Estimulación cerebral profunda en los trastornos mentales

Estimulación cerebral profunda en los trastornos mentales

Estimulación cerebral profunda
en los trastornos mentales
refractarios al tratamiento
psicofarmacológico
Elisa Seijo Zazo
Psiquiatra
INTRODUCCIÓN
Tratamiento de las enfermedades mentales:
- Enfoque terapéutico clásico :
farmacoterapia, psicoterapia
- TEC
- Psicocirugía/Neurocirugía psiquiátrica
PSICOCIRUGÍA.
REVISIÓN HISTÓRICA.
! Entre 1942-1954 más de 10000
intervenciones en Reino Unido y más de
18000 en EEUU.(1)
! Aparición de la clorpromacina en 1954.
! Incremento de críticas a la psicocirugía.
! Comisión Nacional EEUU (1977): análisis
de eficacia y seguridad.
(1) Tooth JC, Newton MP. Leucotomy in England and Wales 1942-1954. Reports on public health and
medical subjects. No 104. London: Her Magesty’s Stationary Office;1961
! En 1986 el Departamento de
Asesoramiento de Tecnología la
considera “Técnica Experimental”.
! Aparición de fármacos psicotrópicos
nuevos y eficaces.
! Clara reducción en práctica de
psicocirugía. Actualmente pocos
centros de referencia.
EVOLUCIÓN TÉCNICAS
NEUROCIRUGÍA PSIQUIÁTRICA.
! Egas Moniz : inyección
alcohol en lóbulos frontales
de 20 pacientes psiquiátricos
(1936) (2)
! Nobel 1949 - leucotomía
bifrontal para tto de trs.
mentales.
(2) Moniz E.Prefrontal leucotomy in the treatment of mental disorders. Am J Psychiatry 1937;93:1379-85
! Tres etapas:
- Grandes intervenciones: lobotomías frontales uni o
bilaterales. Freeman/Watts (1ª lobotomía prefrontal en
EEUU). Gran número de complicaciones. Mortalidad 10%
- Cirugías menos extensas: leucotomía bimedial .
Mortalidad 0,5-2%.
- Operaciones estereotáxicas. Pequeñas lesiones
bilaterales. Mortalidad 1%.
Cirugía estereotáxica ablativa
1. Cingulotomía (componente
ansioso-emocional) * **
Folz y White, 1962
!
CCA
CFOM, CFOL,
amígdala,
hipocampo
Indicaciones: depresión, TOC ,
dolor
*Jenike M. Neurosurgical treatment of obsessive-compulsive disorder.
Br J Pshychiatry; suppl. l 35:79-90, 1998.
** Editorial. What fuctional neurosurgery can offer to psychiatric
patients: a neuropsychiatric perspective. Surg Neurol 71:337-343, 2009
2. Capsulotomía (componente
obsesivo-compulsivo) * **
(Talairach - Leksell 1972)
!
T (A, M, DM)!! CFOM,
CFOL
CFDL
Indicaciones: TOC
* Mindus P, Meyerson B. Anterior capsulotomy for intractable
anxiety disorders. En: Schmidek H, ed. Operative Neurosurgical
Techniques. Indications, methods and results. Philadelphia: WP
Saunders WB ( 4ª ed); p. 1670-80, 2000.
** Editorial. What functional neurosurgery can offer to psychiatric
patients: a neuropsychiatric perspective. Surg Neurol 71:337343, 2009.
3. Tractotomía subtalámica
(substancia innominata)
* **
!
Striatum
Tálamo
Indicaciones: depresión, TOC
* Kopell B, Greenberg B, Rezai A. Deep brain stimulation for
psychiatric disorders. J Clin Neurophysiol 21:51-67, 2004.
** Editorial. What functional neurosurgery can offer to psychiatric
patients: a neuropsychiatric perspective. Surg Neurol 71:337343, 2009.
4. Leucotomía límbica *
Kelley, 1973
!
Cortex Cingular : cingulotomía +
tractotomía subcaudada
(Knight,1964)
Indicaciones: depresión, TOC
* Editorial. What functional neurosurgery can offer to psychiatric patients: a
neuropsychiatric perspective. Surg Neurol 71:337-343, 2009.
DIANAS ESTEREOTÁXICAS
! TOC: brazo anterior de cápsula interna, corteza
cingulada anterior, combinación de sustancia
innominada y CCA (leucotomía límbica)
! Trastornos afectivos (depresión mayor y TB):
Sustancia innominada, CCA, combinación de
sustancia innominada y CCA.
! Ansiedad crónica: brazo anterior de cápsula
interna, combinación sustancia innominada y
CCA.
! Esquizofrenia: combinación de sustancia
innominada y CCA, porción superior de la
rodilla del cuerpo calloso (mesolobotomía).
! Estados de agresividad irreductible:
hipotálamo posteromedial, amígdala, estría
terminal.
