Fracturas del tobillo por rotación

Transcripción

James D. Michelson, MD
Resumen
Las fracturas de tobillo son muy frecuentes. La elección del método de tratamiento
más adecuado dependerá de la estabilidad articular. Las fracturas estables (aisladas
de maleolo peroneo) suelen tratarse de forma conservadora. Las fracturas inestables
(bimaleolares o similares) normalmente se tratan mediante reducción abierta y osteosíntesis. Cuando el ligamento deltoideo esté parcialmente lesionado, las radiografías
en estrés pueden ayudarnos a decidir el tratamiento a seguir. Por ejemplo, si en las
citadas radiografías no aparece desplazamiento astragalino, aunque clínicamente
haya dolor e inflamación internos, lo más adecuado será llevar a cabo un tratamiento
conservador. Las fracturas de maleolo posterior deben reducirse y fijarse cuando
afecten a más del 30% de la superficie articular, y también cuando tras estabilizar el
peroné, el maleolo posterior siga estando desplazado. Las fracturas de tobillo con
afectación de la sindesmosis son muy inestables, por lo que deben tratarse mediante
tornillo transindesmal. Para terminar, hay que mencionar que sigue habiendo algunos asuntos controvertidos con respecto a las fracturas de tobillo, como por ejemplo,
la elección de los tornillos metálicos frente a los reabsorbibles, el tamaño más adecuado del tornillo, las corticales que deben sujetarse y las indicaciones para la extracción
de los tornillos. Las enfermedades asociadas, como la diabetes, y la edad avanzada no
deben hacernos abandonar las pautas habituales de tratamiento.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:31-40
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:403-412
Las fracturas de tobillo son frecuentes. Además, su incidencia y gravedad están aumentando entre las
personas mayores de 65 años.1 Su tratamiento dependerá del tipo de fractura, entendida en el contexto de posibles problemas médicos, como por
ejemplo, la diabetes o la osteoporosis
grave.2,3 Aunque las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de tobillo son bien conocidas, lo
fundamental es tomar la decisión correcta en cada caso, con el objeto de
que los pacientes con fracturas estables no sean sometidos a los riesgos
de la cirugía de forma innecesaria.
Anatomía y biomecánica
del tobillo
La articulación del tobillo está formada por el astrágalo, que se articula
45
con los maleolos en sus zonas interna
y externa, y por el pilón tibial, en la
parte superior. En posición neutra, un
90% de las cargas se transmiten por el
pilón tibial. El resto de las cargas son
soportadas por la articulación peroneoastragalina externa. En un corte
transversal, el astrágalo es un trapezoide más ancho por delante que por
detrás. Por eso, cuando el astrágalo
realiza un movimiento de flexión dorsal, su zona más ancha se introduce
en la mortaja del tobillo. Esto obliga al
peroné a realizar un movimiento de
translación lateral y rotación externa.
Durante la flexión plantar, el ligamento deltoideo hace que el astrágalo realice un movimiento de rotación interna con respecto a la tibia.
Se considera que un tobillo es estable cuando, bajo cargas fisiológicas, el
astrágalo se mueve de forma normal
durante el rango de movimiento. Por
Vol 3, N.o 1, Enero/Febrero 2004
lo tanto, cualquier lesión con tobillo
estable podrá tratarse con técnicas
conservadoras.4 Un tobillo es inestable cuando el astrágalo se mueve de
forma no fisiológica, lo que ocurre
tras perder las estructuras que lo rodean.4 En tales circunstancias, el área
de contacto de la superficie dinámica
articular del tobillo disminuirá, lo que
favorecerá una lesión cartilaginosa en
dicha articulación y su correspondiente degeneración precoz (artrosis
postraumática). Para valorar una alteración tridimensional de la movilidad, es mejor medir el área de contacto durante el rango dinámico de movimiento que el área de contacto estático durante la marcha. La reconstrucción de la estabilidad y movilidad de
las fracturas inestables de tobillo, mediante reducción abierta y osteosíntesis, da mejores resultados a largo plazo que los métodos cerrados, puesto
que con estos últimos no es posible reconstruir las estructuras anatómicas
que controlan la movilidad.6
Definición de inestabilidad
de tobillo
El tema fundamental de muchos
estudios clínicos y básicos de la últi-
El Dr. Michelson es catedrático de cirugía ortopédica y director de informática clínica, George Washington University Hospital, George Washington
University Hospital Medical Center Medical Education and Simulation Center, Washington, DC.
Ni el Dr. Michelson, ni los departamentos asociados con él han recibido ayudas ni poseen acciones
en empresas u organismos relacionados directa o
indirectamente con el tema de este artículo.
