MEMBER HANDBOOK
Welcome
Thank you for choosing Sunshine State Health Plan (Sunshine Health) as your new
Medicaid HMO health plan in Florida. You became a Sunshine Health member because
you live in our *service area. You also became our member because you are eligible for
the Florida Medicaid program. Sunshine Health is a plan that gives you choices. You can
choose a primary care provider (PCP). You can also choose to participate in special
programs that help you stay healthy.
Please check the Sunshine Health ID card that you get with this handbook. Make
sure it is correct. If you find a mistake, please call our Member Services Department
at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524). We will change it for you. Be sure to bring
your Sunshine Health ID card with you when you see your doctor. Also bring them with you
when you go to the hospital or pharmacy. Keep these cards in a safe place.
If you have not chosen a PCP for yourself and your family, please choose one now.
You may call our Member Services Department at 1-866-796-0530 and choose a
PCP over the phone. You can also make a PCP change request by visiting our website
at www.sunshinestatehealth.com .
Please read this Member Handbook. Keep it handy. It tells you about your benefits. It
also tells you whom to call when you have questions.
Wishing you a healthy year,
Sunshine Health
*Please check our website at www.sunshinestatehealth.com for a current map of our
service area. You can also contact Member Services at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866796-0524).
FL-MBHB-11.10
1
MEMBER HANDBOOK
Table of Contents
Welcome ...............................................................................................................1
Table of Contents ..................................................................................................2
Important Resources .............................................................................................5
Notice .........................................................................................................5
Statement of Understanding .......................................................................5
Interpreter and Translation Services ...........................................................5
Enrollment Information ..........................................................................................6
Eligibility .....................................................................................................6
Open Enrollment.........................................................................................6
Voluntary Disenrollment .............................................................................7
State Assignment .......................................................................................7
Disenrollment..............................................................................................7
Reinstatement ............................................................................................8
Newborn Enrollment ...................................................................................9
Important Phone Numbers .......................................................................10
Medicaid Area Offices ..............................................................................10
Major Life Changes ..................................................................................11
Quality and Member Satisfaction Information ...........................................11
Your Member ID Card ..............................................................................12
Member Services......................................................................................13
Website ....................................................................................................13
NurseWise® ..............................................................................................14
Primary Care Provider ..............................................................................14
What Your PCP Will Do For You ..............................................................14
Choosing Your PCP .................................................................................15
Continuity and Coordination of Care.........................................................17
Changing Your PCP .................................................................................17
Scheduling/Appointment Waiting Times ...................................................17
Services Covered by Sunshine Health .....................................................19
Enhanced Benefits ...................................................................................21
Services NOT Covered by Sunshine Health .............................................22
Medically Necessary Services ..................................................................22
Prior Authorization Services .....................................................................22
Utilization Management ............................................................................22
Second Medical Opinion ...........................................................................23
Pharmacy .................................................................................................23
Over the Counter Medications ..................................................................24
Quality Enhanced Benefits .......................................................................24
Behavioral Health Services .................................................................................26
Obtaining Behavioral Health Services ......................................................27
Case Management ...................................................................................28
2
MEMBER HANDBOOK
Community Programs ...............................................................................29
Extra Benefits ......................................................................................................29
Value Added Benefits ...............................................................................29
START SMART for Your Baby®................................................................29
CONNECTIONS .......................................................................................30
CONNECTIONS Plus ...............................................................................30
The Child Health Check-Up Program .......................................................31
CHCUP Screening Schedule ....................................................................31
Case Management ...................................................................................31
Disease Management ...............................................................................32
Accessing Care ...................................................................................................33
Family Planning Services .........................................................................33
HIV Testing and Counseling .....................................................................33
Communicable Disease Services .............................................................33
Special Health Programs for Women .......................................................34
Before You Become Pregnant ..................................................................34
When You Are Pregnant ...........................................................................35
Referrals ...................................................................................................36
Self-Referrals............................................................................................36
Emergency Care.......................................................................................37
Urgent Care ..............................................................................................38
How to Get Medical Care When You Are Out of the Service Region .......38
Out of Network Care .................................................................................38
Post Stabilization Services .......................................................................39
Member Appeals and Grievances .......................................................................40
Filing a Grievance.....................................................................................40
Medicaid Fair Hearing for Grievances ......................................................41
Filing an Appeal ........................................................................................42
Medicaid Fair Hearing for Appeals ...........................................................43
Subscriber Assistance Program (SAP) for Appeals ..................................43
Expedited Appeals....................................................................................43
Fraud and Abuse .................................................................................................45
Waste Abuse and Fraud (WAF) Program .................................................45
Authority and Responsibility .....................................................................45
Your Rights .........................................................................................................47
Advance Directives ...................................................................................47
Member Rights and Responsibilities ...................................................................48
Medical Records .......................................................................................52
Protecting Your Privacy .......................................................................................53
Privacy Notice...........................................................................................53
How We Use or Share Your Health Records ............................................54
What Are Your Rights? .............................................................................55
Using Your Rights?...................................................................................57
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MEMBER HANDBOOK
Consent for Release of Medical Records Form………………………… 58
Primary Care Physician Selection Form……………………………………..59
Advance Directives Form…………………………………………………………………………………60
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MEMBER HANDBOOK
Important Resources
Notice
Do you need this book translated? Do you need help understanding this book? If you do,
call Sunshine Health’s Member Service line at 1-866-796-0530. If you are hearing
impaired, call our TDD/TTY at 1-866-796-0524. To get this information in large font or audio
CD, call Member Services.
Statement of Understanding
This is your Sunshine Health Member Handbook. This is also your Certificate of Coverage.
The information in this booklet will explain how Sunshine Health works. Please review the
information. Keep it handy for future reference.
This handbook was designed to help guide you through the Sunshine Health system.
Please take time to review it carefully. Make sure both you and your family understand your
benefits before a time comes when you may need to use them. Keep this handbook in an
easily accessed place, along with your Provider Directory.
Please make sure that you have the most current version of these documents. They can
assist you in making your healthcare decisions. Please take time to review and understand
these important benefit documents.
Structure and Operations
If you like additional information on the structure and operations of Sunshine Health or any
physician incentive plans, please contact Member Services.
Interpreter and Translation Services
Interpreter services are provided free of charge to you. This includes sign language.
Sunshine Health has a telephone language line available 24 hours a day, seven days a
week. We can help you talk with your provider when another translator is not available.
Here is what to do when you call Sunshine Health:
•
Call Member Services at 1-866-796-0530
•
Tell them the language you speak. We will make sure an interpreter is on the
phone with you.
Here is what to do when you call a provider’s office to make an appointment:
•
Tell them you need help with translations
Member Services Department 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
log on to www.sunshinestatehealth.com
5
•
MEMBER HANDBOOK
You should also tell them what language you speak. We will make sure you get
help at your visit
If You Are Hearing, Speech or Sight Impaired
Are you hearing, speech or sight impaired? If so, we can help you. Call us at these special
numbers:
•
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524) for Sunshine Health
telecommunications device calls
•
1-800-955-8771 (TTY) or 1-800-955-8770 (Voice) for Florida Voice Relay
Services
•
1-877-955-8773 (Spanish) or 1-877-955-8707 (French Creole) 8 a.m. - 2 a.m.
daily for Florida Voice Relay Services
Sunshine Health also has audio CDs for members who can’t see well. If you need help
in person, we can visit you at your home or at our office. Let us know.
Enrollment Information
Eligibility
You must have Medicaid in order to be a part of this health plan. Sunshine Health does not
determine eligibility. Eligibility is determined by the Department of Children and Families
(DCF). For more information, call the toll-free telephone number: 1-866-76ACCESS (1866-762-2237).
If you are a mandatory enrollee required to enroll in a plan, once you are enrolled in
Sunshine Health or the state enrolls you in a health plan, you will have 90 days from the
date of your first enrollment to try the plan. During the first 90 days you can change health
plans for any reason. After the 90 days, if you are still eligible for Medicaid, you will be
enrolled in the plan for the next nine months. This is called “lock-in.”
Open Enrollment
If you are a mandatory enrollee, the state will send you a letter 60 days before the end of
your enrollment year telling you that you can change plans if you want to. This is called
“open enrollment.” You do not have to change plans. If you choose to change plans during
open enrollment, you will begin in the new plan at the end of your current enrollment year.
Whether you pick a new plan or stay in the same plan, you will be locked into that plan for
the next 12 months. Every year you can change health plans during your 60-day open
enrollment period.
6
MEMBER HANDBOOK
If you have any additional questions, you may call the Medicaid Reform Choice Counseling
Helpline toll-free at 1-866-454-3959.
Voluntary Disenrollment
You may ask to cancel your membership during open enrollment. You may also ask to
disenroll for good cause at any time during your enrollment. Call Choice Counseling at 1866-454-3959.
State Assignment
All Medicaid members must belong to a health plan. The State only gives you a certain
amount of time to pick a health plan. If you do not pick a health plan, the state will pick one
for you.
Disenrollment
How do I disenroll?
If you think there is a problem, tell us right away. Call us at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1866-796-0524). During the open enrollment period, you may disenroll from Sunshine
Health. You may disenroll from the health plan at any time for reasons that have "good
cause." Call Choice Counseling at 1-866-454-3959 to disenroll.
If you are a mandatory enrollee and you want to change plans after the initial 90-day period
ends or after your open enrollment period ends, you must have a state-approved good
cause reason to change plans.
A mandatory enrollee may request disenrollment from the Health Plan for cause at any
time. Such request shall be submitted to the Agency or its agent. The following reasons
constitute cause for disenrollment from the Health Plan:
1. The enrollee moves out of the county, or the enrollee’s address is incorrect and
the enrollee does not live in a county where the Health plan is authorized to provide
services.
2. The enrollee is no longer with the Health Plan.
3. The enrollee is excluded from enrollment.
4. A substantiated marketing or community outreach violation has occurred.
5. The enrollee is prevented from participating in the development of his/her
treatment plan.
6. Enrollee has an active relationship with a provider who is not on Sunshine
Health’s panel, but is on the panel of another health plan
7. The enrollee is enrolled in the wrong health plan as determined by the Agency
7
MEMBER HANDBOOK
8. Sunshine Health no longer participates in the county.
9. The State has imposed intermediate sanctions upon the Health Plan, as specified
in 42 CFR 438.702(a)(3)
10. The enrollee needs related services to be performed concurrently, but not all
related services are available within Sunshine Health’s network, or, the enrollee’s
PCP has determined that receiving the services separately would subject the
member to an unnecessary risk.
11. The Health Plan does not, because of moral or religious objections, cover the
service the enrollee seeks.
12. The enrollee missed open enrollment due to a temporary loss of eligibility,
defined as one-hundred and eighty (180) days or less.
13. Other reasons per 42 CFR 438.56(d)(2), including, but not limited to, poor
quality of care, lack of access to services covered under the Contract; inordinate
or inappropriate changes of PCPs; service access impairments due to significant
changes in the geographic location of services; lack of access to providers
experienced in dealing with the member’s healthcare needs; or fraudulent
enrollment.
Some Medicaid recipients can change health plans whenever they choose, for any
reason. For example, people who are eligible for both Medicaid and Medicare benefits
and children who receive SSI benefits can change plans at any time for any reason. To
find out if you can change plans, call the Choice Counselor at 1-866-454-3959.
Sunshine Health may request that a member be disenrolled from the plan. Some of the
reasons why Sunshine Health requests disenrollment at any time:

