JUEGO PATOLÓGICO: ASPECTOS BIOLÓGICOS José
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JUEGO PATOLÓGICO: ASPECTOS BIOLÓGICOS José
Psicología Conductual, Vol. 6, Nº 1, 1998, pp. 157-164 157 JUEGO PATOLÓGICO: ASPECTOS BIOLÓGICOS José Francisco Navarro1 y Carmen Pedraza Universidad de Málaga Resumen La etiología del juego patológico es presumiblemente multidimensional, resultante de una interrelación compleja entre determinantes sociales, conductuales, cognitivos y biológicos. En este trabajo describimos los principales hallazgos neuroquímicos, genéticos y neuropsicológicos que indican que las variables biológicas pueden desempeñar un importante papel en la génesis del juego patológico. Los estudios neuroquímicos señalan claramente la existencia de una disfunción monoaminérgica (serotonina, noradrenalina y dopamina) en los jugadores patológicos. Asimismo, se ha encontrado una disminución de la actividad de la enzima monoamina oxidada (MAO) plaquetaria en estos pacientes. Por otro lado, investigaciones recientes sugieren que distintas variantes genéticas de los genes para los receptores DRD1, DRD2 y DRD4 pueden estar también involucrados en este trastorno. Finalmente, los escasos estudios neuropsicológicos existentes en estos sujetos indican la presencia de déficits atencionales similares a los observados en el trastorno de hiperactividad con déficit atencional (ADHD). PALABRAS CLAVE: Juego patológico, neurotransmisores, dopamina, noradrenalina, serotonina, actividad MAO, genética, neuropsicología, déficits atencionales. Abstract Etiology of pathological gambling is presumably multidimensional, being a consequence of a complex interrelationship among social, behavioural, cognitive and biological determinants. In this paper, we review the main neurochemical, genetic and neuropsychological studies which indicate that biological variables may play a critical role in the development of pathological gambling. Neurochemical investigations show the existence of a monoaminergic dysfunction (serotonin, noradrenaline and dopamine) in pathological gamblers. Likewise, a decreased platelet monoamine oxidase (MAO) activity has been reported in these patients. On the other hand, recent studies suggest that genetic variants at the DRD1, DRD2 and DRD4 genes appear to be involved in this disorder. Finally, attention problems similar to those observed in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) have been also described in neuropsychological assessments carried out with pathological gamblers. KEY WORDS: Pathological gambling, neurotransmitters, dopamine, noradrenaline, serotonin, MAO activity, genetics, neropsychology, attention deficits. 1 Correspondencia: José Francisco Navarro. Área de Psicobiología, Facultad de Psicología, Campus de Teatinos, 29071 Málaga (España). 158 NAVARRO Y PEDRAZA En el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) el juego patológico se halla caracterizado como un trastorno del control de los impulsos, junto con el trastorno explosivo intermitente, la cleptomanía, la piromanía o la tricotilomanía, definiéndose como “un comportamimento de juego desadaptativo, persistente y recurrente”, que interfiere claramente con el funcionamiento normal en la vida cotidiana. Los criterios diagnósticos del juego patológico son muy similares a los que definen el abuso de sustancias (Echeburua, 1993). De hecho, ha recibido también la denominación de adicción “pura” y “oculta”. “Pura”, porque no se encuentra asociada con la ingesta de ninguna sustancia adictiva, y “oculta” porque constituye una extensión de una conducta frecuente y socialmente aceptada (Comings et al., 1996). Su prevalencia en la población general adulta se sitúa en torno al 0.5-1% (Blascynski, 1993), aunque pueden existir importantes diferencias en función de los países donde se realize el estudio epidemiológico (Becoña, 1995; DeCaria et al., 1996). La etiología del juego patológico es posiblemente multidimensional, resultante de una interrelación compleja entre determinantes ambientales, conductuales, cognitivos y biológicos. En este trabajo, describiremos los principales hallazgos experimentales que sugieren la intervención de variables biológicas en la génesis del juego patológico. Tabla 1 Criterios diagnósticos del juego patológico según el DSM-IV A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, indicado por al menos cinco (o más) de los siguientes items: (1) Preocupación por el juego (v.g., preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar). (2) Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado. (3) Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego. (4) Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego. (5) El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (v.g., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión). (6) Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (7) Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego. (8) Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego. (9) Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego. (10) Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego. B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco. Juego patológico: aspectos biológicos 159 Hallazgos neuroquímicos El juego patológico ha sido considerado como un trastorno del control del impulso. Numerosos estudios han establecido una relación entre niveles bajos del metabolito de la serotonina 5-HIAA y la conducta impulsiva (Navarro y MartínLópez, 1998). Con el fín de intentar establecer una asociación entre el juego patológico y la existencia de alteraciones en las concentraciones de monoaminas, Roy et al. (1988) investigaron los niveles de norepinefrina (NE) y varios metabolitos monoaminérgicos (MHPG, VMA, HVA, 5-HIAA) en líquido cefalorraquídeo (LCR), plasma y orina en una muestra de 24 pacientes diagnosticados de juego patológico y 20 controles normales. Los resultados indicaron que, en comparación con el grupo control, los sujetos con juego patológico presentaron niveles significativamente más altos de MHPG, metabolito de la NE, así como una mayor excreción urinaria de NE, lo que sugiere la existencia de una alteración funcional del sistema noradrenérgico en estos pacientes. Dicho sistema ha sido también relacionado con las conductas de “búsqueda de sensaciones”, que parece ser una de las características centrales de este trastorno. En cambio, no se verificó la hipótesis inicial de que el juego patológico podría estar asociado con unos niveles bajos de 5-HIAA. Este incremento del metabolismo central noradrenérgico ha sido confirmado por Roy y Linnoila (1989) en un estudio posterior realizado con una muestra más extensa. Por otro lado, los niveles de galanina, una sustancia neuropéptidica, en el LCR de estos pacientes no difiere del encontrado en sujetos normales (Roy et al., 1990). Es un hecho bien conocido que las neuronas liberadoras de GABA forman parte de un sistema que regula la actividad de las neuronas noradrenérgicas a nivel central. En este contexto, Roy et al. (1989) han examinado los niveles de GABA en el LCR de jugadores patológicos y controles normales, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos. Asimismo, los jugadores depresivos y no depresivos tampoco diferían en los niveles de dicho neurotransmisor. Sin embargo, entre los controles se observó una correlación negativa significativa entre los niveles de GABA en LCR y el metabolito noradrenérgico MHPG, así como una correlación positiva entre los niveles de GABA y de la hormona liberadora de corticotropina (CRH). Más recientemente, Bergh et al. (1997) midieron los niveles de varias monoaminas y sus metabolitos en muestras de LCR extraídas al nivel de L4-5 en diez sujetos diagnosticados de juego patológico y siete controles. Sus resultados indicaron la existencia de un incremento en los niveles del ácido 3,4-dihidroxifenilacético y del ácido homovanílico (HVA), así como de la noradrenalina y su metabolito MHPG. En cambio, no se encontraron cambios en los niveles de serotonina y de su metabolito 5-HIIA. Estos resultados sugieren una alteración de la función del sistema dopaminérgico (mediatizando posiblemente los refuerzos positivos y negativos) y noradrenérgico (mediatizando posiblemente la atención selectiva) en el juego patológico. Los niveles bajos de la actividad de la enzima monoamina oxidasa (MAO) plaquetaria han sido frecuentemente asociados con diversos síndromes psiquiátricos caracterizados por un pobre control de los impulsos. Carrasco et al. (1994) han encontrado una disminución de los niveles de la actividad MAO plaquetaria en jugadores patológicos. Así, estos autores examinaron los niveles de la MAO en las pla- 160 NAVARRO Y PEDRAZA quetas de 15 sujetos diagnosticados de juego patológico de acuerdo a los criterios del DSM-III-R (rango de edad 19 a 55 años, media: 35 años) y 25 controles sanos. Sus resultados indicaron una reducción de la actividad MAO plaquetaria en los pacientes, en comparación con los controles. Además, el rango de los niveles de la enzima MAO en