Actualización en las lesiones de los tendones flexores y

Actualización en las lesiones de los tendones flexores y

Actualización en las lesiones de los
tendones flexores y extensores de la mano
Atienzar,M. Margalef,M.
Departamento de rehabilitación
Hospital FREMAP Barcelona
Asegurar
tendones
el
deslizamiento
de
los
reparados antes que se
complete la formación de adherencias,
sin arriesgar la reparación
y con buen resultado funcional.
Hoy en día NO HAY UN ÚNICO Y ÓPTIMO
PROTOCOLO DE MOVILIZACIÓN DE USO UNIVERSAL
puesto que no hay diferencias significativas en los
resultados de los diferentes protocolos que conduzcan a
recomendar alguno en particular
Tipo de
paciente
Tipo de
lesión
Tipo de
sutura
Lugar de
RHB
Anatomía más compleja
+ plano / + superficial / + vulnerable
- Potente /recorrido + corto/ acción +
rápida
Retracción limitada
Dirección múltiple de deslizamiento
1.- ABD largo y Ext. corto del pulgar (ALP –ECP)
2.- 1º y 2º radial (ERCL – ERCC)
3.- Ext. largo del pulgar (ELP)
4.-Ext. común de los dedos y Ext. propio del
índice (ECD – EIP)
5.- Ext. propio del 5º dedo (EDM)
6.- Ext. cubital del carpo (ECC)
Músc. interóseos
Músc. lumbricales
- ZONA1
Articulación IFD
- ZONA 2 Falange media
- ZONA 3 Articulación IFP
- ZONA 4 Falange proximal
- ZONA 5 Articulación MTCF
- ZONA 6 Metacarpianos
- ZONA 7 Carpo
Kleinert HE, Verdan C. Report of the Committee on Tendon Injuries (International Federation of Societies
for Surgery of the Hand). J Hand Surg Am 1983;8: 794–8.
“...following extensor tendon repair some therapists and surgeons use
early mobilization, but others use passive motion or immobilization...”
”...wether the extensor tendon should be moved actively or passively,
or
immobilized, is controversial...”
Sean P. Clancy, OTR/L, CHT, Daniel P. Mass, MD , Current Flexor and Extensor Tendon
Motion Regimens. Hand Clin 29 (2013) 295-309
”...there are many extensor tendon early motion protocols and
variations...”
Evans RB. Clinical Management of extensor tendon injuries: the therapist perspective. In:
Skirven TM, Osterman AL, Fedorczyk JM et al., editors . Rehabilitation of the hand and
upper extremity, vol.1, 6th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2011. p 521-68
zona I y II Inmovilización con férula de Stack
Handchir Mikrochir Plast Chir 1996 Sep;28(5):246-8.
Conservative treatment of stable finger joint dislocations using the Stack
splint.
zona III SAM: Short Arc Motion protocol
Evans RB, Thompson DE. An analysis of factors that support early active
short arc motion of the repaired central slip. J Hand Ther 1992; 5:187-201.
Evans RB. Early active short arc motion for the repaired central slip. J Hand
Surg Am 1994; 19:991-7
zona IV a VII ICAM: Immediate Controlled Active range of Motion
Howell JW, Merritt WH, Robinson SJ. Immediate controlled active motion following zone 4-7 extensor
tendon repair. J Hand Ther 2005; 18:182-90*
Eissens MH, Shut SM, van der Sluis CK. Early active wrist mobilization in extensor tendom injuries in
zones V, VI or VII. J Hand Ther 2007; 20: 89-91
- ZONA 1: Articulación IFD
- ZONA 2: Falange media
- ZONA 3: Articulación IFP
- ZONA 4: Falange proximal
- ZONA 5: Articulación MTCF
- ZONA 6: Metacarpianos
- ZONA 7: Carpo
1
2
ZONA 1 (Dedo en Martillo)
Interrupción del mecanismo extensor terminal.
Lesión cerrada más frecuente por flexión
forzada con el dedo en extensión.
ZONA 2 (Cuello de cisne)
Suelen ser resultado de un dedo en martillo
crónico.
La placa volar de la IFP se hace laxa.