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons
31
ma década ha sido definir las relaciones existentes entre los tipos de
lesión y la estabilidad del tobillo.
Aunque algunos estudios iniciales
hicieron pensar que el maleolo externo era la clave de la estabilidad del
tobillo, trabajos recientes han demostrado que no es así.4,7 El estabilizador primario del tobillo bajo cargas fisiológicas es el ligamento deltoideo, con sus dos fascículos, superficial y profundo. La incompetencia
del ligamento deltoideo, ya sea por
rotura directa o por fractura del maleolo interno, afecta mucho a la movilidad del astrágalo. Durante la flexión plantar, el astrágalo rotará externamente por debajo del pilón tibial, que es justamente lo contrario
que hace durante un movimiento
normal. La estabilización del peroné
sólo puede corregir algo dicha movilidad anormal. Además, la reducción del peroné sólo será perfecta
cuando, en el momento de la reducción, el astrágalo se coloque en la
mortaja. De esa forma, el ligamento
deltoideo estará en la posición ideal
de reposo para cicatrizar, por lo que
finalmente recuperará su función
biomecánica. Sin lesión medial, osteotomía o una fractura del peroné, no
habrá movilidad anómala. Es decir,
cuando las estructuras mediales están intactas, el astrágalo se encuentra en posición anatómica en su mortaja (y viceversa). La extirpación
completa del peroné no produce ningún tipo de desplazamiento del astrágalo con respecto a la tibia. Por lo
tanto, si el astrágalo no está en posición anatómica en la mortaja, quiere
decir que las estructuras mediales
están afectadas. El hecho de que el
astrágalo esté desplazado demuestra
inequívocamente la inestabilidad del
tobillo.
Muchos estudios a medio y largo
plazo han constatado una relación
entre determinados tipos de lesión y
sus resultados clínicos. En un trabajo
realizado sobre fracturas aisladas de
maleolo externo, tratadas de forma
conservadora con un seguimiento de
20 años (rango, 16 a 25), Kristensen y
Hansen8 obtuvieron buenos resultados en 89 de sus 94 pacientes (95%).
En ese estudio ningún paciente necesitó cirugía de salvamento por artro-
32
sis postraumática. En un trabajo
comparativo de tratamiento quirúrgico y conservador, en pacientes con
fracturas aisladas de maleolo externo, Yde y Kristensen9 no demostraron que la cirugía fuera mejor que el
tratamiento conservador. En otro estudio de fracturas aisladas de maleolo externo, tratadas de forma conservadora con un seguimiento medio de
29 años, 48 de los 49 pacientes (98%)
tuvieron resultados satisfactorios.
Los autores de dicho trabajo concluyeron que sus resultados eran similares a los que esperaban con el tratamiento quirúrgico.10 En otro estudio,
realizado sobre 82 fracturas aisladas
de peroné, se analizaron las radiografías para buscar posibles desplazamientos residuales del peroné o
del astrágalo secundarios a la lesión,
sin que se constatara desplazamiento
alguno. De hecho, ni un sólo paciente
necesitó intervención quirúrgica tardía a causa de inestabilidad importante.11
En relación con las fracturas aisladas de maleolo peroneo, no hay
ningún trabajo que haya demostrado mejores resultados con el tratamiento quirúrgico que con el conservador. Sin embargo, en los estudios de lesiones bimaleolares, los resultados han sido mejores tras reducción abierta y osteosíntesis. Los
mismos autores que demostraron
las ventajas del tratamiento conservador en las fracturas aisladas de
maleolo peroneo, también constataron mejores resultados con el tratamiento quirúrgico en las fracturas
bimaleolares.12 Phillips y cols.6 publicaron un estudio prospectivo y al
azar de 71 pacientes, en el que demostraron que los métodos conservadores no podían restablecer la
anatomía de las fracturas bimaleoloares. De hecho, sus resultados con
tratamiento conservador fueron satisfactorios solamente en un 60-65%
de los casos. Por el contrario, con cirugía, casi siempre fue posible lograr la reducción anatómica, y a corto plazo (3 años) se obtuvo un 90%
de resultados buenos o excelentes.6
Teniendo en cuenta que la inestabilidad provocada por la rotura de ligamento deltoideo asociada a fractura de peroné es similar a la de una
fractura bimaleolar, los resultados
de las lesiones denominadas «equivalentes bimaleolares» también mejoran con reducción abierta y osteosíntesis.
