patient information información del paciente responsible party

Transcripción

PATIENT INFORMATION
Apellido
Primer nombre
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Segundo nombre (Inicial)
Domicilio
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección de correo (si es diferente)
Ciudad
Número de seguro social
Teléfono de casa
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Celular
Sexo:
□ Trans– Hombre a Mujer
□ Trans– Mujer a Hombre
□ Hombre □ Mujer
Idioma principal
Estado
Código postal
¿Interprete?
□ Sí □ No
Correo electrónico
EMPLOYMENT INFORMATION
INFORMACIÓN DE EMPLEO
Estado de Empleo (marque uno) □ Completo □ Parcial □ Desempleado □ Jubilado □ Autónomo □ Estudiante-Completo □ Estudiante-Parcial
Empleador
Teléfono del empleador
Dirección del empleador
Ciudad
Estado
CONTACT INFORMATION
Código postal
INFORMACIÓN DE CONTACTO
1º contacto de emergencia Esposo, amigo, custodio legal o padre (si paciente es menor de edad)
Relación al paciente
Teléfono
Contacto adicional Esposo, amigo, custodio legal o padre (si paciente es menor de edad)
Teléfono
Contacto adicional aparte del esposo o padre
Teléfono
RESPONSIBLE PARTY—ACCOUNT INFORMATION
Apellido
Primer nombre
PERSONA RESPONSABLE—INFORMACIÓN DE LA CUENTA
Segundo nombre (Inicial)
Domicilio
Ciudad
Estado
Código postal
Empleador
Dirección del empleador
Ciudad
PRIMARY INSURANCE
Número de seguro social
Teléfono de casa
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Celular
Teléfono de trabajo
Estado de empleo □ Completo □ Parcial □ Desempleado
□ Autónomo □ Jubilado □ Estudiante-Completo □ Estudiante-Parcial
Estado
Código postal
SEGURO PRIMARIO
Compañía de seguros
Fecha de inicio
Empleador
# de identificación
# de grupo
Titular de la póliza
Fecha de nacimiento del titular
# de seguro social del titular
SECONDARY INSURANCE
SEGURO SECONDARIO
Compañía de seguros
Fecha de inicio
Empleador
# de identificación
# de grupo
Titular de la póliza
Fecha de nacimiento del titular
# de seguro social del titular
OTHER INFORMATION
OTRA INFORMACIÓN
¿Cómo se enteró de nuestra clínica? (Por favor marque uno con círculo)
Tele Periódico Revista
Páginas amarillas
Otro doctor
Otro paciente o amigo o familiar
Internet
Radio
Otro
INFORMATION REQUESTED FOR OUR FEDERAL FUNDING
INFORMACIÓN SOLICITADA PARA RECIBIR FONDOS FEDERALES
Apellido
¿Veterano? □ Sí □ No
Primer nombre
Segundo nombre (inicial)
Chart Number (para uso interno):
Etnicidad: Hispano □ Sí □ No
Raza: □ Blanco □ Afroamericano □ Asiático □ Indígena Americano
□ Indígena de Alaska □ Indígena de Hawaii □ Isleño del Pacífico □ Otro __________________________________________
En los últimos 24 meses usted u otro asalariado en su familia cercana ¿ha
 Sido empleado para trabajo agrícola incluyendo el procesar, preparar, o entregar productos agrícolas? □ Sí
 Ganado la mitad del salario familiar de trabajo agrícola? □ Sí □ No
□ No
En los últimos 24 meses ¿usted
Se ha mudado de esta área a otro país o estado buscando trabajo agrícola? □ Sí □ No (si es sí, es trabajador migrante)
O
Ha vivido en esta área y tan sólo trabajado durante la temporada de cosecha? □ Sí □ No (si es sí, es trabajador de temporada)
¿Su vivienda ha cambiado dramáticamente en el último año?
¿Está viviendo en un refugio u otro tipo de vivienda pasajera?
□ Sí
□ Sí
□ No
□ No
PATIENT HOUSEHOLD INCOME
INGRESOS ECONÓMICOS DE LA CASA
¿Cuántas personas viven en su casa?_________
¿Ingresos domésticos anuales estimados? $_________________
Health Related Quality of Life Questionnaire
Cuestionario Sobre la Calidad de Vida Relacionada con la Salud

¿Usted diría que por lo general su salud está: □ Excelente? □ Muy Bien? □ Bien? □ Aceptable? □ Mal?

