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Generations of Women OBGYN Formulario Inicial de Obstetricia y Ginecología Nos gustaría darles la bienvenida a Generations of Women OBGYN. Por favor, tome unos minutos para contarnos un poco de usted y de su historia clínica para que podamos proporcionarle el mejor cuidado posible. Por favor, asegúrese de completar el ANVERSO Y REVERSO de este impreso. Si tiene cualquier pregunta, no dude en pedirle asistencia a la recepcionista. Nombre de la Paciente: ______________________________________________ Fecha: ____/____/____ Dirección: ___________________________________________________________Fecha de nacimiento: ____/____/____ Ciudad _____________________________ Estado: ___________ Código postal: ________________Edad: ____________ Teléfono: __________________________ Celular: _______________________________ Trabajo: ___________________ Médico de atención primaria: ________________________________________ Teléfono: __________________________ ¿Que la trae a nuestra oficina hoy?: ____________________________________________________________ Si GOW OB/GYN necesita contactar con usted en relación con citas futuras o para darle resultados de pruebas, ¿puede dejarle un mensaje? ☐ Sí ☐ No Por favor especifique el número preferido de teléfono: (______) _______-_________ Alergias Haga una lista de sus alergias ambientales, de medicamentos y de comidas Reacción Medicaciones Actuales Nombre del medicamento Dosis Nombre del medicamento Dosis Historia Ginecológica ¿Cuál fue el primer día de su último periodo menstrual? ______________ ¿Cuántos días duró? ___________ ¿Cuántos días hay entre cada periodo, empezando desde el primer día de un ciclo hasta el primer día del próximo ciclo? _______________________ ¿A qué edad empezó su menstruación? ____________________ ¿Tiene la menstruación abundante? ☐ Sí ☐ No . ¿Cuándo fue su último Papanicolaou? _____ ¿Ha tenido los resultados anormales del Papanicolaou? ☐ Sí ☐No Si es así, ¿cuándo? _______________ ¿Cuál fue la anormalidad? ____________________________________ ¿Ha tenido alguno de los siguiente procedimientos?: ☐ Colposcopia - Fecha:___/___/___ ☐ Criocirugía - Fecha: ___/___/___ ☐ Escisión Electroquirúrgica con asa - Fecha: ___/___/___ Historia de ETS ¿Alguna vez la han tratado por una de las siguientes condiciones? ☐ Clamidia ☐ Gonorrea ☐ Verrugas Genitales ☐ Herpes ☐ Trichomonas ☐ Sífilis ☐ EPI ¿Alguna vez ha dado positivo en la prueba de VIH? ☐ Sí ☐ No ¿Su madre tomó el medicamento Dietilestilbestrol mientras estaba embarazada con usted? ☐ Sí ☐ No Historia Sexual ¿Actualmente se considera activa sexualmente? ☐ Sí ☐ No ☐ Nunca Orientación Sexual: ______________ ¿Empezó a tener relaciones sexuales antes de los 16 años? ☐ Sí ☐ No Si es así, ¿a qué edad empezó? _____ ¿Ha tenido más de 5 parejas sexuales en su vida? ☐ Sí ☐ No Si es así, ¿cuántas? ____________ Historia Anticonceptiva ¿Utiliza actualmente algún tipo de anticonceptivo? ☐ Sí ☐ No Intenta quedarse embarazada? ☐ Sí ☐ No Anticonceptivo actual: ______________________________ ¿Está satisfecha con el resultado? ☐ Sí ☐ No Métodos anticonceptivos que ha utilizado en el pasado: ☐ Condones ☐ Píldoras anticonceptivas ☐ Retiro ☐ Ligadura de trompas ☐ Depo Provera ☐ Diafragma ☐ Parche ☐ Ritmo ☐ Vasectomía ☐Mirena® ☐ Anillo vaginal ☐Paragard® ☐Essure® ¿Está completa su familia? ☐Sí ☐ No ¿Le gustaría aprender más sobre Essure® (una solución permanente anticonceptiva sin hormonas?) ☐Sí ☐ No Historia de Embarazos Total veces embarazada Embarazos a termino Cesáreas Abortos espontáneos Parto < 37 semanas Fórceps o aspiradoras Abortos Hijos vivos Describa cualquier problema especial de embarazo: ________________________________________________________ Historia Clínica Personal Sí Problema Sí Problema Sí Problema Diabetes Enfermedad del corazón Ansiedad Tensión alta Colesterol alto Depresión