QI Funds Budget Forms FY17

QI Funds Budget Forms FY17
These forms are to be used with participants in the Quality Improvement (QI) Funds ExceleRate™ Illinois Cohort component.
Programs are to attach the completed Continuous Quality Improvement Plan(s) (CQIP) developed during the ExceleRate™
Illinois cohort process.
When completing the forms digitally, certain information entered into the Budget Form will automatically fill fields in the
Request Grid. Forms completed by hand must be printed first and then all required fields should be carefully and clearly
filled.
Participants are to label each CQIP to correlate to the line number on the budget form. Label each CQIP in the upper left
hand corner. For example:
Budget Line # 1 or Budget line # 1-5
Continuous Quality Improvement Program Planning Worksheet
Continuous Quality Improvement Objective:
immediate (0-3 months) short term (3-6 months) long term (6 months – 1 year)
Staff coordinating/
Staff involved
Projected date of
completion
Actual date of
completion
Budget Form – complete first
Request Grid Form
1.
2.
Environment Rating Scale (ERS)
1. Items are listed in the same order as the Budget Form.
2. Complete each column:
a. Assessment tool – identify the tool used to determine
the item requested:
 FCCERS Family Child Care ERS Revised
 ITERS – Infant & Toddler ERS Revised
 ECERS – Early Childhood ERS Revised
 SACERS - School-Age ERS
 BAS - Business Administration Scale
 PAS – Program Administration Scale
 Accreditation – Accreditation Self-study from
recognized accrediting institution
 CLASS – Classroom Assessment Scoring System
b. Indicator/Standard #: refers to the portion of the
assessment/standard that revealed the specific need
the requested item fills
c. Identify need/concern: explain the need/concern that
was identified by the assessment indicator/standard
d. Item Requested: the name of the item (if completed
digitally, will self- populate from the budget form)
e. Program Improvement/Outcome desired: explain how
the item requested will meet the need identified in
the assessment
3. Keep answers short and simple
3.
4.
5.
Complete the program information.
Based on program self-assessment results and the CQIP,
items are to be listed in order of need (highest need first)
Complete each column
a. Age category: refers to what age range the item will
serve
b. Item name: list the name of the item
c. Vendor name: refers to the company
d. Catalog #: refers to the item number in the vendor
catalog
e. Quantity: refers to the amount of the item requested
f. Cost per unit: amount for each individual item round
to the nearest dollar
g. Sub-total: multiple the quantity by the cost per unit
(if completed digitally, will calculate for you)
h. Taxes: if applicable, insert the tax amount
i. Shipping/freight: if applicable, insert the shipping
and/or freight amount
j. Total: sub-total + taxes + shipping/freight
(if completed digitally, will calculate for you)
Total each column: sub-total, taxes, shipping/freight, total
cost (if completed digitally, will calculate for you)
Attach required documentation to the budget form:
a. CQIP(s)
b. If applicable:
 Bids/estimates are required for any contracted
work (e.g., fence installation). Bids must include a
complete estimate from at least two (2) licensed
contractors on contractor’s letterhead. Bids and
estimates must be current; OR
 A materials list form a home improvement store is
required if you will be doing the work yourself.
Reminders:
 All items requested must be based on the results of a selfassessment & CQIP
 All items requested must be new
 All items requested must be age appropriate
 Double check the math!
 Include the program’s name on all attachments
 CQIP(s) must be attached and labeled to correlate to the budget
line #.
Quality Improvement ExceleRate Illinois Cohort – Budget Form
FY17 (July 1, 2016 – December 31, 2016)
Program Name:
Budget page__ of __
Program Address:
Line
#
1
Age
Category
this program is: for-profit not-for-profit tax-exempt
Item Requested
THIS FORM MAY BE COPIED AS NEEDED. PLEASE NUMBER ALL PAGES OF THE BUDGET FORM(s).