Piense en su estado físico, incluyendo enfermedad física y lesiones. ¿Cuántos días en los últimos 30 días estuvo mal su
estado físico?____ días

Piense en su salud mental, lo cual incluye estrés, depresión, y problemas emocionales. ¿Cuántos días en los últimos 30
días estuvo mal su salud mental? ____ días

Durante los últimos 30 días, ¿aproximadamente cuántos días le impidieron el pobre estado físico o salud mental hacer sus
actividades habituales tales como el cuidar sí mismo, trabajo, o recreación? _____ días
CONSENT TO TREATMENT:
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO:
Yo consiento en recibir tratamiento médico del personal de Mosaic Medical como mis proveedores
médicos lo consideren apropiado. Yo entiendo que los servicios pueden incluir pruebas para ver cual es
el problema, exámenes, y tratamiento. Los servicios serán en mi mejor interés, o en el mejor interés de
mi niño o pupilo legal. Entiendo que este consentimiento para tratamiento estará en vigencia mientras
me atiendan en las clínicas de Mosaic Medical. Yo puedo cancelar este consentimiento por escrito. El
consentimiento tiene que ser cancelado en cada clínica en que me atienden.
CONSENT TO DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION:
CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA:
La información de salud protegida de usted consiste en su(s) afección(es) médica(s) y tratamiento que
recibe en Mosaic Medical. También consiste en los resultados de laboratorio, el historial médico, el
progreso de tratamiento o cualquier otra información relacionada. Al firmar este formulario, usted se
pone de acuerdo con que Mosaic Medical puede usar y divulgar la información de salud protegida sobre
usted. Se puede usar para tratamiento y pagos. También se puede usar para ejercer la práctica de
salud y en otras maneras permitidas bajo la ley. Nuestra Noticia de Políticas de Privacidad da
información sobre como Mosaic Medical y su personal puede usar y divulgar su información de salud
protegida.
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES:
NOTICIA DE POLÍTICAS DE PRIVACIDAD:
He recibido una copia en papel de la Noticia de Políticas de Privacidad de Mosaic Medical. __________
Iniciales del paciente (o de otra
persona legalmente autorizada)
_______________________________________________________
___________________________
Nombre del paciente con Letra de Imprenta
Fecha de Nacimiento del Paciente
__________________
___________________________________________________
Fecha
Firma del Paciente (u otra persona legalmente autorizada si el
paciente es menor de 15 años)
MRN:
Office use/Uso interno
Confidential Communication Form
Formulario de comunicación confidencial
Nombre del paciente en letra de imprenta:
Fecha de nacimiento:
1. Mosaic Medical puede: (Por favor marque todas las que apliquen)
Dejar información médica en el correo de voz del:
[ ] Celular
[ ] Teléfono de casa
[ ] Ninguno
Dejar información de facturación en el correo de voz del: [ ] Celular
[ ] Ninguno
Usar para recordatorios de citas automatizados o mensajes generales:
[ ] Celular
[ ] Ninguno
2. Por favor avísenos si hay alguien con quien usted quiera que hablemos sobre su cuidado de salud.
[ ] Yo autorizo a Mosaic Medical hablar con las siguientes personas, en persona o por teléfono:
Nombre
Relación
Sobre: (Por favor marque todas las que apliquen)
[ ] Programar o cancelar citas [ ] Toda información
Teléfono
[ ] Otro :( Por favor especifique)
Nombre
Relación
Sobre: (Por favor marque todas las que apliquen)
[ ] Programar o cancelar citas [ ] Toda información
Teléfono
[ ] Otro :( Por favor especifique)
3. Por favor anote el representante legal, custodio legal, poder notarial, etc. si hay: (por favor provee el comprobante)
Nombre
Relación
Teléfono
Nombre
Relación
Teléfono
4. Si el paciente es menor de edad, por favor denos los nombres de los dos padres:
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
5. Por favor anote cualquier persona aparte de los padres o custodio legal que pueda buscar atención
médica para el paciente menor de edad: (padrastros, abuelos, etc.)
Nombre
Relación
Teléfono
Nombre
Relación
Teléfono
Nombre
Relación
Teléfono
Por favor especifique si se necesitan acomodaciones adicionales:
Se puede cambiar o retirar esta autorización en cualquier momento por escrito. Estará en vigencia hasta entonces o el paciente menor de edad cumpla
los 18.
Firma:
Relación al paciente:
(Si menor de 15 años de edad, un padre o custodio legal debe firmar)
Su nombre en letra de imprenta:
Fecha:
(Si es el padre o custodio legal)
Site: Forms, Location: New patient packet Spanish- Individual forms
10/2013
Financial Agreement
Acuerdo Financiero
La expectativa de Mosaic Medical es que todos los pacientes pagarán los co-pagos que aplican
(escala móvil o seguro) y todas las demás responsabilidades del paciente
