Traumatisme splénique : du scanner à l`embolisation, le rôle du

Traumatisme splénique : du scanner à l`embolisation, le rôle du

Traumatisme splénique :
du scanner à
l’embolisation, le rôle du
radiologue
J. Cazejust, B. Bessoud, M. Raynal,
C. Lafont, Y. Menu
Saint Antoine Hospital
Paris - France
Introduction
¾ Les
accidents de la voie publique (AVP)
sont une des principales causes de décès
chez les sujets jeunes
¾ L’imagerie
g
joue
j
un rôle déterminant dans
le diagnostic des traumatismes
abdominaux et dans leur prise en charge
initiale
¾ Pour répondre à ce double but, le
scanner est l’examen de référence
Introduction
¾
¾
¾
Une classification de sévérité des lésions
traumatiques a été établie par l’American
Association for the Surgery of Trauma
(AAST) :
http://www trauma org/index php/main/category/C16
http://www.trauma.org/index.php/main/category/C16
Le management non opératoire est devenu le
traitement de référence chez les patients
ayant un traumatisme abdominal avec
hémodynamique stable, voire même instable en
cas de lésions curables par embolisation
Objectifs pédagogiques
1- Connaître la stratégie diagnostique en cas de
traumatisme abdominal chez un polytraumatisé et
discuter l'intérêt du scanner dans la prise en charge
¾ 2- Illustrer les différents stades de traumatismes
spléniques et être capable d'identifier un saignement
actif
tif
¾ 3- Décrire l'aspect tomodensitométrique des
complications retardées en cas de traumatisme
splénique
¾ 4- Connaître la prise en charge et les procédures de
radiologie interventionnelle en cas de management non
opératoire des traumatismes spléniques
¾
Pourquoi le scanner ?
¾L
’échographie est peu performante pour
la détection de lésion traumatique de
rate (y compris avec l ’adjonction d’agent de contraste
échographique) Poletti Radiology 2003 / Poletti AJR 2004
¾ Bilan
Bil
““corps entier”
ti ”
¾ Reconstructions multiplanaires
¾ Acquisition rapide et accessibilité
¾ Diminution des artéfacts de
mouvements (scanner multidétecteurs)
Instabilité
hémodynamique
Patient
Stabilité
hémodynamique
Fast--écho
Fast
+
-
Chirurgie
Scanner
?
?
?
Management non Prise en charge
opératoire :
conservatrice
radiologie
Surveillance
interventionnelle
En pratique
¾
Hémodynamique instable :
z
z
z
¾
Fast-échographie (épanchement ?)
FastRadiographies rachis cervical (profil), radiographie
de thorax de face, bassin de face
Si négatifs : scanner corps entier
Donc, le plus souvent en pratique, même en cas
d’hémodynamique “limite” le patient passe par
la “case scanner” dès que l’hémodynamique est
contrôlée
Notre protocole de scanner
¾
Pas d’hélice sans injection (ALARA et pas d’étude
¾
Injection biphasiaue :
démontrant l’apport du sans IV en plus du protocole sous jacent)
z
z
z
¾
¾
1ère injection de 50 cc
2nde injection de 80 cc
cc, 60 secondes plus tard
Une seule hélice “TAP”, 30 secondes après la 2nde
injection
Pas de produit de contraste oral (risque
potentiel de masquer les extravasations
digestives, gain diagnostic non démontré)
Marmery. AJR. 2007
Piège n
n°
°1 : protocole
En cas de scanner simple injection, il faut au
minimum la phase portale, qui est la plus
importante,, car :
importante
1- au temps artériel, la rate est parfois très
hétérogène
g
2- les saignements actifs ne se détectent parfois
qu’à cette phase en raison d’un vasospasme du à
un état de choc
¾ Pas de données dans la littérature montrant
une supériorité du TDM 3 phases % TDM 2
phases pour la DETECTION de l’hémorragie
¾
Piège n
n°
°1 : protocole
¾
Ci-contre, 3 exemples
Cide rates normales
(hétérogènes au
temps artériel)
¾
Le premier patient
est le plus trompeur :
sur le temps artériel
on pourrait croire à
un hématome
splénique, mais la rate
est en réalité normale
sur le temps portal
Phase artérielle
Phase portale
Les lésions élémentaires
¾
¾
¾
¾
¾
¾
La rate est le premier ou le second (en fonction
des articles) organe intra abdominal lésé en cas
de traumatisme abdominal
Matthes. World J Surg. 2003 / Yoon. Radiographics. 2005
Lacérations
é
Hématomes
Infarctus
« Lésions vasculaires »
Lacérations
¾
¾
¾
¾
¾
Lacérations spléniques = images linéaires
hypodenses +/
+/-- braachées, parfois stellaires