! TCA: hipotálamo ventromedial
! Dolor crónico: CCA, sustancia gris
periacueductal.
* Pedrosa- Sánchez, Sola RG.La moderna psicocirugía: un nuevo enfoque de la neurocirugía en la enfermedad
psiquiátrica. Rev. Neurol. 2003;36:887-97
ESTADO ACTUAL
! Psicocirugía como alternativa para pacientes
refractarios a tratamientos habituales.
! Relación coste- beneficio (disminución número de
visitas y estancia media de ingreso hospitalario en
pacientes con TOC y TDM grave)*
! Técnicas estereotáxicas (ablativas y ECP)
* Bridges PK, Goktepe EO, Maratos J. A comparative review of patients with obsessional neurosis and with depression
treated by psychosurgery. Br J Psychiatry 1973;123:663
CONCEPTO DE ECP
La estimulación eléctrica del SNC es una alternativa
para modular los circuitos del mismo y obtener una mejoría
en su funcionamiento.
Neuroestimulación: la aplicación de una corriente
eléctrica sobre el SNC produce un efecto que cesa al
terminar la neuroestimulación.
Neuromodulación: efectos transinápticos que determina
a largo plazo la actuación de la corriente eléctrica sobre
una parte de un sistema o circuito.
ECP en trastorno
obsesivo compulsivo
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
ANÁLISIS DEL PROBLEMA
"
Incidencia TOC en población general: 3%.
"
10 % pacientes refractarios a todo tratamiento médico.
"
Entre las 10 primeras causas de incapacidad en países
desarrollados.
"
Etiopatogenia del TOC: múltiples teorías.
"
Técnicas quirúrgicas hasta el momento, ablativas e irreversibles.
Planteamiento de la ECP como alternativa.
*Narrow W, Rae D, Robins L, Regier D. Revised prevalence estimates of mental disorders in the United States: using a clinical significance criterion to reconcile 2
surveys´estimates. Arch Gen Psychiatry, 59: 129-130, 2002.
**Kaplan A, Hollander E. A review of pharmacologic treatment for obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Serv, 54:1111-1118, 2003.
***Malone D, Greenberg B, Rezai A. The use of deep brain stimulation in psychiatric disorders. Clinical Neurosci Research, 4:107-112, 2004.
****Abelson J, Curtis G, Sagher O, Albucher R, Harrigan M, Taylor S, Martis B, Giordani B. Deep brain stimulation for refractory obsessive-compulsive disorder. Biol
Psychiatry, 57:510-516, 2005.
*****Aouizerate B, Cuny E, Martin-Guehl C, Guehl D, Amieva H, Benazzouz A, Fabrigoule C, Allard M, Rougier A, Bioulac B, Tignol J,Burbaud P. Deep brain
stimulation of the ventral caudate nucleus in the treatment of obsesive-compulsive disorder and major depresión. J. Neurosurg, 101:682-686, 2004.
******Feldman R, Goodrich J. Psychosurgery: A historical overview. Neurosurgery, 48:647-659, 2001.
CIRCUITOS CEREBRALES
IMPLICADOS.
Existen cinco circuitos fronto-subcorticales que suministran las bases
neuroanatómicas de los movimientos y la conducta (Tekin S et al, 2002).
En todos están implicados las mismas estructuras anatómicas
principales.
Dentro de cada circuito hay una vía directa y otra indirecta (Alexander
et al., 1990).
Función talámica normal: equilibrio vía directa e indirecta
" La fisiopatología del TOC se debe a a un fracaso en el
funcionamiento de los circuitos córtico-estrío-pálidotálamo-corticales*,**
" La disfunción de estos circuitos puede explicar tanto el
componente ansioso-emocional***, como los
pensamientos obsesivos y las urgencias compulsivas del
TOC***,****
*Insel T. Toward a neuroanatomy of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 49:739-744, 1992.
**Whiteside S, Port J, Abramowitz J. A meta-analysis of functional neuroimaging in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res, 132:69-79, 2004.
***Kopell B, Greenberg B, Rezai A. Deep brain stimulation for psychiatric disorders. J Clinical Neurophysiol, 21:51-67, 2004.
****Rauch S, Baxter L. Neuroimaging in obsessive-compulsive and other disorder. En: Obsessive-compulsive disorders: Practical Management (3ª edición).
Jenike M, Baer L, Minichiello W (Eds.), Mosby. St. Louis (MO), 2001. pp:289-318.
amígdala
hipocampo
ínsula
ccp
área septal
CCA+CPDM/CFOM+CFOL
ST/NC
NST
GPm
GPl
SNr
TALAMO
GLU +
GABA !
ESTUDIOS PUBLICADOS
Referencia
N Diana estereotáxica Resultados
Nuttin B,et al
(2002)
Nuttin B,et al
(2003)
6
Cápsula Anterior
66% pacientes
responden
Gabriels L, et al
(2003)
3
Cápsula Anterior
66% mejoría.
