Presentación de PowerPoint - Clínica de Gastroenterología.

Transcripción

Hemorragia digestiva alta
por HTP
Dr. Nicolás González, Dr. Alberto Sanguinetti
• Fisiopatología
• Clínica
• Tratamiento, Médico, Endoscópico
INTRODUCCION
• Hemorragia del Tubo digestivo por encima
del ángulo de Treitz.
• La HDA es la principal urgencia
gastroenterológica
ETIOLOGIA HDA
1.
Úlcera Gastroduodenal
50%
2.
Gastroduodenitis Erosiva Aguda
20%
3.
Várices Esófago-Gástricas
11%
4.
Mallory Weiss
10%
5.
Otras
Toubia, Sanyal. Med.Clin.N.Am. 92 (2008) 551-574
ETIOLOGIA HDA
•
Etiología Várices Esofágicas:
HIPERTENSION PORTAL (HTP)
•
Etiología HTP: 90 % Cirrosis
HDA EN CIRROTICO
1. Várices Esófago-Gástricas
60 - 90%
2. OTRAS:
A. Secundarias a HTP: - Gastropatía de la HTP
- Ectasia Vascular
B. Sin relación con HTP: - UGD
- Mallory Weiss
EPIDEMIOLOGIA
• 50-60% de los Cirróticos poseen Várices Esofágicas.
• 30% de los pacientes con VE sangran en el 1er. año
desde el diagnóstico
• Sin TTO profiláctico el 70% resangran:
mayoría en 1eros. 10 días (> riesgo en 1eros. 3 días)
• Mortalidad: - en el 1er. episodio de HDA variceal: 40-70%.
- aumenta en cada episodio de resangrado.
Sanyal. Variceal Hemorrage. UpToDate 2006 - Azer. Esophagueal Varices. eMedicine 2006
FISIOPATOLOGIA
P= I x R
HTP es secundaria a:
- Aumento Resistencia al Flujo Portal +/- Aumento del Flujo sanguíneo Portal
En la Cirrosis existe:
- Aumento Resistencia
Intrahepática:
Estructural: Nódulos, Fibrosis
Dinámica: Vasocontracción I/Hepática
- Aumento Flujo Portal:
Vasodilatación Esplácnica
Retención Hidrosalina
FISIOPATOLOGIA
Factores de Riesgo HDA por VE:
1. Riesgo rotura VE es
porporcional a :
- Tamaño VE
- Presion Variceal (P Portal)
(Ley de Laplace)
2. Estadío avanzado de
Cirrosis
3. Postprandio
4. Ingesta Alcohólica
5. Infecciones
Azer. Esophagueal Varices. eMedicine 2006
FISIOPATOLOGIA
TRATAMIENTO
DISMINUIR GC: ß1Bloqueantes
TTO mecánico VE: FGC
Esclerosis, Banding
TIPS
VASOCONTRICCION ESPLÁCNICA:
Terlipresina, ß2Bloqueantes
CLINICA
Sospecha de HDA de origen Variceal:
• HDA severa: Hematemesis
Melenas + Sangre en SNG
Enterorragia con RHD
• AP Cirrosis, VE, Alcoholismo
• Estigmas de Hepatopatía Crónica
• Estigmas de Alcoholismo
CLINICA
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
• Prevención del 1er sangrado
• Tratamiento de la hemorragia
• Prevención del sangrado recurrente
Hemorragia Digestiva Alta
Profilaxis pre primaria
• Prevención en la formación y o crecimiento
de las várices
• El gradiente de presión de las vena supra
hepática es predictivo de la formación de
várices
Recomendación
• Todo cirrótico debe ser sometido a screening
• No esta indicado tratamiento médico
Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on
methodologyof diagnosis and therapy in portal hypertension
Factores de riesgo
Severidad
Tamaño
de disfunción hepática
de las varices
Presencia
de puntos rojos
N.England J. Med 1988
Sólo 1/3 de los pacientes que sangran tienen esos factores
No hay hemorragia con gradiente de
Presión en V. Hepática < de 12mmHg
Prevención del primer sangrado
Shunt
Disminuye riesgo de sangrado, reduce sobrevida,
aumenta riesgo de encefalopatía
No indicado
Heptology 1995
Nº=302 pctes
Escleroterapia
No indicado
complicaciones serias
N. England J.Med 1991
Heptology 1991
Ligaduras
Disminuye riesgo de sangrado, reduce mortalidad
Hepatology
1997
Gastroint endosc 2004
Betabloqueadores (tratamiento de por vida)
Disminuye riesgo de sangrado,
 Tratando a 11 se evita 1 sangrado
 de la causa de la cirrosis
 Beneficio independiente

