud del gobierno respecto a las resoluciones judiciales que, según su parecer, dejaba entrever
que no respetaba ni a los tribunales, ni el Estado de derecho ni la separación de poderes21.
Los residentes de Olivia Road 51 y otros contra la Ciudad de Johanesburgo y otrosxix
Más de 400 residentes de dos edificios en estado ruinoso situados en Johannesburgo llevaron
a los tribunales la causa Olivia. Los inquilinos se resistieron al desahucio que debía tener lugar
de acuerdo con el programa de rehabilitación de la Ciudad de Johannesburgo. Dicho programa tenía como objetivo modernizar la ciudad mediante, entre otras cosas, la rehabilitación de
todos los edificios en mal estado. Los demandantes argumentaron ante el Tribunal Superior de
Justicia de Witwatersrandxx que no se les podía desalojar sin habérseles proporcionado antes un
alojamiento alternativo. El Tribunal Superior de Witwatersrand determinó que el programa no
satisfacía el requisito de proporcionar reparaciones adecuadas a sus ciudadanos. El Tribunal,
tomando como referencia la causa Grootboom, ordenó a la ciudad que ideara y pusiera en marcha un programa integral y coordinado, con los recursos disponibles, para ayudar a aquellas personas con necesidad perentoria de vivienda.
Durante el recurso de apelación, el Tribunal Supremo de Apelacionesxxi dictaminó que los
edificios no eran seguros y autorizó el desalojo de los residentes. Les concedió un mes para desocupar las viviendas o, en caso contrario, serían desahuciados por la fuerza. Asimismo, dispuso que la ciudad proporcionara alojamientos temporales alternativos a aquellas personas que
necesitasen una vivienda de manera urgente. Durante los recursos de apelación posteriores, el
Tribunal Constitucional decretó que las partes resolvieran de manera amistosa sus diferencias
y las dificultades planteadas en la solicitud. De la misma forma, se le ordenó a las partes que
presentaran una declaración jurada acerca del progreso y los resultados de sus obligaciones en
el plazo estipulado. En resumen, se resolvió que la ciudad consultara a los ocupantes antes de
tomar decisiones que los afectaran de manera negativa. Las negociaciones tuvieron como resultado un acuerdo que estipulaba las medidas provisionales que la ciudad adoptaría, para hacer
los edificios más seguros y habitables para los inquilinos.
La influencia de las sentencias judiciales en el derecho a la vivienda
Las decisiones de los tribunales no siempre se traducen en cambios inmediatos y radicales para las
partes implicadas, incluso si dichas partes salen victoriosas de su paso por el juzgado. Por ejemplo,
la decisión del caso Grootboom (aunque se elogió con entusiasmo como una resolución progresista) no ha cambiado las condiciones deplorables en las que vive la comunidad de Wallacedene,
pese a haber salido triunfante del juicio. Irene Grootboom falleció en su vivienda básica en agosto
de 2008, a pesar de haber tenido éxito en su lucha por una vivienda digna (véase Citizen, 2008)22.
xix En inglés en el original: “Occupiers of 51 Olivia Road and Others v. City of Johannesburg and Others”
xx En inglés en el original: “High Court: Witwatersrand Division”
xxi En inglés en el original: “Supreme Court of Appeal”
No obstante, es importante señalar que la resolución del Tribunal Constitucional en esta
causa no ordenaba al gobierno que proporcionara viviendas a los litigantes, sino que desarrollara una política integral para proveer alojamiento a las personas que lo necesitasen de manera
perentoria para que, de esta forma, los ciudadanos que se encontrasen en la misma situación
que los demandantes tuvieran acceso a viviendas de emergencia en el futuro. Por lo tanto, el
éxito de las resoluciones judiciales depende de si se establece un programa adecuado de viviendas de emergencia como respuesta a la orden judicial. Además, el Tribunal no dio prioridad a
los vencedores: no ordenó que, cuando se hubiera desarrollado el programa de viviendas de
emergencia, éste tuviera que tener a la comunidad de Wallacedene como primer beneficiario.
Podrían existir otras comunidades que estuvieran más necesitadas que la comunidad de Wallacedene y que se les diera prioridad a éstas en función de la gravedad de sus necesidades.
La decisión del caso Grootboom ha producido cambios en la política y conducta estatal, de
tal forma que se han conseguido beneficios para la sociedad en general y no sólo para los litigantes. Esto quedó probado por la tendencia del Tribunal Constitucional por promover un espíritu
de justicia distributiva en lugar de la aplicación de justicia correctiva (Mbazira, 2008). Las dos
políticas que han surgido como resultado de la resolución en el caso Grootboom son el Programa de Ayuda a la Vivienda en Circunstancias de Emergenciaxxii (2004), que se aprobó en el Capítulo
12 del Reglamento de Construcción de Viviendas Nacionalxxiii, y el Programa de Mejora de Asentamientos Informalesxxiv, aprobado en el Capítulo 13 del reglamento mencionado anteriormente.
El programa de viviendas de emergencia tiene como fin socorrer a las personas que viven en
zonas urbanas y rurales y que tienen necesidades habitacionales de urgencia como consecuencia de un desastre natural, desalojo, demolición, riesgo de desplazamiento inminente o cuya
vivienda suponga una amenaza para su vida, salud o seguridad. A través de este programa, que
administran los municipios, los beneficiarios reciben ayuda en forma de propiedades alternativas, infraestructuras y servicios básicos. Los beneficiarios que reúnen los requisitos también
pueden solicitar subsidios permanentes a la vivienda (Khoza, 2007).
El programa de asentamientos informales permite a los municipios reclamar un subsidio
comunitario o local que no dependa de un hogar en particular, sino que esté basado en el costo
real de la mejora de un asentamiento informal. Este programa intenta disuadir a los municipios de trasladar asentamientos informales que se encuentren en zonas caras o inadecuadas,
desde el punto de vista geotécnico, a complejos habitacionales en las afueras de las ciudades o
poblaciones. Sin embargo, el programa permite que se haga habitable una propiedad ya ocupada
(Mbazira, 2008).
Aunque no se trata de una consecuencia directa de la decisión en el caso Grootboom, el gobierno dejó igualmente de centrarse en la simple provisión de viviendas y empezó a desarrollar
asentamientos humanos sostenibles. El Plan Integral de Asentamientos Humanos Sosteniblesxxv
xxii En inglés en el original: “Housing Assistance in Emergency Circumstances Program”.
xxiiiEn inglés en el original: “Chapter 12 of the National Housing Code”
xxiv En inglés en el original: “Informal Settlement Upgrading Program”
xxv En inglés en el original: “Plan for Sustainable Human Settlements”.
de 2004 (también conocido como Breaking New Ground en inglés) es la política clave en este
aspecto. Dicho programa da prioridad a la mejora de los asentamientos informales y la planificación de asentamientos humanos sostenibles. Sin embargo, la puesta en marcha del proyecto
de viviendas N2 Gateway23, que se ha visto inmersa en multitud de problemas administrativos y
políticos, incluidos presuntos casos de corrupción en el concurso público, ha supuesto más de
dos años.
La decisión del caso Olivia mostró la actitud innovadora del Tribunal Constitucional al enfocar los problemas sociales y obligar a las partes a relacionarse, para encontrar una solución
amistosa con una mínima intervención judicial. Aunque el caso dio algo de publicidad al magnífico plan de renovación de la ciudad de Johannesburgo, también reveló que la conducta del
gobierno se limitaba a implementar dicho plan a costa de los pobres. Si el Tribunal no hubiera
intervenido de la manera que lo hizo, se hubiera echado a la calle a más de 400 residentes, dejándolos sin hogar y expuestos a todo tipo de situaciones potencialmente mortales.
El desenlace de dicha causa presionó a la ciudad a responder de manera más humanitaria al
sufrimiento de los pobres. La orden provisional que dictó el Tribunal se puso en marcha igualmente antes de que se llevaran a cabo instalaciones de familias en San Jose y en Main Street 197
(Mbazira, 2008). Según se comunicó, más de 450 residentes se mudaron de forma voluntaria
a viviendas mejores, proporcionadas por la ciudad (Harthon, Royston y Wilson, 2008). Anteriormente, la ciudad había restablecido el suministro de agua e instalado sanitarios portátiles,
servicios de recogida de basura y extintores para los habitantes de dichos edificios, conforme
a las condiciones estipuladas en el auto cautelar. Además, la ciudad se hizo cargo del traslado,
proporcionando camiones, compañías de mudanzas y servicios de seguridad (Mbazira, 2008).
A pesar de ello, aún quedan enormes dificultades que superar en el sector de la vivienda. Por
ejemplo, no existe una política de vivienda para grupos de personas con necesidades especiales, como por ejemplo las mujeres (en particular, las maltratadas), personas con VIH/SIDA, los
ancianos, los niños y las personas con discapacidad (Chenwi, 2006). Los desahucios de los habitantes de granjas continúan en aumento desde 1994. Se calcula que se expulsaron a alrededor
de 940.000 sudafricanos de raza negra de las granjas donde vivían en el período de 1994 a 2004
(Wegerif, 2006). Wegerif alega que esto supone un fracaso de los derechos y de la justicia. Se
necesita voluntad política y un activismo social y civil fuerte para exigir que el gobierno cumpla
con sus obligaciones constitucionales y con sus compromisos legislativos, y para controlar que
actúe conforme a las resoluciones y órdenes judiciales24.
Entre otros casos referentes a los desalojos se incluyen las siguientes: La Ciudad del Cabo
contra Neville Rudolph y otrosxxvi25, El Presidente de la República de Sudáfrica y otros contra Modderklip Boerdery (Pty) Ltda. y otrosxxvii (en adelante, Modderklip)26 y El Municipio de Puerto
Elizabeth contra varios residentesxxviii27. La reincidencia de los desahucios, a pesar de la gran
xxvi En inglés en el original “City of Cape Town v. Neville Rudolph and Others”.
xxvii En inglés en el original: “President of the Republic of South Africa and Another v. Modderklip Boerdery (Pty) Ltd and
Others”.
xxviii En inglés en el original: “Port Elizabeth Municipality v. Various Occupiers”.
abundancia de causas relacionadas con ellos, incluida la de Grootboom, sugiere que el gobierno
no se está tomando dichas sentencias en serio. No refleja tanto la falta de toma de decisiones
respecto a dichos derechos por parte de los tribunales, como las limitaciones de éstos a la hora
de obligar al gobierno a obedecer las normas jurídicas28.
Consecuencias de las resoluciones judiciales acerca del derecho a la salud
Aunque existen muchos problemas con el sistema sanitario en Sudáfrica, las causas judiciales
relacionadas con la salud han tenido que ver, en su mayor parte, con el VIH/SIDA, lo que no es de
extrañar, teniendo en cuenta el carácter endémico de esta enfermedad en el país y el activismo
de la sociedad civil en torno a la misma. La TAC ha luchado de forma sistemática y cautelosa
para que las personas con VIH/SIDA tengan acceso a un tratamiento. Para esto, ha utilizado todas las vías posibles (tanto políticas como judiciales) y ha obtenido unos resultados excelentes.
Como se ha señalado antes, Grootboom sentó un precedente para otras causas judiciales
relacionadas con los derechos socioeconómicos. La Campaña Acción pro Tratamiento siguió
muy de cerca la puesta en marcha de la resolución judicial. Cuando el gobierno descuidó sus
obligaciones, la TAC lo amenazó con emprender acciones legales (Heywood 2003) y, como consecuencia, el tratamiento antirretroviral se extendió a todo el país. Hoy día, los medicamentos
antirretrovirales se encuentran disponibles y son accesibles (por razones médicas), tanto para
los establecimientos de salud públicos como privados, incluidas las clínicas de salud que se encuentran geográficamente más cercanas a los ciudadanos.
Tras la causa TAC, el gobierno desarrolló el Plan Operativo de Atención, Gestión y Tratamiento
Integral del VIH y SIDA29. Sin embargo, como ilustra el caso EN, el gobierno no puso en marcha
dicho plan de una manera satisfactoria hasta que el Tribunal Superior de Durban lo presionó
para hacerlo. En la actualidad, dicho plan juega un papel decisivo en el suministro de acceso al
tratamiento antirretroviral en Sudáfrica. Las últimas estadísticas sugieren que el plan se está
implementando con relativo éxito. Por ejemplo, según se ha informado, el número de presidiarios que reciben tratamiento ha aumentado y se prevé que aumente un 76% en 2008 (véase
24News.Com, 2008). Del plan operativo se derivó el Plan Estratégico contra el VIH/SIDA y la Tuberculosis en Sudáfrica 2007-2011xxix, que pretende dar una respuesta multisectorial al problema
del VIH/SIDA.
Tanto la causa de TAC como la de EN ilustran la reticencia del gobierno a poner al día el
sistema de salud para extender el tratamiento contra el VIH/SIDA a todo el mundo, así como el
papel de los tribunales al abordar dicha actitud. El limitado éxito o fracaso de los tribunales se
podría atribuir al incumplimiento de las resoluciones judiciales por parte del Estado (Mbazira 2008). No obstante, existen esperanzas de que los dirigentes se tomen más en serio las sentencias judiciales en el futuro. Recientemente, en la causa judicial de Dingaan Hendrick Nyathi
contra un miembro del Consejo Ejecutivo del Ministerio de Salud de Gauteng y otrosxxx 3o, el Tribunal
xxix En inglés en el original: “HIV and AIDS and TB Strategic Plan for South Africa 2007–11”
xxx En
inglés en el original: “Dingaan Hendrick Nyathi v. Member of the Executive Council for the Department of Health
Gauteng, and Another”
Constitucional invalidó el artículo 3º de la Ley 20 de Responsabilidad del Estadoxxxi de 1957, que
protegía a los funcionarios del Estado, eximiéndolos de la responsabilidad de cumplir las resoluciones judiciales31. Dicha decisión ha aumentado las posibilidades de asegurar el cumplimiento de las sentencias.
¿Imponen los derechos socioeconómicos obligaciones fundamentales
mínimas en relación al derecho a la vivienda y a la salud?
Algunos sudafricanos creen que el Tribunal Constitucional podría haber hecho más por mejorar las vidas de quienes viven en pobreza y de la población más vulnerable mediante el reconocimiento de que los derechos socioeconómicos, contemplados en la constitución, imponen al
Estado unas obligaciones fundamentales mínimas. Dichas personas arguyen que el Tribunal, al
rechazar la norma de las obligaciones mínimas básicas en las causas Grootboom y TAC, simplemente protegió el derecho de los demandantes a la “inclusión” en el desarrollo e implementación de políticas pero no definió como prioridades las necesidades de la población en pobreza o
vulnerable (Bilchitz, 2003).
Hay quienes mantienen que las obligaciones mínimas básicas representan la normativa
sobre provisión de derechos necesaria para satisfacer las necesidades de los grupos más
vulnerables. Dichas personas argumentan que los grupos vulnerables que experimentan
una grave privación de derechos socioeconómicos tendrían el derecho directamente exigible a un nivel básico de ayuda material por parte del Estado. Igualmente, el Estado tendría
que, en primer lugar, hacer efectivo, sin más dilación, un nivel mínimo de derechos y mejorar el nivel de suministro más allá del nivel mínimo conforme avanza el tiempo (cumplimiento progresivo). Dicha norma traspasaría al Estado la responsabilidad de demostrar
que ha reunido todos los recursos a su disposición para cumplir, como prioridad, sus obligaciones mínimas básicas.
De acuerdo con algunos analistas, las implicaciones prácticas del rechazo por parte del Tribunal Constitucional al debate en torno a una norma mínima básica, suponen que los pobres
no recibirán auxilio directo de forma individual, aunque puede que se beneficien indirectamente de la orden judicial (Liebenberg, 2002). El hecho de que Irene Grootboom no recibiera
una compensación directa inmediata (una vivienda) como consecuencia de la sentencia dictada a su favor es un ejemplo de este argumento. La prestación social que se deriva de la causa
Grootboom le da derecho a un litigante que haya ganado el juicio a tener acceso a una política
razonable que apruebe la asamblea constitucional, sólo si incluye a las personas que necesitan
perentoriamente un servicio (ya sea una vivienda o servicios de atención médica). No obstante,
las personas han de hacerse cargo de la tremenda responsabilidad de probar que la política gubernamental cuestionada no es razonable.
xxxi En inglés en el original: “State Liability Act 20”
Puesto que es improbable que el Tribunal haga algo más que valorar la racionabilidad de
las medidas gubernamentales, los defensores de los derechos humanos, incluidos los partidarios de las obligaciones mínimas básicas, están centrando sus energías en el desarrollo de una
norma de racionabilidad más sólida que responda a las necesidades básicas de la población más
pobre. Las personas que apoyaron el argumento de las normas básicas mínimas también encontraron consuelo en el hecho de que el Tribunal reconociera el papel potencial de dicha norma
en el proceso de análisis de la racionabilidad (Liebenberg, 200432). El Tribunal afirmó que, para
que el programa fuera razonable, éste debería incluir medidas a corto plazo para ayudar a los
grupos vulnerables que se encontrasen en grave necesidad y viviendo en condiciones intolerables. Este elemento del análisis de la racionabilidad se ve en general como parte de la norma
básica mínima.
El fundamento clave de las normas relativas a la racionabilidad refleja el enfoque de garantías sociales que ha adoptado la política sudafricana. Como podemos ver en el análisis de este
enfoque que presentamos en el anexo A de este capítulo, se han tomado medidas para asegurar
que las personas con una fuerte necesidad de atención médica mínima o de servicios de vivienda, queden claramente definidas en las políticas referentes a la salud y la vivienda. Gracias a los
triunfos judiciales, las políticas de salud proporcionan acceso a medicamentos esenciales aprobados, como la neviparina para la prevención de la transmisión del VIH/SIDA y los medicamentos antirretrovirales, para las personas afectadas por este virus o por el síndrome. Las políticas
proveen asimismo atención médica básica gratuita a los niños menores de seis años, a las mujeres embarazadas o en período de lactancia y a los ciudadanos que tengan una discapacidad de
moderada a grave (Programa de Reconstrucción y Desarrollo y Libro Blanco de la Salud).
Las políticas en materia de vivienda también definen claramente los servicios mínimos que
se deben suministrar a la población. Como consecuencia de los procesos judiciales, es comúnmente aceptado que el derecho a la protección contra un desalojo arbitrario significa que no
se puede desahuciar a nadie sin, como mínimo, haberle proporcionado una vivienda temporal
alternativa o un alojamiento que lo proteja de las inclemencias. Las políticas referentes a la vivienda proporcionan asimismo viviendas subvencionadas a los beneficiarios, que reúnan los
requisitos necesarios (familias que tengan ingresos de menos de 1.500 randes pueden solicitar
un subsidio a la vivienda de carácter no contributivo, y las que reúnan ingresos de entre 1.500 y
3.500 randes, deben aportar cierta cantidad de dinero para recibir el subsidio [Plan Nacional de
Subvenciones para la Viviendaxxxii]).
Las políticas de vivienda y salud prohíben, como norma mínima establecida, la discriminación en el acceso a la vivienda o los servicios sanitarios (Plan de Reconstrucción y Desarrollo, Libro
Blanco de la Vivienda y la Salud).
xxxiii En inglés en el original: “National Housing Subsidy Scheme”
Factores que propiciaron el relativo éxito de los Tribunales
Desde los comienzos del nuevo orden político en Sudáfrica, los tribunales, encabezados por el
recién instaurado Tribunal Constitucional, han reafirmado su papel en la materialización de
los sueños y esperanzas de millones de personas en Sudáfrica. A través de las causas judiciales relacionadas con los derechos socioeconómicos, los tribunales se han mantenido firmes en
hacer al gobierno responsable de las promesas constitucionales para garantizar una vida mejor
para todos los ciudadanos. Antes de profundizar en el historial de los tribunales, es importante exponer brevemente los factores que han llevado al Tribunal Constitucional a adoptar una
mentalidad progresista en lo que se refiere a la ejecución de los derechos socioeconómicos y su
éxito al respecto.
El carácter novedoso y la composición del Tribunal Constitucional
En primer lugar, el Tribunal es una institución nueva, libre de las asociaciones históricas con el
régimen del apartheid. Más aún, los jueces que formaron parte del Tribunal en sus comienzos
ostentaban excelentes credenciales en lo que se refiere a los derechos humanos y la lucha por
la liberación, al igual que extensos conocimientos, experiencia y destrezas en materia de derecho33. Algunos de estos magistrados participaron de lleno en la redacción de la Constitución
Provisional y habían ayudado anteriormente a redactar las constituciones de otros países34.
Gracias a sus credenciales, el gobierno los respetó y tuvo fe y confianza en su contribución a
la transformación social. Todos estos factores les permitieron examinar políticas, conductas y
leyes, y evaluar si éstas eran consecuentes con las normas de derechos humanos por las que tan
duramente habían luchado y trabajado, teniendo como objetivo la Constitución. Por lo tanto, al
aplicar los derechos socioeconómicos, los jueces no sólo estaban haciendo realidad los sueños
de Sudáfrica, sino también los suyos propios. Ya que el Tribunal es el de mayor instancia en materias constitucionales, la tarea de los jueces es salvaguardar la Constitución.
La actitud del Tribunal respecto a las demandas relacionadas con los derechos sociales
El segundo factor que ocasionó este relativo éxito fue la actitud positiva con la que los tribunales
se tomaron las demandas relativas a los derechos socioeconómicos. Históricamente, dichos derechos no se han visto como derechos reales que merezcan ser defendidos judicialmente. Como
se ha señalado antes, se consideraba que los tribunales eran institucionalmente incapaces y que
no les correspondía tomar decisiones, que tuvieran graves implicancias en la política social o el
presupuesto. Sin embargo, los tribunales estaban convencidos de poseer la capacidad y destreza
necesarias para dictar sentencias acerca de estos derechos sin violar la doctrina de la separación
de poderes. Los tribunales han venido actuando de esta manera cada vez con mayor frecuencia35.
La cultura legal del constitucionalismo
El tercer factor es la cultura institucionalizada del constitucionalismo (es decir, la supremacía
de la Constitución por encima del parlamento) que llegó con la democracia: una cultura que
fomentaron en gran parte los jueces del Tribunal. El artículo 39 de la Constitución permite que
el Tribunal, a la hora de interpretar los derechos humanos recogidos en la Declaración de Derechos, copie y aplique el derecho comparado extranjero. Además, todos los tribunales de Sudáfrica son libres de reivindicar sus opiniones de manera independiente.
La capacidad de investigación y el papel de las organizaciones profesionales
El cuarto factor son los recursos con los que cuentan los tribunales a la hora de dictar sentencias
en firme. Un gran número de organizaciones profesionales han intervenido en causas relacionadas con los derechos de acceso a la vivienda y la atención médica36. Dichas intervenciones
han proporcionado a los tribunales información especializada en una gran variedad de cuestiones relacionadas con los derechos humanos y han contribuido de manera significativa al desarrollo de leyes y políticas que responden a las necesidades de los pobres. Además de tener una
biblioteca con muchos recursos y bien equipada, los jueces del Tribunal cuentan con los servicios de ayudantes de investigación. Por el contrario, los jueces de tribunales de menor instancia
no siempre tienen ese lujo.
Ampliación del derecho de audiencia y acceso a la justicia
El quinto factor es el carácter amplio de las disposiciones sobre el derecho de audiencia plasmado en la Constitución; derecho a través del cual la población tiene acceso a los tribunales y la justicia. De acuerdo con el artículo 38, un gran número de de personas y grupos pueden acudir a los
tribunales, alegando que se ha vulnerado o amenazado uno de los derechos contemplados en la
Declaración de Derechos37. Dicha disposición confiere la facultad de dirigirse a los tribunales no
sólo a las personas afectadas, sino también a grupos y organizaciones que apelen a los derechos
humanos en representación de los afectados, cuestionando, de esa forma, las decisiones políticas del gobierno que quebranten o pongan en peligro dichos derechos.
Aunque todo el mundo puede acudir a los tribunales para defender sus derechos, en realidad, las desigualdades socioeconómicas impiden que algunos lo hagan. Existen tres motivos
importantes por los que los pobres tienen dificultades para dirigirse a los tribunales: (1) el costo de la representación legal, (2) la falta de acceso directo a los tribunales y (3) la duración del
pleito. La primera razón se agrava puesto que Sudáfrica no otorga el derecho a la representación legal sufragada por el Estado en las causas civiles o constitucionales38. Al contrario que los
grupos e individuos que se encuentran en una mejor situación socioeconómica, la población
pobre a menudo no puede permitirse el exorbitante costo de la contratación de abogados, sino
que tienen que depender de la ayuda de organizaciones de litigios de interés público como, por
ejemplo, AIDS Law Project (Proyecto de Ley sobre SIDA); Legal Resources Centre (Centro de Recursos Legales); Lawyers for Human Rights (Abogados pro Derechos Humanos); o centros de
asistencia jurídica, incluidos los de las universidades39 o de grupos de la sociedad civil y movimientos sociales (como la TAC), para que se ocupen de las causas en su nombre. Asimismo,
debido al énfasis cada vez mayor en el suministro de servicios legales no remunerados por parte
de los bufetes de abogados, los indigentes pueden recurrir a los mismos de manera gratuita40.
En segundo lugar, la gente que no dispone de representación legal no tiene acceso directo
a los tribunales de mayor instancia. El Tribunal Constitucional es extremadamente reacio a ac-
tuar como tribunal de primera o última instancia en cuestiones constitucionales, a menos que
se trate de asuntos sobre los que tenga competencia exclusiva (por ejemplo, en la determinación de la constitucionalidad de una legislación provincial o de un decreto presidencial). Debido a esta renuencia, algunas personas afirman que el Tribunal no ha dado una voz institucional
a los pobres (Dugard, 2006). En sus investigaciones, Dugard halló que el Tribunal rechaza a muchos litigantes y les recomienda buscar representación legal, sin considerar el fundamento legal
o la urgencia de sus reclamos. El Tribunal Superior asiste a los demandantes de pocos recursos
económicos sólo cuando sus causas se han interpuesto ante el mismo, a través de otros procesos judiciales (Dugard, 2006).
El tiempo es el tercer motivo por el que la población pobre o con discapacidades no disfruta de la plena protección de los tribunales. Con frecuencia, sus causas se extienden durante un
período de tiempo demasiado largo: a veces, de uno a cinco años. Por ejemplo, en la causa de los
desalojos de Modderklip41, fueron necesarios cuatro años y la intervención de cuatro tribunales
(dos tribunales superiores, el Tribunal Supremo de Apelaciones y el Tribunal Constitucional).
Combinación estratégica de litigios y movilización social
El sexto factor que propició el éxito del Tribunal fue una cultura de activismo cívico creciente.
Existen una serie de organizaciones de la sociedad civil activamente implicadas en cuestiones
relacionadas con los derechos a la vivienda y la salud, en nombre de personas pobres o marginadas. Entre estas organizaciones se incluye la TAC, que se fundó en 1998 para luchar por el tratamiento de las personas que padecen el VIH/SIDA; la Anti-EvictionCampaign (Campaña Contra el
Realojo); el Landless Movement (Movimiento de los Sin Tierra), que aboga por la redistribución
y restitución justa de la tierra; la Homeless People’s Alliance (Alianza de las Personas sin Hogar),
que moviliza a los pobres contra el desamparo; y el People’s Housing Process (Proceso de Vivienda
Popular), que fomenta la autoayuda en el proceso de construcción de viviendas.
Es importante señalar que estas luchas del período posterior al apartheid se encuentran
dentro del marco constitucional y de derechos humanos del país. Las organizaciones civiles han
demostrado el poder de utilizar un enfoque de derechos humanos, para luchar por el acceso a
una vivienda digna y a un servicio de atención médica y para influir en las políticas del gobierno
sobre el tratamiento y la prevención del VIH/SIDA. Por ejemplo, la TAC es experta en utilizar
una combinación de negociaciones políticas, movilizaciones masivas y estrategias tan confrontadas como la vía de los litigios, para conseguir sus objetivos. El documentado éxito de la TAC
demuestra cómo un enfoque de derechos puede esgrimirse para legitimar demandas sociales
específicas42.
Sin embargo, sigue existiendo una carencia general de capacidad para controlar la puesta en
marcha de las sentencias judiciales en la sociedad civil. A pesar de haber amenazado al gobierno
por su incumplimiento, la TAC apenas realizó un control de la ejecución de la sentencia y prestó
mayor atención al impacto de este caso, cuya fuerza motora era lograr el acceso al tratamiento
(Berger, 2008). Según Berger, la TAC ha admitido que fue un error haber perdido la perspectiva
en este sentido.
Conclusión
Los tribunales han desempeñado un papel central en la consecución de la transformación social
en Sudáfrica. Aunque las decisiones de los tribunales no han cambiado de manera significativa
la vida de la población en pobreza, sin hogar y con discapacidad, sí han supuesto avances importantes, hablando en términos generales, a la hora de propiciar políticas que satisfagan las
necesidades de la gran mayoría de la población. La justicia distributiva ha triunfado por encima
de la justicia correctiva. Por ejemplo, aunque los miembros de la comunidad de Walladecene (e
Irene Grootboom) no recibieran una vivienda como consecuencia de su celebrada victoria, la
decisión del caso Grootboom ha tenido importantes implicaciones para el sector de la vivienda y
otros sectores socioeconómicos, incluido el de la atención médica.
Existen muchos factores que han facilitado la tarea de los tribunales. En primer lugar, los
fundamentos de un enfoque de derechos se establecieron antes de que se adoptara la Constitución. Dichos cimientos contribuyeron a darle forma a programas y acciones posteriores relacionadas con la transformación social. En segundo lugar, el coraje y la buena disposición de los jueces para hacer cumplir los derechos socioeconómicos se han visto avivados por innumerables
factores, entre los que se incluye su involucramiento en la lucha por los derechos humanos y la
liberación; su participación en la redacción de la Constitución; sus cualificaciones y admirados
conocimientos jurídicos; el entorno jurídico propicio que existió después de 1994; la vitalidad
del activismo social por los derechos humanos; y las contribuciones de las organizaciones especializadas en derechos humanos durante los procesos judiciales.
En algunos casos, el limitado impacto de las sentencias se puede atribuir a la falta de cumplimiento de las resoluciones judiciales por parte del gobierno. La anulación del artículo de ley que
confería impunidad a los funcionarios del gobierno anima a creer que la actitud del gobierno
hacia las sentencias judiciales va a cambiar. Es evidente que el impacto de la transformación política de 1994 ha creado condiciones inusuales, pero de ello, se derivan lecciones que aprender.
Lo que es sorprendente en el caso de Sudáfrica, en lo que se refiere a los derechos económicos y
sociales, es hasta qué punto los derechos especificados en la Constitución se han convertido en
rasgos distintivos del panorama de la política social.
Anexo A. Análisis de los servicios de vivienda y salud, a través del marco
de las garantías sociales
En la tabla 6. A.1, el autor plantea preguntas para resumir los diversos logros y las características clave de los regímenes de vivienda y salud de Sudáfrica de acuerdo con el marco de las subgarantías que se trató en el capítulo 2 del presente libro.
Sub-garantía
¿Existen procedimientos institucionales que verifiquen que se dé cumplimiento a dicho acceso?
¿Se encuentran definidos claramente
los beneficiarios del sistema y las prestaciones que deben otorgarse?
Acceso
La Dirección de Control de las Políticas y los
Programasxxxiii, que se encuentra bajo la administración del Ministerio de la Vivienda, supervisa la
puesta en práctica de las políticas y programas de
la vivienda.
Algunas políticas prevén lo siguiente:
• Viviendas subvencionadas para personas que
reúnan los requisitos establecidos. Por ejemplo,
las familias cuyos ingresos sean menores de 1.500
randes pueden solicitar un subsidio de la vivienda
de carácter no contributivo y las que reúnan unos
ingresos de entre 1.500 y 3.500 randes, pueden
aportar algo de dinero para recibir el subsidio
(Plan Nacional de Subvenciones para la Vivienda).
La Constitución garantiza lo siguiente:
• Todo el mundo posee el derecho a tener acceso
a una vivienda digna (§26[1]).
• No se puede desalojar a una persona de su
vivienda o demoler esta última sin una orden
judicial emitida después de haberse considerado
todas las circunstancias relevantes (§26[3]).
• Los niños tienen derecho a una vivienda
(§28[c]).
Vivienda
Salud
La supervisión y evaluación están comprendidas
dentro del Programa de Información de la Salud,
Evaluación, Epidemiología e Investigaciónxxxvi,
dirigido por el Subdirector General de Provisión de
Servicios de Saludxxxvii.
Algunas políticas prevén lo siguiente:
• Atención sanitaria primaria gratuita para todos los
ciudadanos
• Atención médica gratuita (a todos los niveles)
para todos los niños menores de 6 años, las mujeres
embarazadas y en período de lactancia y los ciudadanos con discapacidades de moderadas a graves
(RDP y Libro Blanco de la Salud).
La Constitución garantiza lo siguiente:
• Todo el mundo posee el derecho a tener acceso
a los servicios de atención médica, incluidos los de
salud reproductiva (§27[1]).
• No se le puede denegar el tratamiento sanitario de
urgencia a nadie (§27[3]).
• Los niños tienen derecho a la atención médica
básica (§28[c]).
• Los presos y las personas detenidas tienen derecho a recibir atención médica adecuada (§35[e]).
Tabla 6.A.1 Características de las garantías sociales de la vivienda y de la salud en Sudáfrica
¿Existen mecanismos legales o institucionales que aseguren la no discriminación en el acceso a las prestaciones
(servicios)?
Sub-garantía
La Ley de Promoción de la Igualdad y la Prevención de la Discriminación Injustaxxxiv (2000) brinda protección legislativa contra la discriminación.
La Ley de Divulgación de Préstamos Hipotecarios
e Hipotecas
El Proyecto de Plan de Acción Nacional para
Combatir el Racismo en el Sector de la Viviendaxxxv muestra que, más allá de los patrones
de desigualdad, el racismo y otras formas de
discriminación (como la que existe contra los
extranjeros o las personas afectadas por el VIHSIDA) a veces tienen lugar durante la asignación
de recursos a la vivienda.
La Ley de Promoción de la Igualdad y la Prevención
de la Discriminación Injusta (2000) brinda protección legislativa contra la discriminación.
La Ley de Salud Nacional y la Ley de Planes de
Asistencia Médicaxl de 1998 especifican que es ilegal
la discriminación contra otras personas debido a su
discapacidad o estado de salud.
Existen numerosas políticas que prohíben igualmente la discriminación en el suministro y acceso
a los servicios de atención médica (por ejemplo, el
RDP y el Libro Blanco de la Vivienda).
Salud
Además, existe una Oficina de Cumplimiento Normativoxxxviii bajo cuya jurisdicción se encuentra la
Dirección de Control de Calidadxxxix. Dicha dirección
se encarga de desarrollar sistemas y métodos con
los que garantizar la calidad.
El SAHRC recopila información utilizando cuestionarios (o protocolos) preparados por los departamentos ministeriales y elabora un informe acerca
de los avances conseguidos en la ejecución del
derecho a la atención sanitaria, entre otros.
Vivienda
Se les pide a las provincias que presenten informes de las subvenciones condicionadas y que
proporcionen información de acuerdo con las
directrices aprobadas al respecto, y que faciliten
información adicional cuando sea necesario.
El Ministerio de la Vivienda presenta trimestralmente un informe de gastos e información no
financiera a los jefes de departamento, ministros
y miembros del Consejo Ejecutivo durante
reuniones donde se trata en detalle el contenido
de dicho informe.
El SAHRC también supervisa el progreso del
cumplimiento general de los derechos.
¿Se evalúan los programas de forma
periódica?
¿Están claras las normativas de calidad
que se deben cumplir?
Calidad
Sub-garantía
Existen mecanismos para evaluar los programas
tanto dentro como fuera del Ministerio de la
Vivienda.
Las políticas de la vivienda se evalúan regularmente, a través del mandato de supervisión del
SAHRC para determinar su conformidad con el
enfoque de derechos en materia de servicios
sociales.
El Consejo Nacional de Registro de Constructores de Viviendasxlii regula la calidad de la vivienda
y proporciona una garantía para aquellas casas
construidas según el programa de subsidio.
Existen mecanismos para evaluar los programas
tanto dentro como fuera del Ministerio de Salud.
El Consorcio de Sistemas de Saludxliii valora
regularmente programas específicos: por ejemplo,
a menudo evalúa y supervisa la prevención de la
transmisión del VIH-SIDA de madres a hijos.
Las políticas de la salud se evalúan regularmente,
a través del mandato de supervisión del SAHRC
para determinar su cumplimiento conforme a un
enfoque de derechos en cuestiones de provisión de
servicios.
Los programas de garantía de calidad de todas las
provincias incluyen auditorías clínicas y control de
la mortalidad y morbilidad. Los programas facilitan
información importante a los equipos médicos para
permitirles subsanar las deficiencias del suministro
de asistencia médica.
Salud
Las personas que han sufrido discriminación
pueden interponer una denuncia ante el SAHRC o
pueden acudir a los tribunales, incluidos los Tribunales de la Igualdadxli.
Vivienda
Paralelamente, numerosas políticas prohíben la
discriminación en la prestación y el acceso a la
vivienda (por ejemplo, el RDP y el Libro Blanco de
la Vivienda).
Las personas que han sufrido discriminación
pueden interponer una denuncia ante el SAHRC
o pueden acudir a los tribunales, incluidos los
Tribunales de la Igualdad. Las disputas entre
propietarios e inquilinos se pueden llevar ante el
Tribunal de Alquiler de Viviendas.
No procede
Oportunidad
No procede en general. Sin embargo, en el caso
de los desalojos, se ofrecen alojamientos alternativos donde las personas afectadas pueden permanecer temporalmente hasta que se satisfagan
sus necesidades de vivienda a largo plazo.
Las familias con ingresos menores de 1.500 randes reúnen los requisitos para solicitar una subvención a la vivienda de carácter no contributivo
y las familias cuyos ingresos estén comprendidos
entre 1.500 y 3.500 randes pueden contribuir
parcialmente para recibir dicha subvención (Plan
de Subvenciones a la Vivienda).
Si no se proveen los servicios dentro
del plazo de tiempo especificado, ¿se
garantizan soluciones alternativas
(dentro de dicho plazo)?
Protección financiera
¿Deben los beneficiarios pagar parte
de los gastos que suponga la prestación del servicio?
No
¿Existe un periodo máximo de espera a
la hora de recibir los servicios?
¿Se garantizan los servicios durante
todo el tiempo necesario?
Vivienda
Las normativas están disponibles pero la gente
necesita tener la capacidad de acceder a la información sobre las mismas.
Sub-garantía
¿Se comunican al público de manera
efectiva las normativas de calidad y los
resultados de las evaluaciones?
Salud
No es necesario contribuir a los gastos de los servicios de salud primarios.
No procede
No
La atención médica primaria es gratuita para todos
los ciudadanos. Los niños menores de 6 años, las
mujeres embarazadas y en período de lactancia, así
como los ciudadanos que tienen una discapacidad
de moderada a grave disfrutan de atención médica
gratuita (a todos los niveles).
Las normativas existen pero la gente necesita adquirir la facultad de acceder a la información sobre las
mismas a través de la capacitación y la educación.
Se puede reclamar una prestación de forma
administrativa (si el solicitante se encuentra en la
lista de espera).
Es posible presentar un reclamo ante el SAHRC.
El reclamante también puede acudir al Tribunal de
Alquiler de Viviendas u otros tribunales de mayor
instancia, si su reclamo está relacionado con el
alquiler.
Mecanismos de Reparación
¿Existen mecanismos que permitan a
los ciudadanos reclamar una adecuada
prestación de los servicios garantizados?
La información se encuentra disponible a través de
las páginas web del gobierno y de organizaciones de
carácter civil. Asimismo, el acceso a dicha información se realiza de una forma sencilla, en las lenguas
autóctonas en las oficinas locales del Ministerio
de Vivienda y por medio de organizaciones de
carácter civil, que organizan talleres de intercambio
de información en las comunidades. No obstante,
los departamentos gubernamentales no siempre
comunican la información de manera efectiva.
¿Se comunica al público esta información de manera efectiva?
Vivienda
De acuerdo con el ministro de Vivienda, se eliminará oficialmente el requisito de la contribución.
¿Es posible que las personas que no
pueden asumir el costo reciban la
prestación de un servicio?
Sub-garantía
Salud
La Ley de Salud Nacional exige que todas las provincias
tengan un sistema formal de reclamos que cubra todos
los niveles de atención médica.
Los informes de las provincias indican que un número
cada vez mayor de pacientes tiene la seguridad
necesaria en sí mismos, para presentar quejas formales.
La existencia de líneas telefónicas ha contribuido a
mejorar el proceso.
Las provincias supervisan el patrón de las quejas y el desempeño de su labor al dar respuesta a dichos reclamos.
Es posible presentar un reclamo ante el SAHRC.
El reclamante también puede acudir a los tribunales.
La información se encuentra disponible a través de
las páginas web del gobierno y de organizaciones de
carácter civil. Asimismo, el acceso a dicha información se realiza de una forma sencilla, en las lenguas
locales en clínicas y hospitales, así como a través
de organizaciones comunitarias y oficinas de salud
regionales. No obstante, los departamentos gubernamentales no siempre comunican la información
de manera efectiva.
Sí, son accesibles.
Vivienda
Con frecuencia, el Gobierno invita a las organizaciones de carácter civil a la elaboración de nuevas
políticas. Asimismo, existe un proceso parlamentario en el caso de la legislación, durante el que
se les pide a dichas organizaciones que realicen
comentarios acerca de las políticas durante
audiencias parlamentarias.
Estas organizaciones intervienen también en la
supervisión de los programas a través del SAHRC.
La Constitución se asienta sobre los valores de la
apertura, rendición de cuentas y transparencia.
De acuerdo con la constitución, el Parlamento
está obligado a facilitar la participación pública en
los procesos legislativos (§72).
El Tribunal Constitucional ha hecho cumplir
esta disposición en la causa de Doctors for Life
International contra el Presidente de la Asamblea
Nacional (12 BCLR 1399 [CC 2006]).
¿Qué ley o institución garantiza la
implicación de los ciudadanos?
El Ministerio de Vivienda, gracias al compromiso
de las partes interesadas, se encarga de redactar
propuestas de políticas que pueden llegar a
formar parte de programas nuevos y mejorados
(por ejemplo, el Plan Integral para el Desarrollo de
Asentamientos Sostenibles, el cual obliga al Ministerio a proporcionar más viviendas sostenibles).
¿Tienen las asociaciones civiles, comunitarias o de padres un papel concreto
en el diseño, implantación y control del
programa?
¿Existen mecanismos que permitan la
mejora continua de los servicios?
Revisión continua y participación
Sub-garantía
Salud
La Constitución se asienta sobre los valores de
apertura, rendición de cuentas y transparencia. De
acuerdo con la constitución, el Parlamento está
obligado a facilitar la participación pública en los
procesos legislativos (§72).
El Gobierno, a discreción suya, puede requerir la
participación de las organizaciones de carácter civil
en el diseño de las políticas. Asimismo, existe un
proceso parlamentario en el caso de la legislación,
durante el que se les pide a dichas organizaciones
que realicen comentarios acerca de las políticas
durante audiencias parlamentarias.
Estas organizaciones intervienen también en la
supervisión de los programas a través del SAHRC.
El Ministerio de Salud se encarga de preparar los
documentos relacionados con las políticas y los planes
estratégicos que tienen como objetivo la mejora de los
servicios.
xxxiii En inglés en el original: “Directorate of Policy and Programme Monitoring”.
xxxiv En inglés en el original: “Promotion of Equality and Prevention of Unfair Discrimination Act”.
xxxv En inglés en el original: “Draft National Action Plan to Combat Racism in the Housing Sector”.
xxxvi En inglés en el original: “Health Information, Evaluation, Edidemiology and Research Program”.
xxxvii En inglés en el original: “Deputy Director General of Health Service Delivery”.
xxxviii En inglés en el original: “Office of Standards Compliance”
xxxix En inglés en el original: “Directorate of Quality Assurance”.
xl En inglés en el original: “ Medical Schemes Act”.
xli En inglés en el original: “Equality Courts”.
xlii En inglés en el original: “National Home Builders Registration Council”.
xliii En inglés en el original: “Health Systems Trust”.
Fuente: compilación del autor.
Nota: RDP = Programa de Reconstrucción y Desarrollo; SAHRC = Comisión Sudafricana de los Derechos Humanos.
Notas
1. Chashkalson fue Presidente del Tribunal Constitucional de Sudáfrica desde 1994 hasta 2001 y
Presidente del Tribunal Supremo de Sudáfrica desde 2001 hasta 2005.
2. Soobramoney contra el Ministerio de Salud, KwaZulu-Natal y otros, 1 SA 765 (CC 1998).
3. La primera ley promulgada dentro de este ámbito fue la Ley de la Vivienda de 1997, que refutó
las leyes discriminatorias del apartheid relacionadas con la vivienda, disolvió todas las estructuras de vivienda de dicho periodo y creó un nuevo sistema sin consideraciones raciales para
implementar las políticas de vivienda. Asimismo, dicha ley especificaba los papeles y responsabilidades de los gobiernos nacionales, provinciales y municipales. Otras leyes relacionadas
con la vivienda aprobadas entre 1997 y 1999 incluyen: (1) la Ley de Extensión de la Seguridad de
la Tenenciaxliv, que facilitó seguridad en la tenencia de propiedades y protección ante los desalojos arbitrarios a las personas que ocupan una tierra que no sea de su propiedad en zonas
rurales y semiurbanas; (2) la Ley de Prevención del Desalojo Ilegal y contra la Ocupación Ilícita de
Tierrasxlv, que proveyó un marco de amparo contra la ocupación ilícita y a la vez garantizó el
trato digno hacia los ocupantes ilícitos de la propiedad; (3) la Ley de Medidas de Protección para
los Compradores de Viviendas de 1998xlvi ; (4) la Ley de Alquiler de Viviendas de 1999xlvii, que detalló la relación entre propietarios e inquilinos, así como sus respectivas obligaciones, y permitió al Ministro de Vivienda fundar los Tribunales de Alquiler de Viviendasxlviii que tratan las
disputas entre propietarios e inquilinos; y (5) la Ley de Divulgación de Préstamos Hipotecarios
e Hipotecasxlix, que promovió prácticas de alquiler justas y tenía como fin garantizar que las
xliv En inglés en el original: “Extension of Security of Tenure Act”.
xlv En inglés en el original: “Prevention of Illegal Eviction from and Unlawful Occupation of Land Act”.
xlvi En inglés en el original: “Housing Consumers Protection Measures Act of 1998”.
xlvii En inglés en el original: “Rental Housing Act of 1999”.
xlviii En inglés en el original: “Rental Housing Tribunal”.
xlix En inglés en el original: “Home Loan and Mortgage Disclosure Act”.
instituciones financieras satisficieran las necesidades de crédito a la vivienda de las comunidades, sin que se produjera ningún tipo de discriminación.
4. Con el paso del tiempo, dicho programa de propiedad se extendió a las familias con ingresos menores de 1.500 randes (las familias cuyos ingresos eran de entre 1.500 y 3.500 randes
seguían teniendo que contribuir con 2.479 randes, para poder recibir esta subvención). Se
concedió también una mayor importancia a la construcción de estructuras centrales en las
viviendas. Toda provisión de viviendas subvencionadas tenía que cumplir con las normas y
regulaciones nacionales (un módulo de 30 metros cuadrados [normalmente una habitación
con un aseo] en una parcela de tierra de 250 metros cuadrados). En lo que se refiere al alquiler
de viviendas, la provisión de módulos bien construidos se ha visto limitada debido al hecho de
que muchas personas no se pueden permitir su precio (Rust, 2006).
5. La ley se hizo efectiva el 1 de febrero de 1997. De febrero a julio de 1997, se practicaron 12.887
abortos. En diciembre de 1997, dicho número ascendió a 26.406. Durante la vigencia de la ley
anterior (la Ley de Aborto y Esterilización de 1995l), se había practicado una media anual de
entre 800 y 1.200 abortos (Instituto Sudafricano de Relaciones Interracialesli, 1997).
6. Véase, por ejemplo, Corder (1992), Mureinik (1992), Sachs (1992), de Villiers (1994), Comisión de Derecho de Sudáfricalii (1994) y Liebenberg (1995).
7. Ratificación de la Asamblea Constitucional a instancia de una de las partes: en referencia a la Promulgación de la Constitución de Sudáfricaliii, 4 SA 774 (CC 1996); BCLR 1253 (de ahora en adelante, Primera Ratificación).
8. Primera Ratificación, párrafo 76.
11. Grootboom, 1 SA 46, párrafo 20 (CC 2001).
12. Grootboom, párrafo 40.
l En inglés en el original: “Abortion and Sterilization Act of 1975”.
li En inglés en el original: “South African Institute of Race Relations”.
lii En inglés en el original: “South African Law Commission”.
liii En inglés en el original: “Ex parte Certification of the Constitutional Assembly: In re Certification of the Constitu-
tion of the Republic of South Africa, 4 SA 744 (CC 1996); BCLR 1253 (hereafter, First Certification)”.
18. EN y otros contra el Gobierno de la República de Sudáfrica y otrosliv , 6 SA 543, 568, 575 (D 2006)
(de ahora en adelante, EN).
19. El gobierno argumentó que el juez no debería haber visto la causa porque el hecho de que su
hija fuera una de las abogadas de los presos creó un conflicto de intereses.
20. EN, párrafo. 42.
21. El tribunal afirmó que si el gobierno de la República de Sudáfrica ha dado una orden semejante
(desobedecer la sentencia judicial), entonces nos enfrentamos a una grave crisis constitucional que
supone una amenaza para la doctrina de la división de poderes. Si esto continúa, los miembros del
poder judicial tendrán que considerar si su juramento al cargo les obliga a seguir siendo parte de la
judicaturalv (EN, párrafo 32).
22. Después de su fallecimiento, el gobierno provincial proporcionó una vivienda a su familia.
23. En este importante proyecto intergubernamental de provisión de viviendas participaron
tanto los ministerios de vivienda nacionales como los organismos provinciales como la Ciudad del Cabo. Tenía como objetivo la provisión de viviendas a más de 100.000 residentes de
clases sociales bajas que vivían en la ciudad.
24. Uno de los problemas a los que se enfrenta Sudáfrica hoy día es la indiferencia, cada vez mayor por parte del gobierno, hacia las sentencias judiciales, en especial las que tienen que ver
con las causas de seguridad social, en las provincias de Eastern Cape y KwaZulu-Natal.
25. La Ciudad del Cabo contra Neville Rudolph y otros, 11 BCLR 1236 (C 2003).
liv En inglés en el original: “EN and Others v. Government of Republic of South Africa and Others, 6 SA 543, 568, 575 (D 2006)”
lv En inglés en el original: “If the government of the Republic of South Africa has given such an instruction [to disobey the
court order], then we face a grave constitutional crisis involving a threat to the doctrine of separation of powers. Should
that continue the members of the judiciary will have to consider whether their oath of office requires them to continue on
the bench”
26. El Presidente de la República de Sudáfrica y otros contra Modderklip Boerdery
(Pty) Ltd y otroslvi, 8 BCLR 786 (CC 2005) (de ahora en adelante Modderklip).
27. El municipio de Puerto Elizabeth contra varios residentes, 12 BCLR 1268 (CC 2004).
28. Para obtener más información sobre otras causas, véase Berger (2008).
29. Información detallada del plan en http://www.info.gov.za/otherdocs/2003/aidsoperationalplan.pdf (página web consultada el 9 de marzo de 2009)
30. Dingaan Hendrick Nyathi contra un miembro del Consejo Ejecutivo del Ministerio de Salud de
Gauteng y otroslvii, 9 BCLR 865 (CC 2008).
31. Este artículo de ley establece que no se emitirá ninguna orden de ejecución, embargos o procesos
similares contra la parte acusada o demandada en ninguno de dichos tipos de diligencias o procedimientos o contra ninguna propiedad del Estado pero, si existe alguna cuantía que debiera abonarse
para cumplir una sentencia u orden judicial dictada contra la parte nominalmente acusada o demandada en una diligencia o procedimiento, dicho pago lo realizará la Hacienda Pública Nacional o
Provincial, dependiendo de la causalviii.
32. Liebenberg, inicialmente partidario del debate de las obligaciones mínimas básicas, considera que la prueba de la razonabilidad es una herramienta flexible y contextual que se le
proporciona a los jueces para que decidan en demandas relacionadas con los derechos socioeconómicos positivos. Liebenberg considera que de esa forma se le permite al Tribunal
Constitucional respetar el papel y las competencias de las otras ramas del gobierno, a la vez
que abdicar de sus responsabilidades para hacer cumplir las obligaciones positivas que se imponen mediante los derechos socioeconómicos.
33. Por ejemplo, Arthur Chaskalso, el antiguo Presidente del Tribunal Supremo y primer presidente del Tribunal Constitucional de Sudáfrica, trabajó durante muchos años como abogado
en causas de derechos humanos luchando en los tribunales por la justicia social. Chaskalso
representó a ciudadanos pobres y a políticos durante los aciagos días del apartheid. Antes de
formar parte del Tribunal, Justice Albie Sachs fue un académico prestigioso así como un activista de los derechos humanos.
lvi
En inglés en el original: “President of the Republic of South Africa and Another v. Modderklip Boerdery (Pty) Ltd and
Others”
lvii En inglés en el original: “Dingaan Hendrick Nyathi v. Member of the Executive Council for the Department of Health
Gauteng, and Another”
lviii En inglés en el original: “No execution, attachment or like process shall be issued against the defendant or respondent in
any such action or proceedings or against any property of the state, but the amount, if any, which may be required to satisfy
any judgment or order given or made against the nominal defendant or respondent in any action or proceedings may be paid
out of the National Revenue Fund or a Provincial Revenue Fund as the case may be”.
34. Chaskalson trabajó como asesor en la Asamblea Constituyente de Namibialix durante el
período comprendido entre diciembre de 1989 y marzo de 1990, durante la redacción de la
constitución namibia.
35. El Tribunal comenzó teniendo una actitud conservadora y prudente en las causas relacionadas con los derechos socioeconómicos a partir de la causa de Soobramone, cuando no podía intervenir o juzgar a posteriori las decisiones racionales adoptadas de buena fe por el gobierno
(Soobramoney, párrafo 29). En la causa Grootboom, el Tribunal se hizo notar, al determinar que
una política gubernamental no cumplía con el estándar de la razonabilidad y, por lo tanto, era
anticonstitucional, y al dictar una orden declarativa para que el Gobierno enmendara dicha
política. En la causa TAC, el Tribunal determinó que el esfuerzo del Gobierno por restringir
el despliegue de los medicamentos antirretrovirales a unos pocos emplazamientos piloto era
irracional y anticonstitucional. Se le ordenó al Gobierno eliminar los obstáculos y poner el
plan en marcha en todo el país. Este hecho muestra que el Tribunal ha actuado con firmeza
contra las acciones u omisiones anticonstitucionales.
36. Por ejemplo, debido a su enfoque de derechos socioeconómicos, a su experiencia así como
a su interés en esta causa, el Centro de Asistencia Jurídica de la Universidad de Western Capelx
intervino en los casos de TAC, Grootboom y Modderklip y, más recientemente, en la causa de los
desalojos vista por el Tribunal Supremo de Apelaciones, Ciudad de Johannesburgo contra Rand
Properties (Pty) Ltd y otroslxi (253 [SCA 2006]).
37. El Artículo 38 establece que toda persona considerada por dicho artículo tiene el derecho a acudir a
un tribunal competente alegando que se ha vulnerado o amenazado uno de los derechos especificados en
la Declaración de Derechos, y el Tribunal podrá disponer una reparación adecuada que incluya una declaración de derechos. Las personas que pueden acudir a los tribunales son: (a) todo aquel que lo haga por
interés propio; (b) todo el que lo haga en representación de otra persona que no puede hacerlo en nombre
propio; (c) todo aquel que lo haga como miembro o en beneficio de un grupo o clase de personas; (d) todo
aquel que lo haga por el interés público; y (4) una asociación que lo haga por el beneficio de sus miembroslxii.
38. Sólo en las causas penales existe un derecho inequívoco a una representación legal, cuyos
gastos corren a cuenta del Estado. Conforme al artículo 35 (3)(g), todo acusado tiene el derecho a un juicio justo, el cual incluye el derecho a que el Estado le asigne un abogado sufragado
por el Estado, si en caso contrario se pudiese ocasionar una grave injusticia…lxiii.
lix En inglés en el original: “Namibian Constituent Assembly”
lx En inglés en el original: “Community Law Centre at the University of the Western Cape”
lxi En inglés en el original: “City of Johannesburg v. Rand Properties(Pty) Ltd and Others”
lxii En
inglés en el original: “anyone listed in this section has the right to approach a competent court, alleging that a right
in the Bill of Rights has been infringed or threatened, and the court may grant appropriate relief, including a declaration of
rights. The persons who may approach a court are: (a) anyone acting in their own interest; (b) anyone acting on behalf of
another person who cannot act in their own name; (c) anyone acting as a member of, or in the interest of, a group or class of
persons; (d) anyone acting in the public interest; and (e) an association acting in the interest of its members”
lxiii En inglés en el original: “every accused person has a right to a fair trial, which includes the right to have a legal practitioner
assigned to the accused person by the state and at state expense, if substantial injustice would otherwise result. . . “.
39. Los centros de asistencia jurídica de las universidades han sido un elemento fundamental a
la hora de proveer servicios gratuitos en asuntos relacionados con los desalojos de comunidades pobres o desfavorecidas.
40. Se está haciendo cada vez más necesario que los abogados provean a los clientes que reúnan
los requisitos de servicios gratuitos para garantizar el acceso a los tribunales a aquellos que
no pueden permitírselo. Por ejemplo, la Norma 17 del Colegio de Abogados de Ciudad del Cabolxiv
requiere que los abogados asistan gratuitamente a las personas pobres durante un período de
tiempo estipulado todos los años. Algunos bufetes de abogados (como por ejemplo Webber
Wenzel Bowens en Johannesburgo) han creado equipos que participan en causas de interés público o en las que se ofrecen servicios legales gratuitos.
41. Modderklip, 8 BCLR 786 (CC 2005).
42. Véase Mbali (2005) y Friedman y Mottiar (2006) para obtener ejemplos de los logros de la
TAC.
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CAPÍTULO 7
Fomento de la equidad social:
Bolivia, Ecuador y Perú
Sophia V. Georgieva, Enrique Vásquez, Gover Barja, Fernando García Serrano y Ramiro
Larrea Flores
Superar la pobreza y la desigualdad son dos de los retos constantes de los países en vías de desarrollo. Es posible afirmar, por lo tanto, que, cada vez más, las inquietudes relativas a la justicia social, el crecimiento económico y el desarrollo sostenible son permanentes y precisan una
atención holística y sincronizada. La grave desigualdad existente en los estados andinos1 supone un gran desafío, ya que no sólo se acentúa por las diferencias económicas, sino también por
las divergencias étnicas y culturales y por los obstáculos geográficos que impiden que un gran
porcentaje de la población participe, de manera activa, en los procesos sociales, económicos y
políticos. Resulta especialmente notable la alta incidencia de la pobreza entre la población indígena, que en su mayoría reside en zonas rurales y montañosas. En Perú, el 59% de la población
quechua y amazónica y el 57% del pueblo aymara se sitúan en el quintil más bajo de ingresos,
en comparación con el 29% del pueblo no indígena (Vásquez, 2007)2. En Ecuador, la pobreza
en la población indígena alcanza el 80,2% en contraposición con el 57,9% en la no indígena. En
Bolivia, el 73,9% de la población indígena y el 52,2% de la no indígena viven en la pobreza (Hall
y Patrinos, 2006).
La población más vulnerable en la región andina se caracteriza no sólo por los bajos ingresos que perciben y la falta de acceso a la economía de mercado, sino que también se define por
contar con un acceso restringido a servicios básicos: educación de calidad, atención sanitaria
e información sobre alimentación y nutrición adecuadas. En los últimos cincuenta años, los
estados andinos han obtenido resultados tangibles en lo que se refiere a la expansión de los servicios públicos y la concesión de oportunidades básicas a un mayor número de ciudadanos. Por
ejemplo, el analfabetismo en Ecuador descendió de un 44,2% a un 9% entre 1950 y 20013; menos
del 3% de la juventud peruana, con edades comprendidas entre 5 y 24 años, eran analfabetos
en 2005, en comparación con el 22% de las generaciones anteriores4; y en Bolivia, el 67% de las
madres reciben, hoy día, atención médica en los partos, mientras que hace 10 años sólo eran
atendidas el 47% de las mujeres (PNUD, 1998, 2007). No obstante, todavía persisten en estos
154
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PERÚ 155
tres Estados serias disparidades en el acceso y la calidad de los servicios básicos, lo que provoca
la perpetuación de la desigualdad y de las trampas de la pobreza.
Desde mediados del siglo XX, se pueden diferenciar tres etapas principales en la política
social de Bolivia, Ecuador y Perú (comparación aproximada entre los tres Estados):
1. La expansión del sector de los servicios públicos en los años setenta y a principios de los
ochenta que supuso la creación de instituciones de seguridad social. Se logró, además, asegurar a la mayoría de los ciudadanos empleados de manera formal5.
2. La retirada de los fondos públicos de los servicios sociales durante el periodo de reajuste
estructural, a finales de los ochenta y principios de los noventa, con la firme creencia que
el crecimiento económico y la dinámica del mercado serían suficientes para erradicar las
continuas desigualdades.
3. La proliferación de los programas de transferencias condicionadas y focalizadas desde
finales de los noventa. Se hizo hincapié en los servicios básicos de educación, atención sanitaria, vivienda digna y alimentación, con el objetivo de brindar mayores oportunidades a los
grupos más desfavorecidos, independientemente de la condición de formalidad respecto a
las instituciones de la seguridad social.
El concepto de política social basado en los derechos fundamentales y las prestaciones explícitas, con cierto parecido al modelo de salud chileno instaurado en 2004 (GES), ha tomado
fuerza en el análisis de la política social en toda Latinoamérica. En lugar de intentar definir a
“los grupos vulnerables” y facilitarles el acceso a los servicios básicos, el enfoque de las garantías sociales probado en Chile pretende definir los derechos básicos universales y erradicar los
obstáculos que pueden impedir que cualquier colectivo los reciba. Por el momento, ninguno
de los estados andinos ha adoptado explícitamente estos programas basados en los derechos o
en las garantías sociales. No obstante, la mayor atención prestada a los derechos económicos,
sociales y culturales en la legislación, a las estrategias políticas y a los programas específicos,
conduce a creer que el modelo de derechos puede instaurarse en la región andina. Dos de los
principales retos para alcanzar un contrato social y lograr la aprobación de las políticas basadas en los principios de derecho son las limitaciones presupuestarias y los diferentes enfoques
gubernamentales (de un lado, el ministerio de finanzas y, del otro, las instituciones financieras). Este capítulo presenta las experiencias en materia de educación primaria y secundaria, así
como las políticas de salud aplicadas en Bolivia, Ecuador y Perú. De esta manera, se ilustra el
progreso realizado a la hora de definir y satisfacer los derechos universales en estos escenarios
políticos, y se exponen los métodos que permiten mejorar la eficacia de estos programas a través de un enfoque de garantías sociales. En este capítulo se utiliza el concepto de garantías y
sub-garantías sociales (ver capítulo 2) como marco de análisis.
Un principio fundamental del enfoque de las garantías sociales es que el derecho a los servicios básicos y los mecanismos establecidos para prestarlos deben estar claramente definidos;
reflejados en los marcos legales, institucionales y políticos del país; y protegidos a largo plazo
por acuerdos presupuestarios. Otra característica de este enfoque es que no sólo prevé mecanismos que faciliten el acceso a los servicios y que garanticen la calidad de los mismos, sino que
también considera su asequibilidad o la posibilidad de reparación y, además, asegura que las
personas no se topen con obstáculos a la hora de recibir estos servicios.
Desde la ratificación de las constituciones de estos países en los años noventa y, más recientemente, con la ratificación de la Constitución Política de la República del Ecuador en 2008 y
la aprobación de la nueva Constitución Política del Estado de Bolivia en 2009, los marcos normativos en los tres países son cada más explícitos en el reconocimiento de los derechos económicos y sociales de todos los ciudadanos, de tal manera que se incluyen disposiciones sobre los
“derechos” y las “garantías” tanto en el ámbito social como en el económico. Las constituciones
establecen, por ejemplo, que la educación primaria y secundaria son obligatorias y gratuitas (en
Bolivia, sólo la enseñanza primaria era obligatoria antes de la Constitución de 2009). La provisión de enseñanza bilingüe aparece reflejada en las tres constituciones, así como la responsabilidad del Estado para controlar y supervisar la calidad de la educación.
Asimismo, los tres Estados respetan la práctica de la medicina tradicional. La nueva Constitución Política del Estado de Bolivia ha evolucionado significativamente con respecto al uso
de los servicios médicos tradicionales, y ha dispuesto que el “Estado promoverá el respeto, uso,
investigación y práctica de la medicina tradicional; registrará los medicamentos naturales y sus
principios activos; y regulará la calidad de su práctica” (artículo 42). Los deberes del Estado en
materia de salud, al menos según la Constitución, son normalmente menos claros que los referentes a la educación, y se centran sobre todo en la promoción de un estilo de vida saludable y
en el fomento de una mayor conciencia de los asuntos de salud pública. En ninguna de las tres
constituciones se especifican, como expresión de este derecho, las prestaciones concretas de
atención sanitaria. Recientemente, se han añadido algunas aclaraciones sobre la responsabilidad del Estado en lo referente al derecho a la salud: la Constitución Política de la República del
Ecuador declara que el Estado “garantizará el derecho a la salud… acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad,
calidad y eficiencia… y en la salud sexual y reproductiva” (artículos 42 y 43); y la Constitución
Política del Estado de Bolivia de 2009 garantiza el acceso de los ciudadanos a las medicinas necesarias, aunque concede prioridad a los fármacos genéricos (artículo 41).
Aparte de los derechos constitucionales, el pleno ejercicio de los derechos depende de la
existencia de una legislación coherente que los respalde y que defina detalladamente los servicios, las normativas y las responsabilidades relacionadas con su suministro. El propósito de
esta legislación es aclarar el papel de todas las partes involucradas (agencias estatales, sector
privado o instituciones civiles y comunitarias) y permitir a los ciudadanos que reclamen responsabilidades cuando una institución en concreto vulnere alguno de sus derechos. En este
sentido, la región andina puede obtener grandes beneficios del marco de las garantías sociales.
En ocasiones, las reformas continuas de la constitución o de las estrategias políticas nacionales
no se acompañan de normas y mecanismos efectivos, ni se les asignan presupuestos suficientes.
Los acuerdos legales relativos a la educación bilingüe, por ejemplo, dependen casi exclusiva-
mente de la ayuda internacional y carecen de fuentes de financiamiento sólidas y adecuadas.
Como consecuencia, los avances realizados en el plano político no logran un impacto potencial
relevante en las vidas de los más desfavorecidos.
En general, en los estados andinos y en todo el continente americano, la protección y el
cumplimiento de los derechos económicos y sociales se encuentran eclipsados por los derechos
civiles y políticos. Se han alcanzado, en gran medida, las libertades civiles y políticas como, por
ejemplo, el sufragio universal, el derecho a la identidad y los derechos de los grupos indígenas
a estar representados directamente en las decisiones políticas. Sin embargo, todavía perduran
algunas diferencias en materia de educación, salud y vivienda. El ejercicio de los derechos económicos, sociales y culturales en la subregión andina se ha configurado, principalmente, conforme a la protección de la identidad cultural; por ejemplo, el derecho a recibir educación en
una lengua indígena o la posibilidad de practicar o recibir atención sanitaria tradicional. De esta
manera, los países de la región siempre se han asegurado que se respeten los derechos económicos, sociales y culturales. Garantizar que estos derechos no sólo se respeten sino que también
se cumplan, requeriría un enfoque más proactivo por parte de los representantes políticos y de
la sociedad en general. La existencia de una legislación coherente con los derechos sociales y
económicos, y la definición clara de las responsabilidades institucionales en todos los ámbitos
de la prestación de un servicio, son pasos clave para alcanzar el objetivo.
Otra característica fundamental de la política social basada en los derechos es que las prioridades políticas se determinan a partir de un diálogo transparente en la sociedad. El enfoque
de derechos conlleva obligaciones tanto por parte del Estado como por parte de los ciudadanos.
Por lo tanto, para que este enfoque político obtenga unos resultados óptimos, es absolutamente
imprescindible contar con el compromiso ciudadano para establecer los derechos, implantar
los programas y asegurar que éstos se cumplan, así como para lograr que los beneficiarios sean
conscientes de su existencia.
El concepto de diálogo nacional y los debates entre los diferentes grupos sociales no es
nuevo en los estados andinos. En Perú, en los primeros años del siglo XXI, el Presidente Alejandro Toledo tomó la iniciativa de abrir un diálogo entre el gobierno, la sociedad civil, el
sector privado y los organismos donantes internacionales para debatir sobre la renovación
de la agenda social. El diálogo culminó en 2002 con la firma del Acuerdo Nacional, cuyo propósito era la mejora de la equidad y la justicia social. Asimismo, se creó la Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza, con la función de mantener el diálogo sobre la agenda
social y velar por la neutralidad y la transparencia de los nuevos programas sociales. Algunas
organizaciones de la sociedad civil siguen siendo imprescindibles para promover la divulgación de los derechos de salud, alimentación y educación así como los derechos de los niños,
y además, para asegurar su cumplimiento. No obstante, el Acuerdo Nacional no concede a
las organizaciones ciudadanas la participación de manera constante ni les otorga poder en
la toma de decisiones.
De igual modo, en Ecuador, los grupos de la sociedad civil (como, por ejemplo, el Observatorio de los Derechos de la Niñez y la Adolescencia, el Observatorio de la Política Fiscal o el
Contrato Social por la Educación) se encargan de la planificación y el control de las funciones
relativas a los servicios sociales, establecen indicadores específicos sobre el derecho a la salud y
a la educación infantil, y publican sus resultados para informar a la ciudadanía.
En Bolivia, la Ley de Participación Popular de 1994, el Diálogo Nacional 2000 y la posterior Ley nº 2235 de 2001, fundados a partir de acuerdos de carácter municipal y regional, han
redefinido los procedimientos de planificación de la política social, y han creado un “mecanismo de control social” a través del cual los ciudadanos pueden participar en la elaboración del
plan de prioridades de gasto en sus municipios (MacLean-Abaroa, 2001). La Ley del Diálogo
Nacional, nacida del proceso de Diálogo Nacional, también identifica las prioridades políticas
nacionales relativas a los derechos sociales y económicos, y establece mecanismos específicos
para abordarlas: por ejemplo, el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) que se presentará
más adelante.
En resumen, las prácticas participativas y la intervención ciudadana han evolucionado significativamente a lo largo de la última década, y han sentado las bases para alcanzar el éxito de
las políticas basadas en derechos en la subregión andina. Sin embargo, para establecer un diálogo equilibrado de ámbito nacional, municipal o vecinal, es necesario que todos los ciudadanos
estén informados adecuadamente. Lograr que los grupos más vulnerables y las poblaciones más
aisladas de los países andinos sean conscientes de sus derechos y de los beneficios a su disposición es una tarea aún por completar, en la que la colaboración de la sociedad civil, el sector
privado y otros organismos no gubernamentales con el Estado resultaría fundamental. En la actualidad, algunos de los proyectos dirigidos por organizaciones donantes que se están llevando
a cabo en la región se centran precisamente en el uso de mecanismos locales para aumentar la
concienciación sobre los derechos sociales (como por ejemplo, nutrición o calidad de la educación básica).
Por último, la aplicación de una política basada en derechos requiere un compromiso fiscal
estable para reflejar los avances legales, institucionales y políticos en la agenda social. Hasta
2005, el gasto público en educación y salud como porcentaje del producto interior bruto (PIB)
en los tres Estados presentados en este capítulo era el más bajo del mundo6. El gasto en educación como porcentaje del PIB en Perú y Ecuador incluso descendió entre 1991 y 20057. Estos
resultados se han revertido en los dos últimos años, pero es aún demasiado pronto para valorar
la estabilidad de esta tendencia a largo plazo. En 2006, tras la negociación con diversos representantes públicos y de la sociedad civil, el gobierno de Ecuador aprobó incrementos anuales
en el presupuesto de educación, desde el 0,5% hasta alcanzar una asignación presupuestaria
del 6% del PIB. En este mismo acuerdo se aprobó un aumento obligatorio de las asignaciones
presupuestarias para el sector de la salud desde el 0,5% hasta el 4% del PIB (García, Larrea, y
Enríquez, 2007; UNESCO, 2007). La Constitución Política de la República del Ecuador de 2008
declara los sectores de salud, educación y justicia como prioritarios en cuestiones de gasto público (art. 286), para los que se debe garantizar un sólido financiamiento. En Bolivia, el acuerdo
gubernamental para el financiamiento de los servicios públicos se concreta en los compromisos
asumidos respecto a los Objetivos de Desarrollo del Milenio e incluso de manera más amplia en
los objetivos definidos en el Plan Nacional de Desarrollo. Estos objetivos determinan el gasto
mínimo. De esta manera, los tres gobiernos han manifestado su compromiso para asegurar un
financiamiento adecuado para la política social. Pero, aunque se haya alcanzado un acuerdo fiscal de carácter nacional, los Estados tienen que considerar que existe la posibilidad de que las
autoridades financieras correspondientes no asignen, en última instancia, la cantidad de dinero
necesaria para completar el presupuesto y cubrir los objetivos acordados.
En la mayoría de las ocasiones, es necesario redistribuir los recursos para que el enfoque
de las garantías sociales sea viable y asequible. Para conocer todas las dificultades que pueden surgir antes de implantar una política de derechos sociales en un Estado, independientemente de su nivel de desarrollo, es preciso estudiar tanto las asignaciones presupuestarias
en materia de asuntos sociales como la calidad de la gestión política y económica, y los patrones de distribución de recursos utilizados generalmente en el país. En Ecuador, por ejemplo,
el debate sobre el gasto social ha estado parcialmente centrado, en los últimos años, en la
disparidad entre las asignaciones destinadas a los servicios públicos, las cuales benefician
principalmente a las familias pobres y a la clase media (un 5,7% del PIB en 2005, con 1,8% del
PIB destinado a educación básica y un 1,2% a salud), y los fondos destinados a subvenciones
universales como la electricidad, el gas o el combustible (7,0% del PIB), los cuales favorecen
principalmente a las clases medias y altas (García, Larrea, y Enríquez, 2007). En Perú, la discusión se centró en las carencias y deficiencias de las coberturas de los programas sociales, y
mostraron que los más desfavorecidos no eran, necesariamente, los principales beneficiarios
de estos programas.
Se considera que los sistemas fiscales no equitativos, junto con la limitada capacidad para
recaudar impuestos, son dos de los motivos que provocan la perduración de las desigualdades
en América Latina. La baja recaudación de ingresos es característica de esta región, debido, en
gran medida, a las crisis macroeconómicas, a la elevada inflación y a la continua oposición política. Se argumenta que gravar de manera directa a las clases más altas resulta complicado en
esta región, ya que gran parte de los ingresos del Estado provienen de los impuestos sobre el
capital y aumentarlos podría provocar su evasión. Se han introducido algunas reformas fiscales
progresivas en beneficio de las familias más pobres, como, por ejemplo, impuestos sobre los
saldos bancarios que reemplazan a los impuestos sobre la renta. Sin embargo, estas iniciativas
son muy escasas (Justino y Acharya, 2003).
Incluso en aquellos estados con recursos públicos limitados, los gobiernos han demostrado
que es posible establecer, de manera efectiva, un orden de prioridades en la política social y,
a la vez, proteger los derechos otorgados. Un ejemplo es el nuevo programa de salud materno
infantil en Bolivia. Durante los años noventa, las asignaciones presupuestarias destinadas a salud en Bolivia aumentaron a un ritmo constante, ya que se esperaba que el gobierno recaudara
mayores ingresos del sector privado para sustentar el creciente gasto social. En la práctica, después de 1999, varias crisis externas afectaron el crecimiento económico del país y sumieron al
sector público en un grave déficit fiscal que se superó, en gran medida, después de 2004. Dado
que el gasto social no podía reducirse fácilmente, debido a la pobreza existente en todo el país,
se hizo necesario definir las prioridades presupuestarias. Como consecuencia, nació el SUMI.
La situación que dio origen a este programa es comparable, en muchos aspectos, al contexto de
los países vecinos de Bolivia.
La inestabilidad política en la región andina ha condicionado, a lo largo de la historia, la sostenibilidad de las políticas sociales. Para alcanzar el éxito, cualquier iniciativa, actual o futura,
enfocada a lograr un contrato social más igualitario, requiere considerar, hasta cierto punto, las
medidas que permitan la mejora paulatina de los programas sociales (ya sea a través de mejores
instituciones o de mejores acuerdos económicos), a la vez que impidan que puedan ser fácilmente suspendidos o revocados.
En los párrafos siguientes se emplea un marco de análisis de las garantías sociales para (1)
ilustrar el progreso logrado en Bolivia, Ecuador y Perú en la provisión de beneficios determinados en los ámbitos de educación y salud; y (2) destacar las áreas en las que las políticas y los programas analizados se pueden mejorar con el objetivo de proteger, de la mejor manera posible,
los derechos de los ciudadanos en materia de educación y salud.
Derecho universal a la educación básica
Las políticas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú están claramente formuladas bajo principios basados en los derechos. Los tres Estados han reflejado en sus respectivas constituciones el derecho a una educación universal y gratuita (12 años en Bolivia8, 10 años en Ecuador y
12 años en Perú). Asimismo, los tres gobiernos han asumido la responsabilidad de lograr que
todo el mundo pueda acceder a la educación durante estos periodos. La Constitución Política
de la República del Ecuador de 2008 establece que la educación es gratuita y obligatoria hasta
el bachillerato o un grado equivalente; que la educación pública es gratuita hasta la enseñanza
superior (incluida); y que se debe prestar una educación bilingüe. En ella también se declara la
responsabilidad del Estado para garantizar, según los principios de equidad social, territorial
y regional, que todo el mundo tenga acceso a un sistema educativo público. La Constitución
de Bolivia anterior a 2009 establecía que sólo la educación primaria era gratuita y obligatoria,
aunque el periodo de enseñanza primaria se amplió formalmente de 5 a 8 años. Según la nueva
Constitución Política del Estado de Bolivia (2009), la educación es obligatoria hasta la educación secundaria (bachillerato) y gratuita hasta la enseñanza superior (artículo 81). La Constitución Política del Perú de 1993 conviene que la educación es obligatoria y gratuita en la enseñanza
preescolar, primaria y secundaria y que nadie con la suficiente capacidad académica debe verse
privado de acceso a la educación universitaria en una institución pública. También dispone que
el Estado es responsable de regular y supervisar la calidad del sector de la educación.
Las oportunidades de acceso a la educación básica han aumentado significativamente
desde mediados del siglo XX. Los índices de infraestructuras y escolarizaciones en primaria y
secundaria han aumentado aproximadamente al mismo ritmo en las zonas rurales y en las urbanas, y los programas de enseñanza bilingüe ya están instaurados en toda la región, aunque
con unos recursos muy limitados. La descentralización y los enfoques participativos en el suministro de educación han aumentado también, y se ha logrado que las asociaciones de padres
y las organizaciones no gubernamentales locales (ONGs) se involucren en la toma de decisiones. No obstante, todavía existen algunos desafíos importantes. En concreto, aún es necesario
mantener la calidad de la educación básica e igualar el nivel de los programas bilingües al de la
enseñanza hispana. En primer lugar, la baja prioridad concedida a la calidad de la educación y
a su evaluación impide que los representantes políticos puedan conocer los resultados de las
reformas educativas. No sólo es necesario crear una normativa de calidad clara y garantizar su
cumplimiento, sino que también es preciso realizar un esfuerzo para aumentar la escolarización y evitar que los niños abandonen la escuela a una edad temprana. En segundo lugar, continúan existiendo graves discrepancias entre la educación bilingüe y la enseñanza hispana en
cuestiones de acceso, calidad, protección financiera y, en general, presupuestaria, lo que sitúa a
los colectivos indígenas en desventaja.
A través de una serie de preguntas y respuestas simples, la tabla 7.1 presenta las diferentes áreas
educativas en progreso o retraso según una perspectiva universal y basada en derechos. Se utiliza el
concepto de las garantías sociales y las sub-garantías para evaluar si se han implantado mecanismos
que regulan ciertos componentes, imprescindibles para la prestación de un servicio educacional
(acceso, calidad, protección financiera, reparación, revisión continua y participación civil).
Aunque se ha expandido, el acceso a la educación sigue siendo limitado, sobre todo, para
los grupos con bajos ingresos y para los estudiantes de las zonas rurales, ya que se enfrentan a
mayores dificultades económicas y les resulta más complicado desplazarse hasta los centros
escolares. Aunque se brindan oportunidades para la escolarización, el índice de deserción de los
estudios sigue siendo elevado. En Bolivia, en 2005, sólo un 77,80% de los niños completaron los
8 años obligatorios de enseñanza (Barja y Leyton, 2007:27). En Ecuador, los estudios muestran
que aproximadamente el 10,6% de los niños en edad escolar compatibiliza los estudios con el
trabajo, y el 16,0% sólo trabaja y no asiste a la escuela9. Los índices de analfabetismo entre los
adultos en el ámbito nacional ascienden al 13% en Bolivia, 12% en Perú y 9% en Ecuador (PNUD,
2007). Apenas existen mecanismos para garantizar el continuo suministro de enseñanza básica
que tengan en cuenta las barreras económicas o geográficas. Por esta razón, existe una diferencia muy importante entre las tasas de escolarización y las de finalización. El acceso está limitado, sobre todo para los grupos indígenas, a pesar de la existencia de sistemas de educación
bilingüe desde hace años. En Perú, donde los índices de finalización escolar son los más altos de
los tres Estados (94% en primaria y 88% en enseñanza secundaria), menos del 10% de los niños
indígenas pueden optar a una educación bilingüe. Este tipo de enseñanza sólo se proporciona
hasta primaria y, además, cuenta con unos recursos y unos resultados muy limitados. En Ecuador, el acceso a la educación bilingüe está restringido a un 66% en educación elemental, a un
86% en los cursos de primaria y a un 22% en la enseñanza secundaria. El hecho de que un gran
número de niños indígenas no disponga de un certificado de nacimiento complica sobremanera
su incorporación a la enseñanza (García, Larrea, y Enríquez, 2007:55).
A pesar de que se garantiza que la educación en los niveles descritos anteriormente es gratuita,
los alumnos deben contribuir económicamente para poder asistir a la escuela. En Ecuador, hasta
abril de 2007, la tarifa de matriculación estipulada era $25 al año, y los costos de inscripción estaban cubiertos sólo para el 63% de los estudiantes. En Perú, los estudiantes y, por ende, sus familias,
tienen que asumir aproximadamente un tercio de los gastos educacionales. Se han introducido
mecanismos de protección financiera parcial para frenar los altos índices de abandono escolar.
Sí– educación preescolar, primaria
y secundaria universal, gratuita y
obligatoria (12 años, edades 4-16).
Perú
No
Sí. Las transferencias monetarias
Bono Juancito Pinto, realizadas al
final del curso lectivo, se han implantado para evitar la deserción
escolar.
No
¿Se encuentran garantizadas las
prestaciones (servicios) por el periodo de tiempo que en cada caso
sean necesarias? (Permanencia).
¿Existe un periodo máximo de
espera para recibir un servicio?
No
Existen programas bilingües.
No
Sí, pero el índice de abandono
escolar es elevado, especialmente entre las niñas y los pueblos
indígenas.
Existen programas bilingües e
interculturales para los colectivos
indígenas.
Sí. El control de la educación
No existen mecanismos concrebilingüe se lleva a cabo a través del tos. Legalmente, las asociaciones
Sistema Nacional de las Nacionali- de padres son responsables.
dades y Pueblos del Ecuador.
Sí– educación elemental, primaria
y secundaria universal, gratuita y
obligatoria (10 años, edades 6-15).
Ecuador
¿Existen mecanismos legales o
Existen programas bilingües para
institucionales que aseguren la no los colectivos indígenas.
discriminación en el acceso a las
prestaciones (servicios)?
No. El Ministerio de Educación es
responsable legalmente.
¿Existen procedimientos institucionales que verifiquen que se dé
cumplimiento a dicho acceso?
Bolivia
Sí – educación primaria y
secundaria universal, gratuita
y obligatoria (12 años; edades
6-18; ampliada en enero de 2009
bajo la nueva Constitución, ya
que antes sólo era obligatoria la
educación primaria, 8 años).
Sub-garantía
¿Se encuentran definidos
claramente los beneficiarios del
sistema y las prestaciones que
deben otorgarse?
Acceso
Tabla 7.1. Matriz de las garantías sociales en programas de educación en Bolivia, Ecuador y Perú
No
No
¿Se evalúan los programas de
forma periódica?
¿Se comunican al público de
manera efectiva las normativas
de calidad y los resultados de las
evaluaciones?
¿Deben los beneficiarios pagar
parte de los gastos que suponga
la prestación del servicio?
Tienen que abonar la matrícula.
Incurren en gastos derivados
como el transporte, o lo libros de
texto, que no están cubiertos por
el Estado. El gobierno financia el
desayuno en las escuelas.
No.
Bolivia
Ecuador
No
No
No
Sí. Definidas en la reforma del plan
de estudios de 1996
Ninguna. Cuando el problema
Ninguna
es la edad o una limitación física,
se proporciona una educación
alternativa que ayuda a completar
o complementar los estudios
¿Están claras las normativas de
calidad que se deben cumplir?
Calidad
Si no se proveen los servicios
dentro del plazo de tiempo especificado, ¿se garantizan soluciones alternativas (dentro de dicho
plazo)?
Sub-garantía
Perú
Sí. Asumen aproximadamente
un tercio del costo: transporte,
uniformes, material escolar así
como las cuotas de las asociaciones de padres.
No, pero los resultados de las evaluaciones se publican en la prensa
desde el 2008.
No existen mecanismos regulares.
El Ministerio de Educación realizó
evaluaciones en 1996, 1998, 2001
y 2004.
No. Actualmente el Ministerio de
Educación las está definiendo.
Ninguna. Existen programas
alternativos para adultos pero no
son un sustituto de la educación
estructurada
¿Existen mecanismos que permitan la mejora continua de los
servicios?
¿Existen mecanismos que permitan a los ciudadanos reclamar
una adecuada prestación de los
servicios garantizados?
No con carácter nacional
Sí. El DS 25273 de enero de 1999
especifica los canales.
Todas las leyes y normativas
relativas al sector de la educación
son públicas.
¿Se comunica al público esta
información de manera efectiva
(gratuidad)?.
Bolivia
Se puede decir que son accesibles
a través de programas suplementarios (desayunos en las escuelas y
transferencias monetarias a las familias). No obstante, no se cubren
los gastos de transporte, libros,
uniformes u otros suministros.
Sub-garantía
¿Es posible que las personas que
no pueden asumir el costo reciban la prestación de un servicio?
Desde 2003, el Observatorio
de los Derechos de la Niñez y la
Adolescencia aplica el Índice de
los Derechos de la Niñez.
Sí, pero es complicado acceder a
algunos, y otros no están disponibles en todo el país.
No
El acceso está limitado debido
a costeo derivados: transporte
o ausencia de infraestructuras
escolares o fondos para la contratación docente (sobre todo en
programas bilingües)
Ecuador
Perú
Existen programas con este fin,
pero no hay mecanismos garantizados.
Los mecanismos para reclamar
un servicio o exigir reparación han
tomado forma en las asociaciones de padres y la Defensoría del
Pueblo.
Las asociaciones de padres y
la Defensoría del Pueblo son
responsables. La regularidad de la
información varía dependiendo
de la comunidad.
Sí. Se proporciona ayuda económica
DS 25273 de enero de 1999.
Fuente: compilación de los autores
NOTA: ONG=Organización no gubernamental; DS =Decreto Supremo
Bolivia
Sí. Una red de consejos locales,
regionales y nacionales es la principal responsable en la toma de
decisiones.
Sub-garantía
¿Tienen las asociaciones civiles,
comunitarias o de padres un papel concreto en el diseño, implantación y control del programa?
Consejo Nacional de la Niñez
y Adolescencia y su secretaria
ejecutiva, creado en 2004.
El Observatorio de los Derechos
de la Niñez y la Adolescencia
realiza un informe cada tres años
desde 2002; el Contrato Social
por la Educación; organizaciones
indígenas nacionales, regionales
o locales.
Ecuador
Perú
La Ley 28628 regula la participación de las asociaciones de padres.
Sí. Las asociaciones de padres
y diversas ONGs desempeñan
ciertas funciones.
Las subvenciones a las familias condicionadas a la asistencia a la escuela, como el programa
Juntos en Perú o Bono Juancito Pinto en Bolivia, son algunas de las medidas financieras emprendidas en toda la región. Estas transferencias condicionadas suponen un incentivo económico para asistir a la escuela y, a su vez, mejoran los controles de asistencia. Sin embargo, lo
cierto es que no se puede afirmar si realmente reducen las barreras de asistencia infantil. Los
programas de alimentación escolar, implantados en Bolivia y Perú, y de suministro de libros de
texto y uniformes, son otros métodos de protección financiera que han obtenido buenos resultados cuando se aplican de manera constante en las distintas comunidades10. La nueva Constitución Política del Estado de Bolivia manifiesta que la ayuda que se proporciona a los alumnos
en todos los niveles escolares se realizará a través de “subvenciones económicas, de programas
de alimentación, vestimenta, transporte, material escolar o becas a estudiantes de excelente
aprovechamiento en todos los niveles del sistema educativo”(artículo 82).
Es preciso establecer importantes políticas, programas y canales presupuestarios para satisfacer y controlar esta garantía. En general, los tres Estados han dejado patente su buena disposición y flexibilidad para adoptar programas que reduzcan las restricciones económicas en la
educación básica. Todos estos programas de protección financiera, en cambio, funcionan como
modelos de asistencia independientes que no garantizan la asequibilidad de la educación básica
para toda la población. Cubren algunos gastos relativos a la enseñanza como, por ejemplo, alimentación y vestimenta, pero no cubren otros como puede ser el transporte. Los jóvenes residentes en zonas rurales presentan los índices más elevados de deserción escolar y la tasa más
baja de escolarización en secundaria debido, principalmente, al costo que supone el transporte. En Perú, sólo el 48,9% de los jóvenes que viven en zonas rurales pueden asistir a las escuelas
de secundaria, en comparación con el 76,2% que reside en zonas urbanas (Ramírez, 2004). Los
representantes de la sociedad civil peruana han propuesto un sólido mecanismo de protección
financiera que preste especial atención a la educación, tanto primaria como secundaria. No obstante, todavía tiene que ser perfeccionado y aprobado por el gobierno (Vásquez y Monge, 2007).
Se han detectado además algunas discrepancias relativas al gasto educacional. Por ejemplo,
en Ecuador en 1999, sólo el 35% del gasto alcanzó a los dos quintiles más pobres de la población.
Además, el gasto anual por alumno en el sistema educativo bilingüe, $154 en 2006, fue considerablemente más bajo que el presupuesto destinado a los alumnos de educación hispana, $300
en el mismo año, (García, Larrea y Enríquez, 2007:33). El gasto en educación bilingüe aumentó
un 30% en 2007, pero todavía existe una diferencia importante.
Perú, a pesar de las impresionantes cifras de escolarización, presenta un reducido gasto público destinado a educación, el 90% del cual se dirige al pago de las nóminas de los trabajadores.
En Bolivia, el hecho de que sólo se garantizara la enseñanza primaria hasta hace poco tiempo
explica la discrepancia entre el gasto destinado a la educación primaria y a la enseñanza secundaria. El presupuesto en educación primaria aumentó de $201,4 millones a $263,6 millones entre 2000 y 2004, mientras que el gasto en educación secundaria en 2004 sólo alcanzó los $74,5
millones (Barja y Leyton, 2007:25).
Posiblemente, el gran reto de la educación, desde una perspectiva de derechos, es la falta de
una atención constante a la calidad. Aunque los mecanismos adoptados para ampliar el acceso
y la participación ciudadana han mejorado sistemáticamente en las últimas décadas, ninguno
de los tres países cuenta todavía con unos procedimientos regulares para medir y fomentar la
calidad. Por un lado, esto tiene como resultado bajos niveles de aprendizaje a escala nacional.
En un país que goza de índices de escolarización muy elevados, como, por ejemplo, Perú, un
estudio realizado en 2004 muestra que menos del 24% de los alumnos presentan habilidades
lingüísticas satisfactorias, y menos de un 5% cuentan con conocimientos suficientes de matemáticas. Por lo tanto, estos resultados conducen a la conclusión de que los peruanos “están muy
escolarizados pero se les educa de una manera deficiente” (Guigale, Fretes-Cibils, y Newman,
2006:21). Por otro lado, la insuficiente atención que se le presta a la calidad universal contribuye
a agravar las diferencias entre las clases con altos ingresos y las familias más desfavorecidas,
entre las zonas rurales y las urbanas, y entre los estudiantes indígenas y los no indígenas. En los
tres Estados, un patrón político que favorecía la descentralización de la educación, transfirió
una mayor responsabilidad de control a los grupos comunitarios y a las asociaciones de padres.