Superficielles (< 3 cm) / profondes (> 3 cm)
Rupture en cas de lacération allant d’un bord à
l’ t d
l’autre
de lla surface
f
splénique
lé i
Rechercher le défaut de rehaussement
splénique en cas de lésion vasculaire associée
(rupture du pédicule vasculaire)
En cas de multiples lacérations, on parle de
rate explosée
Lacérations
Ligness hypodenses
Li
h
d s s linéaires
li é i s ou stellaires
st ll i s
Superficielle < 3 cm / profonde > 3 cm
Rupture = lacération d’un bord à l’autre de la rate
Rate dévascularisée
Rate “explosée”
Hématomes
¾ Sous
Sous--capsulaires
ou
intraparenchymateux
¾ Spontanément hyperdenses sur scanner
sans IV (si réalisé)
¾ Lésion hypodense après injection
Hématomes
Hématome
péri splénique
Hématome
intra splénqiue
Volumineux
hématome sous
capsulaire
Infarctus spléniques
¾
¾
¾
Défaut de rehaussement splénique du à une
lésion vasculaire segmentaire d’une branche
de l’artère splénique
La rate apparaît alors comme un patchwork de
g
de densités différentes à la phase
p
régions
portale
l : certaines zones sont bien
b
rehaussées, d’autres ne le sont pas
Parfois, le classique « splenic rim sign »
(capsule splénique rehaussée en regard d’une
zone hypodense) peut aider au diagnostic, il
signe l’absence de lésion des vaisseaux
capsulaires
Infarctus spléniques
« Lésions vasculaires »
¾ Lésions
à risque hémorragique :
¾ Extravasation de contraste intra ou
extra splénique
¾ Pseudo
P
d anévrysme
é
¾ Ces lésions sont à risque d’hémorragie
retardée et nécessitent donc un
traitement endovasculaire
Faux anévrysme splénique : blush intra
splénique après traumatisme abdominal
Extravasation de
contraste intra
splénique
Extravasation
de contraste
extra--splénique
extra
Classification AAST
¾
¾
¾
¾
¾
American Association for the Surgery of
Trauma (AAST)
Créée en 1987
Scores de moins en moins adaptés à la
pratique
ti
quotidienne
tidi
Dernière version pour les trauma de rate (et
foie) = 1995 !
Moore, E.E., et al., Organ injury scaling: spleen and liver (1994
revision). J Trauma, 1995. 38(3): p. 323323-4.
Grade
I
II
III
IV
V
Description
- lacération < 1 cm
- hématome sous capsulaire < de 10% de la surface splénique
- lacération de 1 à 3 cm
- hématome sous capsulaire de 10 à 50% de la surface
splénique
- hématome intra parenchymateux < 5 cm
- lacération > 3 cm ou atteignant le hile splénique
- hématome sous capsulaire de plus de 50% de la surface
splénique
- hématome intra parenchymateux > 5 cm
lacération segmentaire ou des vaisseaux hilaires responsables
d’une dévascularisation splénique de plus de 25%
- lacération des vaisseaux du hile
- multiples lacérations intra parenchymateuses responsables
d’une dévascularisation complète de la rate
Points clés
1- Rate explosée ?
Oui
Non
Traumatisme
artériel
Chirurgie
Embolisation
Laceration < 25%
de la rate et/ou
Hématome < 50% 5 cm d
de lla rate
Traitement
conservateur
Suivi clinique et
scanographique
Les erreurs diagnostiques
¾ Hémopéritoine
iso échogène
¾ Faux hématome splénique
¾ Effets de volume partiel
¾ Artéfacts de mouvements respiratoires
¾ Incisures spléniques
Fast écho
¾ Détection
du liquide
intra péritonéal
¾ Sensitivité = 75%
¾ Spécificité = 98%
¾ Piège des
hémopéritoines iso
échogènes
¾ La stéatose peut
aider
Faux hématome péri splénique
Lobe gauche du foie, stéatosique,
recouvrant la rate
Volume partiel
¾ Hématome
péri
splénique ?
¾ Volume
partiel sur les
coupes sagittales et
coronales (artéfacts de
mouvements respiratoires)
Incisure splénique ?
¾ Incisure
splénique (flèche rouge) mimant une
lacération
¾ Hématome intra splénique vrai (flèche bleue)
Lacération ?
¾ Volumineux
lobe gauche hépatique
¾ Espace entre le foie et la rate (flèches
rouges)
Extravasation de contraste ?
¾ Comprimé
dans le fond de l’estomac
Complications retardées
¾
De plus en plus de lésions sévères (grade IV
et V) sont traitées par radiologie
interventionnelle, sans chirurgie
¾
La prévalence rapportée des complications
retardées après prise en chgarge non
opératoire des traumatismes spléniques
sévère est d’environ 8%
¾
Goffette, P.P. and P.F. Laterre, Traumatic injuries: imaging and
intervention in post
post--traumatic complications (delayed intervention). Eur
Radiol, 2002. 12(5): p. 994994-1021.
