MODALIDAD B - Municipalidad Provincial de Barranca

MODALIDAD B - Municipalidad Provincial de Barranca

MOD. B - MODELO BASICO DE LLENADO DE FUE
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE
EDIFICACIÓN - FUE
LICENCIA
Municipalidad de
302610
Nº de Expediente
Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
1.2. TIPO DE TRÁMITE
1.3. TIPO DE OBRA:
X
ANTEPROYECTO EN CONSULTA
X
Fecha de inicio de obra
EDIFICACIÓN NUEVA
ACONDICIONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA
AMPLIACIÓN
PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL
REGULARIZACIÓN DE LICENCIA
REMODELACIÓN
CERCADO
REFACCIÓN (*)
DEMOLICIÓN
SOLO SE ADMITE REMODELACION EN
VIVIENDAS UNIFAMILIARES. NO
PROCEDE DEMOLICION PARCIAL
OTROS
(*) Sólo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacion - Art. 9° Ley N° 29090
1.3. MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A
APROBACIÓN CON FIRMA DE PROFECIONALES
C
APROBACIÓN CON EVALUACIÓN
X
Revisores Urbanos
B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES
D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR
DE COMISIONES TÉCNICAS
REVISORES URBANOS O
Comisión Técnica
COMISIONES TÉCNICAS
1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A"
DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
"B" DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS
2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8° de la Ley N° 29090)
2.1. PERSONA NATURAL :
"C"
PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA
"D"
AUTOLIQUIDACIÓN
PROPIETARIO
X
NO PROPIETARIO (*)
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)
BARRIOS
FERRERO
Apellido Paterno
MARIA ISABEL
Apellido Materno
Nombres
06514104
D.N.I
Domicilio
LIMA
LIMA
Departamento
SAN ISIDRO
Provincia
Distrito
CA. MIGUEL SEMINARIO
Urbanización /A.H. / Otro
Mz
Lote
Sub Lote
660
Av / Jr. / Calle / Pasaje
N°
Int.
Estado Civil
X
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
2.2. PERSONA JURÍDICA
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario ünico / Anexo B - Ley 29090)
Razón Social o Denominación
RUC
Domicilio
Departamento
Urbanización /A.H. / Otro
Provincia
Mz
Lote
Sub Lote
Distrito
Av / Jr. / Calle / Pasaje
N°
Int.
MOD. B - MODELO BASICO DE LLENADO DE FUE
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Apellido Paterno
PERSONA NATURAL
PERSONA JURIDICA
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Departamento
Provincia
Urbanización /A.H. / Otro
Mz
Lote
Distrito
Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Poder inscrito en
Int.
N°
o en:
Asiento
Fojas
Registro de Mandatos
Tomo
Ficha
Registro Mercantil
Partida Electrónica
Oficina Registral de:
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
LIMA
LIMA
Departamento
SAN ISIDRO
Provincia
URB. SANTA MONICA
11A
Urbanización /A.H. / Otro
Mz
1
A
Sub Lote
Lote
3.2 ÁREA Y MEDIDA PERIMÉTRICAS:
Distrito
CA. ROMANET, TENIENTE JOSE
Av / Jr. / Calle / Pasaje
S/N
Int.
N°
(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
480.00
12.00
Área Total (m2)
Por el frente (m)
40.00
12.00
Por la izquierda (m)
40.00
Por el fondo (m)
Por la derecha (m)
4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO
4.1. TERRENO
(Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)
Régimen de la Propiedad
Propiedad
Individual
X
Propiedad
En
N° de
Conyugal
Copropiedad
Condóminos
LIMA
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Código del Predio
7045184
o en:
Asiento
Fojas
4.2. EDIFICACIÓN EXISTENTE:
Tomo
Ficha
Licencia de Edificación
Licencia de Edificación
por regularizar
anterior
Partida Electrónica
Declaratoria
de Edificación
N° de Licencia de Edificación anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Código del Predio
Ó inscrita en:
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrónica
MOD. B - MODELO BASICO DE LLENADO DE FUE
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas
Jurídicas
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )
Alcantarillado ( )
X
Planos (
y
Planos (
X
Planos de Ubicación y Localización
X
Planos (
) de Estructuras
X
Planos (
) de Instalaciones Sanitarias
Planos (
) de Instalaciones de Gas
Energía Eléctrica ( )
) de Arquitectura
Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones
y memoria descriptiva
X
Documento que acredite derecho a edificar
) Instalaciones Eléctricas
Planos (
) de Instalaciones
Electromecánicas
Plano de seguridad y evacuación amoblado
(para Anteproyecto)
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)
X
Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Póliza de Resposabilidad Civil
X
Declaración Jurada de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra
X
Estudio de Impacto Vial
X
Presupuesto de obra en base al cuadro de valores
Unitarios Oficiales de Edificación
Comprobante de pago por los Derechos
correspondientes
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos
unitarios de mercado publicados
Copia de Acta de Calificación de Anteproyecto
Aprobado
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad de
Obra o Declaratoria de Fábrica
Planos de Anteproyecto Aprobado
Autorización para uso de explosivos Discamec ( )
Comando Conjunto FF.AA.( )
Defensa Civil (
)
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
Otros
Plano de cerramiento del predio para
Demolición Total
Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Terceros en caso de uso de explosivos
:
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha:
26/03/2013
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
MOD. B - MODELO BASICO DE LLENADO DE FUE
FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE ÁREA (m2):
Existente
(m2)
PISOS
Demolición
(m2)
Nueva
(m2)
Amp./Rem.