los jugadores patológicos era significativamente más corto que en los controles. Recientemente, Blanco et al. (1996) compararon la actividad de la MAO plaquetaria (que tiene un fuerte componente genético) y las características psicológicas (puntuaciones en MMPI y Escala de Búsqueda de sensaciones de Zuckerman) de 27 jugadores patológicos varones, diagnosticados de acuerdo al DSM-III-R, con las de un grupo de sujetos sanos emparejados en edad, sexo y consumo de tabaco. Sus resultados mostraron la existencia de diferencias significativas en la actividad MAO y las puntuaciones en diversas escalas del MMPI entre ambos grupos. En concreto, los pacientes diagnosticados de juego patológico presentaron una actividad MAO plaquetaria más baja, lo que puede constituir un marcador de predisposición biológica a la impulsividad en estos sujetos. Aunque no se halló un patrón psicológico característico del “jugador patológico”, sí que se apreciaron algunas diferencias respecto a los controles sanos en diversos rasgos de personalidad (puntuaciones altas en depresión, hipocondría e histeria y más bajas en dominancia). Este estudio estuvo limitado únicamente a varones con juego patológico. Las mujeres presentan generalmente una actividad MAO plaquetaria más alta que los varones, y en diversos estudios epidemiológicos se ha constatado una menor prevalencia de mujeres con juego patológico. Es posible que ambos fenómenos estén relacionados (Blanco et al., 1996). La disminución de la actividad MAO plaquetaria ha sido relacionada también con otras conductas impulsivas. Dicha alteración puede ser un signo de disfunción serotoninérgica, ya que se ha sugerido que la MAO plaquetaria podría ser un indicador del funcionamiento global de los sistemas serotoninérgicos. De hecho, la serotonina y sus metabolitos han sido claramente implicados en el control de los impulsos, incluyendo el juego patológico. Asimismo, se han comunicado algunos casos de sensibles mejorías del cuadro clínico tras el tratamiento con fármacos serotoninérgicos, utilizados comúnmente en el trastorno obsesivo-compulsivo, incluyendo clomipramina y fluoxetina (Hollander et al., 1992). Por otro lado, Moreno, Sáiz-Ruiz y López-Ibor (1991) han descrito una alteración en la respuesta de la prolactina a la administración intravenosa de clomipramina (12.5 mg), un inhibidor de la recaptación de serotonina, en jugadores patológicos, sugiriendo la existencia de una hiposensibilidad del receptor dopaminérgico en estos pacientes. Hallazgos genéticos La variante Taq A1del gen DRD2 humano, responsable de la codificación del receptor dopaminérgico D2, ha sido asociado con la adicción a las drogas, algunas formas de alcoholismo grave y otras conductas adictivas e impulsivas. Comings et al. (1996) han intentado establecer una relación entre dicho gen y la conducta de Juego patológico: aspectos biológicos 161 juego patológico en una amplia muestra de 222 jugadores patológicos caucásicos no hispanos. Del total de la muestra inicial, 171 donaron una muestra de sangre para análisis genético, 127 cumplimentaron diversos cuestionarios y 102 hicieron las dos cosas. De los 171 sujetos con juego patológico en los que se pudo realizar el análisis, el 50.9 % de los sujetos llevaban el alelo D2A1, frente al 25.9 % de los controles. De los 102 sujetos que cumplimentaron además los cuestionarios, el 63.8 % de los que presentaron puntuaciones más severas como jugador patológico llevaban el alelo D2A1, frente al 40.9 % de los que mostraron puntuaciones menos severas. Estos resultados sugieren que las variantes genéticas del gen DRD2 pueden desempeñar un papel en el juego patológico y apoya la idea de que las variantes de este gen constituyen un factor de riesgo para las conductas impulsivas y adictivas. En la misma línea, Comings et al. (1997) han examinado el posible papel del gen DRD1 en las conductas adictivas, analizando los alelos del polimorfismo Dde I en tres grupos independientes de sujetos con diversos tipos de conductas adictivascompulsivas, incluyendo pacientes con síndrome de Gilles de la Tourette, fumadores y jugadores patológicos. En los tres grupos se observó una frecuencia significativa de homocigosidad para los alelos 1ó 2 Dde Idel DRD1 en sujetos con conductas adictivas. El genotipo 11 ó 22 del DRD1 estaba presente en el 41.3% de los 63 controles y el 57.3% de los sujetos con síndrome de la Tourette. En conjunto, los datos derivados de este estudio refuerzan la relevancia de las variantes genéticas del gen DRD1 en algunas conductas