Complications postpost-traumatiques
¾
Plus fréquentes si le degré de sévérité des lésions est
élevé
=> suivi par scanner systématique en cas de lésion de
grade III ou plus ayant eu un traitement
conservateur (non opératoire)
¾
Ces complications surviennent dans les 15 jours
suivant le traumatisme, rarement après un mois
=> scanner systématique, pour certaines équipes, à
J15 (ou plus tôt si évênement intercurrent)
¾
Gaarder. J Trauma. 2006 / Krohmer. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009.
/ Lin. Acad Radiol. 2008 / Raikhlin. Can J Surg. 2008
Hémorragies retardées
¾
2 groupes :
z
z
¾
¾
Vraies hémorragies retardées (< 1%)
Diagnostic retardé (> 40% en cas de rupture
splénique)
Le 1er groupe a un risque plus élevé de
mortalité, comparativement aux hémorragies
primaires d’origine splénique
Causes = rupture de rate due à une
augmentation de volume d’un hématome,
pseudo anévrysme, fistule artérioartério-veineuse
Pseudo anévrysmes
¾=
rehaussement arrondi bien limité de
densité identique aux artères, au
contact d’une artère
¾ Dû à un traumatisme intimal
¾ Rare
¾ Artère splénique ou branches
intraparenchymateuses
¾ Plus fréquents en cas de traumatisme
grave
Pseudo anévrysmes
¾
¾
¾
Peuvent être entourées
d’oedème péripéri-lésionnel
Iso ou hyperdense au
parenchyme splénique sur le
p tardif
temps
La majorité des faux
anévrysmes sont découverts à
distance du traumatisme, ceci
plaide en faveur d’un suivi
systématique en cas de
traumatisme de sévérité
élevée (grade III ou plus)
Fistules artérioartério-veineuses
¾
¾
¾
¾
Rare
Habituellement associées à un faux anévrysme
Asymptomatique pendant une longue période,
puis splénomégalie, hypertension portal,
parfois même défaillance cardiqaue
Hyperatténuation intra splénique au scanner à
la phase artérielle ou portale, et isodense au
temps tardif
Pseudo kystes spléniques
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Rare
Résorption spontanée exceptionnelle
Habituellement en cas d’hématome sous
capsulaire ou intra splénique non opéré
Risque de rupture = 25%
Risque d’échec (traitement incomplet ou
récidive) en cas de drainage percutané ou de
fenestration laparoscopique
=> splénectomie partielle ou totale doit être
discutée en cas de pseudo kyste > 5 cm
Infections
¾ Des
abcès peuvent survenir jusqu’à
plusieurs mois après une embolisation
d’artère splénique
¾ Le traitement de choix des abcès est le
drainage percutané
¾ Collection
périsplénique apparaissant 6
jours après une embolisation de
l’artère splénique par coils
¾ Collection
périsplénique apparaissant 4
jours après une embolisation de
l’artère splénique par coils
Rôle de la radiologie
interventionnelle
¾ En
¾A
z
z
phase aigue : embolisation artérielle
la phase retardée :
Embolisation de faux anévrysmes
Drainages percutanés d’abcès intra ou péri
spléniques
Management non opératoire
versus management chirurgical
¾
En cas d’instabilité hémodynamique, chirurgie ou
embolisation sont nécessaire rapidement (but =
réduire la mortalité)
¾
Stabilité hémodynamique : prise ne charge non
opératoire : repos au lit strict et surveillance
rapprochée = traitement devenu le traitement de
référence, même en cas de lésions de grade élevé au
scanner
¾
But principal du traitement non opératoire =
conservation splénique et ses fonctions (notamment
immunitaire)
Embolisation splénique
¾
¾
Soit en phase aigue, soit en cas d’hémorragie
retardée
Doit être réalisée en cas de :
z
z
¾
(1) traumatisme splénique associé à une “lésion
vasculaire” (càd extravasation de contraste, fistule
artério
té i veineuse,
i
f
faux anévrysme)
é
)
(2) traumatisme splénique de grade III à V (AAST)
associé à une extravasation de contraste intra
splénique
Au total : embolisation splénique systématique
en cas de traumatisme > ou = grade III, ou
hémorragie active
Technique
¾
¾
¾
¾
En fonction de l’artère lésée : embolisation de
l’artère splénique ou de ses branches
En fonction de l’agent d’occlusion : particules
résorbables (gélatine) ou non résorbable
(coils)
Il n’y a pas d’impact à long terme sur
l’anatomie splénique et la fonction immunitaire
en cas d’embolisation proximale de l’artère
splénique
Bessoud, B., et al., Proximal splenic artery embolization for blunt splenic
injury: clinical, immunologic, and ultrasoundultrasound-Doppler follow
follow--up. J
Trauma, 2007. 62(6): p. 14811481-6.