(m2)
SUB -TOTAL
(m2)
SOTANO
299.90
299.90
1
194.85
194.85
2
197.45
197.45
3
180.80
180.80
Pisos Superiores (*)
873.00
ÁREA TECHADA PARCIAL
873.00
ÁREA TECHADA TOTAL
(*) Área acumulada, detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2. PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
2175
MIGUEL RODRIGO PEREZ ARANIBAR
Nombres y apellidos
Nº CAP
6
Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
ENRIQUE MEINI SPONZA
9227
Nombres y apellidos
Nº CIP
4
Cantidad
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
LUIS CASTILLO ANSELMI
8589
Nombres y apellidos
Nº CIP
5
Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
WALTER PALOMINO PALOMINO
73274
Nombres y apellidos
Nº CIP
10
Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. OTRAS
_________________________________
Nombres y apellidos
Nº CIP
Cantidad
Planos
Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO
(Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficilaes de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de Obra
Unid.
Área
Valor Unitario (S/.)
Presupuesto Estimado (S/.)
873.00
744.53
649,974.69
EDIFICACIÓN NUEVA
m2
AMPLIACIÓN
m2
REMODELACIÓN
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
REFACCIÓN
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
PUESTA EN VALOR
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
CERCADO
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
DEMOLICIÓN
OTROS
m2
VALOR DE LA OBRA TOTAL (*)
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
649,974.69
MOD. B - MODELO BASICO DE LLENADO DE FUE
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
7.2. RESPONSABLE DE OBRA
Arquitecto
RODRIGO
PEREZ-ARANIBAR
MIGUEL
Apellido Materno
Apellido Paterno
X
Ingeniero Civil
Nombres
07842323
2175
Registro CAP/CIP
DNI / CE
4426552
999653611
Teléfono
Celular
Correo Electrónico
Domicilio
LIMA
LIMA
Departamento
Provincia
SANTA ROSA
Urbanización /A.H. / Otro
SAN ISIDRO
Distrito
CA. MIGUEL SEMINARIO
Mz
Lote
Sub Lote
1102
320
Av / Jr. / Calle / Pasaje
N°
Int.
8. OBSERVACIONES:
NINGUNA
TOTAL VALORIZADO A DEMOLER 170.00M2
9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS:
DIA
26
03
MES
AÑO
13
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentos que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad
Responsable de Obra
ING. CIVIL O ARQUITECTO
HABILITADO HASTA EL FINAL
DE LA OBRA. VERIFICAR EN
PORTAL WEB
http://www.cdlima.org.pe/
www.cap.org.pe/cap
Firma y Sello
Propietario, Apoderado o Representante Legal
FIRMA DE TODOS LOS CONDOMINOS.
DE SER PERSONA JURIDICA. DEBE COLOCAR
SELLO CON NOMBRE Y CARGO DE
REPRESENTACION
Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
VISACION IGUALES EN TODAS
LAS HOJAS, EVITAR DIFERENCIA
EN FIRMAS
MOD. B - MODELO BASICO DE LLENADO DE FUE
FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)
10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN
RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA
LICENCIA DE EDIFICACION N°:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
Fecha de emision :
Fecha caducidad
:
RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE
EDIFICACION N°:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
Fecha de emision :
Fecha caducidad
:
NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
Fecha
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza