Tratamiento de la endometriosis con 5 mg o 25 mg diarios de

Transcripción

Prog Obstet Ginecol. 2012;55(2):51—59
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
ORIGINAL
Tratamiento de la endometriosis con 5 mg o 25 mg diarios
de mifepristona durante 6 meses. Ensayo clı́nico aleatorizado,
doble ciego
Josep Lluis Carbonell i Esteve a,*, Orlando Perera Boza b, Ana Marı́a Riverón Cobo b,
Jesús González b y Giuseppe Tomasi c
a
Centro de Cirugı́a Mayor Ambulatoria, Clı́nica Mediterránea Médica, Valencia, España
Hospital Gineco-Obstétrico Docente Eusebio Hernández, La Habana, Cuba
c
Facultad de Quı́mica, Universidad del Paı́s Vasco, San Sebastián, España
b
Recibido el 24 de mayo de 2011; aceptado el 14 de septiembre de 2011
Accesible en lı́nea el 17 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Antiprogestágenos;
Endometriosis;
Mifepristona
KEYWORDS
Antiprogestagens;
Endometriosis;
Mifepristone
Resumen
Objetivos: Evaluar la eficacia y seguridad de 5 y 25 mg de mifepristona en el tratamiento de la
endometriosis.
Diseño: Ensayo clı́nico aleatorizado, doble ciego.
Lugar: Hospital Eusebio Hernández, La Habana, Cuba.
Sujetos: Veintiséis mujeres con diagnóstico laparoscópico de endometriosis.
Tratamientos: Grupo I: una tableta oral diaria de 25 mg de mifepristona, o grupo II: una tableta
oral diaria de 5 mg de mifepristona, durante 6 meses. Se realizó laparoscopia y biopsia
endometrial pre y postratamiento.
Variable para evaluar eficacia: Reducción de la intensidad de la dismenorrea medida por una
escala visual análoga.
Resultados: En ambos grupos las disminuciones de la intensidad de la dismenorrea y la
dispareunia fueron muy significativas comparadas con los valores iniciales. Todas las mujeres
estaban en amenorrea a los 45 dı́as de tratamiento.
Conclusiones: La mifepristona, en dosis de 25 o 5 mg, podrı́a ser una alternativa para el
tratamiento de la endometriosis.
ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Treatment with 5 mg or 25 mg of mifepristone daily for six months. A randomized
double-blind study
Abstract
Objectives: To evaluate the safety and efficacy of 5 mg and 25 mg doses of mifepristone for the
treatment of endometriosis.
* Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J.L. Carbonell i Esteve).
0304-5013/$ — see front matter ß 2011 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.09.005
52
J.L. Carbonell i Esteve et al
Design: Randomized double-blind study.
Setting: Eusebio Hernández Hospital, Havana, Cuba.
Subjects: Twenty-six women laparoscopically diagnosed with endometriosis were included.
Treatment: Group I received one tablet of 25 mg mifepristone daily and group II received one
tablet of 5 mg mifepristone daily for 6 months. Laparoscopy and endometrial biopsy were
performed before and after treatment.
Variable to evaluate efficacy: Reduction in the intensity of dysmenorrhea measured by a visual
analogue scale.
Results: In both groups reductions in the intensity of dysmenorrhea and dyspareunia were highly
significant compared with initial values (P <.001). All the women were amenorrheic after 45 days
of treatment.
Conclusions: At doses of 5 mg or 25 mg, mifepristone could be an alternative for the treatment
of endometriosis.
ß 2011 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Se estima que la endometriosis afecta al 10-15% de las
mujeres en edad reproductiva y que del 25 al 40% de las
mujeres infértiles presentan endometriosis1,2.
Los progestágenos y el danazol, debido a sus intensos
efectos androgénicos, han ido siendo sustituidos en el tratamiento de esta afección por los análogos de la GnRH3-6.
Asimismo, debido a las intensas sintomatologı́as hipoestrogénicas que provocan los análogos de la GnRH y a la
pérdida de densidad ósea que se produce cuando se emplean
por largos periodos, su uso está sensiblemente limitado, aun
cuando se asocie a terapia de apoyo7.
Por tanto, se necesitan nuevos fármacos que sean altamente efectivos y seguros en esta patologı́a.
La mifepristona (RU-486) tiene actividad antiprogestagénica y antiglucorticoidea8. Al impedir que la progesterona
actúe se está comprometiendo el normal desarrollo del
endometrio, tanto el eutópico como el ectópico, de los focos
endometriósicos, ya que en la fase secretora del ciclo menstrual es dependiente del progestágeno. La ausencia de
acción progestágena en el endometrio provoca una disrupción de la maduración del mismo9,10. También se sabe que la
mifepristona provoca retraso de la maduración folicular y
anovulación con disminución del nivel de estrógenos11-13.
Estas acciones nos indujeron a pensar, igual que al Dr. Kettel
hace 15 años, que la mifepristona podrı́a ser eficaz en el
tratamiento de la endometriosis, ya que el endometrio
ectópico también presenta receptores de progesterona y
estrógenos.
Utilizada en monos, la mifepristona ha mostrado ser tan
eficaz como los análogos de la GnRH en la reducción de las
lesiones endometriósicas14.
Kettel et al., con dosis diarias de 100 mg de mifepristona
durante 3 meses consiguieron disminuciones significativas del
dolor endometriósico, pero se produjo un efecto antiglucocorticoideo negativo15. Con dosis de 50 mg diarios durante
6 meses consiguió una regresión de las lesiones endometriósicas del 55% de su extensión, similar mejorı́a clı́nica en el
dolor y, además, desaparición del efecto antiglucocorticoideo16. Su último estudio utilizando dosis diarias de 5 mg
durante 6 meses consigue similar mejorı́a clı́nica en el dolor,
pero en su estudio afirman que no hay cambios significativos
en las lesiones endometriósicas17.
Otros moduladores de los receptores de la progesterona
(MRP), como el asoprisnil (J867) o el CDB-4124 (Proellex), han
demostrado eficacia en el tratamiento de la endometriosis18,19.
El objetivo del actual estudio es evaluar la eficacia y
seguridad de dosis diarias de 5 y 25 mg de mifepristona
durante 6 meses en el tratamiento de la endometriosis.
Material y métodos
Diseño
Se presenta un ensayo clı́nico aleatorizado, con doble cegamiento, para evaluar la eficacia y la seguridad de dosis diarias
de 5 y 25 mg de mifepristona durante 6 meses en el tratamiento médico de la endometriosis. El ensayo clı́nico se
realizó en el Hospital Eusebio Hernández de La Habana, Cuba.
El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de
investigaciones y ética del hospital. Todas las mujeres incluidas dieron consentimiento informado por escrito. El ensayo
clı́nico fue realizado en concordancia con la versión revisada
de la Declaración de Helsinki y con las normas de las buenas
prácticas clı́nicas. El estudio comenzó en noviembre de 2008
y la última paciente incluida fue evaluada en mayo de 2010,
6 meses después de haber concluido el tratamiento con
mifepristona.
Sujetos
Mujeres voluntarias, entre 18 y 45 años de edad, sin otra
enfermedad, con o sin diagnóstico de infertilidad, fueron
elegibles para el estudio. Fueron enviadas 32 pacientes de la
consulta de clasificación del hospital y evaluadas para su
inclusión en el estudio. Criterios de inclusión: a) diagnóstico
de certeza de endometriosis, de cualquier grado en correspondencia con la clasificación modificada de puntuación de la
American Fertility Society (AFS) realizado por laparoscopia20;
b) dismenorrea y/o dolor pélvico definido como sigue: dolor
localizado dentro de la verdadera pelvis o entre y por debajo
de las crestas iliacas anteriores, y/o dispareunia; c) aceptar
el uso de métodos anticonceptivos de barrera durante el
estudio. Criterios de exclusión: a) histerectomı́a, ooforectomı́a o salpingectomı́a previas; b) amenorrea de más de
Tratamiento de la endometriosis con 5 mg o 25 mg diarios de mifepristona durante 6 meses
3 meses de duración; c) lactancia; d) tratamiento hormonal o
quirúrgico para la endometriosis menos de 4 meses antes de
comenzar el estudio; e) enfermedades como diabetes, hipertensión arterial severa, hepatopatı́as, endocrinopatı́as o tratamientos con otras hormonas, incluidos los contraceptivos
hormonales; f) patologı́a endometrial, y g) cualquier contraindicación para el uso de antiprogestágenos.
Tratamientos
Después de la evaluación inicial, las mujeres fueron asignadas
a uno de los 2 grupos de tratamiento: grupo I: una tableta
diaria, por vı́a oral, de 25 mg de mifepristona, o grupo II: una
tableta diaria por vı́a oral de 5 mg de mifepristona, por un
periodo de 6 meses en ambos grupos y comenzando entre el
segundo y cuarto dı́as de la menstruación. Las tabletas de 25 y
5 mg de mifepristona eran iguales en aspecto, color y forma.
En cada visita de control o evaluación de la paciente se le
suministró el frasco con la cantidad de medicamento necesaria
hasta la próxima visita y ası́ sucesivamente hasta completar los
6 meses de tratamiento. La mifepristona fue adquirida en los
Laboratorios Beijing ZIZHU PHARM Co. Ltd., China.
La asignación al tratamiento fue como sigue: se elaboró
una lista aleatoria generada por una computadora. Personal
ajeno al estudio, preparó sobres opacos sellados con un
número de serie cada uno conteniendo una tarjeta que
indicaba el grupo de tratamiento al que se asignaba la
paciente. Las mujeres fueron asignadas a uno u otro grupo
de tratamiento de manera aleatoria como sigue: una vez que
se evaluó a la paciente según los criterios de inclusión y
exclusión y firmado el consentimiento informado, se procedió
a abrir el sobre correspondiente al número de orden de
entrada de la paciente en el estudio y se le asignó al
tratamiento indicado en la tarjeta que contenı́a el sobre
«mifepristona A» o «mifepristona B» en que «A» correspondı́a
a una de las dosis y «B» a la otra. Este código fue abierto
después de finalizado el primer procesamiento de datos. Ni
los médicos ni las pacientes conocieron a qué grupo de
mifepristona se realizó la asignación. Este proceso fue controlado por el monitor del estudio.
Exámenes realizados
Examen ginecológico completo, ultrasonografı́a pélvica y
laparoscopia diagnóstica (no terapéutica) antes del inicio
del tratamiento mediante la que se determinaron la localización, la extensión y el grado de severidad de las lesiones
endometriósicas y se asignó una puntuación (score) de
acuerdo con la clasificación revisada de la AFS20.
Al finalizar el tratamiento, se realizó una laparoscopia
diagnóstica-terapéutica, es decir, después que se calculó el
score final de la AFS. Se tomó una muestra de sangre para
estudios hematológicos y de la función hepática en cada
visita de control. Se realizó una biopsia endometrial antes
del tratamiento si habı́a alguno de los siguientes criterios:
a) grosor endometrial > 8 mm; b) episodios de sangrado
vaginal de más de 10 dı́as de duración; c) sangrado vaginal
en las 3 semanas antes del inicio de la menstruación, y
d) sangrado vaginal muy abundante. A todas las mujeres se
les tomó una muestra para la biopsia endometrial al final del
tratamiento.
53
Hubo visitas de control o evaluación cada 45 dı́as hasta el
fin del tratamiento. Una vez finalizado este, las mujeres
fueron evaluadas 3 y 6 meses después. En el periodo de
seguimiento no se suministró ningún otro tratamiento ni
placebo para la endometriosis que pudiera enmascarar la
evolución o los sı́ntomas de la enfermedad. En las consultas
de evaluación y seguimiento se entregó a las pacientes un
modelo para registrar episodios de sangrado, los efectos de la
mifepristona y cualquier otra información; estos modelos
fueron devueltos por las pacientes en cada consulta de
evaluación o seguimiento.
Variables para evaluar eficacia
La variable principal para la evaluación de la eficacia fue la
intensidad de la dismenorrea, medida esta por una escala
visual análoga (EVA) con valores de 0 a 10, en que 0 significa la
ausencia del sı́ntoma y 10 su valor máximo en intensidad, y su
reducción promedio con respecto al valor inicial fue la forma
de evaluarla. Los valores de esta variable fueron señalados
por la propia paciente y se midió antes del inicio del tratamiento y cada 45 dı́as hasta el final del mismo y a los 3 y
6 meses después.
Otras variables para la evaluación de la eficacia
a) Cambios en la intensidad de la sintomatologı́a atribuible a
la endometriosis: dolor pélvico, dispareunia, alteraciones
urinarias y trastornos intestinales; los sı́ntomas se evaluaron
por una EVA con metodologı́a y frecuencia descritas para la
dismenorrea, y b) porcentaje de reducción de la puntuación
(o scores según AFS) de las lesiones endometriósicas con
respecto al de antes del inicio del tratamiento con mifepristona. Esta variable se evaluó por laparoscopia antes del inicio
del tratamiento y al final de este.
Variables para evaluar la seguridad
a) Cambios en el grosor endometrial medido por ultrasonografı́a (mm); se evaluó al inicio, en cada consulta intratratamiento, al final y a los 3 y 6 meses post tratamiento;
b) efectos secundarios de la mifepristona: amenorrea, calores o sofocos, náuseas, mareos, vómitos, fatiga/cansancio;
c) cambios en los valores de transaminasas hepáticas evaluadas antes del inicio del tratamiento y cada 3 meses hasta
el final de este, y d) frecuencia de hiperplasia simple endometrial postratamiento o cambios endometriales asociados al
uso de moduladores de los receptores de progesterona (PAEC,
receptors modulators of progesterone associated with endometrial changes)21-23.
Número de pacientes que se deben incluir
La intensidad de la dismenorrea (EVA) fue la variable utilizada para calcular el número de pacientes a incluir en el
estudio. Se asumió que después del tratamiento de mifepristona la intensidad promedio de la dismenorrea con 25 mg
serı́a 1,0 1,5 y que con 5 mg de mifepristona ese valor serı́a
3,0 1,5. Esos promedios y las desviaciones estándar para
ambas dosis fueron estimados sobre la base de un estudio
piloto realizado en el hospital antes de que se iniciara el
presente ensayo clı́nico. Un análisis de la potencia realizado
54
con el Software GPower 3.0.10 indicó que se obtendrı́a una
potencia del 80% con a = 0,05 con 12 mujeres en cada grupo
de tratamiento en una hipótesis bilateral24.
Análisis estadı́stico
Para evaluar la homogeneidad de los 2 grupos de tratamiento
se utilizó el test paramétrico de la t para diferencia de
promedios, la prueba de la chi al cuadrado de Pearson y la
probabilidad exacta de Fisher, pruebas no paramétricas para
contrastar la hipótesis en tablas de contingencia de que las
variables por filas y columnas son independientes, y la prueba
no paramétrica de aproximación normal para comparar proporciones. Los cambios ocurridos en la intensidad de la
dismenorrea y la dispareunia medidos por la EVA cada
45 dı́as hasta el fin del tratamiento y 3 y 6 meses postratamiento se analizaron mediante un modelo de efectos fijos con
medidas repetidas sin incluir covariables y se utilizó la t de
Dunnett para las comparaciones con el valor inicial (prueba
de comparación por parejas basada en el módulo máximo
según la prueba de Student que es adecuada cuando las
varianzas son desiguales). Este procedimiento se empleó
para el análisis de los cambios del grosor endometrial en
cada periodo de evaluación, comparando con el valor antes
del tratamiento.
El análisis de los cambios en la puntuación de la AFS se
realizó teniendo en cuenta solamente a las mujeres que
tuvieron laparoscopia postratamiento y se utilizó el test no
paramétrico
para muestras relacionadas de Wilcoxon para
[(Figura_1)TD$IG]
comparar con los valores iniciales dentro de cada grupo de
tratamiento. La comparación entre grupos se hizo usando la
prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney. Los efectos
secundarios de la mifepristona se presentan mediante estadı́grafos descriptivos. En todos estos casos se consideró
significativo un valor de p < 0,05. Los datos fueron procesados con el SPSS 11.5. Los resultados se presentan como
frecuencias, porcentajes, medias, desviaciones estándar e
intervalos de confianza (IC) del 95% para promedios y porcentajes.
Resultados
Inclusión y seguimiento
Se incluyó a 26 mujeres, 13 en cada grupo de tratamiento,
con endometriosis confirmada por laparoscopia previa al
tratamiento con mifepristona. Del total de las 32 mujeres
remitidas a la consulta del estudio no se incluyó a 6 (18,6%)
por no reunir los requisitos de inclusión. Todas las mujeres
completaron los 6 meses de tratamiento (fig. 1).
Variables iniciales y comparación entre grupos
de tratamiento
En la tabla 1 se muestran las caracterı́sticas generales de las
mujeres incluidas según grupos de tratamiento con mifepristona. En total, 15/26 (57,8%) de las mujeres eran de
Consulta de ensayo clínico del hospital recibió 32 mujeres con sospecha de endometriosis
6 mujeres no aceptadas por:
• trastorno de la coagulación
• único riñón enferm o
• no endometriosis
• malformación uterina congénita
• pancreatitis
• hipertiroidismo sin tratamiento
Aceptades 26/32 (81.3%);
laparoscopia, US, toma de muestras de sangre.
Aleatorizadas a recibir 25 mg de
mifepristona diarios por 6 meses, n = 13
Aleatorizadas a recibir 5 mg de
mifepristona diarios por 6 meses, n = 13
3 meses de tratamiento, US, muestra de sangre
3 meses de tratamiento, US , muestra de sangre
6 meses de tratamiento (n = 13), US, laparoscopia
diagnóstico-terapéutica (n = 11), muestra de sangre,
biopsia endometrial (n = 13)
3 histerectomías: 1 por endometrioma roto 49 días después del
tto.; 1 por endometrioma roto durante laparoscopia final; 1
por decisión de la paciente 139 después del tratamiento
6 meses de tratamiento (n = 13), US, laparoscopia
diagnótico-terapéutica (n = 11), muestra de sangre,
biopsia endometrial (n = 13)
Concluyeron 6 meses de seguimiento , n = 13
Concluyeron 6 meses de seguimiento , n = 10
2 embarazos: 1 aborto, 1 parto a término
1 histerectomía por decisión de la paciente
Figura 1
Diagrama 1.
Tabla 1
55
Caracterı́sticas de las mujeres por grupos de tratamiento con mifepristona
Caracterı́sticas
Tratamientos
25 mg (n = 13)
5 mg (n = 13)
p
Edad (años, media DE)
Peso (kg, media DE)
Estatura (m, media DE)
IMC (media DE)
Gestaciones (media DE)
Partos (media DE)
Dismenorrea (EVA, media DE)
Dispareunia (EVA, media DE)
Score de la AFS (media DE)
30,2 7,9
59,0 9,1
1,60 0,1
23,2 3,5
2,1 2,1
0,5 0,7
8,5 1,8
7,0 1,9
49,7 51,3
30,3 5,8
64,2 15,4
1,62 0,1
24,3 5,8
1,7 1,8
0,5 0,8
8,1 2,3
6,3 2,2
50,1 41,9
0,978
0,238
0,238
0,557
0,628
0,700
0,570
0,403
0,898
Estadios según la AFS (n, %) a
I (mı́nima)
II (ligera)
III (moderada)
IV (severa)
5
0
3
5
2
1
3
6
0,504
(38,5%)
(0,0%)
(23,0%)
(38,5%)
(16,7%)
(8,3%)
(25,0%)
(50,0%)
AFS: American Fertility Society; DE: desviación estándar; EVA: escala visual análoga; IMC: ı́ndice de masa corporal.
raza blanca, 3/26 (11,5%) eran negras y 8/26 (30,7%) eran
mestizas; no hubo diferencias significativas entre los grupos
de tratamiento (p = 0,231).
La dismenorrea y la dispareunia estaban presentes en el
100% de las mujeres en ambos grupos de tratamiento. En
total, 8/26 (30.8%) de las mujeres incluidas, 3/13 (23.1%) del
grupo de 25 y 5/13 (38,5%) del de 5 mg de mifepristona tenı́an
infertilidad asociada a la endometriosis, p = 0,198. Los trastornos intestinales fueron referidos por 6/26 (23,1%) mujeres, 3 en cada grupo de tratamiento, p = 1,000. Los trastornos
de la micción estaban presentes en el 23,1% de las pacientes
incluidas en el grupo de 5 mg de mifepristona (p < 0,033) y
ausentes en el grupo de 25 mg.
Se realizó laparoscopia diagnóstica inicial (no terapéutica) al total de mujeres incluidas y en todas se confirmó la
endometriosis, excepto en un caso en que no se ratificó
endometriosis pélvica pero sı́ se hizo un diagnóstico de
sospecha de endometriosis en la rafia de la episiotomı́a de
un parto anterior. Este diagnóstico de sospecha se convirtió
en diagnóstico de certeza por exclusión, ya que el intenso
dolor que presentaba en la rafia cuando menstruaba desapareció con el tratamiento con mifepristona.
intensidad de la dispareunia fue significativa en cada visita
cuando se comparó con los valores iniciales.
De las 9 mujeres que presentaban alteraciones urinarias o
intestinales antes del tratamiento, solo 1 tenı́a trastornos
[(Figura_2)TD$IG]
10
8
6
4
2
0
Inicio
3 meses
6 meses
25 mg
3 meses seg 6 meses seg
5 mg
Figura 2 Intensidades de la dismenorrea (EVA) según grupos de
tratamiento y periodos evaluativos.
[(Figura_3)TD$IG]
Eficacia
Dismenorrea
La figura 2 muestra las variaciones en la intensidad de la
dismenorrea (EVA) en los periodos evaluativos del estudio. No
hubo diferencias significativas entre los grupos de mifepristona. En cada grupo de tratamiento la disminución de la
intensidad de la dispareunia en cada visita fue muy significativa cuando se comparó con los valores iniciales (fig. 3).
10
8
6
4
2
0
Otros sı́ntomas de la endometriosis
La figura 3 muestra las variaciones en la intensidad de la
dispareunia (EVA) en los consultas del estudio. No hubo
diferencias significativas entre los grupos de mifepristona.
En ambos grupos de tratamiento la disminución de la
Inicio
3 m tto.
6 m tto.
3 m seg.
25 mg
5 mg
6 m seg.
Figura 3 Intensidades de la dispareunia (EVA) según grupos de
tratamiento y periodos evaluativos.
56
intestinales 3 meses después de iniciado aquél, siendo negativo este caso al final del tratamiento.
Scores promedios de la AFS
Se realizó laparoscopia evaluativa-terapéutica final a 22/26
(84,6%) participantes. En las 22 participantes con laparoscopia final, el score (AFS) inicial fue 58,2 51,5 (rango 2—134)
y de 42,7 34,8 (rango 1-131) en los grupos de 25 y 5 mg, y al
final fue 23,7 32,1 (rango 0-81) y 10,5 13,0 (rango 0-34),
es decir, se produjo una reducción significativa del 59,3%,
p = 0,033 (Wilcoxon) y de 75,4%, p = 0,005 (Wilcoxon), respectivamente. La diferencia entre los grupos de mifepristona
no fue significativa, p = 0,765, con una potencia a posteriori
de 80%.
Cambios en las magnitudes de los scores de la AFS
En el grupo de 25 mg de mifepristona, en 9/11 (82%) mujeres
hubo reducción del score de la endometriosis y en 2/11 (18%)
pacientes hubo ligero aumento del mismo. En el grupo de
5 mg de mifepristona, en 10/11 (91%) hubo disminución del
score de la endometriosis y en 1/11 (9/%) la puntuación fue la
misma que al inicio del tratamiento. La diferencia entre los
grupos de tratamiento no fue significativa, p = 1,000.
Estadios y tipos de endometriosis
En el grupo de 25 mg de mifepristona, hubo 11/13 (85%)
participantes con laparoscopia postratamiento: en 3/11
(27.3%) de ellas que al inicio estaban en el estadio I no se
observaron lesiones endometriósicas al final del tratamiento;
en 2/11 (18.2%) con estadio III antes del tratamiento 1/11
(9,1%) pasó al estadio II y 1/11 (9,1%) quedó en el mismo
estadio, aunque con puntuación ligeramente menor. De las 6
que estaban en estadio IV, 4/11 (36,4%) quedaron en el
mismo, aunque con puntuaciones inferiores la mayorı́a y
2/11 (18.2%) pasaron al estadio III.
En el grupo de 5 mg hubo 11/13 (85%) mujeres con laparoscopia final; 3/11 (27,3%) que estaban en estadio I al inicio
quedaron en el mismo; 2/11 (18,2%) con estadio III quedaron
en el mismo con puntuaciones inferiores, de las 6 que estaban
en estadio IV, 4/11 (36,4%) quedaron en el mismo aunque con
puntuaciones menores y 2/11 (18,2%) pasaron al estadio III.
El 65% de los casos presentaban afectación peritoneal
profunda y el 15% superficial. El 73% presentaba afectación
ovárica profunda y el 18% superficial. El 34,5% de los casos
hubo afectación pélvico-ovárica. Hubo afectación del saco de
Douglas en el 31% de las mujeres. El 61% de los casos
presentaba gruesas adherencias. Un caso no fue endometriosis pélvica ni ovárica, sino intramuscular en el lugar de la
cicatriz de la episiotomı́a. No hubo diferencias significativas
en la distribución de la endometriosis entre ambos grupos de
tratamiento, p = 0,574.
Cambios en las dimensiones de los endometriomas
Por ultrasonografı́a, fueron observados endometriomas en
5 pacientes del grupo de 25 mg y 4 del grupo de 5 mg de
mifepristona. Se observaron disminuciones no significativas
(p > 0,05), de las dimensiones de los endometriomas del 34 y
el 48,4% a los 3 y 6 meses de tratamiento, respectivamente, en
el grupo de 25 mg con respecto a los valores iniciales. En el
grupo de 5 mg no hubo reducciones significativas (p > 0,05),
del 2,3 y el 18% a los 3 y 6 meses de tratamiento,
respectivamente, en relación con los valores pretratamiento.
En este grupo, la ultrasonografı́a no demostró evidencia de
endometriomas en 2 pacientes al final del tratamiento. Al final
del tratamiento no hubo diferencias significativas entre los
grupos de tratamiento en cuanto a la disminución promedio del
volumen de los endometriomas, p = 0,176.