EN EL MOMENTO DE SERVICIO.
o
o
o
o
Todos los servicios profesionales proveídos se cobran al paciente.
Se completarán los formularios necesarios para ayudar a acelerar pagos de la compañía de seguros.
El paciente es responsable de todos los honorarios (co-pagos de seguro/escala móvil o se espera pago completo en
cada visita)
Aceptamos pagos en efectivo, cheques, y VISA o MasterCard. (Habrá un cobro de $15.00 por cualquier cheque
sin fondos)
Seguro Médico
Por favor note que usted, el paciente, tiene un contrato con su seguro. No podemos garantizar que su seguro cubrirá
nuestros servicios. Sugerimos que usted verifique las opciones de cobertura con su seguro antes de su cita.
Es la responsabilidad del paciente notificar de cualquier cambio de cobertura de seguro. Por favor traiga su tarjeta de seguro
a cada visita para que podamos asegurar que nuestros archivos estén puestos al día.
Pacientes sin Seguro
Mosaic Medical ofrece un Programa de Descuento en una Escala Móvil; si usted califica, puede que se descuente su visita a
un co-pago mínimo. Para inscribirse, complete la solicitud sencilla de una página y provea comprobantes de ingresos para
cada persona en la casa.
Comprobantes de Ingresos de la Casa Aceptables (por favor provea todos los que apliquen)
 Talones de cheque del trabajo de los 3 meses anteriores, O
 Copia de la declaración de impuestos o los formularios W2
 Declaración(es) de Beneficios de cualquier programa de asistencia federal o estatal recibido en la casa (ejemplos
abajo)
o Vales (estampillas) de comida
o Beneficios de Desempleo
o Asistencia de Vivienda
o Seguro Social de Discapacidad
o Ayuda Financiera para Estudiantes
o Pensión Alimenticia de Menores o Pensión Alimenticia de Cónyuges
o Indemnización Laboral
o Pensión, Jubilación, o fondo fiduciario
Se requiere esta solicitud e información financiera antes de que podamos determinar cualquier elegibilidad. Si le falta
cualquier parte aplicable de este proceso de inscripción, se le devolverá su solicitud hasta que tenga toda la información
requerida. Mientras tanto, puede que reciba una factura por el costo completo de los servicios proveídos.
Honorarios asociados con nuestra Escala Móvil y los costos para los cuales pueda ser usted responsable una vez que se
determine su elegibilidad:
Clase Financiera A
Clase Financiera B
Clase Financiera C
Clase Financiera D
$25.00
$30.00
$35.00
Costo entero de los servicios
***También por favor note*** estos precios son para servicios proveídos en nuestra clínica. Cualquier examen de
laboratorio, rayos-x, referencias a especialistas no están cubiertos bajo la escala móvil. Usted será responsable de todos los
cobros/costos asociados con esas organizaciones.
Yo, por la presente autorizo al proveedor aportar a mi compañía de seguros toda la información que la compañía de seguros pida sobre mi
enfermedad/lesión actual. Yo, por la presente asigno al proveedor todo el dinero a lo cual tengo derecho para gastos médicos y/o de
cirugía relacionados a los servicios, pero no para realizar endeudamiento al proveedor/cirujano. Se entiende que cualquier dinero recibido
de mi compañía de seguros más allá de mi endeudamiento será devuelto a mí cuando se pague por completo mi facturación. Entiendo que
soy responsable al(os) proveedor(es) por cobros no cubiertos bajo este acuerdo. Se pone de acuerdo de que los cobros mostrados en las
facturaciones son correctos y razonables a menos que sean protestados por escrito dentro de treinta (30) días de la fecha de facturación.
En caso de que sea necesario tomar acción para colectar un balance no pagado debido para servicios médicos proveídos a mí/mi familia,
yo/nosotros accedo/accedemos a pagar honorarios de abogado razonables u otros tales costos que la corte determine apropiado. Se
accede que pagos no estarán atrasados ni detenidos por la cobertura de seguro ni la pendencia de reclamos de la misma. Se asignan
todas las ganancias de seguro a esta oficina donde corresponda, pero sin que asuman la responsabilidad del cobro de lo mismo. Somos
un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades a todos.
_________________________________________
Firma de la Persona Responsable
______________________
Fecha
Pediatric History (Historial Pediátrico)
Name (Nombre):
Date(Fecha):
DOB (Fecha de Nacimiento):
AMBIENTE DEL HOGAR / ¿Quién vive con el paciente? : (marque con un círculo si aplica)
Nombre de la Madre:
(Biológica / Madrastra / Adoptiva /De Acogida ) Vive con el niño: SÍ / NO
Nombre del Padre:
(Biológica / Padrastro / Adoptivo /De Acogida ) Vive con el niño: SÍ / NO
Otro (nombre y parentesco):
Hermanos/as (que viven en casa, primer/os nombre/s y edad/es):
¿Qué tipo de residencia?: Unifamiliar / Multifamiliar / Remolque / Temporal Fue construida antes del 1978?: SÍ / NO
¿Hay alguien en casa que usa/fuma tabaco?: SÍ / NO