Vendor
Catalog #
Quantity Cost/unit Subtotal Taxes
$
0.00 $
Shipping/
Freight
$
2
$
0.00 $
$
$
0.00
3
$
0.00 $
$
$
0.00
4
$
$
$
0.00
5
$
0.00 $
0.00 $
$
$
0.00
6
$
0.00 $
$
$
0.00
7
$
0.00 $
$
$
0.00
8
$
$
$
0.00
9
$
0.00 $
0.00 $
$
$
0.00
10
$
0.00 $
$
$
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11
$
$
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0.00
12
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0.00 $
0.00 $
$
$
0.00
13
$
0.00 $
$
$
0.00
14
$
$
$
0.00
15
$
0.00 $
0.00 $
$
$
0.00
TOTALS $
0.00 $
0.00 $
0.00 $
0.00
Age Categories:
Infants:
Toddlers:
2 year olds:
Preschool:
School Age:
All Ages:
6 weeks – 14 months
15 months – 23 months
24 months – 35 months
36 months – 59 months
Kindergarten – 12 years
appropriate for 3 or more age groups
CCR&R USE ONLY:
Infant/toddlers/Twos
$
0.00
All Ages
$
Review date:
Funded amount:
This page: $
Total: $
TOTAL
COST
$
0.00
0.00
QI Funds Budget Forms FY17
Program Name:
Request Grid __ of __
Program Address:
Line
#
1
2
3
4
5
6
7
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9
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13
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15
Assessment
Tool
This form may be copied. Number all pages of the request grid(s).
Indicator/
Standard
Identified Need/Concern
Item
Program improvement/Outcome desired
Formularios de Presupuesto de Fondos QI FY17
Estos formularios son para ser usados con los participantes en el componente Cohorte de los Fondos de Mejoramiento de la
Calidad (QI) ExceleRate® Illinois. Los programas son para adjuntar el/los Plan(es) de Mejora Continua de la Calidad (CQIP)
completado(s) desarrollado(s) durante el proceso de cohorte ExceleRate® Illinois.
Al completar los formularios digitalmente, determinada información introducida en el Formulario de Presupuesto llenará
automáticamente los campos en la cuadrícula de la Solicitud. Los formularios completados a mano se deben imprimir
primero y luego todos los campos requeridos deben ser llenados con cuidado y claridad.
Los participantes deben etiquetar cada CQIP para correlacionar con el número de línea en el formulario de presupuesto.
Etiquete cada CQIP en la esquina superior izquierda. Por ejemplo:
Presupuesto Línea № 1 o Presupuesto Línea № 1-5
Hoja de Trabajo de Planificación del Programa de Mejora Continua de la Calidad
Objetivo de la Mejora Continua de la Calidad:
inmediato (0-3 meses) corto plazo (3-6 meses) largo plazo (6 meses – 1 año)
Formulario de Presupuesto – completar primero
1.
2.
3.
4.
Complete la información del programa.
En base a los resultados de la autoevaluación del programa
y el CQIP, los artículos deben ser clasificados por orden de
necesidad (la mayor necesidad primero)
Complete cada columna
a. Categoría de edad: se refiere a que rango de edad
servirá el artículo
b. Nombre del artículo: Anote el nombre del elemento
c. Nombre del vendedor: se refiere a la empresa
d. Catálogo №: se refiere al número del artículo en el
catálogo del vendedor
e. Cantidad: se refiere a la cantidad del elemento
solicitado
f. Costo por unidad: importe por cada artículo individual
redondeado al dólar más cercano
g. Subtotal: multiplique la cantidad por el costo por
unidad (si se completa digitalmente, lo calcularemos
por usted)
h. Impuestos: si corresponde, ponga el monto de
impuestos
i. Envío/flete: si corresponde, inserte el importe de
envío y/o flete
j. Total: subtotal + impuestos + gastos de envío/flete
(si se completa digitalmente, lo calcularemos por
usted)
Total de cada columna: subtotal, impuestos, envío/flete,
costo total (si se completa digitalmente, lo calcularemos
por usted)
5. Adjuntar la documentación requerida al formulario de
presupuesto:
a. CQIP(s)
b. Si corresponde:
 Licitaciones / estimaciones son requeridos para
cualquier trabajo contratado (p.ej., instalación de
vallado). Las licitaciones deberán incluir una
estimación completa de al menos dos contratistas (2)
con licencia, en papel con membrete del contratista.
