inscripción actividades adultos

M.I. AJUNTAMENT DE XÀBIA
M.I. AYUNTAMIENTO DE JÁVEA
Regidoria d’Esports
Concejalía de deportes
FORMULARIO INSCRIPCIÓN ACTIVIDADES
“PALAU MUNICIPAL D’ESPORTS MIGUEL BUIGUES ANDRÉS”
Primera alta nº
Nombre______________________________Apellidos___________________________________ D.N.I. _____________________________
Domicilio _____________________________________ c.p. ____________________ Localidad ____________________________________
Provincia / país ________________________ Teléfono _______________________ Fecha de nacimiento ___________________________
E-mail ________________________________________ Profesión ____________________________________________________________
Jubilado/a: S / N
Pensionista: S / N
Viudo/a: S / N
Minusválido: S / N
MIEMBROS FAMILIA (INCLUIDO USTED): _____________________________
MIEMBROS FAMILIA QUE PRACTICAN DEPORTE:______________________
ACTIVIDADES:
DD
CAMBIO ACTIVIDAD:
DD
HH
HH
FECHA
Baja en
Alta en
EXENTO PAGO: S / N
DEPORTISTA FEDERADO: nº de licencia
Federación
MATRICULA: S / N
PAGO
Mensual
Trimestral
1h./semanal
2h/ semanal
3h/ semanal
+ 3h/semanal
FOTOS
:
S/ N
CERTIFICADO MÉDICO:
S /N
FECHA DE ALTA: ______________________
Márquese con un círculo lo que proceda.
Firma:
D'acord amb el que disposa l'article 5 de la Llei 15/99 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, l'informem que omplir la present instància suposa l'acceptació expressa de què les seues dades siguen incorporades a un fitxer automatitzat, el responsable del qual és l'Ajunt ament de Xàbia, qui podrà
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quien podrá utilizarlos para fines propios del Ayuntamiento. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación por medio de escrito adjuntando su DNI, dirigido a Secretaría General del Ayuntamiento, Plaça de l’Esglèsia núm. 4. Xàbia (Alican te)
C.I.F P-0308200-E
E-mail: [email protected]
Avda. dels Furs, 14
03730 Xàbia – Alacant
Tels. 96 579 2000
96579 2800 – 96579 0500, ext20001