¿Hay algún niño o adulto en casa que usa alcohol o drogas seguido?: SÍ / NO
¿Hay armas en la casa?: SÍ / NO
¿Hay alguien en casa a quien se le golpea, lastima, o toca de mala manera?: SÍ / NO
¿Hay alguien en casa que sufre de una enfermedad mental que no está recibiendo tratamiento?: SÍ / NO
¿Tienen dificultades para pagar el alquiler, los gastos de la casa y/o comida?: SÍ / NO
MEDICAMENTOS Medicamento/s que toma regularmente
ALERGIAS
Alergias: SÍ/NINGUNA
Medicamento
Dosis
Frecuencia
A Medicamentos:
A Alimentos/otros
(abejas, látex):
¿Se le hicieron
pruebas de alergia?: SÍ
/ NO
INMUNIZACIONES
¿Usted cree que el paciente está puesto al día con las vacunas recomendadas? SÍ / NO SÉ
¿Tiene un registro actualizado de las vacunas?: SÍ/ NO
¿Ha tenido alguna reacción o problema?:SÍ / NO (si marcó sí, describa por favor)
ANTECEDENTES MÉDICOS
Nacimiento:
A término / Prematuro / Pos término (marque con un círculo)
El embarazo duró ____ semanas (A término es de 40 )
Peso al nacer: _____libras _____onzas
Complicaciones del embarazo:
Uso de Tabaco / Alcohol / Droga (marque con un círculo) en el embarazo:
Complicaciones del parto:
Estancia hospitalaria: 1-3 días y rutinaria / prolongada más de 3 días debido a:
Evaluación auditiva aprobada: SÍ / NO
Hospitalizaciones (Haga una lista con las fechas):
Cirugías (Haga una lista con las fechas):
Enfermedad/es Crónica/s (asma, diabetes, alergias, eczema):
Del Desarrollo (incluyendo el habla) problemas/retrasos/terapia:
Atención psiquiátrica / hospitalización/es:
Pediatric History (Historial Pediátrico)
Name (Nombre):
DOB (Fecha de Nacimiento):
Date(Fecha):
HISTORIAL FAMILIAR
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Por favor indique quien es el afectado, solo parientes consanguíneos: Madre, Padre, Hermano/s, Hermana/s, Abuelos,
Tías/Tíos/Primos
N Abuso de alcohol o sustancias:
N Rinitis Alérgica (ambiental, otra):
N Artritis (reumatoide, lupus, otra ):
N Asma:
N Sangrado o coagulación de sangre anormal:
N Cáncer (sitio:_____________________):
N Salud Mental (Depresión / Ansiedad / Trastorno bipolar / Suicido):
N Diabetes (Tipo 1, Tipo 2):
N Tracto digestivo (Enfermedad de Crohn / Colitis ulcerativa / Intestino irritable / Estreñimiento / Hepatitis):
N Enfermedad genética, defectos congénitos:
N Problemas reproductivos o urinarios:
N Dolores de cabeza / migraña:
N Enfermedad de corazón:
N Colesterol Alto:
N Presión arterial alta:
N Enfermedad de los riñones (Cálculos / Infecciones / Fallo renal):
N Problemas musculares o esqueléticos:
N Trastorno del sistema nervioso (Esclerosis múltiple, convulsiones):
N Problemas de piel: (Eczema / Psoriasis )
N Osteoporosis (Huesos porosos):
N Trastorno sanguíneo (Anemia falciforme, talasemia):
N Derrame cerebral:
N Enfermedad tiroidea:
N Tuberculosis:
N Problemas o discapacidad de aprendizaje (Déficit de Atención e Hiperactividad / retraso del habla / dislexia):
N Problemas de vista
REPASO DE LOS SISTEMAS (marque si actualmente está presente)
Fiebre o escalofríos
Pérdida de apetito
Pérdida o aumento de peso
Fatiga
Problemas de dormir
Sentirse deprimido/a
Sentirse ansioso/a preocupado/a
Pensamientos de muerte / suicidio
Mirada o movimientos de ojo anormales
Pérdida o problemas de vista
Dolor o enrojecimiento de ojo
Sangrados de nariz frecuentes
Dolor de oído
Pérdida auditiva
Dolor de boca o dientes
Ronquera
Ronca de noche
Falta de aliento
Tos
Dolor de pecho
Ritmo cardiaco anormal
Desmayos
Regurgita frecuentemente
Náusea / Vómito
Dolor abdominal
Diarrea
Estreñimiento o irregularidad
Agruras/Acidez estomacal
Dolor o dificultades para tragar
Sangre en el excremento
Dolor o ardor al orinar
Orinar frecuentemente
Sangre en la orina
Incontinencia/Perdida de orina
Orinar demasiado
Sed excesiva
Hambre excesiva
No tolerar el frío / calor
Sibilancia (respiración silbada)
Sudar demasiado
Rigidez o inflamación de coyunturas
Cojera
Modo de andar o postura anormal
Dolor de espalda, brazo o pierna
Lunares preocupantes o que cambian
Urticaria/ronchas
Sarpullido
Coágulos de sangre
Sangra o le salen moretones fácilmente
Ganglios linfáticos inflamados
Dolor de cabeza
Debilidad
Entumecimiento
Sensaciones anormales
Mujeres: Períodos dolorosos
Mujeres: Períodos excesivos
Mujeres: Períodos irregulares
Mujeres: Secreción vaginal
Hombres: Secreción del pene
Hombres: Dolor o inflamación en los
testículos
Statement of Patient Rights & Responsibilities
Declaración de los Derechos y Responsabilidades del Paciente
Mosaic Medical es un ambiente seguro para nuestros pacientes y empleados.
Cada miembro de nuestro personal le tratará a usted con el mayor cuidado y
respeto. Le pedimos que trate a nuestros empleados con cortesía en todo
momento.
Nuestros pacientes tienen la responsabilidad de:
Llegar a tiempo a sus citas.
Proveer por lo menos 24 horas de aviso para cancelar una cita.