Embolisation artérielle sélective
Lacération et faux anévrysme
Angiographie
Pseudo anévrysme
Embolisation sélective
à l’aide de coils (flèches)
2 jours après embolisation
Coils (tête de flèche)
Infarctus splénique (flèche bleue)
Embolisation proximale
PA: 111 / 79 / 95
Avant embolisation
- 47%
PA: 53 / 47 / 50
Après embolisation
L’embolisation proximale diminue la pression intra splénique
• Avant embolisation : Microcathéter 2.7 F (flèche) et cathéter de
pression intra splénique (tête de flèche) =
PA 111/79/95 (PASyst/PADiast/PAMoy)
• Après embolisation: Coils (flèches). Diminution de la pression intra
splénique. PA 53/47/50
Cas1 typique ...
2
3
Traumatisme grade IV + extravasation (flèches) :
1. Angiographie splénique. Cobra 5F. Extravasation extra
splénique
2. Cathétérisme juxta hilaire et embolisation par coils
3. Après embolisation : l’artère splénique est occluse
Artères pancréatiques dorsales (flèches)
Embolisation splénique
¾
¾
¾
¾
¾
Echec du traitement non opératoire dans 2 à 20% des
cas en raison d’une hémorragie retardée
Une hémorragie active est le plus souvent
asymptomatique initialement et survient en cas de
majoration d’un faux anévrysme ou d’un hématome
L’embolisation splénique est bien tolérée, efficace et
augmente la survie des patients ayant un faux
anévrysme
Taux d’échec = 3 à 27%
Il n’y a pas de cas rapporté d’échec de l’embolsiation
en cas d’hémorragie retardée
Drainage
¾ En
cas d’abcès intra ou péri splénique
¾ Drainage percutané sous échographie ou
sous scanner
Messages à retenir
Les traumatismes fermés de l'abdomen sont une des
principales causes de mortalité chez le sujet jeune
¾ Une classification de gravité des lésions spléniques a
été développée par l'American Association for the
Surgery of Trauma, basée sur le scanner
¾ Les lésions spléniques aigües sont des lacérations, des
hématomes, des infarctus, des avulsions ou des
hémorragies actives
¾ Les complications à distance peuvent être vasculaires
(rupture secondaire, faux anévrysmes ou fistules
artério veineuses), des pseudokystes, ou infectieuses
¾
Cas clinique
¾ Mr
T. 43 ans
¾ AVP scooter
¾ Traumatisme de l’hypochondre gauche
modéré
dé é
¾ Etat hémodynamique conservé
¾ Demande d’échographie pour « apprécier
l’intégrité de la rate »
Questions
¾
¾
¾
¾
1- Que pensezpensez-vous de l’intérêt de réaliser
une échographie dans ce contexte ?
2- Quel est votre diagnostic à partir des
deux images
g fournies, sachant que
q le reste
du bilan lésionnel est négatif
3- Discutez les grandes lignes de la prise en
charge thérapeutique
4- Quelles sont les complications qui peuvent
survenir à distance ?
Réponse n
n°
°1
¾
Traumatisme à haute cinétique =>
FAST écho : but = rechercher un
épanchement intra péritonéal
¾
MAIS ne doit en aucun cas analyser les
organes pleins de l’abdomen,
puisqu’environ une lésion splénique sur
2 n’est pas visualisée en échographie
Réponse n
n°
°2
Lacération splénique post
traumatique grade III
avec hémopéritoine
Réponse n
n°
°3
¾
Surveillance clinique
¾
Scanner de contrôle dans 10 à 15 jours
¾
Puisqu’il n’y a pas d’extravasation de
contraste
Réponse n°
n°4
¾ Complications
z
z
z
à distance :
hémorragies retardées (sur faux anévrysme
ou fistule artério veineuse)
pseudo--kystes spléniques
pseudo
infections (abcès)
¾ Surviennent
le plus souvent dans les 15
1ers jours de l’accident (sauf pseudo
kystes)
¾ Incidence en augmentation, car
management non opératoire de plus en
plus fréquent
Retenir
¾
1- Polytraumatisme / traumatisme à haute
cinétique => BODYBODY-SCANNER
¾
2- AAST = classification de la gravité des
lé i
lésions
(http://www.trauma.org/archive/scores/ois
http://www.trauma.org/archive/scores/ois-spleen.html))
spleen.html
¾
3- Arbre décisionnel de traitement en
fonction de la gravité des lésions