de la presencia de ascitis
 del tamaño de las varices

Hepatology
1997
Gastroenterol 2004
Meta-analysis de 8 RCT:
(Ligadura VS Betabloqueador
Ligadura
No
disminuye en 43% sangrado
hay diferencia en sobrevida
Continúa
la controversia
Khuroo MS, Aliment Pharmacol Ther 2005;21: 347-61

Betabloqueantes

Ligaduras
No
posibilidad de betabloqueo
Falla
Cirugía
en disminuir P< 12 mmHg
y esclerosis
No
Profilaxis primaria
Endoscopia de
pesquiza en cirrosis
Várices medianas o grandes
Betabloqueante
No contraindicado
Contraindicado
?
Buena tolerancia
si
no
Ligadura
Endoscópica
Tto farmacológico
indefinido
Tratamiento del sangrado
por várices
OBJETIVOS
1. ABC
Asegurar
Vía Aérea y
Estabilidad
Hemodinámica
PREVIO A
FGC
2. Controlar HDA
y Evitar Recidiva
1. Fármacos: P Portal
2. FGC
3. Profilaxis
Complicaciones
de la Cirrosis
1.Infecciones
2.Encefalopatía
hepática
3.SHR
MANEJO INICIAL
1. ABC
• A: Indicaciones IOT:
• IOT previo a: FGC, Sonda Balón
»Encefalopatía,
»Hematemesis masiva en curso
• NA Aspirativa: Mortalidad de hasta 90%
• B: Oxígeno
Toubia, Sanyal. Med.Clin.N.Am. 92 (2008) 551-574 - Garcia Tsao, et al. Hepatology, vol 46, No.3, 2007
MANEJO INICIAL
•C: 2 VVP
MANTENER:
PC: “Rutinas”,
Crasis,
F.Hepático,
Grupo sanguíneo.
PAS
~ 100
mmHg
Hb 8 - 9 g%
- SF: Mantener PAS ~ 100 mmHg
- GR: En Shock y/o Hb < 8 g%
Mantener Hb 8 - 9 g%
LA REPOSICION DE TODO EL VOLUMEN PERDIDO
- Plasma: si INR > 1,5 y
DETERMINA:
volumenDE
cada
4 vol. GR
- MAYOR 1RIESGO
RESANGRADO
- Plaquetas:
Plaq. < 50.000/ mm3 + HDA activa
ASCITIS, EDEMAS
Cappell,et al. Med.Clin.N.Am.92 (2008) 491-509
MANEJO INICIAL
• SNG: Lavado y Aspirado
•
•
•
•
Confirma HDA / En curso vs. detenida
Facilita TTO Endoscópico
Disminuye la P Portal (disminuye resangrado)
Complicaciones SNG son POCO frecuentes
Toubia, Sanyal. Med.Clin.N.Am. 92 (2008) 551-574 - Cappell,et al. Med.Clin.N.Am.92 (2008) 491-509
MANEJO INICIAL
Sonda Balón
• Indicaciones:
Control
de HDA: 50Terapia
-80% PUENTE
1. Previo al tratamiento Endoscópico:
• Demoras en acceso a FGC,
Recidiva al desinsuflar: 50%
• HDA cataclísmica
Complicaciones
Graves:
Aspiraci
n
2. Falla en control
HDA con
FGC + ó
Fármacos
:
Asfixia
• Hasta 2da. opción terapéutica
Perforación esofágica
(Nueva FGC, TIPS, Cirugía)
Garcia Tsao, et al. Hepatology, vol 46, No.3, 2007
MANEJO INICIAL
Sonda Sengstaken - Blakemore