Valoración radiográfica
Existen varias clasificaciones de
las fracturas de tobillo con respecto
a su estabilidad. La clasificación de
Lauge-Hansen fue diseñada para
explicar el mecanismo lesional, y
también para que sirviera de pauta
terapéutica del tratamiento conservador; es decir, para que se pudiera
reducir la fractura simplemente invirtiendo el mecanismo lesional.13
La primera palabra de dicha clasificación (p. ej., supinación, pronación)
hace referencia a la posición del pie
en el momento de la lesión. La siguiente frase (p. ej., rotación externa) se refiere a la dirección de la
fuerza deformante. Las lesiones por
rotación se subdividen en cuatro estadios, que van del I al IV. Las lesiones por translación son de los tipos I
y II. Cuanto más grave sea el grado
lesional, mayor será el número del
estadio (fig. 1). El tipo de lesión más
frecuente es el de supinación-rotación externa (85% de todas las fracturas de tobillo).14
La clasificación de Weber/AO
fue diseñada como guía para el tratamiento quirúrgico.15 Debido a que
fue descrita cuando se pensaba que
el peroné era el estabilizador fundamental del tobillo, se basó fundamentalmente en la altura de la fractura del peroné (fig. 2). Por desgracia, el tipo B de Weber, que es el
más frecuente, no constituye un
grupo homogéneo. Las lesiones con
componente medial son subsidiarias de tratamiento quirúrgico, al
contrario que las aisladas del peroné. Dicha clasificación ha sido modificada repetidamente, incluyendo
nuevas subcategorías indicativas de
la lesión medial.16 El resultado final
ha sido un sistema de clasificación
tan complejo como el de LaugeHansen.
Para valorar la utilidad de una
clasificación, ésta ha de ser reproducible, fiable y tener valor diagnóstico.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
46
Ligamento
tibioperoneo I
anteroinferior
II
(LTPAI)
Astrágalo
IV
Peroné
Ligamento
tibioperoneo
posteroinferior
Tibia
(LTPPI)
III
Ligamento
deltoideo
Figura 1. Esquema de un corte transversal
de una lesión por supinación y rotación externa de la clasificación de Lauge-Hansen.
Al aumentar la rotación externa (flecha),
también aumenta el estadio de la lesión
(desde el I hasta el IV), comenzando por la
parte anterolateral del tobillo (rotura del ligamento tibioperoneo anteroinferior). En el
estadio II, hay una fractura aislada y estable
del maleolo externo, mientras que en el estadio IV, hay una lesión inestable mixta de
fractura lateral y lesión medial (fractura de
maleolo interno o rotura del ligamento deltoideo).
Varios estudios han demostrado una
mala fiabilidad y reproducibilidad
inter e intraobservador de la clasificación de Lauge-Hansen, aunque los
resultados con la clasificación de Weber no han sido mejores.17 Además,
ambas clasificaciones tienen un mal
valor pronóstico. Esto se debe a que
no existe una relación clara entre los
tipos de fractura y las lesiones asociadas de partes blandas (p. ej., el ligamento deltoideo), y también a las
propias limitaciones de la radiología
simple.18
Las radiografías son representaciones bidimensionales de un patrón de inestabilidad tridimensional, que en las fracturas inestables
de tobillo consiste en una rotación
externa del astrágalo. Dicha visión
imperfecta puede darnos una idea
equivocada de que la traslación provoca inestabilidad del astrágalo. En
realidad, la verdadera causante de
la inestabilidad es la rotación anterolateral. Hace tiempo se creía que
47
el fragmento distal de la fractura de
peroné estaba rotado externamente.
Sin embargo, los estudios prospectivos mediante TAC han demostrado
que el fragmento peroneo distal está
bien alineado con el astrágalo.18,19 La
aparente rotación externa del peroné es realmente una rotación interna
de la diáfisis peronea proximal con
respecto a la tibia (fig. 3). Por lo tanto, los criterios quirúrgicos basados
en el llamado desplazamiento del
peroné distal deben contemplarse
con escepticismo, puesto que en
gran medida se basan en una ilusión
óptica.
Otro factor causante de confusión en las radiografías simples es
la ausencia de una norma respecto
al aumento, lo que hace que las medidas de los desplazamientos no
sean fiables. El mejor criterio de
inestabilidad es el desplazamiento
lateral del astrágalo con respecto a
la tibia. En las radiografías AP o en
las de proyección de la mortaja,
puede constatarse dicho desplazamiento. En realidad, el desplazamiento lateral del astrágalo se define como un espacio medial claro
Tipo A
mayor que el espacio claro superior.