0 - 8ª semana:
Inmovilización rigurosa con férula de Stack (ligera hiperextensión IFD)
Movilización de la IFP y MTCF para evitar rigidez.
No se hará ni una sola flexión de la IFD durante el período de inmovilización.
A partir 8ª semana:
Inicio AVD. BA activo IFD. Se mantiene la férula NOCTURNA 4 semanas más.
Control de la piel y del edema
No trabajar la flexión pasiva de la IFD
Controlar la deformidad en martillo y cuello de cisne
Mallet finger óseo (40% de inestabilidad-subluxación):
Ishiguro o pull-out
Ishiguro T, Itoh Y, Yabe Y, et al. Extension block with Kirschner wire for fracture dislocation of the distal
interphalangeal joint. Tech Hand Up Extrem Surg 1997;1:95–102.
- ZONA 1: Articulación IFD
- ZONA 2: Falange media
3
- ZONA 3: Articulación IFP
- ZONA 4: Falange proximal
- ZONA 5: Articulación MTCF
- ZONA 6: Metacarpianos
- ZONA 7: Carpo
ZONA 3 (Boutonniere)
o
o
o
Interrupción del tendón central a nivel de la artc. IFP
Subluxación volar de las bandas laterales
Hiperextensión de la IFD
Sintomatología
o
o
o
Edema y tumefacción alrededor de la IFP
Incapacidad de la extensión activa de la IFP
Extensión pasiva completa de la IFP
MOVILIZACIÓN
PRECOZ
24 - 48h y no más tarde de
1 semana después de la IQ
TENSIÓN ACTIVA
de forma PROTEGIDA y
CONSCIENTE en POSICIÓN de
SEGURIDAD
Tang JB, Amadio PC, Boyer MI, Savage R, Zhao Ch, Sandow M, Lee S, Wolfe SW. Current practice of
primary extensor tendon repair
Hand Clin 29 (2013) 179-189
SAM: SHORT ARC MOTION (Evans,R)
Férula estática
Férulas de trabajo
Férula 2: Ejs. de FLEX-EXT activa de IFP y IFD
(30º flexión IFP + 20/25º flexión IFD)
30º ext muñeca – 0º MTCF a una ligera flexión
el paciente se sujeta la férula con la mano sana.
Férula 3: Ejs. de FLEX-EXT activa de la IFD
(extensión 0º IFP + IFD libre)
el paciente se sujeta la férula con la mano sana.
10/12 repeticions 4 veces al día con
muñeca a 30º de ext y MTCF a 0º
A partir de la 2ª semana hasta la 5ª:
Férula: IFP a 40º de flexión (se retrasa si hay un retraso de la ext.) + 10º cada
semana
Control de la deformidad en Boutonniere
Cuidados del edema y la cicatriz una vez extraídos los puntos (masoterapia,
vendas de coban, US, aspiración, silicona, etc.)
A partir 5ª semana:
Retirada férula ( 2 semanas más nocturna)
Inicio de ejercicios activos suaves.
Evitar estiramiento máximo!!!
SAM protocolo (26) vs inmovilización (3/6 sem.) (38)
Menos lag extensor
- 3 ° vs 13 °
Mejor flexión, tanto en PIP y DIP
- TAM: 146 ° vs 111 °
El tiempo de tratamiento más corto
- 51 días vs 76 días
No deformidad en boutonniere
Evans RB. Rehabilitation techniques for applying immediate active tension to the repaired extensor system.
Tech Hand Up Ext Surg 1999;3:139-150
- ZONA 1: Articulación IFD
- ZONA 2: falange media
4
- ZONA 3: Articulación IFP
5
- ZONA 4: Falange proximal
6
- ZONA 5: Articulación MTCF
- ZONA 6: Metacarpianos
7
- ZONA 7: Carpo
ICAM: IMMEDIATE CONTROLLED ACTIVE MOTION (Howell et al.)
2 ORTESIS
Componente palmar con FD de muñeca de 20º-25º
Componente distal que sitúa las MTCF en neutro y el dedo lesionado
de 15º-20º de ext.