Seguridad
Efectos secundarios de la mifepristona
Amenorrea
Las participantes de ambos grupos de mifepristona estaban
todas ya en amenorrea a los 45 dı́as de tratamiento. A los
6 meses continuaban en amenorrea 11/13 (85%) y 10/13 (77%)
de los grupos de 25 y 5 mg, respectivamente, p = 0,309. En
total 5/26 (19,2%) presentaron sangrado intratratamiento.
Dos mujeres del grupo de 25 mg sangraron entre el quinto y
sexto mes del tratamiento, 1 de ellas reportó dolor intenso
durante el sangrado igual que al inicio del tratamiento (10 en
la EVA) y en esta mujer el grosor endometrial al final del
tratamiento era de 20 mm; la otra refirió intensidad 1 en la
dismenorrea cuando sangró. Las 3 mujeres del grupo de 5 mg
sangraron entre el quinto y sexto mes de tratamiento, solo
1 refirió dismenorrea de intensidad 6 (EVA), que era de
10 antes del tratamiento con mifepristona; las 2 mujeres
restantes no reportaron dismenorrea con el sangrado. La
duración promedio del spotting fue 5,0 2,3 y 3,0 2,0 dı́as
en los grupos de 25 y 5 mg, respectivamente, p = 0,261. El
sangrado tuvo una duración promedio de 4,1 2,5 y 2,1 1,5
dı́as en los grupos de 25 y 5 mg, respectivamente, p = 0,263.
Sofocos
Reportaron sofocos 1/13 (8%) y 1/13 (8%) mujeres a los 45 dı́as
de tratamiento en los grupos de 25 y 5 mg, respectivamente,
p = 0,500. A los 3 meses de tratamiento, los reportes de sofocos
fueron 3/13 (23,1%) y 2/13 (15,4%) en los grupos de 25 y 5 mg,
respectivamente, p = 0,309 y a los 6 meses en ninguna mujer
del grupo de 25 mg y en 1/13 (8%) del grupo de 5 mg, p = 0,154.
Grosor endometrial (mm)
En la figura 4 están los valores del grosor endometrial a lo largo
del estudio. Al final del tratamiento habı́a 5/13 (38,5%) y 4/13
(30,7%) con valores de grosor endometrial menores o iguales
[(Figura_4)TD$IG]que 8 mm, en los grupos de 25 y 5 mg, respectivamente,
16
14
12
10
8
6
4
Inicio
3 m tto.
6 m tto.
25 mg
3 m seg.
5 mg
Figura 4 Cambios en el grosor endometrial (mm) según grupos
de tratamiento y periodos evaluativos.
p = 0,34, y habı́a 4/13 (30,8%) y 5/13 (38,5%) con valores de
grosor endometrial superior a 20 mm en los grupos de 25 y
5 mg, respectivamente. Tres meses después de concluido el
tratamiento con mifepristona, el grosor endometrial habı́a
regresado a 8,0 3,3 y 8,1 mm 2,4, p = 0,993, en los grupos
de 25 y 5 mg, respectivamente.
Transaminasas hepáticas
A los 3 meses de tratamiento, hubo 2/13 (15.4%) del grupo de
25 mg de mifepristona con elevaciones de las transaminasas
hepáticas: a) 71 U y 80 U, ASAT y ALAT, respectivamente,
(valores de referencia 46 y 49 U para ASAT y ALAT, respectivamente), y b) 48 U y 57 U, ASAT y ALAT, respectivamente.
Esas pacientes continuaron en el estudio después de ser
evaluadas por el médico y en la visita de los 6 meses de
tratamiento los valores de las transaminasas eran normales.
En el grupo de 5 mg no hubo valores elevados de las transaminasas hepáticas en ninguno de los periodos de evaluación.
Biopsia endometrial
No hubo diagnóstico de hiperplasia endometrial en las biopsias realizadas al inicio y al final del tratamiento con 25 o 5 mg
de mifepristona.
Retorno de la menstruación
La menstruación retornó entre 25 y 35 dı́as después del cese
del tratamiento con mifepristona, y no hubo diferencias
entre los grupos de mifepristona, p > 0,05.
Seguimiento
Cuatro mujeres (2 de cada grupo de mifepristona) se negaron
a realizarse la laparoscopia final pero completaron las consultas de seguimiento. Dos de estas 4 mujeres quedaron
embarazadas una vez concluido los 6 meses de seguimiento:
1 tuvo un aborto diferido a las 13 semanas de gestación y la
otra ya habı́a tenido un parto transpelviano de un recién
nacido femenino a término sano en el momento de escribir
este trabajo; ambas tenı́an diagnóstico de infertilidad asociada a la endometriosis. No asistieron a consultas de seguimiento 2 mujeres: una del grupo de 25 mg a la se le realizó
histerectomı́a en el tercer mes después de finalizado el
tratamiento con mifepristona por rotura espontánea de un
endometrioma y otra del grupo de 5 mg, que fue operada al
final del tratamiento porque en la laparoscopia final habı́a un
endometrioma en el ovario derecho de aproximadamente
7 cm3, con una fisura por donde drenaba lı́quido achocolatado
y se decidió realizar histerectomı́a total. Por decisión propia,
a otras 2 pacientes se les realizó histerectomı́a a los 90 y
139 dı́as postratamiento, respectivamente. Estas pacientes
presentaban endometriomas que no pudieron ser tratados
quirúrgicamente en la laparoscopia realizada al final del
tratamiento. La paciente con endometriosis en la rafia decidió operarse a los 3 meses después del tratamiento y la
anatomı́a patológica dio como resultado endometriosis.
Discusión
Este estudio da indicios de que la mifepristona en cualquiera
de las dos dosificaciones utilizadas podrı́a ser una opción en el
tratamiento de esta afección dados: a) la gran disminución en
la intensidad de la sintomatologı́a que se observó en el total
57
de las mujeres (es decir, no hubo ni un solo caso que no
tuviera una notable mejorı́a clı́nica), ya que esta disminución
de intensidad fue del 77,6 y el 84,7% en la dismenorrea y del
81,4 y el 81% en la dispareunia en los grupos de 25 y 5 mg,
respectivamente, gracias a la amenorrea producida en la
mayorı́a de los casos, y b) la gran disminución del tamaño y
número de los implantes endometriósicos, que alcanzó disminuciones del score del 52,3 y el 79%, en los grupos de 25 y
5 mg, respectivamente.
Hay que tener en cuenta que el cálculo de los porcentajes
finales de disminución de las lesiones endometriósicas se
excluyeron aquellos casos a los que no se les realizó el
second-look laparoscópico: 4 mujeres, 2 de las cuales quedaron embarazadas después del tratamiento.
Es posible que el tratamiento esté en la base de los dos
embarazos que se produjeron en el grupo de 25 mg al finalizar
el periodo de seguimiento de 6 meses, teniendo en cuenta
que además no se beneficiaron del second-look laparoscópico
y no podemos saber que puntuación de la AFS tenı́an postratamiento, aunque se trataba de 2 casos en estadio I con
puntuaciones de 2 y 4. Una muestra de la eficacia del
tratamiento es la gran adhesión a este que manifestó el
100% de las pacientes, que se traducı́a en la petición de
las mujeres de querer continuar tomado el tratamiento ya
que asimilaban mentalmente que la finalización del mismo
significaba empeoramiento de su enfermedad.
Aun teniendo en cuenta que la ultrasonografı́a no es una
ciencia diagnóstica exacta en materia de endometriosis, hay
que resaltar que disminuyó tanto el número de endometriomas como el volumen de estos en mayor o menor medida
según que grupo de tratamiento, aunque estas disminuciones
no fueron significativas casi seguramente por el exiguo
número de observaciones y la gran variabilidad de esos datos.
El caso de endometriosis en la rafia, obviamente no pudo
ser valorado por laparoscopia, pero sı́ por la respuesta clı́nica
que tuvo al tratamiento, con desaparición absoluta del dolor
intramenstrual que siempre se presentaba en esa zona.
Respecto de los efectos secundarios, hay que señalar que
náuseas, vómitos y fatiga, que supuestamente la mifepristona provoca, no tienen mayor frecuencia y significación
clı́nica que los que se producen en otros tratamientos de
larga duración por vı́a oral. Los sofocos no suponen ningún
obstáculo para el uso de este tratamiento, ya que su frecuencia fue muy baja y su intensidad menor aun (muchı́simo
menor que los menopáusicos); no necesitaron tratamiento y
ninguna mujer lo discontinuó por esta causa. Las elevaciones
de las transaminasas a los 6 meses de tratamiento que
ocurrieron en 2/13 (15,4%) mujeres del grupo de 25 mg
tienen escasa significación clı́nica debido a sus bajos valores
y desaparecieron antes de finalizar el tratamiento.
Los 5 casos que tuvieron sangrado entre el cuarto y quinto
mes del tratamiento presentan valores de grosor endometrial
por encima de la normalidad: 20, 10, 23, 10, y 14 mm,
respectivamente. Serı́a factible pensar que el mecanismo
de ese sangrado irregular, que la mayorı́a de las veces es un
simple spotting, pudiera ser más debido al exceso de grosor
endometrial que a factores hormonales.
Hay que señalar que los grosores endometriales alcanzados a los 6 meses de tratamiento en los dos tratamientos
estudiados fueron similares, resaltando no obstante la gran
diferencia que existe con el valor lı́mite de la normalidad que
es 8 mm. Es interesante saber que, a pesar de este gran
58
aumento del grosor endometrial promedio, aproximadamente un tercio de los casos a los 6 meses de tratamiento
tenı́an valores de grosor endometrial normales ( 8 mm) en
ambos grupos de mifepristona.
En este estudio, al igual que en otros realizados con PRM,
se producen significativos engrosamientos endometriales25.
Nuestro estudio tiene similitudes con el realizado con CDB4124 (Proellex), donde igualmente se produce sangrado entre
el cuarto y el quinto mes de tratamiento en pacientes cuyo
grosor endometrial está excesivamente aumentado19.
Se debe señalar que no hubo ningún caso de hiperplasia
simple a los 6 meses de tratamiento con mifepristona en
ninguno de los 2 grupos de dosis de esta, aunque ya se ha
demostrado recientemente por un panel de expertos que
los tratamientos de larga duración con dosis bajas de
mifepristona no producen cuadros de hiperplasia simples sino
modificaciones a nivel endometrial que se caracterizan básicamente por: dilataciones quı́sticas glandulares, alteraciones
de la proporción estroma/tejido glandular, etc., que se agrupan bajo el nombre de PAEC (progesterone associated endometrial changes)21-23. Llama la atención poderosamente el
hecho de que el engrosamiento endometrial solo se produce a
nivel intrauterino, ya que los focos ectópicos endometriósicos
no experimentan este fenómeno, sino al contrario, ya que en
caso contrario no se producirı́a la desaparición de implantes o
disminución de su tamaño comprobado a nivel laparoscópico
en el second-look. Serı́a aconsejable la realización de biopsias
postratamiento para estudiar las modificaciones celulares
producidas por la mifepristona.
Después de la finalización del tratamiento, las menstruaciones se presentaron entre 4 y 5 semanas más tarde.
Este nuevo tratamiento, además de presentar una eficacia
similar a otras alternativas terapéuticas como análogos de la
GnRh, danazol, etc., tiene la ventaja de que no provoca los
indeseables efectos secundarios de estas. Kettel et al. ya
demostraron que la mifepristona como antigestágeno que es
no altera el perfil lipı́dico ni la densidad ósea16.
Un aspecto negativo de este estudio es que en su diseño no
se contempló valorar o medir el impacto de este tratamiento
en la calidad de vida de las mujeres a través de sistemas o
cuestionarios, como por ejemplo el Short Form-36 Health
Survey (SF-36)26.
Otro aspecto negativo también fue el quizás excesivo
número de laparoscopistas (4) que realizaron las mediciones
de los scores de la AFS, lo cual podrı́a explicar el hecho
infrecuente de que varios casos de este estudio aumentaron
su score y estadio de la enfermedad.
Otro aspecto negativo fue haber diseñado un periodo de
seguimiento postratamiento tan largo (6 meses) ya que es
sabido todas las endometriosis empeoran con la menstruación. En este sentido, no obstante, hay que señalar que la
mejorı́a clı́nica producida intratratamiento persistió de
manera significativa después de la finalización del mismo,
ya que a los 6 meses postratamiento la dismenorrea presentaba disminuciones del 50% en su intensidad con respecto a
los valores pretratamiento. Lo mismo ocurre con la dispareunia pero con porcentajes mayores de disminución.
A modo de conclusiones, podrı́amos decir que: a) la
mifepristona podrı́a ser una alternativa para el tratamiento
farmacológico de la endometriosis tanto en su variante de
25 mg como la de 5 mg; b) a igualdad de eficacia, deberı́a ser
estudiada con mayor profundidad la dosis de 5 mg; c) estudios
multicéntricos con mayor casuı́stica deberı́an ser realizados
comparando este nuevo tratamiento con los estándares
actuales: análogos de la GnRh, gestágenos (dienogest),
etc., y/o con grupos placebo, y d) son necesarios estudios
que lleguen a periodos largos de tratamiento (1-2 años) para
conocer el potencial de este fármaco, dados su relativamente alto perfil de seguridad y eficacia, especialmente si
se compara con las alternativas farmacológicas existentes en
la actualidad.
Bibliografı́a
1. Child TJ, Tan SL. Endometriosis: etiology, pathogenesis and
treatment. Drugs. 2001;61:1735—50.
2. Marques A, Bahamondes L, Aldrighi JM, Petta CA. Quality of life
in Brazilian women with endometriosis assessed through a medical outcome questionnaire. J Reprod Med. 2004;49:115—20.
3. Donnez J, Nisille M, Grandjean P, Gillerot S, Clerckx F. La place
des agonistes de la GnRH dans le traitement par voies endoscopiques de l’endométriose et des fibromyomes. Contracep Fertil
Sex. 1993;21:59—62.
4. Henzl MR, Cordon SL, Moghissi K, Buttram VC, Berqvist C,
Jacobson J. Administration of nasal nafarelin as compared with
oral danazol for endometriosis. A multicenter double-blind comparative clinical trial. N Engl J Med. 1998;318:785—9.
5. Wheler JM, Knittle JD. Depot leuprolide versus danazol in treatment of women with symptomatic endometriosis. Efficacy
results. Am J Obstet Gynecol. 1992;167:1367—71.
6. Dorangeon P, Buvat-Herbaut, Buvat J, Rivier J, Thomas JL.
Traitement de l’endométriose par le acétate de nomegéstrol.
Gynecologie. 1993;1:139—43.
7. Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Farquhar C, Smith SK.
Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated
with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2:
CD000346.
8. Baulieu EE. Contraception and other clinical applications of
RU486, an antiprogestagen at the receptor. Science. 1989;
245:1351—7.
9. Garzo VG, Liu J, Ulmann A, Baulieu E, Yen SSC. Effects of an
antiprogesterone (RU486) on the hypothalamic-hypophysealovarian-endometrial axis during the luteal phase of the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66:508.
10. Schaison G, George M, Lestrat N, Reinberg A, Baulieu EE,
Yen SSC. Effects of the antiprogesterone steroid RU486 during
mid-luteal phase in normal women. J Clin Endocrinol Metab.
1985;61:484—9.
11. Roself SR, Kettel LM, Rivier J, Burger HG, Baulieu EE, Yen SSC.
Accelerated dissolution of luteal-endometrial integrity by the
administration of antagonists of gonadotropin-releasing hormone and progesterone to late-luteal phase women. Fertil
Steril. 1990;54:805.
12. Liu JH, Garzo G, Morris S, Stuenkel C, Ulmann A, Yen SSC.
Disruption of follicular maturation and delay of ovulation after
administration of the antiprogesterone RU486. J Clin Endocrinol
Metab. 1988;49:961.
13. Luukkainen T, Heikinheimo O, Haukkamaa M, Lahteenmaki P.
Inhibition of folliculogenesis and ovulation by the antiprogesterone RU486. Fertil Steril. 1988;49:961.
14. Grow DR, Williams RF, Hsiu JG, Hodgens GD. Antiprogestins and/
or gonadotropin—releasing hormones agonists for endometriosis
treatment and bone maintenance: a 1—year primate study. J Clin
Endocrinol Metab. 1996;81:1933—9.
15. Kettel LM, Murphy AA, Mortola JF, Liu JH, Ulmann A, Yen SSC.
Endocrine response to long-term administration of the antiprogesterone RU486 in patients with pelvic endometriosis. Fertil
Steril. 1991;56:402—7.
16. Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, Ulmann A, Baulieu E, Yen SSC.
Treatment of endometriosis with the antiprogesterone RU486.
Fertil Steril. 1996;65:23—8.
17. Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, Yen SSC, Adamson RGD,
Powers TW. Preliminary report on the treatment of endometriosis with low-dose mifepristone (RU 486). Am J Obstet Gynecol.
1998;178:1151—6.
18. Chawlisz K, Mattia-Goldgerg K, Lee M, Elger W, Edmonds A.
Treatment of endometriosis with the novel selective progesterone receptor modulator (SPRM) asoprisnil. Fertil Steril. 2004;
82 Suppl 2:S83.
19. Spitz IM, Wiehle RD, van As A. Progesterone receptor modulators in
endometriosis: a new therapeutic option. En: Garcia-Velasco J,
Rizk B, editors. Textbook of endometriosis. India: Jaypee Brothers
Medical Publishers Ltd. 2009.
20. Revised American Fertility Society Classification of Endometriosis. Fertil Steril. 43351.
59
21. Mutter G, Bergeron C, Deligdisch L, Ferenczy A, Glant M,
Merino M, et al. The spectrum of endometrial pathology induced
by progesterone receptor modulators. Mod Pathol. 2008;21:
591—8.
22. Spitz I. Mifepristone: where do we come from and where are we
going? Clinical development over a quarter of century. Contraception. 2010;82:442—52.
23. Horne FM. Progesterone receptor modulators and the endometrium: changes and consequences. Hum Reprod Update. 2007;
13:567—80.
24. Faul F. G*Power version 3.0.10. Universitat Kiel, Germany, 2008.
(Windows Software).
25. Spitz IM. Progesterone receptors antagonists. Curr Opin Investig
Drugs. 2006;7:882—90.
26. Ware Jr JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health
survey (SF-36) (I). Conceptual framework and item selection.
Med Care. 1992;30:473—83.
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
ORIGINAL
Encuesta SEGO. Control del feto de bajo riesgo durante el embarazo
y el parto en los hospitales españoles
Pedro de la Fuente a,* y Laura de la Fuente b
a
b
Catedrático, Miembro del Comité Cientı́fico de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecologı́a, Madrid, España
Departamento de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
Recibido el 11 de julio de 2011; aceptado el 17 de julio de 2011
Accesible en lı́nea el 9 de enero de 2012
PALABRAS CLAVE
Métodos de control fetal;
Registro no estresante;
pH fetal durante el
parto
KEYWORD
Fetal monitoring
methods;
Non-stress monitoring;
Fetal pH during labor
Resumen
Objetivo: Conocer cómo se controla el feto de bajo riesgo durante las últimas semanas del
embarazo y el parto en los hospitales españoles.
Método: Bajo el patrocinio de la Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia, se realiza una
encuesta por internet sobre cómo se realiza el control del feto de bajo riesgo en 31 hospitales
públicos y en 5 privados.
Resultados: Un total de 34 hospitales realizan el control durante el embarazo mediante
registros no estresantes (NST) y el 5,6% restante con perfil biofı́sico abreviado. En 17 de los
hospitales, cuando los registros NST no son reactivos, 10 hospitales utilizan el perfil biofı́sico
abreviado, 4 el Doppler de los vasos fetales y 3 la amnioscopia.
Durante el parto todos los hospitales realizan el control mediante registro cadiotocográfico
(CTG) continuo durante la totalidad del parto en el 83,3%, y el resto mediante ventanas. Cuando
el trazado no es tranquilizador, en 5 recurren a la pulsioximetrı́a, en 3 al análisis del espacio ST
(STAM) y en otros 3 al Doppler de vasos fetales. El 69,4% de los hospitales realizan microtoma y pH
en la arteria umbilical.
Conclusión: El registro NST es preferido para el control del feto durante las últimas semanas del
embarazo. Durante el parto se utiliza el registro CTG, y en el 69,4% recurren a la microtoma
cuando el registro no es tranquilizador.
Spanish Society of Obstetrics and Gynecology survey. Monitoring of low-risk fetuses
during pregnancy and delivery in Spanish hospitals
Abstract
Objective: To determine how low-risk fetuses are monitored during the last few weeks of
pregnancy and labor in Spanish hospitals.
Method: An electronic survey on the management of low-risk fetuses was conducted under the
aegis of the Spanish Society of Obstetrics and Gynecology in 31 public hospitals and in 5 private
hospitals.
Correo electrónico: [email protected] (P. de la Fuente).
doi:10.1016/j.pog.2011.07.006
Encuesta SEGO. Control del feto de bajo riesgo durante el embarazo y el parto en los hospitales españoles
61
Results: During pregnancy, a non-stress test (NST) was used in 34 hospitals and the abbreviated
biophysical profile was used in 5.6%. When a non-reassuring fetal pattern was found, the abbreviated biophysical profile was used in 10 hospitals, fetal Doppler in four and amnioscopy in three.
During labor, all hospitals performed cardiotocographic monitoring (CTG), which was continuous in 83.3% and through windows in the remainder. When the results of CTG were nonreassuring, pulse-oximetry was used in five centers, ST space analysis (STAM) in three and fetal
Doppler in a further three. Microtome and umbilical artery pH sampling were performed in 69.4%
of hospitals.
Conclusion: NST is the preferred test for fetal monitoring in the last few weeks of pregnancy.
During labor, CTG is currently used, and only 69.4% of centers use microtome when a nonreassuring CTG pattern is observed.
Introducción
y 5 privados. Los hospitales que han intervenido en la
encuesta son los siguientes:
La hipoxia y la consiguiente acidosis son en última instancia la
causa de la mortalidad perinatal y de las lesiones del recién
nacido. Encontrar un método para detectar los fetos con
riesgo es uno de los desafı́os que tiene planteada la medicina
materno-fetal. Se han utilizado varios test para detectar los
fetos con riego durante el embarazo y el parto. Durante el
embarazo se han propuesto el recuento de los movimientos
fetales1—3, los registros cardiotocográficos (CTG) con contracciones, los registros no estresantes (NST)4—6, la medición del
volumen de lı́quido amniótico7,8, el perfil biofı́sico9,10 y el
Doppler de las arterias uterinas y de los vasos fetales11,12.
Durante el parto se ha utilizado el método clı́nico consistente
en la elaboración del partograma junto con la auscultación y
la observación del lı́quido amniótico13,14, el registro cadiotocográfico15,16, la microtoma fetal17, el análisis de electrocardiograma fetal (STAM)18 y la pulsoximetrı́a19, entre otros.
En el embarazo de bajo riesgo se han utilizado varios
métodos para el control del feto, y de ellos solo pueden
utilizarse el recuento de movimientos fetales por la paciente
y en el registro CTG en condiciones basales, también denominado el NST. Por el contrario, los registros CTG con estimulación y sin ella, la valoración de la cantidad de lı́quido
amniótico por ecografı́a, ası́ como el perfil biofı́sico y el
Doppler de los vasos placentarios y fetales se considera
que no reúnen las caracterı́sticas para ser aplicados de forma
sistemática a todas las embarazadas.
A pesar de que la mayor parte de la mortalidad y de la
morbilidad perinatales se da entre las gestantes etiquetadas
como de alto riesgo, no es menos cierto que, con más frecuencia de lo deseado, suceden muertes y morbilidad perinatal en gestantes que a priori están etiquetadas como de bajo
riesgo. Ninguno los test aplicados durante el embarazo de bajo
riesgo ha demostrado reducir la morbimortalidad perinatal, y
por otro lado, los que defienden su utilización no se ponen de
acuerdo ni con el método ni a partir de qué edad gestacional
debe utilizarse. Es por ello que nos ha parecido oportuno
realizar una encuesta sobre el protocolo de control del
feto de bajo riesgo durante el embarazo y del parto del feto
de bajo riesgo en los hospitales españoles.
Hospital 12 de Octubre, Madrid (José Manuel Hernandez
Garcı́a).
Hospital Arquitecto Marcide, La Coruña, El Ferrol
(Francisco Javier Martı́nez Mendaña).
Hospital Central de Asturias, Oviedo (Secundino Villaverde).
Hospital Clı́nico de San Carlos, Madrid (Miguel Ángel
Herraiz).
Hospital Clı́nico de Valencia, Valencia (Antonio Cano).
Hospital Clı́nico Universitario, Zaragoza (Ernesto Fabre).
Hospital Universitario de San Juan, Alicante (Pedro
Acien).
Hospital de Cruces, Bilbao (Juan Carlos Melchor).
Hospital de Fuenlabrada, Madrid (Pilar Miranda).
Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara (Juan
Carlos Monte y Juan Álvarez de los Heros).
Hospital de Puerto Real, Cádiz (Rafael Comino).
Hospital de Madrid-Norte San Chinarro, Madrid (Eduardo
Cabrillo).
Hospital de San Pablo, Barcelona (Juan Parra).
Hospital Clinico Universitario, Santiago de Compostela
(Rafael Uceda).
Hospital de Valdecilla, Santander (José Ramón de
Miguel).
Hospital General de Segovia, Segovia (Ricardo Santamarı́a).
Hospital Gregorio Marañón, Madrid (Ángel Aguarón).
Instituto Dexeus, Barcelona (Bernat Serra).
Hospital La Fe, Valencia (Alfredo Perales).
Hospital La Paz, Madrid (Antonio González).
Hospital Monteprı́ncipe, Madrid (Marı́a Luisa Cano).
Hospital Princesa Sofı́a, Córdoba (Santiago Carrasco).
Hospital Ruber Internacional, Madrid (Juan José Vidal
Pelaez).
Hospital San Juan de Dios, Barcelona (José Marı́a Lailla).
Hospital Santa Cristina, Madrid (Fernando Izquierdo y José
Manuel Bajo).
Hospital Universitario de Canarias, Tenerife (Juan Troyano
y Dra. Álvarez).
Hospital Universitario Materno-Infantil, Gran Canarias, Las
Palmas (José Angel Garcı́a Hernandez).