Puesto que a los colectivos con bajos ingresos, rurales o indígenas les es generalmente imposible acceder a la educación y, además, poseen menos información en lo que respecta a la “buena
calidad” de la educación, es menos probable que exijan mejoras.
Para salvar las diferencias relativas a la calidad y para aumentar la calidad de la educación
básica en todo el territorio nacional, los gobiernos deben considerar la posibilidad de establecer
una normativa clara de ámbito estatal y un sistema de control adecuado. Éstos se pueden instaurar localmente con la ayuda de las asociaciones comunitarias y las asociaciones de padres.
Este sistema de control unificado se está todavía desarrollando en los tres Estados. En Bolivia,
se creó un sistema de medición de calidad en 1995 y, posteriormente, en 2004, se derogó. En la
actualidad, la Constitución de 2009 establece que “el seguimiento, la medición, evaluación y
acreditación de la calidad educativa en todo el sistema educativo, estará a cargo de una institución pública técnica especializada, independiente del Ministerio de Educación” (artículo 89).
Además, existe la posibilidad de convocar una conferencia ad hoc sobre la educación de alcance
nacional cada 5 años, para establecer pautas en la política educacional. En Ecuador, se utilizó un
sistema de evaluación nacional (Aprendo) en 1996, 1997 y 2000, y otro diferente se adoptó en
2001. En 1996, se aprobó de forma consensuada una reforma del plan de estudios en la que se
establecieron objetivos tanto para el profesorado como para los estudiantes, pero no se definió
un mecanismo de control para el mismo. En Perú, la Ley Nacional de Educación manifiesta que
se deben establecer normativas de calidad en todos los niveles del sistema educativo, pero el
país no cuenta con una normativa unificada. En su lugar, el Ministerio de Educación otorga a
los centros de enseñanza la autonomía (que en ningún caso supone la obligación) para publicar
los indicadores, criterios o cualquier otro instrumento de medición del aprendizaje. En Perú, se
desarrolló un Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa (SINEACE) concebido para regular, de manera exhaustiva, la calidad. Sin embargo, en el
momento en el que se redacta este libro, no estaba aún en funcionamiento.
La ausencia de información relativa a las normativas de calidad y la falta de canales de
protección financiera, han impedido que los estudiantes y sus progenitores puedan reclamar
su derecho a una educación básica. En los tres países existen mecanismos formales de repara-
ción con carácter regional y nacional. Sin embargo, no siempre están vinculados a prestaciones
concretas y, además, tampoco se difunde suficiente información al respecto ni se promociona
su uso de manera adecuada. En Ecuador, existe el Tribunal Constitucional y la Defensoría del
Pueblo pero es complicado acceder a ellos. Los Concejos y Juntas cantonales de protección de
los derechos de la niñez y la adolescencia pueden asumir la función de instituciones de reparación y compensación, pero sólo existen en Quito y Cuenca. Se están instaurando consejos
comunitarios que velan por los derechos de los niños y adolescentes. En Perú, los principales
mecanismos de reparación son las asociaciones de padres y la Defensoría del Pueblo, creada
en 1993 y con sucursales en cada región. Las asociaciones de padres permiten a los ciudadanos
interponer reclamos aunque, realmente, no han sido muy efectivas a la hora de presentar quejas
relativas a la calidad.
Esta ineficacia surge, principalmente, debido a la falta de información acerca de las normativas
de calidad; y se acrecienta por la ausencia de fuentes y la limitada cantidad de personal docente en
las zonas más remotas. Además, los alumnos con mayor probabilidad de abandonar los estudios
son, normalmente, aquéllos cuyos progenitores no participan de manera activa en las asociaciones
de padres, por lo que éstas no resultan eficientes para garantizar el acceso y la no discriminación.
Se están desarrollando progresivamente canales que favorecen la participación ciudadana
en los estados andinos y ya han obtenido resultados en las reformas de los sistemas educativos.
Las organizaciones civiles y la Iglesia Católica, por ejemplo, han desempeñado un papel clave
en la reforma del sistema educativo boliviano de 1994, cuyo objetivo era alcanzar una mayor
igualdad de género y modernizar el sistema administrativo y los planes de estudios, entre otras
mejoras. En este proceso, las ONG sirvieron de puente entre el gobierno y la población. En la actualidad, en Bolivia todavía existen redes de consejos locales, regionales y nacionales compuestos por representantes públicos y civiles, muy involucrados en la toma de decisiones relativas al
sector de la educación. Sus funciones vienen especificadas en la Ley de Participación Popular del
país. La nueva Constitución boliviana reconoce y garantiza formalmente la participación social,
comunitaria y parental (artículo 83). En Ecuador, el Observatorio de los Derechos de la Niñez y la
Adolescencia y el movimiento ciudadano Contrato Social por la Educación elaboran un informe
sobre la situación de los servicios de la educación básica. Esta entidad controla la educación básica utilizando el Índice de los Derechos de la Niñez, que mide nueve derechos sobre una escala
del 0 al 10, en donde 10 significa respeto absoluto por los derechos. En 2007, Ecuador obtuvo
una puntuación de 4,3 en esta escala (UNICEF, 2007:9). La participación de las asociaciones de
padres en Perú está reconocida por la ley (Nº 28628), pero todavía es necesario mejorar su efectividad tal y como ya se ha comentado. Distintas ONG también intervienen en el ámbito local.
Por lo tanto, el análisis desde la perspectiva de los derechos, utilizando la matriz de garantías y sub-garantías en cinco marcos básicos, permite identificar los avances más relevantes
llevados a cabo en la política de la educación básica, así como los aspectos que vulneran los derechos de los ciudadanos que los Estados se han comprometido a satisfacer. Se demuestra así
que ha habido un avance considerable en cuestión de acceso, pero que sin embargo, existe una
carencia de normativas de calidad bien definidas y su correspondiente control. El análisis pone
de relieve la ausencia de sólidos mecanismos de protección financiera que impidan que los ni-
ños de las familias con ingresos reducidos, de zonas rurales o indígenas, abandonen los estudios
a temprana edad11. Cuando se establezcan estos mecanismos, los diversos canales de información y las instituciones locales (que por ahora sólo existen en algunas zonas), facilitarán a los
ciudadanos el reclamo y la exigencia de sus derechos. En el ámbito nacional, Bolivia, Ecuador
y Perú han instaurado una legislación elaborada y detallada que hace hincapié en el derecho a
la educación básica y delega la responsabilidad de su cumplimiento en instituciones específicas. Sin embargo, la débil capacidad de los organismos locales y el limitado o desproporcionado
financiamiento de los programas educacionales siguen favoreciendo a los colectivos con mayores ingresos, a los grupos urbanos y a los no indígenas, y continúan poniendo en peligro los
acuerdos universales, basados en los derechos, establecidos por ley.
Derechos universales de asistencia sanitaria
En los años ochenta, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) declaró que la salud es un
derecho fundamental de todo ser humano (OPS, 1989; Hilburg Catter, 2003). Sin embargo, en contraste con el derecho a la educación, la interpretación del derecho a la salud está peor definida en la
región andina y en el continente americano en general. En las tres constituciones de los Estados presentados en este capítulo se reconoce que todo ser humano tiene derecho a una vida saludable. En
Ecuador, la Constitución de 2008 también establece que el acceso a la asistencia sanitaria es gratuito
(sin garantizar ningún servicio en concreto) y que el Estado debe controlar los servicios de salud.
En Ecuador, la Constitución garantiza el fomento y la protección del derecho a la salud de todas las personas; lo que se traduce en agua potable, una vivienda digna o el desarrollo de la seguridad alimentaria y nutricional. Expresa además que los servicios públicos de asistencia sanitaria
son universales y gratuitos cuando la atención prestada sea un diagnóstico, un tratamiento, medicamentos y rehabilitación (artículo 362) y que la asistencia médica de urgencia no se debe negar
bajo ninguna circunstancia (artículo 365). En la anterior Constitución boliviana, con sus correspondientes enmiendas de 2005, las obligaciones del Estado relativas a la asistencia sanitaria se
enmarcaban en un contexto de seguridad social. El Estado asumió el deber de “defender el capital
humano protegiendo la salud de la población, (que) asegurará la continuidad de sus medios de
subsistencia y rehabilitación de las personas inutilizadas” (artículo 158). La nueva constitución de
2009 es más explícita y declara que “el Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud,
promoviendo políticas públicas orientadas a… acceso gratuito de la población a los servicios de
salud” (artículo 35) y “garantizará el acceso al seguro universal de salud” (artículo 36)
Además, priorizará la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades (artículo
37). La Constitución Política del Perú (1993), la cual establece que todas las personas tienen derecho a mantener una vida saludable sin sufrir discriminación alguna; limita los deberes del Estado
a la promoción de la salud; y sostiene que los servicios de tratamiento, recuperación y rehabilitación son responsabilidades individuales de los ciudadanos.
Existen, en cambio, algunas disposiciones más detalladas sobre el derecho a la salud en las leyes nacionales y en las estrategias políticas en el sector sanitario, que se actualizan regularmente,
a través de procesos cada vez más participativos. La Ley General de Salud del Perú y la estrategia
de su Ministerio de Salud son un buen ejemplo. Sin embargo, no se pueden considerar las estrategias nacionales ni la legislación que regula la mayor parte de las instituciones en el sector, como
una política de derecho efectiva, ya que sus disposiciones son demasiado generales.
Se puede afirmar que no ha sido hasta la pasada década que el marco normativo de programas de salud, compuesto por derechos universales y obligaciones institucionales, se ha tornado
efectivo en la subregión. Se presentarán tres programas que reflejan este avance: el Seguro Universal Materno Infantil en Bolivia12, la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en
Ecuador13, y el Seguro Integral de Salud (SIS) en Perú14. Estos programas conforman un ejemplo de instrumentos políticos que pueden satisfacer los derechos específicos, aunque existan
complicaciones en la coordinación legal, gubernamental e institucional que impidan alcanzar
los objetivos estipulados. Es primordial conseguir que estos programas sean sostenibles para
asegurar que se satisfagan los derechos a la salud establecidos.
A pesar de la ausencia de claridad en los deberes asumidos, el Estado sigue siendo el mayor proveedor de servicios sanitarios en Bolivia, Ecuador y Perú, medido según el porcentaje
de infraestructuras públicas de salud. En Perú, en 2005, el Ministerio de Salud poseía el 96,5%
de los puestos de atención sanitaria (pequeños centros de asistencia), el 62,3% de los centros
de atención médica y el 32,2% de los hospitales del país. Los tres Estados han experimentado diferentes tipos de descentralización de los servicios sanitarios, lo que se ha traducido en
una mayor independencia financiera y administrativa por parte de las autoridades regionales
y municipales a cargo de los asuntos relativos a la salud. Aún así, la atención médica continúa
concentrándose en los centros urbanos más poblados. En Perú, por ejemplo, el 48% de los facultativos se encuentra en Lima (Vásquez, 2007:28). La centralización de infraestructuras y
la concentración de profesionales en las ciudades suponen otro gran reto a la hora de llevar a
cabo los programas de salud universales. En los últimos diez años, han surgido, en estos tres
países, iniciativas muy interesantes que implican a ONG, tanto nacionales como internacionales. Estas organizaciones han contribuido considerablemente a superar las barreras geográficas
y socioeconómicas y a aumentar la conciencia en lo que se refiere a las prestaciones médicas y
alimentarias en las comunidades urbanas y rurales. En Perú, ForoSalud (Foro de la Sociedad
Civil en Salud; compuesto por varias ONG de salud) se ha asociado con CARE Perú para formar
a un número determinado de voluntarias en las zonas más aisladas, de tal manera que éstas se
aseguren de que se cumplen las normativas de salud establecidas en sus comunidades y se involucren para exigir mejores servicios sanitarios. Como medida para promover la participación
de los ciudadanos, los gobiernos han trasladado la autoridad sanitaria a un ámbito municipal y
han involucrado a las comunidades en la determinación de las prioridades políticas. Como consecuencia, se han creado mecanismos de control sociales en los municipios bolivianos (Ley del
Diálogo Nacional) y comités locales encargados de la gestión sanitaria en Perú. Este último es
un buen ejemplo que refleja la labor que desempeñan los dirigentes comunitarios en la gestión
de los servicios de salud locales. La Ley 27657 (artículo 3) en Perú expone que los comités locales instituyen un contrato entre el gobierno y la población, en el que se estipula que la provisión
de servicios de salud básicos es compartida.
Las dificultades financieras y la distribución inadecuada del gasto en salud entre los diferentes grupos sociales acarrean serios impedimentos a la hora de aplicar un enfoque de derechos en la región. En Perú, el quintil más pobre de la población supone el 7% de todo el gasto de
salud (público y privado), mientras que en el quintil más adinerado supone el 44% (Vásquez,
Cortéz, y Riesco, 2000). Esta disparidad es resultado, en gran parte, del hecho que los colectivos con mayores ingresos utilizan con mayor frecuencia los servicios sanitarios (y de éstos,
los más caros). Con respecto al gasto público, el Estado cubre el 32% de los gastos del quintil
más desfavorecido y el 40% del quintil de los que más ingresos reciben. Pero incluso con esta
diferencia, el total de los fondos públicos destinados al quintil más enriquecido es aproximadamente nueve veces más elevado que la cantidad invertida en el quintil más desfavorecido.
El análisis de los programas de salud seleccionados muestra que las restricciones presupuestarias no siempre son la verdadera causa de los resultados poco satisfactorios alcanzados. El
SUMI en Bolivia se financia a través del Tesoro Nacional y mediante la transferencia del 10% de
los impuestos recaudados en los municipios. Cuando los fondos no son suficientes, los municipios pueden solicitar financiamiento adicional de una cuenta especial creada durante el proceso
de Diálogo Nacional de 2000. En 2003, sólo 47 de los 314 municipios bolivianos (y 28 en 2004) solicitaron este financiamiento suplementario y la mayoría de éstas obtuvieron un balance positivo. Al contrastar estas cifras con el hecho de que el 28,7% de las madres y el 42,6% de los niños no
tuvieron acceso al SUMI durante este periodo, se demuestra que la disponibilidad de los fondos
no soluciona otras deficiencias en el diseño de los programas y su implantación (Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes 2005:5). En 2006, el sector público en Bolivia contó con un superávit
del 4,6% (Bolivia Infoforum, 2007), lo que motivó a algunos gobiernos provinciales a proponer,
en sus respectivas regiones, esquemas de seguros de salud más ambiciosos que el propuesto por
el gobierno nacional. En Perú, es posible considerar la ampliación de los programas de seguros
de salud en los distritos que disponen de mayores ingresos provenientes de los impuestos a las
industrias mineras, aunque estos recursos se han invertido, generalmente, en infraestructuras.
Un financiamiento constante de estos programas de salud se ha asegurado gracias a medidas
especiales emprendidas en los tres Estados, tal y como se ha demostrado anteriormente con el
SUMI boliviano. La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en Ecuador está financiada
por el Fondo Solidario de Salud y con el 3% de los ingresos provenientes de impuestos sobre bienes
de consumo como el tabaco o las bebidas alcohólicas (García, Larrea, y Enríquez, 2007:21). El financiamiento del SIS en Perú está garantizado, y, además, se creó específicamente un Fondo Intangible
Solidario de Salud para facilitar a los colectivos excluidos el acceso a los servicios sanitarios.
La tabla 7.2 y el análisis que sigue emplean el marco de las garantías sociales para demostrar
que los programas seleccionados en Bolivia, Ecuador y Perú lograron, sin ninguna duda, proteger el derecho a la salud. Desde la perspectiva de los derechos, éstos representan una de las
políticas de salud más avanzadas en cada estado. No obstante, prestan una atención desigual
a ciertos elementos clave de la política basada en derechos: enfatizan el acceso y la protección
financiera pero se quedan rezagados en lo que respecta a la protección de la calidad, la participación ciudadana y el derecho de la población a exigir y reclamar los servicios.
Sí. Para la población indígena.
Sí. Claramente especificadas.
No.
institucionales que aseguren la no
No.
No se especifica.
No.
Sí.
No.
Ecuador ( LMGYA )
Bolivia (SUMI)
Sí. En ambos casos están definidos Sí. En ambos casos están definilegalmente.
dos legalmente.
Sub-garantía
deben otorgarse?
Acceso
Para los servicios hospitalarios
con atención especializada; el
periodo máximo son 18 días (DS
006-2005-SA, artículo 3).
Sí. Algunos servicios como, por
ejemplo, la hospitalización.
Ninguno está claramente definido.
No.
Sí. Están definidos legalmente
pero se detalla una lista de
servicios que otorga prioridad
a la atención materno infantil.
El SIS no cubre los servicios de
rehabilitación.
Perú (SIS)
Tabla 7.2. Matriz de las garantías sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia, Ecuador y Perú
No.
evaluaciones?
¿Es posible que las personas que no Sí.
pueden asumir el coste reciban la
prestación de un servicio?
parte de los gastos que suponga la
prestación del servicio?
No.
No.
forma periódica?
No. La ley sólo menciona algunas
recomendaciones.
Ninguna.
Bolivia (SUMI)
Calidad
dentro del plazo de tiempo
especificado, ¿se garantizan
soluciones alternativas (dentro
de dicho plazo)?
Sub-garantía
El acceso está limitado para muchas mujeres.
No legalmente, pero en la práctica
se tienen que asumir algunos
gastos.
No.
No con carácter nacional.
Sí. Las normativas de calidad se
rigen por las normativas internacionales.
Ninguna.
Ecuador ( LMGYA )
No existen datos claros.
Sí, legalmente, pero el servicio
se puede subvencionar para las
familias más desfavorecidas.
No.
No, a pesar de que existen instituciones (Programa de Alimentación
y Nutrición a la Familia en Alto Riesgo, Instituto Nacional de Salud).
No.
Ninguna.
Perú (SIS)
Bolivia (SUMI)
Sí. Desempeñan funciones en el
diseño e implantación, pero no
tienen un papel relevante en su
control.
Ley de Participación Popular.
Ecuador ( LMGYA )
Los Comités de Usuarios de la
Ley de Maternidad Gratuita y
Atención a la Infancia.
No concretamente, aunque existen mecanismos diseñados.
No existen mecanismos regulares.
Sí, pero no en todas las provincias
y municipios.
No.
Perú (SIS)
La Ley General de Salud 26842.
La ONG ForoSalud.
Ninguno se garantiza con carácter nacional.
No. No existen mecanismos
claramente definidos.
Las ONG facilitan algo de información.
NOTA: ONG=Organización no gubernamental; LMGYA=Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia; SIS= Seguro Integral de Salud; SUMI=Seguro Universal Materno Infantil
Sí, pero no están en funcionamiento.
Sí, tanto en el ámbito local como
en el nacional.
No.
servicios?
información de manera efectiva
(gratuidad)?.
Sub-garantía
Los tres programas presentados en este capítulo incorporan un diseño progresivo si se analizan desde un prisma de derechos. En primer lugar, prestan servicios a grupos claramente identificados según las normativas de salud establecidas universalmente. En segundo lugar, describen
un conjunto de prestaciones médicas mínimas, bien definidas y requeridas por estos grupos. En
tercer lugar, están respaldados por leyes y normas específicas que garantizan el financiamiento
y una prestación fundada en la igualdad y en la no discriminación. Por último, aunque no menos
importante, su marco legal establece mecanismos de revisión continua y reparación. En la práctica, en cambio, no alcanzan sus objetivos relativos al acceso universal y la calidad, y no logran
que los ciudadanos soliciten fácilmente estos servicios a los que tienen derecho.
El SUMI boliviano define una lista de 585 beneficios que se deben prestar gratuitamente a
todas las madres desde el periodo de gestación hasta seis meses después del parto, y a todos los
niños hasta los 5 años de edad. Los servicios se deben prestar de una manera descentralizada,
con los procedimientos presupuestarios y administrativos necesarios para lograr su suministro
tal y como se define en cada región y municipio. Estas prestaciones son obligatorias y se suministran en todos los centros médicos. Desde enero de 2007, se han adoptado nuevas prestaciones en el programa, entre las que se incluyen las revisiones médicas preventivas a las mujeres
(programa ampliado a todas las mujeres menores de 21). En 2004, se estima que el 28,7% de las
madres y el 42,6% de los niños no habían tenido acceso al SUMI (Bolivia, Instituto Nacional de
Estadística, 2005).
El SIS15 en Perú garantiza la atención médica gratuita a las personas que viven sumidas en
la extrema pobreza. En diciembre de 2008, un total de 10.358.793 ciudadanos peruanos estaban
afiliados al sistema que cubre la asistencia materno infantil y otros servicios fundamentales, lo
que representa un aumento del 48,3% desde diciembre de 2007. En la actualidad, el programa
está establecido en las 25 regiones del país con el claro objetivo de prestar asistencia en todas las
poblaciones en dónde el 65% o más de sus habitantes viven en la pobreza o en extrema pobreza.
En el resto de localidades, se pretende aplicar un sistema de identificación del usuario que estime la capacidad de pago de cada persona registrada16. Aunque el gobierno publica estadísticas
detalladas sobre la cobertura del programa17, el porcentaje de población que cumple todos los
requisitos pero que no puede acceder a los servicios prestados por el programa no está controlado de manera específica. Las deficiencias en el acceso se pueden deducir, sin embargo, de las
diferencias existentes en las estadísticas.
El Programa de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en Ecuador define 54 prestaciones que incluyen atención durante el embarazo, cuidados natales y postnatales, planificación familiar y la detección del cáncer y del VIH/SIDA. Sin embargo, excluye los tratamientos
de las enfermedades de transmisión sexual y algunas patologías infantiles comunes, incluso las
que requieren hospitalización.
El alto grado de informalidad laboral, es decir, la ausencia de un seguro formal, en la subregión andina lleva a diseñar métodos innovadores para asegurar el acceso universal. Este factor
es claramente visible en Bolivia, donde una gran parte de la población carece de seguro de salud o busca asistencia médica en el sector informal. Según la Encuesta Continua de Hogares
de 2003-2004 en Bolivia, el 76% de las personas que enfermaron o tuvieron un accidente bus-
có asistencia médica, pero el 24% no lo hizo. Del primer grupo, el 54,3% solicitó atención en
el sistema sanitario formal, y el 45,7% restante recibió atención médica en el sector informal.
Entre los que no reclamaron asistencia médica, el 40,9% argumentó que el motivo principal era
puramente económico; el 30,1% consideró que la situación no era tan grave como para requerir
atención; y el 29,0% alegó otras razones, entre las que figuran la larga distancia hasta el centro
de salud, la mala calidad del servicio o la carencia de un seguro (Bolivia, Instituto Nacional de
Estadística, 2005).
Las deficiencias de acceso en los tres programas, en ocasiones, son el resultado de barreras
culturales o lingüísticas o, incluso, de obstáculos geográficos que afectan a pueblos indígenas
y a otras minorías étnicas como los afroperuanos o los afroecuatorianos. Más que lanzar programas diferenciados para atender las necesidades de las poblaciones indígenas o rurales, los
gobiernos deberían lograr que los programas de salud universales que ya existen sean más inclusivos respondiendo a preguntas como: ¿Qué grupos se enfrentarán a los mayores obstáculos
o a la discriminación para acceder a los servicios? y ¿Qué instrumentos se pueden utilizar para
facilitar su acceso?
Este aspecto se ha tratado sólo parcialmente en los programas de salud que se han presentado en este capítulo. Los protocolos de atención a las comunidades indígenas y afroecuatorianas
no se incluyeron en los programas materno-infantiles, lo que provocó que estos grupos quedaran
excluidos de estos servicios. El acceso universal a estos tres programas se ve realmente comprometido por la ausencia y la ineficacia de los mecanismos públicos de información. La Encuesta
de Condiciones de Vida en Ecuador reveló que sólo el 34% de las mujeres eran conocedoras de
sus derechos en lo que respecta a la maternidad o la salud infantil (García, Larrea, y Enríquez,
2007:24). En Perú, la Política Nacional de Comunicación para la Salud (1994) y la posterior creación de los Programas de Instituciones Educativas Saludables (2003) han tomado medidas para
afrontar la escasez de información pública18. Incluso han resultado más efectivos los esfuerzos
realizados por parte de organizaciones donantes y civiles al formar a mujeres locales como educadoras en materia de salud y alimentación (ver Cotlear 2006; DFID/CARE-Perú, 2006).
Puesto que estos programas proporcionan una serie de servicios gratuitos universales, no
definieron unos mecanismos de protección financiera adecuados, como pueden ser niveles de
cotización diferenciados en función de los ingresos percibidos o límites a las cotizaciones. Este
hecho sitúa a los grupos rurales y excluidos en desventaja. Aunque oficialmente no es necesario abonar los servicios médicos, a menudo, los pacientes tienen que afrontar los costos que
suponen el transporte u otros gastos. En 2004, una encuesta realizada en Ecuador mostró que
el 28,0% de las embarazadas debían pagar por los servicios médicos durante el parto y por los
cuidados pre y post-natales, y que un 26,1% tenía que abonar gastos del suministro médico en
los centros de salud públicos (CEPAR, 2005:33). La adopción de un sistema de protección financiera diferenciado facilitaría el acceso al programa de todos los grupos independientemente de
su situación económica.
Una de las mayores deficiencias, común en los tres países, es la falta de mecanismos sólidos que garanticen la calidad. En su lugar, la garantía de calidad en estos programas se deriva
de las normativas generales de los sistemas de salud19, o de iniciativas esporádicas ajenas a los
programas o al sector sanitario (dirigidas por organizaciones donantes o por la sociedad civil)
que pretenden mejorar la calidad20. Más relevante aún es el hecho de que los profesionales de
la salud están poco concientizados de los asuntos de calidad, gestión y cumplimiento de las
normativas. En una encuesta sobre salud y demografía realizada en 2000 por el Instituto Nacional de Estadística e Informática de Perú, cerca del 45% de los encuestados no era conocedor
o no tenían en consideración la gestión y la aplicación de los mecanismos existentes. Más de un
30% consideró que las prácticas contractuales y la provisión de suministros poco transparentes en los centros de salud eran frecuentes o muy frecuentes. Es más, 22% de los facultativos
encuestados confesó que no tenían intención de tomar ninguna medida si se demostraba que
los suministros médicos se proveían de una manera sospechosa, y el 25% mantuvo una postura indiferente con respecto a la transparencia del sistema de selección de personal (Alcázar y
Andrade, 2000).
En lo que se refiere a las oportunidades de reparación, sólo el SUMI en Bolivia ha establecido procedimientos estructurales que encajan con la naturaleza descentralizada del programa. En el ámbito local, cualquier ciudadano tiene la potestad de presentar un reclamo o queja
en el consejo de administración de salud local. Este último registra las demandas y las envía al
administrador correspondiente, el cual dispone de un máximo de diez días para iniciar las investigaciones oportunas y presentar un informe que contenga las posibles soluciones. El directorio local de salud tiene la obligación de tomar medidas ante estas demandas y comunicar las
acciones que se van a emprender al reclamante. Se ha creado un sistema de fraude y de control,
que depende del Ministerio de Salud y Deportes, con el objetivo de revisar el correcto funcionamiento de este modelo de reparación. Sin embargo, es imposible determinar la eficacia de
este mecanismo puesto que no se publican los datos sobre el número de reclamos registrados
por tipo ni de las recomendaciones correctivas propuestas. En Ecuador y Perú, varias organizaciones civiles, como, por ejemplo, los comités de usuarios en Ecuador, Infosalud y ForoSalud
peruanos, tienen el potencial para actuar como agencias de reparación. Ésta no es su obligación
explícita, sin embargo, contribuyen en gran medida, a divulgar la información pública sobre
las prestaciones sanitarias y a agilizar las demandas colectivas para optimizar los servicios. Hay
constancia de dos casos de reparación judicial, acogidos a los artículos 3 y 7 de la Constitución,
en Perú: dos personas que exigían la provisión de fármacos para tratar el VIH; y un grupo de
mujeres, apoyadas por los colectivos de la sociedad civil, que reclamaban el suministro de medicinas anticonceptivas.
La Ley de Participación Popular en Bolivia permite la participación, en su justa medida, de
la comunidad en el diseño y la implantación del programa SUMI. Diversas redes sociales, compuestas por organizaciones de base y representantes de la sociedad civil, se crearon con unas
funciones muy bien definidas: (1) ejercer un control social de tal manera que los beneficiarios
del SUMI reciban servicios de calidad y denuncien todos los casos de abuso y discriminación
ante el comité de administración de salud; (2) identificar y ayudar a superar las barreras que
impiden a la población hacer uso de los servicios del SUMI; (3) participar en las negociaciones
en el comité de administración local y en el proceso de su planificación; y (4) promover la movilización social para apoyar al sector sanitario. Además, las redes de organizaciones sociales
tienen la responsabilidad de desarrollar una gestión social continua y bien articulada con el sistema de salud de tal manera que se garantice el ejercicio del derecho a la salud. Tal y como se ha
mencionado anteriormente, no existen estadísticas ni evaluaciones para documentar la correcta gestión de las redes sociales a la hora de garantizar que los programas cumplan su cometido.
La nueva Constitución Política del Estado de Bolivia expresa que el Estado regulará y vigilará
la atención de calidad, a través de auditorías médicas sostenibles que evalúen el trabajo de su
personal, las infraestructuras y el equipamiento, de acuerdo con la ley; sancionará las acciones
u omisiones negligentes en el ejercicio de la práctica médica; y garantizará la participación de
la población organizada en la toma de decisiones, y en la gestión de todo el sistema público de
salud (artículos 39 y 40).
En Perú, los Comités Locales de Administración de la Salud son un buen ejemplo de la participación comunitaria en la gestión sanitaria (como puede ser la construcción de una nueva infraestructura de salud). Allí donde se han implantado los comités locales se ha logrado alcanzar
un modelo de suministro de servicios más comprometido y más estricto en el cumplimiento de
las responsabilidades (Banco Mundial 1999:31). Este modelo, sin embargo, no existe en todas
las zonas del país. Se creó un mecanismo de consultas para recoger las opiniones de los indígenas acerca de sus prioridades sanitarias y los métodos de las políticas en materia de salud21.
En resumen, Perú muestra una clara intención de promover la participación ciudadana, pero
los mecanismos no funcionan coordinadamente, por lo que se mina su potencial para evaluar e
influir directamente en ciertos programas estatales específicos.
Asimismo, con respecto a los mecanismos de revisión y mejora en los tres Estados, existe
un cierto número de canales con el poder necesario para ejercer influencia en las autoridades
sanitarias. Pero no siempre están vinculados a políticas o programas concretos, que asuman
la obligación específica de control y mejora, y a menudo, sólo funcionan en zonas geográficas
limitadas22. La oficina del Defensor del Pueblo en Bolivia es un ejemplo positivo. En su informe
de 2005, el Defensor del Pueblo reconoció que algunos servicios sanitarios esenciales para las
mujeres no figuran en el SUMI (Bolivia, Defensor del Pueblo, 2005). Se determinó que la vida
de un gran número de mujeres en edad de concebir está en riesgo debido a la carencia de medidas para prevenir el cáncer de útero. El Defensor del Pueblo rescató una antigua normativa
que ampliaba la cobertura del programa con varios servicios adicionales, incluyendo citologías vaginales para todas las mujeres. Vincular los mecanismos y las agencias de control con
un proceso regular de revisión de políticas y programas resultaría en unas intervenciones más
eficientes en el sector de la salud.
El análisis anterior permite definir dos conclusiones fundamentales con respecto al potencial programático para satisfacer los derechos de salud establecidos y promover un enfoque de
derechos. En primer lugar, el análisis, desde la perspectiva de las garantías sociales, demuestra
que prestar atención sólo al acceso gratuito y universal, sin considerar la calidad y otros indicadores relevantes, compromete la efectividad general de los programas. El enfoque universal ha
favorecido la ampliación de las coberturas y ha eliminado algunas deficiencias de acceso habituales. Pero al mismo tiempo, no se ha prestado suficiente atención a las normativas de calidad
y su control, ni a los mecanismos de reparación. Normalmente, se facilita, de manera gratuita,
el acceso a una lista universal de derechos y prestaciones, en lugar de realizar esta tarea a través
de mecanismos de protección financiera diferenciados. La mayor parte de los pacientes todavía
incurren en gastos personales debido a los costes vinculados a los servicios o porque sus centros médicos carecen de recursos suficientes o de suministros.
En segundo lugar, el análisis sugiere que el potencial institucional para aplicar una política de derechos en Bolivia, Ecuador y Perú es mucho mayor del que se obtiene si se estudian
solamente las agencias que están formalmente asociadas a estos tres programas. Un análisis más profundo de los agentes y las actividades en el sector de la salud deja entrever una
variedad de enfoques innovadores de la sociedad civil, las organizaciones comunitarias, las
instituciones donantes, y las oficinas del Defensor del Pueblo que contribuyen, cada uno a su
manera, a reducir las deficiencias de acceso, información y calidad. Aprovechar el potencial
existente y relacionarlo con la implantación y el control de las políticas y de los programas,
puede dar como resultado un marco más coordinado y efectivo que permita la plena ejecución de los derechos de salud.
Conclusión
Un análisis desde la perspectiva de las garantías sociales resalta algunas lecciones fundamentales para potenciar la equidad y la inclusión a través de la política social. En gran medida, revela la importancia de otorgar un valor adecuado e igualitario a los cuatro marcos principales
de la planificación política: legal, institucional, instrumental/programático y financiero23.
Cuando las responsabilidades legales están definidas pero no se han asignado los recursos necesarios para llevarlas a cabo o no se ha establecido una estructura institucional para cumplirlas, las obligaciones del Estado no tienen la suficiente fuerza para promover la inclusión. Esta
afirmación, aunque parece evidente, es especialmente relevante cuando los derechos de los
grupos más vulnerables están en juego, debido a su limitada capacidad de movilización y su
débil representación en los canales de toma de decisiones. Aunque los colectivos indígenas, de
mujeres, de jóvenes, de discapacitados u otros grupos marginados disponen ahora de más vías
para expresar sus opiniones que en el pasado, y además existen más instituciones gubernamentales y organizaciones civiles para representarlos en el ámbito nacional y local, la relativa
influencia de estos canales en el diseño de políticas universales y en el proceso de asignación
presupuestaria continúa siendo débil. Es por esto que la mayoría de los programas bilingües en
la zona reciben un financiamiento limitado, independientemente de las disposiciones constitucionales establecidas con respecto a la prestación de una educación básica en diferentes
lenguas. Para satisfacer las necesidades de los grupos más vulnerables en la práctica, conforme
a las leyes establecidas, los compromisos adquiridos por el Estado deben estar reflejados en
todos los ámbitos políticos; legal, institucional, instrumental y financiero. Esto se puede reforzar estableciendo mecanismos que permitan la incorporación de la opinión ciudadana en el
proceso de elaboración de las políticas, en lugar de (o además de) las grandes consultas a nivel
nacional que tienen lugar una sola vez.
Con respecto a la planificación de programas específicos, la perspectiva de las garantías
y las sub-garantías sociales pone de relieve el valor de una visión holística en la prestación de
servicios. Tanto en los programas de educación como en los de salud, el análisis revela que se
está prestando cada vez más atención a las coberturas ampliadas y al acceso mientras que se
están desatendiendo las normativas de calidad y su evaluación constantemente. Además del
acceso y las disparidades en lo que a calidad se refiere, bien conocidas y documentadas en la
bibliografía existente sobre la política social en la región, el análisis de las sub-garantías señala
varios ámbitos que afectan al rendimiento de los programas, pero que no se ha considerado de
manera explícita. Estos ámbitos abarcan los mecanismos de protección financiera (es decir, la
necesidad de revisar todos los costos relacionados y la asequibilidad de los servicios para todos
los ciudadanos) o los canales accesibles y asequibles para la reparación, entre otros. Considerar estos aspectos del diseño de los programas es tan importante como el acceso y la calidad.
Los índices de deserción escolar, por ejemplo, son en gran parte el resultado de la imposibilidad
de las familias de asumir los costos en los que se incurre (comida, uniformes, libros de texto
y transporte), y lo mismo sucede con los servicios básicos de salud. Además, el análisis de las
garantías sociales muestra que el progreso en el marco de las sub-garantías (acceso, calidad y
protección financiera) está estrechamente relacionado. No se puede establecer un mecanismo
efectivo de reparación si no existen unas normativas de calidad o de protección financiera que
establezcan qué beneficiarios pueden reclamar un servicio. Tampoco se puede llevar a cabo una
revisión continua si no existen unas normas de referencia para realizar el examen. Desde luego, la lista de sub-garantías se puede ampliar y definir con precisión. El análisis en este capítulo
muestra algunos de los componentes más relevantes.
Este capítulo pone de relieve la necesidad de una planificación política que conceda la misma importancia al proceso de prestación de servicios que a otros objetivos más amplios. Las
estrategias y las políticas de servicios nacionales están condicionadas y formuladas en función
de estos objetivos; por ejemplo, en el caso de Perú, reducir la prevalencia de malaria un 40% y la
tuberculosis un 30%, y establecer un sistema de seguridad social para trabajadores autónomos
para 2011; y, en el caso de Bolivia, reducir la mortalidad infantil a 30 por cada 1.000 nacimientos
entre 2003 y 2015. Por un lado, estos acuerdos nacionales alcanzados en los Objetivos de Desarrollo del Milenio han promovido la ampliación de las coberturas para proteger a la población
más vulnerable y para mantener los pactos presupuestarios de los programas correspondientes. Por otro lado, como objetivo último de la política social, estos extensos acuerdos deberían
además motivar a los gobiernos para mirar más allá de los objetivos inmediatos y asegurar un
diseño sostenible de las políticas. Un diseño más sostenible tendría en consideración un amplio
abanico de criterios, entre los que se encontraría el acceso universal, la calidad, la protección
financiera, la reparación y la revisión constante. En otras palabras, alcanzar los objetivos y mejorar los procesos y la efectividad de las políticas debería afrontarse de manera coordinada.
El marco de las garantías sociales sugiere una única vía hacia el diseño de una política social
inclusiva y sostenible. Se deben desarrollar, discutir y aprobar los derechos o prestaciones sociales de los ciudadanos, así como los mecanismos específicos para su provisión, considerando
las circunstancias únicas de cada país.
Notas
1.Según el Informe sobre Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 2007/08 (PNUD 2007), Bolivia, Ecuador y Perú tienen un índice de Gini del 0,60, 0,54
y 0,52 respectivamente.
2.Según el censo de la población en Perú en 2007, la población indígena sólo representa el
14,82% de la población, medido por el número de personas cuya lengua materna es indígena.
3.Cifras obtenidas del Censo Población y Vivienda de Ecuador, series 1950–2001, elaboradas
por el Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador.
4.El Ministerio de Educación de Perú publicó estas cifras (Oficina de Estadística Educativa,
2005).
5.Durante este periodo, las infraestructuras de salud y educación se ampliaron a las zonas más
aisladas, y el acceso a estos servicios se incrementó radicalmente.
6.Según el Informe sobre Desarrollo Humano 2007/2008 (PNUD, 2007), el gasto público en
salud como porcentaje del PIB en 2004 era de 1,9, de 2,2 y de 4,1 en Perú, Ecuador y Bolivia,
respectivamente.
7.Descendió de 2,8% a 2,4% del PIB en Perú, y del 2,5% al 1,0% en Ecuador. En Bolivia aumentó
del 2,4% al 6,4% (PNUD, 2007) .
8.Antes de enero de 2009, la Constitución boliviana consideraba obligatoria solamente la educación primaria (8 años).
9.Las cifras se han obtenido del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de Ecuador. La organización Desarrollo y Autogestión (DyA- Ecuador), una ONG cuyo objetivo es la mejora de
la calidad y las coberturas de los servicios de salud y educación, y la influencia en la política
pública, proporciona peores resultados; 69,9% compaginan estudios y trabajo, 15,0% sólo trabaja, y 13,3% solamente estudia (citado en García, Larrea, y Enríquez, 2007:38).
10. Un programa creado en Perú en 2008 se ha comprometido a facilitar ordenadores portátiles
(uno para cada niño) en las zonas rurales.
11. Una nueva propuesta, planteada por Vásquez y Monge (2008; ver también Vásquez, 2008),
que pretende proporcionar una ayuda económica a las niñas y adolescentes de zonas rurales
así como a niños indígenas peruanos.
12. El programa se ampara en la Ley 2426, en vigor desde enero de 2003.
13. Se ampara en la Ley 14, octubre de 2005.
14. Se ampara en la Ley General de Salud (modificada por la Ley 27604), Resolución Ministerial
725-2005/MINSA, Decreto Supremo 004-2007-SA.
15. Se puede encontrar información sobre el sistema en http://www.sis.gob.pe/a_quien_antec.
html (último acceso el 12 de marzo de 2009).
16. Se puede encontrar información en http://www.sis.gob.pe/a_estad_cuadr.html (último acceso el 31 de marzo de 2009).
17. Las estadísticas sobre las coberturas están disponibles en http://www.sis.gob.pe/estad_indic_070723_2.htm (último acceso 17 de marzo de 2009).
18. En 2006, el Programa de Instituciones Educativas Saludables logra alcanzar los 699 centros
educativos, 300.000 estudiantes, y 13.308 educadores. En la actualidad existen más de 762
centros acreditados y 585.381 estudiantes (Perú, Ministerio de Salud, 2006, citado en Vásquez, 2007:49).
19. Por ejemplo, la ley peruana del Ministerio de Salud (Ley 27657, artículo 8) indica que “todos
los establecimientos sanitarios y los servicios de salud deben ser apropiados desde un punto
de vista médico y científico, y deben ser de buena calidad”.
20. Estas iniciativas incluyen la Defensoría del Pueblo, el Observatorio de los Derechos de la
Niñez y la Adolescencia en Ecuador, y los programas Cobertura con Calidad y Proyecto 2000
en Perú.
21. El mecanismo de consulta se creó a partir de un acuerdo (resolución ministerial) entre el
Ministerio de Salud y la Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana.
22. Por ejemplo, el Programa de Apoyo a la Modernización del Sector Salud sólo existe en las
regiones de Apurimac, Ayacucho, y Huancavelica.
23. Ver capítulo 2 para obtener información más detallada sobre los marcos políticos y el modelo de garantías sociales.
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CAPÍTULO 8
Logro de la ciudadanía igualitaria e inclusiva a
través de la política social: los casos de Jamaica y
San Cristóbal y Nieves
Rachel Hannah Nadelman, Lavern Louard-Greaves y Carol Watson Williams
Una herencia compartida de esclavitud, colonialismo y racismo en las islas anglófonas independientes del Caribe1 ha conformado sus condiciones de pobreza y desigualdad, así como su
política social institucionalizada. El sistema de servicios sociales caribeño se ha calificado a
veces como “curativo por naturaleza”, puesto que se basa en programas destinados a mitigar
los efectos negativos de la política económica (OEA, 2008:1). Al mismo tiempo, los regímenes
de política social actuales han evolucionado para ofrecer protección legal, formular los derechos, y demostrar, de esta forma, la influencia de las normativas con enfoque de derechos de
carácter internacional. La mayor isla anglófona independiente del Caribe, Jamaica, y la menor, San Cristóbal y Nieves, representan dos ejemplos relevantes de cómo la actual provisión
de servicios sociales en la región puede contribuir o no a la plena efectividad de los derechos
ciudadanos. Considerando la historia compartida de estas dos islas y sus similares influencias
contemporáneas, ¿qué papel juega el cumplimiento de los derechos y la promoción de una ciudadanía igualitaria e inclusiva en la forma en la que el gobierno pone en práctica el contrato
social con sus ciudadanos? ¿Cómo puede el enfoque de garantías sociales fortalecer los sistemas existentes?
El alcance gubernamental para atender las demandas ciudanas de servicios sociales de una
forma igualitaria e inclusiva puede interpretarse como un indicador de su capacidad para hacer
efectivos los derechos humanos básicos. Las garantías sociales (ver capítulo 2) son herramientas para el diseño y el seguimiento de la política social y de la provisión de servicios que permiten afrontar la injusticia, la desigualdad y la exclusión. A través de mecanismos legales, administrativos, programáticos y financieros, las garantías sociales sirven para definir claramente
las prestaciones públicas a las que los ciudadanos tienen derecho, así como para asegurar que
el Estado cumple con sus obligaciones. Desagregadas según las dimensiones de acceso, calidad,
protección financiera, reparación y puesta en marcha, y revisión continua y participación, las
garantías sociales van más allá del marco declarativo de los derechos humanos, al definir es186
LOGRO DE LA CIUDADANÍA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVÉS DE LA POLÍTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTÓBAL Y NIEVES 187
tos derechos como un conjunto de servicios garantizados que los hacen tangibles y ayudan a su
consecución. Así, este capítulo utiliza el enfoque de garantías sociales para:
• Explorar el progreso realizado por Jamaica y San Cristóbal y Nieves a la hora de hacer efectivos los derechos y promover una ciudadanía igualitaria e inclusiva a través de la política
social.
• Destacar los obstáculos normativos, políticos y programáticos que pueden dificultar la
efectividad de los derechos.
• Subrayar cómo un sistema de garantías sociales puede mejorar la provisión igualitaria de
dichos servicios.
El estudio de los casos de estos dos países permite examinar el sector de la educación y la salud,
y en el caso de Jamaica se incluye también un análisis del sector de la vivienda.
La institucionalización de la política social en el Caribe anglófono tiene sus raíces en el
colonialismo británico y su forma de responder a los graves disturbios que se extendieron por
las islas durante los años treinta. Un siglo después de que Gran Bretaña aboliera la esclavitud
en sus colonias, la mayoría de la población de las islas continuaba sometida, en vez de recibir
el trato correspondiente como verdaderos ciudadanos, y vivía en condiciones de pobreza sin
oportunidades de mejora. Los disturbios significaron un momento decisivo en la, hasta entonces, historia imperial del Caribe. La frustración y desesperanza de la población se demostró en
violentas protestas públicas, lo que forzó a las autoridades coloniales a asumir, por primera vez,
la responsabilidad de satisfacer las necesidades de la población. Diseñado según la tradición legal de la Common-law o derecho consuetudinario inglés, el primer sistema de servicios sociales
de la época colonial siguió un enfoque jerárquico de bienestar cuya implantación se caracterizó por el clientelismo político. Con el logro de la independencia o el alcance del estatus de
Estado en los años sesenta y setenta, la mayoría de los nuevos gobiernos autónomos caribeños
emergentes ampliaron sus políticas sociales. A pesar de que en ciertas naciones se iniciaron movimientos ciudadanos para lograr una distribución más igualitaria de los beneficios económicos y sociales (principalmente en Jamaica durante los años setenta), éstos no siempre estaban
fundados en una perspectiva de derechos. En los posteriores periodos de austeridad fiscal o de
predominio de políticas conservadoras, muchos de los logros se revocaron. Hoy día, en todo el
Caribe, como se verá en los casos de Jamaica y San Cristóbal y Nieves, la actitud del gobierno y
de la población hacia la asistencia social y los servicios públicos continúa caracterizada por su
profundo enfoque jerárquico y por los vestigios del clientelismo político.
