Asociación entre la gravedad de los síntomas esquizofrénicos y la
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Asociación entre la gravedad de los síntomas esquizofrénicos y la
SUMARIO 193 Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 193-196 INFORME CLÍNICO Asociación entre la gravedad de los síntomas esquizofrénicos y la retención de orina R. Shiloh, A. Weizman, P. Dorfman-Etrog, N. Weizer, H. Munitz Hospital Psiquiátrico Geha, Centro de Investigación Médica Felsenstein, Centro Médico Rabin, Campus Beilinson, Petah Tiqva; Facultad Sackler de Medicina, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel Resumen - Se presenta un caso en el que se produjo retención intensa de orina durante una exacerbación psicótica aguda de esquizofrenia paranoide. La disfunción de la micción se manifestó durante el tratamiento continuo con dosis iguales de haloperidol, y se resolvió por completo con la remisión de los síntomas psicóticos. Era evidente una correlación temporal clara entre el estado mental de la paciente, la puntuación de la Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS) y el grado de retención de orina, que se evaluó midiendo cuantitativamente los residuos de orina diarios totales después de la micción. No pudimos relacionar la retención de orina con ningún trastorno médico general manifiesto o el tratamiento de haloperidol. Los datos presentados indican que la retención de orina en los pacientes esquizofrénicos podría ser el resultado final de diversos mecanismos relacionados con la psicosis. haloperidol / psicosis / esquizofrenia / retención de orina INTRODUCCIÓN Se ha descrito anecdóticamente una posible asociación entre la psicosis y la retención de orina (RO) en los pacientes esquizofrénicos [7]. Todos estos pacientes fueron descritos o diagnosticados como catatónicos o tenían antecedentes de dificultades urológicas relacionadas con algún trauma físico, y habían sufrido antes numerosos procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, el diagnóstico de esquizofrenia en esos pacientes no está bien establecido, ya que el síndrome catatónico se puede asociar con psicosis no esquizofrénica y, por tanto, se debería considerar también el diagnóstico de otros trastornos médicos generales, lo mismo que la catatonía relacionada con trastorno del estado de ánimo (particularmente, el trastorno bipolar I [9]). Que sepamos, no hay datos sobre una relación directa entre la psicosis esquizofrénica no catatónica y la RO. INFORME CLÍNICO La paciente era una mujer de 44 años que cumplía los criterios del DSM-IV para esquizofrenia de tipo paranoide. Tuvo su primer episodio psicótico franco a los 23 años de edad y fue tratada con éxito con 5 mg/d de haloperidol, sin ningún efecto adverso importante. No tenía ningún problema urológico o neurológico anterior conocido, antecedentes de procedimientos quirúrgicos, síntomas catatónicos prominentes, o cualquier otro trastorno médico general concomitante manifiesto. Shiloh R, Weizman A, Dorfman-Etrog P, Weizer N, Munitz H. Association between severity of schizophrenic symptoms and urinary retention. Eur Psychiatry 2001; 16: 497-500. 194 R. Shiloh, et al La paciente no tomaba medicación psicotropa y la remisión había sido buena y sin síntomas psicóticos evidentes durante unos 20 años hasta su admisión actual. La derivaron a nuestra sala de urgencias después de 10 días aproximadamente de deterioro brusco en su estado mental, caracterizado sobre todo por ideas delirantes paranoides, alucinaciones auditivas y hostilidad verbal. Se diagnosticó que tenía exacerbación psicótica aguda de esquizofrenia paranoide y fue admitida en nuestra sala cerrada con su pleno consentimiento. En la admisión, la exploración física, el registro electrocardiográfico y los resultados de las pruebas de laboratorio habituales, incluido el análisis de orina, no dieron resultados dignos de atención. Recibió 2,5 mg diarios de haloperidol, que se aumentaron a 5 mg 2 días después, y se continuó la misma dosis durante el resto del período de hospitalización. Durante los 15 primeros días ingresada, la paciente comunicó que orinaba espontáneamente y no tenía quejas de molestias abdominales. El día 15, se quejó de "malestar" suprapúbico y no orinaba espontáneamente. El drenaje de Foley produjo 4.000 cc de orina transparente de color amarillo oscuro. El cultivo no mostró nada digno de mención. Una exploración física completa y concienzuda reveló una vejiga palpable y dilatada. Los ultrasonogramas abdominal y renal después del drenaje fueron normales, como lo fueron las radiografías lumbar y sacra, la tomografía axial computarizada cerebral y el electroencefalograma. No hubo síntomas clínicos o hallazgos de laboratorio de infección de las vías urinarias, síndrome neuroléptico maligno o catatonía. Evaluó a la paciente un especialista en urología, que llegó a un diagnóstico de "RO psicógena". Se puso a la paciente en drenaje continuo. Varios intentos (durante los días 15-20) de interrumpir el drenaje fracasaron porque la paciente no podía orinar espontáneamente. El día 25, después de algunos días de estado mental relativamente estable y sin cambios, sustituimos el drenaje continuo por tres drenajes diarios, realizados a horas similares y después de micción espontánea. Los residuos de orina después de la micción se midieron cuantitativamente. Durante los días 25 a 50, la paciente mostró una mejoría continua en el estado mental y una disminución paralela en las puntuaciones en la Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS) [6]. El día 50 se advirtió una resolución completa de los síntomas psicóticos (por