Traer todos los medicamentos recetados, fármacos sin receta, y suplementos de
plantas medicinales a todas sus citas.
Participar en el desarrollo de los planes de tratamiento convenidos mutuamente.
Seguir los planes de tratamiento convenidos.
Cumplir con los contratos firmados.
Informarnos si usted está descontento con los servicios.
Informarnos de cambios de dirección, teléfono, u otra información requerida.
Seguir todo el procedimiento de su compañía de seguros para obtener servicios.
Asumir la responsabilidad financiera para el pago de todos los cobros
incluyendo:
Traer su tarjeta de seguro cada vez que venga a la clínica si usted tiene
seguro médico.
Pagar todos los co-pagos y deducibles a la hora de su visita si tiene
seguro médico.
Pagar por los servicios proveídos a la hora de su visita si no tiene
seguro médico.
Traer prontamente la documentación de elegibilidad para un descuento
si no tiene seguro médico.
Si el personal de la clínica se lo pide, traer prontamente documentación
de elegibilidad para el Plan de Salud de Oregon.
Volver a ordenar sus medicamentos: Usted tiene que contactar a la farmacia y
darles su pedido por lo menos 2 días laborables antes de que necesite el
medicamento. La farmacia mandará el pedido por fax a nuestra oficina. Cuando
nuestra oficina recibe la receta, tenemos 2 días laborables para repasar y
completar la receta.
Nuestros pacientes tienen el derecho a:
Servicio – Recibir servicio sin importar su raza, sexo, religión, edad, origen
étnico, preferencia lingüística, estado económico, orientación sexual, o
discapacidad.
Respeto – Contar con que nuestro personal sea sensible a sus necesidades y
sentimientos y a que se le trate con respeto y dignidad, como a un ser humano.
Privacidad – La consideración de su intimidad personal. Su tratamiento es
confidencial y siempre se debe en todo caso realizarse con discreción.
Información – Saber su diagnóstico, opciones de tratamiento, curso probable de
su enfermedad y consecuencias probables de las opciones de tratamiento.
Saber cualquier otra información significante que le ayudaría a dar una
autorización informada.
Opciones – Estar involucrado en el planeamiento de los servicios que usted va a
recibir y aceptar o rehusar tratamiento.
Confidencialidad – Confidencialidad en todos los asuntos personales, relaciones
interpersonales, expedientes y acceso a su historial médico.
Continuidad de atención médica – Referencias a otros servicios o agencias que
usted necesite para la continuidad de su atención médica.
Facturación – Obtener, hacer preguntas y hablar sobre un informe completo de
los cobros para su atención sin importar la forma de pagar.
Reglas y normas – Saber las reglas y normas que aplican a su conducta como
paciente/cliente y tener voz en la formulación de las reglas y normas que lo
gobiernan a usted como paciente/cliente.
Comunicación – Tener toda la comunicación en el idioma que usted entiende
claramente.
Quejas – Poder presentar una queja acerca de asuntos relacionados al servicio
o el tratamiento que se le provee. Pedir ayuda para presentar la queja.
Notice of Privacy Practices
Aviso de prácticas de privacidad
ESTA NOTICIA DESCRIBE COMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE
USTED, Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
POR FAVOR LÉALA CON CUIDADO.
Si tiene preguntas sobre esta noticia, por favor comuníquese con:
El Funcionario de Conformidad
375 NW Beaver St., Suite 101, Prineville, OR 97754
541-447-0707 (Teléfono)
541-447-0708 (Fax)
Propósito
Esta noticia de Prácticas de Privacidad describe las prácticas seguidas por nuestro personal con respeto a la información
de salud protegida (PHI por sus siglas en inglés) de usted. Esta noticia le explicará cómo y cuándo podemos usar y
divulgar su PHI, pero puede ser que no incluya todas las situaciones posibles. Por favor haga cualquier cuestión que tenga
al funcionario de conformidad, notado arriba.
Su información de salud protegida (PHI)
Este aviso trata de la información y datos que mantenemos acerca de su salud, estado de salud y servicios de atención
médica proporcionados en nuestra oficina. Esta información puede incluir información obtenida y registrada en esta
oficina, igual como información recibida de otros proveedores de atención médica. La información puede ser en forma
escrita, electrónica o hablada. Puede incluir información sobre su historial médico, estado de salud, síntomas, exámenes,
resultados de análisis, diagnósticos, tratamientos, procedimientos, prescripciones, información de facturación, e
información parecida que está relacionada con su salud.
Estamos obligados por la ley a darle este aviso. Le explicará cómo podemos usar y divulgar su PHI y explica sus
derechos acerca del uso de esa información.
Las maneras en que podemos divulgar su PHI sin su consentimiento escrito