2- 100 cc
AIRE
1- 300 cc
Tracción 500 - 1000 g
(500 cc SF)
AIRE
Benguria. Guía de tipos y cuidados de sondas. www.urgenciauc.com
FARMACOS
I. Vasoconstrictores Esplácnicos:
Control sangrado variceal: 80%
1. VASOPRESINA: BIC
- Complicaciones por alta vasocontricción
extraexplácnica: Debe asociarse con Nitroglicerina i/v
2. TERLIPRESINA:
- Mayor vida media: Bolos i/v c/ 4-6 hs
- Menor efecto extraexplácnico: menores complicaciones.
- Unico que disminuye mortalidad
- Disminuye riesgo SHR
3. SOMATOSTATINA: BIC
4. OCREOTIDE: BIC
Garcia Tsao, et al. Hepatology, vol 46, No.3, 2007 - Ioannou et al. Aliment Pharrmacol Ther 2003; 7: 53-64
FARMACOS
Terlipresina
Contracción músculo liso
Visceral:
Vascular:
Broncoespasmo
-Vasocontricción Esplácnica:
disminuye flujo portal
Abortos
- HTA
- Palidez
-IAM
Diarrea, cólicos
Agencia española de medicamentos. www.agemed.es
FARMACOS
Terlipresina
• INIDICACIÓN: Desde la sospecha de HDA Variceal
• CONTRAINDICACIONES: Embarazo
– Uso con Precauciones: Coronariopatía
Insuficiencia cardíaca
HTA severa
Asma
• INTERACCIONES:
Propofol: Riesgo Bradicarida extrema
Agencia española de medicamentos. www.agemed.es
FARMACOS
Terlipresina
• ADMINISTRACION: Bolos i/v en 2 minutos
Con monitoreo ECG, PA
Dosis:
– Hasta control sangrado: 1 - 2 mg c/4hs
< 50 kg: 1 mg
50 - 70 kg: 1,5 mg
> 70 kg: 2 mg
– Luego de detenida: 1 mg c/ 4 hs
• DURACIÓN TTO: 3 días
Garcia Tsao, et al. Hepatology, vol 46, No.3, 2007 - Agencia española de medicamentos. www.agemed.es
FARMACOS
II. Evitar Complicaciones Cirrosis:
ANTIBIOTICOS
• Frecuencia infecciones en Cirrótico con HDA:
Ciclo corto de ATB (7 días)
(PBE, IU, NA)
todo Cirrótico
» 20%en
al ingreso
50% durante
internación Etiología
con »HDA
de Cualquier
• Ciclo corto de ATB profiláctico determina:
1. NORFLOXACINA 400 mg c/12 hs v/o
»
riesgo infecciones
2. CIPROFLOXACINA i/v o v/o
»
riesgo de resangrado
3. CEFTRIAXONA 1 g/dia i/v
»
mortalidad
Garcia Tsao. Hepatology, vol 46, No.3, 2007 - Sanyal. Variceal Hemorrage. UpToDate 2006 - Ferguson. Aliment Pharmacol Ther 2003: 18
FARMACOS
II. Evitar Complicaciones Cirrosis: LACTULÓN
• V/O ó SNG: 15 - 30 cc c/ 6 hs
BUSCAR 2 DEPOSICIONES PASTOSAS / DIA
Sanyal. Variceal Hemorrage. UpToDate 2006
TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICO
Várices esofágicas y gástricas
Tratamiento Endoscópico