De esa forma, queda compensado el
aumento de ambos parámetros (figura 4). Aunque la clasificación de
una fractura de tobillo puede hacerse igual con dos o tres proyecciones
radiográficas, parece que lo mejor
es hacer tres (AP-lateral, de mortaja
y lateral).20
Tratamiento
Fracturas aisladas
del maleolo externo
La mayoría de las fracturas aisladas del maleolo peroneo son estables. Desde el punto de vista radiográfico, son fracturas de peroné sin
fractura de maleolo interno ni rotura
de la mortaja (definidas por espacios
claros medial y superior iguales). En
la exploración clínica, no se detecta
dolor ni inflamación en la parte interna del tobillo. Dando por hecho
que la exploración sensitiva sea normal, la ausencia de dolor medial sirve para descartar la rotura reciente
del ligamento deltoideo o la fractura
del maleolo interno. Como se ha
Tipo B
Tipo C
Figura 2. Fracturas de tobillo según la clasificación de Weber/AO. El tipo de lesión depende del nivel de la fractura de peroné. El tipo A ocurre por debajo del pilón tibial, mientras
que el tipo C sucede por encima del pilón.
33
TI
AS
FPD
FPD
Figura 3. A, Proyección de mortaja del tobillo en la que se aprecia una mala alineación entre los segmentos peroneos proximal y distal. B,
Corte transversal de una TAC proximal a la fractura. El espacio que hay entre la tibia (TI) y el peroné debe ser equidistante de delante a
atrás. En esta imagen, el espacio tibioperoneo es mayor por detrás que por delante, lo que indica una rotación interna del fragmento peroneo distal (FPD) en relación con la tibia. C, TAC transversal a través de la articulación astragaloperonea distal de tobillo, en la que se observa que el fragmento peroneo distal (FPD) está en posición anatómica con respecto al astrágalo (AS).
mencionado previamente, los estudios a largo plazo han demostrado
que las lesiones maleolares externas
aisladas pueden tratarse con yeso.8-10
Por otro lado, otros autores no han
encontrado secuelas secundarias a
desplazamientos tardíos ni necesidad de operar en estudios diseñados
para investigar la fiabilidad del
diagnóstico clínico y radiográfico de
las lesiones.11 Para proteger el tobillo
de posteriores lesiones, es preciso inmovilizarlo. Se puede hacer de tres
formas igualmente eficaces: yeso
corto de pierna con carga, bota de
yeso prefabricada con carga y zapato
alto de tenis.21 El tratamiento quirúrgico de las fracturas aisladas de
maleolo peroneo implica un riesgo
medio de complicaciones secundarias a la incisión quirúrgica de un 13%, que además causaría una mayor inflamación del tobillo a largo
plazo.22
Fracturas bimaleolares
y lesiones equivalentes
Las fracturas bimaleolares se tratan normalmente mediante reducción abierta y osteosíntesis. Aunque la reducción cerrada puede dar
buenos resultados en hasta un 65%
34
de los casos, suele utilizarse en pacientes con graves problemas médicos que dificulten la cirugía.3,6 Las
fracturas bimaleolares luxadas o
muy desplazadas, deben reducirse
inicialmente mediante métodos cerrados e inmovilizarse después con
férula, con la finalidad de disminuir la inflamación y las lesiones
asociadas de las partes blandas.
Aunque algunos autores recomiendan la intervención quirúrgica antes de que aparezca la inflamación,
parece más razonable esperar a que
dicha inflamación aparezca y disminuya.23 El tratamiento quirúrgico
consiste en la reducción y estabilización de ambos maleolos (interno
y externo). Normalmente, el maleolo externo se reduce primero, fijándolo con una placa atornillada.
Después hay que reducir el interno,
fijándolo mediante tornillos de
compresión interfragmentaria y
agujas de Kirschner. La reducción
del maleolo peroneo suele ser difícil, porque el fragmento del maleolo interno bloquea la reducción del
astrágalo. En tal caso, hay que reducir y estabilizar el fragmento del
maleolo interno antes de colocar la
placa del peroné.
En las lesiones «equivalentes», en
las que se produce rotura de ligamento deltoideo y fractura de maleolo externo, la reparación del ligamento deltoideo no sirve para mejorar los resultados, incluso puede empeorarlos a largo plazo.24,25 Aunque
las estructuras mediales son las estabilizadoras primarias del tobillo, la
reconstrucción del maleolo externo
junto con yeso u ortesis proporciona
suficiente estabilidad para la cicatrización del ligamento deltoideo. La
zona medial tiene que explorarse
quirúrgicamente sólo cuando el astrágalo no reduzca bajo el pilón, en
cuyo caso habrá que practicar una
artrotomía medial para liberar el ligamento deltoideo, que al estar incarcerado bloquea la reducción del
astrágalo con respecto al maleolo interno.
La lesión más problemática con
respecto a la toma de decisiones es
la fractura de maleolo externo asociada a dolor en la zona del ligamento deltoideo. Si radiográficamente existe desplazamiento lateral
del astrágalo, habrá que pensar que
el tobillo es inestable y por tanto tratarlo de la forma adecuada. Si existe
dolor sin desplazamiento astragali-
48
Figura 4. Proyección radiográfica de la
mortaja de un tobillo en la que se observa
un aumento del espacio claro medial astragalomaleolar con respecto al espacio tibioastragalino superior, lo que indica que la
fractura es inestable.
no, cualquier tratamiento (quirúrgico o o conservador) será apropiado.
Un estudio reciente ha sugerido que
las proyecciones en estrés a favor de
gravedad (radiografía AP con la
pierna horizontal, con el lado me-
dial hacia arriba, sin soporte del tobillo) (fig. 5) sirven para detectar
una rotura completa del ligamento
deltoideo, en cuyo caso no se observará desplazamiento astragalino en
las radiografías convencionales.26
Una inclinación astragalina mayor o
igual a 15° o un desplazamiento astragalino mayor o igual a 2 mm sólo
pueden existir cuando los dos fascículos (superficial y profundo) del ligamento deltoideo se rompen. Las
dos proyecciones en estrés a favor
de gravedad más utilizadas son la
de valgo forzado, para valorar el ligamento deltoideo, y la de rotación
externa forzada, en la que se rota externamente el pie bajo la tibia en el
momento de hacer la radiografía de
la mortaja. Aunque su uso es frecuente, la interpretación y fiabilidad
de las mencionadas proyecciones todavía no se ha investigado adecuadamente.
Fracturas trimaleolares
La fractura del maleolo posterior
(parte posterior del pilón tibial) consiste en una lesión por avulsión posterolateral de dicha zona, producida
por tracción del ligamento tibioperoneo posteroinferior, que se inserta
en la parte inferior del fragmento de
fractura peronea distal. Si tras reducir el maleolo externo, el fragmento
de fractura del maleolo posterior es
>25-30% de la superficie articular
del pilón, y está desplazado >2 mm,
la articulación tibioastragalina se
considera inestable.27-29 Por suerte, la
mayoría de dichas fracturas se reducen espontáneamente tras resolver
la fractura del peroné. El hecho de
llevar a cabo una reducción y fijación interna de una fractura de maleolo posterior por separado dependerá de las radiografías intraoperatorias, no de las preoperatorias. Las
fracturas de maleolo posterior que
sigan desplazadas >2 mm tras la reducción y colocación de la placa de
osteosíntesis del peroné, tendrán
que reducirse y estabilizarse si afectan a >30% de la superficie articular
en la radiografía lateral.27 El fragmento de fractura posterior suele reducirse mediante presión digital, lo
que se hace normalmente por la incisión lateral. Después, habrá que fijarlo con un tornillo de compresión
interfragmentaria, colocado de delante a atrás (o viceversa) por otra
incisión.
Lesiones de la sindesmosis
Las lesiones de la sindesmosis
son un subgrupo especial, en el que
la fractura del peroné está por encima del pilón tibial. Es decir, la sindesmosis se rompe en la zona situada entre el pilón y la fractura de peroné. Si el peroné se reduce con res-
Placa
radiográfica
Fuente
de rayos X
Figura 5. A, Posición ideal para realizar proyecciones radiográficas en estrés bajo gravedad. B, Imagen en estrés bajo gravedad del tobillo
contralateral normal. C, Proyección en estrés y bajo gravedad del tobillo lesionado. Nótese el ensanchamiento del espacio claro medial existente, en comparación con dicho espacio en el tobillo contralateral normal.
49
35
pecto a la tibia de forma anatómica,
y el ligamento deltoideo y el maleolo interno están intactos, o este último ha sido estabilizado quirúrgicamente, no hará falta poner tornillo
transindesmal para estabilizar el
tobillo.30,31 En las denominadas lesiones «equivalentes» maleolares,
si no es posible restablecer la integridad medial y la fractura del peroné está a 3,5 cm o más por encima
del pilón tibial, habrá que colocar
un tornillo transindesmal.30 El fascículo profundo del ligamento deltoideo, que normalmente está roto
en las fracturas de maleolo interno,
suele ser insuficiente tras la estabilización del fragmento de dicho
maleolo (en el cual está insertado el
fascículo superficial del ligamento
deltoideo). Aunque Boden y cols.,30
no investigaron la mencionada relación entre lesión medial y reparación, otros autores realizaron un estudio clínico prospectivo siguiendo
sus criterios en 21 pacientes con lesiones sindesmóticas, obteniendo
buenos resultados en 18 de ellos 21
pacientes, a los que no se había colocado tornillo transindesmal.32 En
las lesiones «equivalentes» bimaleolares, cuando la fractura esté a
menos de 3,5 por encima del pilón
tibial, y también en las lesiones sindesmóticas en las que pueda repararse la zona medial, algunos expertos recomiendan colocar tornillo
transidesmal cuando el peroné sea
inestable durante la exploración
manual intraoperatoria. Tras fijar el
peroné, la maniobra intraoperatoria
más frecuente para la detección de
la estabilidad de la sindesmosis es
la de Cotton. Consiste en ejercer
tracción sobre el peroné mediante
un paño o una pinza de hueso. La
prueba de inestabilidad será positiva cuando el peroné se mueva hacia fuera más de 1 cm. Además, con
ayuda de radioscopia intraoperatoria durante la prueba, puede demostrarse un incremento de la separación tibioperonea, lo que indicará una gran inestabilidad sindesmótica. Sin embargo, las pruebas
intraoperatorias continúan siendo
controvertidas, puesto que no han
sido validadas por estudios a largo
plazo.
36
Para indicar un tornillo transindesmal, a parte de otras consideraciones, es básico que en las radiografías intraoperatorias exista un ensanchamiento de la sindesmosis. La sindesmosis se reduce mediante una
pinza de hueso, y después se fija con
técnicas estándar.
Algunos autores han investigado
la fijación de las lesiones de la sindesmosis.31 El método habitual consiste en poner 1-2 tornillos (de 3,5 o
4,5 mm) paralelos al pilón tibial, atravesando la articulación tibioperonea
1-2 cm por encima del pilón tibial.
Los temas más controvertidos con
respecto a la fijación de la sindesmosis son: el número, tamaño y material
(reabsorbible o de metal) de los tornillos, el número de corticales que deben sujetar (tres o cuatro), la actividad postoperatoria y si los tornillos
deben extraerse o no. En general, el
tobillo tiene que estar en flexión dorsal cuando se coloca el tornillo, para
de esa forma evitar una excesiva tensión en la sindesmosis, que limitaría
la citada flexión dorsal. Un estudio
reciente pone en duda este concepto,33 aunque la técnica experimental
empleada dificulta la confirmación
de este dato. El estudio más valioso
al respecto sigue siendo el que demostró que la excesiva tensión de la
sindesmosis tiene malas consecuencias mecánicas.34
Fracturas ocultas de pilón tibial
En el contexto de una lesión de
alta energía, como por ejemplo un
accidente de tráfico, una fractura trimaleolar de tobillo aparentemente
rutinaria puede ser en realidad una
fractura de pilón tibial, con fragmento posterolateral a compresión
(fig. 6). Esto suele ocurrir en las fracturas-luxaciones, y se debe sospechar cuando la parte lateral del pilón esté en valgo. Una lesión menos
frecuente pero similar se ve en las
fracturas en supinación-abducción,
en las que el astrágalo impacta contra la parte medial del pilón. En dichas fracturas, el pilón se coloca en
varo, lo que debe hacernos sospechar que la lesión tiene un componente intraarticular importante. La
confirmación del estado del pilón tibial debe hacerse con ayuda de la
TAC. Si se trata la fractura con técnicas quirúrgicas estándar, el tobillo
quedará en valgo y será inestable.
Con independencia del tratamiento
realizado, hay que informar al paciente sobre el daño articular producido por el impacto inicial, que puede producir rápidamente a una artrosis postraumática.
Técnicas quirúrgicas
alternativas
En lugar de utilizar una placa peronea lateral estándar, puede colocarse una de tercio de tubo en posición posterolateral, como dispositivo antideslizante.35 Se debe moldear
un poco la placa, y todos los tornillos deben ser bicorticales, para que
no exista el riesgo de introducirlos
en la articulación. Esta técnica es
muy útil en pacientes con poca reserva ósea o cuando haya gran conminución.35 Otros autores recomiendan múltiples tornillos de compresión interfragmentaria sin placa. En
realidad, esta estructura proporciona menor estabilidad rotatoria que
la placa estándar, por lo que puede
desmontarse y producir un resultado catastrófico (fig. 7). Por último,
cuando haya un fragmento maleolar
medial relativamente pequeño (con
riesgo de que se provoque una mayor conminución al colocar los tornillos), será mejor usar agujas y cerclaje (obenque).
