Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica
A. Cruz Muñoz*, F. J. Padillo Ruiz**, J. Briceño Delgado**, P. López Cillero**, G. Solórzano Peck***
y C. Pera Madrazo****
*Médico Residente de Cirugía General. **Médico Adjunto de Cirugía General. ***Jefe de Sección Cirugía General.
****Catedrático y Jefe del Departamento de Cirugía. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria progresiva e irreversible que se caracteriza por fibrosis de la glándula y destrucción del parénquima tanto exocrino como endocrino. La verdadera incidencia y
prevalencia de la pancreatitis crónica no es bien conocida aunque su frecuencia ha aumentado en las últimas
décadas1. Se estima que la incidencia de la pancreatitis
crónica se sitúa en torno a 6,7 casos para hombres y 3,5
para mujeres cada 100.000 habitantes en el mundo occidental, causado principalmente por el consumo continuado de alcohol. Recientes hipótesis han puesto de
manifiesto que la pancreatitis crónica se desarrolla a
partir de episodios repetidos de pancreatitis aguda que
causan necrosis en la grasa pancreática e intersticio-acinar, induciendo fibrosis perilobular y causando estenosis así como dilatación del conducto pancreático principal2. Aunque las alteraciones inflamatorias pueden
ocurrir en todas las áreas del páncreas, la cabeza del
páncreas es la más afectada en la mayoría de las series
quirúrgicas. Se ha demostrado una infiltración perineural de granulocitos polimorfonucleares en pacientes con
crecimiento inflamatorio de la cabeza del páncreas.
Además, se ha observado un incremento en el número y diámetro de nervios dentro de la cabeza pancreática así como una sobreexpresión de neurotransmisores
(sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina)3. Estos hallazgos pueden explicar en parte los
episodios de dolor que afectan al 95% de los pacientes
con pancreatitis crónica. Además del dolor, los pacientes, en el curso de su evolución, pueden tener esteatorrea así como diabetes. Por otra parte, la esperanza de
vida de los enfermos con pancreatitis crónica es mucho
más corta que la que presenta la población general.
Recientes estudios han demostrado una supervivencia
a los 5 años del 65-80% y del 43% a los 10 años4. Este
artículo tiene como objetivo revisar las indicaciones y
opciones quirúrgicas que se pueden ofrecer a los pacientes con pancreatitis crónica.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Un elevado número de pacientes afectos de pancreatitis crónica precisarán tratamiento quirúrgico. Según
Ammann, del 58 al 67% de los pacientes con pancreatitis crónica necesitan tratamiento quirúrgico durante
el curso de su evolución 5. Las indicaciones de trata146
miento quirúrgico en la pancreatitis crónica están recogidas en la tabla I. La principal indicación quirúrgica en la pancreatitis crónica es el dolor abdominal intratable. En la mayoría de las situaciones clínicas los
pacientes presentan dolor intenso diario o al menos semanalmente que no es controlable con tratamiento médico. El objetivo del tratamiento quirúrgico es eliminar
el dolor abdominal preservando la función endocrina
y exocrina del páncreas. Las complicaciones mecánicas
locales como consecuencia del aumento del tamaño de
la cabeza del páncreas también son indicaciones para
cirugía. Así, el 60% de los pacientes con afectación inflamatoria de la cabeza del páncreas desarrolla estenosis de la vía biliar principal, un 36% estenosis duodenal y un 17% hipertensión portal. Otra importante
indicación quirúrgica es la lesión pancreática sospechosa de malignidad en un paciente con pancreatitis
crónica. Por último, el páncreas divisum cursa con episodios de pancreatitis aguda que anteceden a la aparición de pancreatitis crónica, por lo que una intervención quirúrgica precoz en éstos pacientes puede evitar
el desarrollo de la pancreatitis crónica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimientos de drenaje ductal
Las derivaciones canaliculares del páncreas están
indicadas en presencia de episodios repetidos de do-
TABLA I
Indicaciones quirúrgicas en la pancreatitis crónica
1. Dolor abdominal refractario a tratamiento médico.
2. Complicaciones locales.
Estenosis de la vía biliar principal causando colestasis.
Estenosis grave del duodeno (< 1 cm de diámetro).
Persistencia de masa inflamatoria en cabeza de páncreas.
Lesión pseudoquística > 6 cm.
Pancreatitis crónica asociada a absceso pancreático.
Compresión de la vena porta.
Síndrome de salida gástrica.
Estenosis de colon transverso.
Fístula pancreático-intestinal y/o pancreático-pleural.
3. Estenosis conducto pancreático principal con dilatación en
cuerpo y cola.
4. Sospecha de lesión pancreática maligna.
5. Páncreas divisum causante de pancreatitis crónica.
A. Cruz Muñoz y cols.: Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica
lor intenso que no son controlables con analgesia y
que entrañan un riesgo de adicción a narcóticos,
siempre que exista un canal de Wirsung claramente
dilatado 6. El fundamento fisiopatológico de este tipo
de intervención radica en el concepto de que la hiperpresión existente en el interior de los conductos
pancreáticos a consecuencia de un obstáculo en la
salida del jugo pancreático a la luz duodenal, es la
que ocasiona una dilatación del canal de Wirsung
responsable del dolor. No obstante, este concepto no
es capaz de explicar totalmente el origen del dolor
pancreático, sobre todo en aquellos casos que no se
asocian a dilatación del conducto de Wirsung. Por
tanto, en presencia de dolor abdominal y dilatación
ductal entre 7-8 mm sin que haya crecimiento inflamatorio de la cabeza del páncreas, la intervención
de elección es un procedimiento de drenaje ductal.
En 1960, Partington y Rochelle describieron la
pancreaticoyeyunostomía láterolateral 7. Ésta intervención consiste en una apertura longitudinal del
canal de Wirsung hasta la distancia de 1 cm del margen duodenal y la posterior anastomosis laterolateral a una asa de yeyuno desfuncionalizada en Y de
Roux. En 1987, Frey describe la pancreaticoyeyunostomía longitudinal asociada a resección local de
la cabeza del páncreas 8. La intervención de Frey
combina el drenaje del conducto pancreático principal por medio de una pancreaticoyeyunostomía lateral con una resección limitada de tejido inflamatorio en la cara ventral de la cabeza del páncreas.
Este procedimiento trata de mejorar la descompresión de la cabeza del páncreas, la cual a menudo no
es drenada de forma suficiente por una pancreaticoyeyunostomía longitudinal aislada, aunque no es
capaz de eliminar totalmente la lesión inflamatoria
en la cabeza del páncreas. Los resultados de la pancreáticoyeyunostomía en cuanto al control del dolor se consideran en general satisfactorios, situándose la tasa de éxitos a los 5 años del tratamiento,
en torno al 70% 9, 10. No obstante, con el paso del
tiempo, los porcentajes llegan a bajar hasta el 50%,
debido a la progresión de la enfermedad. Algunos
fracasos en el tratamiento quirúrgico pueden deberse a la obstrucción de la anastomosis, aunque es
más probable que se deban a persistencia del hábito alcohólico o al desarrollo de neuropatía presumiblemente a nivel de la cabeza del páncreas 9. Se
ha demostrado recientemente que la pancreatoyeyunostomía no está indicada cuando el diámetro del
conducto de Wirsung es menor de 7 mm 11. Además,
la obstrucción de la vía biliar o del duodeno así
como la trombosis de la vena esplénica no se corrigen con la derivación pancreática. Por esta razón,
los pacientes con pancreatitis crónica y dolor intratable subsidiarios de tratamiento quirúrgico deben
ser evaluados cuidadosamente ya que la presencia
de alguna de estas complicaciones obliga a considerar alternativas de tratamiento a la descompresión pancreática 12.
Procedimientos con resección pancreática
El desarrollo de complicaciones locales como son la
estenosis del colédoco, la estenosis duodenal, la obstrucción vascular y la presencia de una masa inflamatoria de más de 4 cm, constituyen las indicaciones más
frecuentes para la resección de la cabeza del páncreas.
Clásicamente, éstos procesos se han tratado mediante
la realización de una duodenopancreatectomía cefálica. En éstas técnicas, junto con la cabeza del páncreas, se extirpa el marco duodenal y el conducto biliar
intrapancreático, conservando (Traverso-Longmire) o
no (Whipple) el píloro. En los últimos años ha adquirido relevancia una técnica conocida como pancreatectomía cefálica con conservación del duodeno, desarrollada por Hans G. Beger 13. Este procedimiento
quirúrgico ha sido desarrollado específicamente para
pancreatitis crónica que se acompaña de una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas. Según su autor,
es el mejor método para todos los pacientes con problemas mecánicos causado por una inflamación de la
cabeza del páncreas, aunque presenta como inconveniente la complejidad de su realización. Así, el objetivo de esta técnica es eliminar el tejido inflamatorio de
la cabeza pancreática. El procedimiento quirúrgico permite una resección de la cabeza pancreática inflamada
con preservación de órganos adyacentes, principalmente duodeno, lo cual permite que éste siga realizando la regulación del metabolismo de la glucosa y
permita un adecuado vaciamiento gástrico, dos funciones alteradas en la duodenopancreatectomía cefálica.
Además, permite la descompresión de la vía biliar principal y en la mayoría de los casos preserva la integridad de la misma 14, recupera el drenaje de jugo pancreático y descomprime duodeno y grandes vasos del
área portal. Por lo tanto, la técnica de Beger minimiza la extensión de la resección, es más fisiológica, y disminuye tanto la morbilidad como la mortalidad.
Además, esta intervención mejora la función pancreática endocrina 15. Técnica-mente, los principales pasos
quirúrgicos de la intervención de Beger son: 1)
Exposición de la cabeza del páncreas y sección del cuello pancreático anterior a la vena porta a nivel de la
vena mesentérica superior. 2) Resección subtotal de la
cabeza del páncreas (fig. 1) y 3) reconstrucción mediante la interposición de un asa yeyunal en Y-Roux.
Una anastomosis adicional colédoco-yeyunal puede ser
necesaria en un 20% de los pacientes y un procedimiento de drenaje en páncreas izquierdo en un 7%. En
cuanto a resultados, la intervención de Beger consigue
disminuir el dolor en un porcentaje mayor de pacientes cuando se compara con la intervención de Whipple
e incluso con la duodenopancreatectomía cefálica con
preservación de píloro (tabla II) 2. No obstante, y dado
que en el tratamiento de un tumor inflamatorio de la
cabeza del páncreas nunca puede descartarse una neoplasia, algunos grupos con amplia experiencia en cirugía del páncreas utilizan la duodenopancreatectomía
cefálica como técnica de elección en los casos de lesión
147
Rev And Pat Digest, vol. 25, Nº 3, 2002
inflamatoria en la cabeza del páncreas realizando preferentemente la técnica con preservación de píloro 16.
Otras intervenciones
Para el tratamiento del dolor en la pancreatitis crónica también se han realizado otros procedimientos
quirúrgicos como son la esplacnicectomía y la esplacnicolisis. Sin embargo, los resultados en cuanto a control del dolor son inferiores que los que ofrece la intervención de Beger y la duodenopancreatectomía
cefálica con preservación de píloro. En éste sentido,
Maher17 ha publicado recientemente un estudio en el
que realizó esplacnicectomía toracoscópica a 55 pacientes por dolor intratable consiguiendo una mejoría
significativa del dolor. Así, el 46% de los pacientes
fueron capaces de eliminar la necesidad de consumir
narcóticos y el 33% posteriormente disminuyó el consumo de analgésicos en un 75%. No obstante, sólo el
20% ha conseguido reducción en el dolor a los 5 años
del seguimiento. Por otro lado, Noppen 18 publicó una
serie de esplacnicolisis toracoscópica a 8 pacientes con
dolor intratable debido a pancreatitis crónica, todos
ellos dependientes de narcóticos, siguiendo una técnica para el tratamiento de la hiperhidrosis esencial.
Los resultados fueron una mejoría significativa en un
62,5% de los casos realizando un procedimiento unilateral en 3 y bilateral en 2 enfermos respectivamente; en el resto de los pacientes sólo pudo obtenerse
una mejoría del dolor con la esplacnicolisis unilateral.
Fig. 1.—Técnica de Beger: resección de la cabeza del páncreas con
preservación duodenal.
TABLA II
Resultados de diferentes intervenciones para pancreatitis crónica 2
Whipple (%) Traverso (%)
Mortalidad (30 días)
Mortalidad tardía
Disminución del dolor
Diabetes (2 años)
148
3,2
20,7
64
24,5
1,2
No determinada
74
15,6
Beger (%)
0,8
12,6
91,3
5,4
CONCLUSIONES
El tratamiento de la pancreatitis crónica, en principio, deber ser médico (analgésicos, enzimas digestivas
e incluso insulina). Sin embargo, en el curso de su
evolución, un porcentaje considerable de pacientes
necesitarán tratamiento quirúrgico que será individualizado según cada caso. A modo de resumen, los
pacientes que sólo presenten dilatación ductal pueden
ser tratados con un procedimiento de drenaje (Frey).
Por el contrario, aquellos pacientes con dilatación del
conducto de Wirsung y aumento del tamaño de la cabeza del páncreas se tratarán mediante resección de
la cabeza con preservación de duodeno al igual que
los que solamente presenten engrosamiento cefálico.
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