Hospital Vall d’Ebron, Barcelona (Luis Cabero Roura).
Hospital Virgen de Valmes, Sevilla (Rogelio Garrido).
Hospital Virgen de la Salud, Toledo (Marı́a Luisa Cañete
y Ángel Salcedo).
Método
Se ha realizado durante el año 2010 una encuesta vı́a internet
a 36 de los hospitales más importantes de España: 31 públicos
62
P. de la Fuente, L. de la Fuente
%de
hospitales
<1.500
1.500-2.000
2.001-2.500
2.501-3.000
3.001-3.500
3.501-4.000
>4.000
6
3
7
2
3
3
12
16,7
8,3
19,5
5,6
8,3
8,3
33,3
TOTAL
36
100,0
Hospital Virgen del Camino, Pamplona (Miguel Ezcurdia
Gurpegui).
Hospital Puerta de Hierro, Madrid (Enrique Iglesias).
Hospital la Resaca, Murcia (Lorenzo Abad).
Hospital Puerta del Mar, Cádiz (José Luis Bartha).
Hospital Materno Infantil, Badajoz (Francisco Garcı́a).
Clı́nica Adeslas, Almerı́a (Carlos Pérez Serrano).
El cuestionario constó de las siguientes preguntas:
?
?
?
Hacen control del feto durante el embarazo?
A partir de qué semana comienzan a hacer el control?
Qué tipo de control?
Cuando interrumpen la gestación a qué edad gestacional lo
hacen?
Cómo hacen el control del feto durante el parto?
Qué tipo de control realizan?
Realizan pH en arteria umbilical?
?
?
?
?
Resultados
Los hospitales se agruparon según el número de partos
asistidos en el año 2010, con intervalos de 500 comenzando
con los que tuvieron menos de 1.500 partos al año (tabla 1).
A la pregunta de si hacen control fetal durante las últimas
semanas del embarazo los 36 hospitales contestaron afirmativamente (el 100%). Los resultados a las preguntas a partir de
qué semanas se hace el control, qué tipo de control, en qué
semana se interrumpe la gestación, cómo hacen el control
del feto durante el parto, qué tipo de control realizan y si
hacen pH en arteria umbilical, se exponen en las tablas 2 a 7.
Comentarios
El NST registra de forma continua la frecuencia cardiaca y la
dinámica uterina utilizando como señal para frecuencia cardiaca el Doppler y para la dinámica un transductor que recoge
la deformación de la pared abdominal. Se registran ası́, de
forma semicuantitativa, las contracciones y los movimientos
fetales. Los registros se catalogan como normales «reactivos»
y «no reactivos» o anormales. Todos los hospitales realizan
control del feto al final de la gestación; el método utilizado es
el NST en 34 hospitales (94,4%), y sólo en 2 hospitales
emplean el perfil biofı́sico abreviado. A pesar de no existir
evidencia de que el control fetal mediante NST durante las
Número de
hospitales
A
A
A
A
A
la 37 semanas
la 38 semanas
la 39 semanas
la 40 semanas
partir de la 41 semanas
TOTAL
Tabla 3
%
7
7
1
17
4
19,4
19,4
2,8
47,2
11,2
36
100,0
Qué tipo de control realizan durante el emvarazo?
Monitorización no estresante
Perfil biofı́sico abreviado
Número de
hospitales
%
34
2
94,4
5,6
Hay 17 hospitales (47,2%) que cuando el NST no es reactivo
recurren a otros métodos:
Perfil biofı́sico abreviado
10
58,8%
Doppler de vasos fetales
4
23,6%
Amnioscopia
3
17,6%
Tabla 4
?
Número
de hospitales
A qué semana comienzan el control fetal?
?
Tipo de hospital según
número de partos asistidos
Tabla 2
?
Tabla 1 Agrupación de los hospitales según el número de
partos asistidos el año 2010
Cuándo interrumpen la gestación?
Número de
hospitales
%
A las 41 semanas
A las 42 semanas
No si no hay signos de PBF
24
11
1
66,6
30,6
2,8
TOTAL
36
100.0
PBF: pérdida de bienestar fetal.
últimas semanas en los embarazos de bajo riesgo disminuya la
morbimortalidad perinatal5,20,21, si bien tiene una buena
sensibilidad, el valor predictivo no llega al 50%22, con el
inconveniente de que la alta incidencia de falsos positivos
aumenta el ı́ndice de cesáreas innecesarias.
Todos los hospitales realizan control del feto cuando la
gestación llega a término, pero hay variaciones en cuanto a
la semana en que comienza; los más precoces (19,4%)
comienzan a las 37 semanas, el 11,2% lo hace a partir de
las 41 semanas y el resto a partir de las 42 semanas. Se sabe
que la edad gestacional puede influir en el resultado del NST;
Tabla 5
Control durante el parto
Número de
hospitales
%
Solo control clinico *
Con ventanas de monitorización
Monitorizan todo el parto
2
4
30
5,6
11,1
83,3
TOTAL
36
100,0
*
Solo si lo pide la mujer.
Tabla 6
Control durante el parto
Número de
hospitales
%
Cardiotocografia
Externa
Interna
Interna ocasionalmente
36
32
2
2
100
89,0
5,5
5,5
TOTAL
36
100,0
Tabla 7 Control durante el parto cuando el registro no es
tranquilizador
Número de
hospitales
%
Utilizan ocasionalmente otros
métodos
Pulsoximetrı́a
STAM
Doppler vasos fetales
11
30,6
5
3
3
45,6%
27,2%
27,2%
Utilizan microtoma
Utilizan pH en cordón
25
25
69,4%
69,4%
a las 28 semanas solo el 60% de los fetos normales tienen un
NST reactivo23, y la incidencia va aumentando hasta llegar a
término. Comenzar a las 37 semanas y no antes posiblemente
se deba a la gran incidencia de falsos negativos que obliga a la
interrupción del embarazo, lo cual puede contribuir a originar prematuridad iatrogénica. Para evitar esta posibilidad
algunos (el 47,2%), cuando el NST no es reactivo, recurren a
otros métodos: la mayorı́a de estos (58,8%) recurren al perfil
biofı́sico, mientras que el Doppler de las vasos fetales solo lo
emplean el 23,6%; por último está la amnioscopia, con solo el
17,3%; no se ha investigado si estos métodos hicieron cambiar
el diagnóstico de los NST no reactivos.
En los últimos años se ha puesto de manifiesto que la
mortalidad perinatal aumenta a partir de las 40 semanas
cumplidas24—26, y por esta razón la tendencia es a interrumpir
la gestación antes de cumplirse las 42 semanas. El 66,6% de los
hospitales interrumpe la gestación al llegar a las 41 semanas, y
el 30,6% al llegar a las 42 semanas; solamente hay un hospital
que continúa el control del feto y solo interrumpe el embarazo
si aparecen signos de sospecha de pérdida de bienestar fetal.
Estas diferencias en cuando a interrumpir la gestación posiblemente se deban a la experiencia de cada hospital y a los
recursos de que disponen; hay que tener en cuenta que si bien
es verdad que se evitan muertes perinatales, se estima que hay
que realizar 500 inducciones al llegar a las 41 semanas para
evitar una muerte perinatal27, y el incremento de inducciones
cuando se hace de forma sistemática a las 41 semanas, según
un cálculo realizado en Noruega, supone más de 14.000 inducciones al año.
El control del feto durante el parto se realizó durante
mucho tiempo mediante auscultación con estetoscopio de
Pinard, y durante las dos últimas décadas algunos han
preconizado la auscultación intermitente cada 15 min
durante 60 s coincidiendo con la contracción, para recurrir
solamente al registro CTG cuando surge una anomalı́a28,29.
63
Este tipo de control únicamente se realiza en 2 de los
36 hospitales, pero solo cuando la paciente lo solicita de
forma expresa. Resulta prácticamente imposible realizarlo
en nuestro medio, ya que se requiere una matrona por cada
parturienta30.
En una amplia revisión de Cochrane se evalúa el registro
CTG continuo con o sin microtoma fetal versus auscultación
intermitente, y no encuentran diferencias significativas en la
mortalidad perinatal (en 11 trabajos con 33.513 mujeres;
RR = 0,85; IC 95%, 0,59-1,23); aumenta la tasa de cesáreas
(RR = 1,66; IC 95%, 1,30-2,13, 10 trabajos en 18.761
mujeres); no disminuye la incidencia de parálisis cerebrales
(RR = 1,74; IC 95%, 0,97-3,11 en 2 trabajos con 13.252
mujeres); como único efecto beneficioso se encontró una
reducción de la incidencia de convulsiones neonatales
(RR = 0,50; IC 95%, 0,31-0,80, en 9 trabajos con 32.386
mujeres)31. La modalidad de realizar ventanas de monitorización la utilizan 4 hospitales (11,1%), mientras que 30
(80,3%) prefieren el registro continuo. El registro externo
lo realizan 32 hospitales, mientras que 2 utilizan de forma
sistemática el interno y otros 2 de forma ocasional.
En 11 hospitales, cuando el registro CTG no es normal
utilizan otros métodos: 5 la pulsioximetrı́a, 3 el espacio ST del
electrocardiograma del feto, y otros 3 el Doppler de las vasos
placentarios y fetales. Al sumar al registro CTG la valoración
del espacio ST se encontró una disminución de acidosis
neonatal al lı́mite de la significación (RR = 0,64; IC95%,
0,41-1,00 en tres trabajos con 8.872 mujeres); una disminución significativa de microsomas y de la incidencia de los
partos instrumentales vaginales, pero no se encontró influencia en la incidencia de cesáreas ni del número de fetos con
Apgar <7 a los 5 min32. La utilización de la pulsioximetrı́a, a
pesar de los informes de algunas publicaciones, no está dando
los resultados esperados33.
En 25 hospitales se realiza pH del feto en sangre de cuero
cabelludo cuando hay un registro no tranquilizante; hay que
señalar que da la impresión de que la práctica de esta
técnica, que hace unos años se preconizaba realizar siempre
que aparecı́a un registro patológico, ha disminuido. Este
cambio de actitud posiblemente se debe a que hemos aprendido a leer mejor los registros, al rechazo de algunos grupos a
los métodos invasivos y a la influencia de las publicaciones
americanas.
El control del feto durante el parto mediante CTG ha sido
incorporado de forma masiva por los hospitales españoles y
por la mayorı́a de los hospitales de los demás paı́ses, a pesar
de no existir evidencia clara de su utilidad. Según algunos
autores, la prematura adopción de esta técnica ha llevado a
que la interpretación de registros anormales contribuya a un
aumento de los partos quirúrgicos, a una mayor demanda por
mala praxis, y todo ello sin que haya disminuido la incidencia
de parálisis cerebrales34,35. A pesar de ello se sigue utilizando, posiblemente debido a que es el único procedimiento
objetivo que puede ser valorado a posteriori por otros observadores distintos a los actores del parto, y también constituye una prueba de gran valor judicial y médico-forense.
En todos los hospitales evalúan al recién nacido mediante
el test de Apgar, y en 25 (69,4%) realizan también pH en
sangre de arteria umbilical. Los test clı́nicos para valorar el
recién nacido –—a la cabeza de los cuales está el test de
Apgar–— pecan de subjetividad y de un valor relativo; por esta
razón, desde hace algunos años son muchos los que han
64
introducido el valor pH y el exceso de base en sangre de la
arteria umbilical para dilucidar si existió hipoxia intraparto.
Por este motivo, un grupo de expertos reunidos en Alice
Spring (Australia) en marzo de 1998 definió los criterios
que debe reunir una hipoxia intraparto para poder ser considerada causante de parálisis cerebral.
Los criterios esenciales fueron:
Evidencia de una acidosis metabólica definida por un pH <7
y un déficit de base 12 mmol/l en sangre obtenida de la
arteria umbilical nada más nacer el feto.
La parálisis cerebral afecta a los cuatro miembros y es de
tipo espástico o discinesia.
Exclusión de otras causas como traumas, alteraciones de la
coagulación, infecciones o anomalı́as congénitas36.
Dado que estos criterios son admitidos por prácticamente
todas las instituciones hospitalarias del mundo, es de desear
que la práctica del pH en arteria umbilical se incorpore de
forma sistemática, ya que, además del valor clı́nico, constituye el argumento más contundente en casos de reclamaciones judiciales en los casos de parálisis cerebrales
atribuidas al parto.
En conclusión, el control del feto de bajo riesgo se hace en
todos los hospitales mediante el NST, pero no hay unanimidad
en la cuestión de cuándo empezar: mientras unos comienzan a
la 37 semanas, otros lo hacen más tarde. Existe casi unanimidad en interrumpir la gestación cuando llega a término,
aunque no todos lo hacen a la misma edad gestacional. Solo
en un hospital esperan hasta la aparición espontánea del parto.
La totalidad de los hospitales controlan el feto durante el
parto mediante CTG, la mayorı́a externo. Es de señalar la
baja utilización del pH intraútero y la escasa utilización de
otros métodos complementarios al CTG.
Bibliografı́a
1. Grat A, Elbourne D, Valentin L, Alexander S. Reutine formal fetal
movement counting and risks of antepartum late deaths in
formed singletons. Lancet. 1989;2:345—7.
2. Moore TR, Piacquadio K. A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidence of antepartum fetal
death. Am J Obstet Gynecol. 1989;160:1075—80.
3. Velazquez MD, Raybum WF. Antenatal evaluation of the fetus
using fetal movement monitoring. Clin Obstet Gynecol. 2002;
45:993—1004.
4. Evertson LR, Gauthier RJ, Collea JV. Fetal demise following
negative contraction stress tests. Obstet Gynecol. 1978;
51:671—3.
5. Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal
assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews.
1999;CD001068.
6. Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multiinstitutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. II.
Contraction stress test versus nonstress test for primary surveillance. Am J Obstet Gynecol. 1982;143:778—81.
7. Baron C, Morgan MA, Garite TJ. The impact of amniotic fluid
volume assessed intrapartum on perinatal outcome. Am J Obstet
Gynecol. 1995;173:167—74.
8. Morris JM, Thompson K, Smithey J, Gaffney G, Cooke I, Chamberlain P, et al. The usefulness of ultrasound assessment of
amniotic fluid in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy: A prospective blinded observational study. BJOG. 2003;
110:989—94.
P. de la Fuente, L. de la Fuente
9. Golde SH, Montoro M, Good-Anderson B, Broussard P, Jacobs N,
Loesser C, et al. The role of non-stress tests, fetal biophysical
profile, and contraction stress tests in the outpatient management of insulin-requiring diabetic pregnancies. Am J Obstet
Gynecol. 1984;148.
10. Manning FA. Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North
Am. 1999;26:557—77.
11. Smith GC, Yu CK, Papageorghiou AT, Cacho AM, Nicolaides KH.
Maternal uterine artery Doppler flow velocimetry and the risk of
stillbirth. Obstet Gynecol. 2007;109:144—51.
12. Baschat AA, Gembruch U, Weiner CP, Harman CR. Qualitative
venous Doppler waveform analysis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growth-restricted fetuses.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22:240—5.
13. World Healh Organization partograph in management of labor.
World Health Organization Maternal Health and Safe Mothenhood Programe. Lancet. 1994;343:1399—404.
14. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effect of different partogram action lines on birth outcomes: A randomized controlled
trial. Obstet Gynecol. 2006;108:295—302.
15. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography
(CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal
assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2006;
3:CD006066.
16. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W. Cardiotocography versus
intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour
ward for assessment of fetal wellbeing. (Protocol) Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2005;CD005122.
17. Saling E. Microanálisis sanguı́neos en el feto. En: Saling E, editor.
El niño desde el punto de vista obstétrico.. Barcelona: Editorial
Cientı́fico-Médica; 1971. p. 103—55.
18. Amer-Wahlin I, Hellsten C, Norén H, Hagberg H, Herbst A,
Kjellmer I, et al. Carditocography only versus cardiotocongraphy
plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal
monitoring: A Swedish randomised controlled trial. Lancet.
2001;358:534—8.
19. Colditz PB, Begg LM, East CE. Fetal pulse oximetry. Instrumentation
and recent clinical experience. Cli Perinatol. 1999;26:869—80.
20. Pattison NS, Sadler L, Mullins P. Obstetric risk factors can they
predict fetal mortality and morbidity? NZ Med J. 1990;103:
229—69.
21. Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multiinstitutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. II.
Contraction stress test versus non-stress test for primary for
primary surveillance. Am J Obstet Gynecol. 1982;143:778—81.
22. Solt I, Divon MY. Fetal Surveillance Tests. En: Blazer S, Zimmer EZ,
editors. The Embryo: Scientific Discovery and Medical Ethics..
Basel: Karger; 2005. p. 291—308.
23. Haws RA, Yakoob MY, Soomro T, Menezes EV, Darmstadt G,
Bhutta ZA. Reducing stillbirths: Screening and monitoring during
pregnancy and labour. BMC Pregnacy and Childbirth. 2009;9 Suppl
1:S5.
24. Heimstad R, Romundstad PR, Salvesen KA. Induction of labour
post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and
perinatal death. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:247—9.
25. Wennertholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of
labor versus expectant management for post-date pregnancy: Is
there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta
Obstet Gynecol Scand. 2008;88:6—17.
26. Delaney M, Roggensack A, Leduc DC, Ballemann C, Biringer A,
Dontigny L, et al. Guidelines for the management of pregnancy
at 41 +0 to 42 weeks. J Obstet Gynecol Can. 2008;30:800—23.
27. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cohrane Database Syst Rew.
2000;2:CD000170.
28. American College Obstetricians Gynecologists, ACOG technical
bulletin. Fetal rate patterns: Monitoring, interpretation and
management. Int J Obstet Gynecol. 1995;51:65—74.
29. Liston R, Crane J, Hamilton E, Hughes O, Kuling S, MacKinnon C
et al. EUROSTAR Collaborators, SOGC Clinical Practice Guidelines: Fetal health surveillance in labor. Int J Obstet Gynecol Can
JOGC. 2002;24:250-76.
30. Morrison JC, Chez BF, Davis ID, Martin RW, Roberts WE, Martin JN Jr,
et al. Intrapartum fetal heart rate assessment: Monitoring by
auscultation or electronic means. Am J Obstet Gynecol. 1993;
168:63—6.
31. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continouos cardiotocograpfy
(CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal
assessment during labour. Cochrane Database Sys Rev. 2006;
3:CD006066.
65
32. Neilson JP. Fetal electrocardiograma (ECG) for fetal monitoring
during labor. Cochrane Database. 2006;3:CD000116.
33. East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for
fetal assessment in labour. Cochrane Database Syst Rev.
2007;CD004075.
34. Freeman JM. Beware: The misuse of technology and the law of
unintended consequences. Neurotherapeutics. 2007;4:549—54.
35. Stout MJ, Cahill AG. Electronic fetal monitoring: Present and
future. Clin Perinatol. 2011;38:127—42.
36. McLennan A. A template for defining a causal relation between
acute intrapartum evens an cerebral palsy: International consensus statement. BJM. 1999;319:1054—9.
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
ORIGINAL
Biopsia mamaria asistida por vacı́o y guiada por estereotaxia.
Correlación con la biopsia quirúrgica
Sara Plaza Loma a,*, Yolanda Rodrı́guez de Diego a, Ignacio González Blanco b,
Eva Martı́n Medrano b, Araceli del Villar Negro c y Ángeles Torres Nieto c
a
Servicio de Radiodiagnóstico, Unidad de Patologı́a Mamaria, Hospital Universitario Rı́o Hortega, Valladolid, España
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Unidad de Patologı́a Mamaria, Hospital Universitario Rı́o Hortega, Valladolid, España
c
Servicio de Anatomı́a Patológica, Unidad de Patologı́a Mamaria, Hospital Universitario Rı́o Hortega, Valladolid, España
b
Recibido el 19 de marzo de 2011; aceptado el 30 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE
Resumen
Objetivo: Valorar la eficacia de la biopsia percutánea asistida por vacı́o y guiada por estereo-
Mama;
Biopsia estereotaxia;
Falso negativo;
Subestimación;
Biopsia quirúrgica
Material y métodos: Estudio retrospectivo de 250 biopsias asistidas por vacı́o guiadas por
KEYWORDS
Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy. Correlation with surgical excisional biopsy
Breast;
Stereotactic biopsy;
False negative;
Underestimation;
Surgical biopsy
taxia como alternativa a la biopsia quirúrgica diagnóstica.
estereotaxia realizadas entre marzo del 2006 y agosto del 2010. Se ha analizado la tasa de falsos
negativos y la subestimación diagnóstica en relación con la biopsia quirúrgica.
Resultados: La tasa de falsos negativos fue del 2% (1/63) y el valor predictivo positivo fue del
100%. La biopsia quirúrgica evidenció hallazgos de carcinoma en el 30% (3/10) de los casos
diagnosticados como hiperplasia ductal atı́pica y en el 33,3% (2/6) de los carcinomas lobulillares
in situ. De las 40 lesiones diagnosticadas como carcinoma ductal in situ, la biopsia quirúrgica
evidenció carcinomas infiltrantes en 4 de los casos (10%).
Conclusiones: La biopsia guiada por estereotaxia puede considerarse una alternativa válida
a la biopsia quirúrgica diagnóstica, aunque persiste la posibilidad de subestimación
diagnóstica.
Abstract
Objective: To evaluate the efficiency of stereotactic vacuum-assisted core breast biopsy as an
alternative to diagnostic surgical biopsy.
Material and methods: A retrospective study based on 250 stereotactic vacuum-assisted
percutaneous biopsies was conducted from March 2006 to August 2010. The false-negative rate
and underestimation of disease at percutaneous biopsy were determined in comparison with
diagnostic surgical biopsy.
Correo electrónico: [email protected] (S. Plaza Loma).
doi:10.1016/j.pog.2011.06.014
Biopsia mamaria asistida por vacı́o y guiada por estereotaxia. Correlación con la biopsia quirúrgica
67
Results: The false-negative rate was 2% (1/63) and the positive predictive value was 100%.
Surgical excision revealed carcinoma in 30% (3/10) of the patients with atypical ductal hyperplasia at core biopsy and in 33.3% (2/6) of those with lobular carcinoma in situ. Among 40 lesions
diagnosed as ductal carcinoma in situ at vacuum-assisted biopsy, surgery revealed invasive
carcinoma in four (10%).
Conclusions: Stereotactic core breast biopsy can be considered a valid alternative to diagnostic
surgical biopsy, although diagnostic underestimation still occurs.
Introducción
La biopsia de las lesiones mamarias radiológicamente sospechosas y no palpables se ha venido realizando tradicionalmente mediante colocación de arpón y posterior biopsia
diferida en quirófano. Sin embargo, la elevada proporción
de lesiones benignas sometidas a biopsia, ası́ como la mayor
agresividad y coste de la técnica quirúrgica, han potenciado
la utilización de diferentes técnicas de biopsia percutánea,
con el fin de evitar la cirugı́a en las lesiones benignas y de
poder programar adecuadamente la cirugı́a de las malignas.
Actualmente, la biopsia percutánea asistida por vacı́o
(BAV) guiada por estereotaxia es aceptada como una alternativa válida a la biopsia quirúrgica diagnóstica en el manejo
de las lesiones mamarias no palpables, mayoritariamente
microcalcificaciones. El propósito de este estudio es comparar los resultados obtenidos en la BAV con los obtenidos en la
biopsia quirúrgica, para lo cual se ha determinado la tasa de
falsos negativos y la subestimación diagnóstica de la biopsia
percutánea frente a la biopsia quirúrgica.
Material y métodos
Estudio descriptivo retrospectivo que comprende 250 lesiones
mamarias sometidas a BAV guiada por estereotaxia en el
Hospital Universitario Rı́o Hortega entre marzo del 2006 y
agosto del 2010. Las biopsias fueron realizadas utilizando un
dispositivo de sistema direccional asistido por vacı́o con aguja
de calibre 10G (VacoraW; Bard Biopsy Systems) acoplado a
mesa de estereotaxia digital con paciente en decúbito prono
(Stereoguide DSM; Lorad, Danbury, CT). En el análisis de los
resultados histológicos de las muestras obtenidas se consideraron las siguientes lesiones:
Benignas: mastopatı́a fibroquı́stica, hiperplasia epitelial,
adenosis, adenosis esclerosante, fibrosis, fibroadenomas y
papilomas sin atipia.
De riesgo: hiperplasia ductal atı́pica (HDA), hiperplasia
lobulillar atı́pica (HLA), carcinoma lobulillar in situ (CLIS),
lesión papilar atı́pica y papilomatosis.
Malignas: carcinoma ductal in situ (CDIS), carcinoma ductal
infiltrante (CDI) y carcinoma lobulillar infiltrante (CLI).
Las variables estudiadas para determinar la eficacia de la
biopsia percutánea frente a la biopsia quirúrgica fueron la
tasa de falsos negativos y la subestimación de malignidad. Se
considera falso negativo un carcinoma probado en el estudio
histológico de la pieza quirúrgica en el que la biopsia percutánea únicamente evidencia hallazgos benignos. La subestimación diagnóstica en la biopsia percutánea incluye tanto las
lesiones de riesgo en las que se evidencia malignidad en la
pieza quirúrgica, como a los CDIS con confirmación histológica posterior de carcinoma infiltrante.
Resultados
El número total de BAV realizadas en el perı́odo del estudio
fue de 250. Los diagnósticos histológicos de las lesiones
sometidas a BAV se exponen en la tabla 1. Su correlación
con los resultados obtenidos en la biopsia quirúrgica y/o el
seguimiento clı́nico-radiológico se exponen en la tabla 2.
Lesiones benignas
El 65,6% (164/250) de las lesiones sometidas a BAV correspondieron a lesiones benignas, y la mastopatı́a fibroquı́stica fue el
diagnóstico más frecuente. Se realizó biopsia quirúrgica en 6
de estas lesiones por recomendación anatomopatológica o por
discordancia radiopatológica, encontrándose en la pieza quirúrgica 2 lesiones benignas, 3 lesiones de riesgo y una lesión
maligna. Este último caso falso negativo se correspondı́a con
una asimetrı́a de densidad focal sin microcalcificaciones asociadas, categorizada como Birads 5 en la mamografı́a. La BAV
únicamente demostró hiperplasia epitelial sin atipia, hallándose un CLI de 7 mm en la biopsia quirúrgica posterior.