adictivas, y la existencia de una interacción entre variantes genéticas de los genes del DRD1 y DRD2. El sistema dopaminérgico, y en particular el receptor D2, ha sido claramente involucrado en los mecanismos de refuerzo cerebrales. Las disfunción de los receptores D2 produce una conducta aberrante de búsqueda de sustancias (alcohol, drogas) y otras conductas relacionadas, incluyendo el juego patológico. Blum et al. (1995, 1996, 1997) han propuesto que las variantes del gen DRD2 representan determinantes genéticos comunes de lo que han denominado “síndrome de deficiencia del refuerzo”. Por otro lado, DeCastro et al. (1997) han encontrado recientemente una asociación genética entre el juego patológico y la existencia de un polimorfismo funcional en el gen del receptor dopaminérgico D4. En concreto, estos autores examinaron mediante técnicas de análisis molecular a 68 pacientes caucasianos diagnosticados de juego patológico (47 varones y 21 mujeres) y 68 controles normales, observando una relación con el polimorfismo del gen para el receptor D4. Dicha asociación, además, parecía estar influenciada por el sexo ya que hallaron una relación especialmente significativa si se consideraban sólo las mujeres. Este trabajo, pues, proporciona evidencia adicional a la implicación de las vías dopaminérgicas (en este caso a través del DRD4) en la etiología de este trastorno. Hallazgos neuroendocrinos Taber, Mc.Cormick y Ramírez (1987) han hipotetizado la existencia de un subtipo de jugador patológico que cursa con episodios recurrentes de depresión, pre- 162 NAVARRO Y PEDRAZA cediendo incluso a veces a la conducta de juego compulsivo. Dichos jugadores patológicos muestran puntuaciones elevadas en muchas de las subescalas del MMPI, incluyendo las escalas de depresión, desviación psicopática, psicastenia y esquizofrenia. En este contexto, Ramírez, McCormick y Lowy (1988) examinaron los niveles basales de cortisol y la respuesta al test de la supresión de la dexametasona (TSD) en 21 jugadores patológicos. Todos los sujetos fueron supresores del TSD. Se observó, además, una relación significativa entre la fluctuación en los niveles basales de cortisol a las 8 horas AM y las 16 PM y las medidas psicológicas (inventario de Beck y MMPI), sugiriendo la existencia de un subtipo de jugador patológico con una potencial significación clínica. Es concebible, pues, que algunos individuos puedan desarrollar un patrón adictivo como estrategia de enfretamiento al “distress” que puede acompañar a un hiperactivación o hiperreactividad crónica del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Hallazgos neuropsicológicos Las investigaciones neuropsicológicas con poblaciones de sujetos diagnosticados de juego patológico han sido, hasta ahora, verdaderamente escasas. Y ello a pesar de que los déficits atencionales podrían constituir un factor de riesgo para el desarrollo de las conductas adictivas, incluyendo el juego patológico (Rugle y Melamed, 1993). Así, se ha sugerido que, al igual que en otros pacientes con conductas de abuso de sustancias, los jugadores patológicos presentan un perfil neuropsicológico similar al descrito en el síndrome de hiperactividad con déficit atencional (ADHD) (Carlton y Golstein, 1987; Goldstein et al., 1985). Rugle y Melamed (1993) han realizado recientemente una evaluación neuropsicológica de los problemas atencionales y otros posibles déficits de las funciones ejecutivas asociadas al lóbulo frontal en un grupo 33 jugadores patológicos (que no presentaban conductas de abuso de sustancias) y 33 controles. Para ello utilizaron las siguientes pruebas o tests: (1) test de las figuras enmascaradas (TFE); (2) test de clasificación de cartas de Wisconsin (TCCW); (3) test del laberinto de Porteus (TLP); (4) Trail making (forma B); (5) test de sustitución de dígitos (TSD); (6) test de cubos de Knox, y (7) memoria primaria con interferencia (tarea de Brown-Peterson). El TFE, TCCW y el TLP fueron las pruebas que más consistentemente permitían discriminar entre ambos grupos, obteniendo los sujetos diagnosticados de juego patológico puntuaciones más bajas en dichos tests, en comparación con los controles. Referencias American Psychiatric Association (1994). Diagnostic criteria from DSM-IV. Washington. Becoña, E. (1995). Juego patológico. En V.E. Caballo, G. Buela y J.A. Carrobles (dirs), Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos (vol. 1). Madrid: Siglo XXI. Bergh, C., Eklund, T., Södersten, P. y Nordin, C. (1997). Altered dopamine function in pathological