La mayoría de los estados caribeños anglófonos forman parte del sistema universal de derechos humanos (CEPAL, 2007). Con su adhesión, estos países se obligan a integrar los principios
básicos de estas convenciones en su legislación y a implantar políticas y programas que favorezcan el pleno cumplimiento de estos derechos. Con escasas excepciones, las islas anglófonas del
Caribe han incluido en sus constituciones las disposiciones y garantías necesarias para preservar las libertades políticas y civiles. En general, se respetan y defienden estas obligaciones. En lo
que respecta a los derechos económicos y sociales, existe, sin embargo, una discrepancia nota-
ble entre los compromisos adquiridos y la realidad. En el mejor de los casos, estos derechos se
han contemplado mínimamente en la legislación o se han hecho efectivos a través de su implantación práctica. Entre los políticos, los teóricos del desarrollo, los medios de comunicación e
incluso entre el público, no está claro el concepto de los derechos humanos como herramientas
para avanzar en el proceso de desarrollo o para mejorar la igualdad en la provisión de los servicios sociales. En este contexto, la asistencia a las clases más desfavorecidas, incluso cuando se
trata del acceso a servicios básicos, se concibe bajo un marco de relaciones clientelistas, y por
tanto, no contribuye a la formación de una conciencia de derechos.
Los países del Caribe, representados aquí por Jamaica y San Cristóbal y Nieves, han puesto en marcha políticas y programas para contribuir al desarrollo de una ciudadanía inclusiva,
aunque esta iniciativa no se ha concebido, necesariamente, desde una perspectiva de derechos
humanos. Algunos ejemplos pueden percibirse en el sector de los servicios sociales. En el sector de la educación, la enseñanza primaria y secundaria es obligatoria y gratuita para todos los
niños. Como resultado de este logro en el acceso y en la protección financiera, en ambos países
se ha logrado la escolarización universal en primaria. En el sector de la salud, la red de atención
primaria está diseñada de manera que los ciudadanos no encuentren obstáculos geográficos al
acceder a los servicios, ya que existen centros de asistencia sanitaria incluso en las áreas rurales más remotas. La creciente regionalización a través de organizaciones como la Comunidad
del Caribe (CARICOM por sus siglas en inglés) y la Organización de Estados del Caribe Oriental
(OECS por sus siglas en inglés) ha logrado que los estados miembros se beneficien de economías de escalas y de un mayor número de expertos para fortalecer la provisión de servicios sociales. Por ejemplo, CARICOM patrocinó la Declaración de Puerto España, con el compromiso
de que sus miembros mejorasen el acceso y la calidad de tratamiento de enfermedades no contagiosas para 2012, y estableció estrategias para facilitar el logro del objetivo. La OECS ha establecido un sistema centralizado de compra de medicamentos que adquiere los fármacos más
caros al por mayor, lo que reduce los costos de aprovisionamiento de cada país. Así se logra que
las medicinas sean gratuitas (o con un costo bajo) para la población. Aunque no pueden obviarse los obstáculos existentes en Jamaica y San Cristóbal y Nieves en el ejercicio de los derechos
ciudadanos, las importantes inversiones que estas islas han realizado con carácter nacional y
regional para proveer servicios sociales de manera igualitaria, sugieren que pueden existir los
cimientos necesarios para la implantación de un enfoque de garantías socialesque permita el
logro de los derechos universales.
El caso de Jamaica: políticas y derechos en la provisión
de servicios sociales
Desde el esclavismo hasta la emancipación, de ser una colonia de la Corona al logro de la independencia, Jamaica2 ha evolucionado desde la completa ausencia de derechos, a un conocimiento limitado de los mismos, y hasta un reconocimiento explícito de derechos igualitarios.
Firmante de los dos convenios básicos y de cuatro de las más importantes convenciones de
derechos humanos (CEPAL, 2007), el país ha logrado la escolarización universal de niños de
primaria; altos niveles de inmunización; y crecientes tasas de acceso a electricidad, agua potable, instalaciones sanitarias y tecnologías de la comunicación3. A pesar de las bajas tasas de
crecimiento económico y el alto nivel de deuda pública, Jamaica ha mostrado mejoras significativas en indicadores sociales clave, como el acceso a los servicios de saneamiento básico
y la esperanza de vida, y caídas sustanciales de las tasas de pobreza4. En las últimas cuatro
décadas, especialmente en los años setenta y la primera década del siglo XXI, Jamaica ha invertido considerablemente en servicios sociales, ha aprobado leyes, ha diseñado programas
y ha promovido políticas para mejorar la vida de los ciudadanos de a pie. Una reciente innovación de la política social es la reforma de la protección social, que fusionó las iniciativas
anteriores de bienestar en el nuevo Programa de desarrollo a través de la mejora de la salud y la
educación (PATH, por sus siglas en inglés), el primer programa de transferencias condicionadas del Caribe.
No obstante, todavía perduran los efectos de una sociedad marcada por la desigualdad deliberada. Obtener un certificado de nacimiento, requisito imprescindible para una participación absoluta y para la protección de los derechos en la sociedad jamaicana, es todavía inaccesible en al menos el 5% de los nacimientos que se producen cada año (Fox y Gordon-Strachan,
2004). Los delitos violentos, el mayor desafío para la sociedad jamaicana, continúan aumentando cada año, desde los 1.076 por 100.000 personas en 2006 a 1.244 por 100.000 personas
en 2007 (Instituto de Planificación de Jamaica, PIOJ por sus siglas en inglés, 2006a, 2007).
Incluso entre la población pobre, existen distinciones en lo referente al cumplimiento de los
derechos: los niños de áreas rurales tienen acceso a escuelas de menor calidad que los niños
que residen en áreas urbanas; las mujeres afrontan más dificultades a la hora de acceder a los
programas de vivienda pública que los hombres, puesto que participan en menor medida en el
mercado de trabajo y lo hacen, principalmente, de manera informal; la población rural pobre
cuenta con un acceso más limitado a los servicios de salud que la población urbana debido a
la distribución geográfica de los hospitales especializados. Aunque se han realizado esfuerzos
en los últimos cincuenta años para satisfacer las necesidades de toda la población jamaicana,
la oportunidad para acceder a estos beneficios ha sido desigual. Este enfoque estratificado se
refleja hoy día en la provisión de servicios sociales, especialmente en el sector de la educación
y la vivienda.
Por tanto, el cumplimiento de los derechos en Jamaica debe analizarse considerando el
trasfondo de un bajo crecimiento económico y los elevados niveles de delincuencia, y teniendo en cuenta las mayores inversiones en servicios sociales y la relevante mejora de ciertos indicadores sociales clave. La matriz presentada en la tabla 8.1 describe los elementos clave de
las garantías y sub-garantías sociales en Jamaica, en relación a los sectores de la educación,
vivienda y salud. El análisis subsiguiente explora la manera en la que las normativas y procesos
con enfoque de derecho han sido integrados o no en cada una de estas áreas de la provisión de
servicios sociales.
Educación
Desde sus comienzos, el sistema educativo jamaicano se estructuró en dos niveles. Al principio, la educación elemental se diseñó para “civilizar” a la población. Así, la enseñanza elemental
se convirtió en sinónimo de educación para “todas las edades” (considerada mayoritariamente como la de menor calidad del sistema), y se proveía a la par que una educación más extensa
y clásica, destinada a niños de clase media y alta. Con la independencia política, se amplió el
acceso a la educación y se garantizó la educación primaria. Desde 2001, el sistema ha incluido
la educación secundaria universal hasta el grado 11. Aún así, el sistema de dos niveles perdura.
Existen mayores posibilidades de que los estudiantes más pobres se inscriban en estas escuelas
para “todas las edades” (peor valoradas) en primaria y en el primer ciclo de secundaria, y en las
nuevas escuelas de secundarias conocidas como “escuelas técnicas”. Los estudiantes de clase
media y alta asisten mayormente a escuelas primarias privadas, y tras cursar el sexto grado, acuden a las prestigiosas escuelas secundarias establecidas según el modelo británico. El examen de
superación de sexto gradoi (GSAT por sus siglas en inglés) es el principal determinante de seguimiento de los estudiantes en los dos niveles. Hasta los primeros años de los noventa, estos dos
tipos de escuelas presentaban diferentes planes de estudio y exámenes, diferentes estructuras
de dirección y recursos desiguales5. Aunque se han erradicado las diferencias más evidentes, las
disparidades entre los centros educativos todavía persisten.
i En inglés en el original: “Grade Six Achievement Test”
Ley de Educacióniii, Ministerio de
institucionales que aseguren la no Educación, regiones educativas.
Sí, existe una herramienta de
control de la asistencia de los
niños en edad escolar- Encuesta
sobre las condiciones de vida en
Jamaica (JSLC, por sus siglas en
inglés), y el Censo del Ministerio
de Educaciónii.
Educación
Sí, obligatoria para niños con edades entre 6 y 16 años, en proceso
de cambio hasta 18.
Sub-garantía
deben otorgarse?
Acceso
No, el acceso a los subsidios para
la vivienda es aún discrecional en
muchos casos. El NHT presenta
el método de selección más
desarrollado. El acceso al financiamiento es discriminatorio por
definición (esto es, en función de
los ingresos percibidos).
No
Fondo Nacional Fiduciario para
la Vivienda (NHT, por sus siglas en
inglés), con todos los contribuyentes del fondo; ciertos grupos,
según ingresos y situación geográfica, pueden optar a viviendas
sociales, como el Proyecto de
Vivienda en Barrios Marginalesiv.
Vivienda
Tabla 8 1. Matriz de las garantías sociales en materia de educación, vivienda y salud en Jamaica
No hay una legislación general antidiscriminatoria, pero existen los
principios basados en derechos
de los años setenta. La descentralización se lleva a cabo a través de
autoridades regionales de salud.
No, pero el Ministerio de
Salud cuenta con un sistema de
información que indica el tipo y
número de casos, JSLC.
Si, en algunos casos existen disposiciones legales: Ley de Inmunizaciónv, Ley de Salud Públicavi , y
Fondo Nacional de Salud (NHF,
por sus siglas en inglés) para las
enfermedades contempladas.
Salud
No está claro si existe normativa
para todos los ámbitos; existen
acuerdos sobre los niveles de servicio que establecen la normativa
para las infraestructuras de salud
en distintos niveles. Se utilizan
normativas internacionales.
La legislación de viviendas en el
sector formal incluye una normativa clara de vivienda.
Calidad
Si, se utiliza un examen estándar
para evaluar el aprendizaje en
primaria y secundaria. Se ha
definido el ratio de estudiantes
por profesor. Los profesores de
secundaria y primaria (especialmente en primaria y preescolar)
deben poseer una certificación
especial. Se imparte un plan de
estudios armonizado de carácter
nacional. Se realizan evaluaciones de alfabetización y habilidad
numérica en cuarto grado.
Ninguna.
No.
Si no se proveen los servicios dentro No, pero existen propuestas para No.
del plazo de tiempo especificado,
ampliar las escuelas: construcción
¿se garantizan soluciones alternati- de nuevas aulas.
vas (dentro de dicho plazo)?
Disponible si se solicita.
No.
Salud
Vivienda
No están claramente garantizados y no para todos los tratamientos.
Educación
Cobertura universal hasta grado 9. No, los beneficiarios pueden
prestaciones (servicios) por el peperder la vivienda en caso de no
riodo de tiempo que en cada caso
pago.
sean necesarias? (Permanencia)
Sub-garantía
Vivienda
Salud
No hay tasas para los usuarios,
pero los clientes se hacen
cargo de otros costos, como la
medicación y algunos servicios de
diagnóstico.
A menudo no para el público en
general; puede estar disponible
para aquellos que tienen acceso.
Solo en ciertos programas
específicos, como el VIH/SIDA y la
malaria, pero no de forma general
en el sector.
Si, la mayoría de los programas de
Si, el NHF cubre los costos de
vivienda social no requieren ninguna ciertos medicamentos.
contribución; algunas suponen asumir una hipoteca, como el Proyecto
de Vivienda en Barrios Marginales.
No hay costos de matricula; las
NHT, esquema contributivo.
familias deben hacerse cargo de
otros costos derivados como alimentación, transporte, libros, y, en
la escuela secundaria, uniformes.
Si, existe un modelo de alquiler
no pueden asumir el coste reciban de libros, así como programas de
la prestación de un servicio?
alimentación en las escuelas. Las
tasas para la escuela secundaria se
abolieron en septiembre de 2007.
parte de los gastos que suponga la
prestación del servicio?
Si, están disponibles las puntuacio- No.
nes de los exámenes y el resultado
de las evaluaciones se publica en
los medios de comunicación.
No.
evaluaciones?
Educación
El Ministerio de Educación se encarga de evaluar la calidad. Existen
planes para desarrollar un servicio
de inspección bajo el proyecto
Transformación de la educaciónvii,
con oficinas regionales. No está
claro con qué periodicidad se
realizan las evaluaciones.
forma periódica?
Sub-garantía
Educación
Código de consulta en el sector
público; la consulta es obligatoria
para cada nueva política y ley en
desarrollo. El código establece
el proceso de consulta que debe
llevarse a cabo.
Notas: JSLC: Jamaica Survey of Living Conditions; NHF: National Health Fund; NHT: National Housing Trust
Código de consulta en el sector
público; la consulta es obligatoria
para cada nueva política y ley en
desarrollo. El código establece
el proceso de consulta que debe
llevarse a cabo.
Si.
Para algunas viviendas sociales,
como el programa de autoconstrucción de viviendas para los
sectores de bajos ingresos (site
and service).
Si.
Vivienda
No está claro.
Si, las asociaciones de padres y
No.
profesores, consejos escolares y
el Ministerio de Educación; nuevo
servicio de inspección en proceso.
Si.
Si, la asociación de padres y
comunitarias o de padres un papel profesores.
concreto en el diseño, implantación y control del programa?
servicios?
información de manera efectiva?
Sub-garantía
Salud
No es una garantía. Código de
consulta en el sector público; la consulta es obligatoria para cada nueva
política y ley en desarrollo. El código
establece el proceso de consulta
que debe llevarse a cabo.
A menudo, se rige a través de
estructuras gremiales, aunque sí
existe participación en proyectos
específicos, como la concientización sobre el SIDA y la prevención
de la violencia.
Si, mecanismos de evaluación y
seguimiento.
Sin asunción de garantías, existen
mecanismos para que la población
pueda exponer sus problemas y que
éstos se resuelvan posteriormente.
Si.
ii En inglés en el original:”Ministry of Education Census”
iii En inglés en el original: “Education Act”.
iv En inglés en el original: “Inner City Housing Project”.
v En inglés en el original: “Immunization Act”
vi En inglés en el original: “Education Transformation”.
vii En inglés en el original:
“Public Health Act”
En 2009, Jamaica llevaba cuatro años inmersa en el proceso de Transformación de la educación.
A pesar del sólido marco legal6, las altas tasas de escolarización, la reforma del plan de estudios y otros esfuerzos por mejorar la educación, un informe de 2004, realizado por el Grupo de
trabajo para la reforma educativaviii, concluyó que el sistema educativo, en todos sus niveles, no
había alcanzado el objetivo esperado tal y como demuestran los resultados de los exámenes
académicos llevados a cabo en todo el país. La consecuente reforma total del sistema abordaba
cuestiones de igualdad, calidad, acceso, resultados y rendimiento. Supuso la modernización del
Ministerio de Educación para hacerlo más pequeño y eficiente, el aumento de las instalaciones y
la mejora de las infraestructuras y la adopción de estrategias pedagógicas para promover la alfabetización de los alumnos y superar las deficiencias en las disciplinas matemáticas. Estas iniciativas políticas, legislativas e institucionales están siendo implantadas en todo el país, gracias al
clima de predisposición nacional a las mejoras en el sistema educativo. Sin embargo, la decisión
de integrar el proyecto Transformación de la educación dentro del Ministerio de Educación, junto
con una disminución de los objetivos de rendimiento debido a la lentitud en la obtención de
resultados, pone en evidencia la efectividad de las reformas (Wynter, 2009).
La Encuesta de condiciones de vida en Jamaica de 2006 muestra que desde preescolar hasta
el grado 9, se proveen altos niveles de acceso a la educación. Aunque las tasas de registro en la
escuela no se abolieron hasta 2007, desde inicios de los ochenta existe una escolarización casi
universal de los niños de 3 a 5 años (Instituto de planificación de Jamaica 2005). En segundo ciclo, existe un acceso casi universal para los alumnos más jóvenes, de 12 a 14 años, pero esta tasa
cae en picado, hasta el 88,3% en el caso de los alumnos de entre 15 y 16 años y hasta el 45,9 % en
el caso de los estudiantes de entre 17 y 18 años, para los que no está garantizada políticamente la
provisión de educación. A pesar de que la educación debe estar garantizada hasta el grado 11, la
escasez de infraestructura en los grados 10 y 11 ha creado la mayor barrera para la consecución
de esta garantía. Las disparidades más notables en el acceso a la educación ocurren debido a
factores de localización geográfica y de género. En las áreas rurales, el 85,8% de los niños completan la educación secundaria, mientras que en áreas urbanas y suburbanas el índice asciende
a 91,7%. Esta diferencia se debe, en su mayor parte, a la escasez de infraestructuras en los grados
10 y 11. Las altas tasas de escolarización de niñas (92%) se compensan con las menores tasas de
escolarización de niños (85%). Estadísticamente, los niños tienen más probabilidades de ser
inscritos en escuelas que sólo imparten formación hasta el grado 9, y, por tanto, se ven más afec-
viii En inglés en el original: “Task Force on Educational Reform”.
tados por la escasez de infraestructuras en los grados siguientes. Al reconocer esta barrera de
acceso, el Ministerio de Educación, bajo el proyecto Transformación de la educación, ha construido nuevas escuelas de enseñanza secundaria, lo que ha favorecido la creación de 6.250 plazas
adicionales para los grados 10 y 11, con especial atención a las zonas rurales7.
Aunque las tasas de escolarización son altas en Jamaica, la asistencia continúa siendo uno
de los grandes retos (Instituto de Planificación de Jamaica, 2007). Las escuelas para “todas las
edades” son las que presentan menores tasas de asistencia. Los estudiantes que residen fuera del área metropolitana, especialmente en zonas rurales, no pueden asumir el alto costo del
transporte, ya que el sistema público que subvenciona estos gastos sólo está disponible en la
capital y en otras ciudades de la zona occidental de la isla. Además, el sentimiento de inseguridad, debido a la situación de temor generalizada o a casos de violencia específicos, es la causa
de que, cada vez en mayor medida, se cierren centros o de que los niños no puedan salir de sus
comunidades para asistir a la escuela. Aunque no existen datos empíricos disponibles sobre
el número de días lectivos perdidos debido a la violencia existente, es evidente que supone un
problema que debe controlarse debidamente. Por tanto, aunque la escolarización está garantizada en Jamaica hasta el grado 11, existen barreras que impiden la asistencia diaria, lo que puede
reducir, potencialmente, el acceso al sistema educativo.
Aunque es indudable que las barreras de acceso y asistencia requieren seguimiento y mejoras constantes, las dificultades del sector educativo en Jamaica se centran en mayor medida en
las cuestiones de calidad. Estas dificultades están directamente relacionadas con el sistema en
dos niveles del país: con las escuelas de secundaria tradicionales, reconocidas por el rigor y el
rendimiento académico; y las escuelas para “todas las edades”, tristemente conocidas por sus
malos resultados. Cuando se realizan evaluaciones de calidad en su conjunto, se reconoce de
manera general que los resultados están muy por debajo del nivel socialmente aceptable. Desde
1999 el Programa Nacional de Evaluacionesix ha establecido cuatro exámenes en primaria para
evaluar las competencias académicas de los estudiantes y su preparación, en los que se examinan la preparación académica, su nivel de alfabetismo y su rendimiento general. A su vez, se ha
establecido el Examen de superación de sexto grado, que se utiliza para evaluar el rendimiento en
secundaria. Quizás los mayores desafíos respecto a la calidad de la educación se encuentren en
la provisión de educación secundaria, que, como se planteaba anteriormente, presenta mayores problemas de selectividad y elitismo. Las escuelas secundarias tradicionales incluyen los
grados 12 y 13, durante los cuales existe la posibilidad de realizar los diferentes exámenes de nivel
avanzado de Cambridge y el Examen de nivel avanzado del Caribex. Incluso hoy día, muchas de las
escuelas de secundaria técnicas (las antiguas escuelas secundarias) no ofrecen estos años de
educación complementaria y por tanto, no ofrecen a sus estudiantes la oportunidad de pasar
estos exámenes que son de crucial importancia para el desarrollo profesional. Los resultados
disponibles de los exámenes para el Certificado de educación secundaria del Caribe (CSEC, por sus
ixEn inglés en el original: “National Assesment Program”.
x
En inglés en el original: “Caribbean Advanced Proficiency Examination”
siglas en inglés), cotejados por el Consejo Nacional de Educaciónxi, muestran que las escuelas de
secundaria técnicas obtienen, generalmente, el peor rendimiento. Considerando esta situación, no sorprende que los jóvenes declaren que los principales obstáculos para encontrar un
trabajo son “la falta de oportunidades para recibir formación adecuada”, “educación general
inadecuada”, “sin formación”, “vocación educativa inadecuada” o “insuficiencia de puestos de
trabajo disponibles” (Instituto de Planificación de Jamaica, 2006b).
Jamaica ha puesto en marcha diversos mecanismos que ofrecen protección financiera a
los estudiantes y previenen su exclusión por la incapacidad económica. Aunque la educación
primaria y secundaria es gratuita, las escuelas requieren de los padres una contribución voluntaria para cubrir ciertos gastos escolares. Según la Ley de Educación, el Ministerio de Educación
brinda apoyo financiero a través de ciertos programas, como las comidas subvencionadas en las
escuelas, el modelo de alquiler de libros para escuelas de secundaria y los costos de transporte
reducidos en el área metropolitana de Kingston (KMA, por sus siglas en inglés) y en Montego
Bay. Las contribuciones más importantes de las familias no son las relativas a los costos escolares directos, sino a los gastos derivados como la alimentación, el transporte y el apoyo académico extracurricular.
Una parte integral del diseño y ejecución del proyecto Transformación de la educación ha
sido la participación de los ciudadanos y otros interesados. Un compromiso ciudadano activo
se muestra como fundamental para una reforma exitosa, demostrado con el ejemplo de dos de
las seis nuevas líneas de trabajo: cambio en el comportamiento de los estudiantes y relaciones
entre la comunidad y la escuela. Los objetivos de estas iniciativas se derivaron de los resultados
de las consultas realizadas a lo largo y ancho de la isla, entre los profesionales de la educación
y el público en general, en el año fiscal 2003-2004. El proyecto Transformación de la educación
organiza reuniones de tipo cabildo en las principales ciudades para informar al público de los
avances, solicitar opiniones y sugerencias y resolver cualquier duda. Entre las innovaciones
para fomentar la implicación de los padres, está el establecimiento de la Asociación Nacional de
Padres y Profesores de Jamaicaxii y el desarrollo de una Política Nacional de Paternidadxiii, coordinada por la Comisión de Primera Infanciaxiv. El principal cometido de la Asociación Nacional de
Padres y Profesores es la mejora de las relaciones entre la familia y la escuela, y el logro de la participación de los padres en el sistema educativo como actores clave. No obstante, la asociación
tiene una grave carencia de recursos y fondos. Además de las oportunidades estructuradas para
participar en el diseño de la política educativa, existe un activo grupo de presión de la sociedad
civil que se encarga de sacar a la luz las deficiencias del sistema docente en los debates sobre delincuencia y desarrollo económico de Jamaica. Este grupo, que incluye diversos representantes
de la sociedad jamaicana, inició un proceso de revisión continua, en el que utiliza información
sobre el rendimiento educativo, con el fin de defender la revisión del sistema educativo; lo que
condujo al proyecto Transformación de la educación.
xi En inglés en el original: “National Council of Education”
xii En inglés en el original: “National Parent Teachers’ Association of Jamaica”.
xiii En inglés en el original: “National Parenting Policy”.
xiv En inglés en el original: “Early Childhood Comission”.
De acuerdo con la Ley de Educación y la Ley de Primera Infanciaxv, y conforme a la las acciones
administrativas del gobierno fundadas en el derecho consuetudinario inglés, los padres o tutores
pueden reclamar compensaciones por agravios interponiendo reclamos legales. Aunque escasos,
existen ejemplos exitosos de estas impugnaciones judiciales al sistema educativo. Las estructuras
de dirección del sistema educativo (consejo escolar, director, y las oficinas centrales y regionales del
Ministerio de Educación), bien establecidas y accesibles, ofrecen limitadas medidas de compensación a las familias. Asimismo, en el ámbito local, los padres y cuidadores pueden solicitar la intervención del Ministerio como mediador; y tampoco es extraño que los padres soliciten la expulsión
del director, de profesores o de miembros del consejo escolar por un supuesto bajo rendimiento.
Vivienda
La necesidad de viviendas asequibles y decentes sigue siendo uno de los grandes desafíos para
mejorar las condiciones de vida en Jamaica. Aunque la Constitución no establece ningún derecho específico a la vivienda, Jamaica reconoce la necesidad de cualquier ser humano a disponer de
un alojamiento. Como firmante de la Declaración Universal de Derechos Humanos de Naciones
Unidas, Jamaica reconoce de manera implícita el derecho a la vicienda. Desde la independencia de
Jamaica en 1962, los sucesivos gobiernos se han centrado en la propiedad de la tierra y la vivienda, pero este servicio social ha sido, más que cualquier otro, fuente de clientelismo político. Esta
situación fue especialmente flagrante en los periodos inmediatamente pre y post-independencia,
cuando se crearon las comunidades homogéneas garrison, con el objetivo de proporcionar apoyo
político al partido en el poder. La distorsión geográfica deliberada, con fines políticos, no es ya una
característica de la provisión de vivienda en Jamaica, pero la sociedad continúa gastando importantes sumas de dinero para corregir los efectos de sus negativas consecuencias sociales. A pesar de un
crecimiento sostenido, de aproximadamente un 1% desde 1998 y del 0,5% desde 2000, la demanda
de viviendas continúa siendo superior a la oferta. Así, según el Censo de población y vivienda de Jamaicaxvi de 2007, los alojamientos informales8 se han convertido en una solución de bajo costo.
Jamaica tiene un importante marco legislativo e institucional para la provisión de viviendas. Ante la ausencia de legislación actualizada o una política correctamente definida y una estructura institucional, resulta complicado y poco funcional el financiamiento de viviendas, la
asequibilidad, la provisión, el acceso y la seguridad. La Ley de la vivienda de 1955xvii es la piedra
angular del marco legislativo, y autoriza al Ministerio de Vivienda a decidir qué áreas son adecuadas para el desarrollo y autorizar o no las propuestas de construcción de viviendas. Desarrollada en 1996, la Política Territorial Nacionalixi se enfrenta a algunas de las más complicadas y
relevantes cuestiones relativas a la gestión del territorio y al desarrollo del mismo, incluyendo
xv En inglés en el original: “Early Childhood Act”.
xvi En inglés en el original: “Jamaica’s Population and Housing Census”.
xvii En inglés en el original: “Housing Act of 1955”.
xviii En inglés en el original: “Ministry of Housing”.
los derechos de acceso y propiedad9. El Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda representa
el mayor esfuerzo realizado por el país para la provisión de viviendas. Establecido en 1976, la
misión del fondo en sus comienzos era aumentar y mejorar el stock de viviendas y proporcionar asistencia financiera para los contribuyentes más necesitados, con los fondos recaudados a
través de una deducción obligatoria en las nóminas (2% los trabajadores y 3% los empresarios).
El acceso y la distribución de la tierra, respaldadas por acuerdos de propiedad locales10, ha
afectado históricamente a la asequibilidad y seguridad de las viviendas. La propiedad de la tierra
se demuestra a través de un título de registro (de rango más alto que el título otorgado conforme al derecho consuetudinario inglés), que certifica la titularidad definitiva de la propiedad. A
pesar de que el 78% del territorio jamaicano se considera de propiedad privada (Mycoo n.d.), la
Política Territorial Nacional de 1996 reveló que menos del 45% de ella está legalmente escriturada. Según la JSLC de 2006, aproximadamente el 21% de la población vive en terrenos alquilados o arrendados, un porcentaje en continuo declive desde 1997, cuando se situaba en el 27%.
Este declive puede ser interpretado, con cierta prudencia, como el resultado de los continuos
esfuerzos para regularizar la propiedad y tenencia de la tierra en Jamaica. De acuerdo con las estadísticas regionales, la seguridad que proporciona la titularidad de una vivienda en propiedad
es mayor en las zonas rurales11. Con una seguridad de vivienda superior en los quintiles más pobres que en los más ricos (2006 JSLC), cabe preguntarse sobre las condiciones y la formalidad
de dichas viviendas. A pesar del constante aumento de esta seguridad entre las familias, muchas
de ellas no poseen la propiedad formal de la tierra, por lo que se les clasifica como “ocupantes
ilegales”12. Otras familias sí ostentan la tenencia de una propiedad (lo que significa que poseen
registros legales de sus viviendas), pero no tienen la propiedad de la tierra en sentido estricto13.
En este contexto, es evidente que los niveles de acceso en el sector de la vivienda tienen una
interpretación mucho más compleja que en el caso de la educación. La propiedad parece ser un
concepto ambiguo: entre los jamaicanos con acceso a algún tipo de vivienda, aproximadamente
el 40% vive bajo condiciones que no se consideran legalmente aseguradas (2004 y 2007 JSLC);
una cifra que ha permanecido prácticamente invariable durante más de una década. Esta incertidumbre legal significa que el acceso a la vivienda puede estar en peligro a largo plazo.
La calidad de las viviendas puede evaluarse en función del acceso a ciertos servicios básicos, como al agua potable, a algún tipo de saneamiento y a la electricidad. Muchas de las casas
cuya propiedad se considera legal, especialmente en zonas rurales, son de baja calidad y no tienen acceso privado a agua potable o instalaciones sanitarias (2006 JSLC). En 2006, en la mitad
de los hogares jamaicanos vivían una o dos personas en cada dependencia habitable. Según los
indicadores internacionales de personas por habitación (1,00 a 1,01), una considerable proporción de los hogares jamaicanos, concretamente un 50%, vivía en condiciones de hacinamiento14. Esta proporción era más alta en las áreas rurales (52%), seguidas de KMA (48%) y de otras
ciudades (47,8%). El porcentaje de viviendas con acceso a agua potable canalizada permanece
constante de 1996 a 2006, sin embargo, la proporción de hogares que obtienen el agua de las
fuentes públicas ha descendido desde el 14,9% en 1995 al 6,7% en 2006, en gran parte gracias a
la política pública. En 2006, algo menos de dos tercios de los hogares disponían de un inodoro
con cisterna en la vivienda, un ligero aumento desde 1996, cuando la proporción era del 53,6%.
En ese mismo año, un tercio de los hogares recurrían a letrinas en una fosa, aunque esta cifra ha
descendido desde el 46,1% registrado en 1996. Aunque las condiciones de las viviendas parecen
estar mejorando, como se demuestra por la mejora de las instalaciones sanitarias, el número de
hogares en el área rural que no disponen de agua potable en su vivienda y en los que las familias
viven en condiciones de hacinamiento, hace concluir que la calidad general de las viviendas no
es muy alta (2006 JSLC).
La posibilidad de protección financiera a través de préstamos e hipotecas para adquirir o
construir viviendas es una de las preocupaciones críticas en el mercado inmobiliario jamaicano. El costo en aumento de las viviendas y la distribución desigual de las riquezas dificultan a la
mayoría de los ciudadanos la adquisición o construcción de una casa. Como el principal ente financiador de viviendas, el Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda ha otorgado más de 41.500
millones15 de dólares jamaicanos (J$) en hipotecas desde 1990. Asimismo, se ha recibido apoyo
adicional por parte de los sindicatos, constructoras y del sector privado a través de préstamos;
y de los gobiernos locales, a través de diferentes subsidios. A pesar de las ingentes sumas dedicadas al financiamiento de la vivienda, la mayor parte de la población pobre no tiene posibilidad
de beneficiarse de ellas. El Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda no ha podido atender las
necesidades de los grupos con bajos ingresos, aunque éstos eran, inicialmente su público objetivo principal. Una de las principales razones es la incapacidad de los individuos de cumplir los
requisitos para obtener una hipoteca. Existen indicios de que menos del 10% de los jamaicanos
tienen ingresos suficientes para solicitar las hipotecas ofrecidas por el sector privado y comprar las viviendas más baratas del mercado (Klak y Smith, 1999). Esta situación empeora en el
caso de mujeres con bajos ingresos que trabajan en el sector informal y que, por tanto, no están
registradas en el Fondo. Estas restricciones financieras que afrontan los pobres aumentan las
posibilidades de que éstos terminen comprando propiedades en zonas que presentan un riesgo
medioambiental (como por ejemplo, áreas propensas a sufrir inundaciones).
Existe una carencia considerable de participación comunitaria en la planificación urbanística y en los mecanismos de revisión continua de las políticas y programas de vivienda en
Jamaica. A pesar de los diversos intentos para lograr la cooperación entre distintas instituciones, los planes de acción y los programas de desarrollo urbano no han previsto la implicación
de las comunidades en las iniciativas de desarrollo local. La Ley de Planificación de ciudades y del
país de 1957xx obliga a la implicación de las comunidades en el proceso de desarrollo territorial,
pero esto no se ha cumplido en el ámbito nacional, local o comunitario. La ausencia de una regulación de planificación actualizada ha supuesto un enfoque parcial en la planificación del uso
sostenible del territorio. Si no se producen cambios en los marcos legislativos e institucionales
que regulen la gestión del territorio, especialmente en el ámbito político, la participación comunitaria no llegará nunca a traducirse en beneficios sociales y económicos para las comunidades.
Como en el caso de la participación y la revisión continua, los mecanismos de reparación
en el sector de la vivienda no están suficientemente desarrollados. Los problemas relativos a la
xx En inglés en el original: “1957 Town and Country Planning Act”.
falta de viviendas y a su baja calidad se tratan directamente con los proveedores de vivienda o
con los representantes políticos. No existen mecanismos formales a través de los cuales los ciudadanos puedan presentar sus objeciones. Por ejemplo, cuando se produce un incumplimiento
del contrato en la entrega de las viviendas (normalmente entre los desarrolladores privados y
el ciudadano), los individuos tienen la posibilidad de llevar el caso a los tribunales para su resolución. Este mecanismo, que resulta lento y caro, no es adecuado para muchos jamaicanos.
Asistencia Sanitaria
Desde 1962, el sistema de salud de Jamaica se ha regido por el principio de que cada ciudadano tiene derecho a un nivel básico de cuidados. Aunque no se ha establecido oficialmente en
la Constitución, el marco legislativo para el sector de la salud obliga a la protección de ciertas
situaciones clave: la salud infantil, el mantenimiento de estadísticas demográficas (Ley de Inmunización y Ley de Registro – Nacimientos y Defuncionesxxi), y la salud pública general (Ley de Salud
Pública). Más allá de estas leyes nacionales, el sistema de salud se rige según los acuerdos internacionales que el país ha firmado. Los virajes políticos desde la independencia han supuesto
importantes cambios en la política de salud: expansión del sector en los setenta; contracción
severa en los ochenta, lo que obligó a muchos jamaicanos a acudir al sector privado; reforma
en los noventa, que incluyó el reparto de gastos en los hospitales públicos; y, hoy día, la retirada
de las tasas para los usuarios de servicios sanitarios primarios y secundarios16. Examinados de
cerca, podemos ver que estos cambios a nivel macro se han producido más por las diferentes posiciones políticas y económicas, que por la aplicación del enfoque de derechos o la evaluación
objetiva de la salud de la población.
Basado en un modelo de salud primaria y bajo el principio de que ningún ciudadano debería
desplazarse lejos para recibir un servicio médico, la extensa red jamaicana de centros de salud,
hospitales, organizaciones no gubernamentales y proveedores privados, está diseñada y establecida para asegurar que cualquier ciudadano tenga acceso a los cuidados básicos. Aunque es
principalmente un sistema público, los proveedores privados también cumplen un importante
papel en la prestación de servicios de salud. A diferencia de la red primaria, existen aún diversos
desafíos en lo referente a cuidados secundarios y terciarios. Con sólo dos hospitales especializados para una población de 2,6 millones de jamaicanos, existen dudas razonables sobre su capacidad de suministrar cuidados de manera efectiva, más allá de la atención primaria. El acceso
se ve afectado, no sólo por la capacidad institucional, sino también por la asequibilidad. Desde
2007, las tasas que los usuarios debían abonar se han eliminado en dos fases: primero para los
niños y posteriormente para los adultos.
A pesar de las mejoras obtenidas, del aumento del uso de la salud pública y de la retirada
de las tasas a los usuarios, el sistema de salud continúa funcionando por debajo del nivel de la
xxi En inglés en el original: “Registration [Births and Deaths] Act”
demanda. Aunque las visitas a los proveedores privados cuestan de media un 40% más que las
públicas, y que sólo el 18,4% de los jamaicanos cuenta con un seguro privado, los datos de 2006
revelan que, de aquellos que necesitaron atención medica, el 52,8% acudió al sector privado y
el 41,3% al sector público. Además, como el sector público sufre escasez de medicamentos de
forma crónica, la mayoría de los jamaicanos deben conseguir las medicinas en el sector privado
(información de diferentes años de la JSLC). La eliminación de las tasas de atención médica
infantil en 2007 supuso un importante incremento en el número de niños que acudía al sector
público, lo que demostró la incapacidad de los hospitales para atender la demanda creciente
con los recursos disponibles. El hecho de que el gobierno no respaldara la reestructuración de
las tasas con medidas para gestionar adecuadamente el previsible aumento de pacientes o para
buscar nuevas fuentes de financiamiento para reemplazar las tasas abonadas por los ciudadanos, demuestra que se adoptaron cambios en el sistema para aumentar el capital político y el
apoyo popular, más que para mejorar el acceso y promover una ciudadanía igualitaria.
La calidad del sistema de salud jamaicano se puede evaluar de manera general por el estado
de salud de la población. Medido según diversos indicadores internacionales, se considera que
el estado es bueno. Como muchos países en desarrollo, Jamaica ha realizado ya la transición
epidemiológica desde enfermedades infecciosas y contagiosas a enfermedades crónicas asociadas al estilo de vida. A pesar de que los indicadores macroeconómicos reflejan una situación
satisfactoria en el sector público, maquillan una capacidad limitada: insuficiente personal médico, escasez crónica de fármacos, de instrumentos de diagnóstico y de equipos para el tratamiento17. Estas deficiencias de calidad favorecen que los jamaicanos prefieran usar el sector privado al público, cuando esto es posible. Además, la violencia, ciertas lesiones evitables (como
accidentes de tráfico y domésticos) y el VIH/SIDA; incrementan la presión en el ya sobrecargado sistema público. Los costos anuales de 2.200 millones de dólares jamaicanos que supone
el tratamiento de lesiones relacionadas con la violencia (Jamaica, Ministerio de Salud, 2002)
imponen una pesada carga sobre el sistema, puesto que esos recursos podrían destinarse a otros
tratamientos en lugar de dedicarse a tratar estas lesiones. El sistema de salud aún requiere ajustes para afrontar el desafío del VIH/SIDA; sin embargo, y gracias a la ayuda exterior, no ha obstaculizado la provisión de servicios. Actualmente, el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA,
la tuberculosis y la malaria, administra y financia la prevención y el tratamiento del VIH/SIDA
en Jamaica, por lo que el Ministerio de Salud no se ha visto obligado a ajustar su presupuesto
anual para cubrir los costos ni tampoco ha necesitado desarrollar mecanismos para seleccionar y evaluar al personal especializado necesario. Finalmente, se espera que estos servicios se
terminen integrando en un sistema gestionado por Jamaica. Puesto que el Fondo Mundial funciona de forma coordinada (y no en dependencia) con el presupuesto del Ministerio de Salud, el
impacto financiero y de recursos de la atención al VIH/SIDA no ha afectado al sistema de salud
pública. Cuando cambien los términos de este acuerdo, Jamaica tendrá que encontrar recursos
propios para financiar los programas que se desarrollan actualmente. Es necesario añadir que el
Ministerio no está adquiriendo la experiencia necesaria para gestionar estos programas cuando
el apoyo del Fondo Mundial termine.
Jamaica ofrece actualmente protección financiera en el sistema de salud, para facilitar el
acceso a cuidados médicos directos y también para servicios complementarios, como los medicamentos. La retirada de las tasas pagadas por los usuarios, como se ha explicado previamente,
ha disminuido los obstáculos económicos para acceder a cuidados en el sector público. Considerando que no se ha aumentado la capacidad y que los ingresos perdidos no se han sustituido
por otros, es probable que el sistema empeore, que se incrementen las carencias de material
y que, incluso, la protección financiera tenga un menor impacto, sobre todo si los ciudadanos
continúan favoreciendo al sector privado. En respuesta a la escasez de fármacos en el sistema
público y su alto costo en el sistema privado, el gobierno desarrolló en 2003 el Fondo Nacional
de Salud. Institucionalizado por la Ley del Fondo Nacional de Saludxxii y financiado a través de un
impuesto especial sobre el tabaco elaborado localmente, más una contribución anual de J$500
millones de financiamiento consolidado, el Fondo Nacional de Salud provee medicamentos subvencionados a las farmacias privadas participantes para los beneficiarios registrados que hayan
sido diagnosticados con las afecciones cubiertas por el programa. Este es un ejemplo de un sistema de salud que usa una estrategia defendida por el enfoque de las garantías sociales. A pesar
de las cifras de afiliación cada vez mayores, el fondo ha sufrido un declive de casi el 50% de sus
ingresos, debido a una caída en la producción y venta de tabaco. Si el país aspira a proveer el
mismo nivel de protección financiera y a mantener el número de beneficiarios a largo plazo, el
gobierno deberá encontrar fuentes de financiamiento adicionales que permitan atender las necesidades de recursos.
El sistema de salud jamaicano ha demostrado su flexibilidad para favorecer la participación
comunitaria y la revisión continua, en respuesta a los cambios de los diferentes perfiles de salud y a los ocasionales brotes de enfermedades infecciosas. La flexibilidad del sistema refleja la
habilidad de adaptarse al entorno y de revisar su funcionamiento de manera acorde. Las iniciativas centradas en los nuevos desafíos en materia de salud, como el VIH/SIDA y la violencia, se
han reflejado correctamente gracias a estas prácticas de revisión continua. En respuesta a una
demanda cambiante en las últimas décadas, el sector ha invertido importantes recursos en actividades de prevención médica y bienestar, y no sólo en tratamientos. Sin embargo, la participación ciudadana en el diseño y provisión de cuidados sanitarios sigue siendo limitada en Jamaica.
El diseño se considera una actividad para “especialistas del sector”, con pocas aportaciones de
la población en general. La mayor parte del compromiso ciudadano se traduce en un programa
de cambio de comportamientos, centrado en la prevención del VIH/SIDA, el fomento de un estilo de vida saludable, la salud infantil y la prevención de la violencia.
Aunque se guía por el principio de que la salud es un derecho de los ciudadanos, el sistema
de salud jamaicano no ha definido claramente los mecanismos institucionales y administrativos que permiten la reparación en caso de que este derecho no se cumpla plenamente o se
vulnere. Jamaica no tiene una legislación específica para proteger a los ciudadanos de las negligencias médicas, por lo que todos los incidentes se deben denunciar a tenor de las disposiciones
establecidas conforme al derecho consuetudinario inglés en lo referente a este delito. Al carecer
xxii En inglés en el original: “National Health Fund Act”.
de provisiones constitucionales que establezcan el derecho a la salud, los ciudadanos no disponen de recursos legales adecuados en el caso de que la atención médica sea denegada en las
instalaciones de salud públicas. Es notoria la baja tasa de casos por negligencia médica que se
han presentado con éxito ante los tribunales, ya que el sector médico resulta muy corporativo y
los profesionales no facilitan pruebas en contra de sus colegas. Cuando se consigue interponer
con éxito una denuncia, se incurre en gastos considerables y en ocasiones es necesario recurrir
a informes periciales de profesionales médicos de otros países.
El marco de las garantías sociales aplicado en Jamaica
Los cambios más innovadores han tenido lugar en el sistema educativo gracias al proyecto
Transformación de la educación, que ha logrado una participación ciudadana sin precedentes en
la reforma del sector. En el sector de la salud, la reestructuración de tasas que se inició en 2007
ofrece la posibilidad de erradicar la exclusión basada en los recursos financieros, y el programa de fármacos favorece las oportunidades de implantar un sistema de garantías sociales. En
el sector de la vivienda, la existencia del Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda, aunque no
es aún accesible para toda la población, representa una inversión excepcional que el gobierno
ha realizado para afrontar el problema de vivienda. A pesar de que el país muestra una cierta
adherencia a algunos de los principios clave del enfoque de garantías sociales, existen diversos
desafíos que será necesario abordar de manera decisiva si se quiere hacer efectivas las prestaciones universales a toda la población. Por lo tanto, el sector educativo, de vivienda y de salud se
encuentra aún en una fase de pregarantía.
En educación, la garantía de acceso debería ser más transparente y estar más próxima a
su total cumplimiento. Con el apoyo político y legislativo, el gobierno se ha comprometido
oficialmente a proteger y mejorar el derecho de todos los niños a asistir a la escuela. En los
casos en los que existen carencias educativas para los jóvenes de entre 17 y 18 años, el gobierno ha tomado medidas para proveer de infraestructuras adecuadas para su desarrollo
académico, y está trabajando para ampliar la educación obligatoria hasta los 18 en lugar de
16. Sin duda alguna, la calidad es el área donde se requieren mayores reformas si se quiere
cumplir con el derecho a una educación básica de calidad. La desigualdad en la calidad de
la educación se demuestra en las desproporcionadas tasas de fracaso en los exámenes de
finalización de segundo ciclo entre los estudiantes de escuelas secundarias técnicas y los
que asisten a las escuelas tradicionales. Esta es una de las áreas del sistema educativo que
requiere atención inmediata si se desea avanzar en el logro de una ciudadanía inclusiva. En
lo que se refiere a reparación, el primer paso para lograr las garantías sociales, es la provisión de mecanismos para que los ciudadanos puedan exigir la adecuada rendición de cuentas
(como por ejemplo, la rendición de cuentas en el programa de Transformación de la educación). El hecho de que este sistema no haya avanzado más allá de las fases preliminares y de
que, incluso aunque estuviera implantado, no sirviera de vía para que las familias pudieran
exigir reparaciones por el bajo rendimiento, muestra que los mecanismos de reparación no
se han desarrollado lo suficiente. Aún están por verse los resultados finales de esta iniciativa
de transformación y la incertidumbre actual sobre la gestión futura de la misma, contribuye
a aumentar las dudas sobre los logros finales.
Con respecto a la vivienda, aunque en la Constitución jamaicana no existen derechos establecidos explícitamente, se reconoce la necesidad humana de disponer de un alojamiento. Aunque se han desarrollado un gran número de programas en los últimos cincuenta años, todavía
persisten serios déficit y gran parte de la población requiere de intervenciones en materia de
vivienda social. La ya demostrada escasa capacidad estatal y de los proveedores privados para
atender la demanda de viviendas y de financiamiento, y la limitada capacidad de la población
para afrontar una hipoteca, se han convertido en barreras para cualquier avance más allá de la
fase de pregarantía en este sector. La falta de enfoques creativos para aumentar la accesibilidad a créditos hipotecarios supone también un inconveniente para la expansión del sector. La
población pobre continua asumiendo esquemas informales y no reconocidos debido a su falta
de capacidad de participación en el mercado formal. La falta de otras opciones más asequibles
provoca que la población pobre adquiera propiedades en zonas con cierto riesgo ambiental. La
vivienda requiere de compromisos a largo plazo, y para hacer efectivo este derecho, no se puede
tratar a este sector de forma aislada con respecto a un marco general de desarrollo sostenible.
En su lugar, es preciso que se consideren todos los factores económicos, como el nivel de empleo y las oportunidades de generación de ingresos.
Por último, la capacidad actual del sector de la salud no satisface la demanda general de
atención sanitaria. Como resultado, casi la mitad de la población acude a consultas primarias o adquiere los medicamentos en el sector privado. Con la retirada de las tasas pagadas
por los usuarios, Jamaica ha avanzado de manera importante para eliminar los obstáculos
referentes a la atención sanitaria y para garantizar el acceso a los servicios médicos. Sin embargo, el enfoque de las garantías sociales muestra que, cuando las provisiones de acceso
universal se implementan sin considerar el impacto en la capacidad o el rendimiento, esto
puede acarrear desintencionadamente la reducción del acceso real y de la calidad general
del servicio. La ausencia de mecanismos de reparación en el sistema de salud supone que
los responsables del mismo no disponen de canales oficiales para resolver los problemas
cuando la calidad del servicio disminuye. Por tanto, a no ser que se produzca una importante
ampliación de la capacidad del sector en ciertas áreas críticas, los representantes políticos
no pueden garantizar la provisión de servicios de salud. Considerarlo como garantías focalizaría la atención en la expansión de la capacidad y en el establecimiento de mecanismos de
reparación efectivos.
En los tres sectores, los cambios en las estructuras relativas al pago de los servicios han
estado vinculados a los virajes políticos y económicos. Las garantías sociales requieren que la
provisión del servicio social se guíe, de manera objetiva, por los derechos de los ciudadanos,
sin estar expuesta a la manipulación política. En Jamaica, ciertos cambios o mejoras (como la
retirada de tasas en salud y educación y la provisión de viviendas sociales) se anuncian como
elementos de las campañas políticas, en lugar de realizar una implantación plena y estar respaldados por análisis rigurosos y cifras objetivas. En los sectores de educación y salud, los re-
gímenes de reparto de gastos fueron implantados para ser posteriormente retirados, según la
confluencia de intereses políticos y económicos. En su favor, los proveedores han demostrado
su flexibilidad para responder a estos cambios y seguir atendiendo a la población con una serie
de servicios básicos.
Los altos niveles de delincuencia y violencia minan las expectativas de realización de las
garantías sociales en el país. La violencia contribuye a la incertidumbre y fomenta las reticencias de inversión y crecimiento de la economía, con lo que se perpetúa el funesto rendimiento
económico y la fuga de cerebros. El capital social, que resulta crítico para una participación social dinámica y para el éxito de las reparaciones por reclamos, resulta limitado en un entorno de
violencia y miedo. A pesar de que Jamaica ha mostrado su disposición y deseo de fomentar los
derechos básicos de los ciudadanos en los ámbitos legislativo, político e institucional, queda
mucho por hacer para lograr un entorno social y económico estable donde se pueda implantar
un sistema de garantías.
El caso de San Cristóbal y Nieves: mejora de la calidad a través de la
coordinación regional de políticas
San Cristóbal y Nieves es una democracia relativamente reciente en sus 25 años de independencia del régimen colonial británico. Este Estado compuesto por dos islas en el Caribe oriental posee un territorio conjunto de 269km2 y una población de 49.393 habitantes (aproximadamente,
en 2005), un 75% de los cuales reside en San Cristóbal y el 25% restante, en Nieves. El año 2005
significó un momento decisivo para el país: fluctuaciones en el comercio mundial de azúcar;
precios de mercado decrecientes y aumentos en los costos de producción. Por estos motivos,
el país se vio obligado a abandonar su viejo sistema de monocultivo de azúcar; y, como consecuencia, se cerró la industria azucarera, gestionada por el Estado y se despidió al 12% de la mano
de obra del país (Secretaría OECS, 2005). Esta transición hacia la diversificación y el desarrollo
económico no tradicional, centrado principalmente en servicios, cambió el escenario cultural,
económico y social del país.
Para enfrentar un rendimiento fiscal en deterioro, políticas fiscales contracíclicas fallidas
y diversos huracanes devastadores ocurridos entre 1995 y 1999, San Cristóbal y Nieves se embarcó en un programa de ajuste fiscal a finales de los años noventa. A pesar de que las reformas lograron mejoras tangibles entre 2003 y 200518, la situación fiscal permaneció inestable
debido al alto y constante ratio de endeudamiento sobre el producto interior bruto (PIB)19.
Esta débil posición fiscal amenaza la estabilidad macroeconómica y frena la capacidad del
país para mejorar la asignación de recursos en servicios esenciales como educación y salud,
a la vez que pretende cumplir con las exigencias socioeconómicas de ámbito nacional, regional e internacional. Además, como ocurre en muchos pequeños estados insulares, la globalización ha impuesto una presión sin precedentes sobre la infraestructura económica de San
Cristóbal y Nieves, y por tanto, sobre los servicios que el país es capaz de proveer a sus ciudadanos. Al participar en foros regionales a través del CARICOM, el Consejo Examinador del Ca-
ribexxiii y la OECS, el país ha tenido la oportunidad de tomar parte en estrategias innovadoras
que han permitido que se adapte a estos nuevos desafíos, así como a los beneficios generados
por las ocasiones de colaboración.
A pesar del acceso garantizado a la educación primaria, secundaria y superior, de la atención
médica básica y de los altos niveles de ingresos per cápita, la pobreza persiste en San Cristóbal y
Nieves. Una evaluación de la pobreza llevada a cabo en el año fiscal 1999-2000, financiada por
el Banco de Desarrollo del Caribe y dirigida por Kairi Consultants Ltd., indicaba que aproximadamente el 30,5% de la población de San Cristóbal y el 32% de la de Nieves era pobre; y que más
de la mitad de la población de las dos islas tenían menos de 25 años. Además, se encontró que el
94% de la población pobre estaba empleada y trabajaba, lo que indica un problema no tanto de
desempleo, sino de discrepancia entre los salarios y el costo de la vida (Kairi Consultants, 2001).
Para evaluar en qué medida las prácticas educativas y de salud contribuyen a hacer efectivos
los derechos de los ciudadanos en San Cristóbal y Nieves, la matriz de la tabla 8.2 muestra los
avances y las deficiencias que existen en los dos sectores.
Educación
Con la introducción del acceso universal a la educación secundaria en 1967, San Cristóbal y Nieves se convirtió en uno de los pioneros en este campo de la región del Caribe. El gobierno federal
garantiza la educación primaria y secundaria, y dispone además de sólidas medidas de protección financiera para la educación superior. Creada según el modelo británico, la educación en
San Cristóbal y Nieves se provee fundamentalmente a través del sistema público, y se basa en la
filosofía de “educación para todos” (Ministerio de Educación de San Cristóbal y Nieves 2007).
La Ley de Educaciónxxiv, promulgada en 1967, establece los fundamentos normativos para la educación pública y privada en el país. La Ley garantiza educación obligatoria y gratuita para todos
los niños de 5 a 16 años. Se han realizado diversas revisiones de la Ley para gestionar las deficiencias de acceso, calidad, protección financiera y participación ciudadana. La Ley de Educación,
revisada en 2005, establece explícitamente la obligación, basada en derechos, de proveer de
educación a todos los niños del país. Esta Ley establece el marco operativo y legal para las mejoras y las políticas referentes a educación, y define las metas generales y los objetivos del sistema
en este nuevo contexto. Estas acciones han hecho más tangible la garantía de pleno acceso, de
protección financiera y de revisión continua de la educación básica, aunque existen ciertas diferencias en cuestiones relativas a calidad (especialmente en el sistema educativo secundario)
que es preciso solventar.
Desde la entrada en vigor del sistema de educación universal en 1967, el acceso a primaria y secundaria se ha ampliado significativamente. A pesar de haber alcanzado altas tasas de
xxiii En inglés en el original: “Caribbean Examination Council”
xxiv En inglés en el original: “Education Act”
finalización (99%) 20 en primaria, el mayor obstáculo para la provisión de la educación básica
ha sido la falta de mecanismos para retener a los estudiantes en educación secundaria. A los
estudiantes se les transfiere de manera automática de primaria a secundaria y se les asigna la
clase en función de sus logros individuales. A pesar de esta transferencia automática, la tasa de
escolarización absoluta en escuelas secundarias públicas se redujo un 10,8% entre 2001 y 2006,
e, irónicamente, se ha revelado que las tasas de finalización son mucho más bajas que las de escolarización (aunque no existe un sistema oficial de seguimiento que determine el número de
alumnos que finaliza secundaria ni el número de abandonos escolares). Si se quiere centrar el
diseño político en la mejora de las tasas de abandono escolar, especialmente entre los jóvenes
con menores ingresos, es necesario considerar cuestiones como la distancia, los factores sociales, los planes de estudio, la formación del profesorado y el aprendizaje de los alumnos.
No, la medicación está garantizada para pacientes
con VIH/SIDA u otras enfermedades crónicas.
No
Sí, hay cobertura universal hasta los 16 años.
La educación básica debe estar disponible para las
edades especificadas (5 a 16 años).
No existen garantías en ese mismo periodo. Sin
embargo, se ha desarrollado un plan de estudios de
formación profesional alternativo para los alumnos
de secundaria.
Si no se proveen los servicios dentro
del plazo de tiempo especificado,
¿se garantizan soluciones alternativas (dentro de dicho plazo)?
No se ha definido un periodo de tiempo concreto.
La Oficina de Derechos Humanos para el VIH/SIDAxviii
asegura la no discriminación a estos pacientes.
La Ley de Educación.
En las comunidades, hay enfermeras que visitan semanalmente a los ancianos, las personas discapacitadas y a las mujeres que han dado a luz recientemente;
el Programa de Salud en las Escuelasxxvii se encarga de
las vacunaciones y de revisiones odontológicas.
Los padres son los responsables de la asistencia de
sus hijos a la escuela. Además, cada escuela tiene un
responsable de asistencia, nombrado por el Comité
de Bienestar Infantilxxv.
Salud
Educación (primaria y secundaria)
Sí, la Ley de Educación de 2005 garantiza la educación Sí, se han definido a partir de la Política Nacional de
obligatoria y gratuita para niños de 5 a 16 años. La edu- Saludxxvi y de decisiones tomadas en el Consejo de
cación superior (gratuita pero no obligatoria) forma Ministros
parte del sistema público.
Sub-garantía
deben otorgarse?
Acceso
Tabla 8 2. Matriz de las garantías sociales de educación y salud en San Cristóbal y Nieves
No existen tasas de matriculación. Las guarderías
y centros de preescolar públicos cobran tasas.
Los padres son responsables de la compra de los
uniformes, libros de texto, comida y algunos gastos
de transporte.
Sí, el Ministerio de Educación presenta a los medios
de comunicación los resultados nacionales del CXC.
evaluaciones?
En la escuela primaria, la UDC dirige las evaluaciones
de final de curso. Este sistema se está implantando
también en las escuelas secundarias, pero normalmente no existe otra evaluación en secundaria, más
allá de las evaluaciones finales del Certificado de
Competencia de Educación Secundaria del Caribe
(CCSLC por sus siglas en inglés) y del Consejo Evaluador del Caribe (CXC, en sus siglas en inglés).
forma periódica?
Sí, la UDC y el Ministerio de Educación han establecido las normativas conforme a los reglamentos
subregionales establecidos por la OECS.
Sub-garantía
Calidad
Salud
Se responsabilizan de algunos costos (como se
describe en la sub-garantía de acceso). En cuidados
especializados sí es necesario abonar una tasa.
No, puesto que no existen mecanismos para la evaluación periódica de los servicios.
No. Previo a este proceso de acreditación, no se
prestaba mucha atención a la evaluación.
No, el proceso aún no se ha puesto en marcha. Se
está revisando el manual de operaciones médicas
comunitarias. El principal hospital está en proceso de
acreditación.
Fuente: recopilación del autor.
Notas: CCSLC: siglas en inglés para el Certificado de Competencia de Educación Secundaria del Caribexxxii ; UDC: Unidad de Desarrollo Curricularxxxiii; CXC: siglas en inglés para Consejo Evaluador
del Caribexxxiv; ONG: organización no gubernamental.
La Ley de Educación de 2005 destaca el papel y las
Ninguna.
responsabilidades de las asociaciones de padres y profesores, de los padres, de las ONG y de la sociedad civil.
No existen reglas establecidas para la participación.
Se formuló un equipo multisectorial y multidisciplinar
para desarrollar el Plan Nacional de Salud 2007-2011.
No. El Plan Nacional de Saludxxxi (establecido para el
periodo 2007-2011) se revisará probablemente antes
de 2011.
La Oficina de Derechos Humanos para VIH/SIDA es el
único mecanismo formal. Sin embargo, su efectividad
aún no se ha evaluado.
Los criterios para la exención en el pago no están claros y dependen de la aprobación del Departamento
de Asistencia Social.
Sí, la Ley de Educación de 2005, sección 2. Sin embargo, las asociaciones civiles y de padres no han tenido
un papel relevante en el diseño y seguimiento de las
normativas de calidad.
Sí, se realiza una revisión cada cinco años.
Salud
Si, se pueden solicitar exenciones y renuncias de tasas
que deben solicitarse al Ministerio de Desarrollo
Socialxxx. Las personas mayores y los niños en edad
escolar están exentos de cualquier pago.
servicios?
Sí, pero no están plenamente implantados. La Ley de
Educación establece que se pueden presentar recursos en el Tribunal de Apelaciones Educativas, pero
éste no está aún operativo. También se puede usar la
vía judicial, pero raramente se recurre a ella.
Sí, la comunicación se realiza a través de los trabajadores
sociales de las comunidades o se solicita al Departamento de Asistencia Socialxxix y al Ministerio de Educación.
información de manera efectiva?
Sí, pero el acceso no está garantizado. El Ministerio
de Educación proporciona cierta asistencia, y existen
becas privadas para uniformes y material escolar.
Sub-garantía
no pueden asumir el coste reciban la prestación de un servicio?
xxv En inglés en el original:”Child Welfare Board”
xxvi En inglés en el original: “National Policy on Health”
xxvii En inglés en el original:”School Health Programs”
xxviii En inglés en el original:”Human Rights Desk for HIV/AIDS”
xxix En inglés en el original: “Social Assistance Department”.
xxx En inglés en el original: “Ministry of Social Development”.
xxxi En inglés en el original: “National Health Plan”.
xxxii En inglés en el original: “Caribbean Certificate of Secondary Level Competence” (CCSLC por sus siglas en inglés)
xxxiii En inglés en el original: “Curriculum Development Unit” (CDU por sus siglas en inglés)
xxxiv En inglés en el orginal: “Caribbean Examination Council” (CXC por sus siglas en inglés)
La carencia de reconocimiento oficial al finalizar la escuela secundaria, independientemente
de si el estudiante aprueba o no los exámenes de CSEC, ha sido muy criticada, puesto que reduce las tasas de escolarización y finalización de estudios. Cada año, al 25% de los estudiantes de
secundaria (la mayoría de los cuales obtienen resultados insatisfactorios) les resulta imposible
realizar el examen del CSEC, lo que refleja la influencia de un sistema basado principalmente
en las capacidades académicas del alumnado y de un plan de estudios que no está orientado a
su adecuada preparación académica. Puesto que no existe otro medio de reconocimiento de su
inversión en educación secundaria, estos estudiantes no encuentran alicientes para terminar
sus estudios. Por tanto, aunque el gobierno ha garantizado el acceso a la educación de todos los
estudiantes hasta la enseñanza secundaria durante casi cuatro décadas, la realidad es que uno
de cada cuatro estudiantes no puede obtener la certificación de la educación secundaria, necesaria para asegurarse un empleo tras terminar su formación. Para corregir esta desigualdad, el
Ministerio de Educación, con la colaboración de diversos institutos regionales, como el Consejo
de Evaluación del Caribe, y el Centro Jamaicano de Empleo y el Fondo de Empleo y Formación de
Recursos Humanos/Agencia Nacional de Formación (HEART por sus siglas en inglés)xxxv, han
establecido un nuevo programa, el Certificado de Competencia de Educación Secundaria del Caribe
(CCSLC por sus siglas en inglés); y la Formación Profesional del Caribexxxvi. Aunque su impacto
aún se desconoce, puesto que la primera promoción se graduó en junio de 2008, estas iniciativas pueden, potencialmente, garantizar el acceso a la educación para todos los ciudadanos.
Históricamente, la discriminación cultural y de género arraigada en el sistema educativo,
ha truncado las aspiraciones educativas de las madres adolescentes y ha contribuido a las altas
tasas de abandono en la escuela secundaria. En la Federación, casi el 20% de los nacimientos
se producen entre adolescentes. Antes de que el consejo de ministros reconociera, en 1997, el
derecho de toda mujer de volver a la escuela tras el embarazo, muchas mujeres jóvenes no tenían la oportunidad de terminar su educación. Esta política apoya los derechos declarados en la
Convención sobre los Derechos del Niño de Naciones Unidas, de la que San Cristóbal y Nieves
es signatario. Aunque este derecho se ha ejercido en San Cristóbal desde hace años, en Nieves
no se reconoció hasta 2007. La resistencia que se experimenta en Nieves en todos los niveles
xxxv En inglés en el original: “Jamaica’s Human Employment and Resource Training (HEART) Trust/National Training Agen-
cy”
xxxvi En inglés en el original: “Caribbean Vocational Qualification”.
del sistema educativo, ha obligado al Gobierno de la Isla a reconsiderar su decisión. No obstante, los resultados observados en San Cristóbal indican que esta política ha ayudado a eliminar
importantes barreras que impedían que las mujeres jóvenes cumplieran su deseo de terminar
su formación académica.
El gobierno de San Cristóbal y Nieves ha reconocido que, aunque el sistema ofrece altos
niveles de acceso a la educación, la calidad sigue siendo un desafío fundamental. En secundaria,
la calidad de la formación es aún más desigual que en primaria, y esta discrepancia se agrava
dada la pronta diferenciación entre estudiantes con mejores y peores capacidades. Aparte de
crear certificaciones alternativas que acreditan haber recibido una formación en educación
secundaria, el Ministerio de Educación no ha realizado ningún esfuerzo para corregir esta desigualdad institucional. La deficiente formación académica es una de las principales causas de la
escasa calidad general del sistema educativo en San Cristóbal y Nieves. La demanda de profesores supera la capacidad docente, por lo que se hace necesario contratar profesores con formación insuficiente. Probablemente a causa de la ajustada situación financiera del gobierno y de
la limitada remuneración que se le ofrece a los profesores, la posibilidad de contratar docentes
en la región no se ha planteado como solución. El empleo de profesores cualificados y con la
formación adecuada es aún un importante desafío, aunque en los últimos tres años el país ha
intentado corregir esta escasez instituyendo nuevos programas de capacitación y aumentando
las oportunidades de formación. Además, la colaboración regional y subregional ha facilitado
asistencia a este pequeño país insular, en particular mediante iniciativas que mitigan los costos
asociados a reformas a gran escala. Con la adopción de la Estrategia de Reforma Educativa de la
OECSxxxvii (2000-2011), San Cristóbal y Nieves cuenta con mejores herramientas estratégicas
para perfilar las necesidades clave de desarrollo educativo y para establecer, de manera más
adecuada, un plan de acción que logre el progreso de su sistema educativo.
La protección financiera para la educación se ofrece a través de numerosos programas, públicos y privados. No se requiere pagar matrícula en ninguna de las veinticuatro escuelas públicas de primaria ni en las nueve de secundaria; y los libros de texto son gratuitos en primaria
y secundaria. Según la Ley de Asistencia Socialxxxviii, el Estado debe proveer de uniformes a los
estudiantes sin hogar. Existen diversos programas de apoyo que, coordinados, logran alcanzar
a un gran número de niños que necesitan asistencia financiera para continuar sus estudios. Periódicamente se divulga información relativa a los distintos programas de asistencia pública.
Aunque existen diversos programas de asistencia financiera para educación, no existe un sistema sencillo, unificado y regulado por el Estado, que tenga en cuenta todos los costos asociados a esta protección. La ventaja de un programa similar sería una mayor transparencia y, por
tanto, mayor confianza, por parte de la población, de que se cubrirán todos los costos de cada
estudiante, incluso cuando no se encuentre entre aquellos con mejor rendimiento académico.
La Ley Federal de Educación de 2005 y la Estrategia subregional de la OECS sobre Reforma
xxxvii En inglés en el original: “OECS Education Reform Strategy (2000–11)”.
xxxviii En inglés en el original: “Social Assitance Act”.
de la Educación 2010 (Fundamentos para la Coordinación y el Progresoxxxix) promueven la participación en el sistema educativo de los padres, estudiantes, la sociedad civil y otros representantes relevantes. La Ley de Educación destaca la revisión continua, que establece que el sistema educativo se revise cada cinco años para asegurar el desarrollo continuo y para evaluar el
progreso obtenido en las distintas áreas políticas. La Unidad de Desarrollo Curricular también
se compromete a esta revisión quinquenal, a través de la recopilación de datos de profesores,
padres y empresarios en encuestas de ámbito nacional. El proceso por el cual el gobierno ha
desarrollado la Ley de Educación de 2005 y el Libro Verde en Educación y Políticaxl (2007) tuvo en
consideración las opiniones de los ciudadanos, incluso cuando el marco para esta participación
no estaba claramente definido. Los principales foros de implicación para estudiantes y padres
son las asociaciones de padres y profesores (PTAs, por sus siglas en inglés), el Consejo Nacional
de Asociaciones de Padres y Profesoresxli, y los consejos escolares.
La Ley de Educación de 2005 contempla como mecanismo de reparación un tribunal de apelaciones educativas, cuya misión es escuchar y manifestar su decisión con respecto a los reclamos,
así como actuar de intermediario. Varios años después de la propuesta, el tribunal no está aún operativo. En realidad, los ciudadanos pueden presentar reclamos directamente a los directores de las
escuelas, al Inspector de Educación de San Cristóbal o al de Nievesxlii o al Ministro de Educación.
Aún así, no hay un mecanismo establecido para hacer el seguimiento de estos reclamos. Existe un
fuerte énfasis sobre la calidad en el discurso político, pero los mecanismos de reparación se centran principalmente sobre las cuestiones disciplinarias o de insatisfacción respecto a la enseñanza
a domicilio y para los niños con necesidades especiales. Estas últimas áreas son importantes, pero
resulta chocante que no se realice mención alguna sobre un sistema de reparación formalizado,
que corrija las deficiencias de los resultados académicos, especialmente para ese 25% de estudiantes que se encuentran en los niveles más bajos y tienen mayor riesgo de abandono.
Atención sanitaria
Las normas regionales e internacionales han aumentado la atención prestada por San Cristóbal
y Nieves con respecto al cumplimiento de los derechos sociales y económicos en el sector de la
salud. Aunque ni la Ley de Salud de 1976 ni la Constitución de 1983 garantizan explícitamente el
derecho a la atención sanitaria, el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño de
Naciones Unidas, de la que San Cristóbal y Nieves es signatario, establece que el Estado debe
proporcionar cuidados sanitarios infantiles básicos, combatir enfermedades y asegurar a las
madres los cuidados pre y post natales adecuados. Sin embargo, hasta hace poco, el marco normativo en cuestión de salud de San Cristóbal y Nieves no estaba adaptado a los cambios en el
xxxix En inglés en el original: ”Pillars for Partnership and Progress”.
xl En inglés en el original: “Green Paper on Education Development and Policy”
xli En inglés en el original: “National Council of Parent-Teacher Associations”
xlii En inglés en el original: “Chief Education Officer”.
perfil epidemiológico del país. Gracias a diversos esfuerzos con carácter regional y al desarrollo
del nuevo Plan Estratégico de Salud de San Cristóbal y Nieves (2008-2012)xliii, el país está realizando las adaptaciones necesarias para reflejar mejor las prioridades sanitarias actuales. El marco
financiero para el sector de la salud ha permanecido relativamente invariable en la última década: un 7% del total de los gastos generales de 2005 a 2008 y un 6%, desde 2002.
La piedra angular del sistema de salud de San Cristóbal y Nieves es la provisión de atención
médica primaria. El principio de acceso inclusivo se materializa en una red descentralizada de
centros de atención primaria al alcance de todas las comunidades. El equipo médico principal
se compone de enfermeras y médicos de familia que pasan consulta en dos o tres centros diferentes. De esta manera, se considera que ambas islas satisfacen plenamente las necesidades médicas básicas de sus ciudadanos. Esta afirmación no puede probarse de manera empírica, puesto
que no existen mecanismos para hacer un seguimiento del uso del servicio o del número de personas que hayan requerido cuidados médicos y que no hayan podido recibirlos. A diferencia de
la atención primaria, los servicios de salud de nivel secundario están fuertemente concentrados
en los núcleos urbanos. Los hospitales y los facultativos de atención privados son los proveedores clave de servicios de atención secundaria. Sólo se presta atención especializada en los
centros médicos. Por ejemplo, cada isla cuenta sólo con un obstetra/ginecólogo para atender
a todas las mujeres embarazadas que requieren atención. Aunque el gobierno asegura facilitar
una atención sanitaria universal el número limitado de médicos (en los centros de atención primaria) y de especialistas disponibles supone una barrera potencial de acceso.
San Cristóbal y Nieves ha invertido, tanto con recursos nacionales como con ayudas regionales, en la mejora de la calidad y sus correspondientes normativas. Por primera vez, se usó una
perspectiva integral para la atención sanitaria, y, en 2008, el Estado lanzó el Plan Estratégico de
Salud (2008-2012), cuya principal misión es asegurar las mejoras en la calidad de la atención
sanitaria a través de la reorganización de las estructuras y los mecanismos de financiamiento.
Además, el país se enfrenta al proceso de acreditación de uno de los principales hospitales de
San Cristóbal y Nieves (el Hospital Joseph N. Francis) y la revisión del Manual de Operaciones y
Procedimientos en Salud Comunitariaxliv. La atención sanitaria de San Cristóbal y Nieves se ha visto reforzada gracias a la participación en iniciativas regionales, como la Iniciativa de Cooperación
Caribeña en Salud de CARICOM, la Cumbre de Ministros de Salud de 2007 y la Asociación Pancaribeña contra el VIH/SIDAxlv. Estos esfuerzos regionales han servido para destacar las debilidades de
las políticas y las prácticas de salud nacionales y para establecer una plataforma que regule una
acción uniforme para corregirlas, de tal manera que se ayuda al país a luchar por una mejor articulación de los servicios y los sistemas de provisión. A pesar de estas importantes mejoras, San
Cristóbal y Nieves enfrenta una debilidad persistente: el sistema carece de normativas uniformes para los servicios y de mecanismos de evaluación de su funcionamiento. Como resultado,
no existe un procedimiento coherente para evaluar las reformas actuales.
xliii En inglés en el original: “St. Kitts and Nieves Strategic Plan for Health (2008–12)”
xliv En inglés en el original: “Operations and Procedures Manual for Community Health”
xlv En inglés en el original: “Pan Caribbean Partnership Against HIV/AIDS”
Los servicios en los centros de salud comunitaria son gratuitos, independientemente del
tipo de seguro. A través de la cooperación regional en la OECS, San Cristóbal y Nieves puede
garantizar acceso gratuito a medicamentos y a cuidados especializados para los pacientes con
VIH/SIDA y otras enfermedades crónicas. El cumplimiento de esta garantía se ha hecho posible gracias al establecimiento de un mecanismo de compras centralizado, a través de la Secretaría de la OECS, que permite el aprovisionamiento al por mayor de aquellas medicinas con
un alto costo, como los antirretrovirales. Gracias a la ayuda que brindó la Fundación Clinton,
esta iniciativa ha reducido los costos de los medicamentos en cada país y ha permitido que los
pequeños estados miembros, como San Cristóbal y Nieves, provean a los pacientes de ciertos
medicamentos vitales, a un costo menor o cero. Aunque existen ciertos mecanismos sólidos
de protección financiera para los cuidados médicos básicos, las enfermedades crónicas no
contagiosas, y los cuidados relacionados con el VIH/SIDA, aún no está claro si los ciudadanos,
especialmente aquellos considerados pobres, pero no reconocidos como indigentes por el Ministerio de Desarrollo Social, pueden asumir económicamente otros tratamientos de nivel secundario. Considerando el compromiso gubernamental de no excluir a nadie con respecto a la
calidad de los servicios médicos, fomentar la investigación acerca de las prioridades epidemiológicas y los límites anuales máximos que debe abonar cada ciudadano o familia, disminuiría el
riesgo de exclusión del sistema. El sistema de protección financiera en educación y salud no es
uniforme en ambas islas. Ciertas políticas y programas llevadas a cabo en San Cristóbal puede
que no se apliquen en Nieves, y viceversa. Por tanto, existe una necesidad clara de una mejor
sincronización entre ambas islas.
El único mecanismo formal de reparación en el sector de la salud, es la Oficina de Derechos
Humanos para VIH/SIDA, creada para corregir e informar de casos de discriminación y de deficiencias en los servicios. A nivel comunitario, el mecanismo parece estar infrautilizado, principalmente por la falta de confidencialidad percibida. La probabilidad de uso de esta Oficina por
parte de los propios pacientes se reduce también por cuestiones culturales (como el miedo a
las consecuencias asociadas a la admisión de un resultado positivo de VIH/SIDA); así como por
cuestiones administrativas (como la existencia de una mínima regulación que hiciera efectiva
la decisión tomada por la Oficina). En general, la carencia actual de normativas concretas de
servicio o de mecanismos de evaluación periódica, significa que los ciudadanos y los proveedores de servicios no cuentan con una normativa objetiva y consensuada para medir la adecuación
de los servicios provistos, y por tanto, determinar la necesidad de reparación. La Carta de los
Pacientesxlvi que se está redactando actualmente, destaca los derechos y responsabilidades de
los pacientes, y muy posiblemente, se convertirá en un fundamento eficiente para la búsqueda
de reparación. Aún así, la Carta sólo será efectiva si se declaran de manera explícita y se divulgan
al público los canales institucionales y las responsabilidades establecidas a la hora de presentar
y resolver los reclamos, así como para hacer cumplir las decisiones.
xlvi En inglés en el original: “Patients Charter”
Los diversos representantes implicados en el comité responsable del Plan Estratégico de
Salud de San Cristóbal y Nieves (desde representantes de los ministerios de salud, desarrollo
sostenible y finanzas, hasta organizaciones no gubernamentales y grupos religiosos) demuestran el interés y compromiso con los principios de participación ciudadana en los servicios de
salud por parte del gobierno. Sin embargo, no ha habido participación ciudadana directa en la
formulación de la política de salud. La revisión continua está poco desarrollada en el sector. La
principal ley sobre política de salud (la Ley de Salud Pública de 1976) no se ha revisado desde
su creación. La falta de previsión ha minado la legitimidad de los acuerdos institucionales y
programáticos más progresistas de los últimos años, como por ejemplo la Oficina de Derechos
Humanos para VIH/SIDA; la protección reforzada para pacientes con enfermedades crónicas,
contagiosas o no; las ayudas económicas a los ancianos; y otras reformas que han reflejado los
cambios en el perfil epidemiológico de la población o el avance hacia un acuerdo basado en derechos en materia de política de salud.
El marco de las garantías sociales aplicado a San Cristóbal y Nieves
A lo largo de los últimos años, San Cristóbal y Nieves ha adoptado reformas políticas y programáticas clave para mejorar el acceso, la calidad y la protección financiera en educación y salud; algunas
desarrolladas en todo el país y otras que se han conseguido gracias a la colaboración regional y
subregional. En educación, el país ha instituido reformas para reducir el abandono escolar en edad
temprana y para aumentar las probabilidades de que los estudiantes continúen sus estudios hasta
el nivel superior y con ello consigan mayor movilidad laboral. En el sector de la salud, la compra
centralizada de fármacos al por mayor con carácter subregional ha permitido aumentar el acceso y
la protección financiera al lograr la provisión gratuita y universal de medicamentos para pacientes
crónicos, con enfermedades no contagiosas e infectados por el VIH/SIDA.
A pesar de este contexto de políticas y programas innovadores, el deterioro continuo del
desempeño fiscal amenaza la capacidad del país para consolidar las ganancias y afrontar las
necesidades emergentes. A esto se añade que las decisiones respecto al sector social han sido,
mayoritariamente, decisiones tomadas en el consejo de ministros, más que iniciativas legislativas, y, por tanto, se pueden revocar al cambiar de un gobierno a otro. La actual falta de una
normativa de servicios coordinada y de sistemas de seguimiento y evaluación para el sector de
la salud ha debilitado la capacidad del país para proveer servicios de manera igualitaria. Todos
estos factores pueden contribuir al entorno actual, en el que los beneficiarios de medicamentos
gratuitos y de las becas escolares son, generalmente, elegidos de manera discrecional por los
funcionarios del gobierno. Las garantías sociales requieren dotar a los ciudadanos de acceso a
mecanismos, a través de los cuales puedan buscar reparación para aquellos derechos y prestaciones que no son plenamente satisfechos. En San Cristóbal y Nieves, a pesar de los limitados
mecanismos de reparación disponibles, se usan actualmente ciertas normativas aisladas (las
cuales son desconocidas por muchos de los proveedores y los beneficiarios), que, combinadas
con la extendida práctica de toma de decisiones discrecionales, implica para los ciudadanos la
ausencia de una normativa establecida en la que puedan basar sus quejas. Hay que reconocer
que el país está en proceso de corregir estas deficiencias sistémicas y trabaja para alinear las
normativas y procedimientos nacionales con los establecidos en el ámbito regional. San Cristóbal y Nieves cuenta ya con los cimientos para establecer y respetar unas normativas de calidad
claras en todas las áreas de los servicios públicos.
El enfoque de garantías sociales: perspectivas para Jamaica y
San Cristóbal y Nieves
El marco de análisis de las garantías sociales muestra que Jamaica y San Cristóbal y Nieves han
implantado ventajosas políticas sociales y programas para mejorar la inclusión y la equidad. El
análisis por sub-garantías de los sectores de educación, vivienda y salud dejan claro que la mayor fortaleza que se presenta es la sub-garantía de acceso. Las oportunidades de participación
están mejorando, particularmente en educación. A pesar de que la reparación no está aún normalizada en los sectores sociales, los dos países han incorporado, en la última década, diversos
mecanismos de rendición de cuentas, a través de los cuales los ciudadanos pueden reclamar la
rectificación de errores en la provisión de servicios.
Incluso con estos importantes logros, tanto Jamaica como San Cristóbal y Nieves enfrentan
aún obstáculos para garantizar el cumplimiento general de los derechos económicos y sociales.
Una barrera importante resulta del desigual énfasis en los compromisos legales, institucionales, programáticos y financieros de ambos estados al desarrollar o reformar ciertas políticas.
Como se presentó en la introducción, igual que el enfoque de las garantías sociales concede un
peso equivalente a las cinco sub-garantías para lograr un cumplimiento pleno de los derechos,
resulta esencial atender, de forma igualitaria, estas cuatro esferas fundamentales que conforman la planificación política. Por ejemplo, en Jamaica, la decisión programática del gobierno
de retirar las tasas para los usuarios, amenaza ahora la calidad de los servicios, puesto que no
se tomaron medidas para reemplazar los recursos perdidos o para aumentar la capacidad para
atender a los nuevos pacientes que previamente no podían acceder al sistema. En San Cristóbal
y Nieves, la asignación financiera sin compromisos programáticos oficiales ha tenido impactos
negativos puesto que las becas escolares y otros programas de asistencia financiera pueden ser
distribuidos según la discrecionalidad del administrador, más que por el cumplimiento de unos
criterios firmemente establecidos.
Las garantías sociales requieren dotar a los ciudadanos de acceso a mecanismos a través de
los cuales puedan buscar reparación para aquellos derechos y prestaciones que no son plenamente satisfechos. En los últimos años, tanto Jamaica con San Cristóbal y Nieves han introducido mecanismos de reparación para programas específicos, pero generalmente, no existen métodos concretos para que los ciudadanos puedan responsabilizar a los proveedores de servicios.
Esta preocupación va más allá de la limitada disponibilidad. Más preocupante aún resulta el hecho de que los ciudadanos exigen la implantación de este tipo de mecanismos sólo de manera
puntual. Esta baja demanda puede atribuirse, parcialmente, al desconocimiento general sobre
los derechos humanos en las sociedades caribeñas. No es probable que, ciudadanos que no conocen sus derechos económicos y sociales, esperen que se desarrollen mecanismos para corregir los impedimentos que puedan existir con el objetivo de disfrutar de estos derechos. Desde la
perspectiva de las garantías sociales, por tanto, sería importante no sólo implantar mecanismos
de reparación sistemáticos, sino también mejorar la capacidad y fomentar la concientización de
los ciudadanos sobre sus derechos y la provisión de políticas sociales inclusivas.
Considerando la realidad actual, la política social en Jamaica y San Cristóbal y Nieves puede
definirse de la siguiente manera; en Jamaica, a pesar de los sólidos fundamentos normativos, la
provisión de servicios sociales se ha mostrado muy vulnerable a las vicisitudes del entorno político y económico, expandiéndose en momentos de crecimiento, pero contrayéndose en situaciones de crisis. En San Cristóbal y Nieves, la estrategia de bienestar social prevalece sobre un enfoque universal de derechos en el diseño legal e institucional de la provisión de servicios sociales.
Así, llevar a cabo el enfoque de garantías sociales en la política social de ambos países implicaría:
• La articulación de derechos y prestaciones en el marco legal e institucional, y la coordinación de estos compromisos con el marco programático, instrumental y financiero.
• La coordinación de los programas existentes de manera que no sólo se promuevan y apoyen los objetivos de acceso universal, calidad, protección financiera, reparación, revisión
y participación, sino que se asegure que estos aspectos de la provisión de servicios están
disponibles y protegidos para todos los ciudadanos.
• Amplias iniciativas públicas para aumentar el conocimiento ciudadano sobre sus derechos y prestaciones.
• Desarrollar y hacer operativos mecanismos de reparación.
Los dos países, Jamaica y San Cristóbal y Nieves, han realizado grandes esfuerzos para establecer un entorno social y económico estable en el que se persiga un sistema de garantías sociales.
Al mismo tiempo, el hecho de que los dos países prioricen la promoción de una mayor inclusión
e igualdad en la provisión de la política social, a través de reformas tanto nacionales como regionales, demuestra que se están encaminando en la dirección correcta.
Notas
1. Estos países incluyen: Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Belice, Dominica; Granada, Jamaica, San Cristóbal y Nieves, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, y Trinidad y Tobago.
2. En el censo de población realizado en el año 2000, la población de Jamaica era de 2,68 millones (Instituto Estadístico de Jamaicaxlvii, 2001)
3. Los datos provienen de diferentes años de la Encuesta de Condiciones de Vida en Jamaica (en
adelante, JSLC).
4. El nivel de pobreza en Jamaica ha caído sustancialmente desde 1995. En 2006, era del 14,3%, el
nivel más bajo en más de una década, con una caída importante desde valores mayores al 25%
en los primeros años de la década de los noventa (2006 JSLC).
5. El programa de Reforma de la Educación Secundaria de 1994 estableció un plan de estudios común entre los grados 7 y 9 para asegurar que todos los estudiantes del sistema de educación
secundaria seguían el mismo currículo en el primer ciclo de la escuela secundaria (Davis,
2004)
6. Los fundamentos del proceso incluyen la Ley de Educación (1965), la Política Nacional de Educaciónxlviii (2001), y un extenso marco legal e instrumental para la educación de la primera infancia, que incluía un borrador del Plan de Acción para la Primera Infanciaxlix, una Comisión de
Primera Infancial y una Política de Primera Infanciali. El marco legislativo comprende la Ley de
la Comisión de Primera Infancialii de 2004, y la Ley y Regulaciones de la de Primera Infancialiii, que
entraron en vigor en 2005. Estas leyes están apoyadas por la más amplia Ley para la Protección
y el Cuidado Infantilliv de marzo de 2004.
7. Ruth Morris, directora sénior, Unidad de Modernización, Ministerio de Educación de Jamaica, en una entrevista con el autor el 15 de febrero de 2008, en Kingston, Jamaica. En 2007,
Portia Simpson Miller, entonces Primera Ministra, anunció que se habían construido ocho
institutos, lo que resultó en 7.685 plazas adicionales, además de las 15.000 creadas en 2006.
Cuatro nuevos institutos se construyeron en el año académico 2007/2008. Esta construcción
xlvii En inglés en el original: “Statistical Institute of Jamaica”
xlviii En inglés en el original: “National Education Policy”
xlix En inglés en el original: “National Plan of Action for Early Childhood”
l En inglés en el original: “Early Childhood Comission”.
li En inglés en el original: “Early Childhood Policy”.
lii En inglés en el original: “Early Childhood Commission Act”
liii
En inglés en el original: “Early Childhood Act and Regulations”.
liv En inglés en el original: “Child Care and Protection Act”.
fue financiada parcialmente con fondos del Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda. Este
financiamiento fue criticado por ciertas personas, porque se argumentaba que los recursos
del Fondo no debían usarse para nada más que para la provisión de beneficios de vivienda a
los contribuyentes.
8. Estos desarrollos no se han regido por las normativas establecidas, como los requisitos de la
construcción, la altura y el ratio mínimo de superficie. Algunos ejemplos se pueden ver en los
asentamientos informales y los desarrollos construidos sin respetar las normativas impuestas.
9. En lo relativo a la entrega de alojamientos, la política especifica que las medidas y programas deben ser formulados e implantados (1) para ofrecer un acceso asequible a la tierra y a
la tenencia asegurada de manera legal, como prerrequisito estratégico para una variedad de
usos para la mayoría de la población; (2) desarrollar asentamientos humanos y aumentar la
provisión de un alojamiento adecuado para todos, tanto en zonas urbanas como rurales; y (3)
racionalizar los impuestos sobre la propiedad y las medidas de gasto para mejorar la eficiencia
en la provisión de ciertos servicios imprescindibles.
10. Los acuerdos de tenencia de tierras en Jamaica opera a dos niveles: un sistema legal, en régimen de propiedad de dominio absoluto o de arrendamiento, que a menudo entra en conflicto
con lo que se considera el sistema tradicional, basado en las categorías de tierra familiar, tierra
adquirida y tierra heredada (McHardy 2007)
11. En 2006, aproximadamente el 68% de los hogares rurales eran propietarios de sus viviendas,
en comparación con el 47,7% de hogares en KMA (2006 JSLC).
12. Según el censo de población de 2001, en Jamaica vivían cerca de 20.000 ocupantes ilegales
en unas 500 comunidades ilegales. La ocupación ilegal se suele definir como las viviendas en
áreas residenciales que se han desarrollado al margen de los sistemas de planificación.
13. Por ejemplo, en KMA, donde el ratio de posesión de una vivienda es del 47,7%, la tenencia
formal de una tierra está muy por debajo del 10%, debido a la creciente densidad de viviendas
y el espacio limitado en la región (2006 JSLC).
14. Se consideran espacios habitables los que se usan para propósitos generales de la vida diaria,
como dormir y comer. Están excluidos los garajes, cocinas, baños, aseos, verandas, pasillos y
similares (2006 JSLC).
15. Un billón son 1.000 millones.
16. El marco financiero para cuidados sanitarios parte de una combinación de recursos públicos
y privados, de la que el gobierno provee una participación mayoritaria. Por ejemplo, aproxi-
madamente J$ 20.000 millones en 2006, con casi J$ 15.000 millones directamente destinados a la provisión de servicios de salud. El gasto general en salud cayó de un 6% en los noventa
a menos del 4% en 2003 (Instituto de Planificación de Jamaica, 2005).
17. El Dr. Karen Lewis Bell, director sénior del Ministerio de Salud de Jamaica, en una entrevista
con el autor, el 12 de febrero de 2008 en Kingston, Jamaica.
18. Los cambios positivos incluyen aumentos en la recaudación de ingresos, control de los gastos no rentables y una notable reducción del gasto de capital.
19. Ver capítulo 2 de San Cristóbal y Nieves, Ministerio de Desarrollo Sostenible (2006).
20. Osmond Petty, secretario permanente de educación de San Cristóbal y Nieves, en una entrevista con el autor, el 13 de febrero de 2008 en Basseterre, San Cristóbal.
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Wynter, Robert. 2009. “Education Transformation Going Nowhere”. The Jamaica Gleaner, 18
de enero.
CAPÍTULO 9
Persiguiendo una política social integral:
el caso de Uruguay
Fernando Filgueira, Sophia V. Georgieva y Sergio Lijtenstein
Uruguay puede presumir de ser el país con la estabilidad política más consolidada, así como de
ser el Estado de bienestar más potente de América Latina y el Caribe. Se muestra comprometido
en asegurar el acceso general a servicios sociales básicos, al mismo tiempo que realiza grandes
esfuerzos por alcanzar los objetivos de crecimiento económico. Uruguay cuenta con el índice
más bajo de desigualdad en el continente sudamericano (con un índice de Gini de 0,43) y con una
de las mayores tasas de cohesión social, medida según el número de ciudadanos que percibe un
alto grado de solidaridad en la sociedad (76% según la encuesta realizada entre 1996 y 1998 por el
Latinobarómetro). Una sociedad activa y una clase media fuerte contribuyen a alcanzar estos altos índices de desarrollo, tanto social como humano. El Latinobarómetro demuestra, asimismo,
que los uruguayos ostentan el porcentaje más elevado de ciudadanos, concretamente el 39%, que
declaran confiar en la manera en la que se invierten los recursos gubernamentales. En comparación con otros países latinoamericanos, la sociedad uruguaya es étnicamente homogénea. El
88% son blancos, 8% mestizos, 4% afro-uruguayos y apenas existe población amerindia1.
A principios del siglo XX, Uruguay progresó significativamente en el ámbito de los derechos
laborales y fijó un número máximo de horas de trabajo por semana. A modo de ejemplo, no estaba permitido contratar a menores de 13 años y los menores de 19 trabajaban un número más
reducido de horas. En los años treinta, Uruguay se consideraba un país moderno, con una clase media bien establecida y un alto nivel de alfabetismo. Las instituciones políticas uruguayas
siempre han contado con el apoyo y la legitimidad de sus ciudadanos excepto durante los 12
años, entre 1973 y 1985, que el país estuvo bajo un régimen militar que llegó a su fin con la crisis
económica y financiera de los años ochenta (Banco Mundial, 2008b).
La política social en Uruguay ha reflejado tradicionalmente un sistema de ayudas basadas
en un viejo modelo de asistencia social corporativista. Bajo este modelo, todas las compensaciones de seguridad social (pensiones jubilatorias o desempleo, entre otras) estaban asociadas
al salario de un cabeza de familia con un empleo formal. El resto de la población, normalmente
224
PERSIGUIENDO UNA POLÍTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 225
mujeres y niños, recibían beneficios sociales al figurar como sujetos dependientes de la persona que percibía el salario. De este modo, desde los años treinta2 hasta finales de los noventa,
la protección social en Uruguay evolucionó para responder a las necesidades de una sociedad
industrial con una estructura familiar estable. En esta sociedad, los beneficios concedidos a los
trabajadores formales alcanzaban a la mayoría de la población.
En la década pasada, sin embargo, han aparecido nuevos riesgos sociales debido a una combinación de varios factores como, por ejemplo, la globalización, la flexibilización de los mercados de trabajo y una estructura familiar menos estable. Entre estos riesgos cabe citar la inestabilidad de ingresos, los diferentes modelos de fertilidad (con tasas de fertilidad mayores entre
la población con bajos ingresos en comparación con aquellos cuyas retribuciones son superiores), segmentación residencial y una creciente desigualdad en la calidad de servicios y en las
oportunidades para acceder a los mismos. Esta nueva realidad reclama reformas en la política
social con el objeto de restablecer equidad entre los diversos grupos.
Desde el punto de vista de oportunidades en cuestión de ingresos y de protección social, se
distinguen tres grupos socioeconómicos principales en la fragmentada sociedad uruguaya actual: (1) ciudadanos retirados y algunos empleados del sector público que dependen de las prestaciones del Estado (aproximadamente el 32% de la población); (2) un grupo con altos ingresos,
constituido por jóvenes y población de mediana edad, la mayoría de los cuales trabajan en el
sector privado y tienen pocos hijos o ninguno (aproximadamente el 28% de la población); (3)
un grupo vulnerable en el que existen más familias monoparentales que en los otros dos grupos,
numerosos menores de edad y pocas oportunidades de optar a un puesto de trabajo formal que
suponga el acceso a beneficios estatales (casi un 40% de la población). Ha surgido además una
discrepancia generacional considerable en lo que a pobreza se refiere. El porcentaje de niños
menores de cinco años en situación de pobreza es casi diez veces mayor al observado entre las
personas mayores de 65 (Filgueira et al., 2007).
El hecho de que sea más probable que la juventud se encuentre en una situación de pobreza que los ciudadanos de mayor edad se debe, en parte, al resultado de las nuevas realidades
sociales descritas con anterioridad: principalmente la globalización, la flexibilización de los
mercados de trabajo, el mayor nivel de inestabilidad laboral y una creciente segmentación entre los distintos grupos socioeconómicos. Además, esta diferencia se puede atribuir parcialmente a un “contrato” de protección social obsoleto que, por un lado, permite la participación
organizada y contiene garantías estrictas para trabajadores formales y pensionistas y, por otro
lado, tiene una estructura más débil que apenas permite a las familias más vulnerables la participación en la toma de decisiones. La movilización social y la capacidad para organizarse y
reclamar derechos son generalmente fuertes en Uruguay, pero sólo en ciertos segmentos de la
población. Los grupos de clase media, principalmente trabajadores formales y jubilados, casi
siempre son los más emprendedores y ejercen mayor presión en las decisiones en materia de
política social. Considerando estos nuevos retos sociales en el país, ocasionados tanto por
factores externos como internos, es necesario rediseñar el contrato y los programas sociales
existentes con el objeto de prestar más atención a los intereses de los más vulnerables así como
de los grupos menos organizados.
Con la elección del Presidente Tabaré Vázquez en 2005, el gobierno reafirmó su interés en
los asuntos sociales y buscó alternativas innovadoras para mejorar la policita social, principalmente como respuesta a la profunda recesión económica sufrida entre 1999 y 2002 y durante
la cual el 30% de la población se sumió en la pobreza, el desempleo se elevó hasta el 20% y los
salarios reales descendieron estrepitosamente (FMI, 2005). El Ministerio de Desarrollo Social
se creó en marzo de 2005 para desarrollar e implementar políticas intersectoriales para los jóvenes, mujeres, ancianos, discapacitados y familias en pobreza y extremadamente pobres. Uno
de los cometidos principales asignados al ministerio era coordinar las acciones de los órganos
ejecutivos en las áreas de alimentación, educación, salud, vivienda, trabajo, seguridad social,
igualdad y el disfrute de un entorno saludable, prestando especial atención a los grupos vulnerables. Asimismo, se le responsabilizó de la implementación del Plan de Atención Nacional
a la Emergencia Social (PANES). El Ministerio de Desarrollo Social dirige el Gabinete Social,
compuesto por los ministros de economía y finanzas, educación y cultura, trabajo y seguridad
social, salud pública, vivienda, cartografía territorial y medio ambiente. La función principal del
Gabinete Social es desarrollar políticas sociales integradas, establecer un orden de prioridades
y asegurar su financiamiento.
Antes de 2005, el sistema de prestaciones familiares, implantado por el Banco de Previsión
Social de Uruguay, era el principal mecanismo de protección social existente. Desde su creación
en la primera mitad del siglo XX hasta 1999, el sistema de prestaciones familiares estaba restringido a trabajadores formales y a una cantidad equivalente al 8% o 16% del salario mínimo3.
Entre 1999 y 2004, el programa se amplió a todas las familias que vivían en la pobreza, independientemente de su condición laboral. No obstante, la ampliación legal de las coberturas no
se llevó a cabo en la práctica ya que la institución encargada de esta implementación, el Banco
de Previsión Social de Uruguay, utilizó únicamente los registros de trabajadores formales para
identificar a las familias que reunían los requisitos. Su capacidad era muy limitada a la hora de
localizar familias con escasos recursos vinculadas a trabajos informales o individuos que carecían de documentos identificativos.
En 2005, el gobierno estableció el Plan de Atención a la Emergencia Social (PANES), con
una duración prevista de dos años, para responder con mayor fuerza a los nuevos riesgos sociales. Sin un fundamento explícito de derechos, el PANES fortaleció los principios de derechos
fundamentales como la no discriminación, el fomento de la igualdad, la ampliación de acceso
y la divulgación de las prestaciones sociales. Creó además un registro independiente de beneficiarios e inició una campaña en las comunidades para identificar hogares que cumplieran los
requisitos; incorporó un programa de empleo (Trabajo por Uruguay) y otro para superar la pobreza (Rutas de Salida); e instauró ayudas alimentarias, educacionales y sanitarias. Asimismo,
aumentó las aportaciones de las asignaciones familiares hasta alcanzar el salario mínimo. El PANES era uno de los pocos programas en el mundo que incorporaba en su diseño estrategias para
superar la pobreza al intentar incrementar las oportunidades, en diferentes aspectos, de los
más desfavorecidos, incluyendo la mejora de su capital social (Banco Mundial, 2008a). Gracias
a este nuevo enfoque que pretendía ayudar a un mayor número de familias pobres y combinar
las transferencias monetarias con otros beneficios sociales, el PANES sirvió de proyecto piloto
para alcanzar un modelo de política social más integral en Uruguay. Tras la finalización de este
programa en 2007, este enfoque continuó y se amplió bajo el programa actual Plan de Equidad,
el cual está vigente desde enero de 2008.
Persiguiendo un modelo integral de política social
Desde 2005, con la creación del Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) y con los primeros
pasos del PANES, el gobierno uruguayo manifestó su clara intención de alcanzar un modelo de
política social más integral que fuera más allá de la ayuda económica y que alcanzara a todos los
ciudadanos vulnerables.
Utilizando una plantilla de garantías sociales como marco de análisis, la tabla 9.1 resume
algunos de los avances que se han ido alcanzando en las políticas de protección social (desde el
sistema de asignaciones familiares, y el posterior programa de emergencia social de dos años,
hasta el Plan de Equidad integrado). El análisis desde la perspectiva de las garantías sociales
examina más detalladamente cuatro pilares de esta evolución política: acceso, calidad, oportunidades de reparación, participación civil y posibilidades de revisión continua4.
El concepto de garantías sociales (explicado en el capítulo 2) se refiere a un conjunto de mecanismos políticos que determina las prestaciones y obligaciones específicas vinculadas a los
derechos fundamentales, y que, además, asegura que el Estado cumple con estos deberes. Las
cuatro sub-garantías presentadas en la tabla 9.1 (acceso, calidad, reparación, y participación/
revisión continua) hacen referencia a los mecanismos políticos creados con el objetivo de hacer
efectiva cada una de estas áreas. Se han complementado con una serie de preguntas para describir de manera más precisa las políticas o instrumentos requeridos con respecto a cada subgarantía. En este sentido, la matriz de garantías sociales da una visión general de los avances y
de las deficiencias de cada política social en Uruguay con respecto al logro del objetivo marcado
de mejorar las oportunidades para todos.
Sí. Existen mecanismos en el
sentido de que el programa logra
ayudar a más familias, las cuales
desconocían estas prestaciones
anteriormente o no disponían de
los documentos necesarios.
No.
institucionales que aseguren la
no discriminación en el acceso a
las prestaciones (servicios)?
Sí. Todas las familias en situación
de pobreza y extrema pobreza;
transferencias monetarias más seis
servicios adicionales (comida, educación, vivienda, asistencia sanitaria,
formación profesional y formación
básica lingüística y matemática).
PANES
Sí. Los procedimientos incluyen el
anterior sistema de asignaciones
familiares, la sociedad civil y las
visitas a domicilio.
de pobreza y extrema pobreza con
menores de 18 años a cargo; transferencias monetarias condicionadas
determinadas.
Programa de asignaciones
familiares
¿Existen procedimientos institu- Sí. El Banco de Previsión Social es el encarcionales que verifiquen que se dé gado de llevar a cabo esos procedimiencumplimiento a dicho acceso?
tos, pero éstos sólo están diseñados para
los empleados formales.
deben otorgarse?
Acceso
Sub-garantía
Tabla 9 1. Matriz de las garantías sociales para las políticas de protección social en Uruguay
Si. Los mecanismo están fundados en la experiencia del PANES.
Sí. Los procedimientos están
fundados en la experiencia del
PANES.
de pobreza y extrema pobreza;
una gama más amplia de servicios
ofrecidos a diferentes grupos de
beneficiarios en función de sus
necesidadesa.
Plan de Equidad Social
No.
forma periódica?
¿Se comunican al público de manera No.
efectiva las normativas de calidad y
los resultados de las evaluaciones?
Lacantidaddelastransferenciasmonetariasestáclaramenteestablecida,b
peroestáestablecidadetalmaneraque
nocausaningúnefectotangibleenla
pobrezaoextremapobreza.
Calidad
Ninguna .
Si no es posible prestar el servicio
durante el periodo de espera acordado, ¿qué alternativa se garantiza
(en el mismo periodo de tiempo)
Si.
Se realizó una evaluación cuando
finalizó el programa.
La cantidad de las transferencias
monetarias está estipulada a un
nivel superior.
Ninguna .
No..
No.
PANES
Sí. Durante los dos años que dura
el programa.
familiares
Sí. Se garantizan siempre que
prestaciones (servicios) por el pe- la familia siga cumpliendo los
riodo de tiempo que en cada caso requisitos.
Sub-garantía
Los indicadores sociales del MIDES
y sus resultados están disponibles
al público en internetc.
Se ha creado recientemente un sistema de indicadores sociales que
el MIDESc controla y actualiza.
Se han instaurado indicadores de
calidad pero no se han descrito
claramente las directrices o normativas en cada programa.
Ninguna .
No.
Depende del programa. El programa de ayuda al empleo, por
ejemplo, sólo se proporciona una
vez. La ayuda económica, en cambio, se sigue prestando siempre y
cuando el sujeto o la familia sigan
cumpliendo los requisitos.
Ninguna.
Existen directrices para la participación civil pero no están estrictamente ligadas a funciones concretas o
programas del plan.
Se ha establecido un consejo social
con representantes de la sociedad
civil en cada provincia. No obstante,
todavía se tiene que definir la función de estos consejos en relación
con los programas del plan.
No.
Sí. Están disponibles a través del
MIDES.
Nota: MIDES = Ministerio de Desarrollo Social; PANES = Plan de Atención Nacional a la Emergencia Social
a. Por ejemplo, el Instituto Nacional de la Juventud, junto con la sociedad civil y los gobiernos locales, coordinan los programas para los jóvenes vulnerables (Arrímate—Espacio Joven, Rutas de
Salida Adolescente, y Amplifica Tu Voz).
b. Decreto-Ley 15.084 de 1980, modificado por la Ley 16.697 de 1995, la Ley 17.139 de 1999, y la Ley 17.758 de 2004.
c. El Observatorio Social de Indicadores y Programas se puede visitar en la página http://mides.redirectme.net/mides/portalMides/portalMides/portal.php (último acceso 19 de marzo de 2009).
Ninguna.
No desempeñan un papel durante
el diseño pero si durante la implantación del PANES.
No.
comunitarias o de padres un papel
MIDES.
PANES
No, pero la ley que regula el progra- No. El programa tenía una duración
ma se revisó en 1995, 1999 y 2004. de sólo dos años.
Banco de Previsión Social pero
están restringidos a los empleados
formales.
familiares
servicios?
Sub-garantía
Dos características generales de la evolución de la política de protección social que han influido en los cuatro pilares de las sub-garantías son: (1) la naturaleza integral del PANES y el
Plan de Equidad, los cuales van más allá de la ayuda económica condicionada; y (2) los acuerdos
institucionales que permiten al Ministerio de Desarrollo Social coordinar una verdadera política multisectorial que fomente la inclusión social.
Con la introducción del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social pretendía complementar y actualizar el sistema de asignaciones familiares incorporando varios elementos desde una
perspectiva de derechos. Concretamente, reforzó el control del acceso de todas las familias que
cumplían los requisitos, la implicación de la sociedad civil, y creó diferentes fondos de transferencias y servicios para asegurar una asistencia más efectiva que la otorgada por los programas
de asignación familiar tradicionales.
En cuestión de acceso, el PANES ha resultado muy efectivo ya que ha llegado al 80-90% de su
población objetivo. Este éxito se ha alcanzado, en gran medida, gracias a los mecanismos adoptados para asegurar el acceso (Rofman, 2007). El proceso establecido suponía la recogida de impresos de solicitud de las familias que cumplían los requisitos y la consecuente visita al domicilio
de estas personas para verificar la información aportada y, lo que es más importante, para divulgar las prestaciones sociales existentes y, asimismo, identificar a aquellas familias que no habían
rellenado el formulario a pesar de cumplir los requisitos. Gracias al PANES, se identificaron numerosas familias que no se habían registrado en el sistema regular de asignaciones familiares. La
creación de un mecanismo institucional responsable de difundir y promocionar el programa (a
través del Ministerio de Desarrollo Social), además del Banco de Previsión Social, supuso la incorporación de nuevos métodos para informar a los ciudadanos y, por lo tanto, la ampliación de
las oportunidades de inclusión. Aunque el PANES obtuvo un gran éxito en lo que a la focalización
se refiere, su criterio de selección excluyó a un gran número de ciudadanos extremadamente pobres; el 30,2% de las familias con graves carencias económicas que solicitaron el programa no
recibieron las transferencias monetarias (Reuben, Miodosky, y Watanabe, 2008:2).
El Plan de Equidad es un modelo todavía más descentralizado con más servicios y más instituciones responsables de su prestación. Esta flexibilidad añadida supone un mayor acceso a los
beneficios ofertados. No obstante, si los diferentes programas del plan no logran definir y promover unos servicios que encajen perfectamente con las necesidades de la población objetivo,
existe el riesgo de que numerosos ciudadanos queden excluidos de los beneficios disponibles.
Por ejemplo, a los hombres les resultaba complicado atender el programa de formación laboral
del PANES, ya que tenían que rechazar trabajos temporales mejor remunerados. Para asegurar
un mayor acceso, es necesario que el Plan de Equidad estudie unos requisitos de acceso más
flexibles para evitar la exclusión de los trabajadores temporales.
La calidad de los mecanismos de protección social, entendidos éstos como la capacidad de
reducir la pobreza y fomentar la igualdad de oportunidades, ha mejorado progresivamente desde los modelos de asignaciones familiares hasta el PANES. Por un lado, esta mejora en lo que
a calidad se refiere es inherente al modo en el que se seleccionaron los beneficiarios y a la manera en la que el PANES determinó la cantidad de transferencias monetarias. Los beneficiarios
seleccionados fueron aquellos cuyos ingresos eran inferiores al costo medio de la cesta de la compra
con fecha 1 de marzo de 2005, y aquellas familias que se encontraban por debajo de la línea de
pobreza. Este grupo abarcaba a todas las familias en el quintil más pobre de la población. Los
beneficiarios recibieron una transferencia monetaria mensual de Ur$1.360 UYU (aproximadamente US$55) durante los dos años que duró el programa. Esta cantidad se ajustaba cada cuatro
meses en función del Índice de Precios al Consumo (Filgueira et al., 2007). El Plan de Equidad
prevé todavía otro aumento de las asignaciones familiares e incluye una mayor aportación a las
familias con estudiantes de secundaria para fomentar la continuación de sus estudios.
Por otro lado, la calidad del sistema de protección social se ve incrementada por la naturaleza multisectorial del PANES y del Plan de Equidad. El PANES se diseñó como un plan de
emergencia social que englobaba siete programas de asistencia: Ingreso Ciudadano, Apoyo
Alimentario, Atención a Personas en Situación de Calle, Apoyo Educativo en Zonas de Contexto Crítico, Emergencia Sanitaria, Trabajo Transitorio y Rutas de Salida. El plan actual engloba
todavía más programas y servicios e incluye un conjunto de reformas y estrategias a largo plazo fuera del perímetro de los programas sociales (por ejemplo, reformas fiscales para reducir
la desigualdad social). Esta búsqueda de un modelo integral de protección social muestra una
nueva perspectiva de medición de la calidad así como del impacto; una perspectiva que considera las mejoras de la autoestima, las habilidades personales y profesionales y la red social de los
ciudadanos, además de la variación de los ingresos.
Según un estudio del Banco Mundial de 2007, las transferencias monetarias realizadas por
el PANES tuvieron un impacto significativo en aquellos casos de extrema pobreza. El índice de
extrema pobreza en 2006 era del 2,87%; se estima que podría haber alcanzado el 4,87% sin el
programa. El impacto en las familias sumidas en la pobreza, en cambio, fue menor. El 27,4% de
la población vivía en la pobreza en 2006 en comparación con una cifra estimada del 27,8% si no
hubiera existido el programa. El componente laboral del PANES tuvo efecto en áreas como la
autoestima o las habilidades lingüísticas y el trabajo en equipo, aumentó el capital social y fomentó el conocimiento de los ciudadanos sobre sus derechos. Todos estos factores potencian
las oportunidades individuales para la reinserción en el mercado laboral y no se pueden medir
con indicadores tradicionales, como el número de personas formadas o el número de cursos de
formación impartidos (Banco Mundial, 2008a:4).
Dos de los grandes retos en el esquema de la política social progresiva en Uruguay son: la definición de nuevos indicadores, que midan la calidad y el impacto de los diferentes componentes del Plan de Equidad, y la creación de mecanismos de control y evaluación regulares. En una
reciente evaluación del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social realizó un estudio especial en
el que tomaba como referencia una muestra de familias con bajos ingresos para completar una
encuesta de ámbito nacional. El estudio recomendaba modificar el marco muestral de todas las
encuestas de hogares de tal manera que se incluyera un mayor número de hogares pobres en lugar de la representación habitual en las encuestas de carácter nacional (Banco Mundial, 2008a).
Adoptar estas lecciones en el control y evaluación del Plan de Equidad ayudará a lograr el fomento de la equidad entre los más desfavorecidos y el resto de la sociedad y, asimismo, facilitará
la supervisión adecuada de la calidad de los programas establecidos.
En noviembre de 2008, el Ministerio de Desarrollo Social creó una base de datos de indica-
dores sociales a disposición del público (Observatorio Social de Programas e Indicadores), que
consistía en un sistema de indicadores sociales y una guía de programas sociales5. En el primer
caso, esta base de datos contenía más de 100 indicadores relativos a pobreza, nutrición, educación, seguridad laboral, género o demografía. En el segundo caso, se trata de un sistema que permite conocer el funcionamiento del conjunto de prestaciones sociales que brinda el Estado uruguayo. El Observatorio es el resultado de un acuerdo entre el Ministerio de Desarrollo Social y el
Instituto de Ciencia Política de la Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la República6.
Estas medidas, sin embargo, están más relacionadas con la transparencia y la responsabilidad
de las políticas sociales que con la calidad de los servicios. La implantación de unas normativas
sobre la calidad de cada programa del Plan de Equidad es una tarea pendiente.
La capacidad de exigir y reclamar los derechos individuales es un elemento clave de cualquier política cuyo objetivo sea proteger y lograr el cumplimiento de los derechos de los ciudadanos, tal y como pretende el nuevo Plan de Equidad. Los canales administrativos de reparación estaban presentes tanto en el viejo sistema de asignaciones familiares, a través del Banco
de Previsión Social, como en el PANES, a través del Ministerio de Desarrollo Social. En el PANES, se especificaron las acciones concretas y los periodos de tiempo para resolver los reclamos relativos al programa de transferencias monetarias: los ciudadanos disponían de diez días
hábiles para presentar su reclamo al Ministerio de Desarrollo Social, y el ministerio contaba con
treinta días hábiles para emitir una resolución. Si la resolución era favorable, se debía reparar el
beneficio en cuestión de manera automática. El Plan de Equidad requeriría un sistema más sofisticado de reparación o un nuevo planteamiento de las responsabilidades ministeriales, de tal
manera que actuara de canal de reparación en varios programas. Se podría, de hecho, progresar
más y considerar la posibilidad de crear un cuerpo o entidad administrativa independiente del
Ministerio de Desarrollo Social para desempeñar esta tarea.
El PANES fue además un plan innovador en lo que respecta a la participación civil. Varias
organizaciones no gubernamentales colaboraron en su implantación, a pesar de que la sociedad civil no estaba involucrada en el diseño inicial del programa. Cuando nació el Ministerio
de Desarrollo Social, se establecieron también consejos sociales con carácter local, ya que se
reconoció la importancia de implicar a los gobiernos locales y a la sociedad civil en la actividad
del nuevo ministerio. Su cometido era garantizar que los planes sociales, como el PANES, tuvieran en consideración la opinión ciudadana y establecer mecanismos civiles para controlar
los programas.
El análisis desde una perspectiva de garantías sociales demuestra que adoptar un enfoque
integrado a la política social puede promover la igualdad y la inclusión al permitir a los pobres
un mayor acceso y al proporcionar unos beneficios más adecuados que contribuyan a superar la
pobreza. Al mismo tiempo, las políticas sociales integrales requieren unos mecanismos más sofisticados para asegurar que todos los programas tienen en cuenta unos dispositivos de acceso
apropiados, que todos los ciudadanos disponen de la información y los recursos necesarios para
poder exigir sus derechos, y que se evalúan los indicadores de impacto más relevantes.
Acuerdos institucionales: la función del Ministerio de Desarrollo Social
Se presupone que un modelo de política social integral requiere, a su vez, una estructura institucional más integrada. El papel que desempeña el Ministerio de Desarrollo Social en Uruguay
ha cobrado importancia debido al gran número de instituciones que administran los diferentes servicios sociales en el Plan de Equidad, desde las transferencias monetarias hasta la ayuda
para alimentos, salud, educación, empleo y vivienda. Por un lado, el ministerio ejerce un papel
coordinador en los programas que requieren la participación de varias entidades para lograr su
funcionamiento. Los programas de transferencias monetarias, por ejemplo, se gestionan principalmente a través del Banco de Previsión Social de Uruguay, pero también se requiere la intervención del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, la Oficina de Planeamiento y Presupuesto
y el Banco Central del Uruguay. Por otro lado, con la creación del Ministerio de Desarrollo Social
y el Gabinete Social se consiguió que el gobierno asumiera la responsabilidad de garantizar una
adecuada coordinación entre todas las instituciones y programas con el objetivo, además, de
desarrollar una política que fomentara, de manera efectiva, la equidad social (Rofman, 2007).
A través del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social se ha reafirmado como uno de los
principales protagonistas en la definición de nuevos y más efectivos enfoques para reducir la
pobreza. El análisis de las diferentes sub-garantías presentadas anteriormente muestra que,
gracias al papel desempeñado por el Ministerio de Desarrollo Social, desde la implantación del
sistema de asignaciones familiares hasta la creación del Plan de Equidad, se ha conseguido prosperar en varios aspectos: mejora del acceso, incremento en el número de servicios prestados,
introducción de mejores indicadores y métodos de control y evaluación, y, además, ha servido
como canal de reparación. La existencia de una institución coordinadora permite establecer un
puente entre la sociedad civil y el sector privado. Durante los dos años de duración del PANES,
este vínculo entre ambos supuso un impacto directo en el incremento del acceso y la mejora de
la calidad. Todavía es preciso perfeccionar las responsabilidades y el rendimiento del ministerio
como institución cardinal de la política social integrada. Para ello, las garantías y sub-garantías
sociales podrían proporcionar un marco de gran utilidad.
Con el Plan de Equidad, el Ministerio de Desarrollo Social será el único responsable de programas e instituciones como el Programa de Impulso a la Universalización del Ciclo Básico, Infamilia (que ofrece servicios para los jóvenes más vulnerables), el Instituto Nacional de Ciegos
Artigas y los centros de rehabilitación para discapacitados. En otros programas e instituciones,
el ministerio compartirá las responsabilidades; por ejemplo, en el programa de ayuda alimentaria, que proporciona a las familias que viven en extrema pobreza una tarjeta bancaria con la que
pueden comprar alimentos en los establecimientos locales.
El ministerio no sólo coordina los sectores más relevantes para lograr un efecto positivo en
la asistencia social, sino que también asegura la rentabilidad de las políticas sociales al tratar de
eliminar el solapamiento de las funciones programáticas y la duplicidad de beneficiarios. Entre
2005 y 2007, por ejemplo, algunas familias recibieron transferencias monetarias por duplicado;
una proveniente del programa de asignaciones familiares y la otra del programa Ingreso Ciudadano del PANES. El Plan de Equidad retomará el programa unificado de asignaciones familia-
res tomando como referencia la experiencia vivida durante los dos años de funcionamiento del
PANES. Aunque el Ministerio de Desarrollo Social asumirá algunas funciones de coordinación
en el nuevo plan, el Banco de Previsión Social seguirá siendo el encargado de distribuir estas
asignaciones. Una duplicidad similar sucedió en los programas de promoción de empleo. La
Junta Nacional de Empleo y La Dirección Nacional de Empleo gestionaron programas adicionales a los brindados en la iniciativa de empleo del PANES. El programa Uruguay Trabaja del
Plan de Equidad se aunará con los programas ya existentes. Por ejemplo, utilizará sus servicios
de formación, se beneficiará de los acuerdos alcanzados con el sector privado y aprovechará los
amplios conocimientos obtenidos sobre el mercado de trabajo.
En resumen, una posible estructura institucional conforme a un modelo de política social
integral es una red descentralizada de agencias, tanto gubernamentales como no gubernamentales, que estén, cada una de ella, especializadas en el suministro de ciertos servicios sociales. Se
obtendrían numerosas ventajas tanto en cuestiones de calidad de servicios como de impacto en
el bienestar. No obstante, es igualmente importante poder establecer prioridades intersectoriales y guiar, controlar y revisar regularmente las políticas sociales, de tal manera que se asegure el
logro del objetivo general: una sociedad más inclusiva e igualitaria. El Ministerio de Desarrollo
Social reúne las condiciones necesarias para desempeñar esta función coordinadora. Sin embargo, su eficiencia depende de la existencia de normativas claras y mecanismos sólidos, a través de
los cuales se pueda controlar y evaluar cada uno de los componentes del Plan de Equidad. Estas
regulaciones bien definidas deben incluir las normas de calidad, las condiciones que deban cumplir los beneficiarios seleccionados, las prioridades de los servicios y los canales de reparación.
Por último, para que un modelo de política social integrado obtenga éxito, es preciso que
la arquitectura institucional se ajuste a los acuerdos fiscales y al marco legal para salvaguardar
tanto la planificación institucional como la financiera. En el caso de Uruguay, implicaría la revisión del pacto fiscal establecido; un pacto que respondiera a las necesidades de las familias
vulnerables y de los jóvenes más desfavorecidos, así como a las necesidades de los funcionarios
precedentes y actuales para los que se diseñó el sistema de protección social.
Acuerdos fiscales: revisión del contrato social establecido
Tal y como ya se ha expuesto al principio de este capítulo, el sistema de seguridad social uruguayo es uno de los más antiguos de América Latina y del mundo. En los años sesenta, alcanzó el
nivel más alto de cobertura en la región. Tradicionalmente, ha estado compuesto por un sistema de pensiones y un sistema de asignaciones familiares. No obstante, existían importantes deficiencias en lo que respecta al modo en el que las normas y las garantías estaban estructuradas
en ambos sistemas. Dado que el sistema de protección social estaba pensado para satisfacer a
una sociedad de empleados formales en su mayor parte, éste responde todavía a las necesidades
de los pensionistas y de los empleados del sector público. En cambio, su impacto es menor en
el colectivo más vulnerable de la sociedad, el cual es cada vez mayor y en el que hay que incluir
a un extenso porcentaje de jóvenes uruguayos. El PANES y el Plan de Equidad han intentado
rediseñar el contrato social existente a favor de los más vulnerables. Hasta el momento, se han
obtenido unos resultados excelentes al adaptar el marco institucional y el contenido de los beneficios sociales a las necesidades de los más pobres. A través del Plan de Equidad, el gobierno
todavía tiene que negociar un nuevo pacto fiscal que corrobore sus nuevos compromisos con
los grupos más vulnerables del país. Esta parte del capítulo resalta algunas de las diferencias
más importantes en la manera en la que han evolucionado los sistemas de pensiones y las asignaciones familiares y muestra las discrepancias constantes entre los dos modelos, con respecto
a las prestaciones y los compromisos financieros.
Una de las grandes divergencias en el modo en el que han evolucionado el sistema de pensiones y las políticas para asistir a los grupos más vulnerables, es el nivel de participación y representación que cada uno de ellos ha alcanzado. Esto ha tenido un gran impacto en la eficiencia
de cada política. La fuerte representación y presión política ejercida por los pensionistas supuso una importante y permanente mejora en la estructura del sistema de pensiones. En 1989, una
iniciativa popular promovida por las Organizaciones de Jubilados y Pensionistas, ratificada por
plebiscito por el 80% del electorado, llevó a cabo una reforma en la que las pensiones se calcularían en función del Índice Medio de Salarios, ajustado éste conforme al aumento salarial de
todos los empleados públicos (Ley 15.900). Esta reforma se consagró en la Constitución. Por el
contrario, la cantidad de las asignaciones familiares se ajustaba tanto en función del salario mínimo nacional estipulado como del Índice de Precios al Consumo 20%, lo que supone una garantía mucho menos estricta en lo que se refiere a la adecuación de las asignaciones familiares.
La discrepancia entre la participación y la representación entre estos dos programas de
transferencias económicas ha tenido un efecto directo en la calidad brindada o, lo que es lo mismo, en el efecto que han supuesto en la reducción de la pobreza entre los jóvenes en contraposición a una tasa relativamente menor en la tercera edad. El programa de asignaciones familiares
estatal aportaba a las familias una cantidad estipulada, normalmente entre el 8% y el 16% del
salario mínimo. El resultado fue una ayuda económica que no satisfacía las necesidades más
básicas de los beneficiarios y, por supuesto, que no mejoraba la equidad social7. En el programa de pensiones, en cambio, el mecanismo para calcular el aporte (descrito anteriormente) ha
evolucionado para asegurar que la cantidad que se recibe es la adecuada. El Plan de Equidad ha
propuesto un aumento de la cantidad estipulada de las transferencias monetarias y, asimismo,
la diferenciación de estos aportes en función del número de menores y la edad de éstos en cada
familia. También se considera un sistema periódico para recalcular las aportaciones transferidas, aunque el método que se utiliza para hacer esta estimación no está tan definido como el del
sistema de pensiones. Garantizar la existencia de un procedimiento de revisión continua de las
prestaciones es especialmente importante en el caso de los mecanismos de seguridad social,
puesto que su relevancia puede cambiar con más frecuencia que las normativas de calidad referentes a salud, educación, vivienda u otros servicios.
Rediseñar el contrato social referente a las transferencias monetarias requeriría un nuevo
pacto fiscal en la sociedad también. Una combinación de factores e instrumentos podrían considerarse para financiar las políticas a largo plazo a favor de los ciudadanos pobres y extremadamente pobres, al mismo tiempo que se mantendría un sistema de pensiones viable. Algunas
opciones pueden implicar: ajustes en las asignaciones de los ingresos públicos; reforma fiscal,
tal y como se contempló en el Plan de Equidad; o encauzamiento de los impuestos recaudados
de algunas empresas a servicios sociales específicos, tal y como procedió Chile con el Régimen
de Garantías Explícitas en Salud y los impuestos del tabaco.
Además de aumentar o reasignar los recursos, el gasto social uruguayo podría obtener un
mayor impacto al reformular la estructura de los derechos sociales. Un pacto fiscal se entiende
generalmente como un requisito fundamental de las políticas de derechos. Sin embargo, un enfoque de derechos en sí puede facilitar el logro de un pacto fiscal. Se puede conseguir, en primer
lugar, promocionando la participación civil; y, en segundo lugar, fomentando un debate público
más amplio sobre la importancia de priorizar la equidad y las oportunidades básicas universales
a través del gasto social; y, por último, creando canales de reparación y asegurando que el Estado
se responsabilice de la calidad del impacto de los recursos asignados.
Lecciones y conclusiones
Tradicionalmente, las políticas de protección social en Uruguay se han compuesto por un sistema de pensiones sólido, cuyos beneficiarios están plenamente representados en la toma de
decisiones políticas, y por un sistema de ayuda familiar que se centra en los grupos más vulnerables pero que no resulta suficiente para modificar, de manera sustancial, los factores estructurales que provocan la situación en la que se encuentran. Desde 2005, el gobierno ha adoptado
una nueva visión de política social que refleja los nuevos riesgos y realidades sociales, y presta
mayor atención a las necesidades de todos los ciudadanos, independientemente de su condición laboral. La creación del Ministerio de Desarrollo Social, el Plan de Atención Nacional a la
Emergencia Social y el Plan de Equidad han sido la principal expresión de esta nueva visión. Estas entidades han introducido progresivamente un enfoque más integral de la protección social,
sin olvidar los diferentes servicios prestados en los distintos sectores y los métodos para lograr
asistir a más ciudadanos en situación de pobreza.
Aunque esta nueva perspectiva enfocada a una política social más integrada ha mejorado
notablemente la estructura de los programas y los beneficios, así como el marco institucional
para implementarlos, todavía no se ha logrado alcanzar un acuerdo fiscal sólido entre los distintos grupos sociales con el objeto de consolidar el compromiso gubernamental para emprender
este nuevo camino de la política social. Para consolidar el Plan de Equidad es todavía preciso establecer un pacto fiscal y acuerdos legales adecuados, para plasmar las reformas institucionales
y programáticas relativas a la protección social a favor de los grupos más vulnerables.
La relevancia de la movilización política está bien reflejada en el caso del sector de protección
social de Uruguay. Las organizaciones de pensionistas, históricamente bien organizadas, han
conseguido beneficios más adecuados y sostenibles para sus miembros, mientras que los grupos de familias vulnerables (entre los que se encuentra una gran parte de la juventud uruguaya) carecen de medios potentes de participación e influencia políticas. Esta discrepancia en lo
que respecta a la participación e influencia políticas entre los dos grupos, pone de manifiesto
la importancia de llevar a cabo la sub-garantía de participación en todo el ámbito nacional. De
esta manera, los grupos sociales que no dispongan de una representación fuerte en el sistema
político formal, pueden ejercer presión con el objeto de reclamar una asignación más equitativa
de los recursos públicos.
Por un lado, facilita la identificación de diferencias concretas entre el sistema de pensiones
y el sistema de protección social para los grupos más vulnerables. Ayuda además a explicar el
diferente impacto que cada una de las políticas ha ejercido en la situación social y económica de
sus beneficiarios objetivo. Estas diferencias se encuentran, sobre todo, en los ámbitos de participación, calidad y reparación. Una representación más activa de los beneficiarios del sistema
de pensiones en la toma de decisiones ha conducido a una estructura de derechos que se adapta
mejor a sus necesidades. Se ha conseguido, de esta forma, una mayor calidad de las prestaciones y más oportunidades para exigir y reclamar estos derechos. El sistema de asignaciones familiares, tradicionalmente diseñado sin la participación civil, se ajustaba en menor medida a
las necesidades de sus beneficiarios, lo que suponía una cantidad inadecuada de asignaciones
y un acceso limitado a los empleados formales. La existencia de mecanismos de reparación a
disposición de las familias en situación de pobreza era irrelevante, al tratarse únicamente de
prestaciones que no disponían de una estructura adecuada desde el principio. En este sentido,
el análisis de las sub-garantías resalta que es preciso considerar algunos ámbitos y retos más
específicos en el nuevo Plan de Equidad.
Por otro lado, el análisis de las garantías sociales nos permite evaluar los avances y las deficiencias en la evolución de la política de protección social para los grupos más vulnerables;
desde el sistema de asignaciones familiares, y el consecuente PANES, hasta el Plan de Equidad.
Con su reciente enfoque multisectorial, la incorporación de más servicios y colaboradores, y un
mayor alcance en las comunidades más pobres, las tres políticas han mejorado progresivamente la calidad de las prestaciones y el acceso a los beneficios sociales y, por lo tanto, se ha logrado
un impacto positivo, en líneas generales, en lo que a equidad e inclusión se refiere.
Dada la compleja red de programas e instituciones responsables de la política social en desarrollo en Uruguay, el análisis de las garantías sociales sugiere una definición más rigurosa de
los servicios y de las responsabilidades en todos los aspectos de este nuevo Plan de Equidad más
integral. En otras palabras, es preciso traducir los objetivos sociales en mecanismos prácticos
que conduzcan al cumplimiento de ciertos derechos y prestaciones. Si no se logra adoptar esta
definición, la concienciación ciudadana de las oportunidades existentes y el acceso a las prestaciones se verán comprometidos. Es más, el análisis exige un sistema operacional de control y
evaluación, con indicadores que capten los objetivos del nuevo plan; como puede ser el aumento del capital social y la capacidad productiva de las personas más desfavorecidas, así como el incremento de sus ingresos mensuales. Sin los indicadores y el seguimiento adecuados, la calidad
y transcendencia de los programas del Plan de Equidad no se pueden garantizar.
El gobierno uruguayo ha tomado las medidas oportunas para detectar la cambiante realidad
social del país y para adaptar sus políticas con el objetivo de responder a los nuevos riesgos sociales. En lugar de ofrecer asistencia financiera limitada a los grupos más vulnerables, ha optado
por implantar un sistema de protección social más sostenible e integral que proporcione opor-
tunidades básicas a todas aquellas personas que, de lo contrario, no las recibiría. Este enfoque
universal e integrado tiene un objetivo claro: ayudar a los grupos más vulnerables a superar la
pobreza a medio o largo plazo. En este sentido, Uruguay ha experimentado un mayor progreso
que otros países de la región y del mundo, en los que se ofrece una ayuda económica limitada
que no es suficiente para transformar, de manera notable, las condiciones de vida de los más
desfavorecidos. El hecho de que la pobreza extrema en Uruguay es muy baja (3,5%) y de que la
situación de pobreza en la mayor parte de las familias es transitoria (el 60% de los beneficiarios
del PANES obtuvo un empleo formal en algún momento de su vida), brinda una gran oportunidad para las políticas sociales de ayudar a las familiar a superar la pobreza y lograr su integración plena con el resto de la sociedad (Banco Mundial, 2008a:2). Una evaluación periódica de
las normas, los mecanismos institucionales y programáticos, la sostenibilidad financiera, y el
seguimiento de cada uno de los programas provistos por el Plan de Equidad serán elementos
claves para garantizar la relevancia a largo plazo del enfoque social progresivo de Uruguay.
Notas
1. Estadísticas obtenidas de Index Mundi http://www.indexmundi.com/uruguay/ethnic_groups.
html (último acceso 18 de marzo de 2009).
2. El primer código que vela por los derechos de los menores en Uruguay se aprobó en 1934 (consultar Pilotti, 1999).
3. Estaba limitado al 8% del salario mínimo si la renta del beneficiario era entre 6 y 10 veces superior al salario mínimo. El límite de la asignación se ajustaba en función del número de personas a cargo.
4. El análisis se basa en la última evaluación realizada del PANES y en los componentes y el impacto esperado del nuevo Plan de Equidad.
5.
Para
más
información,
cias/2008/11/2008112804.htm .
visitar
http://www.presidencia.gub.uy/_web/noti-
6. El Observatorio Social de Programas e Indicadores está disponible en la página Web del Ministerio de Desarrollo Social: http://mides.redirectme.net/mides/portalMides/portalMides/
portal.php (último acceso 19 de marzo de 2009).
7. Antes de 1970, las asignaciones estaban determinadas por una estimación del costo que supone la manutención de los niños en el núcleo familiar.
Bibliografía
Filgueira, Fernando, Sergio Lijtenstein, Denisse Gelber, Ruben Kaztman, Claudia Rafaniello y
Federico Rodríguez. 2007. “Una mirada desde los derechos a las políticas sociales en Uruguay”.
Documento no publicado, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
IMF (Fondo Monetario Internacional, FMI). 2005. Uruguay: Request for Stand-by Arrangement—
Staff Report; Staff Supplements; Press Release on the Executive Board Discussion; and Statement by the
Executive Director for Uruguay. Country Report 05/235. Washington, DC: International Monetary Fund (Fondo Monetario Internacional).
Pilotti, Francisco J. 1999. “The Historical Development of the Child Welfare System in Latin
America: An Overview”. Childhood: A Global Journal of Child Research 6 (4): 408–22.
Reuben, William, Marisa Miodosky y Eri Watanabe. 2008. “Building on Experience: Improving
Social Protection in Uruguay and the Plan for Social Equity”. En Breve 132 (Julio). World Bank
Rofman, Rafael. 2007. Las políticas de transferencia de ingresos en Uruguay: Cerrando las brechas de
cobertura para ampliar el bienestar. Montevideo, Uruguay: World Bank (Banco Mundial).
World Bank (Banco Mundial). 2008a. “Del PANES al Plan de Equidad. Nota Técnica”. World Bank
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Policy in Latin America and South Africa. Report 40047-GLB. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
CAPÍTULO 10
El camino hacia la paz a través de la construcción
de ciudadanía: garantía del derecho a la salud y a
la educación en Colombia
Flávia Carbonari y Jorge E. Vargas
Problemas de gobernabilidad, pobreza y desigualdad, sistemas políticos volátiles y exclusión
social son características generales que bien podrían describir la mayoría de los países en Latinoamérica. En el caso de Colombia, sin embargo, es preciso añadir a la lista otro rasgo: la violencia generada por el conflicto existente. Durante casi cincuenta años, el país ha sufrido las
consecuencias de un conflicto armado que ha entorpecido directamente el cumplimiento de
los derechos humanos e, indirectamente, ha determinado la manera en la que se satisfacen las
necesidades sociales específicas1. Este conflicto, el más duradero en todo el continente, ha causado profundos efectos en todos los aspectos sociales. Asimismo, ha determinado la formulación del sistema político del país; ha influido en el diseño de las políticas en todos y cada uno de
los sectores y áreas; ha minado el desarrollo y el crecimiento de la sociedad civil y ha provocado
innumerables costos económicos, sociales y culturales.
De la misma manera que este conflicto distingue a Colombia de sus vecinos latinoamericanos, se diferencia la persistencia y la continuidad de su sistema democrático procedimental2.
Algunos ejemplos de esta continuidad incluyen el mantenimiento de elecciones periódicas en
todos los niveles de gobierno; su clara división de poderes públicos; y la promulgación de una
nueva Constitución en 1991 que reconoce la responsabilidad del Estado como proveedor de los
derechos sociales, culturales, económicos y políticos a sus ciudadanos. Estas características y
procesos básicos de una democracia procedimental han coexistido con amplias deficiencias
en el cumplimiento de todas las dimensiones de los derechos humanos (políticos, civiles, económicos, sociales y culturales) y con las violaciones de las leyes humanitarias internacionales.
Según el informe de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos
Humanos (ACNUDH, 2006:10), en Colombia han existido numerosas y frecuentes vulneracio-
Rachel Nadelman ha brindado una notable ayuda editorial en este capítulo
241
nes del derecho a la vida y a la integridad personal, a la libertad y a la seguridad, así como del derecho a las garantías judiciales y a un proceso adecuado1. Con respecto a la protección y cumplimiento de los derechos económicos y sociales y la concientización para lograr una ciudadanía
inclusiva, todavía existen disparidades significativas en los ingresos percibidos, la educación y
la salud de la población.
Más de cuatro décadas de conflictos y severos cambios internos (es el segundo país del
mundo que ha sufrido un trance tan largo, después de Sudán) han afectado las inversiones sociales y han supuesto la migración hacia los núcleos urbanos, lo que ha afectado gravemente a
la educación, la salud, la sanidad y otros servicios. Por lo tanto, en Colombia, hoy día, existe una
brecha considerable entre las obligaciones impuestas por la democracia y la manera en la que
estos sistemas se han puesto en marcha en beneficio de su ciudadanía.
Paradójicamente, incluso cuando los derechos civiles y políticos se han restringido, ha surgido en Colombia una sociedad civil fuerte y con capacidad de recuperación. Esta resiliencia
puede explicarse, en gran parte, por la existencia y expansión de estructuras democráticas formales que han proporcionado un escenario apropiado para la participación en las diferentes
esferas políticas. Asimismo, el conflicto en sí ha empujado a la sociedad civil a ser más activa y
reivindicativa, tanto para apoyar los esfuerzos por alcanzar la paz, como para animar a los ciudadanos a reclamar los derechos que han visto continuamente vulnerados. Las organizaciones
sin fines de lucro y las fundaciones privadas del país trabajan en diversos asuntos, desde el compromiso civil hasta microemprendimientos y desarrollo empresarial. Asimismo, brindan ayuda técnica y económica a las comunidades y a las autoridades locales y regionales, con el claro
objetivo de alcanzar la paz, incluso ante un panorama conflictivo. En este sentido, es preciso
destacar, en primer lugar, el papel que desempeñan las organizaciones de la sociedad civil en
Colombia a la hora de desarrollar iniciativas que pretenden lograr la conciliación y reforzar la
democracia, la diversidad y el pluralismo. Las redes de organizaciones sociales civiles, como la
Red Nacional de Iniciativas por la Paz y contra la Guerra, que ha encabezado movilizaciones
civiles por la paz, han proporcionado una plataforma de gran relevancia para el desarrollo de
las organizaciones no gubernamentales (ONG) que trabajan para transformar las causas estructurales del conflicto. De igual modo, las ONG religiosas, como el Programa Desarrollo y Paz
del Magdalena Medio, la Fundación Red de Desarrollo y Paz de los Montes de María o Cáritas,
han contribuido al desarrollo de fuertes organizaciones comunitarias y de diversas alianzas que
buscan de manera activa la paz y la promoción del bienestar social y económico. Al mismo tiempo, numerosas organizaciones de la sociedad civil y fundaciones privadas se dedican a mejorar
las condiciones económicas de los sectores más desfavorecidos y vulnerables de la sociedad. De
este modo, promueven el concepto de respeto y dignidad humana que permiten la integración
simultánea de la paz y el desarrollo.
En este contexto desafiante, se debe reconocer que el país alcanza progresos sucesivos al
proporcionar acceso a los servicios sociales públicos para los segmentos más excluidos de la
i En inglés en el original: “numerous and frequent violations of the rights to life and personal
integrity, freedom and security, and the right to due process and judicial guarantees”.
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVÉS DE LA CONSTRUCCIÓN
DE CIUDADANÍA: GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIÓN EN COLOMBIA
243
población. En estos segmentos se incluyen a los desmovilizados y desplazados internos, ambos víctimas directas del conflicto, que se han convertido en grupos vulnerables que enfrentan
retos específicos para su incorporación en la sociedad y el ejercicio de sus derechos3. El país
ha creado y reforzado, de manera progresiva, ciertos mecanismos administrativos y legales
que determinan los derechos sociales específicos de los ciudadanos y las obligaciones que debe
cumplir el Estado. Tanto en la legislación como en las estrategias políticas y los programas focalizados concretos se han contemplado además otros derechos culturales y sociales como, por
ejemplo, los referentes a la población indígena y afrocolombiana. Asimismo, es posible percibir
mejoras en la participación de la sociedad civil y una incipiente implantación de normativas de
calidad en ciertos sectores seleccionados. Con estos ejemplos se demuestra que un enfoque de
derechos podría aplicarse, de manera muy positiva, en Colombia. No obstante, el contexto de
violencia, las restricciones presupuestarias, las limitaciones institucionales y la voluntad política representan retos importantes a la hora de asimilar los principios de derecho como fundamento del diseño de las políticas sociales.
El enfoque de las garantías sociales (descrito en el capítulo 2 de este libro) pretende definir
los beneficios y los derechos universales básicos, así como las normativas que aseguren un acceso a los mismos en igualdad de condiciones para todos los ciudadanos. Este enfoque podría
proporcionar un marco que logre solventar las diferencias entre los derechos garantizados y
su cumplimiento efectivo de manera exhaustiva. Utilizando las subdimensiones de las garantías sociales presentadas en este libro, este capítulo ejemplifica la manera en la que las normas
y procedimientos basados en los derechos se han integrado en la provisión de servicios, tales
como la educación y la salud, en Colombia. Destaca las maneras en las que el marco de las garantías sociales podría contribuir a la mejora en la prestación de servicios y el control de los
programas sociales en los dos sectores y, además, permitiría explorar posibles áreas en las que
este marco podría resultar de gran ayuda a la hora de solventar las diferencias entre los derechos
universales garantizados y su implantación efectiva.
Pobreza y desigualdad en Colombia
Altos índices de pobreza y desigualdad van a menudo ligados a conflictos sociales y, sin lugar a
dudas, desempeñan un papel fundamental en este caso. Estudios recientes indican que la pobreza afecta al 45% de la población colombiana y la extrema pobreza al 12% de los ciudadanos,
a pesar del importante crecimiento económico (Banco Mundial, 2008:7). Las zonas rurales son
las más vulnerables, con un índice de pobreza del 68% (en 2006), en comparación con el 45%
en las ciudades (Banco Mundial, 2008:7). Existen además disparidades abrumadoras según las
diferencias de carácter étnico o de género: los afrocolombianos (10,5% de la población), los indígenas (3,4%) y los hogares cuya jefatura de familia es femenina presentan tasas de pobreza
desproporcionadas. El coeficiente de Gini en Colombia (0,57) muestra que la desigualdad en
la sociedad es incluso mayor que la registrada en la región (0,49)4, con el 20% más pobre de la
población que recibe únicamente el 3% de la renta nacional. El índice de desarrollo humano de
Colombia alcanza el 0,791, de tal manera que el país se sitúa en el puesto 75 de una lista en la que
figura información de 177 países (PNUD, 2007). Esta disparidad no se aborda correctamente al
diseñar las políticas sociales.
El conflicto armado colombiano es muy particular. A diferencia de otras luchas armadas internas, ésta no se origina por motivos religiosos, étnicos o por injusticias nacionales. Su carácter multidimensional depende, sobre todo, de cuestiones económicas y asuntos directamente
relacionados con la condición social y la ideología así como con el control de fuentes ilegales
de riqueza. Por lo tanto, aunque no existe un único motivo que pueda explicar la raíz de este
conflicto, las desigualdades sociales se encuentran, sin duda alguna, entre los factores clave que
han alimentado esta lucha armada. De esta manera, garantizar la prestación equitativa de derechos sociales, beneficios y normativas para todos los colombianos no sólo puede mejorar la
provisión y el control de los programas sociales, sino que también puede beneficiar al país en
la superación de su problema más urgente y duradero; el conflicto armado. Este capítulo presenta la experiencia de Colombia en este sentido. Muestra cómo los procesos de participación
y de rendición de cuentas que regeneran la política social pueden contribuir a la creación de
un entorno que favorezca el diálogo entre las diferentes partes interesadas. Además de abordar
alguna de las maneras que pueden permitir que Colombia afronte algunos de sus problemas sociales, en este estudio se sugiere también que el progreso que se alcance en este ámbito puede
afectar a las raíces del conflicto.
Análisis de la política social actual
La evolución de la política social en Colombia en las dos últimas décadas muestra un acercamiento progresivo a la definición de los derechos y beneficios fundamentales. La antigua Constitución,
reformulada en 1991, favorecía la descentralización y garantizaba a todos los ciudadanos diferentes niveles de acceso a los servicios públicos, como educación y salud. La nueva Carta Política
destacaba la necesidad de realizar un decidido esfuerzo para encontrar soluciones políticas que
solventaran el conflicto armado mediante la determinación de objetivos explícitos, como, por
ejemplo, el aumento del gasto social. El artículo 350 de la Constitución de 1991 establece que el
gasto social público tiene prioridad sobre cualquier otro gasto. La nueva legislación ha otorgado
a Colombia, además, una posición pionera en la región al convertirse en el país que ha regulado, a
nivel nacional, la participación ciudadana en los procesos gubernamentales y en el diseño de las
políticas, más allá del voto. Con la reforma de las regulaciones, la participación ciudadana dejó de
ser optativa para los gobiernos locales, y los municipios ya no podían elegir entre ignorar o respetar las recomendaciones de los ciudadanos presentes en las reuniones anuales.
La nueva Constitución marcó el comienzo de una década de transformaciones en el país. En
realidad, los años noventa se perciben como un periodo en el que se combinaron las medidas
para modernizar la economía y otras para asegurar que los servicios sociales estuvieran a disposición de un gran porcentaje de la población (Ocampo, 2005). El gasto social aumentó del 8,2%
del PIB en 1990 al 14,4% en 1998. Esta subida fue una de las más vertiginosas en toda América
245
Latina, aunque está estancada desde ese año. En 2004-2005, por ejemplo, el gasto social público
representó el 13,4% del PIB (CEPAL, 2007:197).
El aumento del gasto social en los noventa logró su objetivo de ampliar la cobertura de los
servicios. Bajo el sistema de seguridad social, la cobertura de educación subió de un 48% en 1993
a un 61% en 1997, y la de salud de un 23,9% a un 57,1%. Este proceso coincidió con una fase de crecimiento económico, y el índice de desarrollo humano mejoró sustancialmente, de un 0,774 en
1991 a un 0,811 en 1997 (Ocampo, 2005:132). Así, los noventa se vieron marcados por un intento
de reconciliar la modernización con la equidad social y la democracia.
La ampliación del gasto social en ese periodo estuvo acompañada por una mejora en la focalización hacia los segmentos más desfavorecidos de la población, como resultado de la concentración del incremento del gasto en los elementos redistributivos, la asignación de transferencias
a aquellos municipios en los que la proporción de necesidades no satisfechas era la más alta, y
la implantación de un Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN). El sistema se diseñó en 1994, en parte, como resultado de la descentralización
del esfuerzo de los sectores sociales que siguió a la reforma constitucional de 1991. El principal
objetivo del SISBEN era obtener información socioeconómica fiable sobre los grupos más vulnerables para ayudar a los gobiernos locales a focalizar los programas sociales y aumentar así su
rentabilidad. Los programas de transferencias monetarias focalizados y condicionados comenzaban a ser populares en América Latina en ese momento, y Colombia siguió esta tendencia.
La ampliación de las coberturas, no obstante, no fue suficiente para solucionar los problemas ocasionados por las grandes diferencias entre las zonas rurales y las urbanas, ni el progreso irregular en lo que a la modernización de las ciudades se refiere, ni la crisis económica que
comenzó en 1998. Esta crisis acarreó reducciones en el gasto público social. Estos recortes, a
su vez, junto con las cada vez mayores necesidades de la población, frenaron por completo el
proceso de ampliación de coberturas.
El gobierno de Álvaro Uribe llevó a cabo importantes reformas que favorecieron el nuevo
diseño de programas sociales de mayor envergadura y se logró, de esta manera, adoptar una cultura más conciente sobre el seguimiento, evaluación y control5. Al mismo tiempo, el entorno
macroeconómico contribuyó al crecimiento general de la economía y el desempleo descendió
del 15,6% en 2002, al 11,8% en 2005. En el mismo periodo, el porcentaje de la población que vivía
por debajo de la línea de la pobreza descendió del 57% al 49%. En estos tres años, 8 millones de
personas fueron incluidas en el sistema subvencionado de asistencia médica, y la educación se
desarrolló hasta cubrir 1 millón de nuevos estudiantes en las escuelas de primaria y 200.000
alumnos de secundaria (Banco Mundial, 2008:83). Se realizaron importantes avances en la
seguridad pública, en concreto en zonas urbanas, y hubo un notable retorno de algunas de las
comunidades que habían sido forzadas a desplazarse por el conflicto. La política de seguridad
democrática del gobierno de Álvaro Uribe, cuyo objetivo era expandir las fuerzas armadas y la
presencia del Estado en todo el territorio colombiano, generó impresionantes resultados en lo
que respecta a la bajada de los índices de violencia en casi todo el país.
Aunque los indicadores medios nacionales, como los mencionados anteriormente, y los
objetivos pueden ser de gran ayuda en la planificación y gestión de la política pública, no pre-
sentan íntegramente los procesos de implantación de políticas sociales. Los aspectos subyacentes de estos procesos pueden afectar la eficiencia y la sostenibilidad de los programas
sociales. Teniendo en cuenta esta deficiencia analítica, la siguiente sección de este capítulo
examina los programas de educación y salud actuales en Colombia y se centra en las barreras
de acceso, las normativas de calidad, la protección financiera, el control y evaluación, los mecanismos de reparación y en la participación; todas las subdimensiones clave del marco de las
garantías sociales.
Garantías legales
El enfoque de las garantías sociales defiende que los derechos y las prestaciones de los servicios
públicos básicos se deben definir claramente en los marcos legales e institucionales del país.
Desde la promulgación en 1991 de la Constitución, Colombia ha ido reconociendo progresivamente los derechos sociales, culturales y económicos de los ciudadanos en su legislación. La
Constitución articuló reformas fundamentales en los sectores sociales. Estableció además varias propuestas para alcanzar un sistema educativo más inclusivo y mejor cualificado para asegurar a sus ciudadanos diez años de educación obligatoria gratuita, y declaró que la seguridad
social era un derecho público.
La Constitución establece que el derecho a la educación debe ser garantizado en cualquier
caso, incluso cuando un niño con edad de graduarse en el ciclo elemental no haya asistido a la
escuela. Desde 1994, se han introducido otros mecanismos legales, institucionales, instrumentales y financieros para actualizar la garantía de educación. La Ley 115 de 1994, por ejemplo, establece el marco regulatorio del sistema de educación pública, y la Ley 175 de 2001 define las
responsabilidades y los recursos para el sector. No obstante, la legislación da libertad a los gobiernos para regular las tasas escolares, de tal manera que permite gravar a aquellos que tienen
capacidad de pago. Como resultado, incluso en los sistemas públicos, las familias tienen que
asumir ciertas tasas, el costo de la matrícula y los materiales escolares, lo que supone una educación primaria no gratuita en la práctica.
En el sector de la salud, el escenario legal es un tanto diferente. Aunque la Constitución
Política de Colombia no garantiza el derecho a servicios de salud para todos los ciudadanos,
declara la seguridad social como un servicio público y un derecho fundamental, y establece la
participación obligatoria en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), creado
en 1993. Por lo tanto, los servicios sanitarios no se consideran un derecho per se, pero sí un servicio público gratuito. Según la ley, el SGSSS debería regular los servicios de salud pública básicos y crear las condiciones para que toda la población tenga acceso a una variedad integral de
servicios médicos. El Estado debería asegurar el carácter obligatorio del SGSSS. El sistema está
dirigido y regulado por el Ministerio de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud. Otras entidades se encargan de la vigilancia y el control (Superintendencia Nacional de Salud), de las cuestiones financieras (Fondo de Solidaridad y Garantía), y de la prestación del servicio (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud).
247
Similar al modelo que existía en Chile antes de la reforma de salud que conllevó la implantación del Régimen de Garantías Explícitas en Salud6, el SGSSS está oficialmente dividido en
dos regímenes, contributivo y subsidiado. En el primero, todo empleador tiene la obligación de
asegurar a sus empleados en el sistema; en el segundo, el Estado debe facilitar la afiliación de
aquellos que se encuentran en situación de desempleo o que no les es posible contribuir debido
a sus insuficientes ingresos. En 2006, según el Ministerio de la Protección Social, 15,5 millones
de personas (el equivalente al 36% de la población colombiana) estaban asegurados por el régimen contributivo (Vargas, 2007b:3). El número de personas acogidas al sistema subsidiado
es controvertido. El Ministerio de la Protección Social estima que 18,6 millones (42% de la población, 63% de los ciudadanos más pobres y vulnerables) estaban asegurados por el régimen
subsidiado en 2006 (Vargas, 2007b:4). Sin embargo, los datos proporcionados por la Encuesta
Nacional de Demografía y Salud (ENDS) en 2005 muestran que sólo 12,8 millones de personas
(30% de la población) figuraban registradas en ese sistema en 2006. Esta diferencia podría explicarse, en parte, por los registros de beneficiarios ficticios, duplicados o por afiliaciones no
comunicadas (Vargas, 2007b:4).
Además, existe un porcentaje importante de población que no está registrada formalmente
en ninguno de los dos regímenes del sistema. Durante el proceso de transición del viejo sistema al
SGSSS, el gobierno manifestó que a las personas que no estaban registradas se les prestaría atención temporal a través del sistema preexistente. A estos ciudadanos que no figuraban registrados
se les denominó “vinculados”. El gobierno esperaba que su integración en el nuevo sistema fuera
rápida y que casi todos los colombianos estuvieran registrados en el año 2000. Por el contrario,
hasta hoy, cierto número de personas (20% según el Ministerio de la Protección Social y 32% según la ENDS) siguen siendo “vinculados” y es bastante común oír hablar del “sistema vinculado”.
No existen datos disponibles acerca de cuántas de estas personas tienen en realidad acceso a los
servicios de salud o cuántas están excluidas parcial o completamente (Vargas, 2007b:4).
Por último, hay un segmento muy reducido de la población (3%) que consta registrado en
regímenes especiales que representan excepciones en el SGSSS por motivos históricos y políticos (por ejemplo, fuerzas militares y policía, empleados de la petrolera nacional y antiguos
trabajadores de la ya cerrada empresa portuaria estatal). Por lo tanto, a pesar de la garantía normativa contemplada en la ley que creó el SGSSS, la cobertura universal no existe en la práctica.
En su lugar, coexisten cuatro tipos diferentes de derechos relativos a la seguridad social en materia de salud: los de los contribuyentes, los de los subsidiados, los de los “vinculados” y los de
aquellas personas que están registradas en sistemas especiales.
En resumen, la discusión acerca de la educación y la salud en Colombia desde una perspectiva de las sub-garantías, muestra que el país se encuentra muy adelantado en el espectro legal
y que los derechos y los beneficios están generalmente bien definidos. Los accesos mínimos
están regulados y bien establecidos en las leyes y normas específicas que garantizan una prestación universal, igualitaria y no discriminatoria. En la práctica, en cambio, persisten diversas
brechas institucionales, instrumentales y financieras que impiden a los ciudadanos obtener un
acceso a los servicios sociales de buena calidad en igualdad de condiciones. Algunas de estas
brechas se explicarán en detalle más adelante.
Oportunidades y barreras
Otro principio fundamental del marco de las garantías sociales es que los derechos, prestaciones sociales y normativas deberían proveerse de manera equitativa y universal. Los avances normativos en el sector de la educación en Colombia se han llevado a cabo de una manera
progresiva. Se han establecido procedimientos administrativos, se ha fomentado la atención a
ciertos grupos sociales y se han creado unas normativas de calidad y unas coberturas mínimas.
La escolarización en escuelas de primaria y secundaria aumentó de 7,8 millones de estudiantes
en 2002 a 9,2 millones en 2006. Casi un tercio de los nuevos estudiantes procedían de familias
con bajos ingresos. Como resultado, los índices de alfabetismo mejoraron significativamente y
llegaron a alcanzar el 93% de la población en 2006 (Vargas, 2007a:4)7.
Sin embargo, el acceso universal a estas coberturas mínimas no se ha satisfecho todavía plenamente. El 22% de los niños entre cinco y seis años, el 8% de entre siete y once y el 15% con edades comprendidas entre los doce y los quince, no asistía a la escuela en 2005 (Vargas, 2007a:4).
Significa, por lo tanto, que 1,2 millones de niños no tenían acceso a la educación elemental y
primaria obligatoria que estaba garantizada por ley. De este modo, en la práctica, los diez años
de educación obligatoria contemplada en la Constitución no se cumplen plenamente para toda
la población. Esta brecha explica, en parte, el insuficiente suministro educacional (número de
escuelas, recursos pedagógicos y profesorado), la falta de recursos para costear los servicios y
otros factores sociales, como los desplazamientos internos. Las condiciones administrativas
son factores clave también. Es posible afirmar que, en varios municipios, los complejos procesos de registro y escolarización, las largas listas de espera y la necesidad de registro civil son
barreras que dificultan el acceso.
La barrera que más dificulta el acceso a la educación primaria y secundaria es la financiera. El 60% de los más desfavorecidos son menores de dieciocho y, por lo tanto, tienen derecho
a esta cobertura. No obstante, un gran número de niños no puede asistir a la escuela debido a
la situación económica de sus familias y la imposibilidad de asumir costos derivados como el
transporte, el material escolar o los uniformes. Muchos otros necesitan comenzar a trabajar
desde muy jóvenes para ayudar en la economía familiar. Algunos estudios muestran que casi
1,5 millones de niños de entre siete y diecisiete años trabajan en Colombia; el 90% de ellos en
el sector informal (Vargas, 2007a:14). Aquellos que se han identificado como pobres en el SISBEN cumplen los requisitos para recibir subsidios que les permitan cubrir los costos mensuales de las cuotas escolares, la matrícula y el material escolar. Pero los ciudadanos no están bien
informados sobre estos mecanismos de protección financiera. Las becas existen también, pero
suelen concederse en función de los resultados obtenidos y normalmente excluyen a los estudiantes económicamente más vulnerables.
Los recursos necesarios para hacer efectivas las garantías en educación mencionadas anteriormente están establecidos por ley. La Constitución del país creó un Sistema General de
Participaciones que concentra los recursos que el gobierno central transfiere a las diferentes
regiones y municipios para financiar los servicios sociales. Este sistema establece que el 58,5%
de los recursos deberían destinarse a la educación. Con la reforma constitucional aprobada en
249
2007, la Constitución ya establece que la cantidad de fondos destinados a la educación, la salud
y a la red de saneamiento básico que provienen del Sistema General de Participaciones, debería
aumentarse anualmente en función de la inflación de ese año más: 4,0 puntos porcentuales en
2008, 3,5 puntos en 2010 y 3,0 puntos cada año entre 2011 y 2016. Entre 1993 y 2001, el gasto
público total en educación aumentó de 2,8% a 4,5% del PIB. De acuerdo con un plan decenal de
educación, este porcentaje debería haber aumentado hasta el 6,5% del PIB en 2005, pero este
objetivo no se ha alcanzado hasta ahora. Asimismo, la asignación de recursos al sector de la educación está descompensado geográficamente y discrimina ciertas regiones (Vargas 2007a:49).
En lo que al diseño institucional se refiere, no existe un sistema educativo unificado y general que pueda coordinar tanto a los proveedores públicos como privados, de tal manera que
se garantice una prestación universal de la educación obligatoria. Al no contar con una entidad
coordinadora, se generan disparidades notables entre los sistemas públicos y privados en lo
que respecta a la mayoría de las subgarantías, especialmente en acceso y calidad. En general,
las familias con ingresos altos o medios recurren al sistema educativo privado, y los colectivos
en peor situación económica acuden al sistema público. Cuando las familias más pobres que
habitan en las grandes ciudades, no encuentran escuelas públicas, envían a sus hijos a escuelas
privadas que, normalmente, son informales y se caracterizan por tener cuotas bajas y niveles
de calidad muy inferiores. Las autoridades educativas tienen distintas relaciones (orientaciones, financiamientos, supervisión, vigilancia…) con las instituciones y los representantes de los
sistemas públicos y privados. La calidad del servicio difiere significativamente también, tal y
como demuestran los resultados de los exámenes realizados por niños de diferentes escuelas.
Además, no todos los colegios del sistema público y los privados de bajo nivel cumplen con las
normativas establecidas por el Ministerio de Educación Nacional relativas a las infraestructuras, el personal y la administración.
Existen además diferencias en el acceso a la educación causadas por otros factores, como,
por ejemplo, las zonas de residencia o el origen étnico. Hay una clara diferencia entre la asistencia a la escuela continuada en las zonas urbanas y las rurales. La mayor parte de la población
afrocolombiana e indígena reside en zonas en las que la pobreza y la exclusión económica están
más arraigadas. El analfabetismo entre estos dos grupos es dos veces superior a la media nacional (Banco Mundial, 2008). Algunas barreras para acceder a la escuela en las zonas rurales
nacen del número insuficiente de servicios disponibles, la ausencia de una adaptación cultural
para satisfacer necesidades específicas en estas áreas por parte del gobierno, la existencia de
un conflicto armado, los altos índices de pobreza, la menor riqueza en general, y la poca actividad económica. Para afrontar este problema, se ha creado un Programa de Educación Rural
focalizado en este segmento de la población. El programa se ha implantado en 27 estados y 115
municipios hasta el momento. Se fundamenta en un enfoque que crea incentivos para las comunidades locales para diseñar sus propios proyectos educativos, tomando como referencia
modelos pedagógicos que responden a las particularidades de su entorno. Por lo tanto, el programa ejemplifica un enfoque que se puede implementar para tratar estos problemas relativos
al acceso y a la calidad en áreas con circunstancias específicas.
En el sector de la salud, el acceso a servicios médicos varía continuamente en función de los
diferentes planes. El SGSSS cuenta con dos planes de protección complementaria: (1) el Plan de
Atención Básica y (2) el Plan Obligatorio de Salud. El Plan de Atención Básica promueve la salud y previene las enfermedades a través de intervenciones dirigidas a toda la población, como,
por ejemplo, campañas de vacunación. Es universal y sus servicios, a priori, son gratuitos. No
obstante, los datos muestran que existen algunos problemas relacionados con el acceso a los
beneficios proporcionados por este plan (Vargas, 2007b). Por ejemplo, en Colombia todavía es
elevado el número de fallecimientos causados por la malaria o el dengue. El problema radica
en la falta de información. El plan obligatorio, basado en contribuciones individuales al SGSSS,
incluye asistencia médica materna; suministro de medicamentos imprescindibles; y diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Su cobertura difiere de la del régimen contributivo y la del
subsidiado. Aquellas personas que están aseguradas en el régimen subsidiado tienen acceso a
la mitad de la cobertura que ofrece el plan en comparación con aquellos que están registrados
en el sistema contributivo. Se puede afirmar, por lo tanto, que existe una disparidad notable en
el acceso a los servicios sanitarios. Según la ley de 1993 que creó el SGSSS, todos los ciudadanos
debían estar cubiertos por el plan obligatorio en 2001. Hasta la fecha, esto no ha ocurrido. En
2008, la Corte Constitucional de Colombia dictaminó que los beneficios de los dos regímenes,
tanto el contributivo como el subsidiado, deberían estar unificados en enero de 2010. El Ministerio de la Protección Social está estudiando los detalles de este nuevo plan de beneficios.
Se ha consolidado un servicio de urgencias, se ha creado el Programa Ampliado de Inmunizaciones, y se facilita atención médica a aquellos que no están afiliados al sistema. A diferencia
del plan obligatorio, el plan de urgencias cubre a todos los ciudadanos en todos los centros, tanto públicos como privados, independientemente de su poder adquisitivo. Los costos de estos
servicios se comparten entre varias entidades y, por este motivo, a veces, se generan confusiones. Como resultado, es bastante común que se rechace a los pacientes que requieren asistencia
médica o que se retrase ese servicio sanitario de urgencia. En el caso de un servicio médico de
urgencia, las disposiciones legales no son suficientes para garantizar una prestación universal.
La asistencia médica a aquellas personas que no están registradas en el SGSSS se proporciona a través de las instituciones sanitarias públicas o a través de entidades privadas que han
firmado acuerdos relativos a los servicios con el gobierno. No existe un registro que pueda
ofrecer información acerca del número de ciudadanos no afiliados que realmente tienen acceso a estos servicios. Por lo tanto, este segmento de la población no dispone de garantías o
normativas claras.
El presupuesto del SGSSS está garantizado por ley, lo que asegura la dimensión financiera de las garantías de atención sanitaria (en el caso de que éstas se tengan que establecer). La
Constitución contempla que (1) el 46,5% de los impuestos recaudados en el país debe destinarse a la educación, a la salud y a la red de saneamiento básico; y (2) que los estados, distritos y
municipios deben gestionar estos gastos. Como ya se ha mencionado anteriormente, la reforma
constitucional aprobada en 2007 estableció nuevos objetivos relativos a la cantidad de recursos
dedicados a estos sectores, procedentes del Sistema General de Participaciones. Con respecto
al PIB, el porcentaje destinado a salud y seguridad social aumentó del 7,5% al 10,3% entre 1994 y
1997. Desde 1997, ha fluctuado en una cifra cercana al 9%.
251
A pesar de los aumentos en las transferencias de recursos destinadas al sector salud, existen
diferencias en su distribución. La distribución de fondos asignados a cada departamento a través
del Sistema General de Participaciones, muestra que la población más desfavorecida en algunos
estados sólo recibe la mitad de la cantidad per cápita en comparación con la recibida en otros
estados. Asimismo, a pesar de las garantías normativas de las leyes que regulan el SGSSS, pocas
personas se benefician de la protección financiera que se supone que este sistema les proporciona. Según una encuesta nacional llevada a cabo en 2005, al menos el 20% de los ciudadanos que
enfermaron buscaron soluciones fuera del SGSSS. Más del 50% de pacientes que no recibieron
atención médica afirman que el motivo fue su bajo poder adquisitivo y problemas con el proveedor (Vargas, 2007b:25). La relación de costos asumidos por la población y los asumidos por el
SGSSS es 1 de 3. Por lo tanto, como en el caso de la educación, las condiciones financieras acaban siendo una barrera para el acceso a los servicios sanitarios. Aunque la ley contempla que el
sistema proveerá de las instituciones y los recursos necesarios para garantizar las asignaciones
sanitarias a todos los ciudadanos, la extensión de la garantía está limitada en la práctica por la
capacidad de las familias para pagar los servicios y por la solvencia financiera del sistema.
Es requisito indispensable para cualquier política social basada en un enfoque de garantías
sociales que la calidad del servicio tenga un fundamento legal, institucional e instrumental garantizado. Las normativas se deben definir claramente, los programas se deben evaluar constantemente, y tanto las normativas como los resultados han de comunicarse al público de una
manera eficiente. Con respecto a estas sub-garantías, los esfuerzos realizados para establecer
las normativas requeridas, pueden interpretarse como una vía para alcanzar el cumplimiento
de un enfoque de derechos en Colombia. Para garantizar y controlar la calidad de la educación,
el gobierno creó un sistema nacional de evaluación en 1998, que examina periódicamente los
resultados del aprendizaje y determina si los estudiantes están alcanzando los niveles académicos establecidos. Estos estándares se miden con dos exámenes (conocidos como SABER) realizados a cada estudiante en el último año de primaria y a mitad de secundaria. En el último curso
de secundaria, se realiza un examen con carácter nacional, dirigido por el Instituto Colombiano
para la Evaluación de la Educación. A pesar de la limitada capacidad del Estado para diseñar
políticas y estrategias que mejoren la calidad en función de los resultados de estos exámenes,
un número cada vez mayor de escuelas han comenzado a formular proyectos y planes institucionales para mejorar sus servicios según las puntuaciones de sus estudiantes. Los exámenes
estatales sirven además para controlar las disparidades en el sistema educativo. Los niños de
familias en mejor situación económica, que normalmente acuden a escuelas privadas de mayor
nivel, suelen obtener resultados más satisfactorios. Por lo tanto, se confirma que la educación
no ha logrado corregir las desigualdades y nivelar las oportunidades para todos.
Con respecto a la estandarización de los requisitos relativos a la formación y a las habilidades técnicas de los profesionales del sector de la educación, no existen unas normativas mínimas formales que garanticen la calidad de la enseñanza en los diferentes tipos de sistemas
educativos. La mayor parte de profesores con baja cualificación imparte clases en las escuelas
de preescolar y de enseñanza elemental. No existe conexión entre las políticas enfocadas a la
profesionalización de los docentes y la preparación y evaluación del profesorado o los logros
de las escuelas y los estudiantes. No obstante, la profesionalidad de los docentes ha progresado
notablemente, con un aumento del 376% en el número de profesores licenciados en magisterio entre 1997 y 2002 (Vargas, 2007a:8). Esta mejora se logró gracias a la creación de redes y
comunidades de profesores, así como gracias a la página web Colombia Aprende8 y a la iniciativa Expedición Pedagógica. En este último caso, cientos de profesores viajaron por todo el país
con el objetivo de identificar las diferentes prácticas docentes, estimular el debate académico e
intercambiar conocimientos y experiencias. La iniciativa obtuvo como resultado el Atlas de la
Pedagogía en Colombia, que proporciona información detallada sobre las diferentes prácticas
docentes en función de la ubicación geográfica.
Otro progreso de la subgarantía de calidad es la participación del país en las evaluaciones
internacionales; lo que ha supuesto el uso de otro conjunto de normativas para su comparación.
Es preciso que cada escuela, además, realice una revisión anual de sus infraestructuras, del personal y de los recursos pedagógicos, e incluso el Estado evalúa al profesorado cada seis años.
Los premios que se otorgan a la calidad y a las mejoras alcanzadas son un aliciente para que las
instituciones sigan buscando vías para mejorar los planes. A pesar de los retos que todavía quedan por superar en los otros niveles de las sub-garantías, Colombia es un buen ejemplo de las
políticas instrumentales que se han adoptado para lograr la calidad de la garantía del derecho
a la educación.
Se han realizado intentos por reducir los problemas de calidad estableciendo normativas
en los servicios sanitarios, pero, sin embargo, no se ha logrado alcanzar el éxito. La ley que creó
el SGSSS en 1993 estableció los mecanismos de control necesarios para supervisar la prestación
de servicios y garantizar la calidad. No obstante, estos mecanismos han resultado insuficientes.
Por ejemplo, el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad se creó en 2006 y su implantación es
muy lenta. No existe ningún incentivo para las instituciones para implementar el proceso adecuadamente. El primer informe sobre este sistema de garantía de calidad tiene valor administrativo, pero no ha sido divulgado al público ni a los grupos más relevantes de la sociedad civil.
La ley que creó el SGSSS establece además que el Ministerio de la Protección Social debe
definir las normativas de calidad y de satisfacción del cliente. Asimismo, un decreto en 1997 estableció que era preciso definir y aplicar los indicadores de calidad en el suministro de servicios
sanitarios. Sin embargo, esto no ha ocurrido; las normativas, los indicadores y los controles relativos a estas cuestiones no se han aclarado hasta la fecha. Por lo tanto, no es posible conocer si
se han mejorado los servicios o evaluar el progreso de la satisfacción del usuario en los servicios
del SGSSS. Los ciudadanos siguen desinformados sobre su derecho a unos servicios médicos de
calidad o sobre los mecanismos que les permites reclamar estos derechos.
Es más, al igual que en el caso del sector de la educación, el sistema de salud colombiano es
muy desigual en cuestiones de calidad de los servicios recibidos y presenta diferencias notables
cuando los ciudadanos están afiliados a los sistemas contributivos o subsidiados, o no figuran
registrados en ningún sistema. Las compañías de seguros más importantes, que cuentan con la
confianza del público, altos índices de inversión y un gran número de asegurados, lo que ayuda a mitigar los riesgos, prestan servicios en el sistema contributivo. Los proveedores menos
competitivos (con débiles estructuras, escasa solvencia y pocos asegurados) proporcionan los
253
servicios del sistema subsidiado. Por lo tanto, los dos regímenes ofrecen garantías diferentes
a los ciudadanos y, como consecuencia, se pueden detectar disparidades en lo que a calidad se
refiere. Esta situación muestra las limitaciones de un sistema que se ha concebido como un servicio obligatorio y no como un derecho fundamental. El gobierno propuso igualar los beneficios
de ambos regímenes para 2019, pero en 2008, la Corte Constitucional ordenó que la unificación
debería concluirse en 2010.
Esta parte demuestra que se ha logrado un progreso en la ampliación del acceso a servicios
y en el establecimiento de normativas de calidad en el sector de la educación; no así en el sector
de la salud. En ambos sectores, la protección financiera de estos servicios no se ha hecho plenamente efectiva, y las disparidades en el acceso y en la calidad en estos segmentos de la población
todavía persisten, a pesar de unos marcos legislativos fuertes que garantizan el suministro universal de servicios en igualdad de condiciones para todos los ciudadanos.
Retos en la construcción de la ciudadanía en un contexto conflictivo
Un enfoque de derechos en la política social es, a la larga, un medio para fomentar la ciudadanía. Requiere la creación de un pacto social que es, en pocas palabras, el entendimiento entre
el Estado y los ciudadanos en lo que a las obligaciones y los derechos mutuos se refiere, con
respecto a la provisión de la política social. Alcanzar este acuerdo puede resultar especialmente complejo en Colombia; un país donde los conflictos han obstaculizado el diálogo entre los
diferentes sectores de la sociedad. Por lo tanto, crear una ciudadanía inclusiva a través de un
pacto social resulta verdaderamente esencial. Es un paso hacia adelante en la construcción de
un diálogo equilibrado entre las diferentes instituciones involucradas en el conflicto armado o
que han sido víctimas del mismo y hacia el logro de la paz. Los mecanismos de participación, de
revisión continua y de reparación son canales que pueden ayudar a enderezar las políticas hacia
el establecimiento de un nuevo pacto social.
La garantía de revisión continua y participación, asegura que los servicios estén actualizados: reflejan los recursos disponibles, los riesgos cambiantes, los avances tecnológicos y las
normativas de calidad. Requiere que los ciudadanos participen activamente en el diseño y revisión de las políticas, de tal manera que contribuye a la transparencia, la rendición de cuentas y a
una mejor gobernabilidad. Un sistema de garantías sociales que pueda actualizarse debe incluir
la participación de los titulares de los derechos en el diseño, implantación y evaluación de las
garantías sociales y de sus beneficios asociados. Tal y como sucede en otros países de la región,
Colombia ha experimentado un gran auge de instituciones y mecanismos para la participación
ciudadana. Se trata de mecanismos muy importantes que abren los canales de diálogo entre los
usuarios de los servicios públicos y los proveedores. El creciente interés de la sociedad civil
por participar en el proceso educativo se puede percibir en todos los niveles. Los beneficiarios pueden intervenir en diferentes ámbitos institucionales, desde las asociaciones de padres
hasta la participación formal en los consejos escolares. Los tipos y sistemas de participación
establecidos por ley permiten a los ciudadanos supervisar la gestión pública en sus diferentes
responsabilidades administrativas. Los ciudadanos han desarrollado además diversas formas
de movilización, como los foros de educación. Se llevó a cabo una encuesta nacional sobre el
nuevo plan decenal de educación y, como resultado, se consiguió movilizar a varios organismos
sociales que formularon más de 300.000 propuestas. Estos ejemplos ayudan a explicar la gran
mejora obtenida en el Índice de Voz y Rendición de cuentas del informe de Indicadores Mundiales de Gobernabilidad entre 2000 y 2007: del -0,59 al -0,28 respectivamente (Kaufmann, Kraay
y Mastruzzi, 2008)9. No obstante, el país se queda corto en esta área, en comparación con otros
países de la región.
En el sector de la salud, el progreso relativo a la participación ciudadana ha sido mucho más
lento. La implicación a la hora de implantar y tomar decisiones respecto a los programas de salud no se ha promocionado activamente. No existen registros sistemáticos de la participación
de las organizaciones civiles ni de las acciones emprendidas, lo que podría demostrar que carecen de relevancia en el SGSSS. En algunos municipios y estados, sin embargo, las organizaciones civiles han recibido un gran apoyo por parte de los ciudadanos y las autoridades locales. A
través de su capacidad de negociación, tienen la posibilidad de contribuir a la protección de los
derechos y fomentar la participación comunitaria de los asegurados del SGSSS.
La revisión continua, que se puede alcanzar a través de sistemas de seguimiento y evaluación, es además importante para reforzar la gobernabilidad y mejorar el suministro de servicios
públicos. Puede aumentar la transparencia, fortalecer la rendición de cuentas y crear una cultura de cumplimiento en los gobiernos que contribuya a la mejora de la elaboración de políticas. Aparte de su ayuda en el diseño de nuevas políticas sociales, se puede utilizar un sistema
de seguimiento basado en las cinco sub-garantías para evaluar y reforzar los programas existentes y las regulaciones en el ámbito social, legal y político. Colombia ha progresado en este
aspecto, principalmente a través del establecimiento de un sistema de seguimiento y evaluación denominado SINERGIA, el cual se considera uno de los más potentes en Latinoamérica
en cuestiones de fiabilidad y uso. Este sistema se utiliza para apoyar a los gobiernos a la hora de
rendir cuentas a los ciudadanos y al Congreso, e incluye, además, una ambiciosa agenda de evaluaciones en los próximos años. No obstante, todavía es preciso establecer una mayor claridad
y focalización en los objetivos y las funciones de seguimiento y evaluación, en las responsabilidades y en la rendición de cuentas. En el sector de la educación, por ejemplo, el seguimiento está
centrado en los procesos y en los resultados, pero no en el acceso.
Aunque se ha ampliado la participación ciudadana y se han generalizado los mecanismos
de revisión continua en el país, como los sistemas de seguimiento y evaluación, Colombia dispone de pocos mecanismos que canalicen las reclamaciones relativas al suministro desigual de
beneficios. Esta ausencia de medios legales y efectivos a disposición de los ciudadanos para exigir sus derechos es uno de los grandes retos para establecer un gobierno que rinda cuentas de
sus obligaciones a los ciudadanos. La responsabilidad del Estado en este asunto se diluye en los
numerosos niveles del poder institucional, de manera que resulta complicado definir cuál es la
institución responsable que debería responder ante las reclamaciones relativas a la vulneración
del derecho a la educación, así como ante negligencias. Por ejemplo, no existe ningún registro
de las sanciones impuestas a las autoridades educativas que no lograron garantizar una mínima
255
cobertura y calidad. Sin una legislación coherente que establezca detalladamente la división de
responsabilidades en el suministro de servicios sociales, los ciudadanos no pueden reclamar
responsabilidades a la institución apropiada cuando creen que se han vulnerado sus derechos.
Asimismo, esta brecha legal impide que los diferentes organismos (instituciones públicas, privadas, civiles y comunitarias) sean conscientes de la situación y tomen medidas para cumplir
con sus obligaciones.
La Constitución Política de Colombia no contempla que las instituciones educativas y la
Defensoría del Pueblo sean responsables del fomento de los derechos humanos, incluyendo el
derecho a la educación. Estos organismos no funcionan como mecanismos de reparación, sino
como herramientas para asegurar el cumplimiento de los derechos y para divulgar la información. La Defensoría del Pueblo es responsable de la información que reciben los ciudadanos sobre sus derechos y debe, además, enseñarles a reclamarlos. Hasta el momento, esta entidad no
ha conseguido incluir en la agenda política las negociaciones sobre los derechos económicos,
sociales y culturales.
En el sistema de salud colombiano también existen dificultades en lo que respecta a los mecanismos de revisión y reparación. La revisión, vigilancia y control del SGSSS se centran en los
servicios (mecanismo y suministro) y no en los derechos (ejercicio de los derechos). Por este
motivo, los ciudadanos a menudo recurren al sistema judicial para reclamar sus derechos. En la
práctica, estos mecanismos de control son insuficientes ya que las responsabilidades se dividen
entre numerosas agencias y diferentes niveles de poder, por lo que a los ciudadanos les resulta
verdaderamente complicado saber a qué institución se deben dirigir. Asimismo, las funciones
de vigilancia y control a menudo no son independientes de las funciones operativas. El control
se centra más en el ámbito legal, financiero y operacional que en lo relativo a la cobertura o a la
calidad del servicio.
Un ejemplo que refleja la ausencia de control sobre las coberturas aseguradas es el hecho
de que la mayoría de municipios colombianos desconocen el número de personas que deberían
estar registradas en el sistema subsidiado y cuántas de ellas no figuran en el SGSSS. También
se desconoce la cantidad de ciudadanos que pueden contribuir al sistema pero que prefieren
mantenerse al margen y recibir una atención médica privada. Tampoco existen investigaciones
sistemáticas sobre la mala praxis. Asimismo, incluso si la Superintendencia Nacional de Salud
tiene potestad para investigar y penalizar, no existen registros de las sanciones impuestas. El
Ministerio de la Protección Social ha identificado serias deficiencias en el sistema informativo
del SGSSS desde 2008, además de un alto porcentaje de población asegurada en el sistema subsidiado sin haberse registrado legalmente.
La información disponible sobre la evolución del SGSSS es muy limitada (publicada sólo
cuando las autoridades han ejercido presión) y, por lo tanto, no contribuye significativamente
a la transparencia o la rendición de cuentas del sistema. Generalmente, los proveedores de servicios deciden qué tipo de información quieren hacer pública. Por ejemplo, la información relativa a las sanciones o las estadísticas sobre la mortalidad intrahospitalaria no se divulgan. Tampoco existen mecanismos directos para canalizar los reclamos sobre deficiencias en el sistema.
En resumen, la revisión continua y la participación, que podrían contribuir a diseñar un
nuevo pacto social en la sociedad colombiana, se han mejorado al menos en el sector de la educación. En esta área, se han abierto espacios de participación, se han institucionalizado algunas prácticas y se ha extendido la participación. Sin embargo, los ciudadanos todavía necesitan
disponer de acceso a la información apropiada para alcanzar un diálogo equilibrado. Se está
desarrollando una cultura de seguimiento y evaluación, aunque es preciso estructurar mejor
los sistemas. Por último, faltan mecanismos de reparación y resulta muy complicado exigir los
derechos y los servicios tanto en el sector de la educación como en el de salud.
Partiendo de la base del concepto de garantías sociales adoptado en este libro, la tabla 10.1
resume la información presentada en este capítulo. A través de las respuestas de unas simples
preguntas, determina si Colombia cuenta actualmente con instrumentos que traten los aspectos
claves (sub-garantías) en el suministro de servicios relativos a la educación y la salud: acceso,
calidad, protección financiera, mecanismos de reparación y revisión continua y participación.
No.
Sí.
¿Se garantizan los servicios durante todo el tiempo necesario?
¿Existe un periodo máximo de espe- No existe un periodo de espera
ra a la hora de recibir los servicios?
determinado en la promoción y la
prevención, pero sí en los servicios
de urgencia y en las vacunaciones.
Sí; existen mecanismos para evaluar
las campañas de vacunación, la vigilancia epidemiológica y los casos
de urgencias. Sólo se controla parcialmente el suministro de servicios
básicos en el sector público.
cumplimiento a un acceso?
Atención Sanitaria Básica
Sí.
Sub-garantía
deben otorgarse?
Acceso
Sí. Hay un periodo de espera determinado en algunos servicios, pero
no se controla.
Sí.
No.
Existe un seguimiento incipiente
de las coberturas y de la calidad de
los servicios.
Sí.
Seguridad Social (Salud)
Tabla 10.1 Matriz de garantías sociales en materia de salud y educación en Colombia
El derecho a la educación se debe
garantizar en cualquier caso, incluso
cuando un niño en edad de graduarse en la enseñanza elemental
no ha asistido a la escuela.
No.
No.
No.
Sí.
Educación
257
No.
evaluaciones?
No. Existe una información muy
limitada en Internet a la que un
gran número de beneficiarios no
pueden acceder.
Sí.
Los sistemas de prevención y promoción cuentan con un sistema
de evaluación débil; los servicios
de vacunación responden a la
normativa de calidad internacional; El proveedor autoevalúa los
servicios de urgencia.
No.
forma periódica?
No existen en la promoción y la
Sí.
prevención; hasta cierto punto,
existen normativas bien definidas
en los casos de urgencia. Los
estándares de calidad están claros
en los servicios de vacunación.
No.
Calidad
dentro del plazo de tiempo especificado, ¿se garantizan soluciones alternativas (dentro de dicho
plazo)?