Escleroterapia

Cianoacrilato

Ligadura elástica
Escleroterapia vs Ligadura
(sangrado)
Meta-análisis:
La ligadura erradica más rápidamente
 La ligadura se asocia a menor re – sangrado
La ligadura tiene menos complicaciones
La ligadura se asocia a mayor sobrevida
Ann Int Med 1995
Escleroterapia - complicaciones

Estenosis esofágica leve
6%

Estenosis esofágica severa
3%

Perforación

Mortalidad

Recurrencia
1-2%
2%
30%
Tratamiento endoscópico
ENDOSCOPÍA
Complicaciones Tratamiento Endoscópico:
• Úlceras (Sangrado)
• Perforación Esofágica
• Estenosis
Mayor frecuencia con Escleroterapia
• Bacteriemia
ENDOSCOPÍA
Control de la Hemorragia Variceal
Escleroterapia
CONTROL DEL SANGRADO:
CON FGC: 80%
FGC + VASOCONTRICTOR: 90%
Ligadura - Banding
TRATAMIENTO
POST ENDOSCOPIA
MANEJO POST FGC
Valorar Falla control HDA o Resangrado
• FALLA EN CONTROL HDA:
1eras 6 hs: - Requerimiento de 4 vol GR
- Imposibilidad: lograr PAS > 70 ó aumento > 20 mmHg.
lograr FC < 100 ó dismunición > 20 cpm
INGRESO A CI - CTI
Luego 6 hs ingreso: Hematemesis
+ - PAS > 20 mmHg
Control estricto
PA
-
FC > 20 cpm
Monitoreo ECG - FC
- Hb con necesidad 2 vol GR
Hemogramas seriados
para mantener Hb > 9 g%
• RESANGRADO:
Evidencias sangrado luego de: 48 hs desde ingreso
24 hs sin evidencias sangrado
Toubia, Sanyal. Med.Clin.N.Am. 92 (2008) 551-574 - Sanyal. Variceal Hemorrage. UpToDate 2006
MANEJO POST FGC
Tratamiento
• Suspensión vía oral 48 hs (NO para fármacos)
• Evitar Resangrado:
– Terlipresina 1 mg c/4 hs i/v
– ß Bloqueantes no selectivo:
REPETIR
FGC:
Luego de 24 hs sin evidencias sangrado
•
Banding
cadahs7v/o
- 14 días
• Propranolol
20 mg c/12
Hasta erradicación várices
• Profilaxis Complicaciones Cirrotico:
– ATB
– Lactulón
– Profilaxis Sd. Abstinencia en alcoholista
Garcia Tsao. Hepatology, vol 46, No.3, 2007
FALLA CONTROL - RESANGRADO
1. Sonda Balón PUENTE hasta:
2. - Nuevo TTO Endoscópico
- TIPS: Control sangrado en 90%
- Cirugía: Alta mortalidad
FALLA CONTROL - RESANGRADO
TIPS
RESUMEN
1. SOSPECHA PRECOZ HDA VARICEAL
2. ABC: Cautela en reposición (PAS ~100, Hb ~8)
SNG
3. TERLIPRESINA, ATB: Desde sospecha
4. FGC URGENTE
5. CTI - CI: Control estricto, valorar resangrado
Profilaxis secundaria (recurrente)

El manejo más seguro y efectivo son los
betabloqueantes

Tratamiento endoscópico de elección
ligadura elástica

Combinación de ligadura+esclerosis sólo en
seguimiento para tratar paquetes pequeños que
reaparecen
Manejo de la HDA variceal
Sospecha de
sangrado variceal
•Inicio temprano de agentes vasoactivos (según riesgo)
•Tratamiento endoscópico Urgente
Adecuado control
Profilaxis secundaria
Profilaxis antibiótica
No control
Nuevo tratamiento
endoscópico
•Betabloqueante
•Ligadura
No control
•Ambas
TIPS – Balón como
terapia “puente”

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