Tabla 1 Distribución de las lesiones sometidas a biopsia
asistida por vacı́o (BAV)
Tipo de lesión
BAV
N.8 de lesiones (%)
Benignas
164 (65,6%)
De riesgo
HDA
CLIS
HLA
Papilomatosis
LPA
AEP
24 (9,6%)
10
6
4
3
1
0
Malignas
CDIS
CDI
CLI
62 (24,8%)
40
22
0
HDA: hiperplasia ductal atı́pica; CLIS: carcinoma lobulillar in situ;
HLA: hiperplasia lobulillar atı́pica; LPA: lesión papilar atı́pica;
AEP: atipia de epitelio plano; CDIS: carcinoma ductal in situ; CDI:
carcinoma ductal infiltrante; CLI: carcinoma lobulillar infiltrante.
68
S. Plaza Loma et al
Tabla 2 Correlación de los resultados histológicos obtenidos en la biopsia asistida por vacı́o (BAV) con la biopsia
quirúrgica y/o el seguimiento clı́nico-radiológico
BAV
BQ y/o seguimiento
Benignas
Benignas
160
De riesgo
HDA
CLIS
HLA
Papilomatosis
LPA
Malignas
Total
De riesgo
3
Tabla 3 Correlación histológica de las lesiones malignas
diagnosticadas en la biopsia asistida por vacı́o (BAV) con la
biopsia quirúrgica
Total
Biopsia quirúrgica
Malignas
1
164
0
0
0
0
1
7
4
4
3
0
3
2
0
0
0
10
6
4
3
1
0
161
0
21
62
68
62
250
BQ: biopsia quirúrgica; HDA: hiperplasia ductal atı́pica; CLIS:
carcinoma lobulillar in situ; HLA: hiperplasia lobulillar atı́pica;
LPA: lesión papilar atı́pica.
Lesiones de riesgo
El 41,6% (10/24) de las lesiones de riesgo diagnosticadas en la
BAV correspondieron a HDA. En 3 de los casos no existieron
hallazgos de HDA en la biopsia quirúrgica posterior pero la
revisión histológica de las muestras obtenidas en la BAV
confirmó la presencia de hallazgos de HDA. Esto sugiere
que dichas lesiones fueron completamente extirpadas en
la biopsia percutánea. El 30% (3/10) de los casos fueron
subestimados, encontrándose hallazgos de CDIS de bajo
grado en la biopsia quirúrgica, con focos de 2, 4 y 13 mm.
Se obtuvieron 3 cilindros de media en la BAV tanto en las HDA
subestimadas como en las no subestimadas.
El 25% (6/24) de las lesiones de riesgo correspondieron a
CLIS y el 16,7% (4/24) a HLA. En ninguno de los casos
diagnosticados de HLA se halló lesión maligna en la biopsia
quirúrgica, mientras que el 33,3% (2/6) de los diagnósticos de
CLIS fueron subestimados, hallándose en la biopsia quirúrgica
un CDIS de bajo grado y un CLI de 2 mm. Se obtuvieron
3 cilindros de media en los casos de CLIS subestimados y
2,5 en los no subestimados. Una de las lesiones diagnosticadas
de HLA fue aparentemente extirpada por completo en la BAV.
La lesión papilar con atipia diagnosticada en la BAV se
correspondió con una lesión papilar sin atipia en la pieza
quirúrgica, y en los casos diagnosticados de papilomatosis no
se realizó biopsia quirúrgica posterior.
Lesiones malignas
La correlación histológica de las lesiones malignas diagnosticadas en la BAV con los resultados obtenidos en la biopsia
quirúrgica se expone en la tabla 3.
El 64,5% (40/62) de las lesiones malignas diagnosticadas
en la BAV correspondieron a CDIS. Uno de los casos fue
completamente extirpado en la BAV y existió un 10%
(4/40) de subestimación diagnóstica, con presencia de focos
de carcinoma infiltrante en la biopsia quirúrgica que
oscilaron entre los 7 y los 12 mm (media de 9,25 mm).
Se obtuvieron 3,75 cilindros de media en los casos de CDIS
subestimados y 3,2 en los CDIS no subestimados. El 50% (2/4)
BAV
CDIS
CDI
Total
CDIS
CDI
36
0
36
4
22
26
Total
40
22
62
CDIS: carcinoma ductal in situ; CDI: carcinoma ductal infiltrante.
de los casos de CDIS subestimados en la BAV requirieron una
segunda intervención, mientras que el 94,4% (34/36) de los
CDIS no subestimados fueron tratados con éxito en un único
procedimiento quirúrgico. En conjunto, el 50% (20/40) de las
pacientes diagnosticadas de CDIS fueron finalmente sometidas a mastectomı́a y se realizó biopsia selectiva del ganglio
centinela (BSGC) al 47,5% (19/40), encontrándose únicamente una micrometástasis. El protocolo aceptado en nuestra Unidad de Patologı́a Mamaria para realizar BSGC en
pacientes con diagnóstico de CDIS es el aprobado por la
Sociedad Española de Senologı́a y Patologı́a Mamaria desde
la reunión de consenso de Murcia 2006 e incluye CDIS extensos (>4 cm de diámetro), de alto grado y aquellas pacientes
que van a tratarse con mastectomı́a.
Las lesiones malignas restantes correspondieron en un
35,5% (22/62) a carcinomas infiltrantes en la BAV, todos ellos
de estirpe ductal, con focos que en la cirugı́a oscilaron entre
los 0,5 y los 22 mm (media de 9,2 mm). El 36% (8/22) de las
pacientes fueron sometidas a mastectomı́a y la BSGC fue
positiva en el 14% (3/22).
Discusión
La BAV guiada por estereotaxia con agujas de calibre 10-11G
se ha convertido en una alternativa válida a la biopsia
quirúrgica diagnóstica en el manejo de las lesiones mamarias
no palpables, siendo especialmente útil en el caso de las
microcalcificaciones. La introducción de dichos sistemas de
biopsia ha permitido la obtención de cilindros de mayor
calidad, mejorando claramente los resultados de sistemas
anteriores como los de la core biopsia o tipo tru-cut realizado
con pistolas automáticas que montan agujas con calibres de
14-16-18G1—3. La extracción de muestras más voluminosas ha
permitido disminuir el número de resultados falsos negativos
aunque no ha eliminado por completo la posibilidad de error
en el muestreo, lo cual conlleva, a su vez, que persista la
posibilidad de subestimación diagnóstica de las lesiones.
La tasa de falsos negativos de nuestro estudio fue del 2%,
inferior a la referida en la literatura para la biopsia percutánea con calibre 14G (tasa media del 4%)4,5 y comparable a
la obtenida en la biopsia quirúrgica guiada por arpón (tasa del
0-8%)6. No encontramos falsos negativos en los casos sometidos a BAV por microcalcificaciones, aunque los resultados
falsos negativos en la biopsia percutánea referidos en la
literatura cientı́fica son similares en frecuencia tanto para
las microcalcificaciones como para las masas7. En general, los
falsos negativos pueden ser reconocidos por la falta de
correlación radiopatológica y, en los casos manifestados en
Biopsia mamaria asistida por vacı́o y guiada por estereotaxia. Correlación con la biopsia quirúrgica
forma de microcalcificaciones, por la ausencia de estas en los
especı́menes radiografiados o en el estudio histológico de las
muestras obtenidas5.
Todas las pacientes con diagnóstico de lesión maligna en la
BAV obtuvieron un diagnóstico de malignidad confirmado en
la biopsia quirúrgica (valor predictivo positivo del 100%).
Consideramos el caso diagnosticado de CDIS en la BAV y sin
hallazgos de malignidad en la biopsia quirúrgica como extirpado por completo en la biopsia percutánea, pues ası́ lo
confirmó la revisión histológica de las muestras obtenidas.
Adicionalmente, se extirparon otras 4 lesiones de riesgo en la
BAV. Está referida en la literatura la posibilidad de realizar
una extirpación completa de lesiones inferiores a 10 mm de
diámetro en la mamografı́a8, y dicha extirpación es más
probable en los casos en que se confirma la total desaparición
de la lesión visible en la mamografı́a, aunque la ausencia de
lesión mamográfica no garantiza la escisión completa de la
lesión histológica8,9.
Se ha valorado además si la tasa de subestimación de
malignidad en las lesiones de riesgo diagnosticadas en la
BAV es lo suficientemente elevada como para que requieran
una biopsia quirúrgica posterior. En nuestro estudio, la
subestimación diagnóstica para las HDA fue del 30% y en
la bibliografı́a oscila entre el 10 y el 38% (promedio del
19%)10,11, por lo que, en general, se considera lo suficientemente elevada como para que requieran biopsia quirúrgica posterior. Sin embargo, el diagnóstico de HDA es más
fidedigno en pacientes sin historia personal de carcinoma de
mama, cuando el 100% de la lesión ha sido extirpada en
la biopsia percutánea y con lesiones de diámetro inferior
a 10 mm, ya que cuanto menor es la lesión mayor es la
probabilidad de extirpación completa10. Según Adrales
et al.12, grados leves de HDA tras la BAV en pacientes sin
historia familiar o personal de carcinoma de mama pudieran
no requerir biopsia quirúrgica si todas las calcificaciones
hubieran sido extirpadas.
La tasa de subestimación para los CLIS diagnosticados en
la BAV fue del 33,3%, y del 0% para las HLA. En la bibliograı́a,
la subestimación diagnóstica para estas lesiones en la BAV
alcanza el 34% en el CLIS y el 21% en la HLA13,14. La conducta
a seguir con estas pacientes continúa siendo controvertida,
y en general no existe consenso sobre si la actitud más
adecuada serı́a el seguimiento clı́nico-radiológico o la biopsia quirúrgica posterior. Se han sugerido algunos parámetros
para recomendar biopsia quirúrgica, como la asociación a
otras lesiones de mayor riesgo, la discordancia radiopatológica, la presencia de microcalcificaciones residuales o
variantes de CLIS más agresivas histológicamente como el
tipo pleomórfico con necrosis asociada15. Sin embargo,
ninguno de ellos tiene suficiente valor predictivo como para
evitar la subestimación de una lesión más severa16,17.
Considerando nuestros resultados, existe un error potencial
de muestreo en los casos diagnosticados de CLIS en la BAV,
con tasas de subestimación lo suficientemente elevadas
como para que dichas lesiones requieran biopsia quirúrgica.
En el caso de las HLA cabrı́a plantearse un manejo más
conservador en pacientes con grados histológicos leves,
siempre y cuando existiera una adecuada correlación radiopatológica18.
La biopsia percutánea continúa mostrando, además,
subestimación en las lesiones diagnosticadas de CDIS. La
subestimación diagnóstica fue del 10%, y en la bibliografı́a
69
oscila entre el 5 y el 15%3,19,20. Es especialmente importante
no subestimar estas lesiones en la BAV, ya que frecuentemente requerirán cirugı́a axilar adicional2. En la serie estudiada, el 50% (2/4) de las pacientes con diagnóstico de CDIS
subestimado en la BAV requirieron de una segunda intervención quirúrgica, mientras que solo en el 5,6% (2/36) de los
CDIS no subestimados fue necesaria una segunda cirugı́a para
ampliación de bordes. Sin embargo, cabe destacar que el
protocolo para la realización de la BSGC evitó una segunda
intervención quirúrgica para valoración axilar en el 50% de las
pacientes con diagnóstico de CDIS subestimado.
Por último, se ha observado que el número de cilindros
obtenidos no ha influido significativamente en la subestimación diagnóstica. Parece, pues, que la tasa de subestimación
no depende estrictamente del volumen de muestra extraı́da
sino de que el muestreo de la lesión sea el adecuado. El factor
más determinante a la hora de reducir la subestimación es el
porcentaje de lesión extirpada y se ve reflejado en el número
de calcificaciones extraı́das o en el grado de resolución de la
lesión visible en la mamografı́a20,21. Sin embargo, en el caso
particular de los CDIS la subestimación podrı́a persistir independientemente del porcentaje de lesión extirpada, ya que
es probable que las áreas de carcinoma infiltrante que no
contengan microcalcificaciones no sean incluidas en el muestreo de la BAV2,22.
A modo de conclusión, podemos afirmar que la BAV guiada
por estereotaxia se ha convertido en el método diagnóstico
de elección en el manejo de las lesiones mamarias sospechosas por técnicas de imagen y no palpables, disminuyendo
ası́ la necesidad de realizar biopsia quirúrgica excisional y
reservando la cirugı́a para fines terapéuticos. Sin embargo, y
a pesar de la obtención de muestras de mayor volumen,
persiste la posibilidad de error de muestreo y la subestimación diagnóstica en el CDIS y en las lesiones de riesgo,
especialmente en los casos de HDA y CLIS, en los que será
necesario realizar una biopsia quirúrgica posterior.
Bibliografı́a
1. Burbank F. Stereotactic breast biopsy: comparison of 14- and
11-gauge Mammotome probe performance and complication
rates. Am Surg. 1997;63:988—95.
2. Won B, Reynolds HE, Lazaridis CL, Jackson VP. Stereotactic
biopsy of ductal carcinoma in situ of the breast using a 11-gauge
vacuum-assisted device: Persistent underestimation of disease.
Am J Roentgenol. 1999;173:227—9.
3. Liberman L, Drotman M, Morris EA, La Trenta LR, Abramson AF,
Zakowski MF, et al. Imaging-histologic discordance at percutaneous breast biopsy. Cancer. 2000;89:2538—46.
4. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, Marni Jr FA,
Finkelstein SI, Shepard MJ. Stereotactic, automated large-core
needle biopsy of nonpalpable breast lesions: False-negative and
histologic underestimation rates after long-term follow-up.
Radiology. 1999;210:799—805.
5. Pfarl G, Helbich TH, Riedl CC, Wagner T, Gnant M, Rudas M, et al.
Stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy: A validation study. Am J Roentgenol. 2002;179:1503—7.
6. Jackman R, Marni F. Needle-localized breast biopsy: Why do we
fail? Radiology. 1997;204:677—84.
7. Jackman RJ, Marni Jr FA, Rosenberg J. False-negative diagnoses
at stereotactic vacuum-assisted needle breast biopsy: long-term
follow-up of 1,280 lesions and review of the literature. Am J
Roentgenol. 2009;192:341—51.
70
8. Sung-chul L, Young-sook K, Nour S. Directional vacuum-assisted
stereotactic biopsy of non-palpable breast lesions with surgical
correlation. The Korean Journal of Pathology. 2002;36:314—22.
9. Salem C, Sakr R, Chopier J, Marsault C, Uzan S, Daraı̈ E. Accuracy
of stereotactic vacuum-assisted breast biopsy with a 10-gauge
hand-held system. Breast. 2009;18:178—82.
10. Jackman R, Birdwell R, Ikeda D. Atypical ductal hyperplasia: Can
some lesions be defined as probably benign after stereotactic
11-gauge vacuum-assisted biopsy eliminating the recommendation for surgical excision? Radiology. 2002;224:548—54.
11. Brem RF, Behrndt VS, Sanow L, Gatewood OM. Atypical ductal
hyperplasia: Histologic underestimation of carcinoma in tissue
harvested from impalpable breast lesions using 11-gauge stereotactically guided directional vacuum-assisted biopsy. Am J
Roentgenol. 1999;172:1405—7.
12. Adrales G, Turk P, Wallace T, Bird R, Norton HJ, Greene F. Is
surgical excision necessary for atypical ductal hyperplasia of the
breast diagnosed by mammotome? Am J Surg. 2000;180:313—5.
13. Lechner MC, Jackman RJ, Brem RF, Evans WP, Parker SH, Smid AP.
Lobular carcinoma in situ and atypical lobular hyperplasia at
percutaneous biopsy with surgical correlation: a multi-institutional study [abstract]. Radiology. 1999;213:106.
14. Mahoney MC, Robinson-Smith TM, Shauhnessy EA. Lobular neoplasia at 11-gauge vacuum-assisted stereotactic biopsy: Correlation with surgical excisional biopsy and mammographic followup. Am J Roentgenol. 2006;187:949—54.
15. Georgian-Smith D, Lawton TJ. Calcifications of lobular carcinoma in situ of the breast: Radiologic-pathologic correlation. Am
J Roentgenol. 2001;176:1255—9.
S. Plaza Loma et al
16. Elsheikh TM, Silverman JF. Follow-up surgical excision is indicated when breast core needle biopsies show atypical lobular
hyperplasia or lobular carcinoma in situ: a correlative study of
33 patients with review of the literature. Am J Surg Pathol.
2005;29:534—43.
17. O’Neil M, Madan R, Tawfik OW, Thomas PA, Fan F. Lobular
carcinoma in situ/atypical lobular hyperplasia on breast needle
biopsies: Does it warrant surgical excisional biopsy? A study of 27
cases. Ann Diagn Pathol. 2010;14:251—5.
18. Subhawong AP, Subhawong TK, Khouri N, Tsangaris T, Nassar H.
Incidental minimal atypical lobular hyperplasia on core needle
biopsy: Correlation with findings on follow-up excision. Am J Surg
Pathol. 2010;34:822—8.
19. Philpotts LE, Lee CH, Horvath LJ, Lange RC, Carter D, Tocino I.
Understimation of breast cancer with 11-gauge vacuum suction
biopsy. Am J Roentgenol. 2000;175:1047—50.
20. Liberman L, Somlkin JH, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF,
Rosen PP. Calcification retrieval at stereotactic, 11-gauge,
directional, vacuum-assisted biopsy. Radiology. 1998;208:
251—60.
21. Lomoschitz FM, Helbich TH, Rudas M, Pfarl G, Linnau KF, Stadler A,
et al. Stereotactic 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy:
Influence of number of specimens on diagnostic accuracy.
Radiology. 2004;232:897—903.
22. Lee CH, Carter D, Philipotts LE, Couce ME, Horvath LJ, Lange RC,
et al. Ductal carcinoma in situ diagnosed with stereotactic core
needle biopsy: can invasion be predicted? Radiology. 2000;217:
466—70.
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
CASO CLÍNICO
Desgarro rectovaginal con esfı́nter anal ı́ntegro: una complicación
obstétrica infrecuente
Victoria Valdés Devesa *, Albert Font Vilamitjana, Marc Josep Cahuana Bartra,
Beatriz Roca Comella y Stefanie Redón Fitzl
Departamento de Obstetricia y Ginecologı́a, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrasa, Barcelona, España
Recibido el 25 de junio de 2011; aceptado el 28 de octubre de 2011
Accesible en lı́nea el 30 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Canal anal;
Fı́stula rectovaginal;
Parto
KEYWORDS
Anal canal ;
Rectovaginal fistula;
Parturition
Resumen El desgarro rectovaginal aislado es una complicación de baja incidencia en el
ámbito de la obstetricia. Existen pocas publicaciones al respecto, factor que contribuye a la
ausencia de consenso en cuanto a su manejo.
En el presente artı́culo, describimos la ocurrencia de dos lesiones de este tipo en nuestro
hospital (1.800 partos/año) en el curso de 10 años. Mediante revisión bibliográfica exponemos
factores de riesgo y principios de tratamiento. Resulta fundamental la detección precoz de la
lesión, ası́ como su reparación quirúrgica minuciosa. En cuanto a la prevención, el fórceps parece
ser el principal factor asociado, por lo que resulta conveniente optar por instrumentos menos
lesivos, especialmente en pacientes añosas, primı́paras o fetos macrosómicos.
Rectovaginal tear with intact anal sphincter: an uncommon obstetric complication
Abstract The incidence of isolated rectovaginal tear is low in obstetrics and the scarcity of
publications on the subject contributes to the lack of consensus on its management. The present
article describes the occurrence of two such injuries in our hospital (1800 births / year) over the
course of 10 years. Through a literature review, we discuss the risk factors and principles of
treatment. Early detection of the injury is essential, as well as meticulous surgical repair. Forceps
seems to be the main causative factor and therefore choice of less harmful instruments is
advisable, especially in the elderly, primiparous patients, and macrosomic fetuses.
Introducción
Correo electrónico: [email protected]
(V. Valdés Devesa).
El desgarro rectovaginal con esfı́nter anal ı́ntegro es una
lesión obstétrica de baja incidencia. De hecho, no se incluye
en la clasificación de desgarros perineales obstétricos y no
doi:10.1016/j.pog.2011.10.006
72
existe consenso en cuanto a su manejo o a la técnica idónea
de reconstrucción.
En este artı́culo presentamos 2 casos que tuvieron lugar en
nuestro hospital (1.800 partos/año) en el transcurso de
10 años.
Métodos
Caso clı́nico y revisión bibliográfica.
Descripción de casos
Caso 1
Primigesta de 34 años sin factores de riesgo. Se realiza
inducción del parto por gestación cronológicamente prolongada a las 41,4 semanas. Se indica acortamiento de expulsivo
con fórceps de Kjelland para una presentación cefálica en
tercer plano, variedad occipitopúbica. Las ramas se introducen sin dificultad y se realiza tracción continuada y suave,
con descenso fácil de la presentación y episiotomı́a medio
lateral derecha.
En el momento de la extracción del hombro anterior,
objetivamos, a través del ano dilatado pero ı́ntegro, el codo
posterior del feto protruyendo a través de un desgarro a nivel
de tabique rectovaginal.
Finalizamos la extracción fetal, obteniendo una mujer de
4.370 g. La revisión del canal del parto confirma la existencia
de un desgarro de bordes limpios de 4 cm, comunicando
pared posterior vaginal y recto, en lı́nea media y a unos
3 cm del esfı́nter anal, intacto. El defecto se cierra con la
ayuda del cirujano de guardia, suturándose desde cara vaginal con puntos sueltos de Vicryl 3/0. Se sutura la mucosa
vaginal también con puntos sueltos y, por último, episiotomı́a
según la técnica habitual. Se pauta dieta de baja absorción,
laxante y antibiótico de amplio espectro (ácido amoxiclavulámico). La evolución de la paciente fue correcta, siendo
dada de alta al octavo dı́a posparto tras haber realizado
deposiciones normales.
En la revisión a las 6 semanas, se encontraba asintomática, refiriendo ritmo deposicional y continencia normales. La
exploración no detectó anomalı́as, pero se solicitó, siguiendo
nuestro protocolo, una manometrı́a anorrectal, que informó
de una hipotonı́a de esfı́nter anal externo e interno. Posteriormente, se realizó una ecografı́a endoanal que informó de
esfı́nteres interno y externo ı́ntegros. Manometrı́a de control
normal a los 6 meses.
Caso 2
El segundo caso trata de una inducción por hipertensión
gestacional en una primı́para, en la que se indicó acortamiento de expulsivo con fórceps de Kjelland para una presentación cefálica en tercer plano, variedad occipitopúbica.
Como único dato destacable, la obtención del polo cefálico
ofreció cierta dificultad. El neonato pesó 3.250 g. En la
revisión del canal del parto se identificó una lesión de
7 cm a 1,5 cm del ano, ı́ntegro. Tras valoración conjunta
con cirujano de guardia, se realizaron colostomı́a sigmoidea,
profilaxis antibiótica y reconstrucción de la colostomı́a
V. Valdés Devesa et al
4 meses después. La recuperación posterior fue también
correcta.
Discusión
Nuestra revisión bibliográfica, basada en Medline, recoge
19 casos. En ellos se describen lesiones rectovaginales de
origen obstétrico y con esfı́nter anal ı́ntegro, relacionadas
fundamentalmente con partos eutócicos y vacuums (a pesar
de ello, las publicaciones señalan el fórceps como instrumento más lesivo1).
Llaman la atención, como signos indirectos, la salida de
lı́quido amniótico por el ano incluso antes de la expulsión
fetal, y salida de un miembro fetal por el ano2.
Entre los factores de riesgo1-3, destacan:
— Factores maternos: edad, primiparidad, pelvis estrechas o
factores tisulares de baja distensibilidad.
— Factores fetales: tamaño de la cabeza fetal y fetos macrosómicos, presentación fetal compuesta (por ejemplo, presentación de un miembro).
— Factores relacionados con el parto/iatrogénicos: instrumentación (fórceps fundamentalmente), descenso rápido
de la presentación que dificulta adaptación progresiva del
periné y exámenes rectales vigorosos.
En cuanto a nuestros casos, ambos partos eran instrumentados y ambas pacientes, primı́paras. Además, en el primero,
se trataba de un feto macrosómico que presentaba un brazo
flexionado. Inicialmente se atribuyó la lesión a una realización incorrecta o a una complicación de la episiotomı́a,
aunque en ambos casos se trataba de episiotomı́as mediolaterales que difı́cilmente podı́an haberse prolongado al tabique rectovaginal. En los casos publicados, se describe dicha
lesión asociada a partos con y sin episiotomı́a, y no se
relaciona la ocurrencia de la lesión con la realización inadecuada de la misma.
Aunque estamos ante una complicación infrecuente y
difı́cil de predecir, nuestra labor de prevención se basa en
identificar, como mı́nimo, los factores de riesgo más evidenciables en la historia clı́nica. Del listado arriba descrito nos
centraremos en la edad, la primiparidad y el macrosomı́a
fetal: es sobre todo en estos casos donde debemos optar por
instrumentos poco lesivos, controlando la velocidad de descenso y cuidando los exámenes rectales, sin olvidar la importancia del examen rectovaginal exhaustivo tras cualquier
parto dificultoso o instrumentado.
En lo que se refiere al tratamiento, los artı́culos revisados
coinciden en 4 puntos básicos1-3:
— Anestesia general.
— Visualización correcta y reparación en quirófano.
— Sutura continua o puntos sueltos con Vicryl, preferentemente desde cara vaginal.
— Laxantes y profilaxis antibiótica de amplio espectro.
No existe consenso en cuanto a la técnica idónea de
reconstrucción o la vı́a de un eventual parto posterior.
4
Rosenhein et al. publican, en 1980, una clasificación de
defectos rectovaginales de origen diverso, incluido el obstétrico. Clasifican la lesión según la afectación del cuerpo
perineal y su asociación a fı́stula rectovaginal, y aconsejan
Desgarro rectovaginal con esfı́nter anal ı́ntegro: una complicación obstétrica infrecuente
sutura por capas o bien creación de desgarro de cuarto grado
y técnica de Warren, según el caso. Aunque se menciona este
último procedimiento en algún caso publicado, en principio
no parece rentable crear una lesión mayor con el objetivo de
reparar la comunicación rectovaginal, que supondrı́a un
riesgo añadido de disfunción anal a pesar de una reparación
correcta2. Por otra parte, el artı́culo de Rosenhein se refiere a
reparaciones de fı́stulas crónicas, lo cual podrı́a explicar el
distinto abordaje del problema.
