Respuesta al comentario de RD Lobato sobre el

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Neurocirugía
2007; 18: 28-35
Respuesta al comentario de R.D. Lobato sobre el artículo Cerebral blood flow
increase in cancer patients by applying cervical spinal cord stimulation de B. Clavo
y cols.
F.J. Robaina Padrón
Agradecemos al Dr. R.D. Lobato su interés y comentarios respecto a nuestro artículo sobre el efecto de la
estimulación de la médula espinal cervical (cSCS) en
pacientes oncológicos.
El artículo describe nuestra experiencia con el doppler
transcraneal, técnica de valoración no invasiva, relativamente barata y sencilla de realizar (por especialistas
entrenados), aunque sujeta a diversas limitaciones. Entre
ellas, como muy bien apunta el Dr. R.D. Lobato, en el
grupo de pacientes con tumores cerebrales, las condiciones
de presión intracraneal elevada y características del lecho
vascular tumoral pueden condicionar aumento de los valores basales de la velocidad sistólica y diastólica, sobre todo
en el hemisferio afecto. Este efecto se puede evidenciar si
comparamos los valores basales (columnas oscuras) de las
arterias del lado tumoral con las del lado sano. Pero aquí
se podrían sumar otros muchos condicionantes como la
localización del tumor, el tipo de cirugía realizada (biopsia
- exéresis completa), etc. Por ello nos pareció más relevante centrar la atención en el efecto diferencial pre- postestimulación donde se puede ver que, tanto en el hemisferio
del lado sano como en el del lado tumoral, la velocidad
del flujo cerebral aumentaba con independencia del valor
basal.
Nuestros estudios sobre cSCS, tanto en tumores cerebrales como en tumores de cabeza y cuello, no estaban
diseñados para analizar supervivencia. Un estudio de esas
características requiere un diseño y tamaño muestral fuera
de nuestro alcance (como se comentará más adelante).
Nuestros trabajos estuvieron dirigidos a valorar aspectos
fisiopatológicos del efecto de la neuroestimulación sobre
la isquemia-hipoxia tumoral, algo que nunca antes se había
planteado, y que pudiera servir de base para estudios posteriores más ambiciosos. Hemos mostrado la supervivencia
de los pacientes con tumores cerebrales a título orientativo,
principalmente para mostrar que el empleo de cSCS no
estuvo ligado a un potencial efecto deletéreo imprevisto.
De hecho la supervivencia en el grupo de astrocitomas
anaplásicos resultó mayor que la experiencia previa en
Recibido: 30-07-06
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nuestro centro, aunque consideramos que este dato no
tiene ningún valor en sí mismo. De hecho, los pacientes
con tumores cerebrales, se trataron con distintos esquemas
de radioterapia. Cuando empezamos a incluir pacientes, en
1995, se acababa de publicar un estudio randomizado con
radioterapia hiperfraccionada (2 dosis al día de 120 cGy)
a distintas dosis, que mostraba que la dosis más eficaz en
hiperfraccionamiento era la de 72 Gyl. Así, nuestros primeros pacientes se trataron con este esquema de irradiación,
hasta que posteriormente se publicó otro ensayo clínico
randomizado que no encontró diferencias significativas en
supervivencia entre radioterapia hiperfraccionada hasta 72
Gy con radioterapia convencional (1 dosis al día de 200
cGy hasta 60 Gy)2. La quimioterapia empleada fue “tegafur” en los pacientes hiperfraccionados e hydroxiurea en
los tratados con radioterapia convencional. Todavía no se
había comercializado la temozolomida y nuestro centro
sólo disponía de una bomba de Cobalto-60. No se comentó
la supervivencia en el grupo de tumores avanzados de
cabeza y cuello porque el tamaño muestral también es muy
pequeño, y para entender las cifras habría que haber dado
aclaraciones sobre sublocalizaciones tumorales y estadiaje
tumoral TNM que consideramos que podría quedar fuera
del ámbito de este artículo. No obstante, sí cabe comentar,
que en el caso de estos tumores, sí se realizó una evaluación (no randomizada) de la supervivencia de los pacientes
tratados en un mismo periodo de tiempo, con radioterapia
hiperfraccionada +/- “tegafur”: 1) de forma exclusiva, 2)
con neuroestimulación, 3) con quimioterapia neoadyuvante
sin neuroestimulación. En este caso, la supervivencia global
del grupo con neuroestimulación fue un 70% mayor que la
del grupo con radioquimioterapia exclusiva, y casi el triple
que la del grupo que llevó quimioterapia neoadyuvante sin
neuroestimulación (datos no publicados, pertenecientes a
un proyecto financiado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud, FUNCIS 98/31).