En las fracturas de tobillo, también se han investigado los implantes reabsorbibles (agujas, tornillos),
con el fin de evitar su extracción. Se
conocen dos polímeros fundamentales de uso clínico: el ácido poliglicólico (APG) y el ácido poliláctico
(APL). Ambos se degradan en forma
de agua y dióxido de carbono. La reabsorción del APL es tres veces más
rápida que la del APG.36 Aunque se
sabe que ambos tienen una resistencia suficiente para su uso clínico en
fracturas de tobillo,36,37 los implantes
de APG suelen provocar bastantes
reacciones inflamatorias (hasta en
un 50% de los casos).37 Por eso, los
expertos no recomiendan los implantes de APG en las fracturas de
tobillo. Los resultados preliminares
50
Figura 6, A, Radiografía anteroposterior de una fractura-luxación abierta de tobillo. Nótese la separación de la superficie articular con respecto al resto de la tibia, así como la conminución del peroné. B, Radiografía postoperatoria inmediata. No se ve la superficie posterolateral
del pilón tibial. En el momento de la lesión no se detectó la pérdida del cuadrante posterolateral del pilón tibial, por lo que la fijación de la
fractura se realizó de manera rutinaria. Se puede observar que el maleolo interno no esta completamente reducido, y que el peroné puede
estar acortado. Esto último puede deberse a la complejidad de la lesión, lo que probablemente contribuirá a un mal resultado a largo plazo,
distinto al que obtendríamos si la lesión del pilón no hubiese sido tan intensa. C, TAC transversal en el postoperatorio inmediato a nivel del
pilón, en el que se ve una pérdida del 23% de la superficie articular tibial lateral. D, Radiografía anteroposterior a los seis meses de la intervención, en la que observamos una subluxación posterolateral del astrágalo, en el defecto del pilón tibial secundario a su fractura. La única
opción quirúrgica de salvamento en este caso sería la artrodesis.
con APL han sido más esperanzadores, puesto que han provocado pocas
o ninguna reacción inflamatoria a
corto plazo.36
Tratamiento
postoperatorio
El tratamiento postoperatorio
suele consistir en la colocación de
una férula inicial de tobillo con la articulación en posición neutra, seguida de una escayola. Después se continúa con movilización articular y
carga progresivas. La carga parcial
debe comenzarse inmediatamente,
siempre que la fijación medial y lateral sean estables.38 Aunque en teoría
la movilización precoz podría tener
ventajas, la mayoría de los autores
no aconsejan ni la carga y ni la movilización precoz en las primeras semanas del postoperatorio.38-41 En realidad, el cirujano ortopédico dispone
de una amplia gama de posibilidades (carga, movilidad) según su propio criterio y cada paciente en particular.
51
Artroscopia
Las fracturas de tobillo pueden ir
acompañadas de lesiones osteocondrales astragalinas. En un estudio
prospectivo,42 31 de los 63 pacientes
(49%) operados por fracturas desplazadas de tobillo sufrieron también lesión articular en la cúpula
del astrágalo. Los autores de dicho
artículo, tras una media de seguimiento de 25 meses, relacionaron la
presencia de lesiones cartilaginosas
con los malos resultados, aunque en
dicho estudio la tasa de seguimiento fue <50% (25 de 63 pacientes).
Thordarson y cols.43 constataron dicho hallazgo en un estudio prospectivo y al azar realizado sobre 19 pacientes con fractura de tobillo operada, tras un seguimiento medio de
21 meses. Los pacientes del grupo
control fueron operados de forma
estándar, mientras que a los investigados también se les realizó una artroscopia en el momento de la cirugía (desbridamiento artroscópico).
En el grupo tratado con artroscopia,
en 8 de los 9 tobillos hubo lesiones
osteocondrales. A uno de los pacientes hubo que desbridarle un pequeño fragmento. La valoración de
resultados según la escala SF-36
(Medical Outcomes Study 36-Item
Short Form) y el sistema MODEMS
(Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management System) no
mostró diferencias entre el grupo
artroscópico y el grupo control.43
Hintermann y cols.42 realizaron artroscopias en el momento de la cirugía de tobillo a 288 pacientes. Dichos autores encontraron lesiones
condrales astragalinas en un 69% de
los casos (200 de 288), siendo más
frecuentes en las fracturas tipo C de
Weber que las de tipo B. En el 14%
de los casos (41 de 288), se realizó
desbridamiento y en el 2% (6 de
288) fijación de los fragmentos osteocondrales con agujas. La tasa de
complicaciones tras la artroscopia
fue del 6% (18 de 288). Los citados
autores no estudiaron un grupo de
control para comparación. Basándose en estos estudios, no está justificada la realización sistemática de
artroscopias en las fracturas de tobi-
37
Figura 7. Lesión por rotación y supinación externa en un paciente sin factores de riesgo adicionales. A, Radiografía postoperatoria de la
mortaja en la que apreciamos la fijación realizada con múltiples tornillos interfragmentarios. Tras la cirugía, el paciente fue inmovilizado
y puesto en descarga. B, Radiografía de la mortaja seis semanas después, en la que se observa una perdida de fijación en forma de desplazamiento rotatorio del peroné. C, Radiografía anteroposterior a las doce semanas. Nótese que ha aumentado el desplazamiento del
peroné, acompañado de un ligero desplazamiento lateral del astrágalo. D, Radiografía anteroposterior a los dieciocho meses de la operación, mostrando una total desorganización de la arquitectura del tobillo. Posteriormente, al paciente se le realizó una artrodesis de dicha
articulación.