Desde nuestro punto de vista, la anestesia general es un
procedimiento prescindible en aquellos casos en los que a la
paciente se le ha realizado anestesia peridural y esta es
efectiva. En todo caso, tanto el traslado a quirófano como
el tipo de anestesia son indicaciones que el propio cirujano ha
de realizar en función de las condiciones en que se encuentre
a la hora de reparar la lesión.
La sutura, dada nuestra experiencia, será con puntos
sueltos de Vicryl 3/0 y la realización de la colostomı́a (que
mencionamos en nuestro segundo caso clı́nico y se plantea
también en la clasificación de Rosenhein) se limitará,
como máximo, a la afectación del tercio superior del tabique
rectovaginal, que está cubierto por peritoneo a diferencia de
los dos tercios inferiores. Para que la evolución sea óptima, es
imprescindible instaurar profilaxis antibiótica de amplio
espectro y evitar la impactación fecal (nunca evitar la defecación) mediante la combinación de laxantes pautados y
dieta blanda.
73
En el momento actual no existen datos publicados acerca
del pronóstico de la lesión. Las pacientes que presentamos
permanecen asintomáticas tras 9 meses y 10 años, respectivamente. Atribuimos los resultados de la manometrı́a
anorrectal del caso 1 a una realización demasiado precoz
de esta, que ha motivado el cambio de nuestro protocolo al
respecto.
Nuestra recomendación en lo referente a un eventual
parto posterior es la realización de cesárea electiva, pero
tampoco en este aspecto hay datos concluyentes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Byrne H, Sleight S, Gordon A, Sella D, Abrahams Y. Unusual rectal
trauma due to compound fetal presentation. J Obstet Gynaecol.
2008;28:174—5.
2. Morrel B, Flu P, Straub MJ, Vierhout M. Isolated rectal lesions
during parturition. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996;75:495—7.
3. Shaaban. KA; An isolated rectovaginal tear as a complication of
vacuum delivery. J Obstet Gynaecol. 2008;28:106.
4. Rosenshein NB, Genady RR, Woodruff JD. An anatomic classification of rectovaginal septal defects. Am J Obstet Gynecol.
1980;137:439—42.
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
CASO CLÍNICO
Aneurisma esplénico complicado durante la gestación
Antonio Manuel Moya Yeste *, Cristina Fuentes Gerona,
Ana Amelia Fernández-Peinado Martı́nez y Arnau Castañer Marmol
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
Recibido el 21 de febrero de 2011; aceptado el 20 de junio de 2011
Accesible en lı́nea el 26 de octubre de 2011
PALABRAS CLAVE
Aneurisma esplénico;
Complicaciones de la
gestación;
Hemoperitoneo
KEYWORDS
Splenic aneurysm;
Pregnancy
complications;
Hemoperitoneum
Resumen
La arteria esplénica ocupa el tercer lugar en frecuencia de aparición de aneurismas
abdominales, solamente precedido por los aneurismas de aorta y de iliacas. No se conoce la
prevalencia real; en autopsias se ha descrito entre el 0,01 al 10,4%, y se han encontrado en el
0,78% de las arteriografı́as. Se presenta en el 7,1% de los pacientes con hipertensión portal
cirrótica. La ateroesclerosis es raramente la causa primaria, y por lo general es el resultado de la
degeneración de la capa media de las arterias.
Fue descrita por primera vez por Beussier en 1776 y en gestantes por Corson en 1869. La rotura
de un aneurisma esplénico se da entre el 3 y el 9% de los casos, pero la mitad de estas suceden
durante el embarazo. La mortalidad materna asciende al 70% y la mortalidad fetal hasta al 90%. El
mayor número de complicaciones aparecen durante el tercer trimestre (69%).
Complicated splenic aneurysm during pregnancy
Abstract
The splenic artery is the third most common site of abdominal aneurysms, only
preceded by aortic and iliac aneurysms. The real prevalence is unknown but autopsy studies have
described a prevalence of 0.01% to 10.4%, and these aneurysms have been found in 0.78% of
angiograms. Splenic artery aneurysms occur in 7.1% of patients with cirrhotic portal hypertension. Atherosclerosis is rarely the primary cause, which is usually the result of degeneration of the
middle arterial layer.
Splenic artery aneurysm was first described in 1776 by Beussier and in pregnant women by
Corson in 1869. Rupture of a splenic aneurysm occurs in 3% to 9% of cases, but half of these
ruptures occur during pregnancy. The maternal mortality rate is 70% and fetal mortality can be as
high as 90%. The highest number of complications occurs during the third trimester (69%).
Correo electrónico: [email protected] (A.M. Moya Yeste).
doi:10.1016/j.pog.2011.09.001
Aneurisma esplénico complicado durante la gestación
Caso clı́nico
Paciente de 32 años, cuartigesta de 34 semanas y 2 dı́as.
Embarazo controlado en Marruecos.
Consultó por un cuadro de una hora de evolución, que
consistı́a en dolor abdominal difuso acompañado de sudoración y taquicardia.
Durante la exploración inicial no se objetivó sangrado ni
pérdida de lı́quido amniótico, tono uterino relajado, la ecografı́a mostró un feto único con latido cardiaco fetal positivo,
presentación cefálica, lı́quido amniótico normal, placenta
normoinserta y un peso fetal estimado de 2.200 g. Durante el
registro cardiotocográfico (CTG) se produjo una bradicardia
fetal que se recuperó de manera espontánea, y a los pocos
minutos la madre sufrió un shock hipotensivo, recuperándose
al ponerla en Trendelenburg y combinar la perfusión de suero
fisiológico con lactato de Ringer. El monitor fetal registró una
bradicardia fetal que no se recuperó, motivo por el cual se
indicó una cesárea urgente.
Se realizó una laparotomı́a urgente, apreciándose un
hemoperitoneo de 1.000 ml aproximadamente al entrar en
la cavidad abdominal; se extrajo un feto varón de 2.240 g,
Apgar 5, 7 que ingresó en la unidad de neonatos precisando
ventilación mecánica con CPAP. Se exploró el útero y no se
hallaron lesiones, por lo que se avisó al servicio de cirugı́a
general, que continuó la intervención quirúrgica. Se retiraron
abundantes coágulos y se encontró a nivel del ı́leo esplénico
una malformación compatible con un aneurisma de 2 cm sin
sangrado activo. Durante la exploración se produjo una
dislaceración de la cápsula esplénica con un sangrado
mı́nimo, motivo por el que se realizó una esplenectomı́a.
La paciente ingresó durante el postoperatorio inmediato
en la unidad de reanimación, precisando la transfusión de 4
concentrados de hematı́es y una de plasma. Permaneció
estable clı́nica y hemodinámicamente, por lo que a las
48 h pasó a la planta de ginecologı́a, donde fue dada de alta
al cuarto dı́a.
El recién nacido de 34 semanas y 2 dı́as, adecuado a la
edad gestacional, desarrolló una enfermedad de membrana
hialina grado 2 que se resolvió con la administración de
surfactante pulmonar, evolucionando favorablemente hasta
ser dado de alta con 2.630 g a las 2 semanas de vida.
El estudio anatomopatológico mostró una dilatación aneurismática de la arteria esplénica de 2 cm; el bazo estaba
indemne.
Discusión
La arteria esplénica ocupa el tercer lugar en frecuencia de
aparición de aneurismas abdominales, solamente precedido
por los aneurismas de aorta y de iliacas1. Los aneurismas de la
arteria esplénica son entidades patológicas raras, con riesgo
de romperse y producir una hemorragia fatal. La rotura de un
aneurisma de la arteria esplénica en el embarazo es una
causa de emergencia obstétrica de rara aparición, y el
número de gestaciones previas es uno de los factores de
riesgo que más lo aumenta, en particular a partir del tercer
embarazo.
La mortalidad para la mujer es del 69,4%, y del 90,8% para
el feto. Estos aneurismas se presentan en el 95% de los casos
de manera asintomática2.
75
El tratamiento quirúrgico de los aneurismas esplénicos debe
estar limitado a aquellos cuyo diámetro es mayor o igual a
2 cm3, pero en la mujer en edad reproductiva deberı́an ser
tratados de forma programada, debido al incremento del riesgo
de rotura durante la gestación de hasta el 50%, en contraste con
la baja mortalidad de 0,5 a 1,3% de la cirugı́a programada3.
El diagnóstico es difı́cil, ya que sólo el 5% presentan
sı́ntomas prodrómicos antes de la rotura4, destacando la
epigastralgia o hipocondralgia izquierda con irradiación a
espalda y omalgia (signo de Kher), hipocondralgia derecha
o esplenomegalia4. Estas caracterı́sticas pueden persistir dı́as
a semanas5. La arteriografı́a es el método de elección para el
diagnóstico. La ecografı́a y el doppler pulsado son menos
invasivos y pueden visualizar el aneurisma, aunque se consideran menos fiables6.
Las caracterı́sticas de la rotura son el dolor y el shock en
relación con la rápida hemorragia intraabdominal. En nuestro
caso la paciente sólo mostró claros signos de shock durante el
periodo de monitorización fetal, lo que obligó a realizar una
laparotomı́a urgente.
En el 20-25% de los casos se describe un fenómeno de doble
rotura5. La hemorragia inicial es detenida gracias al taponamiento del foramen de Winslow por el epiplón secundario al
hematoma que se forma al drenar el aneurisma en la transcavidad de los epiplones. Este primer episodio cursa con dolor,
náuseas e hipovolemia, como ocurrió en nuestra paciente.
Durante las primeras 24 h la paciente suele presentar un
colapso cardiovascular secundario a una segunda rotura
aneurismática, que ahora permite el paso a la cavidad abdominal7. En las gestantes, los episodios hipovolémicos pueden
ir asociados a alteraciones CTG por hipoperfusión uterina, los
cuales fueron observados en nuestro caso.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, úlcera gástrica perforada o rotura de otro aneurisma arterial.
Bibliografı́a
1. Tsankova M, Jankova J, Dimitrova V, Grigorov G, Dzherov L.
Rupture of splenic artery aneurysm–—life-threatening condition
for women during pregnancy and after birth. Akush Ginekol
(Sofiia). 2010;49:59—62.
2. Herbeck M, Horbach T, Putzenlechner C, Klein P, Lang W. Ruptured splenic artery aneurysm during pregnancy: A rare case with
both maternal and fetal survival. Am J Obstet Gynecol.
1999;181:763—4.
3. Czekelius P, Deicher L, Gesenhues T. Rupture of an aneurysm of
the splenic artery and pregnancy: A case report. Eur J Obstet
Gynecol. 1990;38:229.
4. Angelakis EJ, Bair WE, Barone JE, Lincer RM. Splenic artery aneurysm
rupture during pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1993;48:145—8.
5. Holdsworth R, Gunn A. Ruptured splenic artery aneurysm in
pregnancy. A review. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99:595—7.
6. Lambert CJ, Williamson JW. Splenic artery aneurysm: A rare cause
of upper gastrointestinal bleeding. Am Surg. 1990;56:543.
7. Selo-Ojeme D, Welch C. Spontaneous rupture of splenic artery
aneurysm in pregnancy. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2003;109:124—7.
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
CASO CLÍNICO
Estudio ecográfico 2D y 3D del segmento inferior en gestante con
cesárea anterior
Elena Cerviño *, Sofı́a Cernadas y Carlos López Ramón y Cajal
Unidad de Diagnóstico Prenatal, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
Recibido el 7 de marzo de 2011; aceptado el 6 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE
Cesárea anterior;
Rotura uterina;
Segmento inferior
uterino
KEYWORDS
Previous cesarean
section;
Uterine rupture;
Lower uterine segment
Resumen
La rotura uterina es una complicación potencial y grave en el intento de parto vaginal
en mujeres con una cesárea anterior. El adelgazamiento del segmento inferior es la clave. Existe
una correlación inversa entre el grosor del segmento y el riesgo de dehiscencia de la cicatriz.
Presentamos el caso de una gestante en la que se detectó en la semana 24 una disminución del
grosor de la cicatriz de 2 mm. Se realizó un seguimiento con ecografı́a 2D y estudios complementarios 3D/4D. El grosor del segmento se mantuvo estable hasta la semana 34, cuando se
apreció un adelgazamiento de hasta 0,7 mm en la zona más debilitada. Se realizó una cesárea
programada.
La exploración mediante proyecciones 3D con volúmenes de alta resolución permite analizar la
situación real del segmento.
La medición ecográfica del segmento durante la exploración del tercer trimestre puede ayudar
a identificar las gestantes con cesárea anterior y riesgo de rotura uterina.
Ultrasonographic study of the inferior uterine segment in a pregnant woman with
previous cesarean section
Abstract
Uterine rupture is a potential and serious complication of any attempt at vaginal
delivery in women with a previous cesarean section. The key is narrowing of the inferior uterine
segment. There is an inverse correlation between the thickness of the segment and the risk of
scar dehiscence.
We present the case of a pregnant woman in whom a 2 mm decrease in scar thickness was
observed at week 24 of pregnancy. The patient was monitored with 2D ultrasound and supplementary 3D/4D studies. The thickness of the segment remained stable until week 34, when
narrowing of up to 0.7 mm was observed in the weakest area. An elective caesarean section was
performed.
Examination through 3D views with high resolution volumes allows accurate evaluation of the
status of the segment.
Correo electrónico: [email protected] (E. Cerviño).
doi:10.1016/j.pog.2011.09.002
Estudio ecográfico 2D y 3D del segmento inferior en gestante con cesárea anterior
77
Ultrasonographic measurement of the inferior segment during the third trimester can help to
identify pregnant women with a previous cesarean section and risk of uterine rupture.
Introducción
La rotura uterina durante el trabajo de parto es una complicación grave y poco frecuente en el intento de parto
vaginal tras cesárea1,2. La medición del grosor del segmento
inferior uterino por ecografı́a durante el tercer trimestre es
una herramienta para identificar las pacientes con riesgo
elevado y ası́ reducir los casos de rotura uterina en gestantes
con cesárea anterior que contemplan el parto vaginal como
vı́a de finalización de la gestación1,3. El riesgo absoluto de
esta complicación varı́a entre el 0,5 y el 4%4. Existe una
correlación inversa entre el grosor del segmento inferior
uterino y el riesgo de defecto a nivel de la cicatriz uterina,
pero sigue existiendo controversia en el cutoff a emplear1—3.
Los diferentes estudios establecen los 3,5 y los 2,3 mm,
respectivamente, como lı́mite de seguridad1,2,4,5.
Presentamos el diagnóstico y los controles en el caso de
una gestante con cesárea anterior, en la que durante el
segundo trimestre se puso en evidencia una disminución en
el grosor del segmento. El estudio ecográfico volumétrico
permitió valorar con gran exactitud la evolución del segmento cicatricial y su relación con estructuras vecinas, lo que
nos llevó a realizar una cesárea electiva.
estos casos, y en el estudio de cribado de trombofilias
detectamos una mutación heterocigota del gen C677T
(MTHFR), normal hasta en el 50% de la población.
La gestación actual cursó de forma normal, a excepción de
la necesidad de tratamiento con alfametildopa por hipertensión arterial y AAS 100 mg/dı́a. En la semana 24 se detectó,
mediante ecografı́a 2D, una protrusión de la bolsa amniótica
en la región de la cicatriz anterior, presentando un grosor del
segmento uterino inferior de 2 mm (fig. 1). Un estudio complementario 3D/4D (Philips IU-22 con sonda X Matrix 6-1 Mhz)
confirmó los hallazgos y encontró una porción más debilitada
de tan solo 1,5 mm (fig. 2). Las exploraciones posteriores se
mantuvieron estables hasta la semana 34, en que se apreció
un adelgazamiento de la misma hasta 1,4 mm, llegando a
0,7 mm en la zona más débil. Se visualizó una interrupción
brusca de la capa miometrial a nivel del istmo, quedando
sustituida únicamente por una fina capa de tejido conjuntivo
cicatricial (fig. 3).
Ante los datos ecográficos y antecedentes obstétricos, se
programó, consensuado con el servicio de neonatologı́a, una
cesárea electiva en la semana 36. La cirugı́a confirmó los
hallazgos ecográficos (fig. 4). No hubo complicaciones.
Discusión
Caso clı́nico
Gestante de 30 años con cesárea anterior hace 22 meses por
un desprendimiento placentario masivo en la semana 35, con
el resultado de óbito fetal. Durante la intervención se realizó
una incisión uterina transversa baja y sutura posterior en
doble capa, sin que existieran complicaciones durante el
puerperio.
Aplicamos el protocolo de nuestro servicio para
[(Figura_1)TD$IG]
Existe un número elevado de pacientes con cesárea anterior
ante las que tenemos que decidir si realizar una cesárea
programada o intentar un parto vaginal. Por ello es importante identificar las pacientes con riesgo elevado de rotura
uterina1—3,6. La rotura uterina puede tener complicaciones
catastróficas como son la hemorragia, la necesidad de histerectomı́a,
e incluso la muerte fetal o materna4.
[(Figura_2)TD$IG]
Figura 1 Ecografı́a 2D en la semana 24. Medida del grosor del
segmento uterino inferior con sonda abdominal. Grosor máximo
2 mm (1). Detalle del segmento (flechas) (2). V: vejiga;
CA: cavidad amniótica; P: placenta.
Figura 2 Ecografı́a 3D en la semana 24. Imagen volumétrica de
la zona de segmento (flecha) y su relación con la pared vesical
posterior. V: vejiga; CA: cavidad amniótica; M: miometrio;
P: placenta.
78
[(Figura_3)TD$IG]
Figura 3 Ecografı́a 3D en la semana 34. Imágenes volumétricas
de la zona del segmento y las relaciones entre espacio amniótico
y pared vesical. En la imagen de la izquierda (1) se visualiza la
zona donde el segmento uterino está formado exclusivamente
por una fina capa de tejido conjuntivo, sin miometrio (flecha),
que separa la pared vesical de la cavidad amniótica. La misma
imagen (2), vista desde una proyección intraamniótica, muestra
cómo se pierde la integridad del miometrio. V: vejiga; C: cicatriz; M: miometrio.
Con esta finalidad, en gestantes con cesárea anterior se
está utilizando la medición por ultrasonidos del segmento
inferior uterino. El objetivo es la prevención de la rotura
uterina, finalizando la gestación antes del inicio del trabajo
de parto.
Existe una correlación inversa entre el grosor del segmento y el riesgo de dehiscencia de la cicatriz1,2. La dehiscenca queda definida cuando existe únicamente una fina
capa subperitoneal que separa las membranas amnióticas
de la cavidad abdominal, y es un factor de riesgo para la
rotura uterina7.
El adelgazamiento del segmento inferior es la clave.
Existen múltiples estudios para determinar el cutoff para
[(Figura_4)TD$IG]
Figura 4 Estado del segmento inferior durante la cesárea. Con
la maniobra del cirujano puede verse, por transparencia, el
guante.
E. Cerviño et al
la práctica clı́nica, pero no se ha llegado a un verdadero
consenso1—5. El lı́mite de 3,5 mm nos da una alta sensibilidad
y un alto valor predictivo negativo, pero una baja especificidad. Sin embargo, el lı́mite de 2,3 mm aumenta el valor
predictivo positivo, con un riesgo potencial de rotura uterina
del 9,1%1,6.
El segmento uterino inferior visto por ecografı́a incluye
dos lı́neas: una más ecogénica, que corresponde a la pared
vesical, y otra hipoecogénica, que corresponde al miometrio.
La medición se debe realizar por vı́a transabdominal (con
vejiga llena) o por vı́a transvaginal, en planos longitudinal y
transversal, para localizar la zona de menor grosor, y con el
marcador perpendicular a la pared2.
Se debe considerar tanto el adelgazamiento en conjunto
de todo el segmento inferior como únicamente la disminución
del grosor miometrial, pues este último tiene un importante
papel en la contención uterina1,8. Se ha descrito que la capa
miometrial participa en mayor medida de la integridad funcional del segmento que el peritoneo y que la cara posterior
de la vejiga, por lo que su adelgazamiento es un factor
determinante en la rotura uterina. Hay estudios que hablan
que la medición exclusiva de la linea miometrial es mejor
para determinar el riesgo de rotura, con lı́mites entre 1,4 y
2 mm de grosor1,2,4.
Se han descrito otros factores de riesgo añadidos: un
intervalo menor de 18 meses tras un parto anterior por
cesárea, la sutura uterina en monocapa, la historia de parto
vaginal previo a la cesárea, la inducción del parto con Bishop
bajos y las distocias de parto. Los factores son independientes, y sumados aumentan el riesgo de rotura1—3,9—11.
Hay autores que defienden que el trabajo de parto previo
a una cesárea mejora las condiciones del segmento inferior
de cara a la posterior cicatrización, por lo que la incidencia
de dehiscencia y rotura uterina en futuras gestaciones es
menor. Estos autores mantienen que el adelgazamiento del
segmento tras una dinámica de parto facilita la cicatrización,
al existir mejor enfrentamiento de los bordes de la histerotomı́a, y que además en estos casos la histerotomı́a tiene
lugar en una zona más baja, más cercana a vejiga, donde
existe menor cantidad de fibras musculares6,12. Nuestra
paciente tenı́a una cesárea anterior pretérmino y urgente
por desprendimiento total de placenta, por lo tanto sin
dinámica uterina previa, lo que puede ser un factor a considerar como determinante en la aparición del debilitamiento
de la pared del segmento en la gestación posterior.
En conclusion, el estudio ecográfico del grosor del segmento uterino inferior puede ser de utilidad, en mujeres con
cesárea anterior durante la exploración del tercer trimestre
(a partir de la semana 35), para identificar las gestantes con
riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto.
En nuestro caso se identificó una disminución del segmento durante el segundo trimestre, por lo que se optó por
un seguimiento estricto con ecografı́a convencional y con
3D/4D hasta la semana 34, donde las medidas del segmento
llegaron a ser de 0,7 mm en la parte más fina e incluso se
observó una interrupción total de la capa miometrial a ese
nivel.
En la actualidad no existe una técnica de imagen que sea
útil en clı́nica como predictora de rotura uterina4. Existen
algunas dificultades, como en qué trimestre es mejor hacer el
estudio, si emplear ecografı́a abdominal, transvaginal ó
resonancia, y determinar en qué punto debe realizarse la
Estudio ecográfico 2D y 3D del segmento inferior en gestante con cesárea anterior
medición4. Hasta ahora todos los estudios incluyen la medición con ecografı́a 2D, pero nosotros optamos por el seguimiento con un equipo 3D/4D. La exploración mediante
proyecciones con volúmenes de alta resolución permite analizar la situación real de la región del segmento y su relación
con la pared vesical, al poder obtener proyecciones donde
podemos estudiar la pared posterior de la vejiga. Por otro
lado, el escáner volumétrico de alta resolución permite una
visión de la situación desde una proyección fetal, lo que
facilita un estudio evolutivo con gran detalle.
Bibliografı́a
1. Jastrow N, Chaillet N, Roberge S, Morency AM, Lacasse Y, Bujold E.
Sonographic lower uterine segment thickness and risk of uterine
scar defect: A systematic review. J Obstet Gynaecol Can.
2010;32:321—7.
2. Jastrow N, Gauthier R, Gagnon G, Leroux N, Beaudoin F, Bujold E.
Impact of labor at prior cesarean on lower uterine segment
thickness in subsequent pregnancy. Am J Obstet Gynecol.
2010;563:e1—7.
3. Bujold E, Jastrow N, Simoneau J, Brunet S, Gauthier RJ. Prediction
of complete uterine rupture by sonographic evaluation of the
lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:320—6.
4. Spong CY, Queenan JT. Uterine scar assessment: How should it be
done before trial of labor after cesarean delivery? Obstet Gynecol. 2011;117:521—2.
79
5. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction of
uterine rupture. Obstet Gynecol. 2009;113:520—2.
6. Landon MB. Predicting uterine rupture in women undergoing trial
of labor after prior cesarean delivery. Semin Perinatol.
2010;34:267—77.
7. Vikhareva Osser O, Valentin L. Clinical importance of appearance of cesarean hysterotomy scar al transvaginal ultrasonography in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2011;117:
523—32.
8. Simpson NA, Lodge V, Dunham RJ, Lane Gorthi S. Management
of asymptomatic mid-trimester lower segment scar dehiscence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;147:241—2.
9. Lyndon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of
uterine rupture during labor among women with a prior Cesarean
delivery. N Engl J Med. 2001;345:3—8.
10. Chauhan SP, Martin JN, Henrichs CE, Morrison JC, Mogann EF.
Maternal and perinatal complications with uterine rupture in
142,075 patients who attempted vaginal birth after Cesarean
delivery: A review of the literature. Am J Obstet Gynecol.
2003;189:408—17.
11. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery
interval and rupture uterine. Am J Obstet Gynecol.
2002;187:1199—202.
12. Algert CS, Morris JM, Simpson JM, Ford JB, Roberts CL. Labor
before a primary cesarean delivery: Reduced risk of uterine
rupture in a subsequent trial of labor for vaginal birth after
cesarean. Obstet Gynecol. 2008;112:1061—6.
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
CASO CLÍNICO
Éxito en el manejo conservador del acretismo placentario
mediante embolización y metotrexato
Jessica Subirá Nadal *, Cristina Casanova Pedraz, Pablo Padilla Iserte,
Begoña Varo Gómez-Marco, Alfredo Perales Puchalt y Alfredo Perales Marı́n
Departamento de Obstetricia, Ginecologı́a y Reproducción, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España
Recibido el 1 de febrero de 2011; aceptado el 4 de mayo de 2011
PALABRAS CLAVE
Placenta acreta;
Metotrexato;
Embolización
KEYWORDS
Placenta accreta;
Methotrexate;
Embolization
Resumen
Introducción: La incidencia del acretismo placentario ha aumentado, y esta patologı́a puede ser
causa de hemorragia posparto subsidiaria de histerectomı́a. Existen sin embargo tratamientos
conservadores alternativos a la cirugı́a.