Member is abusive, threatening or acts violent.
Member does not follow medical advice.
Member does not have a good relationship with providers
Member allows someone else to use his or her Sunshine Health ID card
Member moves out of service area
Member dies
Member is in prison
Reinstatement
If you lose your Medicaid eligibility and get it back within 180 days, the state will place you
back in Sunshine Health. You will not need to do anything to get re-enrolled. We will tell
you the date your healthcare benefits will be available to you. You will be assigned to your
8
MEMBER HANDBOOK
previous Primary Care Physician (PCP). If you would like to change your PCP, please call
us at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Newborn Enrollment
You must sign up your unborn child with the Florida Department of Children and Family
Services (DCF) before they are born. Your caseworker at DCF will help you through this
process. This way you will make sure the baby has Medicaid. Please remember to call
Sunshine Health once you notify DCF of your pregnancy. You can pick a doctor (PCP) for
the baby as soon as you become pregnant.
You must pick a doctor for the baby a day after birth. If the baby does not have a doctor, we
will pick one for you. When you have the baby, call us at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1866-796-0524). Your baby’s Medicaid ID number will activate once the hospital or provider
notifies the State of the delivery.
9
MEMBER HANDBOOK
Important Phone Numbers
If you have any questions, Member Services will help you. Our staff is here
24 hours a day, every day of the year.
Member Services ............................. 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
.............................................................................................. Fax 1-866-796-0523)
NurseWise® ................................................................................... 1-866-796-0530
To Change Your Doctor ................................................................ 1-866-796-0530
Dental & Vision Questions/Problems ............................................ 1-866-796-0530
Pharmacy Questions/Problems ..................................................... 1-866-796-0530
CONNECTIONS ........................................................................... 1-866-796-0530
Start Smart for Your Baby® .......................................................... 1-866-796-0530
Language Assistance .................................................................. 1-866-796-0530
For Emergency ................................................................................................911
Non-Emergency Transportation Services: .................................... 1-866-790-8817
Medicaid Area Offices
Area 1
Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton…………………………………… (800) 303-2422
Area 2a
Bay, Franklin, Gulf, Holmes, Jackson, and Washington Counties ………... (800) 226-7690
Area 2b
Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor, and Wakulla Counties
……………………………………………………………………………………… (800) 248-2243
Area 3a
Alachua, Bradford, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Lafayette, Levy, Putnam,
Suwannee and Union ……………………………………………………………. (800) 803-3245
Area 3b
Citrus, Hernando, Lake, Marion and Sumter ………………………………….. (877) 724-2358
Area 4
Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns and Volusia ………………… (800) 273-5880
Area 5
Pasco, Pinellas ………………………………………………………………….... (800) 299-4844
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MEMBER HANDBOOK
Area 6
Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk …………………………….. (800) 226-2316
Area 7
Orange, Osceola, Seminole, and Brevard Counties …………………………. (877) 254-1055
Area 8
Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee, Sarasota …………………. (800) 226-6735
Area 9
Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach, St. Lucie ………………….. (800) 226-5082
Area 10
Broward ……………………………………………………………………………. (866) 875-9131
Area 11
Dade, Monroe……………………………………………………………………… (800) 953-0555
Major Life Changes
If you have a major change in your life, your DCF caseworker needs to know. Please call
your local caseworker at your county office. To find your county caseworker, please call
1-866-76ACCESS or 1-866-762-2237. You may also find your county office by visiting the
website at http://www.dcf.state.fl.us/ess/dist04.shtml. This could be a change in the
following:
• Your address
• Family size
• Job status
Quality and Member Satisfaction Information
You may ask for information about Sunshine Health’s quality performance indicators. This
includes enrollee information and member satisfaction survey results. Please call Member
Services at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524) to request this information.
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MEMBER HANDBOOK
Your Member ID Card
Always carry your Sunshine Health ID card with you. Show it every time you get care. You
may have problems getting care or prescriptions if you do not have it with you. If you have
other health insurance cards, bring them with you too. Each family member will also receive
a state Florida Medicaid Gold Card. Remember to show both cards when you go to the
following:
•
•
•
Doctor
Hospital
Drug store
The ID cards can only be used by the member whose name is on the card. Do not let
anyone else use your card. If you do, you may be responsible for their costs. You could
also lose your eligibility for Medicaid.
FRONT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Member Name
Effective Date
ID#
DOB
PCP Name
PCP Phone #
BACK
7. Important Phone #’s
8. Claims Address
9. Health plan address
12
MEMBER HANDBOOK
Member Services
Our Member Services staff is ready to help you get the most from Sunshine Health. The
Member Services department will tell you how Sunshine Health works. They will also tell
you how to get the care you need. Calls received after business hours are routed directly to
NurseWise. We are here to help you 24 hours a day.
Member Services can help you with the following:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PCP changes
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796Lost ID cards
0524)
Change of address
8:00 a.m. to 7:00 p.m. (EST)
Benefit questions
Monday - Friday
Closed
on state holidays.
Using services correctly
How to access services
Access to out-of-plan care
Emergency care (in or out-of-area/network)
Process for prior authorization of services
Explanation of medical information release authorizations (pg 52 Consent
Form)
You may also write us at:
Sunshine State Health Plan
1301 International Pkwy
4th Floor
Sunrise, FL 33323
Website
Sunshine Health’s website helps you get the answers. The website has resources and
features that make it easy to get quality care.
13
MEMBER HANDBOOK
Special Resources:
• Member Handbook
• Provider Directory
• Facts about Sunshine Health programs
• Preferred Drug List (PDL)
Special Features
• Provider Search helps you search for a doctor by name, location, hospital and
language
• Forms to change your PCP
• Forms to submit a grievance
NurseWise®
NurseWise® is a health information line. NurseWise is ready to answer
your health questions 24 hours a day – every day of the year. NurseWise
is staffed with Registered Nurses. These nurses have spent lots of time
caring for people. They are ready and eager to help you.
The services listed below are available by contacting NurseWise,
Sunshine Health’s 24-hour nurse hotline at 1-866-796-0530.
•
•
•
•
•
•
Medical advice line
Health information library
Help in determining where to go for care
Answers to questions about your health
Advice about a sick child
Information about pregnancy
Not sure if you need to go to the emergency room?
Sometimes you may not be sure if you need to go to the emergency room.
Call NurseWise. They can help you decide where to go for care.
Emergency services are services for a medical problem that you think is
so serious that it must be treated right away by a doctor.
Primary Care Provider
What Your PCP Will Do For You
Your primary care provider (PCP) is a doctor you see on a regular basis.
Your PCP will take care of your medical needs. You do not have to go to
14
MEMBER HANDBOOK
the emergency room for basic medical care. You can call your PCP when
you are sick and do not know what to do. Do not wait until you are sick to
meet your doctor for the first time. Seeing your doctor for regular checkups helps you find problems early enough to fix them. Your PCP should
provide all of your primary care. Your PCP will:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Make sure that you receive all medically necessary services in a
timely manner
Follow-up on the care you receive from other medical providers
Take care of referrals for specialty care
Take care of services offered by Medicaid
Provide any ongoing care you need
Update your medical record. This includes keeping track of all
the care that you get with your PCP and specialists
Accept you as a member, unless the office is full and closed to
all new members
Provide services in the same manner for all patients.
Give you regular physical exams as needed.
Provide well-child visits for members under the age of 21
Give you regular shots as needed
Make sure you can contact your PCP or another provider at all
times
Explain advance directives. Discuss how to file the directive
appropriately in your medical record
Choosing Your PCP
As a Sunshine Health member, you and your children may choose a PCP.
A list of PCPs can be found in the Provider Directory that comes with this
handbook. Your PCP may be one of the following:
•
•
•
•
•
Family Practitioner
General Practitioner
Internal Medicine
Pediatrician
OB/GYN
It is important to call your PCP first when you need care. Your PCP will
manage all of your healthcare needs. Your PCP works with you to get to
15
MEMBER HANDBOOK
know your health history. Your PCP helps take care of your health. You
have the option to choose the same PCP for your entire family. However,
you can also have a different PCP for each family member.
16
MEMBER HANDBOOK
You should always call your PCP’s office when you have a question about your healthcare.
He or she can help you get other services you may need.
There are Sunshine Health PCPs who are sensitive to the needs of many cultures. There
are providers who speak your language. They understand your family traditions.
Continuity and Coordination of Care
Sunshine Health will let you know if your PCP or your PCP’s office is no longer in the
Sunshine Health network. We will help you change your PCP. We will also let you know if a
specialist you see regularly leaves our network. We will help you find another specialist.
Sunshine Health will honor Medicaid services that you have approved prior to joining our
health plan. We will refer you to Medicaid for services outside Sunshine Health’s benefits.
Changing Your PCP
Sunshine Health offers members the freedom of choice in choosing doctors in our network.
When you joined Sunshine Health, you may have selected a PCP. If you did not, we
assigned you to a PCP.
You may change your PCP at anytime if:
•
•
•
Your PCP is no longer in your area
Because of religious or moral reasons, the PCP does not provide the services
you seek
You want the same PCP as other family members
To change your PCP follow these guidelines:
•
•
•
Send the PCP selection form (pg 56) included in the handbook to Sunshine
Health
Call Member Services
Make a PCP change request on www.sunshinestatehealth.com
Scheduling/Appointment Waiting Times
You should be able to get an appointment with your PCP as follows:
•
•
•
Urgent Care within one (1) day
Routine Sick Patient Care within one (1) week
Well Care Visit within one (1) month
17
MEMBER HANDBOOK
If you have trouble getting an appointment, call Member Services at
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Remember to bring your Sunshine Health Member ID card with you to all of your
appointments. Please be on time so that you can be seen as scheduled.
18
MEMBER HANDBOOK
Services Covered by Sunshine Health
Benefits
Child Health Check Up
(CHCUP)
Dental Services
Area 10 Plan
Limits/Copay
Area 4 Plan
Limits/Copay
For children, CHCUP includes comprehensive health and
developmental history, unclothed physical examination,
developmental assessment, nutritional assessment,
appropriate immunizations, laboratory testing, health
education, dental screening, vision screening, hearing
screening, diagnosis and treatment and referral and
follow-up as appropriate.
For children
under the age of
21
For children under the
age of 21
For children (ages 20 years and younger) dental services
includes diagnostic services, preventive treatment,
restorative treatment, endodontic treatment, periodontal
treatment, surgical procedures and/or extractions,
orthodontic treatment and complete and partial dentures.
See Coverage
for information
Coverage
For ages 21 and older, includes diagnostic services and
preventative care, surgical procedures and/or extractions,
complete and partial dentures.
Diabetes Supplies and
Education
Emergency Services
Family Planning Services
Freestanding Dialysis
Facility Services
Hearing Services
Home Health Care Services
and
Durable Medical Equipment
Evaluations for adults are limited to determining the need
for dentures and denture related procedures or for acute
emergency services to alleviate pain and infection.
(AREA 4 ONLY)
Coverage for medically appropriate and necessary
equipment, supplies, and services used to treat diabetes.
This includes outpatient self-management training and
educational services, if your treating provider says these
services are necessary.
Includes emergency medical care 24 hours a day, seven
days a week. You do not need approval from Sunshine
Health or your PCP to go to the emergency room if you
are having a medical situation.
To help you plan a family size or help you space the time
between having children. Family Planning Services
includes information, referral education, counseling,
diagnostic procedures and contraceptive drugs and
supplies. Services are voluntary and you are permitted
full freedom of choice of methods for Family Planning.
You can go to any provider that participates with Medicaid
for these services without a referral from your Primary
Provider.
Includes routine laboratory tests, dialysis-related supplies,
ancillary and other items. Services include all services
and procedures rendered by a participating provider when
needed for preventive, diagnostic, therapeutic, or to treat
a particular injury, illness or disease.
Hearing Services include examinations and evaluations
necessary for the furnishing of one standard hearing aid
every three years.
Includes intermittent or part-time nursing services (R.N. or
L.P.N), personal care services by a home health aide (for
those under 21), and medical items (limited to approved
types of supplies and equipment, suitable for use in the
home). All services and.
$0 copay
$0 copay
$300/year.
0%/visit
Adult Dental
Services - (2)
preventive
services & (1)
routine
radiograph per
year.
$0 copay
No Limit^
No Limit^
$0 copay
$0 copay
No Limit^
No Limit^
$0 copay
No Limit^
$0 copay
No Limit^
$0 copay
$0 copay
No Limit^
No Limit^
$0 copay
$0 copay
1 standard
hearing aid
every 3 years
$150/year
$0 copay
24 visits per year
for Home Health
Services*
If more services
are needed they
$0 copay
24 visits per year for
Home Health Services*
19
MEMBER HANDBOOK
Benefits
Coverage
Area 10 Plan
Limits/Copay
Area 4 Plan
Limits/Copay
must be prior
authorized^
equipment must be ordered by a participating provider.
Home healthcare does not include homemaker services,
Meals on Wheels, companion, sitter or social services
No limit^ for
durable medical
Equipment
$0 copay
Hospital Ancillary Services
Immunizations
Independent Laboratory
and
Portable X-Ray Services
When your provider authorizes these to be provided by
the hospital: radiology, pathology, neurology, neonatology
and anesthesiology.
According to childhood immunization schedule as
approved by the appropriate Recommended Childhood
Immunization Schedule for the United States.
Includes laboratory and x-ray services when ordered by a
participating provider.
Includes all items and services needed to give
appropriate care during a stay at a participating hospital,
including room and board, nursing care, medical supplies,
and all diagnostic and therapeutic services.
Inpatient Hospital Services
If you are in need of Mental Health counseling and
referral services, you will be evaluated by a participating
psychiatrist.
Mental Health Services
No Limit^
No Limit^
$0 copay
No Limit^
$0 copay
No Limit^
$0 copay
No Limit^
$0 copay
No Limit^
$0 copay
Adults: 45
inpatient days for
the 12-month
period from July
1st through June
30th. (No limits^
on services for
children under
21)
$0 copay
Adults: 45 inpatient
days for the 12-month
period from July 1st
th
through June 30
$0 copay
Same limits as
with Medicaid
fee-for- service
program
$0 copay
Outpatient Services
Therapy Services:
Physical, Respiratory,
Occupational and Speech
therapies
Outpatient services, including Therapy services, provided
in an outpatient hospital setting. Your Primary Provider
can obtain prior notification for health care services which
may require notification
Are covered for recipients under 21 years of age as
medically necessary.
Adults (21 years and older) are covered for outpatient
physical and respiratory therapy as medically necessary.
Sunshine Health provides each household up to $25 for
over-the-counter drugs and first aid items each month.
Over the Counter (OTC)
Physician Services
Includes all services and procedures rendered by a
participating provider when needed for preventive,
diagnostic, therapeutic, or to treat a particular injury,
illness or disease. Excludes experimental procedures and
cosmetic surgery. These physicians include: advanced
registered nurse practitioner, physician assistant,
podiatry, ambulatory surgical centers, community health
departments, rural health clinic .services, federally
qualified health centers, birthing centers, certified nurse
midwives, chiropractic, and psychiatrist.
Services are
limited to $1,500
yearly combined.
No Limit^ for
children 20 years
of age or
younger.
$0 copay
$25 benefits per
family, per
month
$0 copay
One visit per
day
$0 copay
$3.00/admit
Adults: 45 inpatient
days for the 12-month
period from July 1st
through June 30th.
(No limits^ on services
for children under 21)
$3.00/admit
Services are limited to
$1,500 yearly
combined.
$2.00/visit for
outpatient mental
health
Not covered
One visit per day
$2.00/visit only for
specialty physician
20
MEMBER HANDBOOK
Benefits
Coverage
Prescribed Drugs
Includes prescribed drugs currently covered by the
Medicaid Program, when ordered by a participating
provider and supplied by a licensed participating
pharmacy.
Routine eye exam (all recipients):
Once every 12 consecutive months (service date to
service date); additional examinations when medically
indicated and authorized by the Plan.
Prescription hardware (all recipients):
One pair of glasses; additional pairs when medically
indicated and authorized by the Plan.
Vision Services
Services provided by Chiropractors
Chiropractor
Services provided by Podiatrists
Podiatrist
Area 10 Plan
Limits/copays
Area 4 Plan
Limits/Copay
No Limit^
10 scripts/month for
TANF
20 scripts/month for
SSI
$0 copay
Child Vision
Services - 1
exam as stated
in Coverage; and
1 pair of
glasses^
$0 copay
Adult Vision
Services – 1
exam as stated
in Coverage, 1
visit per day, and
2 pairs of
glasses per year
when medically
indicated and
authorized by
Plan^
24 visits per
year.
$0 copay
24 visits per year
$0 copay
$0
9 visits/year
$1.00/visit
9 visits/year
$2.00/visit
$0 copay
$0
Urgent care transportation to and from your covered
medical and dental appointments.
No Limit^
$0 copay
Medicaid eligible non-emergency transportation
services are given through TMS Transportation at 1866-790-8817. Call them to make your appointment.
Make your appointment 48 hours before you need to
be picked up. If the transportation service is late to
pick up, call 1-866-790-8817 to find out why it is late.
Call 1-866-790-8817 if you need to cancel your
transportation. If you have an emergency and need
to be taken to the hospital, you must call 911.
Transportation
^ Prior authorization & other limits may apply. Your plan will give you details once you are enrolled.
* No Limits^ for SSI Qualified enrollees.
If you have questions about any of these services or any services limits, call us. We can be
reached at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524). A Member Services
Representative will help you understand your benefits.
Enhanced Benefits
Enhanced Benefits are different from Quality Benefit Enhancements. Florida Medicaid has
a program called the Enhanced Benefits Account Program. This program is designed to
21
MEMBER HANDBOOK
reward you for taking part in activities that can improve your health. These activities,
known as health behaviors, will earn you credits. You can use your credits to buy healthrelated items in any Florida Medicaid participating pharmacy. You do not have to do
anything to enroll in this program. To get more information including what types of products
you can buy with your credits you may:
-
Call the Enhanced Benefits Call Center at 1-866-421-8474
-
Talk to your PCP about this program, or
-
Call Sunshine Health’s Member Service department at 1-866-796-0530.
Services NOT Covered by Sunshine Health
If you are in need of Medicaid Services that are not covered by Sunshine Health, please
contact your local Medicaid Office for information. See the Medicaid Area Office section
for the number to call in your county.
Medically Necessary Services
Services that are medically necessary are those that:
•
•
•
•
Prevent illness and conditions
Treat pain and body problems
Agree with medical standards
Are provided in a safe place for the service
Prior Authorization Services
Prior authorization is for services that must be approved by Sunshine Health. The
Utilization Management Department will review a request from your doctor before you
obtain the service or procedure. Sunshine Health has policies and procedures to follow
when they make decisions regarding medical services. If you are denied services or if
there are any major changes to the Prior Authorization will be communicated to members
immediately. This is called a Notice of Action (NOA). The NOA will give you information on
how to file a grievance or appeal with Sunshine Health and how to file a Medicaid Fair
Hearing.
Utilization Management
Utilization Management (UM) is a part of Sunshine Health that makes decisions about your
healthcare benefits. First, UM checks to see if a service is covered. Then UM makes sure it
is medically necessary. This may be a review of medical notes and a talk with your doctor
by a Sunshine Health doctor. UM also makes sure it will be at the right place and the right
time. UM approves referrals when they are needed. The UM staff do hospital reviews to
help you plan your care when you leave the hospital.
22
MEMBER HANDBOOK
Second Medical Opinion
You have the right to second opinions. If you want another medical opinion, tell your PCP.
You may choose a Sunshine Health doctor for your second opinion that is in your service
area but not in our network. Any tests that are ordered for a second medical opinion must
be performed by a Sunshine Health provider.
Your PCP will review your second medical opinion and decide on a treatment plan that is
best for you. If you choose a Sunshine Health doctor, the plan will pay for the cost of the
second medical opinion. If you choose a doctor that is not a Sunshine Health doctor, you
may be responsible for part of the bill for the second medical opinion.
Pharmacy
Sunshine Health Plan covers prescription drugs and certain over-the-counter drugs when
ordered by a Sunshine Health doctor. You may call a Sunshine Health Member Services
Representative or visit the Sunshine Health website for the most current version of the
Preferred Drug List. See your Provider Directory for a list of pharmacies near you or call a
Member Services Representative to help you find a pharmacy.
How do you get your prescriptions?
•
Go to a pharmacy that is signed up with Sunshine Health
•
Give them your prescription order
•
Show them your Sunshine Health ID card
Please contact Sunshine Health at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524) if you have
questions about filling your prescriptions.
If Sunshine Health thinks that a member's use of pharmacy services has been unusual or if
there is the possibility of drug interaction, Sunshine Health will require the member to use
only one pharmacy. This will be the pharmacy of the member’s choice within the Sunshine
Health network. In this case, if a medical emergency arises and the pharmacy is closed, the
member can get a seventy two (72) hour supply of the medicine at another pharmacy.
What is Prior Authorization?
Some drugs must be approved by Sunshine Health before you get them. This is called a
Prior Authorization (PA). Ask your doctor if your prescription requires this. If it does, ask if
there is any other medicine that can be used that does not require a PA.
Sunshine Health doctors have been notified in writing of:
23
•
•
•
MEMBER HANDBOOK
The drugs included in the Preferred Drug List (PDL)
How to request a PA
Special procedures set up for urgent request
Your doctor can decide if it is necessary to have a non-preferred drug. If so, they must give
Sunshine Health a request for a PA. If Sunshine Health does not approve the request, we
will notify you. We will give you information about the grievance and appeal process and
your right to a State Fair Hearing.
Please call our Member Services Department:
•
•
•
For more information about the PDL
To find out how to file an appeal on a PA decision
To ask if your drug is covered
Over the Counter Medications
Your Sunshine Health benefits allow you to get a select group of over-the-counter items to
help you stay in good health. Your family can get up to $25 of these items each month by
choosing from the items in the Preferred Drug List (PDL) Over-the-Counter list. Use these
items only as directed; you should consult your PCP if you have any questions on the safe
use of these items. To order, call the toll-free over-the-counter line at 1-866-535-2296,
weekdays 9 a.m. to 5 p.m. For Spanish and Creole speaking callers, please call 1-866796-0530. Your order will be mailed to your home. When calling, please have your ID card
in hand, and use the item numbers listed in the PDL Over-the-Counter list to speed the
ordering process.
Quality Benefit Enhancements
Sunshine Health will help you with the following problems.
•
Quit Smoking
•
Substance Abuse
•
Domestic Violence
•
Pregnancy Prevention
•
Prenatal/Postpartum Pregnancy Programs
•
Children’s Programs
•
Disease Management Program
24
MEMBER HANDBOOK
Contact your doctor or Sunshine Health’s Member Services Department if you want more
help with these services.
25
MEMBER HANDBOOK
Behavioral Health Services
Behavioral Health services you can get include inpatient and outpatient hospital services
and psychiatric doctor services. Cenpatico Behavioral Health (CBH) works with Sunshine
Health to provide behavioral health services for you. You and your children can also get a
wide range of mental health and case management services. You can get these services in
the community, in your home and in schools. Some of the services include:
•
•
•
Individual, family, and group
therapy
Social rehabilitation
Day treatment for adults and
children
•
•
•
Individual and family
assessments
Evaluations
Treatment planning
We want you and your children to feel good and healthy. We can help you
with:
•
•
•
Depression
Anxiety
Eating disorders (such as
anorexia or bulimia)
•
•
•
Substance abuse (such as drug
and alcohol problems)
Bi-polar disorder
Other mental health conditions
Call 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524) if you want to know
more. The Staff will be happy to help you.
What to do if you are having a problem
If you are having any of the following feelings or problems, you should
contact a Behavioral Health Provider:
• Constantly feeling sad
• Loss of interest
• Feeling hopeless and/or helpless
• Difficulty concentrating
• Feelings of guilt
• Irritability
• Worthlessness
• Constant pain such as
headaches, stomach and back
• Difficulty sleeping
aches
• Poor appetite
• Weight loss
26
MEMBER HANDBOOK
You do not need to call your PCP for a referral for an appointment. An
approval for services will be given at the time you call. If you use a
provider without getting an approval, you will have to pay the bill.
What to do in an Emergency, or if you are out of the Sunshine Health
service area
You are covered for emergency mental healthcare services. First, decide if
you are having a true behavioral health emergency. Do you think that you
are a danger to yourself or others? Call “911” or go the nearest
emergency room for attention if you think you are. Follow these steps
even if the emergency facility is not in CBH’s service area.
Examples of emergency mental health problems include:
• Likely danger to self or others
• Functional harm that the person is not able to carry out actions of
daily life
• Functional harm that will likely cause death or serious harm to the
body
If you need emergency Behavioral Health help outside Sunshine Health’s
service area, please tell Sunshine Health by calling the number on your ID
card. You should also call your PCP if you can and follow-up with your
doctor within 24 to 48 hours. For out-of-area emergency care, when you
are stable, plans will be made for transfer to an in-network facility.
Obtaining Behavioral Health Services
If you need help finding a Behavioral Health Provider in your area or if you
have questions on whether you need behavioral healthcare services, you
can call Sunshine Health at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
We are here to help.
* If you are calling after-hours for an urgent matter, hold the line and you
will be transferred to NurseWise®. This is our after hours nurse triage
service. They will connect you to a nurse or have someone get in touch
with you as soon as possible.
You will be given the names of several providers in your local community
from which you can choose to call for an appointment. You can also
choose a different behavioral healthcare coordinator or direct service
behavioral healthcare provider within the Plan if one is available.
27
MEMBER HANDBOOK
If you are currently in treatment with a mental health specialist, call us at
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524). We will be happy to work
with you to help you stay with your mental health Specialist. We can also
help you find a provider in our network. If you go to a mental healthcare
person outside of the CBH network, we may not pay for the visit. You
must get our approval first for the visit. This is a rule for a non-emergency
service.
Behavioral Health Limitations and Exclusions
Adults can get up to 45 inpatient days a year and unlimited outpatient
behavioral health services with Medicaid. Substance abuse treatment is
not a benefit provided by your managed care plan. It is provided for
Medicaid members by fee-for-service Medicaid providers.
If you or a family member has a substance abuse problem, you should call
your local Medicaid provider. You can also ask our Behavioral Health staff
to help you with a referral.
The following services are not covered by your health plan:
o Specialized Therapeutic Foster
Care
o Therapeutic Group Care Services
o Behavioral Health Overlay
Services
o Community Substance Abuse
Services
o Residential Care
o Sub-acute Inpatient Psychiatric
Program (SIPP) Services
o Clubhouse Services;
o Comprehensive Behavioral
Assessment
o Florida Assertive Community
Treatment Services (FACT)
We will assist you in arranging behavioral health services that are
not covered by your health plan. Please call Member Services at 1866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Case Management
CBH has a program called Case Management. Case Management Clinical
Staff help members with special healthcare needs get services they need
in a timely manner. Case Managers work closely with you and your
mental health specialist to make a plan of care. They check with you
regularly to make sure things are going well. If you need special
assistance, they can help arrange for the special assistance you might
need. They work closely with a Targeted Case Manager you may have
through your provider. Members may select an alternative Behavioral
28
MEMBER HANDBOOK
Healthcare Case Manager or direct service provider within Sunshine
Health, if one is available.
If you think this Case Management Program could help you, call us at 1866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Community Programs
Sometimes it is helpful for you to work with some other agencies in your
community. They might be able to help with services that are not covered
on our plan. CBH can help you get in touch with some of these services.
They can help you with care that will keep you healthy.
Extra Benefits
Value Added Benefits
Sunshine Health has developed a package of Value Added Services for Medicaid
eligibles. These services will enhance member benefits beyond the Medicaid Covered
Services. The Value Added Services below exceed Medicaid benefits. They were
designed to improve members well being and encourage responsible and prudent use of
healthcare benefits. They also enhance the cost effectiveness of the Florida Medicaid
Program.
START SMART for Your Baby®
Start Smart for Your Baby (Start Smart) is our special program for women who are
pregnant and for moms who have just had a baby. We want to help you take care of
yourself and your child through this whole process. Information will be given by mail and
telephone. Our Start Smart staff can answer questions and give you support if you are
having a problem. Home visits can also be arranged if needed. There is even a way to
earn rewards for going to see the doctor.
We want to make sure you both grow healthy and stay healthy. You should go to your
doctor as soon as you find out that you are pregnant. It is important to take your baby to
the doctor after they are born. They will need shots and health screenings. If you go to
your prenatal and postpartum visits, Sunshine Health will give you a special gift. It is our
way of saying thank you for taking good care of yourself and your baby!
We have many ways to help you have a healthy pregnancy. Before we can help, we need
to know you are pregnant. Please call us at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
as soon as you learn you are pregnant. We will set up the special care you and your baby
need.
29
MEMBER HANDBOOK
CONNECTIONS
We have a special program that helps you get medical care and social services. It is
called CONNECTIONS. Our CONNECTIONS representatives will talk to you on the
phone, mail you information or visit you at home. Just call them at 1-866-796-0530
(TDD/TTY 1-866-796-0524).
They will be glad to talk to you about:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
How to choose a doctor (PCP)
How to change doctors
How to obtain a referral from your PCP
How to access member benefits
The healthcare you get at Sunshine Health
How to use Sunshine Health’s services
Help out if you don’t have a telephone (CONNECTIONS Plus program)
How to get medical advice when you cannot see the doctor
Emergency care and urgent care
Start Smart for Your Baby program
How to get shots and health screenings
Other healthcare problems you may have
CONNECTIONS representatives can also help you get social services. These social
services will help you with food, housing and clothing. To reach a CONNECTIONS
representative, call 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
CONNECTIONS Plus
CONNECTIONS Plus is a program for our high-risk members who do not have safe,
reliable access to a telephone. It allows our members to call their doctors, NurseWise,
transportation and social services agencies. If you feel that you have a need for a limited
use, pre-programmed cell phone call a Connections Representative at 1-866-796-0530
(TDD/TTY 1-866-796-0524) for more information
30
MEMBER HANDBOOK
The Child Health Check-Up Program
Child Health Check-Up Program (CHCUP) is a preventive healthcare program for Florida
Medicaid Members (Formerly known as EPSDT-Early and Periodic Screening, Diagnosis
and Treatment). Sunshine Health offers this program to kids, teens and young adults
under the age of 21.
Get a routine exam for your children. Well-visits cover complete health checkups. Wellvisits are important for your children’s health. Your children may look and feel well but
still have a health problem. Your doctor wants to see your children for regular checkups,
not just when they are sick:
Routine check-ups for your child/adolescents include:
•
•
•
•
•
•
Health and developmental history
Nutritional assessment
Lab tests (including lead
screening)
Hearing screening
Health education
•
•
•
•
Unclothed physical assessment
or exam
Routine immunizations
Vision screening
Dental screening
Developmental assessment
CHCUP Screening Schedule
•
•
•
•
•
•
•
•
Infancy
Birth
3 to 5 days
By 1 month
2 months
4 months
6 months
9 months
12 month
Early Childhood
• 15 months
• 18 months
• 2 years
• 30 Months
• 3 years
• 4 years
•
•
•
•
•
•
Middle Childhood
5 years
6 years
7 years
8 years
9 years
10 years
•
Adolescence
11 years and then
every year until age
21
Case Management
If you have special healthcare needs or are disabled, case management may be able to
help you. Sunshine Health case managers are registered nurses or social workers.
They can help you understand major health problems and arrange care with your
doctors. A case manager will work with you and your doctor to help you get the care you
need.
To make contact with a Case Manager please call 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866796-0524).
31
MEMBER HANDBOOK
Disease Management
Sunshine Health has disease management programs for enrollees who have serious
conditions. These programs give educational support. These services are set up by
you and your doctor.
32
MEMBER HANDBOOK
Accessing Care
Family Planning Services
We offer private family planning to all members. This includes members
less than 18 years of age. You can go to any family planning clinic that
accepts your Florida Medicaid card. We do encourage you
to use a Sunshine Health doctor. This helps us manage all your
healthcare.
There are several types of prevention you can choose from.
You can talk to your PCP about family planning. You can also call our
Member Services Department at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-7960524) for help.
HIV Testing and Counseling
You can get HIV testing and counseling any time you have family planning
services. You do not need a referral from your PCP. Just make an
appointment with a family planning provider. Sunshine Health will provide
all necessary medical services.
Communicable Disease Services
You have the right to receive services from Sunshine Health or any
approved Medicaid enrolled provider for the following:
• TB services
• STD services
• HIV services
You can also receive these same services from any state health agency.
33
MEMBER HANDBOOK
Special Health Programs for Women
Sunshine Health has special programs for women and girls. These
programs can help you stay healthy and avoid problems.
Young Women and Girls:
Young women and girls from age 12 to 17 need extra care. This is
because your bodies are changing. You should get a well-child exam
every year. This will help you make sure your body develops correctly. It
will also help you deal with the changes with your body.
You should see your doctor every year. This will help you know how to get
health services when you need them. Get to know your doctor well. Then
your doctor will know you better too. Your doctor can do any tests that are
needed and help you as you grow.
Healthy Women, Ages 18 to 45:
Be sure to see a doctor at least once a year. Get any needed tests. These
tests may include pap tests, blood pressure and lab tests. You can also
get advice on a healthy diet and lifestyle.
Before You Become Pregnant
If you are thinking about having a baby, see your doctor right away. You
need to get your body ready for pregnancy. Your doctor will want you to
take special vitamins.
Family planning will help you have a healthy pregnancy and a healthy
baby. For more information, call your doctor.
There are things you can do to have a safe pregnancy. See your doctor
about any medical problems you have such as diabetes and high blood
pressure. Do not use tobacco, alcohol or drugs now or while you are
pregnant.
Some women have had problems with past pregnancies. These problems
include:
•
•
•
Three or more miscarriages
Premature birth. This means the baby came before 37 weeks of
pregnancy
Stillborn baby
34
MEMBER HANDBOOK
If any of these things have happened to you, see your doctor before you
become pregnant. Your doctor will help you.
Take Folic Acid: Take folic acid every day. Start taking it even if you are
not pregnant now. You should have plenty of folic acid in your body before
you get pregnant. And have plenty in your body during the first few months
of pregnancy too.
Foods that have folic acid are as follows:
•
•
•
•
•
•
•
Orange juice
Green vegetables
Beans
Peas
Fortified breakfast cereals
Enriched rice
Whole wheat bread
It is very hard to get enough folic acid from food alone. Ask your doctor
about taking vitamins. See your doctor as soon as you think you are
pregnant!
When You Are Pregnant
Keep these points in mind if you are pregnant now or want to become
pregnant.
Get Care Right Away: Go to the doctor as soon as you think you are
pregnant. It is important for you and your baby's health to see a doctor as
early as possible. Seeing your doctor early will help your baby get off to a
good start. It is even better to see your doctor before you get pregnant to
get your body ready for pregnancy.
Make an appointment with your dentist for a cleaning and checkup.
Be sure to exercise and eat balanced, healthy meals. Rest for 8-10 hours
at night. Enjoy a healthier lifestyle.
Start Smart for Your Baby: This is our special program designed for
women who are pregnant and moms who have just had a baby. This
program will help you take good care of yourself and your baby before the
baby is born and during the newborn period. Start Smart gives you
information about being pregnant. It also helps you find solutions for any
problems that might come up. We know having a baby can be hard on you
35
MEMBER HANDBOOK
and your family. We want to help. Please contact our Customer Service
Department at 1-866-796-0530 for help and information on this program.
We have many ways to help you have a healthy pregnancy. We need to
know you are pregnant. Please call us at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1866-796-0524) as soon as you learn you are pregnant. We will set up the
special care you and your baby need. We will also send you some
information that tells you how to have a healthy baby.
Smoking and Pregnancy: Smoking is bad for you whether you are
pregnant or not. If you are pregnant, smoking adds more risks for your
baby. If you smoke, you are more likely to have a miscarriage, have your
baby too early, or have a stillborn baby. Smoking also puts your baby at
risk for Sudden Infant Death Syndrome (SIDS).
Referrals
To see a specialist, you must see your PCP first. He or she will refer you
to a specialist. A referral is a form of approval from your PCP. Your PCP
recommends or requests these services before you can get them. Do not
go to a specialist without being referred by your PCP. The specialist
will not be able to see you without approval from your PCP.
The following are services that require a referral:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Specialist services
Diagnostic tests (X-ray & lab)
Outpatient hospital services
Planned Inpatient admission
Clinic services
Health Education
Durable Medical Equipment (DME)
Home healthcare
Services for children with medical handicaps (Title V)
Renal dialysis
Self-Referrals
These services do not require prior approval. They do not require a
referral from your PCP:
The following services do not require PCP authorization or referral:
36
•
•
•
•
•
•
•
•
MEMBER HANDBOOK
Most prescription drugs on the PDL, including certain prescribed
over-the-counter drugs, written by a legal prescriber (see the
Pharmacy section for further details)
Emergency services including emergency ambulance
transportation.
Non-emergency services
OB/GYN services, including those of a Certified Nurse Midwife
GYN services, including those of a Certified Nurse Midwife
Women’s health specialist covered services provided by a
Federally Qualified Health Center (FQHC) or Certified Nurse
Practitioner (CNP)
Mental health and chemical dependency and substance abuse
services
Family Planning Services and supplies from a qualified family
planning provider
Sunshine Health allows female members an annual visit and for medically
necessary follow up to an OB/GYN.
NOTE: Except for emergency and family planning, all services must
be obtained through Sunshine Health network providers or prior
authorized out-of-network providers.
Emergency Care
An emergency is when you have severe pain, illness or injury. It
could result in danger to you or your unborn child.
Call 911 right away if you have an emergency or go to the nearest
emergency room. You do not need a doctor’s approval to get emergency
care. If you are not sure if it is an emergency, call your PCP. Your PCP
will tell you what to do. If your PCP is not available, a doctor taking calls
can help. There may be a message telling you what to do.
Go to the nearest hospital emergency room. It is okay if the hospital does
not belong to the Sunshine Health network. Just call us as soon as you
can. We will help you get follow-up care. Call Sunshine Health at 1-866796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)..
Emergency rooms are for emergencies. Call your doctor before going
unless your emergency is severe. You can call NurseWise, our 24-hour
medical advice line at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Sunshine Health members can use any hospital for emergency services.
Members have the right to use any hospital or other setting for
emergency care.
37
MEMBER HANDBOOK
Urgent Care
Urgent Care is needed when you have an injury or illness that must
be treated within 24 hours. It is usually not life threatening, yet you
can’t wait for a routine doctor’s office visit. Urgent Care is not
emergency care.
Only go to the emergency room if your doctor tells you to go. When you
need urgent care, follow these steps:
•
Call your PCP. The name and phone number are on your Sunshine
Health ID card. You may be given directions over the phone.
•
If it is after hours and you cannot reach your PCP, call NurseWise
at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
•
You will be connected to a nurse. Have your Sunshine Health ID
card number handy. The nurse may direct you to other care or may
help you over the phone. You may have to give the nurse your
phone number. During normal office hours, the nurse will assist you
in contacting your PCP.
If you are told to see another doctor or go to the nearest hospital
emergency room. Be sure to bring your Sunshine Health ID card. Ask the
doctor to call your PCP or Sunshine Health.
How to Get Medical Care When You Are Out of the Service
Region
If you are out of the area and have an emergency, go to the nearest
emergency room or call 911. Show your Sunshine Health ID card.
Be sure to call Sunshine Health and report your emergency within
48 hours.
If you are away and have an urgent problem, go to an urgent care clinic.
You may go to any primary care doctor where you are. Be sure to show
your Medicaid ID card and your Sunshine Health ID card.
Out of Network Care
Sunshine Health requires you to get a referral before obtaining nonemergency or non-urgent treatment from a doctor who does not
participate in the plan. Your PCP will need to call us to get an OK.
38
MEMBER HANDBOOK
Post Stabilization Services
Prior authorization is not required for emergency services or post
stabilization care. This is regardless of whether you receive this care
within or outside of the Sunshine Health network.
39
ATTACHMENT A
Member Appeals and
Grievances
Complaints
If you are dissatisfied with a decision made by Sunshine Health, you have
the right to file a complaint over the telephone or in writing by contacting
Sunshine Health's Member Services Department from . All complaints
must be resolved as soon as possible.
If you are dissatisfied with the decision made on your complaint, or if it
takes longer then 1 working days to resolve a complaint, you may file a
formal grievance with Sunshine Health. If any complaint is not resolved
within 1 working day, it is automatically considered a grievance. If you
want to file a formal grievance, call Member Services with your information
and they can help you file a written grievance. The representative will
explain the grievance process and complete the required information. You
will receive confirmation that your grievance is under investigation.
Sunshine Health will resolve formal grievances regarding urgent care or
emergency care within 72 hours.
Filing a Grievance
We hope our members will always be happy with Sunshine Health and our
providers. If you are not happy, please let us know. This includes if you do
not agree with a decision we have made about paying for your care. A
grievance is an expression of dissatisfaction about any matter other than
an action.
You have the right to file a grievance within 1 year after the event
occurred. A provider may file a grievance on your behalf with your written
consent.
To file a grievance you can:
40
ATTACHMENT A
•
Call Member Services at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-7960524).
•
Or write us a letter telling us why you are not happy. Be sure to
include:
1. Your first and last name
2. Your Member ID card number
3. Your address and telephone number
Mail the letter to:
Appeal and Grievance Coordinator
4th Floor
Sunrise, FL 33323
Fax 1-866-534-5972
If you would rather have someone speak for you, let us know. Another
person can act for you. You have the right to review your grievance file at
any time.
When will Sunshine Health tell me the decision about my grievance?
Sunshine Health will send you a letter telling you that we received your
grievance within 10 days. We will try to make a decision right away.
Sometimes we can resolve it on the phone. If not, we will give you a
written decision within 90 calendar days after we get your grievance.
Medicaid Fair Hearing for Grievances
What if I am still not happy? If you are dissatisfied with our decision on
your appeal, you may request a Medicaid Fair Hearing. You or your
provider may request a Medicaid Fair Hearing within 90 calendar days of
the date of the notice of resolution.
If you request a Medicaid Fair Hearing and want your benefits to continue,
you must file your request within 10 days from the date we sent you our
decision. If the Medicaid Fair Hearing finds that our decision was right,
you may be responsible for the cost of the continued benefits.
To request a Medicaid Fair Hearing, please write to:
The Office of Appeal Hearings
1317 Winewood Boulevard, Building 5, Room 203
41
ATTACHMENT A
Tallahassee, Florida 32399-0700
Filing an Appeal
An appeal is a request to review a Notice of Action. This review makes us
look again at the Notice of Action. You can request this review by phone
or in writing.
Actions occur when Sunshine Health:
•
•
•
•
Denies the care you want
Decreases the amount of care
Ends care that has already been approved
Denies payment for care and you may have to pay for it
You will know that Sunshine Health is taking an action because we send
you a letter. The letter is called a Notice of Action. If you do not agree
with the action, you may request an Appeal.
Who may file an Appeal?
•
•
•
Sunshine Health member
A person named by the Sunshine Health member
A provider acting for a member
You must give written permission if a provider files an appeal for you.
Sunshine Health will include a form in the Notice of Action letter. Contact
us if you need help. We will assist you in filing an appeal.
When does an Appeal have to be filed? The Notice of Action will tell
you about this process. You may file an appeal within 30 days from the
date of the Notice of Action. If you do not get a letter you have 1 year to
file an appeal. If you make your request by phone or in person, you must
also send Sunshine Health a letter confirming your request.
You can continue receiving care related to your review while we decide on
the appeal of a suspended authorization. However, you may have to pay
for this care, if the decision is not in your favor.
Sunshine Health will give you a written decision within 30 days from the
date of your request. If more than 30 days is needed to make a decision,
we will send a letter to you. Sunshine Health will ask for extra time if more
42
ATTACHMENT A
information is needed. The extra time may be better for your case.
Sunshine Health will ask for the extra 14 days in writing. The letter will
say why we need more time. You have the right to review your appeal file
at any time.
Medicaid Fair Hearing for Appeals
What if I am still not happy?
If you are dissatisfied with our decision on your appeal, you may request a
Medicaid Fair Hearing. You or your provider may request a Medicaid Fair
Hearing within 90 days of the date of the notice of resolution.
If you request a Medicaid Fair Hearing and want your benefits to continue,
you must file your request within 10 days from the date we sent you our
decision. If the Medicaid Fair Hearing finds that our decision was right,
you may be responsible for the cost of the continued benefits.
To request a Medicaid Fair Hearing, please write to:
Subscriber Assistance Program (SAP) for Appeals
You also have a right to request a review with the Subscriber Assistance
Program. You must request this review with the Subscriber Assistance
Program within one year from the receipt of our decision letter. However,
if you request a review with Medicaid Fair Hearing, your grievance will not
be reviewed by the Subscriber Assistance Program.
Please include your name, member ID#, address and the reason for your
appeal to:
Agency for Health Care Administration
SusbcriberAssistance Program (SAP)
Building 1, MS #26
2727 Mahan Drive, Tallahassee, Florida 32308
You can also call them at 1-850-412-4502 or toll free 1-888-419-3456
Expedited Appeals
You or your doctor may want us to make a fast decision. You can ask for
an Expedited Review if you feel that your physical or mental health is at
risk. If you feel this is needed, call our Appeal and Grievance Coordinator
43
ATTACHMENT A
at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524) (TDD/TTY 1-866-7960530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)). We will decide within three working
days. However, the review period may be up to 14 days. You will also
receive a letter telling the reason for the decision and what to do if you
don’t like the decision. If you are still unhappy with the decision on your
expedited appeal, you have a right to file a Medicaid Fair Hearing with the
state.
44
ATTACHMENT A
Fraud and Abuse
Waste Abuse and Fraud (WAF) Program
Sunshine Health wants you to call us if you think or see a provider
charging you for care that was not given to you. It is a crime and we will
take necessary actions. Call us at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-7960524). When you call us, we will not ask for your name. We have a
program that follows the law. Sunshine Health will take your call about
waste, abuse and fraud seriously. When you call us, we will really listen to
what you have to say.
Authority and Responsibility
Sunshine Health is serious about finding and reporting fraud and abuse.
One example of fraud is when Sunshine Health gets billed for a service
that is more than the service you received. If you have been a victim of
fraud, please contact Sunshine Health. Our staff is available to talk to you
about this.
Sunshine State Health Plan - Office of Compliance
4th Floor
Sunrise, FL 33323
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
The Bureau of Medicaid Program Integrity at the Agency for Health Care
Administration audits and investigates providers suspected of overbilling
or defrauding Florida’s Medicaid program, recovers overpayments, issues
administrative sanctions, and refers cases of suspected fraud for criminal
investigation.
To report suspected fraud and/or abuse in Florida Medicaid, call the
Consumer Complaint Hotline toll-free at 1-888-419-3456 or complete a
Medicaid Fraud and Abuse Complaint Form, which is available online at
https://ahcaxnet.fdhc.state.fl.us/InspectorGeneral/fraud_complaintform.as
px
You can also tell the Attorney General of Florida about any fraud or abuse.
Florida Attorney General’s Hotline Number (Medicaid Fraud Control
Unit): 1-866-966-7226. If you are hearing impaired, contact the
45
ATTACHMENT A
Medicaid Fraud Control Unit at 1-850-414-3935 (Voice/TTY) or through
the Florida Relay at 1-800-955-8771 (TTY).
46
ATTACHMENT A
Your Rights
Advance Directives
You have the right to make decisions about your health. This includes
planning treatment before you need it. This document is called an
“advanced directive.” Anyone 18 years of older has this right. This is a
state law. If the law changes, we will let you know within 90 days of any
change.
This document says who will make healthcare choices for you if you are
not able to do so. It can also say if you request or refuse treatment. This
includes life support. Your doctor should discuss your directives with you.
You should give a copy of the directive to the doctor, the person acting for
you and a family member. Take a copy with you when you go to the doctor
or hospital. You can also make changes to your directive as you see fit.
If you have questions about Advanced Directives, you can talk to your
doctor, or call Member Services at 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-7960524).
If your directive is not being followed, you can call the state’s complaint
line at 1-888-419-3456.
See page 61 for a copy of the Advance Directives Form.
47
ATTACHMENT A
Member Rights and
Responsibilities
Members are informed of their rights and responsibilities through the
Member Handbook. Sunshine Health providers are also expected to
respect and honor member’s rights.
Sunshine Health members have the following rights and responsibilities:

To be treated with respect and with due consideration for his/her
dignity and the right to privacy and non-discrimination as required
by law.
To receive information about Sunshine Health providers and
member rights and responsibilities
To participate with their providers and practitioners in making
decisions regarding their healthcare. This includes the right to
refuse treatment.
To exercise these rights without adversely affecting the way
Sunshine Health and its providers treat the members
To receive the following materials:
o Enrollment notices
o Information materials
o Instructional materials
o Available treatment options and alternatives, in a manner
and format that may be easily understood.
To get information about your rights and responsibilities, as well as
the Sunshine Health providers and services.
To receive family planning services from any participating Medicaid
doctor without prior authorization.
To be free from any form of restraint or seclusion used as a means
of coercion, discipline, convenience or retaliation, as specified in
the Federal regulations on the use of restraints and seclusion.
To receive healthcare services that are accessible, are comparable
in amount, duration and scope to those provided under Medicaid
Fee-For-Service (FFS). And to receive healthcare services that are
sufficient in amount, duration and scope to reasonably be expected
to achieve the purpose for which the services are furnished.
48
ATTACHMENT A

To request and receive a copy of your medical record.
To request that your medical record be corrected
To receive notice of any significant changes in the Benefits
Package at least 30 days before the intended effective date of the
change.
To a candid discussion of appropriate or medically necessary
treatment options for your conditions, regardless of cost or benefit
coverage.
To receive assistance from both Florida Medicaid and Sunshine
Health in understanding the requirements and benefits of the health
plan.
To get a second opinion from a qualified healthcare professional.
To receive notice if Sunshine Health will not provide services due to
moral or religious reasons within 30 days before the service.
To receive services in a culturally competent manner, including
members with limited English ability and diverse cultural and ethnic
backgrounds.
As a potential member, to receive information about the basic
features of managed care; which populations may or may not enroll
in the program and Sunshine Health’s responsibilities for
coordination of care in a timely manner in order to make an
informed choice.
To receive information about Sunshine Health, its benefits, services
and practitioners.
To receive information on the following:
- Benefits covered.
- Procedures for obtaining benefits, including any
authorization requirements.
- Cost sharing requirements.
- Service area.
- Names, locations, telephone numbers and non-English
languages spoken by current Sunshine Health providers,
including at a minimum, PCPs, specialists and hospitals.
- Any restrictions on member’s freedom of choice among
network providers.
- Providers not accepting new patients.
49
ATTACHMENT A
-

Benefits not offered by Sunshine Health but available to
members and how to obtain those benefits, including how
transportation is provided.
To privacy of healthcare needs and information as required by
federal law (Standards for Privacy of Individually Identifiable Health
Information).
To choose a primary care provider (PCP) and to change to another
PCP at anytime
To receive Sunshine Health’s policy on referrals for specialty care
and other benefits not provided by the member’s PCP.
To receive timely access to care, including referrals to specialists
when medically necessary without barriers.
To get care from a provider not in Sunshine Health’s network if your
doctor says the care is medically needed and is not available from
one of our providers.
To allow or refuse their personal information be sent to another
party for other uses unless the release of information is required by
law.
To receive services that are appropriate and are not denied or
reduced solely because of diagnosis, type of illness, or medical
condition.
To receive information on the Grievance, Appeal and Medicaid Fair
Hearing procedures.
To voice grievances or file appeals about Sunshine Health
decisions that affect their privacy, benefits or the care provided.
To file for a Medicaid Fair Hearing
To expect their medical records and care be kept confidential as
required by law.
To make an advance directive, such as a living will.
To choose a person to represent them for the use of their
information by Sunshine Health if they are unable to.
To receive translation services free of charge for all non-English
languages.
To be notified that oral interpretation is available and how to access
those services.
To receive a complete description of disenrollment rights at least
annually.
To receive detailed information on emergency and after-hours
coverage, to include, but not limited to:
50
ATTACHMENT A

o What constitutes an emergency medical condition,
emergency services, and post-stabilization services.
o That Emergency Services do not require prior
authorization.
o The process and procedures for obtaining Emergency
services.
o The locations of any emergency settings and other
locations at which providers and hospitals furnish
emergency services and post-stabilization services
covered under the contract.
o Member's right to use any hospital or other setting for
emergency care.
o Post-stabilization care services rules in accordance with
Federal guidelines.
To make recommendations regarding Sunshine Health’s member
rights and responsibilities policy.
To inform Sunshine Health of the loss or theft of their ID card.
To present their ID card when using healthcare services.
To be familiar with Sunshine Health procedures to the best of their
ability.
To call or contact Sunshine Health to obtain information and have
questions clarified.
To provide information (to the extent possible) that Sunshine Health
and its practitioners and providers need in order to provide care.
To follow the prescribed treatment (plans and instructions) for care
that has been agreed upon with your practitioners/providers.
To inform your provider on reasons you cannot follow the
prescribed treatment of care recommended by your provider.
To understand your health problems and participate in developing
mutually agreed-upon treatment goals to the degree possible.
To keep your medical appointments and follow-up appointments.
To access preventive care services.
To follow the policies and procedures of Sunshine Health and the
State Medicaid program
To be honest with providers and treat them with respect and
kindness.
To get regular medical care from their PCP before seeing a
specialist.
51
ATTACHMENT A

To follow the steps of the appeal process.
To notify Sunshine Health, DCF and your providers of any changes
that may affect your membership, healthcare needs or access to
benefits. Some examples may include:
o If you have a baby.
o If your address changes.
o If your telephone number changes.
o If you or one of your children are covered by another
health plan.
o If you have a special medical concern.
o If your family size changes.
To keep all your scheduled appointments; be on time for those
appointments, and cancel 24 hours in advance if you cannot keep
an appointment.
To receive a copy of practice protocols upon request.
Medical Records
Each physician’s office keeps a copy of your medical records. If you are a
new member, we encourage you to transfer your previous medical records
to your PCP’s office. Transferring your records to your PCP’s office will
give your PCP easier access to your medical history. Your previous
physician may charge you a fee for this transfer of records. Your medical
records are kept in confidence and will only be released as authorized by
law. Please refer to the Privacy Notice on page 45 of this handbook for our
guidelines on the release of medical information.
If you need help, contact Member Services at 1-866-796-0530 (TDD/TTY
1-866-796-0524). Sunshine Health may be requested to release medical
information to the Federal and State governments on your behalf. We will
instruct you on the forms you need to authorize your provider and
Sunshine Health to release medical information (See pg. 52 for Consent
Form).
52
ATTACHMENT A
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND
HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
Protecting Your Privacy
Privacy Notice
For help to translate or understand this, call 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-7960524)
Hearing impaired TDD/TTY 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, por favor
llame al teléfono.
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
***French Creole translation here 1-866-796-0530***
Interpreter services are provided free of charge to you.
At Sunshine Health your privacy is important. We will do all we can to protect your
health records. By law, we must protect your health records and send you this
notice.
This notice tells you how we use your health records. It describes when we can
share your records with others. It explains your rights about the use of your health
records. It also tells you how to use those rights and who can see your health
records. This notice does not apply to records that do not identify you.
When we talk about your health records in this notice, it means any record of your
health services while you are a member of Sunshine Health. This includes providing
healthcare to you. It also includes payment for your care while you are our member.
Please note: You will also receive a Privacy Notice from the State of Florida
with its rules for your health records. Other health plans and providers may
have other rules when using or sharing your health records. We ask that you
get a copy of their Privacy Notices and read them.
53
MEMBER HANDBOOK
How We Use or Share Your Health Records
Here are ways we may use or share your health records:

To help us pay the bills your providers send us.
To help your providers give you proper care. If you are in the hospital, we
may give the hospital the records your doctor sends us.
To help manage your health. We might talk to your doctor about a disease or
wellness program that could improve your health.
To help resolve any appeals or grievances filed by you or a provider with
Sunshine Health or the State of Florida.
To assist others who help us provide your health services. We will not share
your records with these groups unless they agree to protect your records.
For public health or disaster relief efforts.
To remind you if you have a doctor’s visit.
To tell you about other treatments and programs. This could be on how to
stop smoking or lose weight.
To design special health programs and services.
State and federal laws may call for us to give your health records to others. This
could be for these reasons:

For public health actions. For example, the Food and Drug Administration
may need to check or track medicines. Or it may need to track medical device
problems.
To public health groups. This may be done if we think a serious public health
or safety threat exists.
To a health agency for certain activities. These activities may be audits and
inspections. Sometimes they are licensure and disciplinary actions.
To a court or administrative agency.
To law enforcement. For example, we may give your records to a law
enforcement officer to find someone. This person could be a suspect or
fugitive. Or someone who is missing or a material witness.
To a government person. This could be about child abuse. Or it could be
about neglect or violence in your home.
To a coroner or medical examiner to name a dead person. Or to find the
cause of death. Or to funeral directors to help with their duties.
For organ transplant purposes.
54
MEMBER HANDBOOK

For special government roles. This could be military and veteran events. Or
national security and intelligence actions. Or it could be to protect the
President and others.
About injuries on the job due to worker compensation laws.
If one of the above reasons does not apply, we must get your written approval. This
approval asks if you will let us use or share your records with others. If you change
your mind, let us know. We will stop it.
If sharing your health information is not allowed by or limited by a state law, we will
obey the law that better protects your health information.
What Are Your Rights?
The following are your rights about your health records. If you would like to use any
of these rights, please contact us. We can be reached at 1-866-796-0530 (TDD/TTY
1-866-796-0524).

You have the right to ask us to give your records only to certain people or
groups. And you have the right to say for what reasons. You also have the
right to ask us to stop your records from being given to family members. You
have the right to ask us to stop your records from being given to others
involved in your care. While we try to honor your wishes, the law does not
make us.

You have the right to ask for a private exchange of your records. If you
believe that you would be harmed if we mailed your records to your home
address, you can ask us to send them by other means. Other means might be
fax or mailed to another address.
You have the right to view and get a copy of all the records we keep
about you. This is anything we use to make decisions about your health. It
includes enrollment and payment. It also includes claims and medical
management records.
You do not have the right to get certain types of health records. We may
decide not to give you these:
o Records that have psychotherapy notes.
o Records collected for use in a court case or other legal action.
o Records subject to federal laws about biological products and clinical
laboratories.
In some cases, we may not let you get a copy of your records. You will be informed
in writing. You may have the right to have our action reviewed.
55
MEMBER HANDBOOK
You have the right to ask us to make changes to wrong or incomplete
records. These changes are known as amendments. You must ask for the
change in writing. You need to give a reason for your change(s). We will get back
to you in writing no later than 60 days after we receive your letter.

If we need more time, we may take up to another 30 days. We will inform you
of any delays and tell you when we will get back to you. If we make your
changes, we will let you know they were made. We will also give your
changes to others who we know have your records and to other persons you
name.

If we choose not to make your changes, we will let you know why in writing.
You will have a right to send us a letter disagreeing with us. We have a right
to answer your letter. You then have the right to ask that your original request
for changes, our denial and your second letter disagreeing with us be put with
your records.

You have the right to receive a list of when we have given your records
to others during the past six years. By law, we do not have to give you a
list of the following:
o Records that are incidental to a use or disclosure otherwise
permitted.
o Records given to persons involved in your care or for other
notification purposes.
o Records used for national security or intelligence purposes.
o Records given to prisons or police. Or to FBI and others who
enforce laws.
o Records given to health oversight agencies.
o Records given or used as part of a data set for research. Or for
public health or healthcare operations purposes.
Your request must be in writing. We will act on your request within 60 days. If we
need more time, we may take up to another 30 days. Your first list will be free. We
will give you one free list every 12 months. If you ask for another list within 12
56
MEMBER HANDBOOK
months, we may charge you a fee. We will tell you the fee first and give you a
chance to take back your request.
Using Your Rights?

You have a right to get a copy of this notice at any time. We have the right
to change the terms of this notice. Any changes in our privacy practices
will apply to all the health records we keep. If we make changes, we will
send you a new notice.

If you have any questions about this notice or how we use or share your
health records, please call. We can be reached at 1-866-796-0530
(TDD/TTY 1-866-796-0524). That office is open Monday through Friday
from 8:00 a.m. to 5:00 p.m. EST.
If you believe your rights have been broken, you may file a complaint in writing to:
Privacy Official
4th Floor
Sunrise, FL 33323
You may also contact the Secretary of the United States, Department of Health and
Human Services:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health & Human Services
61 Forsyth Street, SW. - Suite 3B70
Atlanta, GA 30323
(404) 562-7886; (404) 331-2867 (TDD)
(404) 562-7881 FAX
www.hhs.gov/ocr
WE WILL NOT TAKE ANY ACTION AGAINST YOU FOR FILING A COMPLAINT.
57
58
59
Health Care Advance Directives
Living Will
Declaration made this ______ day of ______________________, 20____, I, _________________________,
willfully and voluntarily make known my desire that my dying not be artificially prolonged under the
circumstances set forth below, and I do hereby declare that, if at any time I am mentally or physically
incapacitated and
____(initial) I have a terminal condition,
or____(initial) I have an end-stage condition,
or____(initial) I am in a persistent vegetative state,
and if my attending or treating physician and another consulting physician have determined that there is no
reasonable medical probability of my recovery from such condition, I direct that life-prolonging procedures be
withheld or withdrawn when the application of such procedures would serve only to prolong artificially the
process of dying, and that I be permitted to die naturally with only the administration of medication or the
performance of any medical procedure deemed necessary to provide me with comfort care or to alleviate pain.
I do ___, I do not ___ desire that nutrition and hydration (food and water) be withheld or withdrawn when the
application of such procedures would serve only to prolong artificially the process of dying.
It is my intention that this declaration be honored by my family and physician as the final expression of my
legal right to refuse medical or surgical treatment and to accept the consequences for such refusal.
In the event I have been determined to be unable to provide express and informed consent regarding the
withholding, withdrawal, or continuation of life-prolonging procedures, I wish to designate, as my surrogate to
carry out the provisions of this declaration:
Name____________________________________________
Street Address_____________________________________
City__________________State_______Phone___________
I understand the full import of this declaration, and I am emotionally and mentally competent to make this
declaration.
Additional Instructions (optional):____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(Signed)_______________________________________________
Witness_______________________________________ Witness__________________________________
Street Address__________________________________ Street Address____________________________
City________________________State______________ City_____________________State____________
Phone______________________
Phone____________________
At least one witness must not be a husband or wife or a blood relative of the principal.
60
MANUAL PARA MIEMBROS
Bienvenido(a)
Gracias por elegir Sunshine State Health Plan (Sunshine Health) como su nuevo plan de salud
de HMO de Medicaid en Florida. Usted es ahora miembro de Sunshine Health porque vive en
nuestra *área de servicio. Usted es también miembro nuestro porque es elegible para el
programa Medicaid de Florida. Sunshine Health es un plan que le da opciones. Puede elegir
un proveedor de atención primaria (PCP). Además, usted puede elegir participar en
programas especiales que le ayudan a permanecer sano.
Sírvase verificar la tarjeta de identificación de Sunshine Health que usted recibe con este
manual. Asegúrese de que sea correcta. Si encuentra un error, por favor llame a nuestro
Departamento de servicios para los miembros al 1-866-796-0530 (TDD/TYY 1-866-796-0524).
Se la cambiaremos. Asegúrese de llevar consigo su tarjeta de identificación de Sunshine
Health cuando consulte con su médico. Además llévela consigo cuando vaya al hospital o a la
farmacia. Guarde estas tarjetas en un lugar seguro.
Si no ha elegido un PCP para usted y su familia, por favor elija uno ahora.
Puede llamar a nuestro Departamento de servicios para los miembros al 1-866-796-0530 y
elegir un PCP por teléfono. Además puede presentar una solicitud de cambio de PCP si
visita nuestro sitio Web en www.sunshinestatehealth.com.
Sírvase leer este Manual para miembros. Téngalo a la mano. Le informa sobre sus beneficios.
Además le dice a quién llamar cuando tenga preguntas.
Le deseamos un año saludable,
Sunshine Health
*Sírvase revisar nuestro sitio Web en www.sunshinestatehealth.com para obtener un mapa
actualizado de nuestra área de servicio. Además puede comunicarse con Servicios para los
miembros llamando al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
FL-MBHB-11.10
1
Índice
Bienvenido(a) ......................................................................................................................... 1 Índice ..................................................................................................................................... 2 Recursos importantes ............................................................................................................ 4 Aviso .......................................................................................................................... 4 Declaración de entendimiento .................................................................................... 4 Servicios de intérprete y traducción ........................................................................... 4 Si tiene problemas de audición, habla o visuales ...................................................... 5 Información sobre la inscripción ............................................................................................ 5 Elegibilidad .................................................................................................................5 Inscripción abierta ...................................................................................................... 5 Desafiliación voluntaria .............................................................................................. 6 Asignación del estado ................................................................................................ 6 Desafiliación ............................................................................................................... 6 Restablecimiento ........................................................................................................ 8 Afiliación de bebés recién nacidos ............................................................................. 8 Números telefónicos importantes ............................................................................... 9 Oficinas de área de Medicaid ..................................................................................... 9 Cambios importantes en la vida ............................................................................... 10 Información sobre la calidad y satisfacción del miembro ......................................... 10 Su tarjeta de identificación del miembro .................................................................. 11 Servicios para los Miembros .................................................................................... 12 Sitio Web .................................................................................................................. 12 NurseWise® .............................................................................................................. 13 Proveedor de atención primaria ............................................................................... 13 Lo que su PCP hará por usted ................................................................................. 13 Cómo elegir a su PCP .............................................................................................. 14 Continuidad y coordinación de la atención .............................................................. 15 Cómo cambiar de PCP ............................................................................................ 15 Tiempos de espera para programación/citas ........................................................... 15 Servicios cubiertos por Sunshine Health ................................................................. 17 Beneficios mejorados ............................................................................................... 20 Servicios NO cubiertos por Sunshine Health ........................................................... 20 Servicios necesarios desde el punto de vista médico .............................................. 20 Servicios de autorización previa .............................................................................. 20 Administración de la utilización ................................................................................ 20 Segunda opinión médica .......................................................................................... 21 Farmacia .................................................................................................................. 21 Medicamentos de venta sin receta .......................................................................... 22 Mejoras de calidad de los beneficios ....................................................................... 22 Servicios de salud del comportamiento .............................................................................. 24 Cómo obtener servicios de salud del comportamiento ............................................ 25 Administración de caso ............................................................................................ 26 Programas comunitarios .......................................................................................... 27 Beneficios adicionales ......................................................................................................... 27 Beneficios con valor agregado ................................................................................. 27 START SMART for Your Baby® ............................................................................... 27 CONNECTIONS ....................................................................................................... 28 2
CONNECTIONS Plus ............................................................................................... 28 El programa Child Health Check-Up ........................................................................ 29 Calendario de pruebas de detección de CHCUP ..................................................... 29 Administración de caso ............................................................................................ 29 Manejo de enfermedades ........................................................................................ 30 Cómo acceder al cuidado .................................................................................................... 31 Servicios de planificación familiar ............................................................................ 31 Pruebas y asesoría para el VIH ............................................................................... 31 Servicios para enfermedades transmisibles ............................................................ 31 Programas de salud especiales para mujeres ......................................................... 32 Antes de quedar embarazada .................................................................................. 32 Cuando está embarazada ........................................................................................ 33 Referencias .............................................................................................................. 34 Autorreferencias ....................................................................................................... 34 Atención de emergencia .......................................................................................... 35 Atención de urgencia ............................................................................................... 36 Cómo obtener atención médica cuando está fuera de la región de servicio............ 36 Atención médica fuera de la red .............................................................................. 37 Servicios de posestabilización ................................................................................. 37 Apelaciones y quejas del miembro ...................................................................................... 38 Cómo presentar una queja ....................................................................................... 38 Audiencia imparcial de Medicaid para quejas .......................................................... 39 Cómo presentar una apelación ................................................................................ 40 Audiencia imparcial de Medicaid para apelaciones ................................................. 41 Programa de asistencia al afiliado para apelaciones (Subscriber Assistance
Program) (SAP) ........................................................................................................ 41 Apelaciones aceleradas ........................................................................................... 42 Fraude y abuso .................................................................................................................... 43 Programa para desperdicio, abuso y fraude (WAF) ................................................. 43 Autoridad y responsabilidad ..................................................................................... 43 Sus derechos ....................................................................................................................... 45 Directivas anticipadas .............................................................................................. 45 Derechos y responsabilidades de los miembros ................................................................. 46 Expedientes médicos ............................................................................................... 50 Protección de su privacidad ................................................................................................. 51 Aviso de privacidad .................................................................................................. 51 Cómo usamos o compartimos sus expedientes médicos ........................................ 52 ¿Cuáles son sus derechos? ..................................................................................... 53 ¿Cómo usar sus derechos? ..................................................................................... 55 Consentimiento para la divulgación de expedientes médicos.................................. 56 Formulario de selección de médico de atención primaria ........................................ 57 Formulario de Directivas Anticipadas..…………………………………………………59
3
Recursos importantes
Aviso
¿Necesita que se le traduzca este manual? ¿Necesita ayuda para entender este manual?
Si es así, llame a la línea de Servicios para los miembros de Sunshine Health al 1-866-7960530. Si tiene problemas de audición, llame a nuestro número TDD/TTY al 1-866-796-0524.
Para obtener esta información en letras grandes o en audio en CD, llame a Servicios para
los miembros.
Declaración de entendimiento
Este es su Manual para miembros de Sunshine Health. Éste es también su Certificado de
cobertura. La información de este manual explicará cómo trabaja Sunshine Health. Por
favor revise la información. Téngalo a la mano para futura referencia.
Este manual se diseñó para ayudar a guiarlo(a) a través del sistema de Sunshine Health.
Por favor invierta tiempo en revisarlo detenidamente. Asegúrese de que tanto usted como
su familia entiendan sus beneficios antes de que llegue el momento en que pueda necesitar
usarlos. Mantenga este manual en un lugar de fácil acceso, junto con su Directorio de
proveedores.
Asegúrese de que tiene la versión más actualizada de estos documentos. Ellos le pueden
ayudar a tomar sus decisiones de atención médica. Sírvase invertir tiempo en entender
estos documentos importantes de beneficios.
Estructura y operaciones
Si le gustaría tener información adicional sobre la estructura y operaciones de Sunshine
Health o los planes de incentivos para médicos, comuníquese con Servicios para los
Miembros.
Servicios de intérprete y traducción
Los servicios de intérprete se le ofrecen de manera gratuita. Esto incluye lenguaje de
señas. Sunshine Health tiene una línea telefónica para idiomas disponible las 24 horas del
día, los siete días de la semana. Le podemos ayudar a conversar con su proveedor cuando
no se encuentra disponible otro traductor.
Esto es lo que debe hacer cuando llame a Sunshine Health:
•
Llame a Servicios para los miembros al 1-866-796-0530.
•
Dígales qué idioma habla. Nos aseguraremos de que un intérprete esté en el
teléfono con usted.
Esto es lo que debe hacer cuando llame al consultorio de un proveedor para programar una
cita:
Departamento de Servicios para los Miembros 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
Visite www.sunshinestatehealth.com
4
•
•
Dígales que necesita ayuda con traducciones.
Además debe decirles qué idioma habla. Nos aseguraremos de que reciba ayuda
durante su visita.
Si tiene problemas de audición, habla o visuales
¿Tiene problemas de audición, habla o visuales? Si es así, le podemos ayudar. Llámenos a
estos números especiales:
•
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524) para las llamadas al dispositivo de
telecomunicaciones de Sunshine Health.
•
1-800-955-8771 (TTY) o 1-800-955-8770 (voz) para los servicios de retransmisión
de voz de Florida.
•
1-877-955-8773 (español) o 1-877-955-8707 (francés criollo) 8 a.m. - 2 a.m.
diariamente para Servicios de retransmisión de voz de Florida.
Sunshine Health también tiene audio en CD para miembros que no pueden ver bien. Si
necesita ayuda en persona, lo(a) podemos visitar en su hogar u oficina. Avísenos.
Información sobre la inscripción
Elegibilidad
Usted debe tener Medicaid para poder participar en este plan de salud. Sunshine Health no
determina elegibilidad. La elegibilidad la determina el Departamento de Niños y Familias
(Department of Children and Families) (DCF). Para obtener más información, llame al
número telefónico sin cargo: 1-866-76ACCESS (1-866-762-2237).
Si usted es un(a) afiliado(a) obligatorio(a) de quien se requiere que se afilie a un plan, una
vez que se afilie en Sunshine Health o que el estado lo(a) afilie a un plan de salud, usted
tendrá 90 días desde la fecha de su afiliación inicial para probar el plan. Durante los
primeros 90 días puede cambiar de plan de salud por cualquier razón. Después de los 90
días, si todavía es elegible para Medicaid, se le afiliará al plan para los nueve meses
siguientes. Esto se llama "tiempo de bloqueo".
Inscripción abierta
Si usted es un(a) afiliado(a) obligatorio(a), el estado le enviará una carta 60 días antes del
final de su año de afiliación diciéndole que puede cambiar de plan si lo desea. Esto se llama
“afiliación abierta”. No tiene que cambiar de plan. Si elige cambiar de plan durante la
afiliación abierta, usted comenzará en el nuevo plan al final de su año de afiliación actual.
Ya sea que usted elija un nuevo plan o que se quede en el mismo plan, estará
bloqueado(a) en ese plan durante los siguientes 12 meses. Todos los años puede cambiar
de plan de salud durante su periodo de afiliación abierta de 60 días.
5
Si tiene preguntas adicionales, puede llamar a la Línea de ayuda para asesoría sobre
opciones de la reforma de Medicaid (Medicaid Reform Choice Counseling Helpline) sin
cargo al1-866-454-3959.
Desafiliación voluntaria
Usted puede pedir que se cancele su afiliación durante la inscripción abierta. Además
puede pedir desafiliarse por buena causa en cualquier momento durante su afiliación.
Llame a Choice Counseling al 1-866-454-3959.
Asignación del estado
Todos los miembros de Medicaid deben pertenecer a un plan de salud. El Estado sólo le
da una cierta cantidad de tiempo para escoger un plan de salud. Si usted no elige un plan
de salud, el estado elegirá uno para usted.
Desafiliación
¿Cómo me desafilio?
Si cree que hay un problema, díganos en seguida. Llámenos al 1-866-796-0530 (TDD/TTY
1-866-796-0524). Durante el periodo de inscripción abierta, usted se puede desafiliar de
Sunshine Health. Usted se puede desafiliar del plan de salud en cualquier momento por
razones que tienen "buena causa". Llame a Choice Counseling al 1-866-454-3959 para
desafiliarse.
Si usted es un(a) afiliado(a) obligatorio(a) y quiere cambiar de plan después de que el
periodo inicial de 90 días termine o después de que termine su periodo de afiliación abierta,
debe tener una razón de buena causa aprobada por el estado para cambiar de plan.
Un(a) afiliado(a) obligatorio(a) puede solicitar desafiliación del Plan de salud por una causa
en cualquier momento. Dicha solicitud se deberá presentar a la Agencia o sus agentes.
Las siguientes razones constituyen causa para desafiliación del Plan de salud:
1. El(la) afiliado(a) se muda del condado, o la dirección del(de la) afiliado(a) es
incorrecta y el(la) afiliado(a) no vive en un condado en el que el plan de salud está
autorizado para brindar servicios.
2. El(la) afiliado(a) ya no está en el Plan de salud.
3. El(la) afiliado(a) es excluido(a) de la afiliación.
4. Se ha producido una violación corroborada en la comercialización o alcance a la
comunidad.
5. Se impide que el(la) afiliado(a) participe en el desarrollo de su plan de
tratamiento.
6. El afiliado tiene una relación activa con un proveedor que no es parte del panel
de Sunshine Health, sino que está en el panel de otro plan de salud.
6
7. El afiliado está inscrito en el plan de salud equivocado según lo determina la
agencia.
8. Sunshine Health ya no participa en el condado.
9. El Estado ha impuesto sanciones intermedias al Plan de salud, según se
especifica en 42 CFR 438.702(a)(3)
10. El(la) afiliado(a) necesita que servicios relacionados se realicen
simultáneamente, pero no todos los servicios relacionados están disponibles dentro
de la red de Sunshine Health, o, el PCP del(de la) afiliado(a) ha determinado que
recibir los servicios por separado sometería al miembro a un riesgo innecesario.
11. Debido a objeciones morales o religiosas, el Plan de salud no cubre el servicio
que el afiliado solicita.
12. Al afiliado se le pasó su fecha de inscripción abierta debido a una pérdida
temporal de elegibilidad, esto se define como ciento ochenta (180) días o menos.
13. Otras razones según 42 CFR 438.56(d)(2), incluso, pero sin limitarse a, mala
calidad de la atención médica, falta de acceso a servicios cubiertos bajo el contrato;
cambios desmedidos o cambios inadecuados de PCP; problemas con acceso a
servicios debido a cambios importantes en la ubicación geográfica de servicios; falta
de acceso a proveedores experimentados en el manejo de las necesidades de
atención médica del(de la) afiliado(a); o afiliación fraudulenta.
Algunas personas que reciben Medicaid pueden cambiar de plan de salud cada vez que lo
elijan, por cualquier razón. Por ejemplo, las personas que son elegibles para beneficios de
Medicaid y Medicare y los niños que reciben beneficios de SSI pueden cambiar de plan en
cualquier momento por cualquier razón. Para determinar si puede cambiar de plan, llame al
Asesor de opciones (Choice Counselor) al 1-866-454-3959.
Sunshine Health puede solicitar que un miembro sea desafiliado del plan. Algunas de las
razones por las que Sunshine Health solicita desafiliación en cualquier momento:

El miembro es abusivo, amenazante o actúa violentamente.
El miembro no sigue el consejo médico.
El miembro no tiene una buena relación con los proveedores.
El miembro permite que alguien más use su tarjeta de identificación de Sunshine Health.
El miembro se muda fuera del área de servicio.
El miembro muere.
El miembro está preso.
7
Restablecimiento
Si pierde su elegibilidad para Medicaid y la recupera dentro de un plazo de 180 días, el
estado lo(a) pondrá nuevamente en Sunshine Health. No será necesario que haga nada
para que se le vuelva a inscribir. Le daremos la fecha en que sus beneficios de atención
médica estarán a su disposición. Se le asignará a su previo Médico de atención primaria
(PCP). Si le gustaría cambiar de PCP, llámenos al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-7960524).
Afiliación de bebés recién nacidos
Debe inscribir a su bebé antes de que nazca en el Departamento de Servicios para Niños y
Familias de Florida (Florida Department of Children and Family Services) (DCF). Su
asistente social de DCF le ayudará durante este proceso. De esta manera se asegurará de
que el bebé tenga Medicaid. Recuerde que debe llamar a Sunshine Health una vez que
avise al DCF sobre su embarazo. Usted puede elegir a un médico (PCP) para el bebé tan
pronto como quede embarazada.
Debe elegir a un médico para el bebé un día después del nacimiento. Si el bebé no tiene un
médico, escogeremos uno por usted. Cuando tenga al bebé, llámenos al 1-866-796-0530
(TDD/TTY 1-866-796-0524). El número de identificación de Medicaid de su bebé se
activará una vez que el hospital o proveedor informe al Estado sobre el parto.
8
Números telefónicos importantes
Si tiene preguntas, Servicios para los miembros le ayudará. Nuestro personal está
disponible las 24 horas del día, todos los días del año.
Servicios para los Miembros ............ 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
............................................................................................... Fax 1-866-796-0523
NurseWise® ................................................................................... 1-866-796-0530
Para cambiar de médico ............................................................... 1-866-796-0530
Preguntas/problemas sobre cuidado dental y de la vista ............. 1-866-796-0530
Preguntas/problemas sobre farmacia............................................ 1-866-796-0530
CONNECTIONS ........................................................................... 1-866-796-0530
Start Smart for Your Baby® .......................................................... 1-866-796-0530
Ayuda con la comunicación ......................................................... 1-866-796-0530
Para emergencias ...........................................................................................911
Servicios de transporte en casos que no implican una emergencia: 1-866-790-8817
Oficinas de área de Medicaid
Área 1
Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton……………………………..…(800) 303-2422
Área 2a
Condados de Bay, Franklin, Gulf, Holmes, Jackson y Washington…. (800) 226-7690
Área 2b
Condados de Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Taylor y Wakulla
……………………………………………………………………………..… (800) 248-2243
Área 3a
Alachua, Bradford, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Lafayette, Levy, Putnam, Suwannee
y Union ……………………………………………………………….….…. (800) 803-3245
Área 3b
Citrus, Hernando, Lake, Marion y Sumter……………………………..... (877) 724-2358
Área 4
Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. Johns y Volusia…………….. (800) 273-5880
Área 5
Pasco, Pinellas ………………………………………………………….…..(800) 299-4844
Área 6
Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk…………………..….. (800) 226-2316
9
Área 7
Condados de Orange, Osceola, Seminole y Brevard……………….… (877) 254-1055
Área 8
Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee, Sarasota……..….…. (800) 226-6735
Área 9
Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach, St. Lucie ……………. (800) 226-5082
Área 10
Broward ……………………………………………………………………... (866) 875-9131
Área 11
Dade, Monroe……………………………………………………………….. (800) 953-0555
Cambios importantes en la vida
Si ha tenido un cambio importante en su vida, es necesario que su asistente social de DCF
lo sepa. Sírvase llamar a su asistente social local en su oficina del condado. Para
encontrar a su asistente social del condado, llame al 1-866-76ACCESS o 1-866-762-2237.
Además puede encontrar su oficina del condado si visita el sitio Web en
http://www.dcf.state.fl.us/ess/dist04.shtml. Esto se podría tratar de un cambio en lo
siguiente:
• Su dirección
• Tamaño de su familia
• Condición de empleo
Información sobre la calidad y satisfacción del miembro
Puede pedir información sobre los indicadores de calidad del desempeño de Sunshine
Health. Esto incluye información sobre los afiliados y los resultados de la encuesta de
satisfacción de los miembros. Llame a Servicios para los miembros al 1-866-796-0530
(TDD/TTY 1-866-796-0524) para solicitar esta información.
10
Su tarjeta de identificación del miembro
Lleve siempre consigo su tarjeta de identificación de Sunshine Health. Muéstrela cada vez
que reciba atención médica. Puede tener problemas para obtener atención médica o
medicamentos recetados si no la lleva consigo. Si tiene otras tarjetas de seguro de salud,
también llévelas consigo. Cada familiar recibirá también una tarjeta dorada de Medicaid de
Florida. Recuerde que debe mostrar ambas tarjetas cuando visite los siguientes:
•
•
•
Médico
Hospital
Farmacia
Las tarjetas de identificación sólo las puede usar el miembro cuyo nombre se encuentra en
la tarjeta. No deje que nadie más use su tarjeta. Si lo hace, usted puede ser responsable
por sus costos. Además podría perder su elegibilidad para Medicaid.
CARA ANTERIOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nombre del miembro
Fecha de entrada en
vigencia
No. de Identificación
Fecha de nacimiento
Nombre del PCP
Núm. telefónico del PCP
CARA POSTERIOR
7.
8.
9.
Núm. telefónicos
importantes
Dirección para
reclamaciones
Dirección del plan de
salud
11
Servicios para los Miembros
Nuestro personal de Servicios para los miembros está listo para ayudarle a obtener lo
máximo de Sunshine Health. El departamento de Servicios para los miembros le dirá cómo
funciona Sunshine Health. Ellos le dirán además cómo conseguir la atención médica que
usted necesita. Las llamadas que se reciban después de horas normales de oficina se
derivan directamente a NurseWise. Estamos aquí para ayudarle las 24 horas del día.
Servicios para los miembros lo(a) puede ayudar con lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cambios de PCP
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796Tarjetas de identificación
0524)
perdidas
8:00 a.m. a 7:00 p.m. (Hora del este)
Cambios de dirección
Lunes a viernes
Cerrado
en feriados estatales.
Preguntas sobre beneficios
Cómo usar los servicios correctamente
Cómo acceder a los servicios
Atención médica fuera del plan
Atención médica de emergencia (dentro o fuera del área/de la red)
Proceso para autorización previa de servicios
Explicación de autorizaciones para divulgación de información médica (pág. 52
Formulario de consentimiento)
También nos puede escribir a:
4th Floor
Sunrise, FL 33323
Sitio Web
El sitio Web de Sunshine Health le ayuda a obtener respuestas. El sitio Web tiene recursos
y funciones que facilitan la obtención de atención médica de calidad.
12
Recursos especiales:
• Manual para miembros.
• Directorio de proveedores.
• Información sobre los programas de Sunshine Health.
• Lista de medicamentos preferidos (PDL, en inglés)
Funciones especiales:
• Búsqueda de proveedores le ayuda a buscar a un médico por nombre, localidad,
hospital e idioma.
• Formularios para cambiar de PCP.
• Formularios para presentar una queja
NurseWise®
NurseWise es una línea de información médica. NurseWise está lista para contestar sus
preguntas médicas las 24 horas del día – todos los días del año. El personal de NurseWise
está compuesto por Enfermeros titulados. Estos enfermeros han pasado mucho tiempo
cuidando a personas. Ahora están listos y ansiosos de ayudarle.
Los servicios que se enumeran abajo están disponibles si llama a NurseWise, la línea
directa de enfermeros de Sunshine Health que funciona las 24 horas del día, al 1-866-7960530.
•
•
•
•
•
•
Línea de consejo médico
Biblioteca de información médica
Ayuda para determinar dónde obtener
atención
Respuestas a preguntas sobre su salud
Consejo sobre un niño enfermo
Información sobre el embarazo
¿No está seguro(a) de si necesita ir a la sala de emergencia?
Puede que algunas veces no esté seguro(a) de si necesita ir a la sala de emergencia.
Llame a NurseWise. Ellos pueden ayudarle a decidir dónde obtener atención médica. Los
servicios de emergencia son servicios para un problema médico que usted cree que es tan
grave que lo debe tratar un médico en seguida.
Proveedor de atención primaria
Lo que su PCP hará por usted
Su proveedor de atención primaria (PCP) es un médico con el que usted consulta con
regularidad. Su PCP se encargará de sus necesidades de atención médica. Usted no tiene
que ir a la sala de emergencia para obtener atención médica básica. Puede llamar a su
13
PCP cuando esté enfermo(a) y no sepa qué hacer. No espere hasta estar enfermo(a) para
conocer a su médico por primera vez. Consultar con su médico para los controles regulares
le ayuda a detectar problemas lo suficientemente temprano para tratarlos. Su PCP debería
brindarle toda su atención primaria. Su PCP:
•
Se asegurará de que usted reciba todos los servicios necesarios desde el punto de
vista médico, de manera oportuna.
•
Hará un seguimiento de la atención médica que recibe de otros proveedores
médicos.
•
Se encargará de las referencias para la atención especializada.
•
Se encargará de los servicios que ofrece Medicaid.
•
Proveerá toda la atención continua que usted necesite.
•
Actualizará su historia médica. Esto incluye llevar la cuenta de toda la atención
médica que usted recibe con su PCP y especialistas.
•
Lo(a) aceptará como miembro, a menos que el consultorio esté lleno y cerrado a
todos los miembros nuevos.
•
Brindará servicios de la misma manera a todos los pacientes.
•
Le hará sus exámenes físicos regulares según los necesite.
•
Brindará visitas del niño sano para los miembros menores de 21 años de edad.
•
Le pondrá las vacunas normales según las necesite.
•
Se asegurará de que usted pueda comunicarse con su PCP u otro proveedor en todo
momento.
•
Explicará las directivas anticipadas. Conversará con usted sobre cómo archivar la
directiva apropiadamente en su expediente médico.
Cómo elegir a su PCP
Como miembro de Sunshine Health, usted y sus niños pueden elegir un PCP. Se puede
encontrar una lista de los PCP en el Directorio de proveedores que se incluye con este
Manual. Su PCP puede ser uno de los siguientes:
•
•
•
•
•
Médico familiar
Médico general
Internista
Pediatra
Gíneco-obstetra
Es importante que cuando necesite atención médica primero llame a su PCP. Su PCP
coordinará todas sus necesidades de atención médica. Su PCP trabaja con usted para
llegar a conocer su historia médica. Su PCP le ayuda a cuidar su salud. Usted tiene la
opción de elegir al mismo PCP para toda la familia. Sin embargo, puede tener también un
PCP distinto para cada familiar.
14
Debe llamar siempre al consultorio de su PCP cuando tenga una pregunta sobre su
atención médica. Él o ella puede ayudarle a obtener otros servicios que usted pudiera
necesitar.
Hay proveedores de atención primaria de Sunshine Health que son sensibles a las
necesidades de muchas culturas. Hay proveedores que hablan su idioma. Ellos entienden
sus tradiciones familiares.
Continuidad y coordinación de la atención
Sunshine Health le informará si su PCP o el consultorio de su PCP ya no es parte de la red
de Sunshine Health. Le ayudaremos a cambiar de PCP. Además le informaremos si un
especialista que usted ve con regularidad se retira de nuestra red. Le ayudaremos a
encontrar otro especialista.
Sunshine Health cumplirá en brindar los servicios de Medicaid que usted ha aprobado antes
de afiliarse a nuestro plan de salud. Lo(a) referiremos a Medicaid para servicios fuera de los
beneficios de Sunshine Health.
Cómo cambiar de PCP
Sunshine Health ofrece a los miembros la libertad de elegir médicos de nuestra red. Puede
que haya elegido a un PCP cuando se afilió a Sunshine Health. Si no lo hizo, nosotros lo(a)
asignamos a uno.
Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento si:
•
•
•
Su PCP ya no está en su área.
El PCP no le brinda los servicios que usted requiere debido a razones religiosas o
morales.
Quiere tener el mismo PCP que otros familiares.
Siga estas pautas para cambiar de PCP:
•
•
•
Envíe a Sunshine Health el formulario de selección de PCP (pág. 56) que se incluye
en el manual
Llame a Servicios para los Miembros
Presente una solicitud de cambio de PCP en www.sunshinestatehealth.com
Tiempos de espera para programación/citas
Usted debería poder conseguir una cita con su PCP como sigue:
•
•
•
Atención médica de urgencia en un plazo de un (1) día
Atención médica rutinaria del paciente enfermo en un plazo de una (1) semana
Visita para la persona sana en un (1) mes
Si tiene problemas para conseguir una cita, llame a Servicios para los miembros al 1-866796-0530 (TTY/TDD 1-866-796-0524).
15
Recuerde traer consigo su tarjeta de identificación del miembro de Sunshine Health a todas
sus citas. Por favor llegue a tiempo para que se le pueda atender según lo programado.
16
Servicios cubiertos por Sunshine Health
Beneficios
Control de salud del niño
(Child Health Check Up)
(CHCUP)
Servicios dentales
Cobertura
Para los niños CHCUP incluye la historia de salud y del
desarrollo completas, examen físico sin ropa, evaluación
del desarrollo, evaluación nutricional, inmunizaciones
apropiadas, pruebas de laboratorio, educación en salud,
pruebas de detección dental, pruebas de detección de la
vista, pruebas de detección auditiva, diagnóstico,
tratamiento, referencia y seguimiento según sea
apropiado.
Para niños
menores de 21
años de edad
Para los niños (20 años de edad y menores) los servicios
dentales incluyen servicios de diagnóstico, tratamiento
preventivo, tratamiento de reconstrucción, tratamiento de
endodoncia, tratamiento periodóntico, procedimientos
quirúrgicos y/o extracciones, tratamiento de ortodoncia y
dentaduras postizas completas y parciales.
Consulte la
cobertura para
información
Para las personas de 21 años de edad y mayores,
incluye servicios de diagnóstico y cuidado preventivo,
procedimientos quirúrgicos y/o extracciones, dentaduras
postizas completas y parciales.
Materiales y educación
para la diabetes
Servicios de emergencia
Servicios de planificación
familiar
Servicios de centros de
diálisis independientes
Servicios para la audición
Límites/copago
Límites/copago del
del plan del área
plan del área 4
10
Las evaluaciones para adultos se limitan a determinar la
necesidad de dentaduras postizas y procedimientos
relacionados con las dentaduras postizas o servicios de
emergencia aguda para aliviar el dolor e infecciones.
(SOLO PARA EL ÁREA 4)
Cobertura para equipo apropiado y necesario desde el
punto de vista médico, materiales y servicios que se
usan para tratar la diabetes. Esto incluye los servicios de
capacitación y educación ambulatoria para el autocontrol,
si el proveedor que lo trata dice que estos servicios son
necesarios.
Incluye atención médica de emergencia las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Usted no necesita
aprobación de Sunshine Health ni de su PCP para ir a la
sala de emergencia si tiene una situación médica.
Para ayudarle a planificar el tamaño de su familia o para
ayudarle a planificar el tiempo que espera entre cada
embarazo. Los servicios de planificación familiar incluyen
información, educación de referencia, asesoría,
procedimientos de diagnósticos y medicamentos y
materiales anticonceptivos. Los servicios son voluntarios
y se le permite libertad de elección completa para los
métodos de Planificación familiar. Usted puede acudir a
cualquier proveedor que participe en Medicaid para estos
servicios sin una referencia de su Proveedor primario.
Incluye análisis de laboratorio de rutina, materiales
relacionados con las diálisis, auxiliares y otros
materiales. Los servicios incluyen todos los servicios y
procedimientos que brinda un proveedor participante
cuando se necesitan para atención preventiva,
diagnóstico, terapia o para tratar una lesión,
padecimiento o enfermedad particular.
Los servicios para la audición incluyen los exámenes y
las evaluaciones necesarios para proporcionar un
audífono estándar cada tres años.
Para niños menores de
21 años de edad
Copago de $0
Copago de $0
$300/año.
0%/visita
Servicios dentales
para adultos - (2)
servicios
preventivos y (1)
radiografía de
rutina por año.
Copago de $0
Sin límite^
Sin límite^
Copago de $0
Copago de $0
Sin límite^
Sin límite^
Copago de $0
Sin límite^
Copago de $0
Sin límite^
Copago de $0
Copago de $0
Sin límite^
Sin límite^
Copago de $0
Copago de $0
1 audífono
estándar cada 3
años
$150/año
Copago de $0
Copago de $0
17
Beneficios
Servicios de atención
médica en el hogar y
Equipo médico duradero
Cobertura
Incluye servicios de enfermería (R.N. o L.P.N)
intermitentes o de tiempo parcial, servicios de cuidado
personal por un asistente de cuidado en el hogar (para
las personas menores de 21 años), y materiales médicos
(limitados a los tipos aprobados de materiales y equipo,
adecuados para uso en el hogar). Todos los servicios y
equipo los debe indicar un proveedor participante. La
atención médica en el hogar no incluye servicios de ama
de casa, Meals on Wheels, acompañante, cuidador o
servicios sociales.
Límites/copago
Límites/copago del
del plan del área
plan del área 4
10
24 visitas por año
para servicios de
salud en el hogar*
Si se necesitan
más servicios se
les debe autorizar
previamente^
24 visitas por año para
servicios de salud en
el hogar*
Sin límite^ para
equipo médico
duradero
Copago de $0
Servicios hospitalarios
auxiliares
Inmunizaciones
Servicios independientes
de laboratorio y de rayos X
portátiles
Cuando su proveedor autoriza que estos se brinden en el
hospital: radiología, patología, neurología, neonatología y
anestesiología.
De acuerdo con el calendario de inmunizaciones
infantiles según lo aprobado por el Calendario de
inmunizaciones infantiles recomendado para Estados
Unidos.
Incluye servicios de laboratorio y radiológicos cuando los
indica un proveedor participante.
Incluye todos los artículos y servicios necesarios para
brindar el cuidado apropiado durante una estadía en un
hospital participante, incluso pensión, cuidado de
enfermería, materiales médicos y todos los servicios
diagnósticos y terapéuticos.
Servicios como paciente
internado en el hospital
Si tiene necesidad de servicios de asesoría y referencia
para salud mental, un psiquiatra participante lo(a)
evaluará.
Servicios de salud mental
Sin límite^
Sin límite^
Copago de $0
Sin límite^
Copago de $0
Sin límite^
Copago de $0
Copago de $0
Sin límite^
Sin límite^
Copago de $0
Adultos: 45 días
como paciente
internado durante
el periodo de 12
meses desde el 1
de julio hasta el
30 de junio. (Sin
límites en
servicios para
niños menores de
21 años)
Copago de $0
Adultos: 45 días como
paciente internado
durante el periodo de
12 meses desde el 1
de julio hasta el 30 de
junio
Copago de $0
Los mismos
límites que con el
programa de
pago por servicio
de Medicaid
Copago de $0
Servicios ambulatorios
Servicios de terapia:
terapias física, respiratoria,
ocupacional y del habla
Medicamentos de venta sin
receta (OTC)
Servicios de médicos
Servicios ambulatorios, incluso servicios de terapia, que
se brindan en un entorno de hospital para pacientes
ambulatorios. Su proveedor de atención primaria puede
obtener aviso previo para servicios de atención médica
que pueden requerir aviso.
Están cubiertos para beneficiarios menores de 21 años
de edad según sea necesario desde el punto de vista
médico.
Los adultos (de 21 años de edad y mayores) están
cubiertos para terapia física y respiratoria ambulatoria
según sea necesario desde el punto de vista médico.
Sunshine Health da a cada hogar hasta $25 para
medicamentos de venta sin receta y artículos de
primeros auxilios cada mes.
Incluyen todos los servicios y procedimientos que brinda
un proveedor participante cuando se necesitan para
atención preventiva, diagnóstico, terapia o para tratar
una lesión, padecimiento o enfermedad particular.
Excluye procedimientos experimentales y cirugía
Los servicios se
limitan a $1,500 al
año combinado.
Sin límite^ para
niños de 20 años
de edad o
menores.
$3.00/internamiento
Adultos: 45 días como
paciente internado
durante el periodo de
12 meses desde el 1
de julio hasta el 30 de
junio. (Sin límites en
servicios para niños
menores de 21 años)
$3.00/internamiento
Los servicios se limitan
a $1,500 al año
combinado.
$2.00/visita para salud
mental como paciente
ambulatorio
Copago de $0
Beneficios de $25
por familia, por
mes
Copago de $0
Una visita por día
Copago de $0
No están cubiertos
Una visita por día
$2.00/visita solo para
médicos especialistas
18
Beneficios
Medicamentos recetados
Cobertura
cosmética. Estos médicos incluyen: enfermeros
practicantes titulados avanzados, asistente médico,
podiatría, centros de cirugía ambulatoria, departamentos
de salud comunitaria, servicios de salud en clínicas
rurales, centros de salud autorizados por el gobierno
federal, centros de obstetricia, parteras certificadas,
atención quiropráctica y psiquiatras.
Incluye medicamentos recetados cubiertos actualmente
por el Programa Medicaid, cuando lo indica un proveedor
participante y lo brinda una farmacia autorizada
participante.
Examen de los ojos de rutina (todos los
beneficiarios):
Una vez cada 12 meses consecutivos (fecha de servicio
a fecha de servicio); exámenes adicionales cuando están
indicados desde el punto de vista médico y son
autorizados por el Plan.
Servicios para la vista
Equipo recetado (todos los beneficiarios):
Un par de anteojos; pares adicionales cuando se indica
desde el punto de vista médico y son autorizados por el
Plan.
Límites/copago
Límites/copago del
del plan del área
plan del área 4
10
Sin límite^
Copago de $0
Servicios de la
vista para niños 1 examen como
se indica en la
Cobertura; y 1 par
de anteojos^
Copago de $0
Servicios que brindan quiroprácticos
Servicios de la
vista para adultos
– 1 examen como
se indica en la
Cobertura, 1 visita
por día, y 2 pares
de anteojos por
año cuando se
indique desde el
punto de vista
médico y lo
autorice el Plan^
24 visitas por año.
Los servicios los brindan los podiatras
Copago de $0
24 visitas por año
Quiropráctico
Podiatra
10 recetas/mes para
TANF
20 recetas/mes para
SSI
Copago de $0
$0
9 visitas/año
$1.00/visita
9 visitas/año
$2.00/visita
Copago de $0
$0
Todo el transporte de atención médica urgente a sus
citas médicas y dentales cubiertas y de regreso de
las mismas.
Transporte
Sin límite^
Copago de $0
Los servicios de Medicaid elegibles para transporte
que no es de emergencia se brindan a través de TMS
Transportation en 1-866-790-8817. Llámelos para
hacer su cita. Haga su cita 48 horas antes de la
fecha en que necesita que se le recoja. Si el servicio
de transporte llega a recogerlo(a) tarde, llame al 1866-790-8817 para averiguar por qué se demora.
Llame al 1-866-790-8817 si necesita cancelar su
transporte. Si tiene una emergencia y necesita que
se le lleve al hospital, debe llamar al 911.
^ Se pueden aplicar autorización previa y otros límites. Su plan le dará detalles una vez que usted se inscriba.
* Sin límites^ para los afiliados calificados de SSI.
Si tiene preguntas sobre cualquiera de estos servicios o los límites de servicios, llámenos.
Se puede comunicar con nosotros llamando al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Un Representante de Servicios para los Miembros le ayudará a entender sus beneficios.
19
Beneficios mejorados
Los Beneficios mejorados son distintos de Mejoras de calidad de los beneficios. Florida
Medicaid tiene un programa llamado el Programa de cuenta de beneficios mejorados
(Enhanced Benefits Account Program). Este programa está diseñado para recompensarle
por participar en actividades que pueden mejorar su salud. Con estas actividades,
conocidas como comportamientos de salud, usted recibirá créditos. Usted puede usar sus
créditos para comprar artículos relacionados con la salud en cualquier farmacia participante
de Florida Medicaid. Usted no tiene que hacer nada para inscribirse en este programa.
Para obtener más información, incluso qué tipos de productos puede comprar con sus
créditos, usted puede:
-
Llamar al Centro de llamadas para beneficios mejorados al 1-866-421-8474
-
Conversar con su PCP sobre este programa, o
-
Llamar al Departamento de Servicios para los Miembros de Sunshine Health al
1-866-796-0530.
Servicios NO cubiertos por Sunshine Health
Si tiene necesidad de servicios de Medicaid que no están cubiertos por Sunshine Health,
comuníquese con su oficina local de Medicaid para obtener información. Consulte la
sección Oficina del área de Medicaid para ver el número al cual llamar en su condado.
Servicios necesarios desde el punto de vista médico
Los servicios que son necesarios desde el punto de vista médico son aquellos que:
•
•
•
•
Previenen enfermedades y afecciones
Tratan el dolor y los problemas corporales
Están de acuerdo con los estándares médicos
Se brindan en un lugar seguro para el servicio
Servicios de autorización previa
La autorización previa es para servicios que deben ser aprobados por Sunshine Health. El
Departamento de Administración de la Utilización revisará la solicitud de su médico antes
de que usted obtenga el servicio o procedimiento. Sunshine Health tiene políticas y
procedimientos que sigue cuando toma decisiones con respecto a servicios médicos. Si se
le deniegan servicios o si hay cambios importantes en la autorización previa se comunicará
a los miembros inmediatamente. Esto se conoce como un Aviso de acción (NOA, siglas en
inglés). El NOA le dará información sobre cómo presentar una queja o apelación a
Sunshine Health y cómo presentar una Audiencia imparcial de Medicaid.
Administración de la utilización
La Administración de la utilización (Utilization Management) (UM) es una parte de Sunshine
Health que toma decisiones sobre sus beneficios de atención médica. Primero, UM verifica
que el servicio esté cubierto. Luego UM se asegura de que sea necesario desde el punto de
20
vista médico. Esto puede ser una revisión de notas médicas y una conversación de un
médico de Sunshine Health con su médico. UM también se asegura de que se brindará en
el lugar correcto y en el momento correcto. UM aprueba referencias cuando se necesitan.
El personal de UM revisa los hospitales para ayudarle a planificar su atención médica
cuando sale del hospital.
Segunda opinión médica
Usted tiene derecho a segundas opiniones. Si desea otra opinión médica, informe a su
PCP. Usted puede elegir a un médico de Sunshine Health para su segunda opinión que
esté en su área de servicio pero no en nuestra red. Todas las pruebas que se indiquen
para una segunda opinión médica las debe realizar un proveedor de Sunshine Health.
Su PCP revisará su segunda opinión médica y decidirá sobre un plan de tratamiento que
sea el mejor para usted. Si elige a un médico de Sunshine Health, el plan pagará por el
costo de la segunda opinión médica. Si elige a un médico que no es un médico de
Sunshine Health, usted puede ser responsable de parte de la cuenta para la segunda
opinión médica.
Farmacia
Sunshine Health Plan cubre medicamentos recetados y ciertos medicamentos de venta sin
receta cuando los indica un médico de Sunshine Health. Puede llamar a un Representante
de Servicios para los miembros de Sunshine Health o visite el sitio Web de Sunshine Health
para ver la versión más actualizada de la Lista de medicamentos preferidos. Consulte su
Directorio de proveedores para una lista de farmacias cerca de usted o llame a un
Representante de servicios para los miembros para ayudarle a encontrar una farmacia.
¿Cómo obtener sus medicamentos recetados?
•
Vaya a una farmacia que esté registrada con Sunshine Health.
•
Déles su receta.
•
Muéstreles su tarjeta de identificación de Sunshine Health.
Comuníquese con Sunshine Health llamando al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-7960524) si tiene preguntas sobre cómo surtir sus recetas.
Si Sunshine Health cree que el uso que hace el miembro de los servicios de farmacia ha
sido inusual o si existe la posibilidad de interacción farmacológica, Sunshine Health
requerirá que el miembro use sólo una farmacia. Ésta será la farmacia que el miembro elija
dentro de la red de Sunshine Health. En este caso, si surge una emergencia médica y la
farmacia está cerrada, el miembro puede conseguir un suministro para setenta y dos (72)
horas del medicamento en otra farmacia.
¿Qué es autorización previa?
Algunos medicamentos deben ser aprobados por Sunshine Health antes de que usted los
obtenga. Esto se llama Autorización previa (Prior Authorization) (PA). Pregunte a su médico
21
si su medicamento recetado la requiere. De ser así, pregunte si hay algún otro
medicamento que se pueda usar que no requiera una autorización previa.
A los médicos de Sunshine Health se les ha informado por escrito sobre:
•
•
•
Los medicamentos que se incluyen en la Lista de Medicamentos Preferidos
(Preferred Drug List) (PDL).
Cómo solicitar una autorización previa.
Procedimientos especiales para solicitudes urgentes.
Su médico puede decidir si es necesario usar un medicamento no preferido. De ser así,
debe presentar a Sunshine Health una solicitud para una autorización previa. Si Sunshine
Health no aprueba la solicitud, le informaremos. Le daremos información sobre el proceso
de quejas y apelación y su derecho a una Audiencia imparcial estatal.
Sírvase llamar a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros:
• Para obtener más información sobre la PDL.
• Para averiguar cómo presentar una apelación de una decisión de autorización
previa.
• Para preguntar si su medicamento está cubierto.
Medicamentos de venta sin receta
Sus beneficios de Sunshine Health le permiten obtener un grupo selecto de artículos de
venta sin receta para ayudarle a permanecer en buena salud. Su familia puede obtener
estos artículos por un valor de hasta $25 cada mes eligiendo de entre los artículos de la
lista de artículos de venta sin receta de la Lista de medicamentos preferidos (PDL). Use
estos artículos sólo según las instrucciones, usted debe consultar con su PCP si tiene
preguntas sobre el uso seguro de estos artículos. Para hacer pedidos, llame sin cargo a la
línea de venta sin receta al 1-866-535-2296, días de semana, de 9 a.m. a 5 p.m. Las
personas que hablan español y criollo, pueden llamar al 1-866-796-0530. Se le enviará su
pedido a su hogar. Cuando llame, tenga su tarjeta de identificación a la mano, y use los
números de artículo que aparecen en la Lista de artículos de venta sin receta de la PDL
para acelerar el proceso de pedido.
Mejoras de calidad de los beneficios
Sunshine Health le ayudará con los siguientes problemas.
•
Dejar de fumar
•
Abuso de sustancias
•
Violencia doméstica
•
Prevención del embarazo
•
Programas prenatales/postparto para el embarazo
22
•
Programas infantiles
•
Programa de manejo de enfermedades
Comuníquese con su médico o con el Departamento de Servicios para los Miembros si
desea más ayuda con estos servicios.
23
Servicios de salud del
comportamiento
Los servicios de salud del comportamiento que usted puede recibir incluyen servicios
hospitalarios como paciente internado y ambulatorios y servicios médicos psiquiátricos.
Cenpatico Behavioral Health (CBH) trabaja con Sunshine Health para brindarle servicios de
cuidado de salud del comportamiento. Usted y sus niños también pueden obtener una
amplia gama de servicios de salud mental y de administración de casos. Usted puede
recibir estos servicios en la comunidad, en su hogar y en escuelas. Algunos de estos
servicios incluyen:
•
•
•
Terapia individual, de grupo y
familiar
Rehabilitación social
Tratamiento de día para adultos y
niños
•
•
•
Evaluaciones individuales y
familiares
Evaluaciones
Planificación del tratamiento
Queremos que usted y sus niños se sientan bien y sanos. Le podemos
ayudar con:
•
•
•
Depresión
Ansiedad
Trastornos de la alimentación
(como por ejemplo anorexia y
bulimia)
•
•
•
Abuso de sustancias (como por
ejemplo problemas con drogas y
alcohol)
Trastorno bipolar
Otras afecciones de salud mental
Llame al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524) si quiere obtener
más información. El personal se complacerá en ayudarle.
Qué hacer si usted tiene un problema
Si tiene cualquiera de los siguientes sentimientos o problemas, debe
comunicarse con un proveedor de salud del comportamiento:
• Se siente constantemente triste
• Perdida de interés
• Se siente desesperanzado(a) y/o
• Dificultad para concentrarse
indefenso(a)
• Irritabilidad
• Sentimientos de culpa
• Dolor constante como por
• Siente que no vale nada
ejemplo dolores de cabeza,
dolores de estómago y de
• Dificultad para dormir
espalda
• Poco apetito
• Pérdida de peso
24
No es necesario que llame a su PCP para que le dé una referencia para
una cita. Se dará una aprobación para servicios en el momento que llame.
Si usa un proveedor sin obtener una aprobación, usted tendrá que pagar
la cuenta.
Qué hacer en una Emergencia, o si está fuera del área de servicio de
Sunshine Health
Usted está cubierto(a) para servicios de atención médica para
emergencias mentales. Primero, decida si está teniendo una emergencia
de salud del comportamiento verdadera. ¿Cree que es un peligro para
usted mismo(a) u otros? Llame al “911” o vaya a la sala de emergencia
más cercana para obtener atención si cree que lo es. Siga estos pasos
incluso si el centro de emergencia no está en el área de servicio de CBH.
Ejemplos de problemas de salud mental de emergencia incluyen:
• Peligro probable para la misma persona o para otros
• Daño funcional que impide que la persona pueda llevar a cabo las
acciones de vida diaria
• Daño funcional que es probable que cause la muerte o daño grave
al cuerpo
Si necesita ayuda de emergencia para salud del comportamiento fuera del
área de servicio de Sunshine Health, llame a Sunshine Health al número
en su tarjeta de identificación. Además debe llamar a su PCP si puede y
debe hacer un seguimiento con su médico dentro de un plazo de 24 a 48
