encuesta del padre - South Metro Foundation

encuesta del padre - South Metro Foundation

ENCUESTA DEL PADRE
por el niño 3-18
Respondent_______________________
Agency_________________ County _________ Date ________
PADRES: Favor de completar esta forma. Mark la repuesta debajo de "raramente a nunca," "a veces" o
"frecuentemente" ese mejor describe a su niño por cada pregunta. Cuando marca la forma, considera todo
partes de la vida de la niño (en casa, a escuela, etc.) donde los eventos abajo pueden ocurrir. Si un artículo
no aplica, sale borra. Si no entiende un término o pregunta, hechura una marca al lado de él en el margen
izquierdo y pregunta el entrevistador por clarificación.
ARTICULO
RARAMENTE A
NUNCA
A VECES
FRECUENTEMENTE
Hyperactividad a escuela
Falte de concentración
Problemas del aprender a escuela
Problemas de la conducta en escuela
Impulsivo (actos antes de piensa)
Impaciente
Fantasizes (día soña)
Le gusta la escuela
Escucha a maestro(s)/autoridades escolares
Le muestra interés apropiado en futuro a
edad escuela/trabajos/carrera
Truant/fugitivo de la escuela
Convulsiones, cogidos, "hechizos"
Necesidad por garantía excesiva
Necesidad por afecto
Pérdida de apetito
Pérdida del peso excesiva
Sobrepeso excesivo
Sabe qué es moral
Tactos bueno acerca de mismo
Cómodo con cuerpo propio
Gusta miradas del todo
Tartamudear
Moja durante el día (después de edad 3)
Cama del tiempo de la noche moja (después
de edad 3)
Ensuciar (después de edad 3)
Participa en deportes
Lesión prono
Fineman, K., (1996). Comprehensive FireRisk Assessment. Published in Poage, Doctor, Day, Rester, Velasquez, Moynihan, Flesher, Cooke, and Marshburn,
(1997). Colorado Juvenile Firesetter Prevention Program: Training Seminar Vol. I., Denver, CO, Colorado Division of Firesafety
Parent FireRisk
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ARTICULO
RARAMENTE A
NUNCA
A VECES
FRECUENTEMENTE
Timidez
Trata de agradar a toda la gente
Relaciones son apropiado socialmente
Lucha con pares (fisico)
Retira de pares/grupo
Destruye juguetes/propiedad de otros
Un perdedor pobre
Muestra apartado por pares
Fácilmente llevó por pares
Juega a con otro niños
Muestra afecto del par apropiado
Juega a solo (tampoco con adultos)
Recogió en por pares
Tiene muchos amigos
Está hábil en deportes
Es un solitario (pocos amigos)
Mentiras
Excesivo y enojo libre verbal
Fisico violento
Robos
Cruel a animales
Cruel a niños
Está/estaba en una pelotón
Enojo de los expresos por perjudicial en
propiedad de otros
Destruye juguetes propios/posesiones
(si niño está edad 3-6)
Destruye juguetes propies/posisiones
(si niño está edad 7-18)
Desobedece
Dificultades de la conducta severas
(pasado o presente)
Enojo do los expresos por herir cosas del
otros
Ha estado en problema con policía
Usa drogas o alcohol
Celoso de pares/hermanos
Fineman, K., (1996). Comprehensive FireRisk Assessment. Published in Poage, Doctor, Day, Rester, Velasquez, Moynihan, Flesher, Cooke, and Marshburn,
(1997). Colorado Juvenile Firesetter Prevention Program: Training Seminar Vol. I., Denver, CO, Colorado Division of Firesafety
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ARTICULO
RARAMENTE A
NUNCA
A VECES
FRECUENTEMENTE
Rabietas del temple
Exhibición inaceptable
Actividad sexual con otros
Dolores del estómago
Pesadillas
Duerme demasiado hondo o problema se
despierta
Ansiedad (nerviosidad)
Tiene tirones (ojoes, cara, etc.)
Lamentos
Uñas de las mordeduras
Vómitos
Dolores y dolores
Mastica impar/cosas raras
Humor extremo gira
Deprimió humor o retiro
Estreñimiento
Diarrea
Mismo-impuso dietas innecesarias o
excesivas
Sonambulo
Fobias
Miedos generales
Curiosidad acerca de fuego
Juega a con fósforos/encendedores
Juega con fuego (chamusco, ardiente)
Se concernió cuando fuego hizo fuera de
mando
Estaba orgulloso o jactancioso con respecto
del fuego
Mirada fija a fuego por períodos largos
(fascinación del fuego)
Raro parece en niño cara cuando él/ella
mirada fija a fuego
Ensueños o habla acerca de fuegos
Miedo de fuego
Otro(s) en familia fuego fijo(s) (pasado
o presente)
Fineman, K., (1996). Comprehensive FireRisk Assessment. Published in Poage, Doctor, Day, Rester, Velasquez, Moynihan, Flesher, Cooke, and Marshburn,
(1997). Colorado Juvenile Firesetter Prevention Program: Training Seminar Vol. I., Denver, CO, Colorado Division of Firesafety
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ARTICULO
RARAMENTE A
NUNCA
A VECES
FRECUENTEMENTE
Enstructura fija ocupada en fuego
Reacción apropiada acerca del fuego
encende
Ausencias extensivas por padre
Ausencias extensivas por madre
Familia ha movido
Huye de hogar
Ha visto un consejero/terapeuta
Otro miembro familiar ha visto un
consejero/terapeuta
Hechuras intentan a edad apropiado
independencia de padres
En problema en casa
Padre o hermano con problema de la salud
serio
Matrimonio es infeliz
Madre disciplina es en vigor
Padre disciplina es en vigor
Luchador con hermanos
Conflictos en familia
Fantasías raras
Dibujos del pensamiento extraños
Raro, ilógico, o lenguaje irracional
Fuera de toque con realidad
Calidad extraña acerca de niño
Enojo de los expresos por herir mismo
o algo que gusta
Destruye propiedad propia
Estaba/está en un culto
Depresión severa o retiro
Pobre or ningún ojo se pone en contacto
Fineman, K., (1996). Comprehensive FireRisk Assessment. Published in Poage, Doctor, Day, Rester, Velasquez, Moynihan, Flesher, Cooke, and Marshburn,
(1997). Colorado Juvenile Firesetter Prevention Program: Training Seminar Vol. I., Denver, CO, Colorado Division of Firesafety
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PARENT FIRE RISK QUESTIONNAIRE SCORE SHEET
Transfer the information you obtained above to the table below; then total each column for the Total at the bottom.
C-1
C-2
C-3
P-1
P-2
P-3
School
Health/Developmental
Peers
Antisocial Behavior (BEHAVIOR)
Symptoms of Anxiety or
Depression(ANXIETY)
Fire History
Family Issues (FAMILY)
Severe Dysfunction (OTHER)
TOTAL
These totals will be used to compute the Total Risk after all interviews are complete.
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