Caso clı́nico: Mujer de 38 años de edad, primigesta. Tras el parto, la placenta es extraı́da
mediante desprendimiento manual y legrado. El diagnóstico es confirmado mediante ecografı́a y
resonancia magnética. Se realiza embolización selectiva del vaso nutricio y administración de
metotrexato. Tres dı́as después de la embolización se produce la expulsión de la masa placentaria.
Conclusiones: La embolización selectiva del vaso nutricio y el tratamiento coadyuvante con
metotrexato constituyen una técnica conservadora que permite preservar el útero y ası́ conservar
la fertilidad. El caso que presentamos es, según lo descrito hasta ahora en la literatura, uno de los
manejados conservadoramente que ha conseguido un intervalo de tiempo menor entre el parto y
la expulsión placentaria definitiva.
Successful conservative management of placenta accreta via embolization
and methotrexate
Abstract
Introduction: The incidence of placenta accreta has risen and this entity can cause postpartum
hemorrhage, often requiring obstetric hysterectomy. There are, however, alternative conservative treatments to surgery.
Case report: A 38-year-old woman in her first pregnancy underwent manual removal of the
placenta, with moderate hemorrhaging and subsequent curettage. The diagnosis was confirmed
by ultrasound scan and magnetic resonance imaging. Selective embolization of the nutritional
Correo electrónico: [email protected] (J. Subirá Nadal).
doi:10.1016/j.pog.2011.09.003
Éxito en el manejo conservador del acretismo placentario mediante embolización y metotrexato
81
vessel was performed and methotrexate was administered. Three days after the embolization,
the placental mass was expelled.
Conclusions: Selective embolization of a nutritional vessel and adjuvant treatment with
methotrexate are conservative techniques that allow preservation of both the uterus and
fertility. According to previous reports in the literature, the time interval between delivery
and definitive placental expulsion was lower in our case than in other conservatively managed
cases.
Introducción
La placenta acreta es definida como la placenta que está
adherida a la pared uterina y que su separación es dificultosa.
Incluye el espectro de placenta acreta, increta y percreta1.
La incidencia del acretismo placentario en sus diferentes
grados de invasión miometrial se ha incrementado drásticamente en las últimas décadas, debido al aumento de las
situaciones consideradas factores de riesgo para esta patologı́a, como las cesáreas previas fundamentalmente u otro
tipo de cirugı́a uterina, ası́ como la edad materna mayor de
35 años como factor de riesgo independiente. En ellas se
produce una implantación anómala de la placenta, resultado
de un defecto en la decidua basal como consecuencia de una
cicatriz uterina previa2. Actualmente la incidencia de esta
patologı́a se estima en 1/533 partos, habiéndose reportado
incidencias en torno a 1/2.500 partos en 19803.
La mortalidad materna ha disminuido en las últimas décadas, sin embargo la morbilidad continua siendo alta y se
mantiene como la primera causa de histerectomı́a obstétrica
debido a sus complicaciones en forma de hemorragia, infección o coagulación intravascular diseminada. La morbilidad
fetal se debe principalmente a la prematuridad4.
Para el diagnóstico de esta patologı́a basta la ecografı́a
Doppler, con una sensibilidad y especificidad óptimas (87 y
98%, respectivamente)5. Otras técnicas, como la resonancia
magnética (RM), solo serı́an necesarias en caso de que la
ecografı́a no fuese concluyente o como fase previa a la planificación quirúrgica, ya que dan una idea más precisa del
grado de invasión miometrial.
El manejo convencional siempre se ha basado en la cirugı́a
en forma de histerectomı́a subtotal o total en función de la
localización de la invasión. En los últimos años surgen abordajes conservadores que persiguen la conservación uterina.
El uso del metotrexato (MTX) y la embolización selectiva de
los vasos nutricios de la placenta retenida ha conseguido
resultados favorables en este sentido6,7.
Presentamos el caso de un acretismo placentario tratado
con MTX y embolización, consiguiendo la expulsión de los
restos en tan solo 8 dı́as.
parto, se procede a inducirlo obteniendo mediante parto
eutócico un recién nacido mujer de 3.100 g.
No se produce el alumbramiento espontáneamente, por lo
que se realiza desprendimiento manual de placenta con
moderada hemorragia y legrado posterior.
Ante la sospecha de acretismo placentario, se realiza
ecografı́a puerperal que muestra una zona ecorrefringente
y vascularizada que se introduce en profundidad en el cuerno
derecho. Se practica RM con gadolinio, que confirma el
diagnóstico de invasión miometrial placentaria. El equipo
médico de su centro le expone las diferentes opciones terapéuticas disponibles en el momento, y dada la estabilidad
hemodinámica la paciente decide el traslado a nuestro centro para una segunda opinión.
Se recibe a la paciente en nuestro centro a los 3 dı́as
posparto. La analı́tica muestra una Hb de 9,9 g/dl y bioquı́mica y hemostasia normales. Se practica ecografı́a, que
muestra una masa placentaria retenida intraútero de unos
5 cm de diámetro transversal vascularizada a nivel de cuerno
derecho por una rama aberrante de la arteria hipogástrica
(figs. 1 y 2). La RM muestra una cavidad endometrial distendida por coágulos con tejido placentario de 60 70 mm en el
cuerno derecho que infiltra ampliamente el miometrio sin
alcanzar la serosa (fig. 3).
Dada la estabilidad hemodinámica de la paciente, la
normalidad analı́tica –—salvo leve anemia tratada con ferroterapia oral–— y el deseo genésico, se habla con la paciente y
se consensúa intentar tratamiento conservador mediante la
combinación de embolización selectiva del vaso aberrante
nutricio y el uso de MTX.
[(Figura_1)TD$IG]
Caso clı́nico
Mujer de 38 años de edad que cursa su primera gestación sin
antecedentes de interés.
El curso gestacional es normal hasta la semana 34, en que
ingresa en su centro de referencia por rotura prematura de
membranas pretérmino que se maneja de manera convencional con antibioterapia profiláctica. Al no iniciar trabajo de
Figura 1 La imagen ecográfica muestra masa placentaria retenida intraútero posparto. Corte transversal.
82
[(Figura_2)TD$IG]
[(Figura_4)TD$IG]
Figura 2 La imagen ecográifca muestra masa placentaria
retenida intraútero posparto con grosor máximo de 5,25 cm.
Corte longitudinal.
Figura 4 El control ecográfico postembolización muestra la
ausencia de vascularización placentaria con Doppler color.
[(Figura_3)TD$IG]
[(Figura_5)TD$IG]
Figura 3 La imagen de resonancia magnética muestra la invasión placentaria del miometrio.
Figura 5 La ecografı́a en modo Power-Doppler muestra la
cavidad uterina vacı́a tras la expulsión de la masa placentaria
y ausencia completa de vascularización.
Al quinto dı́a posparto el equipo de radiologı́a intervencionista de nuestro centro practica embolización selectiva
del vaso nutricio con éxito. Durante la intervención
la paciente experimenta un pico febril, por lo que se
extraen hemocultivos y se inicia tratamiento empı́rico
con cefotaxima y clindamicina. En el hemocultivo crece
un estafilococo coagulasa negativo, y tras el resultado del
antibiograma se sustituye la clindamicina por la vancomicina. Tras la intervención se requiere la transfusión de
2 unidades de concentrado de hematı́es por anemia aguda
con Hb de 6,7 g/dl.
Tras la embolización, la paciente ingresa en la unidad de
reanimación de nuestro hospital y se inicia tratamiento con
MTX a dosis de 50 mg intramuscular, repitiendo la misma dosis
al dı́a siguiente. La ecografı́a practicada al dı́a siguiente
muestra la imagen intrauterina placentaria ya conocida, pero
esta vez el doppler color no muestra ningún tipo de vascularización a ningún nivel (fig. 4).
Finalmente, 3 dı́as después de la embolización y el inicio
de MTX suplementado con ácido folı́nico y 8 dı́as después
del parto, la paciente expulsa masa placentaria completa,
comprobando vacuidad uterina mediante ecografı́a (fig. 5).
La paciente recibe el alta a los 2 dı́as, sin observarse hemorragia vaginal y con Hb de 10,7 mg/dl. Se practicó una ecograı́a
de control a los 2 meses de alta, observando un útero de
caracterı́sticas normales, sin imágenes intracavitarias.
J. Subirá Nadal et al
Discusión
Hay varios casos publicados sobre el manejo conservador del
acretismo placentario, pero la naturaleza de la patologı́a,
que en muchas ocasiones obliga a tomar medidas terapéuticas urgentes, complica la realización de estudios prospectivos y mucho menos aleatorizados que aporten evidencia
cientı́fica sobre las diferentes opciones de tratamiento.
Éxito en el manejo conservador del acretismo placentario mediante embolización y metotrexato
A pesar de que existen casos publicados de tratamiento
conservador del año 1933, uno de los más antiguos fue
publicado en 1986 por Arulkumaran et al.7, que consiguieron
la expulsión placentaria en solo 11 dı́as utilizando un mayor
número de dosis de MTX y mediante el seguimiento con
niveles de BHCG.
Crespo et al.6 publicaron en 2005 un caso similar tratado
con 4 dosis de 50 mg/dı́a de MTX, pero la placenta no fue
expulsada hasta 7 meses después.
El tratamiento conservador tiene como objetivo principal
preservar la fertilidad de la paciente evitando la histerectomı́a, aunque hay que tener en cuenta sus posibles complicaciones, como hemorragia importante que requiera
trasfusión de sangre, coagulación intravascular diseminada
e infección, que en algunos casos puede ser difı́cil de controlar y derivar incluso en una sepsis.
Es claro que el manejo conservador de esta patologı́a
requiere una estabilidad hemodinámica de la paciente. Cualquier complicación en ese intento nos llevará necesariamente a optar por la cirugı́a para preservar la vida de la
paciente. Las opciones conservadoras de las que se dispone
actualmente son la embolización y el uso de MTX, como ya se
ha reseñado anteriormente.
El MTX persigue conseguir la necrosis de la masa placentaria, y por ende su reabsorción y/o expulsión. Requiere la
utilización de suplementos de ácido folı́nico y control del
hemograma y de la función renal, ya que puede ser causa de
aplasias medulares. Palacios-Jaraquemada5, en su revisión
del año 2008 acerca del diagnóstico y el tratamiento de la
placenta acreta, concluye que actualmente no existen suficientes evidencias cientı́ficas para poder recomendar el uso
del MTX.
La embolización selectiva del vaso nutricio cuando este
puede ser identificado surge como una terapia prometedora
que ha demostrado ser altamente eficaz en otros causas de
hemorragia posparto, como la atonı́a uterina, en la cual
se embolizan las arterias uterinas8. Sin embargo, esta
técnica no está exenta de potenciales complicaciones, como
la isquemia, y en caso de hemorragia habrá que recurrir a la
embolización de troncos vasculares mayores (uterinos o
hipogástricos). Asimismo requiere la existencia de un radiólogo intervencionista experto, por lo que no estarı́a disponible en muchos centros. Al igual que ocurre con el uso de MTX,
no existe evidencia de la utilidad de su uso, aunque lo que sı́
parece claro es que no debe utilizarse como terapia única,
sino conjuntamente con MTX.
Bretelle et al.9 realizaron en 2007 un estudio retrospectivo de 50 casos de placenta acreta; 24 de ellos fueron
tratados de manera tradicional mediante histerectomı́a, y
26 de forma conservadora utilizando una dosis única de MTX
posparto y con la ligadura de hipogástricas en algunos casos.
Con el tratamiento conservador consiguieron reducir la tasa
de histerectomı́as en un 19%, aunque tuvieron una mayor tasa
de endometritis en el grupo manejado conservadoramente.
Los propios autores concluyen que no es recomendable usar
un único tratamiento en el manejo conservador.
Un abordaje conservador novedoso es el recogido por
Palacios-Jaraquemada en su revisión5. Es la llamada one-step
surgery, un tipo de cirugı́a uterina que realiza una disección
meticulosa de la zona afectada, extrae la placenta y reconstruye el tejido todo en un solo tiempo. Esta técnica, comparada con dejar la placenta in situ con o sin MTX, tiene la
83
ventaja –—aparte de la evidente conservación uterina–— de que
presenta un ı́ndice de recurrencias en futuras gestaciones
prácticamente nulo y de que la frecuencia de complicaciones
como la hemorragia o la infección también es notablemente
menor comparada con la otra técnica. Como desventajas,
presenta un alto grado de dificultad técnica y la posibilidad
de producir lesiones vesicales o ureterales durante la cirugı́a.
Hay otras opciones de tratamiento conservador. Morgan
et al.10 publicaron en 2009 dos casos de tratamiento exitoso
del acretismo placentario con mifepristol y mifepristona,
aunque su uso en esta patologı́a no está aún bien establecido.
Morel et al.11 publicaron en 2009 el caso de una paciente con
acretismo placentario diagnosticado tras una cesárea en el
que se optó por tratamiento expectante con cobertura
antibiótica durante 10 dı́as por deseo de la paciente. A los
3 meses se inició un cuadro clı́nico compatible con una sepsis
que se resolvió con tratamiento antibiótico intravenoso
y realizando de nuevo la histerotomı́a, evacuando la placenta
con facilidad sin hemorragia posterior importante y dejando
un resto placentario de solo 80 mm de diámetro, evitando la
histerectomı́a. El tiempo de retención placentaria es un
factor de riesgo de complicaciones, como infecciones, en
este caso, por eso la mejor opción de tratamiento serı́a
aquella que permitiera un menor intervalo entre su aplicación y la expulsión de los restos placentarios.
Hay autores que consideran el empleo de mifepristona
y misoprostol en pacientes que rechazan el MTX por sus
potenciales efectos secundarios, consiguiendo buenos resultados (expulsión placentaria al terminar el tratamiento) tras
15 semanas de tratamiento expectante10. Por último, la
ablación del lecho placentario con radiofrecuencia también
podrı́a ser propuesta como una alternativa aún en vı́as de
investigación2.
La elección del tipo de tratamiento se basa en el deseo
reproductivo, en la estabilidad hemodinámica de la
paciente, en la experiencia quirúrgica del equipo y en los
recursos disponibles. Nosotros elegimos un tratamiento doble
por varios factores. En primer lugar, la paciente deseaba
mantener la función reproductiva, dada su edad y por el
hecho de que se trataba de su primera gestación. Nuestro
centro además dispone de un equipo de radiologı́a intervencionista experto, y la estabilidad de la paciente ası́ lo permitió. Ası́ pues, en consenso con la paciente y después de
haberle explicado las diferentes opciones terapéuticas,
incluyendo la histerectomı́a, se decidió optar por una asociación de 2 técnicas conservadoras.
El caso que presentamos es, según lo descrito hasta ahora
en la literatura, el que ha conseguido, entre los tratados
conservadoramente, un intervalo de tiempo menor entre el
parto y la expulsión placentaria definitiva.
Parece claro que el manejo conservador del acretismo
placentario está destinado a convertirse en la norma y no en
la excepción, y que las antiguas histerectomı́as quedarán
relegadas a casos de urgencia vital. Sin embargo, actualmente no existen estudios que aporten un buen grado de
evidencia para demostrarlo. Habrá que esperar.
Los autores manifiestan no tener que declarar ningún conflicto de intereses en la publicación de este artı́culo.
84
Bibliografı́a
1. Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management
strategies for placenta accreta. BJOG. 2009;116:648—54.
2. Morel O, Monceau E, Tran N, Malartic C, Morel F, Barranger E,
et al. Radiofrequency ablation of retained placenta accreta after
conservative management: preliminary evaluation in the pregnant ewe and in normal human placenta in vitro. BJOG.
2009;116:915—22.
3. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation:
Twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1458—61.
4. ACOG Committee on Obstetric Practice. Placenta accreta. Obstet Gynecol. 2002;99:169—70.
5. Palacios-Jaraquemada JM. Diagnosis and management of placenta
accreta. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2008;22:1133—48.
6. Crespo R, Lapresta M, Madani B. Conservative treatment of
placenta increta with methotrexate. Int J Gynaecol Obstet.
2005;91:162—3.
J. Subirá Nadal et al
7. Arulkumaran S, Ng CS, Ingemarsson I, Ratnam SS. Medical treatment of placenta accreta with methotrexate. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65:285—6.
8. Winograd RH. Uterine artery embolization for postpartum
hemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22:
1119—32.
9. Bretelle F, Courbière B, Mazouni C, Agostini A, Cravello L,
Boubli L, et al. Management of placenta accreta: Morbidity
and outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133:
34—9.
10. Morgan M, Atalla R. Mifepristone and Misoprostol for the management of placenta accreta: A new alternative approach. BJOG.
2009;116:1002—3.
11. Morel O, Desfeux P, Fargeaudou Y, Malartic C, Rossignol M,
Perrotez C, et al. Uterine conservation despite severe sepsis
in a case of placenta accreta first treated conservatively: threemonth delayed successful removal of the placenta. Fertil Steril.
2009;91:1957.e5—e.
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
CASO CLÍNICO
Metástasis vaginal y uterina de un cáncer de colon:
una combinación excepcional
Esteban Ferreiro Garcı́a *, Liliana Vázquez Bol, Genoveva Guinarte Paz
y Eloy Moral Santamarina
Complejo Hospitalario de Pontevedra, Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Pontevedra, España
Recibido el 9 de abril de 2011; aceptado el 23 de agosto de 2011
Accesible en lı́nea el 12 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Adenocarcinoma de
colon;
Metástasis uterina;
Metástasis vaginal;
Tumores colorrectales
Resumen Las metástasis vaginales de cáncer de colon son raras. Lo mismo sucede con las
metástasis uterinas. La coincidencia de ambas es excepcional. Después de ser descartadas
las causas más frecuentes de sangrado genital, se ha de considerar el diagnóstico de
metástasis ante un sangrado anormal en una mujer con antecedente de cáncer. Debido a
la rareza de estos casos, no existen pautas de tratamiento establecidas ni datos de
supervivencia. Lo que más parece ensombrecer el pronóstico es la presencia de una
metástasis uterina que casi siempre está asociada a enfermedad metastásica generalizada.
KEYWORDS
Vaginal and uterine metastases from colon cancer: an exceptional combination
Adenocarcinoma of the
colon;
Colorectal tumours;
Uterine metastasis;
Vaginal metastasis
Abstract Both vaginal and uterine metastases from colon cancer are rare. The co-occurrence
of both entities is exceptional. After the most common causes of genital bleeding have been
excluded, a diagnosis of metastasis should be considered in women with abnormal vaginal
bleeding and a history of cancer. Because of the rarity of these cases, there are no established
treatment guidelines or survival data. The factor with the greatest influence on a worse prognosis
seems to be the presence of uterine metastasis, which is almost always associated with
widespread metastatic disease.
Introducción
(E. Ferreiro Garcı́a).
Las metástasis vaginales de cáncer de colon son extremadamente raras. Lo mismo sucede con las metástasis uterinas.
Aquı́ presentamos un caso clı́nico en el que parecen coexistir
los dos tipos de metástasis. Tras realizar una revisión de la
bibliografı́a se pone de manifiesto que este fenómeno es
doi:10.1016/j.pog.2011.08.013
[(Figura_1)TD$IG]
86
E. Ferreiro Garcı́a et al
francamente excepcional reportándose solo dos comunicaciones previas1,2.
Descripción del caso
Paciente de 74 años que acude al servicio de urgencias por
sensación de bultoma genital y sangrado vaginal de 3 dı́as de
evolución.
En sus antecedentes destacan hipotiroidismo a tratamiento con levotiroxina y sı́ndrome ansioso-depresivo. La
paciente fue intervenida de hallux valgus, legrado y cesárea.
A los 72 años, también es operada en nuestro centro por un
adenocarcinoma de ciego, realizándose una hemicolectomı́a
derecha. En la tomografı́a computarizada (TC) abdóminopélvica y la radiografı́a de tórax prequirúrgicas se descartaba
la presencia de imágenes sugestivas de metástasis a distancia. El resultado del estudio anatomopatológico fue de
adenocarcinoma de tipo colorrectal moderadamente diferenciado (G2) que infiltra hasta la subserosa perforando el
peritoneo visceral (pT4) y metástasis en 4 de 14 ganglios
linfáticos del meso (pN2). A posteriori recibió quimioterapia
en régimen FOLFOX-4. Estaba asintomática y sin signos de
recidiva en la TC abdominopélvica y la colonoscopia realizadas
hace 10 meses ni en la ecografı́a abdominal y radiografı́a
de tórax realizadas en los últimos controles en las consultas
de oncologı́a hace 4 meses; el marcador tumoral antı́geno
carcinoembrionario (CEA) se mantenı́a dentro de los lı́mites
normales.
En sus antecedentes obstétrico-ginecológicos destacan
una gestación con cesárea por fracaso de inducción y menopausia desde los 57 años.
En la exploración ginecológica realizada por urgencias
presenta dos tumoraciones en la zona del introito y la cara
anterior de la vagina, de consistencia dura y aspecto glandular, que sangran al contacto. Se realiza una biopsia de las
mismas. El cérvix se tacta normal. Ante la imposibilidad de
realizar una ecografı́a transvaginal por dolor, se realiza una
ecografı́a abdómino-pélvica, visualizándose una lesión focal
en el lóbulo derecho hepático de aproximadamente 3 cm,
compatible con metástasis, siendo el resto del abdomen diı́cil
de valorar por el abundante gas intestinal.
El resultado anatomopatológico de las biopsias de las
lesiones vaginales es compatible con adenocarcinoma de
origen intestinal (figs. 1 y 2).
Se deriva a consultas de oncologı́a y cirugı́a general para
su valoración y seguimiento. Se solicita TC toraco-abdóminopélvica, hallando múltiples adenopatı́as mediastı́nicas,
siete nódulos pulmonares compatibles con metástasis, dos
probables metástasis hepáticas de 1 y 3 cm, múltiples
implantes peritoneales, varias lesiones nodulares con realce
periférico en cuerpo uterino (la mayor de 4,5 cm) y vagina
(de aproximadamente 2 cm) compatibles con metástasis y
adenopatı́as mesentéricas e inguinal derecha menores de
1 cm (figs. 3 y 4).
La paciente inicia un cuadro de dolor hipogástrico irradiado al sacro. En el control colonoscópico se objetiva una
estenosis infranqueable del sigma a 30 cm del margen anal,
sin patrón infiltrativo de la mucosa (se realizaron biopsias del
sigma que descartan malignidad) de probable causa extrı́nseca en relación con metástasis peritoneales. Se resuelve el
cuadro con la colocación de una prótesis de colon.
Figura 1 Neoformación glandular de patrón intestinal. Hematoxilina-eosina.
[(Figura_2)TD$IG]
Figura 2
Células tumorales expresando citoqueratina 20.
Finalmente, ingresa en la unidad de cuidados paliativos
con desenlace de defunción 34 meses después del diagnóstico
de adenocarcinoma de ciego y 2 meses después del diagnóstico de metástasis vaginal y sospecha de metástasis uterina.
Discusión
El carcinoma vaginal es infrecuente; constituye aproximadamente el 2% de todas las neoplasias malignas del aparato
genital femenino y son más comúnmente del tipo escamoso
(86%), muy raramente adenocarcinoma (8%) u otros tipos
histológicos (7%). El adenocarcinoma primario de vagina
suele presentarse en pacientes jóvenes expuestas al dietilbestrol3 y localizarse en el tercio superior de la vagina, cerca
del cérvix, mientras que las metástasis suelen situarse en el
tercio inferior4, como sucede en nuestra paciente. Solamente el 16% de los carcinomas de vagina representan
neoplasias primarias siendo más frecuente los tumores
metastásicos4,5. Ası́ los adenocarcinomas vaginales a menudo
son secundarios a un adenocarcinoma uterino y más excepcionalmente a tumores extragenitales. Las metástasis vaginales de causa extragenital tienen como origen más
[(Figura_3)TD$IG]
Metástasis
vaginal y uterina de un cáncer de colon: una combinación excepcional
87
Cuatro hipótesis pueden explicar el mecanismo de la
propagación del cáncer colorrectal al tracto genital1,10:
[(Figura_4)TD$IG]
Figura 3
Metástasis uterina (flecha).
1. La primera ruta es resultado de la extensión directa través
de la fosa isquiorrectal. Las células tumorales infiltrarı́an
la cara posterior de la vagina y el útero11. Si esto es posible
en los carcinomas de la unión rectosigmoidea o del recto y
cuando hay infiltración tumoral del fondo de saco de
Douglas, no sucede ası́ en otras localizaciones del colon.
En nuestra paciente, el tumor primario se localiza en el
ciego y la metástasis vaginal anida en la cara anterior de
vagina, por lo que esta vı́a no es la más probable.
2. Una segunda posible ruta es por el flujo retrógrado a través
de los vasos linfáticos hacia los ganglios iliacos y posteriormente hacia el área periuretral y la cara anterior de la
vagina12. Esta teorı́a se verı́a reforzada, en nuestro caso,
por la afectación de los ganglios linfáticos del mesenterio13 y por la localización anterior de la metástasis vaginal,
pero es improbable en los cánceres de colon derecho14.
3. La tercera hipótesis es la vı́a hematógena. El flujo venoso
permitirı́a el paso de las células tumorales al plexo ovárico
o a las venas del parametrio y, posteriormente, hacia la
vagina.
4. La cuarta posible vı́a sucederı́a través del aparato genital.
Las células tumorales, después de la efracción de la serosa
del colon, pasarı́an a través de las trompas de Falopio y del
útero para invadir la mucosa vaginal15.
En nuestro caso, las dos últimas hipótesis esbozadas parecen las más probables.
Tanto la metástasis vaginal10 como la imagen sospechosa
en el útero1 pueden ser la forma de presentación de un
cáncer de colon pero, en dos tercios de los casos, se descubren tras la resección del tumor primario16. El sı́ntoma inicial
más frecuente de una metástasis vaginal o uterina es el
sangrado vaginal, aunque muchas veces el diagnóstico es
casual, en una revisión ginecológica o mediante una prueba
de imagen2,7. Stemmermann recuerda que se debe considerar el diagnóstico de metástasis ante un sangrado vaginal
anormal en una mujer previamente intervenida cáncer17. Las
guı́as de práctica clı́nica de las principales sociedades oncológicas no incluyen la revisión ginecológica en el seguimiento
del cáncer colorrectal pues se centran en el hı́gado y pulmón
como localizaciones más frecuentes de recidiva a distancia18.
Ante la posibilidad de que estas pacientes no presenten
ningún sı́ntoma, algunos autores recomiendan la revisión
ginecológica rutinaria2.
Figura 4
Metástasis vaginal y hepática (flechas).
Estudio anatomopatológico de las metástasis
de localización genital
frecuente un cáncer colorrectal4,5. Suelen ser cánceres de
colon izquierdo y sigmoideo, siendo pocos los casos recogidos
en la literatura con origen en el colon derecho2,6. Los
sitios más comunes de metástasis del cáncer de colorrectal
son el hı́gado y los pulmones.
Al igual que sucede con la metástasis de vagina, son pocos
los casos de metástasis uterina debidos a cáncer colorrectal
reportados en la bibliografı́a1,4,7—9. Suelen afectar al cérvix y
más raramente al cuerpo uterino7. El origen más habitual de
una metástasis uterina es el cáncer de mama (42,2%), seguido
del cáncer de colon, mucho más infrecuente (18,5%)7.
En los últimos años, los datos favorables se han acumulado
sobre el uso de citoqueratinas para el estudio inmunohistoquı́mico y ası́ establecer el origen primario de la metástasis
tipo adenocarcinoma19. Las citoqueratinas son una familia de
20 filamentos intermedios citoplasmáticos antigénicamente
diferentes que se encuentran en la mayorı́a de las células de
origen epitelial. La citoqueratina 20 es especı́fica del tracto
gastrointestinal. En nuestro caso se confirma su positividad
asegurando el origen gastrointestinal y descartando otros
orı́genes (fig. 2).
88
Cuando las metástasis ocurren en el tracto genital, la
supervivencia en general es pobre porque están frecuentemente asociadas a enfermedad metastásica generalizada12,
sobre todo en el caso de las metástasis uterinas1. Sin
embargo, se ha informado de supervivencias a largo plazo
en caso de metástasis vaginales aı́sladas6,11,20. La supervivencia media no suele superar los 40 meses de vida tras el
hallazgo de la metástasis vaginal21 y los 11 meses en las
metástasis uterinas7. No existen datos de supervivencia con
la combinación de ambas metástasis en la literatura. Nuestra paciente sobrevivió 2 meses desde el hallazgo de las
metástasis.
Debido a la baja frecuencia de esta patologı́a no existe una
pauta de tratamiento estándar. El tratamiento de la metástasis vaginal se basa en el uso de combinado de radioterapia
externa y braquiterapia intersticial, asociadas a colpectomı́a
parcial6,20,22 obteniéndose resultados favorables, con baja
morbilidad y buena supervivencia, en los casos de metástasis
aisladas de vagina. Se ha de realizar histerectomı́a con
ooforectomı́a bilateral debido a la alta frecuencia de metástasis ovárica del cáncer de colon4,7. Ante la presencia de
metástasis uterina u otras metástasis asociadas está indicado
la quimioterapia pero con resultados poco alentadores6,23.
Conclusiones
Es arriesgado establecer conclusiones en base a un caso
clı́nico. Ante un sangrado vaginal en una paciente con antecedente de cáncer colorrectal, es mucho más probable que se
trate de un proceso ginecológico primario que de una
metástasis.
Sin embargo, en una paciente con estos antecedentes,
debemos sospechar esa posibilidad tras descartar las causas
más frecuentes de sangrado genital.
El hallazgo de metástasis vaginal y uterina coincidente en
el contexto de un cáncer de colon es excepcional.
Las princı́piales guı́as clı́nicas oncológicas no incluyen la
revisión ginecológica en el seguimiento del cáncer colorrectal pero algunos autores, ante la posibilidad de ausencia de
sı́ntomas de una metástasis genital, recomiendan revisiones
ginecológicas rutinarias en las pacientes diagnosticadas de
esta enfermedad. Debido a la rareza de estos casos no existen
pautas de tratamiento establecidas ni datos de supervivencia. Lo que más parece ensombrecer el pronóstico es la
presencia de una metástasis uterina que casi siempre está
asociada a enfermedad metastásica generalizada1.
Bibliografı́a
1. Kumar NB, Hart WR. Metastases to the uterine corpus from
extragenital cancers: a clinicopathologic study of 63 cases.
Cancer. 1982;50:2163—9.
E. Ferreiro Garcı́a et al
2. Elvira Urdampilleta A, Garnateo Nicolás F, Oyarzabal Urkiola A,
Rivero Torrejón B. Metástasis vaginales de tumores colorrectales. Prog Obstet Ginecol. 2010;53:328—30.
3. Peters 3rd WA, Kumar NB, Andersen WA, Morley GW. Primary
sarcoma of the adult vagina: a clinicopathologic study. Obstet
Gynecol. 1985;65:699—704.
4. Mazur MT, Hsueh S, Gersell DJ. Metastases to the female tract:
analysis of 325 cases. Cancer. 1984;53:1978—84.
5. Fu YS, Reagan JW. Pathology of the uterine cervix, vagina and
vulva. En: Bennington JL, editor. Major problems in Pathology,
Vol 21. Philadelphia: Saunders; 1989.
6. Costa SRP, Antunes RCP, Abraão AT, Silva RM, Paula RP,
Lupinacci RA. Single vaginal metastasis from cancer of the right
colon: case report. Einstein. 2009;7(2 Pt 1):219—21.
7. Nakagami K, Takahashi T, Sugitani K, Sasaki T, Ohwada S,
Morishita Y. Uterine cervix metastasis from rectal carcinoma,
a case report and a review of the literature. Jpn J Clin Oncol.
1999;29:40—642.
8. Lemoine NR, Hall PA. Epithelial tumors metastatic to the uterine
cervix: a study of 33 cases and review of literature. Cancer.
1986;57:2002—5.
9. Ono T, Takahashi T, Tanaka E, Oda T, Kudo K, Chiba M. A case of
uterine body metastasis from colon cancer. Yamagataken
Byouinshi. 1994;28:191—4.
10. Marchal F, Leroux A, Hoffstetter S, Granger P. Vaginal metastasis
revealing colon adenocarcinoma. Int J Colorectal Dis.
2006;21:861—2.
11. Perrotin F, Bourlier P, De Calan L. Vaginal metastasis disclosing
rectal adenocarcinoma. Gastroenterol Clin Biol. 1997;21:900—1.
12. Yagci G, Cetiner S, Dede M, Gunhan O. True vaginal metastasis of
rectal cancer. Indian J Surg. 2005;67:270—2.
13. Guidozzi F, Sonnendecker EW, Wright C. Ovarian cancer with
metastatic deposits in the cervix, vagina, or vulva preceding
primary cytoreductive surgery. GynecolOncol. 1993;49:
225—8.
14. Chang GJ, Feig BW. Cancer of the colon, rectum and anus. En:
Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM, editors. The M.D Anderson
surgical oncology handbook. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006. p. 261—319.
15. Ng AB, Teeple D, Lindner EA, Reagan JW. The cellular manifestations of extrauterine cancer. Acta Cytol. 1974;18:108—17.
16. Zhou XR, Du XG. Secondary vaginal adenocarcinoma: a clinicopathologic study of 55 cases. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.
1994;29:289—91. 318.
17. Stemmermann GN. Extrapelvic carcinoma metastatic to the
uterus. Am J Obstet Gynecol. 1961;82:1261—6.
18. Navarro M. Seguimiento del cáncer colorrectal. Cir Esp.
2003;73:58—62.
19. Dabbs DJ. Diagnostic immunohistochemistry. New York: Churchill
Livingstone; 2002. p. 169.
20. Yamamoto S, Kotake K, Igarashi S, Tsukiyama I, Koyama Y. Three
cases of metastatic vaginal tumor of colon and rectum. J Japan
Soc Coloproctol. 1999;52:605—12.
21. Raider L. Remote vaginal metastasis from carcinoma of the
colon. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1966;97:944—50.
22. Deppe G, Malviya VK, Malone JM. Use of cavitron ultrasonic
surgicalaspirator (CUSA) for palliative resection of recurrent
gynecologic malignancies involvingthe vagina. Eur J Gynaecol
Oncol. 1989;10:1—2.
23. Abell MR, Cosling JGR. Gland cell carcinoma (adenocarcinoma)
of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol. 1962;83:729—55.
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
CASO CLÍNICO
Absceso epidural y de psoas bilateral tras anestesia epidural
obstétrica: una complicación poco frecuente
Rajab Al-Ghanem Al-Ghanem *, José Manuel Galicia Bulnes,
Francisco Cabrerizo Carvajal y Osamah Abdullah El-Rubaidi
Servicio de Neurocirugı́a, Complejo Hospitalario Universitario de Jaén, Jaén, España
Recibido el 1 de noviembre de 2011; aceptado el 28 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Absceso de psoas;
Anestesia epidural;
Absceso epidural
espinal;
Complicaciones
KEYWORDS
Epidural anaesthesia;
Complications;
Psoas abscess;
Spinal epidural abscess
Resumen El absceso epidural espinal tras anestesia epidural es una complicación rara. Se
describe un caso de absceso epidural y de psoas tras anestesia epidural para un parto sin
complicaciones. Su diagnóstico requiere un alto ı́ndice de sospecha clı́nica y un estudio de
resonancia magnética. La descompresión quirúrgica precoz y antibioterapia prolongada son los
elementos clave en el tratamiento del absceso epidural, mientras el absceso de psoas precisa
drenaje percutáneo con control radiológico y cobertura antibiótica. El absceso epidural tras
anestesia epidural puede suponer una complicación catastrófica. Un diagnóstico precoz es
esencial para prevenir daños neurológicos permanentes.
Epidural and bilateral psoas abscess after obstetric epidural anaesthesia: A rare
complication
Abstract Epidural abscess is a rare but serious complication of epidural anesthesia. We
present the case of a healthy parturient who developed spinal epidural and psoas muscle
abscesses following spinal analgesia for uneventful labor and delivery. Diagnosis requires a high
index of suspicion and magnetic resonance imaging. Early surgical decompression and prolonged
antibiotic therapy are the mainstays of epidural abscess treatment, while percutaneous drainage
under imaging guidance with antibiotic coverage is an effective front-line treatment of psoas
muscle abscess. Epidural abscess can be a catastrophic consequence of epidural anesthesia. Early
diagnosis is essential to prevent permanent neurological damage.
Introducción
(R. Al-Ghanem Al-Ghanem).
El absceso epidural espinal representa 0,2-1,2 casos por
10.000 ingresos hospitalarios por año1. Las complicaciones
infecciosas más graves del bloqueo neuroaxial, la meningitis
doi:10.1016/j.pog.2011.11.010
90
pospunción dural y el absceso epidural, son raras en las
pacientes obstétricas2. Se estima que la incidencia de los
abscesos relacionados con cateterizaciones epidurales previas varı́a entre 1:1.000 y 1:100.000 en pacientes quirúrgicos,
aunque su incidencia real puede estar infraestimada1. En
obstetricia, aunque su incidencia es escasa puede ir en
aumento debido al número creciente de bloqueos neuroaxiales que se practican, además de las condiciones especiales
en cuanto a la asepsia que se dan en los bloqueos en obstetricia que con frecuencia no son idóneas3.
En su metanálisis, Ruppen et al.4 estiman la incidencia de
la infección epidural profunda en 1: 145.000 bloqueos epidurales obstétricos. Green y Paech5 encontraron que el 0,52%
de las pacientes obstétricas que se le realizó un bloqueo
neuroaxial tuvo una infección relacionada con el catéter
epidural y la frecuencia de la infección profunda fue del
0,04% representada por la formación de abscesos epidurales y
paraespinales con una incidencia del 0,02% para ambas entidades. Mientras otra revisión reciente sugiere una incidencia
del absceso epidural tras bloqueo neuroaxial de 1:2.000 en
las pacientes obstétricas1. La discrepancia puede explicarse
probablemente por el bajo número de casos encontrados en
los grandes estudios retrospectivos, mientras los registros
prospectivos identifican a casos que de otro modo pueden
perderse al seguimiento2.
Sin embargo, su escasa incidencia queda superada por su
importancia clı́nica debido a que puede provocar un daño
neurológico irreversible si no se establecen el diagnóstico y
el tratamiento de forma precoz. El retraso en el diagnóstico
multiplica por 6 el riesgo de déficits neurológicos permanentes6.
Los abscesos del músculo psoas son una entidad clı́nica muy
rara en las pacientes obstétricas7. Existen dos tipos: primario,
que generalmente sigue a una diseminación hematógena de un
agente infeccioso, mientras el secundario se origina por una
extensión de una infección localizada en una estructura adyacente al músculo psoas. Más del 80% de los casos primarios
están causados por Staphylococcus aureus (S. aureus).
La presentación conjunta de absceso epidural y de psoas
como complicación de anestesia epidural es extremadamente infrecuente. Se presenta el caso de una parturienta
que, previamente sana, desarrolla absceso epidural y de
psoas bilateral tras anestesia y analgesia epidural para el
parto y control del dolor posparto, respectivamente. Debido
a su infrecuencia y a la posibilidad de daño neurológico
permanente, se realiza una revisión de la literatura y se
discuten los posibles factores implicados, su tratamiento, su
pronóstico y las medidas de prevención.
Caso clı́nico
Mujer de 34 años previamente sana; se le habı́a efectuado
anestesia epidural para un parto, el tercero, sin complicaciones obstétricas, en otro centro. Dos semanas después, la
paciente acudió a urgencias por un cuadro de dolor lumbar
intenso. Fue diagnosticada de lumbalgia mecánica y se le
realizaron infiltraciones facetarias. Sin mejorı́a clı́nica, una
semana más tarde la paciente acudió nuevamente al mismo
centro con paraparesia progresiva y fiebre de 38 8C y fue
remitida a nuestro centro. La analı́tica muestra una leucocitosis con 12.400 leucocitos, velocidad de sedimentación
R. Al-Ghanem Al-Ghanem et al
globular (VSG) de 110 mm y proteı́na C reactiva (PCR) de
79,9 mg/l.
El estudio de resonancia magnética (RM) lumbar evidencia
la presencia de un absceso epidural desde D12 hasta L3
(fig. 1A) y abscesos en ambos músculos psoas (fig. 1B); el
derecho era de mayor tamaño que el izquierdo (fig. 1C).
Ante la presencia de déficits neurológicos, se decidió tratamiento quirúrgico que consistió en laminectomı́a descompresiva extensa desde D12 hasta L3 para evacuar el material
purulento que fue muy escaso, desbridamiento exhaustivo del
tejido de granulación y lavado. Se recogieron muestras para
cultivo y antibiograma. Las colecciones de psoas se evacuaron
mediante punción-aspiración guiada por TC y el contenido era
hemático-purulento. En los cultivos del material recuperado
se identificó S. aureus sensible a meticilina. Se completó un
periodo de antibioterpia de 8 semanas, con cloxacilina y
ciprofloxacino. A las 4 semanas de tratamiento, la VSG era
de 37 mm y la PCR 57 mg/l. Con tratamiento rehabilitador
precoz, la paciente tuvo una recuperación neurológica progresiva, de la sensibilidad primero, seguida de la función
motora en extremidades inferiores y, por último, de la función
esfinteriana, sobre todo del esfı́nter rectal. A los 3 años de
seguimiento, la paciente se ha reincorporado a su trabajo
habitual y deambula de forma independiente, aunque persiste
debilidad muscular en los miembros inferiores, con fuerza de
4+/5 y disfunción del esfı́nter vesical.
Discusión
Tanto la anestesia epidural como las infiltraciones facetarias
se han descrito como causas de abscesos epidurales8. En la
revisión de Reihaus et al.9, el 22% de los pacientes con
absceso epidural espinal habı́an sufrido algún procedimiento
invasivo sobre la columna: en primer lugar, destacan las
punciones para anestesia epidural (5%), seguidas por las
intervenciones quirúrgicas sobre la columna (2,9%) y las
inyecciones paravertebrales (1,4%). Entre los factores de
riesgo destacan: inmunosupresión, diabetes mellitus, abuso
de drogas vı́a parenteral, alcoholismo, insuficiencia renal o
hepática crónica, cirugı́a vertebral reciente, cateterización
epidural, fractura vertebral reciente, catéter intravascular u
otro foco de infección6.
En el caso de nuestra paciente, debido a la relación
temporal y anatómica entre la cateterización epidural y el
desarrollo de los sı́ntomas, la anestesia epidural previa se
considera como causa o factor de riesgo, aunque la infiltración facetaria pudo contribuir al desarrollo de las colecciones
hemáticas purulentas de los músculos psoas o simplemente
retrasó el diagnóstico.
Los posibles factores predisponentes o de riesgo para el
desarrollo de un absceso epidural en obstetricia se consideran los siguientes: la disrupción de la columna vertebral
debido a una inserción dificultosa del catéter epidural (todas
las inyecciones perivertebrales transgreden la protección del
canal vertebral y sus contenidos); la dificultad en mantener
una asepsia rigurosa y contaminación del campo de punción;
la duración de la cateterización; la inmunodepresión, la
existencia de lesiones residuales pustulosas cerca del lugar
de punción y la bacteriemia1,3.
Los microorganismos piogénicos son los más frecuentes:
S. aureus 63%, S. aureus resistente a meticilina 15%; bacilos
gramnegativos 16%, Streptococcus spp. 8%; Staphylococcus
[(Figura_1)TD$IG]
Absceso
epidural y de psoas bilateral tras anestesia epidural obstétrica
91
A
B
C
Figura 1 A) RM lumbar, corte sagital, secuencia T1 con administración de contraste muestra un absceso epidural (flechas) que se
extiende desde D12 hasta L3 y comprime el saco dural que contiene las raı́ces de la cauda equina; el intenso realce periférico
corresponde a tejido de granulación y una colección con un centro hipointenso en T1, necrótico, con material purulento a nivel L1 y L3.
B) RM, corte coronal, secuencia T1 con Gd iv muestra una colección (cabezas de flecha) bilateral del músculo psoas (D > I) hipointensa
en el centro y realce periférico. C) RM, corte axial, secuencia T1 a nivel de D12 y L1 que muestra el absceso epidural que se extiende por
el foramen izquierdo y las colecciones bilaterales del psoas.
coagulasa negativo 3%; anaerobios 2%; otros 1%, y desconocido 6% de los casos10.
Los sı́ntomas más frecuentes son dolor lumbar focal,
fiebre, dolor radicular y debilidad en las extremidades
inferiores, aunque no se identifica fiebre en la mitad de
los casos. Sin tratamiento, el cuadro clı́nico progresa de dolor
lumbar a radicular en unos 3 dı́as, a debilidad radicular en 4 a
5 dı́as y finalmente a parálisis en 24 horas11,12. Estos sı́ntomas
92
se relacionan con compresión neurológica epidural directa
ası́ como tromboflebitis de las vénulas epidurales e infarto
medular11.
La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnética12, con administración de contraste (gadolinio por vı́a
intravenosa), permite visualizar la afectación de los tejidos
blandos, discal y óseo y evaluar el neuroeje completo de
forma rápida para determinar la extensión de la colección
purulenta. La VSG y la PCR se encuentran a menudo elevadas,
sobre todo la VSG; su determinación es útil como prueba de
cribado previamente a la solicitud de RM y para monitorizar la
respuesta terapéutica13.
La escasa frecuencia de una complicación tan grave como
el absceso epidural incrementa las dificultades diagnósticas.
El retraso en el diagnóstico es frecuente en la práctica clı́nica
y la trı́ada clı́nica clásica del absceso espinal –—que consiste
en dolor raquı́deo, fiebre y déficit neurológico–— se presenta
en solo el 13% de los pacientes en la primera consulta1,6.
Debido a que el pronóstico depende del tiempo del diagnóstico, Royakkers et al.14 propone realizar un estudio de resonancia magnética a todo paciente que fue sometido a
cateterización epidural y desarrolla dolor dorsolumbar con
signos infecciosos locales o sistémicos aún en ausencia de
déficits neurológicos. Davis et al.13 encontraron que una guı́a
clı́nica que incorpora la evaluación de los factores riesgo
seguida por la determinación de la VSG y PCR presenta
elevada sensibilidad y moderada especificidad en la identificación de los pacientes con absceso epidural en los pacientes que acuden a urgencias por dolor espinal.
En casos seleccionados, los abscesos epidurales pueden
ser tratados de forma efectiva con antibioterapia sistémica
solo, en ausencia de déficit neurológico o inestabilidad y
cuando el microorganismo se ha aislado por otro método11,12.
La descompresión quirúrgica ofrece la posibilidad de obtener
muestra para cultivo y la ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico puede establecer la indicación de tratamiento quirúrgico. Los abscesos compuestos principalmente
de material purulento lı́quido pueden descomprimirse
mediante una laminotomı́a limitada, mientras las colecciones epidurales constituidas sobretodo por tejido de granulación requieren laminectomı́as más amplias11.
Se han citado varios factores pronósticos: la afectación
motora, compresión del saco dural más del 50%, duración de
los sı́ntomas más de 72 h, mayor edad y localización cervical
comportan peor pronóstico15. Soehle y Wallenfang16 encontraron la localización cervicodorsal, los déficits motores en
miembros inferiores, la parálisis completa y una formula
leucocitaria mayor de 14.000/mm son factores de mal pronóstico.
Con tratamiento precoz, se produce una buena recuperación en el 70%, aproximadamente. Se ha establecido una
ventana de 24 h para la intervención quirúrgica para optimizar las posibilidades de recuperación neurológica. Pocos
pacientes experimentan una recuperación significativa tras
un periodo superior a 36 h, aunque se han comunicado casos
de recuperación neurológica tras 72 h desde el comienzo de
los sı́ntomas11.
Los abscesos aislados del psoas han sido descritos durante
la gestación17, después de un parto normal con anestesia
epidural, tras una cesárea7 y bloqueo epidural18. Generalmente, se presentan con fiebre y dolor lumbar que se
extiende a la cadera. Mediante TC, los abscesos del psoas
R. Al-Ghanem Al-Ghanem et al
se manifiestan como un agradamiento del músculo con baja
atenuación y realce periférico tras la administración de
contraste. La RM permite una evaluación más completa
del canal raquı́deo y de los órganos adyacentes. El tratamiento de elección del absceso del músculo ilio-psoas es la
evacuación mediante punción-aspiración percutánea guiada
por TC y antibióticos por vı́a sistémica17.
Son esenciales las medidas de prevención y vigilancia para
evitar las complicaciones en los casos de bloqueo epidural,
incluso cuando los catéteres se han retirado, para proceder
con las maniobras diagnósticas y terapéuticas adecuadas sin
retraso19-21.
Las principales recomendaciones para la prevención de las
complicaciones infecciosas son: la realización de una historia
clı́nica con un examen fı́sico y pruebas complementarias para
identificar a las pacientes de alto riesgo previas a la técnica
de bloqueo; individualizar los casos, valorar la relación
riesgo-beneficio y considerar alternativas al bloqueo neuroaxial en las pacientes de alto riesgo; administrar antibióticos
en los casos de bacteriemia; evitar la punción lumbar cuando
esté presente una infección epidural; utilizar siempre una
técnica aséptica estricta durante la preparación e implantación del catéter epidural, se recomienda el uso de una
mascarilla que cubre la boca y la nariz y paquetes antisépticos individuales de clorhexidina con alcohol; no dejar
los catéteres más tiempo de lo clı́nicamente necesario;
considerar la posibilidad de utilizar filtros bacterianos en
cateterización epidural prolongada; vigilar del punto de
inserción del catéter y reducir al mı́nimo las desconexiones
y reconexiones. Es necesario realizar una valoración diaria de
las pacientes con catéteres epidurales, prestar atención a los
sı́ntomas y signos para minimizar las complicaciones y en caso
de sospecha de infección retirar el catéter, cultivar la punta
del mismo y evaluar los datos de laboratorio. Cuando se
sospecha la presencia de un absceso o se presenta una
disfunción neurológica proceder con urgencia a la práctica
de un estudio de resonancia magnética con la administración
de contraste21.
Hasta donde sabemos, este serı́a el primer caso documentado de absceso epidural y de psoas bilateral no tuberculoso
tras anestesia epidural en una paciente obstétrica. Se debe
incrementar el ı́ndice de sospecha clı́nica del absceso epidural e informar a las pacientes de los sı́ntomas de esta
complicación tras bloqueo neuroaxial.
Bibliografı́a
1. Grewal S, Hocking G, Wildsmith JA. Epidural abscesses. Br J
Anaesth. 2006;96:292—302.
2. Moen V, Irestedt L. Neurological complications following central
neuraxial blockades in obstetrics. Curr Opin Anaesthesiol.
2008;21:275—80.
3. Guasch-Arévalo E, Suárez-Cobián A. Epidural abscess and
regional anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49:
261—7. Spanish.
4. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural
hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients
Absceso epidural y de psoas bilateral tras anestesia epidural obstétrica
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology. 2006;105:
394—9.
Green LK, Paech MJ. Obstetric epidural catheter-related infections at a major teaching hospital: a retrospective case series.
Int J Obstet Anesth. 2010;19:38—43.
Davis DP, Wold RM, Patel RJ, Tran AJ, Tokhi RN, Chan TC, et al.
The clinical presentation and impact of diagnostic delays on
emergency department patients with spinal epidural abscess.
J Emerg Med. 2004;26:285—91.
Delke I. Psoas abscess in obstetrics: uncommon condition with
common presentations. Obstet Gynecol. 2010;116 Suppl 2:473—4.
Alcock E, Regaard A, Browne J. Facet joint injection: a rare form
cause of epidural abscess formation. Pain. 2003;103:209—10.
Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: a
meta-analysis of 915 patients [discussion 205]. Neurosurg Rev.
2000;2:175—204.
Rigamonti D, Liem L, Sampath P, Knoller N, Namaguchi Y,
Schreibman DL, et al. Spinal epidural abscess: contemporary
trends in etiology, evaluation, and Management [discussion 197].
Surg Neurol. 1999;52:189—96.
Bagley C, Dudokovich K, Wolinsky JP, Gokaslan Z. Surgical management of lumbosacral spinal epidural abscesses. Oper Tech
Neurosurg. 2005;7:206—11.
Darouiche RO. Spinal Epidural Abscess. N Engl J Med. 2006;
355:2012—20.