3 FASES
-
Ambas férulas
Inicio retirada de componente muñeca
Inicio retirada del componente distal
FASE 1: 0-3ª semana post-IQ
- Férula compuesta durante todo el día
- Movilidad activa de las IFs
- Medidas de control del edema y control de cicatriz
FASE 2: 3ª-5ª semana
- Mantenemos componente distal
- Retirada del componente palmar para los ejercicios de muñeca:
movimientos sinérgicos – efecto tenodesis
FASE 3: 5ª-7ª semana
– Retirada definitiva de la férula de muñeca
– Retirada del anillo para hacer los ejercicios
– Conseguir la movilidad completa de dedos y muñeca sin férula
Howell 2005
- ZONA T1: Articulación IF
-ZONA T2: F1
-ZONA T3: Articulación MTCF
-ZONA T4: 1º Metacarpo
- ZONA T1: Articulación IF
- ZONA T2: F1
- ZONA T3: Articulación MTCF
- ZONA T4: 1º Metacarpo
T1
TRATAMIENTO CONSERVADOR
0-6ª/8ª semana:
Inmovilización rigurosa con férula de Stack.
Movilización de la MTCF para evitar rigidez.
No se hará ni una sola flexión de la IF durante el periodo de inmovilización.
A partir 6ª/8ª semana:
Inicio AVD. Se mantiene la férula NOCTURNA 2-4 semanas más.
Flexión activa: No aumentar más de 20º a la semana.
Retrasar los tiempos si existe “lag” del extensor.
Pellizcos suaves y sostener algo con una leve resistencia.
Miura 1986, Patel 1986, Khandwala 2004, Tabbel 2009
- ZONA T1: Articulación IF
- ZONA T2: F1
- ZONA T3: Art. MTCF
- ZONA T4: 1º Metacarpo
T2
T3
T4
FÉRULA ESTÁTICA 6 semanas
MTCF e IF 0º
Muñeca 20º/30º de FD
Pulgar en ABD 40º
3ª Semana: movimiento de corto recorrido (25°- 30°)
Progresar en el rango lentamente durante 3 semanas
Crosby CA, Wehbe MA. Early motion protocols in hand and wrist rehabilitation. Hand Clin 1996;12:31–
41.
Crosby CA, Wehbe MA. Early motion after extensor tendon surgery. Hand Clin 1996;12:57–64.
FÉRULA DINÁMICA 5 semanas
0-4ª SEMANA:
- Flex activa en el limite de la
férula
- Ext asistida por la férula
Al final de la 4ª semana se retira la
férula para movimientos activos
de flexo-extensión de ambas
articulaciones
Durante la 5ª y 6ª semana férula
nocturna
FLEXORES
Sociedad Internacional de Cirugía de la Mano (IFSS)
EXTRÍNSECA
INTRÍNSECA
Invasión fibrolástica de la
zona a partir de tejidos
circundantes
IAS
C
N
E
ER
ADH
Capacidad propia del
tendón de regenerarse
REMODELACIÓN
La remodelación del tendón responde a la demanda mecánica a la que se someta.
El tendón se fortalece si se somete a cargas habituales y se debilita si las tensiones
disminuyen
La orientación del colágeno se realiza en dirección de las fuerzas de tensión que
sufre el tendón
RESISTENCIA DE LA SUTURA
Sutura aguanta 2 kg (EVANS)
Entre 0-21 días sólo 1 kg
La movilización activa libre con protección articular supone una tensión de
500 a 700 gr.
Si el tendón tiene adherencias , edema…
trabajo con resistencia.
Goldfarb Ch A. The effect of variations in applied rehabilitation force on collagen
concentration and maturation at the intrasynovial flexor tendon repair site. J.Hand Surg.
2001;26ª:841-6
Promover la excursión
tendinosa: mientras se protege la
reparación y antes que la formación
de adherencias la limiten
EXTRÍNSECA
Facilitar la fuerza final de la
reparación, aplicando una carga por
debajo del punto ruptura de la sutura.
INTRÍNSECA
“There is no standard rehabilitation protocol used at the
Mayo clinic”
“ Postoperative care consist of pure active, partial activepartial passive, or pure passive motion…depending on…”
University of Bern
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OFFENDING COMMAND: begin
STACK: