clark county department of family services

CLARK COUNTY DEPARTMENT OF FAMILY SERVICES
CAREGIVER SERVICES
Department of Family Services Medical Feedback Form
OFICINA DE SERVICIOS A LA FAMILIA DEL CONDADO DE CLARK CAREGIVER SERVICES
Formulario de Información Médica de la Oficina de Servicios a la Familia
CHILD’S NAME: ___________________________________________________
NOMBRE DEL MENOR
Please return form to DFS Medical
Case Management Unit, 701 N
Pecos, Las Vegas, NV, 89101
Fax: (702) 366-8520
Por favor envíe el formulario al DFS
Medical Case Management Unit,
701 N Pecos Rd, Las Vegas, NV, 89101
Fax: (702) 366-8520
DOB: ________________________
Fecha de Nacimiento
FOSTER PARENT: ________________________________________________________________________________
PADRE/MADRE TEMPORAL
MEDICAL PROVIDER’S NAME: ______________________________________________________________________
NOMBRE DEL PROFESIONAL DE SALUD
CLINIC NAME AND ADDRESS: ______________________________________________________________________
NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA CLĺNICA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CLINIC PHONE: __________________________________________________________________________________
TELÉFONO DE LA CLĺNICA
This section to be completed by Child’s Caretaker and submitted to DFS:
Esta sección debe ser rellenada por la persona quien proporciona los cuidados al menor y enviada al DFS:
DATE OF VISIT: __________________________________
FECHA DE LA CITA
MEDICAL CONCERN:
PROBLEMA DE SALUD
EPSDT (well child check) ___ yes
___ no
Immunizations ___ yes (list below)
DESCRIBE PROBLEM/CONCERNS, ASSESSMENT AND/OR DIAGNOSIS:
DESCRIBA LOS PROBLEMAS/PREOCUPACIONES Y/O DIAGNÓSTICO: (POR FAVOR INDIQUE SI ESTA ES UNA VISITA REGULAR O SI SE SUMINISTRÓ VACUNAS)
INSTRUCTIONS FROM PROVIDER: (MEDICATIONS? TYPE? HOW MUCH? HOW OFTEN?)
INSTRUCCIONES DEL PROFESIONAL DE SALUD: (¿MEDICAMENTOS? ¿QUÉ TIPO? ¿QUÉ CANTIDAD? ¿CON QUĖ FRECUENCIA?)
TO RETURN FOR FOLLOW UP (IF NEEDED): __________________________________________________________
REGRESAR PARA SEGUIMIENTO (SI NECESARIO):
This is to verify that I have provided medical care for the above named child on
the date given:
Esto es para confirmar que proporcioné atención médica al menor arriba mencionado en esta fecha:
MEDICAL PROVIDER’S SIGNATURE: __________________________________________ DATE: _______________
FIRMA DEL PROFESIONAL DE SALUD
FECHA