ejemplo, ideas delirantes y alucinaciones) de la paciente. Al mismo tiempo, la cantidad de residuo de orina diario total posterior a la evacuación disminuyó gradualmente hasta valores normales (75 mL) (figura 1). DISCUSIÓN Presentamos un caso en el que el aumento de los síntomas psicóticos, como parte de una exacerbación aguda de la esquizofrenia, se asoció con el surgimiento de RO aguda, pasajera e intensa. Teóricamente, la disfunción de la micción podría haberla inducido el haloperidol, ser el resultado de un trastorno médico general concurrente, ser el resultado final de mecanismos asociados con el estado psicótico o cualquier combinación de estos factores. El haloperidol es un antagonista muscarínico débil de la acetilcolina y un bloqueador α1-adrenérgico moderado. El efecto anticolinérgico puede inducir dilatación vesical y constricción del esfínter vesical interno-uretral e intensificar así la RO, mientras que el bloqueo α1adrenérgico dilata el esfínter y proporciona las condiciones para una micción más fácil. Que sepamos, no se ha comunicado que el haloperidol induzca RO, excepto en los casos en que se combinaba con fluoxetina [1] o cuando se iniciaba mientras el paciente sufría infección urinaria concomitante [10]. Además, en estos casos, la RO se asociaba temporalmente con la iniciación o interrupción bruscas del haloperidol. Por tanto, estos casos llevan a pensar que los efectos del haloperidol sobre la micción (si ocurren) son rápidos y no se producen después de semanas de tratamiento continuo con una dosis igual. En nuestro caso, la ausencia de disfunción urinaria inducida por el haloperidol en la hospitalización previa de la paciente así como nuestra observación de que tanto el surgimiento de la RO como su resolución se produjeron después de semanas de tratamiento continuo con una dosis igual de haloperidol, hacen poco probable la RO inducida por el medicamento, aunque no la descartan claramente. Además de la RO inducida por el haloperidol, el diagnóstico diferencial de la RO pasajera incluye la infección urinaria, la obstrucción de las vías urinarias o la interferencia en la inervación a la vejiga. Nuestra paciente no presentó datos clínicos, de laboratorio o físicos que hicieran pensar en cualquiera de estos trastornos médicos generales. La asociación temporal clara entre la gravedad de los síntomas psicóticos de la paciente y el grado de RO (figura 1) indica que factores asociados con el estado psicótico pueden estar relacionados con la RO. Se ha propuesto que la psicosis esquizofrénica se asocia con sobreactividad dopaminérgica [3] y posiblemente α1-adrenérgica [5]. Se ha establecido también que varios neurotransmisores, entre ellos la dopamina [8], afectan al control central y periférico de la micción y la motilidad espontánea de la vejiga. Además, se ha mostrado que el aumento de la actividad dopaminérgica induce RO en pacientes no Tres drenajes diarios BPRS Drenaje continuo 195 Residuos totales diarios de orina después de la micción (mL) Asociación entre la gravedad de los síntomas esquizofrénicos y la retención de orina Tiempo (días) Admisión en el hospital Retención de orina clínicamente significativa Residuos totales diarios de orina después de la micción Puntuación de la Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS) Figura 1. Alteraciones en las puntuaciones de la Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS) y en los residuos totales de orina después de la micción durante el período de hospitalización. psicóticos que tienen enfermedad de Parkinson [2], así como en pacientes con psicosis bipolar I [4]. Por tanto, es posible que mecanismos neurales asociados con la psicosis esquizofrénica, como en nuestro caso, puedan inducir RO en pacientes predispuestos. En conclusión, se presenta un caso en el que una RO pasajera e intensa correlacionó con la gravedad de una exacerbación psicótica aguda en una paciente esquizofrénica paranoide. No pudimos relacionar la disfunción de la micción con ningún trastorno médico general aparente o con el tratamiento de haloperidol en curso. La correlación temporal clara entre la gravedad de la psicosis de la paciente y el grado de RO indica que ésta podría ser el resultado final de diversos mecanismos neurales relacionados con la psicosis. BIBLIOGRAFÍA 1 Benazzi F. UR with fluoxetine-haloperidol combination in a young patient. Can J Psychiatry 1996; 41: 606-7. 2 Benson GS, Raezer DM, Anderson JR, Sannders CD, Corriere JN. Effects of levodopa on urinary bladder. Urology 1976; 7: 24-8. 3 Davis KL, Kahn RS, Ko G, Davidson M. Dopamine in schizophrenia: a review and reconceptualization. Am J Psychiatry 1991; 148: 1474-86. 4 Hullin RP, Jerram TC, Lee MR, Levell MJ, Tyrer SP. Renin and aldosterone relationship in manic depressive psychosis. Br J Psychiatry 1977; 131: 575-81. 5 Maas JW, Contreras SA, Miller AL, Berman N, Bowden CL, Javors MA, et al. Studies of catecholamine metabolism in schizophrenia/psychosis I. Neuropsychopharmacology 1993; 8: 97-109. SUMARIO 196 R. Shiloh, et al 6 Overall JE, Gorham DE. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol Rep 1961; 10: 799-812. 7 Regestein QR, Kahn CB, Siegel AJ, Blacklow RS, Genack A. A case of catatonia occurring simultaneously with severe UR. J Nerv Ment Dis 1971; 152: 432-5. 8 Stophenson JD. Pharmacology of the central control of micturition. Funct Neurol 1991; 6: 211-7. 9 Taylor MA. Catatonia, a review of behavioral neurologic syndrome. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1990; 3: 48-72. 10 Ulmar G, Schunck H, Kober C. UR in the course of neuroleptic therapy with haloperidol. Pharmacopsychiatry 1988; 21: 208-9.