horas. Para atención médica de emergencia fuera del área, cuando usted
está estable, se hará planes para transferirlo(a) a un centro dentro de la
red.
Cómo obtener servicios de salud del comportamiento
Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor de salud del
comportamiento en su área o si tiene preguntas sobre si usted necesita
servicios de atención médica para el comportamiento, puede llamar a
Sunshine Health al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Estamos aquí para ayudarle.
* Si llama después de horas de oficina para un asunto urgente, espere en
línea y se le transferirá a NurseWise®. Éste es nuestro servicio de triage
por enfermeros que atiende después de horas de oficina. Ellos le
conectarán con un enfermero o harán que alguien se comunique con
usted tan pronto como sea posible.
Se le darán los nombres de varios proveedores en su comunidad local de
entre los cuales puede escoger para hacer una cita. Además puede elegir
25
a un coordinador distinto de atención médica del comportamiento o un
proveedor de servicio directo de atención médica del comportamiento
dentro del Plan si hay uno disponible.
Si actualmente está en tratamiento con un especialista en salud mental,
llámenos al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524). Nos
complacerá trabajar con usted para ayudarle a permanecer con su
especialista en salud mental. Además le podemos ayudar a encontrar un
proveedor en nuestra red. Si consulta con un proveedor de atención
médica mental fuera de la red de CBH, puede que no paguemos por la
visita. Usted debe obtener primero nuestra aprobación para la visita. Ésta
es una regla para un servicio que no representa una emergencia.
Limitaciones y exclusiones para salud del comportamiento
Los adultos pueden tener 45 días como pacientes internados por año y
servicios ambulatorios de salud del comportamiento ilimitados con
Medicaid. El tratamiento para el abuso de sustancias no es un beneficio
que brinda su plan de atención administrada. Se brinda para miembros
de Medicaid por proveedores de pago por servicio de Medicaid.
Si usted o un familiar tiene un problema de abuso de sustancias, debe
llamar a su proveedor local de Medicaid. Además puede pedir a nuestro
personal de salud del comportamiento que le ayude con una referencia.
Los siguientes servicios no están cubiertos por su plan médico:
o Cuidado tutelar terapéutico
especializado
o Servicios de cuidado grupal
terapéutico
o Servicios de estadía para salud
del comportamiento
o Servicios comunitarios de abuso
de sustancias
o Cuidado residencial
o Servicios del programa
psiquiátrico subagudo como
pacientes internados (SIPP)
o Servicios de casa club
o Evaluación completa del
comportamiento
o Servicios de Tratamiento
comunitario autoritario de Florida
(Florida Assertive Community
Treatment Services) (FACT)
Le ayudaremos a coordinar servicios de salud del comportamiento que no están
cubiertos por su plan de salud. Llame a Servicios para los Miembros al 1-866-7960530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Administración de caso
CBH tiene un programa llamado Administración de caso. El personal clínico de
administración de caso ayuda a los miembros con necesidades especiales de atención
médica a obtener los servicios que necesitan de manera oportuna. Los Administradores
de caso trabajan muy de cerca con usted y su especialista en salud mental para hacer un
plan de atención médica. Ellos se comunican con usted con regularidad para asegurarse
26
de que las cosas estén yendo bien. Si necesita ayuda especial, ellos le pueden ayudar a
coordinar la ayuda especial que usted pudiera necesitar. Ellos trabajan muy de cerca con
un Administrador de caso especializado que usted pudiera tener a través de su
proveedor. Los miembros pueden seleccionar un Administrador de caso de atención
médica del comportamiento alternativo o proveedor de servicio directo dentro de
Sunshine Health, si hay uno disponible.
Si cree que este Programa de administración de caso le puede ayudar, llámenos al 1866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Programas comunitarios
Algunas veces es útil que usted trabaje con algunas otras agencias en su comunidad.
Ellos podrían ayudarle con servicios que no están cubiertos en nuestro plan. CBH le
puede ayudar a comunicarse con algunos de estos servicios. Ellos le pueden ayudar con
la atención que lo mantendrá sano.
Beneficios adicionales
Beneficios con valor agregado
Sunshine Health ha desarrollado un paquete de Servicios con valor agregado para las
personas elegibles para Medicaid. Estos servicios mejorarán los beneficios de los
miembros más allá de los servicios cubiertos por Medicaid. Los servicios con valor
agregado siguientes exceden los beneficios de Medicaid. Estos se diseñaron para
mejorar el bienestar de los miembros y alentar el uso responsable y prudente de
beneficios de atención médica. Ellos también mejoran la rentabilidad del Programa
Medicaid de Florida.
START SMART for Your Baby®
Start Smart for Your Baby (Start Smart) es nuestro programa especial para mujeres que
están embarazadas y para las madres que acaban de tener un bebé. Queremos ayudarle
a cuidarse a sí misma y a su niño a través de todo este proceso. La información se dará
por correo y por teléfono. Nuestro personal de Start Smart puede contestar preguntas y
darle apoyo si tiene un problema. También se pueden coordinar visitas en el hogar si son
necesarias. Hay incluso una manera de ganar recompensas por ir donde el médico.
Queremos asegurarnos de que ambos crezcan sanos y permanezcan sanos. Debe
visitar a su médico tan pronto como se entere de que está embarazada. Es importante
que lleve a su bebé al médico después de que nazca. Necesitará vacunas y evaluaciones
de salud. Si asiste a sus visitas prenatales y posparto, Sunshine Health le dará un regalo
especial. ¡Ésta es nuestra manera de decir gracias por cuidarse bien y cuidar bien a su
bebé!
Tenemos muchas maneras de ayudarle a tener un embarazo saludable. Antes de que
podamos ayudar, necesitamos saber que está embarazada. Por favor llámenos al 1-866Departamento de Servicios para los Miembros 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
27
796-0530 (TYY 1-866-796-0524) tan pronto como se entere de que está embarazada.
Coordinaremos él cuidado especial que usted y su bebé necesitan.
CONNECTIONS
Tenemos un programa especial que le ayuda a obtener cuidado y servicios sociales. Se llama
CONNECTIONS. Nuestros representantes de CONNECTIONS hablarán con usted por
teléfono, le enviarán información por correo o le visitarán en su hogar. Simplemente llámenos
al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Ellos se complacerán en conversar con
usted sobre:
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
Cómo elegir a un médico (PCP).
Cómo cambiar de médico.
Cómo obtener una referencia de su PCP.
Cómo acceder a los beneficios para los miembros.
La atención médica que recibe en Sunshine Health.
Cómo usar los servicios de Sunshine Health.
Ayudar si usted no tiene teléfono (programa CONNECTIONS Plus).
Cómo obtener consejo médico cuando no puede ver al médico.
Atención médica de emergencia y atención médica urgente.
Programa Start Smart for Your Baby.
Cómo obtener las vacunas y las pruebas de detección.
Otros problemas con la atención médica que pudiera tener.
Los representantes de CONNECTIONS también pueden ayudarle a obtener servicios
sociales. Estos servicios sociales le ayudarán con alimentos, vivienda y ropa. Para
comunicarse con un representante de CONNECTIONS, llame al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1866-796-0524).
CONNECTIONS Plus
CONNECTIONS Plus es un programa para nuestros miembros con alto riesgo que no tienen
acceso seguro y confiable a un teléfono. Permite que nuestros miembros llamen a sus
médicos, NurseWise, transporte y agencias de servicios sociales. Si cree que tiene necesidad
de un teléfono celular de uso limitado, preprogramado, llame a un representante de
Connections al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524) para obtener más información.
28
El programa Child Health Check-Up
El Programa Child Health Check-up (CHCUP) es un programa de atención médica
preventiva para los miembros de Medicaid de Florida (anteriormente conocido como
EPSDT-Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment- Detección, Diagnóstico y
Tratamiento temprano y Periódico). Sunshine Health ofrece este programa a niños,
adolescentes y adultos jóvenes menores de 21 años de edad.
Programe un examen de rutina para sus niños. Las visitas del niño sano cubren controles
de salud completos. Las visitas del niño sano son importantes para la salud de sus niños.
Sus niños pueden lucir y sentirse bien, pero aún así tener un problema de salud. Su
médico quiere ver a sus niños para sus controles regulares, no sólo cuando estén
enfermos.
Los controles de rutina para su niño/adolescente incluyen:
•
•
•
•
•
Historia de salud y desarrollo
Evaluación de nutrición
Análisis de laboratorio ( incluso
detección de plomo)
Detección para la audición
Educación de salud
•
•
•
•
•
Evaluación o examen físico sin
ropa
Inmunizaciones de rutina
Pruebas de detección de la vista
Pruebas de detección dental
Evaluación del desarrollo
Calendario de pruebas de detección de CHCUP
•
•
•
•
•
•
•
•
Infancia
Nacimiento
3 a 5 días
A más tardar al
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
Primera infancia
• 15 meses
• 18 meses
• 2 años
• 30 meses
• 3 años
• 4 años
Infancia intermedia
• 5 años
• 6 años
• 7 años
• 8 años
• 9 años
• 10 años
•
Adolescencia
11 años y luego
todos los años hasta
los 21 años de edad
Administración de caso
Si tiene necesidades de atención médica especiales o tiene discapacidades,
administración de caso podría ayudarle. Los administradores de caso de Sunshine
Health son enfermeros titulados o asistentes sociales. Ellos le pueden ayudar a
entender los problemas médicos importantes y coordinar la atención médica con sus
médicos. Un administrador de caso trabajará con usted y su médico para ayudarle a
conseguir la atención médica que necesita.
29
Para comunicarse con un Administrador de caso, llame al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1866-796-0524).
Manejo de enfermedades
Sunshine Health tiene programas de manejo de enfermedades para afiliados que
tienen afecciones graves. Estos programas dan apoyo educativo. Estos servicios los
coordinan usted y su médico.
30
Cómo acceder al cuidado
Servicios de planificación familiar
Ofrecemos planificación familiar privada a todos los miembros. Esto
incluye miembros menores de 18 años de edad. Usted puede ir a
cualquier clínica de planificación familiar que acepte su tarjeta de
Medicaid de Florida. Le alentamos a que use un médico de Sunshine
Health. Esto nos ayuda a administrar toda su atención médica.
Hay varios tipos de prevención de entre los que puede elegir.
Usted puede conversar con su PCP sobre la planificación familiar.
Además puede llamar a nuestro Departamento de Servicios para los
Miembros al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524) para obtener
ayuda.
Pruebas y asesoría para el VIH
Se puede hacer las pruebas del VIH y obtener asesoría en cualquier
momento que reciba servicios de planificación familiar. No necesita una
referencia de su PCP. Simplemente haga una cita con un proveedor de
planificación familiar. Sunshine Health brindará todos los servicios
médicos necesarios.
Servicios para enfermedades transmisibles
Usted tiene derecho a recibir servicios de Sunshine Health o cualquier
proveedor aprobado inscrito en Medicaid para lo siguiente:
• Servicios para TB
• Servicios para ETS
• Servicios para el VIH
Además puede recibir estos mismos servicios de cualquier agencia
estatal de salud.
31
Programas de salud especiales para mujeres
Sunshine Health tiene programas especiales para mujeres y niñas. Estos
programas la pueden ayudar a permanecer sana y a evitar problemas.
Mujeres jóvenes y niñas:
Las mujeres jóvenes y niñas de 12 a 17 años de edad necesitan atención
adicional. Esto se debe a que sus cuerpos están cambiando. Debe
hacerse un examen del niño sano cada año. Esto le ayudará a
asegurarse de que su cuerpo se desarrolle correctamente. También le
ayudará a lidiar con los cambios en su cuerpo.
Debe ver a su médico todos los años. Esto le ayudará a recibir
información sobre cómo obtener servicios médicos cuando los necesite.
Llegue a conocer bien a su médico. Entonces su médico también la
conocerá mejor. Su médico puede hacer todas las pruebas que son
necesarias y ayudarle a medida que crece.
Mujeres sanas, de 18 a 45 años de edad:
Asegúrese de ver a un médico al menos una vez al año. Sométase a
todas las pruebas necesarias. Estas pruebas pueden incluir pruebas de
Papanicolaou, presión arterial y análisis de laboratorio. Además puede
recibir consejo sobre dieta y estilo de vida saludables.
Antes de quedar embarazada
Si está pensando tener un bebé, consulte con su médico en seguida. Es
necesario que prepare su cuerpo para el embarazo. Su médico querrá
que tome vitaminas especiales.
La planificación familiar le ayudará a tener un embarazo saludable y un
bebé sano. Para obtener más información, llame a su médico.
Hay cosas que puede hacer para tener un embarazo seguro. Consulte
con su médico sobre los problemas médicos que tenga como la diabetes
y la presión arterial alta. No use tabaco, alcohol ni drogas ahora ni cuando
esté embarazada.
Algunas mujeres han tenido problemas con embarazos pasados. Estos
problemas incluyen:
•
•
•
Tres o más abortos espontáneos.
Nacimiento prematuro. Esto significa que el bebé nació antes de
las 37 semanas de embarazo.
Bebé que nace muerto.
32
Si le ha pasado cualquiera de estas cosas, consulte con su médico antes
de quedar embarazada. Su médico le ayudará.
Tome ácido fólico: Tome ácido fólico todos los días. Comience a
tomarlo, incluso si todavía no está embarazada. Debe tener bastante
ácido fólico en el cuerpo antes de quedar embarazada y también durante
los primeros meses del embarazo.
Los alimentos que contienen acido fólico son los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
Jugo de naranja
Verduras verdes
Frijoles
Arvejas
Cereales fortificados para el desayuno
Arroz enriquecido
Pan integral
Es muy difícil obtener suficiente ácido fólico sólo de los alimentos.
Pregunte a su médico si debe tomar vitaminas. ¡Consulte con su
médico tan pronto como crea que está embarazada!
Cuando está embarazada
Tenga estos puntos en cuenta si está embarazada ahora o quiere quedar
embarazada.
Obtenga atención médica en seguida: Vaya al médico tan pronto
como crea que está embarazada. Es importante para usted y para la
salud de su bebé que vea a un médico tan temprano como sea posible.
Ver a su médico temprano ayudará a su bebé a tener un buen comienzo.
Es aún mejor si ve a su médico antes de quedar embarazada para
preparar su cuerpo para el embarazo.
Haga una cita con su dentista para una limpieza y un control.
Asegúrese de hacer ejercicios y de que sus comidas sean saludables y
balanceadas. Descanse unas 8 a 10 horas en la noche. Disfrute de un
estilo de vida más saludable.
Start Smart for Your Baby: Éste es nuestro programa especial
diseñado para mujeres que están embarazadas y madres que acaban de
tener un bebé. Este programa le ayudará a cuidarse bien y a cuidar bien a
su bebé antes de su nacimiento y durante el periodo de recién nacido.
Start Smart le da información sobre el embarazo. Además le ayuda a
encontrar soluciones para los problemas que se pudieran presentar.
Sabemos que tener un bebé puede ser duro para usted y su familia.
Queremos ayudar. Comuníquese con nuestro Departamento de Servicio
33
al cliente al 1-866-796-0530 para obtener ayuda e información sobre este
programa. Tenemos muchas maneras de ayudarle a tener un embarazo
saludable. Necesitamos saber que está embarazada. Por favor
llámenos al 1-866-796-0530 (TYY 1-866-796-0524) tan pronto como se
entere de que está embarazada. Coordinaremos el cuidado especial que
usted y su bebé necesitan. Además le enviaremos información que le dice
cómo tener un bebé sano.
Fumar y el embarazo: Fumar es malo para usted ya sea que esté
embarazada o no. Si está embarazada, fumar expone a su bebé a más
riesgos. Si fuma, su probabilidad de tener un aborto espontáneo; de tener
a su bebé prematuramente o de que su bebé nazca muerto es más alta.
Fumar también pone a su bebé en riesgo para el Síndrome de muerte
súbita del lactante (Sudden Infant Death Syndrome ) (SIDS).
Referencias
Para ver a un especialista, debe ver primero a su PCP. Él o ella lo(a)
referirá a un especialista. Una referencia es una forma de aprobación de
su PCP. Su PCP recomienda o solicita estos servicios antes de que usted
los obtenga. No vaya a un especialista sin que lo(a) haya referido su
PCP. El especialista no podrá verlo(a) sin la aprobación de su PCP.
Los siguientes son servicios que requieren una referencia:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Servicios de especialistas
Pruebas diagnósticas (radiografías y análisis de laboratorio)
Servicios de hospital para paciente ambulatorio
Ingreso planeado como paciente internado.
Servicios en clínicas
Educación de salud
Equipo médico duradero (EMD)
Atención médica en el hogar
Servicios para niños con discapacidades médicas (Título V)
Diálisis renal
Autorreferencias
Estos servicios no requieren aprobación previa. Ellos no requieren
una referencia de su PCP.
Los siguientes servicios no requieren la autorización o referencia del PCP:
•
La mayoría de medicamentos recetados de la PDL, incluso ciertos
medicamentos recetados de venta libre, con receta escrita de una
persona que puede prescribir legalmente (consulte la sección de
Farmacia para obtener más detalles).
34
•
•
•
•
•
•
•
Los servicios de emergencia incluso el transporte de emergencia
en ambulancia.
Servicios que no son de emergencia.
Servicios de gíneco-obstetricia, incluso los de una partera
autorizada.
Servicios ginecológicos, incluso los de una partera autorizada.
Servicios cubiertos de un especialista en salud de la mujer que
brinda un Centro de salud autorizado por el gobierno federal
(Federally Qualified Health Center) (FQHC) o Enfermero
practicante autorizado (Certified Nurse Practitioner) (CNP).
Servicios de salud mental y dependencia química y abuso de
sustancias.
Servicios y materiales de planificación familiar de un proveedor de
planificación familiar calificado.
Sunshine Health permite a los miembros de sexo femenino una visita
anual y seguimiento necesario desde el punto de vista médico con un
gíneco-obstetra.
NOTA: Excepto para los servicios de emergencia y de planificación
familiar, todos los demás se deben obtener de proveedores de la red
de Sunshine Health o proveedores fuera de la red autorizada
previamente.
Atención de emergencia
Una emergencia es cuando tiene dolor fuerte, enfermedad o lesión
grave. Podría resultar en peligro para usted o para su feto en el
vientre.
Si tiene una emergencia, llame al 911 en seguida o vaya a la sala de
emergencia más cercana. No necesita una aprobación del médico para
obtener atención médica de emergencia. Si no está seguro(a) de si es
una emergencia, llame a su PCP. Su PCP le dirá qué hacer. Si su PCP no
está disponible, un médico que toma las llamadas le puede ayudar.
Puede haber un mensaje que le diga qué hacer.
Vaya a la sala de emergencia del hospital más cercano. Está bien si el
hospital no pertenece a la red de Sunshine Health. Simplemente llámenos
tan pronto como pueda. Le ayudaremos a obtener atención médica de
seguimiento. Llame a Sunshine Health al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1866-796-0524).
Las salas de emergencia son para emergencias. Llame a su médico antes
de ir, a menos que su emergencia sea grave. Usted puede llamar a
NurseWise, nuestra línea de consejo médico que atiende las 24 horas al
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524). Los miembros de Sunshine
Health pueden usar servicios hospitalarios y de emergencia. Los
35
miembros tienen el derecho de usar cualquier hospital u otro
entorno para atención médica de emergencia.
Atención de urgencia
La atención médica de urgencia es necesaria cuando tiene una
lesión o enfermedad que se debe tratar en un plazo de 24 horas.
Normalmente no pone la vida en peligro, pero no puede esperar para
una visita de rutina al consultorio del médico. La atención médica de
urgencia no es atención médica de emergencia.
Sólo vaya a la sala de emergencia si su médico le dice que lo haga.
Cuando necesite atención médica de urgencia, siga estos pasos:
•
Llame a su PCP. El nombre y número telefónico están en su tarjeta
de identificación de Sunshine Health. Se le puede dar instrucciones
por teléfono.
•
Si es después del horario normal de oficina y no se puede
comunicar con su PCP, llame al NurseWise al 1-866-796-0530
(TDD/TTY 1-866-796-0524).
•
Se le comunicará con un enfermero. Tenga a la mano su número
de tarjeta de identificación de Sunshine Health. El enfermero le
puede dirigir a otra atención médica o le puede ayudar por
teléfono. Puede que tenga que dar su número telefónico al
enfermero. Durante horas normales de oficina, el enfermero le
ayudará a comunicarse con su PCP.
Si se le indica que consulte con otro médico o que vaya a la sala de
emergencia del hospital más cercano. Asegúrese de llevar consigo su
tarjeta de identificación del miembro de Sunshine Health. Pida al médico
que llame a su PCP o a Sunshine Health.
Cómo obtener atención médica cuando está fuera de la
región de servicio
Si está fuera del área y tiene una emergencia, vaya a la sala de
emergencia más cercana o llame al 911. Muestre su tarjeta de
identificación de Sunshine Health. Asegúrese de llamar a Sunshine Health
y de informar de su emergencia en un plazo de 48 horas.
Si está fuera de su área y tiene un problema urgente, vaya a una clínica
de atención médica urgente. Puede ir donde un médico de atención
primaria del lugar donde está. Asegúrese de mostrar su tarjeta de
identificación de Medicaid y su tarjeta de identificación de Sunshine
Health.
36
Atención médica fuera de la red
Sunshine Health requiere que usted consiga una referencia antes de
obtener tratamiento que no es de emergencia o que no es urgente de un
médico que no participa en el plan. Será necesario que su PCP nos llame
para obtener autorización.
Servicios de posestabilización
No se requiere autorización previa para servicios de emergencia o
cuidado de posestabilización. Esto es sin importar si usted recibe esta
atención médica dentro o fuera de la red de Sunshine Health.
37
ATTACHMENT A
Apelaciones y quejas del
miembro
Reclamos
Si está insatisfecho(a) con una decisión que toma Sunshine Health, usted
tiene derecho a presentar un reclamo por teléfono o por escrito
comunicándose con el Departamento de Servicios para los Miembros de
Sunshine Health. Todos los reclamos se deben resolver tan pronto como
sea posible.
Si está insatisfecho(a) con la decisión que se tome sobre su reclamo, o si
toma más de 1 día hábil resolver un reclamo, usted puede presentar una
queja formal a Sunshine Health. Si no podemos resolver su reclamo
dentro de un plazo de 1 día hábil, se considera automáticamente una
queja. Si quiere presentar una queja formal, llame a Servicios para los
Miembros con su información y ellos le pueden ayudar a presentar una
queja escrita. El representante explicará el proceso de quejas y
completará la información requerida. Usted recibirá confirmación de que
su queja está bajo investigación. Sunshine Health resolverá quejas
formales con respecto a atención médica de urgencia o atención médica
de emergencia dentro de un plazo de 72 horas.
Cómo presentar una queja
Esperamos que nuestros miembros siempre estén contentos con
Sunshine Health y nuestros proveedores. Si usted no está contento(a),
por favor infórmenos. Esto incluye si usted no está de acuerdo con una
decisión que hemos tomado sobre su atención médica. Una queja es una
expresión de insatisfacción sobre cualquier problema que no sea una
acción.
Usted tiene derecho a presentar una queja en un plazo de 1 año después
de ocurrido el evento. Un proveedor puede presentar una queja en su
nombre con su consentimiento escrito.
Para presentar una queja usted puede:
38
ATTACHMENT A
•
Llamar a Servicios para los miembros al 1-866-796-0530
(TDD/TTY 1-866-796-0524).
•
O escribirnos una carta para informarnos por qué no está
contento(a). Asegúrese de incluir:
1. Su primer nombre y apellido.
2. Su número de tarjeta de identificación del miembro
3. Su dirección y número telefónico.
Envíe la carta a:
Appeal and Grievance Coordinator
4th Floor
Sunrise, FL 33323
Fax 1-866-534-5972
Si preferiría que alguien hable por usted, infórmenos. Otra persona puede
actuar en su nombre. Usted tiene derecho a revisar el archivo de su
queja en cualquier momento.
¿Cuándo me dará a conocer Sunshine Health la decisión sobre mi
queja?
Sunshine Health le enviará una carta, dentro de un plazo de 10 días,
informándole que hemos recibido su queja. Trataremos de tomar una
decisión en seguida.
Algunas veces podemos resolverla por teléfono. Si no, le daremos una
decisión escrita en un plazo de 90 días del calendario después de que
recibamos su queja.
Audiencia imparcial de Medicaid para quejas
¿Qué pasa si todavía no estoy contento(a)? Si no está satisfecho(a)
con nuestra decisión sobre su apelación, usted puede solicitar una
Audiencia imparcial de Medicaid. Usted o su proveedor puede solicitar
una Audiencia imparcial de Medicaid en un plazo de 90 días del
calendario desde la fecha del aviso de resolución.
Si usted solicita una Audiencia imparcial de Medicaid y quiere que sus
beneficios continúen, usted debe presentar su solicitud en un plazo de 10
días desde la fecha en que le enviamos nuestra decisión. Si la Audiencia
imparcial de Medicaid encuentra que nuestra decisión fue correcta, usted
puede ser responsable del costo de la continuación de beneficios.
39
ATTACHMENT A
Para solicitar una Audiencia imparcial de Medicaid, escriba a:
Cómo presentar una apelación
Una apelación es una solicitud de revisión de un Aviso de acción. Esta
revisión nos hace volver a revisar el Aviso de acción. Usted puede
solicitar esta revisión por teléfono o por escrito.
Las acciones ocurren cuando Sunshine Health:
•
•
•
•
Deniega la atención médica que usted desea.
Disminuye la cantidad de atención médica.
Termina atención médica que ya se ha aprobado.
Deniega pago por atención médica y puede que usted tenga que
pagar por la misma.
Le mandamos una carta para que usted sepa que Sunshine Health está
actuando. La carta se llama un Aviso de acción. Si no está de acuerdo
con la acción, puede solicitar una Apelación.
¿Quién puede presentar una Apelación?
•
•
•
Miembro de Sunshine Health
Una persona nombrada por el miembro de Sunshine Health
Un proveedor que actúa en nombre de un miembro
Debe dar permiso por escrito si un proveedor presenta una apelación por
usted. Sunshine Health incluirá un formulario en la carta de Aviso de
acción. Comuníquese con nosotros si necesita ayuda. Le ayudaremos a
presentar una apelación.
¿Cuándo se tiene que presentar una Apelación? El Aviso de acción
le informará sobre este proceso. Puede presentar una apelación dentro
de un plazo de 30 días desde la fecha del Aviso de acción. Si usted no
recibe una carta, tiene 1 año para presentar una apelación. Si presenta
su solicitud por teléfono o en persona, también debe enviar una carta a
Sunshine Health que confirme su solicitud.
40
ATTACHMENT A
Usted puede seguir recibiendo atención médica relacionada con su
revisión mientras decidimos sobre la apelación de una autorización
suspendida. Puede que usted tenga que pagar por esta atención médica,
si la decisión que se toma no le favorece.
Sunshine Health le informará sobre su decisión por escrito en un plazo de
30 días desde la fecha de su solicitud. Si se necesita más de 30 días
para tomar una decisión, le enviaremos una carta. Sunshine Health
pedirá tiempo adicional si se necesita más información. El tiempo
adicional puede ser mejor para su caso. Sunshine Health pedirá los 14
días adicionales por escrito. Esta carta dirá por qué necesitamos más
tiempo. Usted tiene derecho a revisar el archivo de su apelación en
cualquier momento.
Audiencia imparcial de Medicaid para apelaciones
¿Qué pasa si todavía no estoy contento(a)?
Si no está satisfecho(a) con nuestra decisión sobre su apelación, usted
puede solicitar una Audiencia imparcial de Medicaid. Usted o su
proveedor puede solicitar una Audiencia imparcial de Medicaid en un
plazo de 90 días desde la fecha del aviso de resolución.
Si usted solicita una Audiencia imparcial de Medicaid y quiere que sus
beneficios continúen, usted debe presentar su solicitud en un plazo de 10
días desde la fecha en que le enviamos nuestra decisión. Si la Audiencia
imparcial de Medicaid encuentra que nuestra decisión fue correcta, usted
puede ser responsable del costo de la continuación de beneficios.
Para solicitar una Audiencia imparcial de Medicaid, escriba a:
Programa de asistencia al afiliado para apelaciones
(Subscriber Assistance Program) (SAP)
Además tiene derecho a solicitar una revisión con el Subscriber
Assistance Program. Usted debe solicitar esta revisión con el Subscriber
Assistance Program en un plazo de un año desde el recibo de nuestra
carta de decisión. Sin embargo, si usted solicita una revisión con
Audiencia imparcial de Medicaid, el Subscriber Assistance Program no
revisará su queja.
41
ATTACHMENT A
Incluya su nombre, número de identificación del miembro, la dirección y la
razón de su apelación a:
Agency for Health Care Administration
Subscriber Assistance Program (SAP)
Building 1, MS #26
2727 Mahan Drive, Tallahassee, Florida 32308
Además puede llamarlos al 1-850-412-4502 o sin cargo al 1-888-4193456.
Apelaciones aceleradas
Usted o su médico pueden querer que tomemos una decisión rápida.
Puede pedir una Revisión acelerada si cree que su salud física o mental
está en riesgo. Si usted cree que esto es necesario, llame a nuestro
Coordinador de apelaciones y quejas al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866796-0524) (TDD/TTY 1-866-796-0530) (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Decidiremos dentro de un plazo de tres días hábiles. No obstante, el
periodo de revisión puede ser de hasta 14 días. Usted también recibirá
una carta que le dará todas las razones de la decisión y lo que puede
hacer si no le gusta la decisión. Si todavía está descontento(a) con la
decisión sobre su apelación acelerada, usted tiene derecho a solicitar una
Audiencia imparcial de Medicaid con el estado.
42
ATTACHMENT A
Fraude y abuso
Programa para desperdicio, abuso y fraude (WAF)
En Sunshine Health queremos que nos llame si cree que un proveedor le
cobra por atención médica que no se le administró o ve que lo hace. Es
un crimen y tomaremos las medidas necesarias. Llámenos al 1-866-7960530 (TDD/TTY 1-866-796-0524). Cuando nos llame, no le pediremos su
nombre. Tenemos un programa que respeta la ley. Sunshine Health se
tomará en serio su llamada sobre desperdicio, abuso y fraude. Cuando
nos llame, realmente escucharemos lo que tiene que decir.
Autoridad y responsabilidad
Sunshine Health es serio en cuanto a la identificación y el reporte de
fraude y abuso. Un ejemplo de fraude es cuando se cobra a Sunshine
Health por un servicio que es más que el servicio que usted recibió. Si
usted ha sido una victima de fraude, comuníquese con Sunshine Health.
Nuestro personal está disponible para hablar con usted al respecto.
Sunshine State Health Plan - Office of Compliance
4th Floor
Sunrise, FL 33323
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
La Oficina de Integridad del Programa de Medicaid (Bureau of Medicaid
Program Integrity) en la Agencia para la Administración de Atención
Médica (Agency for Health Care Administration) audita e investiga a
proveedores que se sospecha están cobrando excesivamente o
defraudando al programa Medicaid de Florida, recupera pagos excesivos,
impone sanciones administrativas y refiere casos de presunto fraude para
investigación criminal.
Para reportar presunto fraude y/o abuso en Medicaid de Florida, llame sin
cargo a la Línea directa para reclamos del consumidor (Consumer
Complaint Hotline) al 1-888-419-3456 o llene un Formulario de reclamo
por fraude y abuso de Medicaid (Medicaid Fraud and Abuse Complaint
Form), que está disponible en línea en
https://ahcaxnet.fdhc.state.fl.us/InspectorGeneral/fraud_complaintform.as
px
43
ATTACHMENT A
Además puede informar a la Procuraduría General de Florida sobre
fraude o abuso.
Número de la línea directa de la Procuraduría General de Florida
(Unidad de control de fraude de Medicaid): 1-866-966-7226. Si tiene
problemas de audición, comuníquese con la Unidad de control de fraude
de Medicaid llamando al 1-850-414-3935 (Voz/TTY) o a través del servicio
de retransmisión de Florida llamando al 1-800-955-8771 (TTY).
44
ATTACHMENT A
Sus derechos
Directivas anticipadas
Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su salud. Esto incluye la
planificación de tratamiento antes de que lo necesite. Este documento se
llama “directiva anticipada”. Cualquier persona de 18 años de edad o
mayor tiene este derecho. Ésta es una ley estatal. Si la ley cambia, le
informaremos dentro de un plazo de 90 días sobre cualquier cambio.
Este documento describe quién tomará las decisiones relacionadas con la
atención médica por usted si usted no lo puede hacer. También puede
decir si usted solicita o rechaza tratamiento. Esto incluye el
mantenimiento de la vida. Su médico debe conversar con usted sobre sus
directivas.
Debe dar una copia de la directiva al médico, la persona que actúa por
usted y un familiar. Lleve una copia consigo cuando vaya al médico o al
hospital. Además puede hacer cambios a su directiva según lo considere
apropiado.
Si tiene preguntas sobre Directivas anticipadas, puede hablar con su
médico, o llame a Servicios para los miembros al 1-866-796-0530
(TDD/TTY 1-866-796-0524).
Si no se está siguiendo su directiva, puede llamar a la línea de reclamos
del estado al 1-888-419-3456.
Consulte la página 61 para una copia del Formulario de directivas
anticipadas.
45
ATTACHMENT A
Derechos y
responsabilidades de los
miembros
A los miembros se les informa sobre sus derechos y responsabilidades a
través del manual para miembros. También se espera que los
proveedores de Sunshine Health respeten y reconozcan los derechos del
miembro.
Los miembros de Sunshine Health tienen los siguientes derechos y
responsabilidades:

Que se les trate con el respeto y la consideración debidos para
proteger su dignidad y su derecho a la privacidad y la no
discriminación según lo requiere la ley.
Recibir información sobre los proveedores de Sunshine Health y los
derechos y las responsabilidades del miembro.
Participar con sus proveedores y profesionales en la toma de
decisiones con respecto a su atención médica. Esto incluye el derecho
a rechazar tratamiento.
Ejercer estos derechos sin que afecte adversamente la manera en que
Sunshine Health y sus proveedores tratan a los miembros.
Recibir los siguientes materiales:
o Avisos de inscripción
o Materiales informativos
o Materiales de instrucción
o Opciones y alternativas de tratamiento disponibles, en una
manera y formato que se pueda entender fácilmente.
Que se le dé información sobre sus derechos y responsabilidades, así
como los proveedores y servicios de Sunshine Health.
Recibir servicios de planificación familiar de cualquier médico
participante de Medicaid sin autorización previa.
A estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión que se use
como medio de fuerza, disciplina, conveniencia o venganza según lo
especifican las normas federales sobre el uso de restricciones y
reclusión.
46
ATTACHMENT A

Recibir servicios de atención médica que sean accesibles,
comparables en cantidad, duración y alcance a aquellos que se
brindan bajo Pago por servicio de Medicaid (Fee-For-Service) (FFS). Y
recibir servicios de atención médica que son suficientes en cantidad,
duración y alcance o que es razonable esperar que logren el propósito
por el que se brindan los servicios.
A solicitar y recibir una copia de su expediente médico.
Solicitar que se corrija su expediente médico.
Recibir aviso de los cambios significativos en el Paquete de beneficios
al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigencia deseada
para el cambio.
Tener una conversación abierta sobre las opciones de tratamiento
apropiadas o necesarias desde el punto de vista médico adecuadas
para sus padecimientos, sin importar el costo o la cobertura de
beneficios.
Recibir ayuda tanto de Medicaid de Florida como de Sunshine Health
para entender los requisitos y beneficios del plan de salud.
Obtener una segunda opinión de un profesional de atención médica
calificado.
Recibir aviso si Sunshine Health no dará servicios debido a razones
morales o religiosas dentro de un plazo de 30 días antes del servicio.
Recibir servicios de manera competente desde el punto de vista
cultural, incluso miembros con habilidades limitadas con el inglés y
procedencias culturales y étnicas diversas.
Como miembro potencial, a recibir información sobre las
características básicas de la atención administrada; qué poblaciones
pueden o no pueden inscribirse en el programa y las
responsabilidades de Sunshine Health para la coordinación de
atención médica de manera oportuna con el fin de tomar una decisión
informada.
Recibir información sobre Sunshine Health, sus beneficios, servicios y
profesionales.
Recibir información sobre lo siguiente:
- Beneficios cubiertos.
- Los procedimientos para obtener beneficios, incluso requisitos
de autorización.
- Requisitos de costos compartidos.
- Área de servicio.
- Nombres, ubicaciones, números telefónicos e idioma hablado,
aparte del inglés que los proveedores actuales de Sunshine
47
ATTACHMENT A