Los trabajos realizados por nuestro grupo empleando
distintas técnicas, evidencian que la cSCS es capaz de
aumentar el flujo sanguíneo y la oxigenación a nivel de
tumores con flujo dependiente de las arterias carótidas,
con la potencial modificación del microambiente y meta-
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Neurocirugía
2007; 18: 28-35
bolismo tumoral, véanse las referencias #3-#6 del artículo.
Por otra parte, una de las indicaciones de la estimulación de
la médula espinal es el tratamiento de síndromes y cuadros
isquémicos, entre los que podríamos encuadrar la hipoxiaisquemia tumoral y peritumoral. No obstante, como señala
el Dr. R.D. Lobato, la cSCS es una técnica de bajo riesgo,
pero de alto coste, y su impacto real como adyuvante
oncológico, especialmente en gliomas malignos de alto
grado, requiere de estudios bien y específicamente diseñados para valorar supervivencia o al menos impacto en la
respuesta al tratamiento o en la calidad de vida. Un ensayo
clínico de esas características requeriría un tamaño muestral sólo al alcance de un grupo multicéntrico, y que contara
con el adecuado respaldo de la industria, que de momento
no acaba de decidirse a apostar por la investigación en este
potencial nuevo campo de la neuroestimulación.
Agradecemos mucho las palabras de aliento del Dr. R.D.
Lobato a continuar con nuestros estudios. En la actualidad,
estamos intentando iniciar nuevos estudios fisiopatológicos
con nuevas técnicas para evaluar el efecto de la cSCS sobre
la hipoxia, isquemia y metabolismo en gliomas malignos, y
también continuamos intentando poner en marcha estudios
de evaluación más clínicos. Así: 1) este año hemos comunicado nuestros resultados preliminares sobre la respuesta
de astrocitomas de alto grado al tratamiento con radioterapia + temozolomida + cSCS3. Sin embargo, una vez más,
el tamaño muestral de nuestro estudio obliga a ser cauto
con los resultados, pese a que obtuvimos un porcentaje de
respuestas completas y parciales muy superior al descrito
por otros autores con el empleo exclusivo de radioterapia
+ temozolomida. 2) El año pasado, durante el 14th Meeting
of the World Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery (WSSFN) (Roma, 2005), se realizó un Workshop
especial titulado "Neuromodulation of cerebral blood flow:
Implications in brain tumor therapy", y tuvimos la oportunidad de contactar con varios centros italianos que podrían
estar interesados en participar en un estudio multicéntrico
al respecto. Si algún día finalmente se pusiera en marcha un
ensayo clínico fase III, esperamos que la participación de
centros españoles no sea meramente testimonial.
Bibliografía
1. Murray, K.J., Nelson, D.F., Scott, C., et al.: Qualityadjusted survival analysis of malignant glioma. Patients treated with twice-daily radiation (RT) and carmustine: a report
of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 83-02. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31: 453-459.
2. Scott, C., Curran, W., Yung, W., et al.: Long term results
of RTOG 90-06: a randomized trial of hyperfractionated radiotherapy (RT) to 72.0 Gy and carmustine vs. standard RT and
carmustine for malignant glioma patients with emphasis on
anaplastic astrocytoma (AA) patients. J Clin Oncol 1998; 384
(abstract).
3. Clavo, B., Robaina, F., Cabezón, A., et al.: Electrical
spinal cord stimulation during radiotherapy and temozolomide
in high grade gliomas. A phase II report. Proc Am Soc Clin
Oncol (ASCO). J Clin Oncol 2006; 24: 11510 (abstract).
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