104920_FORM Medical History

MEDICAL HISTORY FORM / HISTORIAL MEDICO
Name/Nombre: _________________________________ SS#: _________________________ Date/Fecha: _______________________
Reason you are here:
DOB ____________ Age/Edad _______
Razón por la que está aquí: ___________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________
Primary Physician:
Refering Physician:
Doctor Primario: ______________________________________
Doctor que lo Refirió: _____________________________________
Surgery and/or Hospitalization / Cirugía y/o Hospitalizaciones
Reason / Razón
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Hospital / Hospital
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Doctor / Surgeon
Doctor / Cirujano
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Date / Fecha:
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Injuries or Accidents / Accidentes o Lesiones
Past Medical History / Historial Médico Pasado
❏ Anemia
Anemia
❏ Bleeding or Bruising
Enfermedad de Sangramiento o Morados
❏ High Cholesterol
Colesterol Alto
❏ Lung Disease
Enfermedad de los Pulmones
❏ Phlebitis/Blood Clot
❏ Diabetes
❏ High Blood Pressure
Diabetes
Flebitis
Presión Alta
❏ Heart Disease
Enfermedad Cardiaca
❏ TIA/Migraine
TIA/Migrañas
❏ Stroke
Embolia
Woman / Mujeres
❏ Thyroid Disease w/Diabetes
Enfermedad de la Tiroides
❏ Breast Disease
Enfermedad del Seno
❏ Cancer
Cáncer
❏ Eye Disease
Enfermedad del ojo
❏ Hepatitis or Liver Disease
Hepatitis o Enfermedad del Hígado
❏ Ulcers or GI Bleed
❏ Prostate Disease
Enfermedad de la Próstata
❏ Date of last Prostate Exam
Fecha del último examen de la próstata
Ulceras
❏ GI Disease
Enfermedad Gástrica
❏ Testicular Disease
Fecha de la última Colonoscopía
❏ Skin Disease
❏ Date of last Colonoscopy
Enfermedad Testicular
Enfermedad de la Piel
❏ Arthritis
❏ Kidney Disease
Enfermedad de los Riñones
Artritis
❏ Clinical Depression or Psych.Disorder
Osteoporosis
❏ Other
❏ Osteoporosis
Depresión o Problema Psicológico
Otras
Age of menses
Date of Last Menstrual Period and/or age of menopause
Edad de la primera menstruación ________________ Fecha de la última menstruación o edad de la menopausia __________________
Full Term Deliveries
Embarazos completos a término_________
# of pregnancies
# of C-sections
# de embarazos_________ # de cesareas_________
# of miscarriages or abortions
# de pérdidas o abortos_________
Date of Last Mammogram
Date of Last Pap Test
Fecha del Ultimo Mamograma _____________________________ Fecha del Ultimo Papanicolau ______________________________
Family History / Historia Familiar
Living (age)
Deceased (age)
Viviendo (edad)
Difuntos (edad)
Father / Padre
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Mother / Madre
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Brother(s) / Hermanos(s) ______________________ ____________________
REV. 04/08
Cause of Death (Significant illness including cancer)
Razón de Muerte (Enfermedades significativas incluyendo cáncer)
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Family History continued / Historia Familiar continuada
Sister(s) / Hermana(s)
Children / Hijos
Living (age)
Deceased (age)
Viviendo (edad)
Difuntos (edad)
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Cause of Death (Significant illness including cancer)
Razón de Muerte (Enfermedades significativas incluyendo cáncer)
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Drug Allergies / Alergias a Medicamentos ❏ Yes/Sí ❏ No/No (List names of drugs) (Lista de medicamentos)
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Medications and Doses / Medicamentos y Dosis
Include Over the Counter Medications or Vitamins / Incluya Vitaminas u otras medicinas sin recetas.
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Social History and Habits / Historia Social y Habitas
Marital Status / Estado Civil: M/C______ S/S______ D/D______ W/V______
Occupation (Former if Retired) / Ocupación (Previa si Retirado)___________________________________________________________
Do you/did you smoke?
How many packs/day?
How long?
When stopped?
Usted fuma o ha fumado?_______ Cuantos paquetes por día?_______ Por cuánto tiempo? _______
Cuándo paro?_______
Do you drink alcohol?
Usted toma alcohol? _______
Do you exercise?
Usted hace ejercicio? _______
How much?
Cuánto? _______
Ever drink more?
Alguna vez ha tomado más?_______
What activity?
Que actividad?_______________________________________________________________________
Pets
Toxic exposure at work or hobbies in which you handle chemicals?
Mascotas ________________ Expuesto a tóxico en el trabajo o hobbies en que maneja químicos ________________________________
Person you live with (caretaker) / Persona con quien vive_________________________________________________________________
Diet
Pneumonia Vaccine Year Given
Last Flu Vaccine Year Given
Dieta: _________________ Año que recibió la vacuna de la neumonía _______ Ultimo año que recibió la vacuna de la gripe _______
Review of Systems / Repaso de Síntomas
How have you been feeling recently? / Cómo se ha estado sintiendo?
Yes/Si No/No
Headaches / Dolores de Cabeza
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Dizziness / Mareos
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❏
Loss of consciousness / Pérdida de conocimiento
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Convulsions / Convulsiones
❏
❏
Numbness / Insensibilidad
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❏
Weakness of arms or legs / Debilidad de los brazos o piernas ❏
❏
Depression, Anxiety, Insomnia / Depresión, Ansiedad, Insomnio ❏
❏
Blurred Vision / Visión Nublada
❏
❏
Double Vision / Visión Doble
❏
❏
Decreased hearing / Disminución de la audición
❏
❏
Ringing in the ear / Zumbido de los oídos
❏
❏
Sore throat or Hoarsness / Dolor de garganta o ronquera ❏
❏
Difficulty swallowing / Dificultad al tragar
❏
❏
Cough / Tos
❏
❏
Cough up blood / Expectoración de Sangre
❏
❏
Chest pain / Dolor de pecho
❏
❏
Shortness of Breath / Falta de aire
❏
❏
Palpitations / Palpitaciones
❏
❏
Burning in the Stomach / Acidez estomacal
❏
❏
Or reflux / O reflujo
❏
❏
Nausea or Vomiting / Nausea o Vómitos
❏
❏
Yes/Si No/No
Diarrhea / Diarrea
❏
❏
Constipation / Estreñimiento
❏
❏
Black bowel movements / Heces Fecales Negras
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Blood in bowel movement / Sangre en las Heces Fecales ❏
❏
Abdominal pain / Dolor abdominal
❏
❏
Burning or frequency when you urinate / Ardor al orinar ❏
❏
Difficulty urinating / Dificultad al orinar
❏
❏
Blood in urine / Sangre en la orina
❏
❏
Fevers / Fiebre
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❏
Chills / Escalofríos
❏
❏
Sweats / Sudores
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Itching or rash / Picazón o Salpullido
❏
❏
Bleeding or bruising problems / Problemas de Sangramiento o morados ❏
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Poor appetite / Poco apetito
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❏
Weight change / Cambio de peso
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❏
Bone pain or joint pain / Dolor de huesos o articulación ❏
❏
Swollen glands / Glandulas hinchadas
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❏
Leg pain or swelling / Dolor en las piernas o hinchazón ❏
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Breast symptoms / Síntomas en los senos
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❏
Change in your menses / Cambios en su menstruación ❏
❏
Sexual dysfunctions / Problemas sexuales
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M.D. Signature: / Firma del Doctor_____________________________________________________ Date:/Fecha: __________________
REV. 04/08