Health hablan, incluso como mínimo, de los PCP, especialistas
y hospitales.
- Todas las restricciones a la libertad de elección del miembro
entre los proveedores de la red.
- Proveedores que no aceptan nuevos pacientes.
- Los beneficios que no ofrece Sunshine Health pero que están a
disposición de los miembros y cómo obtener esos beneficios,
incluso cómo se brinda transporte.
Privacidad de las necesidades de atención médica e información
según lo requiera la ley federal (estándares de información de salud
individualmente identificable).
Elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) y cambiar a otro
PCP en cualquier momento.
Recibir la política de Sunshine Health sobre referencias para atención
médica especializada y otros beneficios que no brinda el PCP del
miembro.
Recibir acceso oportuno a atención médica, incluso referencias a
especialistas cuando sea necesario desde el punto de vista médico sin
barreras.
Recibir atención médica de un proveedor que no está en la red de
Sunshine Health si su médico dice que la atención médica es
necesaria desde el punto de vista médico y no está disponible de uno
de nuestros proveedores.
Permitir o rechazar que su información personal se envíe a otros para
otros usos a menos que la ley requiera la divulgación de la
información.
Recibir servicios que sean apropiados y que no se denieguen ni
reduzcan únicamente debido al diagnóstico, el tipo de enfermedad o
condición médica.
Recibir información sobre los procedimientos de queja, apelación y
audiencia imparcial de Medicaid.
Expresar quejas o presentar apelaciones sobre las decisiones de
Sunshine Health que afectan su privacidad, beneficios o la atención
médica brindada.
Presentar una solicitud de Audiencia imparcial de Medicaid
Esperar que se mantengan confidenciales sus expedientes médicos y
atención médica según lo requiera la ley.
Crear una directiva anticipada, por ejemplo un testamento en vida.
Elegir una persona que los represente para el uso de su información
por Sunshine Health si ellos no lo pueden hacer.
48
ATTACHMENT A

Recibir servicios de traducción gratuitos para todos los idiomas que no
sean el inglés.
Que se le informe que la interpretación oral está disponible y cómo
acceder a esos servicios.
Recibir una descripción completa de los derechos de desafiliación al
menos anualmente.
Recibir información detallada sobre la cobertura de emergencia y fuera
de horas normales de oficina que incluya, pero sin limitarse a:
o Lo que constituye una condición médica de emergencia,
servicios de emergencia y servicios de postestabilización.
o Que los servicios de emergencia no requieren autorización
previa.
o El proceso y los procedimientos para obtener servicios de
emergencia.
o Las ubicaciones de los entornos de emergencia y otras
localidades en las que los proveedores y hospitales brindan
servicios de emergencia y servicios de posestabilización
cubiertos bajo el contrato.
o El derecho del miembro a usar cualquier hospital u otro
entorno para atención médica de emergencia.
o Reglas de los servicios de atención médica
posestabilización de acuerdo con las pautas federales.
Hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y
responsabilidades del miembro de Sunshine Health.
Informar a Sunshine Health sobre la pérdida o el robo de su tarjeta de
identificación.
Presentar su tarjeta de identificación cuando use servicios de atención
médica.
Estar familiarizado(a) con los procedimientos de Sunshine Health lo
mejor que pueda.
Llamar a Sunshine Health o comunicarse con ellos para obtener
información y que se les aclaren sus preguntas.
Dar información (en la medida que sea posible) que Sunshine Health
y sus profesionales y proveedores necesitan con el fin de brindar
atención médica.
Seguir el tratamiento indicado (planes e instrucciones) para la atención
médica que ha acordado con sus profesionales/proveedores.
Informar a su proveedor sobre las razones por las que usted no puede
seguir el tratamiento recetado por su proveedor.
49
ATTACHMENT A

Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los
objetivos de tratamiento a los que se acordó mutuamente en la medida
que sea posible.
Mantener sus citas médicas y citas de seguimiento.
Acceder a servicios de atención médica preventiva.
Seguir las políticas y los procedimientos de Sunshine Health y el
programa estatal de Medicaid
Ser honesto con los proveedores y tratarlos con respeto y amabilidad.
Recibir atención médica regular de su PCP antes de ver a un
especialista.
Seguir los pasos del proceso de apelación.
Informar a Sunshine Health, DCF y sus proveedores de los cambios
que podrían afectar su afiliación, necesidades de atención médica o
acceso a beneficios. Algunos ejemplos pueden incluir:
o Si usted tiene un bebé.
o Si cambia su dirección.
o Si cambia su número telefónico.
o Si usted o uno de sus niños están cubiertos por otro plan de
salud.
o Si tiene una preocupación médica especial.
o Si cambia el tamaño de su familia.
Asistir a todas sus citas programadas, llegar a tiempo a esas citas y
cancelar con 24 horas de anticipación si no puede asistir a una cita.
Recibir una copia de los protocolos de práctica al solicitarla.
Expedientes médicos
Cada consultorio médico mantiene una copia de sus expedientes médicos. Si usted es un
miembro nuevo, le alentamos a transferir sus expedientes médicos previos al consultorio
de su PCP. La transferencia de sus expedientes al consultorio de su PCP le dará a su PCP
acceso más fácil a su historia médica. Su médico previo puede cobrarle un honorario por
esta transferencia de expedientes. Sus expedientes médicos se mantienen confidenciales
y sólo se divulgarán según lo autoriza la ley. Consulte el Aviso de privacidad de la página
45 de este manual para ver nuestras pautas sobre la divulgación de información médica.
Si necesita ayuda, comuníquese con Servicios para los miembros llamando al 1-866-7960530 (TDD/TTY 1-866-796-0524). Se puede solicitar a Sunshine Health que divulgue
información médica a los gobiernos federal y estatal en su nombre. Le indicaremos qué
formularios necesita para autorizar a su proveedor y a Sunshine Health a que divulgue
información médica (consulte la pág. 52 para el Formulario de consentimiento).
50
ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y
CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELA DETENIDAMENTE
Protección de su privacidad
Aviso de privacidad
For help to translate or understand this, call 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
Hearing impaired TDD/TTY 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
Si necesita ayuda para traducir o entender este texto, por favor
llame al teléfono.
1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524)
***French creole translation here 1-866-796-0530***
Los servicios de intérprete se le ofrecen de manera gratuita.
En Sunshine Health su privacidad es importante. Haremos todo lo que podamos para
proteger sus expedientes médicos. De acuerdo con la ley, debemos proteger sus
expedientes médicos y enviarle este aviso.
Este aviso le informa sobre cómo usamos sus expedientes médicos. Describe los casos en
que podemos compartir sus expedientes con otros. Explica sus derechos en cuanto al uso
de sus expedientes médicos. Además le informa sobre cómo usar esos derechos y quién
puede ver sus expedientes médicos. Este aviso no se aplica a expedientes que no lo(a)
identifican.
Cuando hablamos de sus expedientes médicos en este aviso, esto significa cualquier
documento que esté relacionado con sus servicios médicos mientras sea miembro de
Sunshine Health. Esto incluye proveerle atención médica. Además incluye el pago por su
atención médica mientras usted es miembro nuestro.
Por favor note: También recibirá un Aviso de privacidad del Estado de Florida que
delinea sus normas para los expedientes médicos. Otros planes de salud y
proveedores pueden tener otras reglas en cuanto al uso o divulgación de sus
expedientes médicos. Le pedimos que obtenga una copia de su Aviso de privacidad
y que la lea.
51
Cómo usamos o compartimos sus expedientes médicos
Las siguientes son maneras en que podemos usar o compartir sus expedientes médicos:

Para ayudarnos a pagar las cuentas que su proveedor nos envía.
Para ayudar a que sus proveedores le brinden la atención médica apropiada. Si está en
el hospital, podríamos entregar al hospital los expedientes que su médico nos envíe.
Para ayudar a administrar su atención médica. Podríamos conversar con su médico
sobre un programa para una enfermedad o de bienestar que podría mejorar su salud.
Para ayudar a resolver las apelaciones o quejas que usted o un proveedor presente a
Sunshine Health o al Estado de Florida.
Para asistir a otros que nos ayudan a brindarle servicios médicos. No compartiremos
sus expedientes con estos grupos a menos que estén de acuerdo con protegerlos.
Para campañas de salud pública o ayuda a damnificados por un desastre natural.
Para recordarle que tiene una cita con el médico.
Para informarle sobre otros tratamientos y programas. Estos podrían ser sobre cómo
dejar de fumar o bajar de peso.
Para diseñar programas de salud y servicios médicos especiales.
Las leyes estatales y federales pueden requerir que entreguemos sus expedientes
médicos a otros. Esto se podría deber a estas razones:

Para medidas de salud pública. Por ejemplo, puede que la Administración de Alimentos
y Medicamentos (Food and Drug Administration) necesite verificar o hacer un
seguimiento de medicamentos. O puede necesitar hacer un seguimiento de problemas
con dispositivos médicos.
A grupos de salud pública. Esto se puede hacer si creemos que existe una amenaza
seria a la salud pública o a la seguridad.
A un organismo de salud para ciertas actividades. Estas actividades pueden ser
auditorías e inspecciones. Algunas veces son medidas de autorización y disciplinarias.
A un tribunal u organismo administrativo.
A los responsables de hacer cumplir la ley. Por ejemplo, podemos proporcionar sus
expedientes a un funcionario del cumplimiento de la ley para que encuentre a alguien.
Esta persona podría ser un sospechoso o fugitivo. O una persona que ha desaparecido
o un testigo material.
A una persona del gobierno. Esto se puede tratar de abuso de niños. O se podría tratar
de abandono o violencia en su hogar.
A un juez de instrucción o médico forense para dar nombre a una persona fallecida. O
para encontrar la causa de muerte. O a directores de funerarias para ayudar con sus
deberes.
Con fines de trasplante de órganos.
52

Para funciones gubernamentales especiales. Esto podría ser eventos militares y de
veteranos de guerra. O acciones de seguridad nacional e inteligencia. O podría ser
para proteger al Presidente y a otros.
Sobre las lesiones en el trabajo debido a las leyes de compensación del trabajador.
Si una de las razones anteriores no se aplica, debemos obtener su aprobación escrita.
Esta aprobación le pide que nos deje usar o compartir con otros sus expedientes. Si
cambia de opinión, infórmenos. La cancelaremos.
Si la ley estatal no permite o limita la divulgación de su información de salud,
obedeceremos la ley que proteja mejor su información de salud.
¿Cuáles son sus derechos?
Los siguientes son sus derechos sobre sus expedientes médicos. Si desea ejercer
cualquiera de estos derechos, sírvase comunicarse con nosotros. Se puede comunicar con
nosotros llamando al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).

Usted tiene derecho a pedirnos que entreguemos sus expedientes sólo a ciertas
personas o grupos. Y usted tiene derecho a dar las razones. Además usted tiene
derecho a pedirnos que impidamos que se entregue sus expedientes a familiares.
Usted tiene derecho a pedirnos que impidamos que se entregue sus expedientes a
otros involucrados en su atención médica. Aunque tratamos de respetar sus deseos, la
ley no nos obliga a hacerlo.

Usted tiene derecho a pedir un intercambio privado de sus expedientes. Si cree
que sufriría perjuicio si le enviáramos los expedientes por correo a su domicilio, puede
pedirnos que los enviemos por otros medios. Otros medios pueden ser fax o enviarlos
por correo a otra dirección.

Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de todos los expedientes que
mantenemos sobre usted. Esto es todo lo que usamos para tomar decisiones sobre
su salud. Incluye afiliación y pago. Además incluye registros de reclamaciones y
manejo médico.
Usted no tiene derecho a recibir ciertos tipos de expedientes médicos. Podemos decidir
no darle lo siguiente:
o Expedientes que tengan notas de psicoterapia.
o Expedientes recopilados para usarse en un juicio u otra acción legal.
o Expedientes sujetos a leyes federales sobre productos biológicos y
laboratorios clínicos.
En algunos casos, puede que no le permitamos obtener una copia de sus expedientes
médicos. Se le informará por escrito. Puede que usted tenga derecho a hacer que se
revise nuestra acción.
Usted tiene derecho a pedirnos que hagamos cambios a expedientes médicos
erróneos o incompletos. Estos cambios se conocen como enmiendas. Debe pedir el
53
cambio por escrito. Es necesario que dé una razón para su(s) cambio(s). Le
responderemos por escrito, no más de 60 días después de que recibamos su carta.

Si necesitamos tiempo adicional, podríamos tomar otros 30 días. Le informaremos
sobre retrasos y le diremos cuándo le responderemos. Si hacemos sus cambios, le
avisaremos que los hicimos. Además informaremos sobre los cambios a otros que
sabemos que tienen sus expedientes médicos y a otras personas que usted nombre.

Si decidimos no hacer sus cambios, le informaremos de la razón por escrito. Usted
tendrá derecho a enviarnos una carta de desacuerdo con nosotros. Tenemos derecho a
responder a su carta. Luego usted tiene derecho a pedir que su solicitud original de
cambios, nuestra denegación y su segunda carta de desacuerdo se incluyan con sus
expedientes médicos.

Usted tiene derecho a recibir una lista de las ocasiones en que hemos
proporcionado sus expedientes médicos a otros durante los últimos seis años.
Por ley, no tenemos que darle una lista de lo siguiente:
o Expedientes que son secundarios al uso o la revelación que estén por lo
demás permitidos.
o Expedientes proporcionados a personas involucradas en su atención
médica o con otros fines de notificación.
o Expedientes que se usen con fines de seguridad nacional o inteligencia.
o Expedientes proporcionados a prisiones o a la policía. O al FBI y a
otros encargados de hacer cumplir la ley.
o Expedientes proporcionados a organismos supervisores de la atención
médica.
o Expedientes proporcionados o usados como parte de un conjunto de
datos para investigación. O para fines de operaciones de salud pública
o atención médica.
Su solicitud debe presentarse por escrito. Actuaremos con respecto a su solicitud en un
plazo de 60 días. Si necesitamos tiempo adicional, podríamos tomar otros 30 días. Su
primera lista será gratuita. Le daremos una lista gratuita cada 12 meses. Si pide otra lista
en un plazo de 12 meses, podríamos cobrarle un honorario. Le informaremos sobre el
honorario por adelantado y le daremos la oportunidad de retirar la solicitud.
54
¿Cómo usar sus derechos?

Usted tiene derecho a obtener una copia de este aviso en cualquier momento.
Tenemos derecho a cambiar los términos de este aviso. Cualquier cambio en
nuestras prácticas de privacidad se aplicarán a todos los expedientes médicos que
mantenemos. Si hacemos cambios, le enviaremos un nuevo aviso.

Si tiene preguntas sobre este aviso o sobre cómo usamos o compartimos sus
expedientes médicos, llámenos. Se puede comunicar con nosotros llamando al 1866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524). Esa oficina está abierta de lunes a
viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. hora del este.
Si cree que se han violado sus derechos a privacidad, puede presentar un reclamo por
escrito a:
Privacy Official
4th Floor
Sunrise, FL 33323
Además puede comunicarse con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos (United States Department of Health and Human
Services):
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health & Human Services
61 Forsyth Street, SW. - Suite 3B70
Atlanta, GA 30323
(404) 562-7886; (404) 331-2867 (TDD)
(404) 562-7881 FAX
www.hhs.gov/ocr
NO ACTUAREMOS EN SU CONTRA SI PRESENTA UNA RECLAMACIÓN.
55
Consentimiento para la divulgación de expedientes médicos
Nombre del (de la) paciente:
No. de seguro social __________________________
Dirección del paciente: __________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:
Número telefónico:
Autorizo a ____________________________________________________ a divulgar copias de mis expedientes médicos a:
(NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL CONSULTORIO DEL PROVEEDOR)
A.
Autorizo divulgación de información para: (consulte las secciones C y D)
_______ Atención médica (médico. etc.)
_______ Uso Personal
_______ Otro
Abogado
Seguro
Empleador
o describa: _____________________________
B.
Me estoy transfiriendo de la Oficina médica #. ________________________ a _______________________________
C.
Autorizo la divulgación de mi:
_______ Expediente médico completo O
_______ Expedientes médicos por las fechas específicas de tratamiento desde _________hasta____________
D.
Autorizo la divulgación de las siguientes porciones de mi expediente médico:
(Escriba sus iníciales al lado de cada área que se incluirá en la divulgación)
_________ Salud mental
__________ Abuso de sustancias
_________ VIH/SIDA
__________ Enfermedad transmisible
Entiendo que esta autorización debe entrar en vigencia por un año después de la fecha de firma. Sin embargo, entiendo que
esta autorización se puede revocar en cualquier momento dando aviso oral o escrito al consultorio médico. Una fotocopia
de esta autorización deberá constituir una autorización válida. Entiendo que una vez que mis expedientes hayan sido
divulgados, el consultorio médico no los puede recoger y no tiene control sobre el uso de las copias ya divulgadas.
Por el presente exonero a Sunshine State Health Plan, sus subsidiarias y filiales, y mi consultorio médico de
cualquiera y toda responsabilidad que pudiera surgir como resultado de mi divulgación autorizada de estos
expedientes.
Si mi caso requiriera revisión por una agencia gubernamental u otro profesional médico involucrado activamente en mi
cuidado que haga una determinación final, se presentará una copia de estos expedientes con mi consentimiento a la agencia
o profesional médico para esta revisión.
_________________________________________________
__________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
FECHA DE LA FIRMA
______________________________________________________________
RELACIÓN CON EL PACIENTE
_____________________________________________________
TESTIGO
AVISO AL PROVEEDOR: La información que se le divulgó proviene de expedientes cuya confidencialidad está protegida por la ley federal y
estatal. Se le prohíbe que haga revelaciones adicionales de dicha información sin la aprobación específica y documentada de la persona a quien le
corresponde la información revelada, o según lo permita la ley estatal. Una autorización general NO es suficiente para este fin.
56
FORMULARIO DE SELECCIÓN DE MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Si no lo ha hecho aún, elija a un Médico de atención primaria (PCP) del Directorio de proveedores que
se le envió. Puede elegir un PCP distinto para cada familiar. Los PCP son médicos que aparecen en el
directorio bajo médicos de familia, médicos generales, medicina interna, gíneco-obstetra y pediatría.
Después de que elija su PCP, sírvase llenar el formulario siguiente. Envíenoslo en el sobre adjunto que
se incluye en su paquete. No necesita estampilla.
Nombre del miembro
Número de identificación de
Fecha de
Medicaid
Nacimiento del
miembro
Nombre y número
telefónico del PCP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Por favor escriba aquí su nombre y número telefónico durante el día en caso que tengamos que llamarlo(a):
Si necesita ayuda para elegir a un PCP, nuestro personal de Servicios para los miembros se complacerá en
ayudarlo(a). Simplemente llame al 1-866-796-0530 (TDD/TTY 1-866-796-0524).
Gracias por llenar este formulario. Sírvase enviárnoslo de regreso inmediatamente.
Sunshine State Health Plan, Inc.
57
Directivas anticipadas para atención médica
Testamento en vida
Declaración hecha este ______ día de ______________________, 20____, Yo, _______________________,
intencionada y voluntariamente hago saber mi deseo de que mi agonía no sea prolongada artificialmente bajo
las circunstancias abajo expuestas, y por la presente declaro que, si en cualquier momento estoy
incapacitada desde el punto de vista mental o físico y
____(iniciales) tengo una condición terminal,
o____(iniciales) tengo una condición en etapa final,
o____(iniciales) estoy en un estado vegetativo persistente,
y si mi médico encargado o tratante y otro médico consultor han determinado que no hay probabilidad médica
razonable de que me recupere de dicha condición, ordeno que no se realicen o se retiren los procedimientos
para prolongar la vida cuando la realización de dichos procedimientos serviría solo para prolongar
artificialmente el proceso de la agonía, y que se me permita morir naturalmente con solo la administración de
medicamentos o la realización de cualquier procedimiento médico necesario para darme cuidados de
comodidad o para aliviar el dolor.
Sí ___, no ___ deseo que se me niegue o se retire nutrición e hidratación (alimentos y agua) cuando la
aplicación de dichos procedimientos serviría solo para prolongar artificialmente el proceso de la agonía.
Es mi intención que esta declaración la respete mi familia y médico como la expresión final de mi derecho
legal de rechazar tratamiento médico o quirúrgico y aceptar las consecuencias de dicho rechazo.
En caso que se haya determinado que no puedo dar consentimiento expreso e informado con respecto a
negar, retirar o continuar procedimientos para prolongar la vida, deseo designar, como mi sustituto para
cumplir con las estipulaciones de esta declaración:
Nombre________________________________________________
Dirección_______________________________________________
Ciudad__________________Estado_______Teléfono___________
Entiendo el alcance completo de esta declaración, y soy competente desde el punto de vista emocional y
mental para hacer esta declaración.
Instrucciones adicionales (opcional):___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(Firmado)_______________________________________________
Testigo_______________________________________
Dirección______________________________________
Ciudad______________________Estado____________
Teléfono______________________
Testigo__________________________________
Dirección________________________________
Ciudad___________________Estado__________
Teléfono____________________
Al menos un testigo no debe ser el esposo o la esposa ni un pariente de sangre de la persona.
58

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