Sub-garantía
Educación
Sí, pero resulta complicado entender la información y, por lo tanto,
los ciudadanos no recurren a ella.
Los programas no se evalúan,
pero cada dos años se evalúa el
rendimiento académico. Asimismo, se evalúa periódicamente al
profesorado y a las instituciones
implicadas.
Sí.
No.
No.
pueden acceder.
Sí; se comunica de manera eficien- Sí.
te en el régimen contributivo, pero
no en el subsidiado.
¿Se comunica al público esta infor- Sí.
mación de manera efectiva?
Educación
pueden acceder.
Sí; se conceden subsidios parciales a la población más pobre.
También es posible recibir becas
si los resultados académicos son
sobresalientes.
Sí.
Sí.
Sí.
no pueden asumir el costo reciban
la prestación de un servicio? ben
cumplir?
Sí.
No.
Sub-garantía
259
Fuente: Vargas, 2007a:56–58; 2007b:56–60.
La Ley 100 de 1993.
La Ley 100 de 1993.
No se evalúan los servicios, pero
los procedimientos administrativos se revisan continuamente. Los
planes de salud obligatorios se revisan periódicamente para incluir
nuevos servicios adicionales.
Sí.
Se revisan periódicamente las
campañas de divulgación en los
programas de atención sanitaria,
los servicios de vacunación se
rigen por las normativas de calidad internacionales; la atención
médica de urgencia está sujeta a
los controles de calidad de ámbito nacional.
No.
comunitarias o de padres un papel
servicios?
Sub-garantía
La Ley 115 de 1994 y la Ley 175 de
2001.
Sí.
Sí, pero casi nunca funcionan. El
gobierno determina los planes de
mejora de calidad y las estrategias
que rara vez se aplican localmente
debido a la ausencia de iniciativas.
Educación
261
Conclusión
El examen de los sectores de educación y salud en Colombia sugiere que hay un potencial institucional y un contexto apropiado para la implantación de políticas basadas en los derechos. En el espectro legal, el país está muy avanzado. Los derechos y los beneficios están claramente definidos y
ponen de relieve la universalidad y la equidad en el suministro de los servicios sociales. Ha habido
mejoras significativas en el establecimiento de las normativas de calidad referentes a la educación,
y los resultados han sido muy positivos. La sociedad civil se ha fortalecido y la participación se ha
ampliado en el diseño y el control de los programas sociales en el sector de la educación. Existe
además un control incipiente en las coberturas y la calidad de los servicios en el sector de la salud.
No obstante, el análisis de estos dos sectores sociales desde la perspectiva de las sub-garantías
muestra que, aparte de las recientes mejoras en los indicadores de promedios nacionales, Colombia todavía cuenta con diversas limitaciones en la implantación de una política social que cumpla
con los derechos sociales y económicos fundamentales. Este proceso se torna aún mucho más desafiante en un contexto conflictivo. El cumplimiento de los derechos sociales está, en su mayor
parte, en una fase de “pregarantía”. En el sector de la educación, el acceso universal a los servicios
gratuitos y obligatorios, contemplados legalmente, está limitado por la ausencia de una protección financiera efectiva y está influido por unos mecanismos débiles y mal definidos para denunciar las deficiencias del sistema. Algunas de las leyes existentes establecen en detalle las responsabilidades institucionales y los procedimientos para cada fase de desarrollo del programa social.
En el sector de la salud, existen diferencias en el acceso y la calidad de los servicios. La capacidad
de los colombianos para reclamar mejoras en la calidad está limitada por débiles mecanismos de
reparación, y los ciudadanos, a menudo, se dirigen a los tribunales para reclamar sus derechos. A
diferencia del sistema educativo, apenas existen mecanismos o incentivos que promuevan la participación ciudadana en el diseño, control e implantación de políticas en el sector de la salud. Por
lo tanto, reducir las desigualdades y promover la inclusión social y económica de los grupos más
vulnerables sigue siendo uno de los dos retos pendientes más importantes en el país.
Adoptar un enfoque integrado de política social a través de un marco de garantías puede
abordar estos asuntos de forma profunda. En primer lugar, este marco fortalece la ciudadanía
convirtiendo a los beneficiarios en ciudadanos con derechos y obligaciones que deben participar en los procesos de diseño de las políticas públicas y de su seguimiento. Adoptar este enfoque
parece adecuado en Latinoamérica y en el Caribe, regiones que se han caracterizado por tener
unos contratos sociales débiles entre los gobiernos y los ciudadanos y por alcanzar un consenso civil
poco potente en lo que a los principios de justicia y solidaridad se refiere (Glassman y Handa, 2005:56ii,
ii En inglés en el original:
“weak social contracts between government and citizens and little societal consensus onand enforcement of the principles of fairness and solidarity”
y más aún en un país como Colombia, en donde la ausencia de diálogo entre los diferentes sectores ha provocado la persistencia de un largo conflicto armado. Perseguir un enfoque de garantías en el suministro de servicios sociales contribuiría a alcanzar la paz, ya que requiere un
diálogo sólido y equilibrado entre los diferentes sectores de la sociedad.
En segundo lugar, la sociedad civil es esencial para la implantación de un sistema de garantías sociales. El fortalecimiento de la ciudadanía requiere unos mecanismos claros de participación civil y rendición de cuentas. Colombia ha logrado alcanzar avances notables al respecto.
Una ciudadanía fuerte puede ayudar a conseguir la sostenibilidad de buenas políticas sociales,
y, con el tiempo, reforzar tanto la demanda (petición ciudadana) de rendición de cuentas como
el suministro (cumplimiento por parte del Estado) de la misma. En Colombia, resulta crucial
reforzar la participación de la sociedad civil. Pearce (2007) manifiesta que la participación civil puede interrumpir los ciclos intergeneracionales de violencia que son característicos de un
contexto de “violencia crónica”, como en Colombia10. Los contextos de violencia crónica imponen restricciones particulares a la ciudadanía, y afectan tanto a las relaciones Estado-ciudadano como a las relaciones entre ciudadanos. Fomentar la ciudadanía estableciendo un contrato
social en la sociedad (prerrequisito para aplicar con éxito el marco de las garantías sociales)
puede ayudar a instaurar los derechos en la conciencia social y en la práctica; y romper, de esta
manera, este ciclo al promover el uso efectivo (más que formal) de la palabra.
Por último, el marco de las garantías sociales salva las desigualdades sociales y asegura que
los más pobres y vulnerables tengan acceso a los servicios públicos. Para asegurar este acceso, la
sociedad debe contar con los mecanismos institucionales y financieros necesarios para incluir
a estas personas en el sistema. El acceso debe prestarse con la misma calidad y es preciso contar
con mecanismos que aseguren que no existen disparidades significativas en lo que respecta a
la calidad de los servicios a los que los grupos tienen acceso. Por lo tanto, adoptar un marco de
garantías sociales puede beneficiar al país al exigir mecanismos legales y administrativos de reparación que sean claros y que permitan reclamar el cumplimiento de estas obligaciones.
Los grupos de la sociedad civil y los representantes políticos podrían profundizar y usar el
análisis de los servicios sociales protegidos formalmente y su funcionamiento, según el marco
de las sub-garantías, para detectar las áreas que impiden que los programas sociales cumplan
sus objetivos adecuada y universalmente. Colombia podría aplicar su progreso general en el
aspecto legal, la participación ciudadana, la implantación de normativas de calidad relativas a
la educación, la ampliación de las coberturas para incluir varios mecanismos de control de acceso y de calidad, reformar la protección financiera y diseñar canales accesibles para reclamar
los beneficios sociales. La mejora de estas cuestiones no sólo ayudaría al Estado a aumentar la
rendición de cuentas en lo que a sus obligaciones legales se refiere, sino que también ayudaría
al país a alcanzar el cumplimiento de los derechos sociales, económicos y culturales, tal y como
se establece en los acuerdos legales, tanto nacionales como internacionales, y ayudar, de esta
forma, a que Colombia logre alcanzar la paz.
263
Notas
1. El comienzo del actual conflicto armado en Colombia se asocia normalmente con las guerrillas izquierdistas que emergieron en los años sesenta, las Fuerzas Armadas Revolucionarias
de Colombia (FARC) y el menos conocido Ejército de Liberación Nacional (ELN). Las dos
organizaciones forzaron inicialmente al gobierno para que llevara a cabo una reforma agraria
y un cambio político y social en beneficio de los sectores más pobres y marginados de la población. Al cabo de los años, sin embargo, ambas organizaciones se convirtieron en grupos militares involucrados en actividades delictivas y comenzaron a recurrir a la violencia para ganar
territorio y poder político. El conflicto empeoró con el nacimiento de unidades paramilitares
de derecha, concretamente las Autodefensas Unidas de Colombia (AUC); una organización
potente, brutal y contrainsurgente que además de violar los derechos humanos, llevó a cabo
masacres y forzó a los campesinos que ellos designaron como subversivos, a desplazarse. Las
AUC se desmovilizaron en 2006 pero todavía siguen actuando algunos combatientes en nuevas organizaciones, más pequeñas, con carácter regional y bajo otros nombres. El tráfico de
drogas ayuda a sostener ambos lados del conflicto. Para obtener información más detallada
consultar Chernick (2007).
2. En una investigación empírica sobre los efectos de los regímenes políticos, los cambios constitucionales, la calidad de la instituciones y el conflicto social en la gobernabilidad y en las
economías de los países andinos, Solimano (2005) indica que Colombia es el país que menos
constituciones ha promulgado en el siglo XX (sólo una, aprobada en 1991) en comparación
con otras naciones andinas. Según este mismo estudio, el país tuvo el menor número de crisis
presidenciales durante el periodo de 1950 a 2003: dos crisis, en comparación con las diecisiete vividas en Bolivia, diez en Ecuador, seis en Perú y cuatro en la República Bolivariana de
Venezuela. Solimano define la “crisis presidencial” como una situación en la que el cabeza
del Estado (el presidente) no completa su mandato constitucional por varios motivos: golpe
de estado que le obliga a abandonar el cargo, dimisión y otros (2005:2). Asimismo, durante el
siglo XX, Colombia ha estado gobernada por un régimen militar una sola vez, mientras que
sus vecinos andinos ya han tenido varios gobiernos militares.
3. El enorme desplazamiento interno causado por el conflicto armado afectó gravemente el
cumplimiento de un gran número de derechos humanos entre los grupos más vulnerables, incluso el derecho a la educación y a los servicios médicos. Las consecuencias de la violencia son
tan graves que la Corte Constitucional estableció que los gastos en la población desplazada
deberían considerarse más urgentes que los gastos sociales públicos. Se estima que entre 1,8
y 3,4 millones de personas fueron desplazadas internamente en los últimos diez años, y más
de la mitad de ellas son menores de 18 años (Vargas 2007a). Aparte del síndrome postraumático, los niños involucrados en el conflicto armado se enfrentan a problemas de inadaptación,
discriminación y estigmatización en las escuelas. Asimismo, raras veces pueden asumir los
costos que supone recibir una educación; tasas de matriculación, uniformes o material esco-
lar. Su condición física y nutricional es crítica, y uno de cuatro niños desplazados sufre malnutrición (Programa Mundial de Alimentos 2003). Varias organizaciones internacionales, ONG
e instituciones públicas proporcionan apoyo a las familias desplazadas y ponen de manifiesto
la necesidad de restablecer el derecho a la educación. Se han llevado a cabo algunas iniciativas
específicas para garantizar el acceso a la escuela. En la capital del país, Bogotá, por ejemplo,
a los niños desplazados se les cubren todos los gastos durante el primer año de escuela. No
obstante, a estos niños no se les ha liberado formalmente de los costos educacionales en la
mayor parte del país.
4. Un índice de Gini de 0 representa una igualdad perfecta, mientras que un coeficiente de 1 implica una desigualdad perfecta.
5. Uribe fue elegido presidente por primera vez en 2002 y en 2006 volvió a ser elegido. Su primera estrategia de desarrollo constaba de cuatro pilares, entre ellos la construcción de una
sociedad igualitaria centrada en la mejora de la calidad, la eficiencia, y el acceso a la educación,
la salud y la seguridad social.
6. El Régimen de Garantías Explícitas en Salud se hizo efectivo en Chile en 2004. Es una de las
pocas experiencias prácticas en la región que se concibió y se implantó en un marco de garantías sociales. El régimen define unos pasos administrativos concretos para asegurar el acceso,
la calidad, la protección financiera y la oportunidad de reparación con respecto a un conjunto
de 56 afecciones que se han establecido como prioridades epidemiológicas en el país. Para obtener más información consultar el capítulo 5 de este libro.
7. El índice medio de alfabetismo en América Latina y el Caribe era un 90% en el mismo periodo
(Banco Mundial, 2008)
8. Colombia Aprende (http://www.colombiaaprende.edu.co) es el portal educativo del Ministerio de Educación. Se creó en 2004 como parte del plan estratégico del sector 2002-2006.
9. El índice mide, entre otros, el nivel de participación ciudadana en un país concreto.
10. Pearce (2007) define los “ciclos viciosos de violencia” como aquellos en los que la violencia se
ha instaurado en diversos espacios de socialización. La violencia crónica se define como un contexto en el que los actos de violencia se suceden en diferentes espacios y a lo largo del tiempo.
265
Bibliografía
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INDEX
Los cuadros, figuras, notas y tablas se indican con una c, una f, una n y una t respectivamente
A
Abramovich, Victor, 38, 39
Acceso
calidad frente a, 27-28
como sub-garantía en la taxonomía de las garantías sociales, 41, 24c
en Colombia 28, 248-253, 257t
en la región andina. Ver región andina
en la región caribeña. Ver región caribeña
en marco de evaluación, 27t
en Sudáfrica
asistencia sanitaria y vivienda, acceso a, 124–25, 139–41t
justicia, acceso a, 135-137
en Uruguay 228–29t, 231-32
GES chileno, como garantía explícita de, 93
adecuación temporal (oportunidad)
en la asistencia médica y la vivienda en Sudáfrica, 142t
GES chileno, como garantía explícita del, 94, 96
agencias no gubernamentales, 55
AISP (Análisis del Impacto Social y sobre la Pobreza), 80n6
Análisis del Impacto Social y sobre la Pobreza (AISP), 80n6
Apartheid en Sudáfrica, 121–25, 135-137, 145n3, 148n33
Argentina, 54
Artaza, Osvaldo, 100
Asia Oriental
crisis financiera de 1997, 69, 77c
regímenes de bienestar productivistas en, 69-70
asistencia sanitaria
en Colombia. Ver Colombia
en Jamaica, 191-94t, 221n16, 189–92, 194
en San Cristóbal y Nieves, 209-211t, 214
en Sudáfrica. Ver Sudáfrica
GES chileno. Ver Chile
267
reconocimiento explícito del derecho a, 27, 33n1
en la región andina, 155-157, 169–79, 172–74t
asociaciones público-privadas, 33
AUC (Autodefensas Unidas de Colombia), 263n1
Autodefensas Unidas de Colombia (AUC), 263n1
B
Bachelet, Michelle, 87-93, 117n2, 118n12
Banco de Previsión Social de Uruguay, 226, 228-230t, 231-35
Banco Mundial, 4, 5, 9, 16-17, 45, 49, 52, 57n2, 62, 67, 232
Barja, Gover, 12
Bell, Karin Lewis, 222n12
Blank, Rebecca, 72
Bolivia. Ver región andina
Bolsa Familia, 76c
Brasil, 76
C
calidad
acceso frente a, 27-28
como sub-garantía en la taxonomía de las garantías sociales, 41, 24c
en Colombia, 28, 249-255, 258t
en Sudáfrica, asistencia sanitaria y vivienda, 124–25, 139–41t
en Uruguay, 228–29t, 231-32
GES chileno, como una garantía explícita del, 93
Campaña Acción pro Tratamiento (TAC), Sudáfrica, 128, 132-33, 137
cáncer de mama, en Chile, 95, 101
capacidad y rendición de cuentas de los Estados, 66c
Carbonari, Flávia, 12
Caribe anglófono. Ver región caribeña
CARICOM (Comunidad del Caribe), 188, 206, 215
Caritas (Fundación de Desarrollo y Paz de los Montes de María), Colombia, 242
Carta Social de las Américas, 53
cataratas, en Chile, 95, 101
causa EN, Sudáfrica, 128–29, 132–33
causa Grootboom, Sudáfrica, 126-133, 138, 149n35, 149n36
causa Nyathi, Sudáfrica, 132
causa Olivia, Sudáfrica, 139-131
INDEX 269
causa Soobramoney, Sudáfrica, 127, 149n35
Chaskalson, Arthur, 122, 149n34
Chile,
acceso como garantía explícita del GES, 93
acuerdos institucionales en la política social, 53-55, 91-94, 103-113t
antecedentes históricos del sistema sanitario en Chile, 85-86
bases legislativas para el GES, 87-94
calidad como garantía explícita del GES, 93
comparación con Colombia, 247
comparación con Uruguay, 237
enfermedades incluidas en el GES, 101-102, 92, 103-104t
FONASA, 85-100, 103–114t, 114ne, 117, 118n7, 118n10, 118n11
implantación del GES, 91-94
ISAPREs, 85-97, 103-114t
marco político instrumental, GES en, 93-94, 103-114t
marco político legal, GES en, 93-94, 103-114t
mecanismos de financiamiento y marco financiero para el GES, 93, 103-114t
oportunidad (adecuación temporal) como garantía explícita del GES, 93
percepción pública y concienciación del GES, 95-96, 98
perspectiva basada en los derechos del GES, 33-34, 65, 96
políticas sociales en los estados andinos que reflejan el GES en, 155
proceso reformista que ha permitido el nacimiento del GES, 87-91
procesos políticos/institucionales y política social, conexión entre,25-26, 54-55, 91, 93, 98-
100, 103-114t
protección financiera como garantía explícita del GES, 94
reparación en, 24, 29, 96, 97-98c, 99
resultados del GES en, 94-98
SIDA/VIH en, 86, 101
sistema segmentado, marco unificado para, 25
ciudadanía, construcción de, 20-23, 26-33, 56, 66c
clientelismo, evitar el, 70
Colombia,
acceso, 28, 248-253, 257t
acuerdos institucionales relativos a la política social en, 53-55
análisis de las garantías sociales de, 26, 243, 257-260t, 261-262
asistencia sanitaria en, 244-246
acceso a, 244-253, 257-260t
calidad de, 244-253, 257-260t
limitaciones y retos, 261
marco político/legal, 246-247
protección financiera, 244-253
reparación, 253-256, 257-260t
revisión continua y participación, 253, 257-260t
calidad, 28, 250, 253-256, 257-260t
comparación con Chile, 247
conflicto en
antecedentes sobre, 263n1
carácter multidimensional de, 244
desplazamiento debido a, efectos de, 263n3
enfoque basado en los derechos de la política social, 253, 261
pese a la persistencia de la sociedad civil y la democracia procedimental, 241-242
política social actual centrada en encontrar soluciones a, 244-245
Constitución de, 244–45, 246-247
educación en, 248
acceso a, 248-253, 257-258t
calidad de, 251-253, 258t
limitaciones y retos, 261-262
marco político/legal , 246
protección financiera de, 250-251
reparación, 254-256, 259t
revisión continua y participación, 254-256, 260t
enfoque de política basado en los derechos en, 253-256, 261-262
herramienta de evaluación y control, marco conceptual de las garantías sociales como, 26-31
marco político/legal en, 246-247
pobreza y desigualdad en, 243-244
política social actual en, 244-246
procesos democráticos procedimentales, persistencia de, 241-243 263n2
programa de transferencias a los municipios, 245
protección financiera, 250-251, 250–253, 259t
reparación, 254-256, 259t
revisión continua y participación, 254-256, 260t
SGSSS, 246-255
SINERGIA, 254
SISBEN, 245, 248
sociedad civil, persistencia de, 241-243, 261-263
violación de los derechos humanos en, 241
Colombia Aprende, 252, 264n8
Comisión sobre la Seguridad Humana de las Naciones Unidas, 65
Comunidad del Caribe (CARICOM), 188, 206, 215
conexión entre procesos políticos/institucionales y política social, 20, 25-26, 48-57
agencias no gubernamentales, 55
construcción de ciudadanía, 56
INDEX 271
desafíos a la, 51-53, 52c
desarrollo de instituciones de política social, 48-51
dilema de la capacidad para afrontar los pagos, 75
equidad e inclusión, así como reducción de la pobreza, centrarse en, 70-73, 79n1
garantías sociales en el ámbito de la política institucional, 27t, 30–31, 43-45, 45t
GES chileno, 25-26, 54-55, 91-94, 98-99, 103-113t
gobernabilidad democrática, importancia de la 48-51
marco de las garantías sociales, valor del 56-57
perspectiva histórica, 52c
política social inclusiva para un mundo globalizado, 78-79
Uruguay
Ministerio de Desarrollo Social, 34n2, 79, 227-237
movilización política de grupos de interés, 237-239
conflicto civil en Colombia. Ver Colombia
Congreso Nacional Africano (ANC, por sus siglas en inglés). Ver Sudáfrica
contrato social o pacto social y fiscal, 20, 25, 26, 32, 38-40, 50-55, 60, 75, 155-160, 235-239, 261-262
control y evaluación
como marco conceptual de las garantías sociales, 26-31, 27t
Observatorio Social de Programas e Indicadores, Uruguay, 233”
Convención sobre los Derechos del Niño de Naciones Unidas, 212-214
Corea, República de, 54, 77c
Costa Rica, 39, 40
cuestiones de gastos en general. Ver cuestiones económicas
cuestiones económicas
garantías sociales en el ámbito político y financiero, 27t, 30-31, 43-45, 45t
GES chileno, mecanismos de financiamiento y marco financiero para, 93, 110–113t
menos necesitada, redistribución de los recursos públicos para la población, 76c
política social inclusiva, capacidad de afrontar los pagos de, 75-76
presupuesto con enfoque de género, 78, 80n7
protección financiera como garantía social. Ver protección financiera
región andina
compromiso fiscal relativo a los derechos socioeconómicos en, 159-160
financiamiento de los programas de asistencia sanitaria en, 170-172
San Cristóbal y Nieves, marco financiero de la asistencia sanitaria en, 222n16
Uruguay, acuerdos fiscales en, 235-237
cuestiones financieras en general. Ver cuestiones económicas
cuestiones fiscales. Ver cuestiones económicas
cuestiones presupuestarias en general. Ver cuestiones económicas
cuidados médicos. Ver asistencia sanitaria
cuidados paliativos, en Chile, 84, 95, 106t
Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social (1995), 65-67
D
Declaración de Arusha, 67, 79n2
Declaración de Puerto España, 188
Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, 198
Departamento de Desarrollo Social del Banco Mundial, 11, 16, 21
depresión, en Chile, 94-95, 102
derecho de audiencia en Sudáfrica, 136
Derechos del Niño, Convención sobre, Naciones Unidas, 212, 214
derechos humanos,21- 22, 66c, 100, 122-125, 134-138, 186-189, 219, 241, 255
derechos socio-económicos. Ver enfoque de derechos en política social
desclientelización, 70
desigualdad. Ver igualdad/desigualdad
diabetes, en Chile, 94
dilema entre eficiencia y equidad, 70-73
discriminación de género en educación, 195, 212
Doyal, Len, 38
E
Ecuador. Ver región andina
educación
discriminación de género, 195, 212
en Jamaica, 189-198, 191–94t
en la región andina, 27-28, 40-41, 155, 160–169, 162–65t
en San Cristóbal y Nieves, 206–214, 209-211t
reconocimiento del derecho a, 27, 33n1, 40-41
Ejército de Liberación Nacional (ELN), Colombia, 263n1
enfoque de derechos en política social, 9-10, 20-33 Ver también política social
construcción de ciudadanía, 20-23, 26-33, 56, 66c
contrato social o pacto social y fiscal, 20, 25, 26, 32, 38-40, 50-55, 60, 75, 155-160, 235-239, 261-
262
derechos humanos universales, 21- 22, 66c, 100, 122-125, 134-138, 186-189, 219, 241, 255
en Colombia, 253-256, 261-262
en la región andina, 154-160, 178
en la región caribeña, 186-188
fundamentos filosóficos del, 37-40
garantías sociales, relación con, 40-41. Ver también garantías sociales
GES chileno, 33-34, 65, 96
globalización, necesidad de una política social inclusiva para, 64-67. Ver también política so
cial inclusiva para un mundo globalizado
INDEX 273
miembros del sector del desarrollo, 5
procesos políticos e institucionales. Ver conexión entre procesos políticos/institucionales y política social
equidad administrativa, 65
Eslovenia, 71
Estados, capacidad y rendición de cuentas de los, 66c
evaluación y control
marco conceptual de las garantías sociales como, 26-31, 27t
Observatorio Social de Indicadores y Programas (Uruguay), 233
F
FARC (Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia), 263n1
Ferrajoli, Luigi, 37-39
Filgueira, Fernando, 12, 84,225, 232
Finlandia, 67
focalización de beneficios sociales, 73-75
focalización selectiva, 73-75
universalismo frente a, 73-75
FONASA (Fondo Nacional de Salud), Chile, 85-100, 103–114t, 114ne, 117, 118n7, 118n10, 118n11
FSP (Fundación para la Superación de la Pobreza), Chile, 16, 21, 33, 39, 55, 85-87, 115
Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC), 263n1
Fundación de Desarrollo y Paz de los Montes de María (Caritas), Colombia, 242
Fundación para la Superación de la Pobreza (FSP), Chile, 16, 21, 33, 39, 55, 85-87, 115
G
Gacitúa-Marió, Estanislao, 11, 20, 37, 48
garantías sociales, 22-25, 37-46
a través de la negociación de la política social,22-25, 45-46
acceso como sub-garantía de. Ver acceso en la región andina
ámbitos de implementación legal, institucional, instrumental y de política fiscal, 27t, 31-32, 43-45, 45t
calidad como sub-garantía de. Ver calidad
definición, 37-40
derechos, relación con, 54-56
en Chile. Ver Chile
en la región andina (Bolivia, Ecuador, y Perú). Ver región andina
en la región caribeña (Jamaica y San Cristóbal y Nieves). Ver región caribeña
en Uruguay. Ver Uruguay
fundamentos filosóficos de, 37-40
globalización y. Ver política social inclusiva para un mundo globalizado
herramienta de evaluación y control, como marco conceptual, 26-31, 27t
procesos políticos e institucionales, papel en, 56-57. Ver también conexión entre procesos políticos/institucionales y política social
protección financiera como sub-garantía de. Ver protección financiera
provisión a través de asociaciones público-privadas, 33
reparación como sub-garantía de. Ver reparación
revisión continua y participación como sub-garantía de. Ver definición de revisión continua y participación, 37-40
taxonomía de, 23, 24c
García Serrano, Fernando, 12, 154
Georgieva, Sophia V., 11, 20, 48, 154, 224,
globalización. Ver política social inclusiva para un mundo globalizado
gobernabilidad, 23, 25, 33, 37-44, 48-50, 56, 70, 241, 253-254, 263n2
definición, 49
dimensiones de, 57n1
gobernabilidad democrática, importancia de, 49-51
gobierno de la Concertación, Chile, 85, 90, 117n3
gobiernos, capacidad y rendición de cuentas de, 66c
Gough, Ian, 38, 68
Guatemala, 17, 54.55
guerra en Colombia. Ver en Colombia
H
herencia colonial en la región caribeña, 186
herencia esclavista en la región caribeña, 186-188
horizontal y vertical, integración, 65
I
igualdad/desigualdad
Colombia, pobreza y desigualdad en, 243-244
equidad en las reformas administrativas, 65
Jamaica, desigualdades en, 188-189
reducción de la pobreza e, 55-56, 79n1
región andina, altas tasas de desigualdad y pobreza en, 154-160
Uruguay, inestabilidad política y baja desigualdad en, 224-225
incógnita del almuerzo gratis, 71
India, 65
Indonesia, 76, 76c
instituciones de salud previsional (ISAPREs), Chile, 85-97, 103-114t
INDEX 275
Instituto para Investigación y Desarrollo Social, Uruguay, 13, 55
Insulza, José Miguel, 10, 48, 50, 53
integración horizontal y vertical, 65
ISAPREs (instituciones de salud previsional), Chile, 85-97, 103-114t
J
Jamaica. Ver región caribeña
Jorgensen, Steen Lau, 6, 13, 59
K
Kaufmann, Daniel, 49, 254
Khoza, Sibonile, 6, 13, 121, 130
Kraay, Aart, 49,
L
Lagos, Ricardo, 26, 87-89, 90-92,
Larrea Flores, Ramiro, 13, 154
Latinoamérica. Ver también países específicos
evolución de la política social en, 52c
procesos políticos/institucionales y política social en. Ver conexión entre procesos políti
cos/ institucionales y política social
región andina (Bolivia, Perú y Ecuador). Ver región andina
Latinobarómetro, informe, 50, 224
Lenz, Rony, 120
Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia en Ecuador, 170-171, 172-174t
Ley 92 sobre la libre elección para interrumpir el embarazo de 1996, Sudáfrica, 125
Liebenberg, Sandra, 148n32
Lijtenstein, Sergio, 7, 13
Lindert, Kathy, 81
Louard-Greaves, Lavern, 7, 13
M
marco político instrumental
garantías sociales en, 27t, 30-31, 43-45, 45t
GES chileno, 93, 103–113t
marco político legal
en Colombia, 246-247
en Uruguay, 235
garantías sociales en, 27t, 30-31, 43-45, 45t
GES chileno, 91-94, 103-113t
Sudáfrica, cultura legal del constitucionalismo en, 135
Marshall, T. H., 20
Mastruzzi, Massimo, 57, 265
menos necesitada, redistribución de recursos públicos entre la población, 76c
México, 54
Miller, Portia Simpson, 220n7
modelo de bienestar corporativista, en Uruguay, 224
Moreno, Leonardo, 14, 15, 84
Morris, Ruth, 220n7
N
Nadelman, Rachel Hannah, 14, 186
Niño, Convención sobre los derechos del, Naciones Unidas, 212, 214
nivel de enfoque macro de una política social integral (integración horizontal y vertical), 65
nivel de enfoque meso de una política social integral (equidad administrativa/en las reformas
institucionales), 65
nivel de enfoque micro de una política social integral (redes de protección social), 63c, 64,
Norton, Andrew, 6, 11, 20, 37
O
Objetivos de Desarrollo del Milenio, 14, 158, 180,
Observatorio Social de Programas e Indicadores, Uruguay, 233
OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), 60, 68, 71-73
ocupantes ilegales en Jamaica, 145, 199, 221n2
OEA (Organización de los Estados Americanos), 16-17, 48, 57n2
OECS (Organización de Estados del Caribe Oriental), 188, 207, 213, 216
oportunidad (adecuación temporal)
en vivienda y asistencia sanitaria en Sudáfrica, 143t
GES chileno, como garantía explícita del, 94-96
Organización de Estados del Caribe Oriental (OECS), 188, 207, 213, 216
Organización de los Estados Americanos (OEA), 16-17, 48, 57n2
Organización Panamericana de la Salud (PAHO), 118n9
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), 60, 68, 71-73
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
Colombia, efectos de mejora del conflicto en, 242
región andina, iniciativas en salud de las ONGs, 160, 165t
Sudáfrica, recursos de investigación y organizaciones expertas en, 126, 138
P
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, 23
PAHO (Organización Panamericana de la Salud), 118n9, 169
Panamá, 54
INDEX 277
PANES (Plan de Atención Nacional a la Emergencia Social), Uruguay. Ver Uruguay
Paraguay, 17, 54
participación comunitaria. Ver revisión continua y participación
participación. Ver revisión continua y participación
Perú. Ver región andina
Petty, Osmond, 222n20
Plan AUGE (Plan de Acceso Universal y Garantías Explícitas o GES chileno). Ver Chile
Plan de Atención Nacional a la Emergencia Social (PANES), Uruguay. Ver Uruguay
Plan de Equidad, Uruguay. Ver Uruguay
pobreza y reducción de la pobreza
Colombia, pobreza y desigualdad en, 243-244
cuestiones de equidad relacionadas con, 54-55, 79n1
en Uruguay,
demografía de la pobreza, 226-227
estabilidad política y baja desigualdad, 211, 227–28
PANES, impacto del, 226-235
Rutas de Salida, 226, 232
Jamaica, declive de la pobreza en, 220n4
política social
definición 21, 49-50
enfoque de derechos en. Ver enfoque de derechos en la política social.
inclusiva. Ver política social inclusiva para un mundo globalizado
negociación a través de las garantías sociales, 23-25, 45-46
nuevas fronteras de la, consenso en, 65-67, 66c
procesos políticos e institucionales. Ver conexión entre procesos políticos/institucionales y política social
política social inclusiva en un mundo globalizado, 31-32, 59-80
acuerdos institucionales, 78-79
como enfoque basado en los derechos, 64-67
debate entre focalización/universalismo, 73-75
definición, 61-62
diferentes regímenes de bienestar, diferentes puntos de partida para, 67-70, 69f
dilema sobre la capacidad para afrontar los pagos, 75-78
elementos de, 61-64
enfoque multisectorial, importancia de, 64
equidad en las reformas administrativas (nivel meso), 65-67
integración horizontal y vertical (nivel macro), 65-67
intervenciones políticas tradicionales e innovadoras, uso de, 61
marco de análisis para, 60f
nuevas fronteras de la política social, consenso sobre, 65-67, 66c
redes de protección, papel de (nivel micro), 64-67, 66c
regímenes del estado de bienestar y de mercado, necesidad de revisión de, 59-60
un paso adelante en Uruguay, 227-232, 237-239
Polonia, 71
presupuesto con enfoque de género, 78, 80n7
procesos institucionales y política social. Ver conexión entre procesos políticos/institucionales
y política social
programa de empleo (Trabajo por Uruguay), 226
Programa de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, Ecuador, 175
Programa de reconstrucción y desarrollo, Sudáfrica, 123-124, 134
Programa Desarrollo y Paz del Magdalena Medio, Colombia, 242
programas de transferencias monetarias condicionadas. Ver transferencias monetarias
protección financiera (como sub-garantía)
como herramienta de evaluación y control, 27t, 29
como sub-garantía en la taxonomía de las garantías sociales, 24c, 41-42
en Colombia, 244-253, 259t
en la asistencia sanitaria y la vivienda en Sudáfrica, 139-144t
en la región andina, 28-29
para la asistencia sanitaria, 173-174t, 176
para la educación, 161-166, 173-174t
GES chileno, como garantías explícita de, 94
R
Rawls, John, 37
realización progresiva, 23
Red Nacional de Iniciativas por la Paz y contra la Guerra, Colombia, 242
redes de protección social, 61-65, 63c, 76. Ver redes de protección
redes de protección, 61-65, 63c, 76
Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), Chile. Ver Chile
regímenes de bienestar productivista, 69
regímenes de bienestar, diferentes puntos de partida para los, 67-70, 69f
regímenes de desprotección, 68, 69f
regímenes del estado de bienestar, 68, 69f
regímenes del estado de bienestar, necesidad de revisión de los, 59-60
regímenes informales de protección, 68-69f
región andina (Bolivia, Perú y Ecuador), 154-180
acceso
a la asistencia sanitaria, 169-179, 172-175t
a la educación, 160-169, 162-165t
INDEX 279
calidad frente a, 27
acuerdos institucionales de política social, 49-50, 53-56
asistencia sanitaria en, 169-179
calidad,
acceso frente a, 27
de la asistencia sanitaria, 169-179, 172-175t
en educación, 160-169, 162-165t
compromisos fiscales referentes a los derechos socioeconómicos, 158-159
constituciones, ratificación de, 156
desigualdad y pobreza, altas tasas de, 154-160
educación, derecho a, 160-169
etapas del cambio de la política social en, 155
financiamiento de los programas de asistencia sanitaria en, 169-179
herramienta de evaluación y control, como marco conceptual de las garantía sociales, 26-31
inestabilidad política en, 159-160, 264n2
iniciativas de las ONGs referentes a la sanidad, 170
perspectiva basada en los derechos en, 154-160, 178-179
protección financiera
para la asistencia sanitaria, 173-174t, 176
para la educación, 160-169, 163-164t
reparación
en asistencia sanitaria, 174t, 169-179
en educación, 164t, 160-169
revisión continua y participación,
diálogo nacional y consulta, garantías de, 157-158
en asistencia sanitaria, 174t, 176-179
en educación, 164-165t, 167-168
región caribeña, 186-220
acceso
a la asistencia sanitaria
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204
en San Cristóbal y Nieves, 206-207, 214-217, 209-211t
a la educación
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en San Cristóbal y Nieves, 206-214, 209-211t
a la vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201
calidad frente a, 27-28
asistencia sanitaria
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204
en San Cristóbal y Nieves, 206-207, 214-217, 209-211t”
calidad
acceso frente a, 27-28
en asistencia sanitaria
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204
en educación
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en la vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201
educación
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
herencia esclavista y colonial de, 186
herramienta de evaluación y control, marco conceptual de las garantías sociales, 26-31
Jamaica,
asistencia sanitaria en, 188-189, 191-194t, 201-204
desigualdad en, 188-189
educación en, 188-189, 191-194t, 190-198
matriz de las garantías sociales aplicada a, 191-194t, 204-206
pobreza, disminución de, 220n4
SIDA/VIH en, 191-194t, 201-204
vivienda en, 191-194t, 198-201
marco de las garantías sociales, uso de,
en Jamaica, 191-194t, 204-206
en San Cristóbal y Nieves, 209-211t, 217-218
perspectiva basada en los derechos en, 188-189
protección financiera
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204
en educación
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en San Cristóbal y Nieves, 206-214, 209-211t “
reparación,
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204
en educación
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201
revisión continua y participación
INDEX 281
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204
en educación
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201
San Cristóbal y Nieves, 206-220
asistencia sanitaria en, 206-207, 214-217, 209-211t
educación en, 206-214, 209-211t
matriz de las garantías sociales, 217-218
SIDA/VIH en, 206-207, 214-217, 209-211t
SIDA/VIH
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
rendición de cuentas y transparencia
del proceso presupuestario, 77-78
de los Estados, 66c
vivienda en Jamaica,191-194t, 198-201”
reparación
en Colombia, 255-256, 259t
en la región andina
en asistencia sanitaria,174t, 169-179
en educación, 164t, 160-169
en la asistencia sanitaria y la vivienda en Sudáfrica, 29-30, 33-34, 143t
en Uruguay, 230t, 231–233
como herramienta de evaluación y control 27t, 29-30
como sub-garantía en la taxonomía de las garantías sociales, 24c, 41-43
GES chileno, 24, 29, 96, 97-98c, 99
papel crítico de, 23-14, 31-32”
República Árabe de Egipto, 76c
República Bolivariana de Venezuela, 54, 263n2
República de Corea, 54, 77c
rescates de fondos de pensiones, 76c
rescates en el sector financiero, 76c
revisión continua y participación
como sub-garantías en la taxonomía de las garantías sociales, 24c, 41-43
en asistencia sanitaria y vivienda en Sudáfrica, 144t
en Colombia, 255-356, 260tt
en Uruguay, 230t, 231-237
normas mínimas y derechos, asegurar, 23-26”
Rosenblüth, Mauricio, 6, 14, 16, 84
Rutas de Salida, Uruguay, 226, 232
S
San Cristóbal y Nieves. Ver región caribeña
Seguridad Humana, Comisión de las Naciones Unidas sobre, 65
Seguro Integral de Salud (SIS), Perú, 170-175, 172-174t
Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), Bolivia, 175-178, 172-174t
Serrano-Berthet, Rodrigo, 14, 59
SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud), Colombia, 246-255
SIDA/VIH
en Chile, 86, 101
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en Sudáfrica, 132-134
TAC, Sudáfrica, 128, 132-33, 137”
SINERGIA, Colombia, 254
SIS (Seguro Integral de Salud), Perú, 170-175, 172-174t
SISBEN (Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales), Colombia, 245, 248
sistema de prestaciones familiares, Uruguay. Ver Uruguay
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), Colombia, 246-255
sistemas basados en mercado, necesidad de revisión de los, 59-60
Skocpol, Theda, 32, 74
subsidios de energía, 76c
Sudáfrica, 121-145
acceso
a asistencia sanitaria, 124-126, 139-141t
a justicia, 125-126
Apartheid en, 121–25, 135-137, 145n3, 148n33
asistencia sanitaria,
acceso a, 124-126, 139-141t
calidad de, 141-142t
influencia de las sentencias de la Corte Constitucional, 132-133
obligaciones fundamentales mínimas impuestas mediante el reconocimiento de los derechos socio-económicos, 133-134
oportunidad (adecuación temporal) en, 142t
INDEX 283
perspectiva basada en derechos en, 123-125
protección financiera para, 142-143t
reparación en, 143t
revisión continua y participación en, 144t
calidad en, 141-142t
capacidad de investigación y organizaciones expertas en, 136
causa EN, 128-129
causa Grootboom, 127
causa Nyathi, 132
causa Olivia, 129-131
causa Soobramoney, 127, 149n35
causa TAC, 128-133, 136-137
Constitución y Declaración de Derechos, 121, 125-128, 135-138, 139-145t, 146n7, 149n37,
cultura legal del constitucionalismo en, 135-136
derecho de audiencia en, 136-137
derechos socio-económicos
obligaciones fundamentales mínimas impuestas mediante, 133-134
reconocimiento de la Corte Constitucional de, 125–126, 135-136, 149n35
éxito relativo de la Corte Constitucional, factores que contribuyeron al, 135-137
Ley sobre la libre elección para interrumpir el embarazo de 1996, 125
protección financiera en, 142-142t
SIDA/VIH en, 132-134”
reparación en, 29, 32-33, 143t
sentencias judiciales que sentaron precedente en, 132-133
vivienda
acceso a, 123-124, 139-141t
calidad de, 141-142t
influencia de las sentencias de la Corte Constitucional, 132-133
legislación posterior al Apartheid, 145n3
obligaciones fundamentales mínimas impuestas mediante el reconocimiento de los derechos socio-económicos, 133–134
protección financiera para, 142-143t
reparación en, 143t
Sudán, 242
Suecia, 67
Sulbrandt, José, 53-54
T
TAC (Campaña Acción pro Tratamiento ), Sudáfrica, 128, 132-33, 137
Taiwán, China, 69-70
Trabajo por Uruguay , 226
transferencias monetarias
en Brasil, 76c
en Colombia, 244-246
en Indonesia, 76-77
en Uruguay, 224-236, 228-230t
popularidad en América Latina, 51-54, 52c
transparencia y rendición de cuentas
del proceso presupuestario, 77-78
de los estados, 66c”
tribunales en Sudáfrica, papel de. Ver Sudáfrica
tuberculosis, en Chile, 117n4
U
Unión Europea (UE), 71
universalismo
focalización de tipo, 74-75
focalización frente a, 73-74
Uribe, Álvaro, 245, 264n5
Uruguay, 224-238
acceso en, 228t, 231
acuerdos fiscales en, 235-237
acuerdos políticos/institucionales, 53-55, 78-79, 234-235
análisis de las garantías sociales de, 22-25, 37-46, 227-233, 228-230t, 237-239
Banco de Previsión Social, 226, 228-230t, 231-35
calidad en, 229t
demografía de la pobreza en, 224-227
estabilidad política y baja desigualdad en, 224, 237-239
GES chileno comparado, 237
marco de política legal en, 234-235
Ministerio de Desarrollo Social, 34n2, 79, 227-237
modelo de asistencia social corporativista en, 224
modelo de política social integral, avanzar hacia un, 227-234 234-235
movilización política de grupos de interés en, 234-235
INDEX 285
Observatorio Social de Indicadores y Programas, 233
PANES
acceso en el, 227-234, 228-229t
acuerdos fiscales, 235-237
calidad en 229t, 227-234
implantación del, 224-227
matriz de garantías sociales para, 228-230t
Ministerio de Desarrollo Social, papel del, 227-237
naturaleza inclusiva del, 227-234
reparación en, 230t, 227-234
revisión continua y participación bajo el, 230t, 227-234
pobreza, impacto en, 227-234
transición desde, 224-227
Plan de Equidad
acceso bajo, 228t, 231
acuerdos fiscales, 235-237
calidad en, 229t, 227-234
implantación del, 51, 227-234
Ministerio de Desarrollo Social, papel del, 227-237
naturaleza inclusiva del, 227-234
revisión continua y participación bajo el, 230t
reparación bajo el, 229t, 227-234
transición hacia, 224-227
pobreza en. Ver en pobreza y reducción de la pobreza
reparación en, 229t, 227-234
revisión continua y participación en, 2130t, 227-234
sistema de prestaciones familiares
cuestiones relativas a la movilización política, 227-234
implantación del, 227-234
PANES, complementos y mejoras, 2227-234
transición desde, 224-227
Rutas de Salida, 226-232
Trabajo por Uruguay, 226
transferencias monetarias en, 224-236, 228-230t
V
van Gusteren, Herman, 21-22
Vargas, Jorge E., 14, 241
Vásquez, Enrique, 15, 154
Vázquez, Tabaré, 226
Venezuela, República Bolivariana de, 54, 263n2
vertical y horizontal, integración 65
violencia en Colombia. Ver en Colombia
vivienda
en Jamaica, 191-195t, 198-201, 204-206
V
VIH. Ver SIDA/VIH
W
Williams, Carol Watson, 15-17, 186
“Más de 200 millones de personas viven bajo la línea de pobreza en América Latina y el Caribe,
donde la desigualdad económica es una de las más graves del mundo. Asegurar que vivimos en
una región más justa y cohesionada no es sólo un imperativo moral y político, sino también un
prerrequisito para lograr el desarrollo y la mejora de la gobernabilidad en nuestras sociedades. El
mundo ha sufrido enormes cambios en las últimas décadas. Debemos ir más allá de las políticas
de bienestar tradicionales y crear nuevos sistemas de protección social que garanticen los derechos de todas y cada una de las personas.
Esta obra, “Construyendo igualdad de oportunidades a través de garantías sociales”, examina
esta nueva perspectiva desde diversas experiencias en África, América Latina y el Caribe. El libro
analiza cómo algunos países han implantado las reformas de política social en términos de garantías de los derechos sociales, y han avanzado desde el simple enunciado de la adherencia a los
derechos sociales, económicos y culturales hasta el proceso actual de alcanzarlos. El enfoque de
las garantías sociales es, por tanto, una alternativa efectiva para mejorar la provisión de servicios
sociales que puede lograr sacar a la población de la pobreza, crear mayor igualdad social y hacer
más efectiva y funcional la gobernabilidad democrática.
El enfoque de las garantías sociales marca un importante paso adelante en el debate de la política
social. Va más allá de la idea convencional de centrarse en la población más pobre y vulnerable.
Representa un instrumento innovador que construye ciudadanía y oportunidades de garantías
para todos y fortalece la sociedad, que son los pilares de una sociedad democrática.
— Michelle Bachelet Jeria
Presidenta, República de Chile
ISBN 978-0-8213-7883-0

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