Para tratamiento - Mosaic Medical puede usar y divulgar información a proveedores de atención médica que
proporcionan servicios a usted. Los proveedores pueden ser pero no están limitados a, doctores, enfermeras,
técnicos, personal de la oficina, u otro personal que esté involucrado con su atención. El personal en nuestra
oficina puede compartir información para coordinar su atención tal como llamar a su farmacia con recetas, hacer
citas en el laboratorio y ordenar rayos-x. Puede que familiares y otros proveedores de atención médica participen
en su cuidado médico fuera de esta oficina y puedan requerir información sobre usted para mejorar su tratamiento.

Para pagos – Mosaic Medical puede usar y divulgar PHI para mandar facturas de los servicios proporcionados y
para recibir pagos de su seguro de salud u otra tercera persona. Compañías de seguros pueden necesitar
información acerca de una visita específica, procedimiento, o requerir información para aprobar de antemano
servicios futuros. Mosaic Medical puede usar o divulgar información para estos propósitos.

Para el funcionamiento de atención médica - Mosaic Medical puede usar o divulgar PHI para manejar
y/o mejorar la oficina, sus programas y servicios. Mosaic Medical puede, por ejemplo, usar PHI para
revisar la calidad de los servicios que usted ha recibido.
Site: Forms, Location: New Patient Packet-Individual forms- Spanish
10/23/2013

Intercambio de información sanitaria (HIE por sus siglas en inglés – Health Information Exchange)
Mosaic Medical participa en el Central Oregon Health Information Exchange (COHIE por sus siglas en
inglés – Intercambio de información sanitaria de Central Oregón).
o
HIE es un método informático seguro para intercambiar o divulgar información de salud de pacientes con
otras organizaciones, con el propósito de tratamiento médico, pagos, y funcionamiento (TPO – por sus
siglas en inglés)
Los beneficios de HIE
o Ayuda a coordinar su atención medica entre todos sus médicos.
o Reduce exámenes duplicados y costos relacionados.
o Mejora la calidad y seguridad de su tratamiento por proveer información más completa a sus médicos.
o Aumenta la privacidad de su información de salud a través de codificación criptográfica, autenticación,
controles de acceso, y otros mecanismos de seguridad.
Es posible que cierta información, en ciertos casos, sea especialmente protegida por la ley y requiera autorización
adicional. Es posible que Mosaic Medical le pida proveer la autorización o elegir divulgar lo siguiente:
o Información sobre tratamiento para la salud mental
o Información sobre tratamiento para el abuso de sustancias
(AVISO: La información sobre tratamiento para la salud mental y el abuso de sustancia tan sólo se
considera información especialmente protegida para los médicos del abuso de sustancias y la salud
mental dentro de Mosaic).
Mosaic Medical también participa en y es parte de un HIE que incluye a participantes en OCHIN Inc. (Oregon
Community Health Information Network - Red de Información Médica Comunitaria del Estado de Oregon)
o Se puede encontrar una lista actualizada de participantes en OCHIN en
http://www.ochin.org/our-members/ochin-members/. Como un socio comercial de Mosaic
Medical, OCHIN proporciona a Mosaic Medical y a otros miembros de OCHIN servicios de
informática y servicios relacionados. OCHIN también se involucra en evaluaciones de calidad y
actividades de perfeccionamiento en representación de sus miembros. Por ejemplo, OCHIN
coordina las actividades de evaluación clínica de parte de las organizaciones participantes para
establecer estándares de la mejor práctica y evaluar los beneficios clínicos que se puedan obtener
del uso del sistema electrónico de archivos médicos. OCHIN también ayuda a los participantes a
que trabajen en conjunto para mejorar el manejo de la derivación interna y externa de pacientes.
Mosaic Medical puede compartir su información de salud con otros participantes de OCHIN
cuando sea necesario para propósitos del funcionamiento de la atención médica del acuerdo de
atención médica organizada.