gambling. Psychological Medicine, 27, 473-475. Juego patológico: aspectos biológicos 163 Blanco, C., Orensanz-Muñoz, L., Blanco-Jerez, C. y Saiz-Ruiz, J. (1996). Pathological gambling and platelet MAO activity: a psychobiological study. American Journal of Psychiatry, 153, 119-121. Blaszczynski, A. (1993). Juego patológico: una revisión de los tratamientos. Psicología Conductual, 1, 409-440. Blum, K., Sheridan, P.J., Wood, R.C., Braverman, E.R., Chen, T.J. y Comings, D.E. (1995). Dopamine D2 receptor gene variants: association and linkage studies in impulsive-addictive compulsive behaviour. Pharmacogenetics, 5, 121-141. Blum, K., Sheridan, P.J., Wood, R.C., Braverman, E.R., Chen, T.J., Cull, J.G. y Comings, D.E. (1996). Journal of Royal Society of Medicine, 89, 396-400. Blum, K., Braverman, E.R., Wu, S., Cull, J.G., Chen, T.J., Gill, J., Wood, R., Eisenberg, A., Sherman, M., Davis, K.R., Matthews, D., Fischer, L., Schnautz, N., Walsh, W., Pontius, A.A., Zedar, M., Kaats, G. y Comings, D.E. (1997). Association of polymorphisms of dopamine D2 receptor (DRD2), and dopamine transporter (DAT1) genes with schizoid/avoidant behaviors (SAB). Molecular Psychiatry, 2, 239-246. Carlton, P.L. y Goldstein, L. (1987). Physiological determinants of pathological gambling. En T. Galski (dir.), Handbook of pathological gambling. Sprinfield, IL: Charles C. Thomas Carrasco, J.L., Sáiz-Ruiz, J., Hollander, E., César, J. y López-Ibor, J.J. Jr. (1994). Low platelet monoamine oxidase activity in pathological gambling. Acta Psychiatrica Scandinava, 90, 427-431. Comings, D.E., Rosenthal, R.J., Lesieur, H.R., Rugle, L.J., Muhleman, D., Chiu, C., Dietz, G. y Gade, R. (1996). A study of the dopamine D2 receptor gene in pathological gambling. Pharmacogenetics, 6, 223-234. Comings, D.E., Grade, R., Wu, S., Chiu, C., Dietz, G., Muhleman, D., Saucier, G., Ferry, L., Rosenthal, R.J., Lesieur, H.R., Rugle, L.J. y MacMurray, P. (1997). Studies of the potential role of the dopamine D1 receptor gene in addictive behaviors. Molecular Psychiatry, 2, 44-56. DeCaria, C.M., Hollander, E., Grossman, R., Wong, C.M., Mosovich, S.A., y Cherkasky, S. (1996). Diagnosis, neurobiology, and treatment of pathological gambling. Journal of Clinical Psychiatry 57 (suppl. 8), 80-84. DeCastro, I.P., Ibañez, A., Torres, O, Saiz, J y Fernández, J. (1997). Genetic association study between pathological gambling and a functional DNA polymorphism at the D4 receptor gene. Journal of Pharmacogenetics, 7, 345-348. Echeburúa, E. (1993). Las conductas adictivas: ¿una ruta común desde el “crack” al juego patológico?. Psicología Conductual, 1, 321-337. Goldstein, L., Manowitz, P., Nora, R., Swartzburg, M. y Carlton, P.L. (1985). Differential EEG activation and pathological gambling. Biological Psychiatry, 20, 1232-1234. Hollander, E., Frenkel, M., DeCaria, C., Trungold, S. y Stein, D.J. (1992). Treatment of pathological gambling with clomipramine (letter). American Journal of Psychiatry, 149, 710-711. Moreno, I., Sáiz-Ruiz, J. y López-Ibor, J.J. (1991). Serotonin and gambling dependence. Human Psychopharmacology, 6, S9-S12. Navarro, J.F. y Martín-López, M. (1998). Correlatos neurobiológicos de la conducta violenta y psicopática. Psicología Conductual, 6 (en prensa). Ramírez, L.F., McCormick, R.A. y Lowy, M.T. (1988). Plasma cortisol in depression in pathological gamblers. British Journal of Psychiatry, 153, 684-686. Roy, A., Adinoff, B., Roehrich, L., Lamparski, D., Custer, R., Lorenz, V., Barbaccia, M., Guidotti, A., Costa, E. y Linnoila, M. (1988). Pathological gambling. A psychobiological study. Archives of General Psychiatry, 45, 369-373. 164 NAVARRO Y PEDRAZA Roy, A. y Linnoila, M. (1989). CSF studies on alcoholism and related behaviours. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry, 13, 505-511. Roy, A., Berretini, W., Adinoff, B. y Linnoila, M. (1990). CSF galanin in alcoholics, pathological gamblers, and normal controls: a negative report. Biological Psychiatry, 27, 923-926. Roy, A., DeJong, J., Ferraro, T., Adinoff, B., Gold, P., Rubinow, D. y Linnoila, M. (1989). CSF GABA and neuropeptides in pathological gamblers and normal controls. Psychiatry Research, 30, 137-144. Rugle, L. y Melamed, L. (1993). Neuropsychological assessment of attention problems in pathological gamblers. Journal of Nervous Mental Disease, 181, 107-112. Taber, J.I., McCormimck, R.A. y Ramírez, L.F. (1987). The prevalence and impact of major life stressors among pathological gamblers. International Journal of Addictions, 22, 71-79.