Sturm V, Lenartz
D, et al (2003)
4
Núcleo Accumbens
75% pacientes
responden
16 Núcleo Subtalámico
75% pacientes
responden
Mallet L, et al
(2008)
MODIFICACIÓN DE
PARÁMETROS OBSESIVOS
EN PACIENTES CON EP
TRAS ECP
Relación entre ECP, EP Y TOC
! NST papel fundamental en el circuito de los ganglios de
la base que controlan los movimientos motores
(Carpenter,1951; Alexander,1990).
! Tanto la fisiopatología del TOC como en la de la EP
implica disfunción del circuito cortico-estriado-pálidotálamo cortical (Mallet,2002; Saxena,1998).
! TOC: disbalance entre el sistema directo y el indirecto,
lo que daría lugar a una desinhibición del tálamo (Jenike
et al, 2001).
! La ECP bilateral del NST mejora tanto los síntomas de
la EP como los del TOC (Allegret et al, 2001; Mallet,
2002; Fontaine et al, 2004).
! Estudios recientes resaltan los efectos beneficiosos de
la ECP en el TOC intratable (Nutting et al, 1999; Abelson
et al, 2005).
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
HIPÓTESIS:
La estimulación cerebral profunda del núcleo
subtalámico mejora la sintomatología obsesivocompulsiva.
OBJETIVO:
Determinación de los cambios en la
sintomatología obsesivo-compulsiva de los
pacientes sometidos a estimulación cerebral
profunda del núcleo subtalámico, a través de los
cambios observados en la puntuación de la
escala Y-BOCS.
MATERIAL Y MÉTODO.
I. MATERIAL
MUESTRA.
Pacientes con EP candidatos a implante de electrodos
cerebrales profundos en NST y que cumplan criterios
para dicha cirugía según el “Protocolo de uso tutelado
de los tratamientos neuroquirúrgicos de la EP.
Documento consenso”.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
Tres momentos diferenciados: 1) Fase prequirúrgica
2) Fase quirúrgica
3) Fase posquirúrgica.
PROTOCOLO PSIQUIÁTRICO.
A todos los pacientes se les administra un cuestionario “ad hoc”
(variables sociodemográficas y clínicas).
Evaluación de sintomatología obsesiva (YBOCS)
Procedimiento protocolo psiquiátrico:
A) Entrevista clínica en tres fases:
1. Precirugía
2. Tras implantación de los electrodos
3. Tras la conexión de los electrodos e implante del
neuroestimulador.
B) Administración de la escala YBOCS.
C) Único entrevistador.
D) Todos los pacientes incluídos en el estudio han sido
operados en el HUCA.
E) Un mes de seguimiento.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
SPSS 11 para Windows.
Variables cualitativas: estudio descriptivo de la distribución de las
frecuencias
Variables cuantitativas: media y desviación estándar
Análisis univariante: prueba t de Student para muestras independientes
prueba t de Student para muestras relacionadas.
II. MÉTODO.Estudio observacional de seguimiento a un mes con
tres periodos diferenciados de evaluación de cada
paciente:
!
!
!
Previo a la intervención quirúrgica
Tras la implantación de electrodos en NST
Tras conexión de electrodos e implante del
neuroestimulador.
RESULTADOS.
I. Estadística descriptiva.
(N=11)
EDAD.- Media: 64,55 años (57-72)
SEXO.- Hombres: 54,5%
Mujeres: 45,5%
II. Estadística univariante.
A) Prueba t de Student para muestras
independientes.
- No existe diferencia estadísticamente
significativa relacionando puntuaciones en Y-BOCS con
sexo y con antecedentes personales.
B) Prueba t de Student para muestras
relacionadas.
- Se encuentran diferencias estadísticamente
significativas al comparar la variación en las
puntuaciones obtenidas en la escala Y-BOCS a lo largo
del tiempo de seguimiento.
Ev. I *
(media)
Ev. II **
(media)
Ev. III***
(media)
Subtotal
obsesiones
7,82
7,20
4,40
Subtotal
compulsiones
6,27
5,20
4,30
(p<0,05)
12,40
8,70
(p<0,05)
Puntuación total 14,09
*
Precirugía
** Poscirugía previa estimulación
*** Poscirugía tras estimulación
DISCUSIÓN
Aplicación de ECP para tratamiento de trastornos
psiquiátricos es una línea de investigación muy
novedosa. Escasos estudios.
Cambios de humor y alteraciones en funciones
cognitivas en relación con cirugía, cambios en
medicación o por la estimulación? (Funkiewiez et
al., 2004)
Mejoría tras la ECP bilateral del NST en la subescala
de compulsiones y la puntuación total de la Y-BOCS. No
diferencia estadísticamente significativa en subescala de
obsesiones.
No diferencia estadísticamente significativa entre sexo
y puntuación en la escala Y-BOCS.
Son necesarios más estudios.