llo, puesto que no afecta a los resultados, independientemente de que
haya lesiones osteocondrales asociadas.
También se ha investigado el papel de la artroscopia de tobillo en casos de dolor persistente, tras la consolidación normal de una fractura.
En estas circunstancias, cuando el
dolor anterior de tipo compresivo
sea localizado, la artroscopia puede
mejorar al 75% de los pacientes. Por
el contrario, si los síntomas y el dolor
no se localizan bien, la artroscopia no
será beneficiosa.44,45
Enfermedades
intercurrentes
Las fracturas de tobillo en pacientes diabéticos pueden producir más
complicaciones que en los pacientes
sanos. Aunque las tasas de infección
quirúrgica y de dehiscencia de la sutura son mayores en diabéticos que
en no diabéticos, el tratamiento conservador de las fracturas inestables
de tobillo produce en un alto porcen-
38
taje de lesiones cutáneas e infección.2,3 Esto se debe al contacto entre
la piel y el yeso utilizado para mantener la reducción. Para las fracturas
inestables, en las que es difícil lograr
y mantener la reducción por métodos cerrados, lo más razonable será
el tratamiento quirúrgico.2,3 Para que
el riesgo de fracaso de la osteosíntesis y de degeneración de Charcot en
pacientes diabéticos no sea tan elevado, debe retrasarse el régimen postoperatorio de carga progresiva hasta
que haya evidencia radiográfica de
consolidación.
Las fracturas de tobillo son las
cuartas más frecuentes en personas
mayores de 65 años,1 y la mayoría se
producen por traumatismos intensos.46 Algunas publicaciones iniciales
daban a entender que los pacientes
del citado grupo de edad tenían más
complicaciones quirúrgicas, por lo
que algunos autores recomendaron
el tratamiento conservador de estas
fracturas en pacientes mayores de 50
años. Sin embargo, estudios más recientes no han demostrado mayores
riesgos postoperatorios relacionados
con la edad, excepto los propios de
las enfermedades concurrentes.47 Por
lo tanto, las indicaciones quirúrgicas
no deben ser diferentes en pacientes
mayores que en personas más jóvenes. Lo fundamental en las personas
mayores de 65 años es que sufren osteoporosis más frecuentemente que
las otras, lo que nos puede obligar a
utilizar métodos alternativos de osteosíntesis, como por ejemplo, la placa
antideslizante posterolateral del peroné.35
Resumen
El tratamiento de las fracturas de
tobillo depende de su estabilidad.
Aunque algunos sistemas de clasificación radiográfica proporcionan
una cierta orientación sobre dicha estabilidad, el criterio más fiable de
inestabilidad es un desplazamiento
astragalino lateral en las radiografías
(un espacio medial claro mayor que
el espacio claro tibioastragalino superior). Las fracturas estables de tobillo (es decir, las aisladas del maleo-
52
lo externo) deben tratarse de forma
cerrada. Por el contrario, en las fracturas inestables (las bimaleolares y
trimaleolares) los mejores resultados
se obtienen con la reducción y fijación quirúrgicas. Todavía se está investigando el papel de la artroscopia,
realizada justo antes de la estabiliza-
ción quirúrgica de la fractura (en el
mismo tiempo quirúrgico) en el tratamiento de las lesiones inestables, y
también el uso del material de osteosíntesis reabsorbible. Por el momento, los posibles beneficios de la artroscopia y del material de osteosíntesis reabsorbible no han podido de-
mostrarse. La existencia de enfermedades médicas asociadas (diabetes) y
la edad avanzada, no contraindican
los tratamientos habituales, ya que
hoy en día es posible operar a ese
tipo de pacientes con bastantes garantías.
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Fracturas del tobillo por rotación

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