Enfermedad de las tiroides Hepatitis Ataques Trastorno de coágulos Problemas del hígado Asma Fibromas Infecciones del riñón/cálculos Enfermedad pulmonar Endometriosis Artritis Tuberculosis Osteopenia Dolor de las articulaciones Síndrome de ovario poliquístico Osteoporosis Fracturas Reflujo Gastroesáfogico Cáncer (tipo) Quistes ováricos Otra enfermedad gastrointestinal Otro Migrañas Antecedentes Quirúrgicos Cirugía Año Cirugía Año Antecedentes Familiares Sí Problema Diabetes Tensión alta Reflujo Gastroesáfogico Fibromas Endometriosis Osteopenia Osteoporosis Cáncer - Tipo: Otro Sí Problema Enfermedad del corazón Colesterol alto Problemas del hígado Infección del riñón/cálculos Artritis Dolor de las articulaciones Fractura Relación: Sí Problema Ansiedad Depresión Asma Enfermedad pulmonar Tuberculosis Enfermedad de las tiroides Trastorno de coágulos Asuntos Sociales Ocupación: _____________________________ Idioma preferido: __________________ Raza: ___________________________________ Identidad étnica: ___________________________ ☐ Casada ☐ Soltera ☐ Divorciada ☐ Viuda Nivel de educación: ☐ Otro ☐ Colegio secundario ¿Hace ejercicio? ☐ Sí ☐ Involucrada significativamente ☐ Universidad ☐ Pareja ☐ Licenciatura ☐ No ¿Con qué frecuencia? ____________________________________ Tipo de ejercicios: _________________________________________________________________________ ¿Dieta especial? ☐ Sí ☐ No Tipo: ______________________________________________ Aficiones, intereses, metas: __________________________________________________________________ Hábitos Fumar: ☐ Sí ________ Alcohol: ☐ Sí ☐ No Paquetes/día: _________ Años: _________ Fecha de abandono: ☐ No Bebidas/día: __________Semana: _________ Fecha de abandono: ________ Uso de drogas: ☐ Sí ☐ No Tipo: ________________________ Años: ______ Fecha de abandono: ________ Cafeína: ☐ Sí ☐ No Tazas/día: ___________ ¿Utiliza los cinturones de seguridad? ☐ No ☐ Sí Semana: _____________ ☐ No ¿Utiliza protector solar? ¿Posee armas en su hogar? ☐ Sí ☐ No Si es así, ¿las guarda en un lugar seguro? ☐ Sí ☐ No Seguridad Personal ¿Alguien la ha amenazado con hacerla daño? ☐ Sí ☐ No ☐ Sí ¿Alguien la ha pegado, pateado, ahogado o la ha hecho daño físicamente? ¿Alguien, su pareja incluida, la ha forzado a tener relaciones sexuales? ¿Alguna vez ha sentido miedo de su pareja? ☐ Sí ☐ Sí ☐ No ☐ No ☐ No ☐ Sí REVISIÓN POR SISTEMAS Marque todos los síntomas que presente. Incluya SOLO los síntomas actuales. CONSTITUCIONAL Fiebre GENITOURINARIO Sangrado anormal Escalofríos Flujo vaginal/olor Fatiga Picazón vaginal/ardor Pérdida de peso Dolor pélvico Aumento de peso Calambres menstruales OJOS NOTAS Dolor al tener relaciones sexuales Cambios en la visión Bulto genital Visión doble Preocupaciones de fertilidad OTORRINOLARINGOLOGÍA Dolor de oídos Preocupaciones de menopausia MÚSCULO ESQUELÉTICO Zumbido en los oídos Debilidad de los músculos Llagas bucales Rigidez en las articulaciones Dolor de garganta Dolor de las articulaciones Problemas de los senos nasales Hinchazón de las articulaciones Resequedad de boca CARDIOVASCULAR PIEL/SENO Dolor de los senos Dolor de pecho Secreción del pezón Dificultades respiratorias debidas al esfuerzo Bultos en los senos Hinchazón de las piernas Erupciones Palpitaciones Úlceras Soplos del corazón RESPIRATORIO PSICOLOGÍA Depresión Silbidos en el pecho Cambios de humor Escupir sangre Ansiedad Falta de aire Pensamientos suicidas Tos Pensamientos homicidas GASTROINTESTINAL ENDOCRINO Diarrea Sed anormal Estreñimiento Sofocos Náusea/vómitos Temblores Heces con sangre Intolerancia al frío/calor Dolor abdominal HEMATOLÓGICO Indigestión Hematomas con frecuencia Inflamación del estomago Cortes no dejan de sangrar Problemas del hígado/Hepatitis Nódulos linfáticos aumentados GENITOURINARIO Sangre en la orina Dolor al orinar Urgencia Incontinencia urinaria Orinar con frecuencia OTRO NOTAS