Sociedades comerciales – Mosaic Medical puede contratar con sociedades comerciales que puedan desempeñar
ciertas funciones y actividades en representación de Mosaic. Nuestras sociedades comerciales son requeridas para
mantener la seguridad de su PHI.

Recordatorios de citas - Mosaic Medical puede comunicarse directamente con usted o dejarle un mensaje como
recordatorio de sus citas.

Verificación de seguro - Mosaic Medical puede comunicarse con su compañía de seguros por teléfono o en su
sitio web para verificar el estado de su seguro.

Tratamientos alternativos - Mosaic Medical puede comunicarse con usted acerca de posibles tratamientos
alternativos.

Productos y servicios de salud - Mosaic Medical puede comunicarse con usted acerca de productos o
servicios de salud que puedan ser de interés para usted.
10/23/2013
Otras situaciones en las cuales Mosaic Medical puede divulgar PHI sin consentimiento

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Como lo exige la ley - Mosaic Medical usará y divulgará PHI cuando sea requerido por la ley federal, estatal
o local o por orden de la corte. Mosaic Medical puede divulgar PHI en respuesta a una citación judicial,
orden judicial, o un proceso similar sujeto a todos los requisitos legales aplicables.
Para informes de abuso o para prevenir una amenaza de salud o seguridad - Mosaic Medical puede usar
o divulgar PHI para cumplir con sus requisitos legales obligatorios de informar, o para prevenir una amenaza
seria a la salud y seguridad de usted o a la salud y seguridad del público u otra persona.
Investigaciones - Mosaic Medical puede usar y divulgar PHI para proyectos de investigación si usted ha dado
consentimiento para participar en un estudio. Si usted ha dado consentimiento voluntario para participar en
una investigación, los investigadores serán sujetos a las mismas restricciones de PHI que Mosaic Medical.
Donación de órganos y tejidos - Si usted es un donador de órganos, Mosaic Medical puede usar y divulgar
PHI a organizaciones que se encargan de la adquisición de los órganos para facilitar donaciones, transportes y
trasplantes.
Militar, veterano, seguridad nacional e inteligencia - Si usted es un miembro del servicio militar o parte de
las comunidades de seguridad nacional o inteligencia, Mosaic Medical puede usar y divulgar PHI a su
comandancia militar u otras autoridades del gobierno como sea requerido. Mosaic Medical también puede
divulgar PHI sobre personal de un servicio militar extranjero a las autoridades apropiadas del militar
extranjero.
Indemnización laboral – Mosaic Medical puede usar y divulgar PHI para indemnización laboral o
programas similares. Tales programas proporcionan beneficios para lesiones o enfermedades relacionadas
con el trabajo.
Riesgos de salud pública – Mosaic Medical puede usar o divulgar PHI para razones de salud pública para
prevenir o controlar enfermedades, lesiones, o discapacidad; o informar de nacimientos, muertes, sospecho de
abuso o negligencia, lesiones físicas hechas a propósito, reacciones a medicinas o problemas con productos.
Actividades de la vigilancia de salud – Mosaic Medical puede usar o divulgar PHI a una agencia de
vigilancia de salud para auditorías, investigaciones, inspecciones, o propósitos de licenciar.
Demandas y conflictos – Mosaic Medical puede usar o divulgar PHI en respuesta a una orden administrativa
de la corte debido a la participación de usted en una demanda o conflicto. Mosaic Medical puede divulgar
PHI en respuesta a una citación judicial sujeta a todos los requisitos legales aplicables.
Jueces de Instrucción, Médicos forenses, y Directores de la funeraria – Mosaic Medical puede usar o
divulgar PHI a un juez de instrucción o médico forense cuando sea solicitada.
Información sin identificación – Mosaic Medical puede usar o divulgar su PHI en un modo que no identifica
la identidad de usted.
Familia y amigos – Mosaic Medical puede usar o divulgar PHI a miembros de su familia o amigos si se
obtiene un acuerdo verbal de usted, o si se le ha dado a usted una oportunidad de oponerse a tal divulgación y
usted no menciona ninguna objeción. Mosaic Medical puede también usar o divulgar PHI a su familia o
amigos si podemos deducir de las circunstancias, basado en nuestro juicio profesional, que usted no se
opondría.
Marketing – Mosaic Medical no usará la información de usted para propósitos de marketing sin su
autorización escrita. Mosaic Medical no venderá su PHI a otra organización para marketing o cualquier otro
propósito.
En situaciones donde usted no es capaz de dar consentimiento por incapacitación o una emergencia médica,
Mosaic Medical puede, usando nuestro juicio profesional, usar o divulgar su PHI a su familia o amigos si es en el
mejor interés de usted.
Sus derechos de PHI
Usted tiene los siguientes derechos respecto a su PHI:

Derecho a inspeccionar y copiar - Con ciertas excepciones, usted tiene el derecho a inspeccionar y copiar su
información de salud. Puede pedir una copia electrónica de su expediente. Usted tiene que hacer la petición por
escrito. Mosaic Medical se reserva el derecho a cobrar un honorario para cubrir los gastos de labor, provisiones, y
envío. Mosaic Medical puede denegar su petición a inspeccionar y/o copiar su expediente en ciertas
circunstancias. Si se le deniega su acceso a su PHI, usted puede pedir que su petición denegada sea repasada. El
segundo repaso será por un proveedor médico licenciado que no tuvo nada que ver con la primera decisión de
denegar acceso.
10/23/2013

Derecho a enmendar - Usted tiene el derecho a pedir que se haga una enmienda de su archivo si piensa que la
información es incorrecta o que falta información. Su petición debe ser por escrito y tiene que incluir una razón
para la petición. Mosaic Medical puede denegar su petición para una enmienda si la información que debe ser
corregida no fue creada por Mosaic Medical originalmente, no es parte de la PHI que mantenemos, no fue
permitida que fuera inspeccionada y/o copiada, o ya está correcta y completa. Una copia de su enmienda se
presentará en su expediente, aunque no haya un acuerdo de enmendar el expediente mismo.

Derecho a una lista de divulgaciones - Usted tiene el derecho a una "justificación de divulgaciones" de su PHI.
Esta es una lista de divulgaciones de su PHI con objetivos además de tratamiento, pagos, funcionamiento de la
atención médica, y varias circunstancias especiales que involucran la seguridad nacional, instituciones
correccionales, y ejecución de la ley. La lista excluirá divulgaciones que hayamos hecho basado en su
autorización por escrito. Para obtener esta lista, tiene que someter su petición por escrito al Funcionario de
Conformidad. Debe indicar un período de tiempo que no puede ser más de seis años y no puede incluir
solicitudes de información antes del 14 de abril de 2003. La petición debe indicar la forma en que le gustaría a
usted recibir la información (en papel o electrónicamente). Para peticiones de la lista después de la primera vez,
Mosaic Medical reserva el derecho a cobrar un honorario para cubrir los gastos de proveer las listas.

Derecho a pedir restricciones - Usted tiene el derecho a pedir una restricción o limitación en el uso de su PHI.
La petición debe ser por escrito y describir cuál información usted quiere que sea limitada y a quién Mosaic
Medical puede denegar una petición. Si la petición está aprobada, las restricciones pueden ser terminadas por
escrito o verbalmente en cualquier momento en el futuro.

Derecho a pedir restricciones al seguro de salud – Usted tiene el derecho a pedir una restricción de divulgación
a su seguro de salud para tratamientos por los cuales usted paga en efectivo. La petición debe ser por escrito y
describir cuál información usted desea que sea restringida y el nombre de su seguro de salud. Esta restricción no
se extiende al cuidado de seguimiento o divulgaciones autorizadas por otro médico, a menos que sea especificado
en la petición de restricciones. Mosaic Medical no tiene el derecho a facturar su seguro de salud si Mosaic
Medical no puede conseguir un pago de usted.

Derecho a pedir comunicaciones confidenciales - Usted tiene el derecho a que nos comuniquemos con usted
acerca de su PHI en un cierto modo o lugar. Por ejemplo, puede pedir que nos comuniquemos con usted
solamente en su trabajo, o sólo por correo. La petición tiene que ser por escrito. Ninguna razón es necesaria.
Acomodaremos todas las peticiones razonables.

Derecho a recibir una notificación de una infracción – Si hay una infracción que involucra la PHI de usted,
Mosaic Medical le contactará por escrito con una descripción de la infracción, el tipo de información involucrada,
los pasos que usted debe tomar para protegerse, un resumen breve de lo que se está haciendo y la persona que
usted puede contactar para más información.

Derecho a presentar una queja - Usted tiene el derecho a presentar una queja si siente que sus derechos de
privacidad han sido violados. Usted no será penalizado por presentar una queja. Usted puede comunicarse con el
Funcionario de Conformidad anotado al principio de este aviso o con la Oficina de Derechos Civiles en:
Medical Privacy, complaint Division
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW, HHH Building, Rood 509H
Washington, D.C. 20201
Número de teléfono gratuito: 877-696-6775
866-627-7748 (teléfono)
886-788-4989 (TTY)
www.hhs.gov/ocr (e-mail)

Derecho a una copia de este aviso - Usted tiene el derecho a conseguir una copia en papel de este aviso en
cualquier momento. Este aviso también está disponible por el internet en www.mosaicmedical.org.
10/23/2013

patient information información del paciente responsible party

Transcripción

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