Las licitaciones y estimaciones deben estar al día; O
 Se requiere una lista de materiales de una tienda de
mejoras para el hogar si usted mismo va a hacer el
trabajo.
Personal de
coordinación /
personal involucrado
Fecha prevista de
finalización
Fecha real de
finalización
Formulario Tabla de Pedidos
Escala de Clasificación de Entorno (ERS)
1. Los artículos se enumeran en el mismo orden que en el
formulario de presupuesto.
2. Complete cada columna:
a. Herramienta de evaluación - identificar la herramienta
que se utiliza para determinar el artículo solicitado:
 FCCERS Cuidado Infantil Familiar ERS Revisado
 ITERS – Bebés y Niños Pequeños ERS Revisado
 ECERS – Primera Infancia ERS Revisado
 SACERS - Edad Escolar ERS
 BAS - Escala de Administración de Negocios
 PAS – Escala de Administración de Programas
 Acreditación – Auto-estudio de Acreditación de una
institución acreditadora reconocida
 CLASS – Sistema de Puntaje y Evaluación del Aula
b. № del Indicador/Estándar: se refiere a la parte de la
evaluación/estándar que reveló la necesidad
específica que los artículos solicitados satisfacen
c. Identificar necesidad/interés: explicar la necesidad/
preocupación que fue identificada por el indicador /
estándar de la evaluación
d. Artículo Solicitado: el nombre del artículo (si se
completa digitalmente, se auto- rellena desde el
formulario de presupuesto)
e. Mejora del Programa/Resultado deseado: explicar
cómo el artículo solicitado cumplirá con la necesidad
identificada en la evaluación
3. Mantenga respuestas cortas y simples
Recordatorios:
 Todos los artículos solicitados deben basarse en los resultados
de una autoevaluación y CQIP
 Todos los artículos solicitados deben ser nuevos
 Todos los artículos solicitados deben ser apropiados a la edad
 ¡Revise las matemáticas!
 Incluya el nombre del programa en todos los archivos adjuntos
 Los CQIP(s) deben adjuntarse y etiquetarse para correlacionar al
№ de la línea de presupuesto.
Formularios de Presupuesto de Fondos QI FY17
Nombre del Programa:
Dirección del Programa:
Línea
№
1
Presupuesto página __ de __
este programa es: lucrativo sin propósito de lucro exento de impuestos
ESTE FORMULARIO PUEDE SER COPIADO COMO SEA NECESARIO. NÚMERE TODAS LAS PÁGINAS DEL FORMULARIO DE PRESUPUESTO.
Categoría Artículo Solicitado
Vendedor
№ de
Cantidad Costo
Subtotal Impuesto Envío/
de Edad
Catálogo
unitario
Flete
$
$
$
COSTO
TOTAL
$
2
$
$
$
$
3
$
$
$
$
4
$
$
$
$
5
$
$
$
$
6
$
$
$
$
7
$
$
$
$
8
$
$
$
$
9
$
$
$
$
10
$
$
$
$
11
$
$
$
$
12
$
$
$
$
13
$
$
$
$
14
$
$
$
$
15
$
$
$
$
TOTALES $
$
$
$
Categorías de Edad:
Bebés:
6 semanas – 14 meses
Niños Pequeños: 15 meses – 23 meses
2 años de edad: 24 meses – 35 meses
Preescolares:
36 meses – 59 meses
Edad Escolar:
Jardín de Infantes – 12 años
Toda Edad:
apropiada para grupos de 3 o más
años diferentes
SOLO PARA USO DEL CCR&R:
Infant/Toddlers/Twos
$
All Ages
$
Review date:
Funded amount:
This page: $
Total: $
Formularios de Presupuesto de Fondos QI FY17
Nombre del Programa:
Dirección del Programa:
№
de
Línea
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Herramienta
de
Evaluación
Indicador/
Estándar
Cuadro de Solicitud __ de __
Este formulario se puede copiar. Numere todas las páginas de el(los) cuadro(s) de solicitud.
Identificar Necesidad / Preocupación
Artículo
Mejora del programa / Resultado deseado