Davis DP, Salazar A, Chan TC, Vilke GM. Prospective evaluation of
a clinical decision guideline to diagnose spinal epidural abscess
in patients who present to the emergency department with spine
pain. J Neurosurg Spine. 2011;14:765—70.
93
14. Royakkers AA, Willigers H, Van der Ven AJ, Wilmink J, Durieux M,
van Kleef M. Catheter-related epidural abscesses — don’t wait
for neurological deficits. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:
611—5.
15. Gelabert-González M, González-Garcı́a J, Fernández-Villa JM,
Garcı́aAallut A, Martı́nez-Rumbo R. Spinal epidural empyema.
Analysis of 14 cases. Neurocirugia. 2004;15:543—51.
16. Soehle M, Wallenfang T. Spinal epidural abscesses: clinical manifestations, prognostic factors, and outcomes. Neurosurgery.
2002;51:79—87.
17. Aldecoa-Álvarez B, Garcı́a-Hevia F, Canal-Dı́az R, Cabeza-Embil
A. Primary psoas abscess diagnosed during pregnancy. Prog
Obstet Ginecol. 2009;52:537—40. Spanish.
18. Aota Y, Onari K, Suga Y. Iliopsoas abscess and persistent radiculopathy: a rare complication of continuous infusion techniques of
epidural anesthesia. Anesthesiology. 2002;96:1023—5.
19. Cantasdemir M, Kara B, Cebi D, Selcuk ND, Numan F. Computed
tomography-guided percutaneous catheter drainage of primary
and secondary iliopsoas abscesses. Clin Radiol. 2003;58:811—5.
20. Ay B, GerÇek A, Konya D, Özgen S. Spinal abscess after epidural
anesthesia: need for more vigilance and better patient advice.
J Neurosurg Anesthesiol. 2004;6:184—5.
21. Horlocker TT, Birnbach DJ, Connis RT, Nickinovich DG, Palmer
CM, Pollock JE, et al. Practice advisory for the prevention,
diagnosis, and management of infectious complications associated with neuraxial techniques: a report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Infectious Complications
Associated with Neuraxial Techniques. Anesthesiology. 2010;
112:530—45.
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
REVISIÓN
Neonatos pretérmino tardı́os y a término precoces:
una población de riesgo
Sara Rubio Muñoz *, Pablo Del Barrio Fernández, Ana Belén López Martı́n,
Nuria Martı́n Fernández, Luis Martı́nez Cortés y Miguel Ángel Huertas Fernández
Servicio de Ginecologı́a y Obstetricia, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
Recibido el 17 de octubre de 2011; aceptado el 1 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Neonatos a término
precoces;
Neonatos pretérmino
tardı́os;
Prematuridad
Resumen
En los últimos años se ha incrementado considerablemente en el mundo el número
de nacidos pretérmino (< 37 semanas). El avance en las terapias prenatal (corticoides) y posnatal
(surfactante) ha contribuido a mejorar sensiblemente el pronóstico de estos niños. Como
consecuencia de ello, los obstetras estamos desplazando con cierta inconsciencia la barrera
de la prematuridad a la 34.a semana de gestación, con el consiguiente incremento de la
prematuridad iatrogénica no siempre valorada en su justa medida.
En ocasiones olvidamos que el embarazo en la especie humana dura como media 40 semanas y
que, a lo largo de todo este periodo, se está produciendo el desarrollo morfológico y funcional
de todos los órganos. Este proceso no finaliza en la semana 34.a, ni siquiera en la 37.a. Es cierto
que esta maduración puede alcanzarse extrauterinamente pero está demostrado que ello no
se produce de igual modo que dentro del seno materno.
Debemos ser conscientes y actuar en consecuencia, ya que estos nacidos prematuros de más
de 34 semanas, incluso los nacidos entre las 37.a y 39.a semanas, presentan morbilidad
significativa, e incluso tienen incrementada la mortalidad perinatal.
KEYWORDS
Late preterm neonates and early term neonates: a population at risk
Early term neonates;
Late preterm neonates;
Prematurity
Abstract
Recently the number of premature newborns (< 37 weeks) has substantially increased worldwide. The prognosis of these neonates has been greatly improved by prenatal
(corticosteroids) and postnatal (pulmonary surfactant) therapies. Consequently, almost unconsciously, obstetricians have moved the cut-off for prematurity to the 34th week, thus promoting an
increase in iatrogenic prematurity.
It is sometimes forgotten that human pregnancies are, on average, 40 weeks long. During this
period, the morphological and functional development of the fetus occurs. This process does not
finish in the 34th week or even in the 37th week. This maturation can occur in an extrauterine
environment but differs from that in utero.
Correo electrónico: [email protected] (S. Rubio Muñoz).
doi:10.1016/j.pog.2011.12.001
Neonatos pretérmino tardı́os y a término precoces: una población de riesgo
95
Obstetricians should be fully aware that neonates born at 34 weeks, and even those
born between 37 and 39 weeks, show significant morbidity and even increased perinatal
mortality.
Los neonatos «pretérmino tardı́os» y «a término precoces»
sufren mayores complicaciones que los nacidos a término,
por lo que aunque podrı́an ser considerados como prácticamente maduros deberı́an ser tratados como una población de
riesgo debido a sus caracterı́sticas especiales, que conllevan
una mayor vulnerabilidad y que, en general, determinan una
mayor morbilidad y mortalidad.
Definición
Para poder definir correctamente los términos neonato «pretérmino tardı́o» y «a término precoz» y aceptar que constituyen una población de riesgo fue necesario que en el año
2005 la Organización Mundial de la Salud publicara una
reclasificación de las gestaciones en función de las semanas
de amenorrea, resultando ası́ cuatro categorı́as: neonatos
pretérmino tardı́os (PT), que son los nacidos entre las semanas 34 0/7 y 36 0/7; neonatos a término precoces, que son los
nacidos entre las semanas 37 0/7 y 38 0/7; neonatos a
término, que son los nacidos entre las semanas 37 y 42, y
finalmente neonatos postérmino, que son los nacidos a partir
de la semana 421 (fig. 1).
Epidemiologı́a
Como se aprecia en la figura 2, asistimos a un incremento en
las tasas de nacimientos prematuros a los largo de los últimos
años.
En EE. UU. la tasa de prematuridad ha aumentado en los
últimos años hasta situarse en cifras de aproximadamente el
12,8%, en parte debido al aumento en la tasa de nacimientos
de neonatos PT que suponen el 72% del total de los nacimientos pretérmino2.
En la figura 2 se muestra la evolución de la prematuridad
en nuestro centro y, lo que es más importante, la relación
entre los PT sobre el total de nacidos prematuros. Como se
puede apreciar, se ha producido un aumento constante en los
últimos 10 años, de manera que podrı́amos concluir que
los nacidos PT suponen el subgrupo de nacidos prematuros
más importante en número en nuestro medio.
Esto es muy importante ya que, si bien los grandes prematuros
son los que mayor cantidad de recursos consumen,
[(Figura_1)TD$IG]
en valor absoluto, los PT son los que suponen un mayor
montante económico ya que se trata de una población significativamente superior.
Etiologı́a
Es imposible atribuir este fenómeno a una única causa, sino
más bien a una combinación de múltiples factores, tales
como la existencia de un aumento en la vigilancia e intervención médica a lo largo del embarazo, un aumento en la
tasa de embarazo múltiple debido en su mayor parte al auge
en el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida,
mayor éxito de supervivencia en los neonatos nacidos con un
peso mayor a 1.500 g, una creencia en la existencia de
maduración pulmonar fetal completa y funcionalmente satisfactoria a partir de las 34 semanas de gestación, la existencia
de cambios en la demografı́a materna (mayor edad de las
gestantes, mayor incidencia de patologı́as asociadas y o que
complican la gestación como obesidad, diabetes, estados
hipertensivos. . .) y un aumento en la autonomı́a materna
para decidir la vı́a de finalización del parto, sobre todo en
las pacientes con el antecedente de cesáreas anteriores, los
que han contribuido en su conjunto a un aumento en la tasa
de prematuridad general y especı́ficamente de los mayores
de 34 semanas.
Objetivos
El propósito de esta revisión es describir las consecuencias
del nacimiento antes de la madurez fisiológica completa,
para identificar los factores que contribuyen a la disminución
en la edad gestacional de los partos y describir las estrategias
para reducir el número de nacidos PT (34 + 0-36 + 6) y a
término precoces (37 + 0-38 + 6).
Análisis de las complicaciones clı́nicas
en los neonatos pretérmino
Distrés respiratorio
Los pulmones del feto están llenos de lı́quido, que rápidamente es eliminado y sustituido por aire poco después el
Neonatos
pretérmnos
tardíos
Semanas
de gestación 0/7
34 0/7
Pretérminos
Figura 1
Neonatos
a término
precoces
36 6/7 37 0/7
38 6/7
41 6/7
A términos
Definiciones en función de la edad gestacional.
Postérminos
96
[(Figura_2)TD$IG]
S. Rubio Muñoz et al
100%
90%
80%
70%
60%
60%
63,%
63%
65%
67%
68%
70%
71%
72%
73%
<34
50%
34-37
40%
<37
30%
20%
10%
0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figura 2
Comparación tasas de prematuros totales vs. PT.
nacimiento. La eliminación de este lı́quido es favorecido por
las fuerzas del parto, pero también intervienen y de forma
significativa los canales epiteliales del sodio (ENAC).
El aumento en el número y la activación de estos ENAC
ocurre cerca del nacimiento, por lo que aquellos nacidos con
menor número o inmadurez de estos canales van a presentar
dificultad para la eliminación de lı́quido alveolar con el
consiguiente trastorno respiratorio que puede ser de intensidad variable.
Muchos estudios avalan que la incidencia de SDR es inversamente proporcional a la edad gestacional.
Wang et al.3 compararon retrospectivamente a 120 recién
nacidos PT con 125 recién nacidos a término y concluyeron
que los PT sufrieron significativamente mayor SDR (28,9%)
que los nacidos a término (4,2%) (OR: 9,14; IC del 95%, 2,937,8; p < 0,00001).
Madar et al.4 controlaron a 179 neonatos durante 5 años
analizando la tasa de SDR por 1.000 recién nacidos vivos en
función de las semanas de gestación al nacimiento y concluyeron que en los neonatos nacidos en la semana 37 era tres
veces más frecuente que en los nacidos en la semana 38 y a su
vez 7,5 veces más frecuente que en los nacidos entre las
semanas 39.a-41.a (fig. 3).
El parto por cesárea es un factor de riesgo importante e
independiente para morbilidad respiratoria en nacidos a
término. Diversos estudios realizados en niños nacidos por
cesárea electiva han demostrado consistentemente que el
riesgo de SDR es inversamente proporcional a la edad gesta2-13
cional
. El SDR es 1,7 veces más frecuente a las 37 semanas
[(Figura_3)TD$IG]
Inciencia de distrés (por 1.000 RN)
Dificultad en la deglución
Los PT presentan una pobre succión y deglución como consecuencia de la inmadurez neuronal y deficiencia del tono de
los músculos oromandibulares que puede desembocar en una
ingesta calórica disminuida y deshidratación posterior.
En el estudio de Madar3, en el que se compararon retrospectivamente 120 recién nacidos PT con 125 recién nacidos a
término concluyeron que los PTrequirieron significativamente
mayor hidratación por vı́a intravenosa (27%) frente al 5% de los
nacidos a término (Odds ratio 6,5; IC del 95%, 2.3-23)3.
Escobar et al.8 controlaron durante 3 años a 33.276 recién
nacidos pretérmino y a término, evaluando la tasa de reingreso en el hospital con el diagnóstico de una alteración en la
[(Figura_4)TD$IG]
10,00%
8,00%
30
6,00%
20
14
s
s
39
37
36
s
s
35
34
0,08
s
0,6
0
Inciencia de
distrés (por
1.000 RN)
-4
1
1,8
s
7,1
10
38
30
que a la 38 y 2,4 veces más frecuente a las 38 comparado con
la 39 en fetos nacidos por cesárea5. Se ha descrito, aunque de
manera inconsistente, morbilidad a largo plazo en nacidos a
término por cesárea incluyendo asma, alergias alimenticias o
diarrea14-17 (fig. 4).
Levine et al.7 siguieron 29.669 neonatos nacidos a términos durante 7 años. Compararon la morbilidad respiratoria
global y desglosadas en distintas patologı́as (taquipnea
transitoria del recién nacido, distrés respiratorio, hipertensión pulmonar) en función de la vı́a del parto concluyendo
en todos los casos que la morbilidad fue significativamente
superior en los nacidos mediante cesárea frente a los nacidos
mediante parto vaginal (fig. 5).
Figura 3 Incidencia de distrés respiratorio en función de la
edad gestacional.
Cesárea
4,00%
Parto vaginal
2,00%
0,00%
37
38
39
40
41
Sem Sem Sem Sem Sem
Figura 4
Morbilidad respiratoria según tipo de parto.
[(Figura_5)TD$IG]
[(Figura_7)TD$IG] de riesgo
Neonatos
pretérmino tardı́os y a término precoces: una población
4,4
4,5
4
13,2
14
IC 95% (2,70-64,6)
12
3,5
3,5
3
97
IC 95% (2,69-22)
10
7,7
7,2
8
2,5
2
1,4
1,5
4
2
0,47
0,16
0,5
0
0,4
0,08
35-36s
0
TTRN
Figura 5
Odds ratio
reingreso por ictericia
6
Cesárea
Parto vaginal
1,1
1
IC 95% (3,05-16,97)
Distrés respiratorio HTP Total
36-37s
Figura 7
37-38s
Reingreso por ictericia.
Patologı́a respiratoria y vı́a de parto.
deglución. Resultó que el 4,3% de los PT requirieron ingreso
frente al 2,4% de los nacidos a término (fig. 6).
Hiperbilirrubinemia
La ictericia y la hiperbilirrubinemia son más habituales, más
severas y más prolongadas en los PT, pudiendo llevar al
kernicterus; ello se deriva de una menor conjugación hepática o de una disminución en la actividad de difosfoglucuronato glucuroniltransferasa, además de un incremento en la
circulación enterohepática causada por una motilidad intestinal disminuida como consecuencia de la inmadurez.
Newman et al.9 encontraron que los neonatos nacidos a las
36 semanas tenı́an significativamente cuatro veces mayor
frecuencia de presentar niveles de bilirrubina en sangre
> 20 mg/dl que los nacidos a las 39-40 semanas en una
población de 51.387 recién nacidos entre las semanas 36.a
y 41.a.
Maisels y Kring10 realizaron un seguimiento a 4 años de
29.934 recién nacidos y encontraron que la tasa de
readmisión en el hospital con diagnóstico de ictericia y la
necesidad de tratamiento con fototerapia fue 13,2 veces más
frecuente en los nacidos a las 35-36 semanas, 7,7 veces
más frecuente en los nacidos en las 36-37 semanas y 7,2
veces más frecuente en los nacidos a las 37-38 semanas en
relación con los nacidos después de la semana 40 (fig. 7).
Hipotermia
Los PT tienen menos tejido adiposo blanco para el aislamiento y no pueden generar calor partir del tejido adiposo
[(Figura_6)TD$IG]pardo de forma tan efectiva como los nacidos a término.
Hipoglucemia
Los PT tienen inmadurez en las enzimas hepáticas para la
gluconeogénesis y glucogenólisis, ası́ como disminución de los
niveles hepáticos de glucógeno.
La regulación hormonal y la secreción de insulina por las
células ß-pancreáticas son inmaduras, por tanto su secreción
durante la hipoglucemia es inadecuada, por lo que determinadas situaciones de hipotermia, infección o dificultades
para la alimentación les hacen más susceptibles a dicha
hipoglucemia.
La hipoglucemia severa es un factor de riesgo para muerte
neuronal y alteración del desarrollo neuronal.
En el trabajo de Wang3 se objetivó clı́nica de hipoglucemia
en el 16% de los PT frente a 5% de los nacidos a término
(Odds ratio 3,30; IC del 95%, 1,1-12,2) (fig. 8).
Infección
Los PT tienen una probabilidad cuatro veces superior de ser
examinados para el diagnóstico de sepsis; esto supone un
sesgo de observación y detección. En el trabajo de Wang
et al3 se expone que la detección de sepsis se realizó en el
36,7% de los recién nacidos PT frente al 12,6% de los nacidos a
término. La mayorı́a de los recién nacidos PT evaluados
[(Figura_8)TD$IG]
4,3%
5,0%
Además, los PT probablemente pierden calor con mayor
rapidez que los a término porque tienen mayor proporción
superficie/peso y tienen menos tamaño.
Wang et al.3 compararon retrospectivamente a 120 recién
nacidos PT con 125 recién nacidos a término y evidenciaron
de forma significativa signos de hipotermia en el 10% de los PT
frente al 0% de los nacidos a término (p < 0,0012).
20%
4,0%
16%
2,4%
3,0%
LPT
A término
2,0%
Pretérmino
tardío
A término
15%
10%
1,0%
5%
5%
0,0%
Reingreso por
alteracion en la
deglución
Figura 6
Alteraciones en la deglución.
0%
Odds ratio 3,30 IC 95% (1,112,2)
Hipoglucemia
Figura 8
Hipoglucemia.
[(Figura_10)TD$IG]
El peso del volumen cerebral en los PTes sólo una fracción del
de los nacidos a término. En la semana 20.a el cerebro pesa
el 10% de un cerebro a término. El peso aumenta de forma
lineal en relación con la edad gestacional. En la semana 34.a
el cerebro pesa solo el 65% de un cerebro a término.
El 50% del aumento del volumen de la corteza cerebral
ocurre entre las semanas 34.a y 40.a.
Al principio de la gestación predomina la sustancia blanca
sin mielinizar. A partir de la semana 30.a es cuando comienza
la fase de mielinización.
El volumen de la sustancia gris se incrementa a un ritmo
del 1,4% a lo largo de la gestación, pero experimenta su
mayor incremento entre las semanas 34.a y 40.a.
En los PT el periodo entre las semanas 34.a y 40.a es muy
importante ya que el porcentaje relativo de la sustancia gris y
[(Figura_9)TD$IG]
30
Riesgo relativo de mortalidad
neonatal precoz (día
1-7)
neonatal (día 1-28)
25
20
15
10
infantil (año 1.º)
nt
o
ta
l
Al
t.
co
m
po
rta
m
m
ie
en
ra
l
R
Como hemos estado desarrollando en este artı́culo, en los
recién nacidos PT las complicaciones son mucho más frecuentes que en los recién nacidos a término.
En general, la morbilidad alcanza una meseta en la
semana 39.a y se mantiene estable desde ese momento.
El riesgo de morbilidad se multiplica por 2 por cada
semana que se adelanta el parto antes de la semana 38.a,
como muestran Moraes et al.19 en un estudio con 86 casos y
controles prospectivo, donde se compararon distintas patologı́as acontecidas todas en mayor proporción en los nacidos
PT precoces frente a los nacidos en la semana 37.a y mayor
que en los nacidos en las semanas 39.a-40.a19.
En este otro estudio retrospectivo donde se analizaron
a 264 recién nacidos durante 4 años se concluyó que existe
una
[(Figura_1)TD$IG] disminución significativa del 23% de probabilidad de una
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
Pretérmino tardío
A término
P<0,001
Al
0
et
ra
so
ce
re
b
Discusión
im
5
de la sustancia blanca mielinizada frente al volumen total del
cerebro aumenta de forma exponencial12.
Moster et al.13 hicieron un seguimiento de 903.402 recién
nacidos entre el 1967 y 1983 y se siguieron hasta el año 2003;
evidenciaron que el riesgo relativo de daño cerebral, alteración del comportamiento y retraso mental fue significativamente mayor en los recién nacidos PT que en los nacidos a
término (p < 0,001) (fig. 10).
Adams-Chapman et al. compararon a 149 recién nacidos
PT frente a 150 a término durante un año y observaron una
mayor incidencia en todas las patologı́as estudiadas en
los recién nacidos PT frente a los a término (p < 0,001)14
(fig. 11).
ón
ip
Pr erb
ob r.
.r
es
p.
p.
SD
R
TT
R
N
C
PA
P
Se
ps
is
Consecuencias a largo plazo
P<0.001
Figura 10 Morbilidad en neonatos pretérmino tardı́os y a
término precoces.
H
Por término, medio los PT necesitarán menos recursos que los
muy prematuros; sin embargo, los recursos y los costes
totales son mayores debido a que esta población es en
términos absolutos mucho mayor.
En el trabajo de Wang3 se observó un aumento significativo
de los costes directos en los PT de 2,9 veces superior a los
recién nacidos a término (P = 0,0004).
Riesgo relativo 37 O + s
ci
Gastos económicos
Riesgo relativo 34-36 s
o
Los PT tienen mayor riesgo de morbilidad; son más susceptibles de sufrir múltiples enfermedades debido a su inmadurez
fisiológica.
La mortalidad y el riesgo relativo de muerte aumentan
inversamente a la edad gestacional.
Young et al.18 analizaron los certificados de defunción de
los recién nacidos entre los años 1994 y 2000 y observaron que
tanto la mortalidad neonatal como la mortalidad neonatal
precoz y la mortalidad infantil fueron significativamente
superiores en los nacidos a las 34 semanas con respecto a
los nacidos a las 35, 36, 37 y 38 semanas (fig. 9).
Saphiro-Mendoza et al.2 estimaron que los nacidos PT
tenı́an 20, 10 y 5 veces más probabilidad de experimentar
morbilidad a las 34, 35 y 36 semanas, respectivamente.
en
ta
Morbilidad y mortalidad
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
añ
fueron tratados con antibióticos y durante más tiempo (30%
de los PT frente al 17% de los nacidos a término).
S. Rubio Muñoz et al
D
98
34 s 35 s 36 s 37 s 38 s 39 s 40 s
Figura 9
Mortalidad.
Figura 11 Morbilidad en neonatos pretérmino tardı́os comparada con la de los neonatos a término.
Neonatos pretérmino tardı́os y a término precoces: una población de riesgo
evolución desfavorable por cada semana entre la 32.a y la 39.a
semanas de edad gestacional (Riesgo relativo 0,77; p = 0,001,
IC del 95%, 0,71-0,84)20.
Por lo tanto, y como conclusión final, recalcamos que los
recién nacidos PT y a término precoces tienen mayor riesgo
de complicaciones que los nacidos a término, por lo que no
deberı́an ser tratados como tales. Ası́ mismo, deberı́amos
reflexionar ante una finalización voluntaria de la gestación,
no realizándola si es posible antes de la semana 39.a.
Bibliografı́a
1. Engle WA, Tomashel K, Wallman C. Neonatos PTs: una población
de riesgo. Pediatrics (ed esp). 2007;64:357—66.
2. Late preterm birth and preterm brith rate compared to all live
births in the United States 1981-2005. (Data from CDC/NCHS,
National Vital Statistics System; and from Tomashek KM, ShapiroMendoza CK, et al). Differences in mortality between latepreterm and term singleton infants in the United States,
1995—2002. J Pediatr 2007; 151:450
3. Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, Catlin EA. Clinical outcomes of
near-term infants. Pediatrics. 2004;114:372—6.
4. Madar. J, Richmond S, Hey E. Surfactant-deficient respiratory
distres after eletive delivery al term. Acta Paediatr. 1999;88:
1254.
5. Morrison JJ, Rennie JM, Milton P.J.Br J. Neonatal respiratory
morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of
elective caesarean section. Obstet Gynaecol. 1995;102:101—6.
6. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N. Risk of respiratory morbidity
in term infants delivered by elective caesarean section: cohort
study. BMJ. 2008;336:85—7.
7. Levine EM, Ghai V, Barton JJ, Strom CM. Mode of delivery and risk
of respiratory disease in newborn. Obstet Gynecol. 2001;97:440.
99
8. Escobar G, Greene J, Hulac P, Kincannon E, Bischoff K, Gardner M,
et al. Rehospitalisation after birth hospitalisation: patterns among
infants of all gestations. Arch Dis Child. 2005;90:125—31.
9. Newman TB, Escobar GJ, Gonzalez VM, Armstrong MA, Gardner MN,
Folck BF. Frecuency of neonatal bilirubin testing and hyperbilirubinemia in a large health maintenance organization. Pediatrics.
1999;104:1198—203.
10. Maisels MJ, Kring E. Length of stay, jaundice, and hospital
readmission. Pediatrics. 1998;101:995—8.
11. Adams-Chapman I. Neurodevelopmental outoomes of the late
preterm infant. Clin Perinatol. 2006;33:947—64.
12. Moster D, Lie RT, Markestad. T long-term medical and social
consequences of preterm birth. N Engl J Med. 2008;359:262—73.
13. Lubow Jeffrey M, How HY, Hali M, Maxwell R, Sibai BM. Indications for delivery and short term neonatal outcomes in late
preterm as compared with term births. Am J Obst Gynecol. 2009.
14. Salam MT, Margolis HG, McConnell R, McGregor JA, Avol El,
Gillialand FD. Mode of delivery is associated with asthma and
allergy occurrences in children. Ann Epidemiol. 2006;16:341—6.
15. Werner A, Ramlau-Hansen CH, Jeppesen SK, Thulstrup AM, Olsen
J. Caesarean delivery and risk of developing asthma in the
offspring. Acta Paediatr. 2006;96:595—9.
16. Renz-Polseer H, David MR, Buist AS, Vollmer WM, O’Connor EA,
Frazier EA, et al. Caesarean section delivery and the risk
of allergic disorders in childhood. Clin Exp Allergy. 2005;35:
1466—72.
17. Ribley JS, Smith JM, Redding GJ, Critcholow CW. Childhood
asthma hospitalization risk after cesarean delivery in former
term and premature infants. Ann Allergy Asthma Immunol.
2005;94:228—33.
18. Young PC, Glasgow TS, Li X, Guest-Warnick G, Stoddard MG.
Mortality of late-preterm (near-term) newborns in Utah. Pediatrics. 2007;119:659—65.
19. Moraes M, Pimienta M, Madera N. Morbilidad en PT: estudio
prospectivo caso control multicéntrico. Arch Pediatr Urg.
2009;80:197—203.
20. Bastek JA, Sammel MD, Paré E, Srinivas SK, Posencheg MA, et al.
Adverse neonatal outcomes: examining the risks between preterm, late preterm and term infant. Am J Gynecol. 2008;199:
367—8.

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