Su Resumen Mensual de Medicamentos Recetados

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Community Health Plan
of Washington
720 Olive Way, Suite 300
Seattle, WA 98101
<Member Name>
<Member Address>
<Member City, State, Zip>
<Mailing Date>
Community HealthFirst MA Premium Plan (HMO-POS)
es operado por (720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA
98101).
Sus números de afiliado son:
Identificación del afiliado: <Member ID>
RxGrp:<RxGrp> Número de grupo: <Group>
Su Resumen Mensual de Medicamentos Recetados
Correspondiente a <name of month> de <year>
Este resumen es su “Explicación de beneficios” (EOB, por sus siglas en inglés) para la cobertura de sus
medicamentos recetados de Medicare (Parte D). Por favor, analice el resumen y guárdelo para sus registros.
(Este resumen no es una factura).
El resumen está dividido en las siguientes secciones:
SECCIÓN 1. Sus medicamentos recetados durante el mes pasado
SECCIÓN 2. ¿En qué “etapa de pago de medicamentos” está usted?
SECCIÓN 3. Su “costo de desembolso personal” y su “costo total de medicamentos” (cantidades y
definiciones)
SECCIÓN 4. Actualizaciones en la Lista de medicamentos del plan que incidirán en los medicamentos que
usted toma
SECCIÓN 5. Si detecta errores en este resumen o tiene preguntas, ¿qué debe hacer?
SECCIÓN 6. Lo que debe saber acerca de su cobertura de medicamentos y sus derechos
¿Necesita el documento en letra más
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Relay: marque 7-1-1), los 7 dias de la semana, de
En el sitio de Internet: www.healthfirst.chpw.org
8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Un plan de salud con un contrato de Medicare
H5826_Rx_008_09222011_v_01_SPEOB011
<page number>
Identificación del afiliado: <Member ID>
SECCIÓN 1. Sus recetas médicas durante el último mes
En la Tabla 1 se muestran sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D del último
mes. [If member has filled prescriptions for non-Part D drugs covered by the plan’s supplemental
drug coverage during the past month, include Chart 2 in the EOB and add the following sentence
here: (Las recetas de los medicamentos cubiertos por la Cobertura Suplementaria de
Medicamentos de su plan se muestran por separado en la Tabla 2)].
Lea esta información acerca de sus recetas para asegurarse de que sea correcta. Si tiene
alguna pregunta o cree que hay algún error, en la Sección 5 encontrará lo que debe hacer.
TABLA 1.
El plan pagó
Usted pagó
Sus recetas para los medicamentos
(realizados por
programas u
organizaciones;
consulte la Sección 3)
cubiertos de la Parte D
[insert month and year]
[If the EOB is being sent to a member who has not filled
any prescriptions for covered Part D drugs during the
month, plans must (1) insert the following note in this
column: “No hubo cobertura de recetas para
medicamentos de la Parte D este mes,” (2) insert
amounts of “$0.00” for the columns labeled “El plan
pagó,” “Usted pagó” and “Otros pagos….” and (3) omit
the row with “Totales para el mes…” at the end of this
chart.]
[Insert name of drug or, when applicable,
compound drug, followed by description of
strength and form, e.g., “píldoras de 25 mg”]
[Insert date filled]. [Plans should include the name of
the pharmacy if known. Plans may add the location of
the pharmacy, and other additional pharmacy
<page number>
Otros pagos
[Insert amount.
Use $0.00 if
applicable.]
[Insert amount.
Use $0.00 if
applicable.]
[Insert amount. Use
$0.00 if applicable.]
For each payment,
identify the payer.
When paid by the
Medicare Coverage
Gap Discount
Program or Extra
Help. e.g.: “$5.00
(pagado por el
Programa de
Medicare de
descuentos durante
el período sin
cobertura), “$5.00
(pagado for ayuda
adicional”). Plan
Member ID: <Member ID>
TABLA 1.
El plan pagó
Usted pagó
Otros pagos
(realizados por
programas u
organizaciones;
information if desired, such as “una farmacia no incluida
en la red.”]
may insert other
payers if known.
(e.g., $10.00
(pagado por la
Administración de
Veteranos)”. If
payer is not known,
plan should identify
as “pagado por
otro.”
[Insert prescription number], [Insert amount dispensed
as quantity filled and/or days supply, e.g., “15 píldoras”,
“suministro de 30 días.”] [Plans may add additional
information about the prescription if desired.]
[If Section 4 on changes to the formulary contains a
change that applies to a drug listed in Chart 1, plans
must insert a note here to alert the member that this
change has taken place. Use the following example as
a guide for the text to be used in this note. Also, see the
examples of other notes in Example 5 of Exhibit B in the
Appendix. “NOTA: A partir del 1 de enero de 2012, se
requerirá una terapia en etapas para este
medicamento. Consulte los detalles en la Sección 4”.]
For an example,
see Exhibit A in the
Appendix.]
[If desired, plans may add optional notes that give
members additional information related to a
prescription, such as notes that explain when a
payment for a drug does not count towards out-ofpocket costs or the drug is only partially covered
because it is a compound drug that includes non-Part D
drugs. The plan may also suggest lower-cost
alternatives that a member and his/her doctor might
want to consider in this section.]
TOTALES para el mes de [insert month and
year]:
<page number>
[Insert total amount paid
by the plan this month;
[Insert total amount
paid by the plan this
[Insert total amount of
“other payments” for the
TABLA 1.
El plan pagó
Usted pagó
(realizados por
programas u
organizaciones;
La cantidad de “gastos directos de su bolsillo”
es $[insert TrOOP for the month. Use $0.00 if
applicable.] (Esta es la cantidad que pagó este mes
([insert total paid by member for the month. Use “$0.00”
if applicable]) más la cantidad de “otros pagos”
realizados este mes que se tienen en cuenta para
“gastos directos de su bolsillo” ([insert total of “otros
pagos” made that count toward the member’s out-ofpocket costs. Use “$0.00” if applicable]). Consulte las
definiciones en la Sección 3).
La cantidad de sus “costos totales en
medicamentos” es $[insert Total Drug Costs for
the month; use “$0.00” if applicable]. (Este es el
total para este mes de todos los pagos que el plan
realizó por sus medicamentos ([insert total paid by plan
for the month. Use “$0.00” if applicable]) y usted ([insert
total paid by member for the month; use “$0.00” if
applicable]) más “otros pagos” ([insert total of “other
payments for the month; use “$0.00” if applicable]).)
<page number>
Otros pagos
use $0.00 if applicable.]
(total para el mes)
month; use $0.00 if
applicable.]
month; use $0.00 if
applicable.]
(total para el mes)
(total para el mes)
[If amount is not $0.00,
and any of this total
does not count toward
out-of-pocket costs,
add the following text:
(De esta cantidad,
$[insert amount paid
that does count toward
out-of-pocket costs] se
tienen en cuenta para
gastos directos de su
bolsillo)].
[If amount is not $0.00,
and there are any
payments that do not
count toward out-ofpocket costs, add the
following text: (De esta
cantidad, $[insert amount
gastos directos de su
bolsillo. Consulte las
definiciones en la
Sección 3)].
El plan pagó
Usted pagó
(realizados por
programas u
organizaciones;
Totales anuales hasta la fecha
[insert beginning date for the
period covered by year-to-date,
e.g., “1/1/12”] hasta [insert ending
date for the month]
La cantidad anual hasta la fecha de “gastos
directos de su bolsillo” es $[insert year-to-date
TrOOP; use “$0.00” if applicable].
[Insert year-to-date
amount of payments
made by the plan; use
[Insert year-to-date
amount paid by the
member; use $0.00 if
applicable.]
La cantidad anual hasta la fecha de sus
“costos totales en medicamentos” es $[insert
year-to-date Total Drug Costs; use “$0.00” if
applicable].
(total anual hasta la
fecha)
(total anual hasta la
fecha)
Para obtener más información sobre los “gastos
directos de su bolsillo” y los “costos totales en
medicamentos”, consulte la Sección 3.
[If the member was enrolled in a different plan for Part
D coverage earlier in the year, plans must insert the
following: “NOTA: Los totales anuales hasta la fecha
que se muestran aquí incluyen pagos de $[insert the
TrOOP balance transferred from prior plan] en gastos
directos de su bolsillo y $[insert amount for Total Drug
Costs] en costos totales en medicamentos realizados
por sus medicamentos cubiertos de la Parte D mientras
estuvo en otro plan antes este año”].
Otros pagos
[Insert year-to-date total
for “other payments”; use
$0.00 if applicable]
(total anual hasta la fecha)
[If total is not $0.00 and
any of this total does
not count toward outof-pocket costs, insert:
(De esta cantidad,
$[insert amount paid
los gastos directos de
su bolsillo)].
[If total is not $0.00 and
there are any payments
that do not count toward
out-of-pocket costs,
insert: (De esta cantidad,
$[insert amount that does
count toward out-ofpocket costs] se tienen
en cuenta para los
“gastos directos de su
bolsillo”. Consulte las
definiciones en la
Sección 3)].
[Optional: If corrections have been made that affect
amounts shown in previous monthly summaries during
the calendar year, plans may use this space for a
<page number>
explanatory note: “NOTA: [Insert whichever applies: La
siguiente corrección se ha OR Las siguientes
correcciones se han OR El siguiente ajuste se ha OR
Los siguientes ajustes se han] realizado a las
cantitades que se mostraban en un resumen mensual
que recibió anteriormente este año. [Plans should insert
a brief explanation of the correction or adjustment that
identifies the change that has been made and provides
relevant dates and a reason for the change, e.g., “error
adminstrativo, información actualizada acerca del
medicamento recetado, decisión de una apelación, etc.“
Plans have the flexibility to report such adjustments or
corrections to members using other means instead of,
or in addition to, inserting this explanatory note into the
EOB.]
<page number>
[Include Chart 2 only if the EOB is for a plan member who has filled at least one prescription during the month for a non-Part D drug that is covered by the
plan’s Supplemental Drug Coverage.]
TABLA 2.
Recetas de medicamentos cubiertos por la
Cobertura Suplementaria de
Medicamentos de su plan
[insert month, year]
En esta tabla se muestran las recetas para
los medicamentos que generalmente
Medicare no cubre.
El plan pagó
Usted pagó
(realizados por
programas u
organizaciones;
Estos medicamentos están cubiertos por la
Cobertura Suplementaria de Medicamentos
de nuestro plan.
[Insert name of drug or, when applicable,
compound drug followed by description of
strength and form, e.g., “píldoras de 25 mg”]
[Insert date filled]. [Plans should include the name of the
pharmacy if known. Plans may add the location of the
pharmacy, and other additional pharmacy information if
desired, such as “una farmacia no incluida en la red.”]
Otros pagos
[Insert amount. Use
[Insert amount.
Use $0.00 if
applicable.]
[Insert amount. Use
$0.00 if applicable.
For each payment,
identify the payer if
known. If payer is
not known, identify
as “pagado por
otro.”]
[Insert prescription number], [Insert amount dispensed,
as quantity filled and/or days supply, e.g., “15 píldoras”,
“suministro de 30 días.”] [Plans may add additional
information about the prescription if desired]
Totales para el mes de [insert month, year]
[Insert totals for the month under each column. Use $0.00 if applicable]
Estos pagos no se tienen en cuenta para los “gastos directos de
su bolsillo” o los “costos totales en medicamentos” porque son
medicamentos que generalmente Medicare no cubre. (Consulte
las definiciones en la Sección 3).
<page number>
[If the member is a full benefit dual eligible individual and is either institutionalized or receiving home and community based waiver services
(LICS level 3) replace Section 2 text with: This section does not apply to you]
[If your plan has a deductible applicable to ALL tier levels, use this version of Section 2 for members without LIS who are in the deductible stage]
SECCIÓN 2. ¿En qué “etapa de pago de medicamentos” se encuentra?
Como se muestra a continuación, su cobertura de recetas médicas tiene “etapas de pago de
medicamentos”. La cantidad que debe pagar por una receta depende de la etapa de pago en la
que se encuentre al momento de surtirla. Durante el año calendario, el cambio de una etapa de
pago a la siguiente, depende de cuánto se gasta por sus medicamentos.
Usted está en esta etapa:
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
Deducible anual
Cobertura Inicial
Período sin cobertura
Cobertura Catastrófica
Comienza en esta etapa de pago
cuando surte su primera receta del
año calendario. Durante esta etapa,
usted (u otras personas en su
nombre) paga el costo total de sus
medicamentos.
Durante esta etapa de pago,
el plan paga su parte del
costo de sus medicamentos
y usted (u otras personas en
su nombre) paga su parte
del costo.
Generalmente, permanecerá en esta
etapa hasta que usted (u otras
personas en su nombre) haya
pagado $[insert deductible amount]
por sus medicamentos ($[insert
deductible amount] es la cantidad de
su deducible).
Generalmente permanecerá
en esta etapa hasta que la
cantidad de sus "costos
totales en medicamentos"
anuales hasta la fecha
(consulte la Sección 3)
alcancen los $[insert initial
coverage limit]. Cuando
esto ocurre, pasa a la etapa
de pago 3: Período sin
cobertura.
Desde [insert end date for the
month] ha pagado $[insert year-todate Total Drug Costs] por sus
medicamentos.
<page number>
[Insert either: usted (u otras
personas en su nombre)
recibe un descuento en
medicamentos de marca y
paga solo el 86% del costo
de los medicamentos
genéricos OR recibe
cobertura del plan limitada
y un descuento en
medicamentos de marca.
Usted (u otras personas en
su nombre) paga hasta el
86% de los costos de los
medicamentos genéricos].
el plan paga la mayor parte
del costo de sus
medicamentos cubiertos.
Generalmente,
permanecerá en esta etapa
durante el resto del año
calendario (hasta el 31 de
diciembre de [insert
year]).
cantidad de los "gastos
directos de su bolsillo"
alcancen los $[insert
TrOOP limit]. Cuando esto
ocurre, pasa a la etapa de
pago 4: Cobertura
Catastrófica.
¿Qué ocurre después?
Una vez que usted (u otras personas
en su nombre) haya pagado una
cantidad adicional de $[insert
additional amount needed to satisfy
the deductible] por sus
medicamentos, pasará a la etapa de
pago siguiente (etapa 2: Cobertura
Inicial).
<page number>
[Use the following version of Section 2 for members without LIS who are in the initial coverage stage]
Como se muestra a continuación, su cobertura de recetas médicas tiene “etapas de
pago de medicamentos”. La cantidad que debe pagar por una receta depende de la
etapa de pago en la que se encuentre al momento de surtirla. Durante el año
calendario, el cambio de una etapa de pago a la siguiente, depende de cuánto se gasta
por sus medicamentos.
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
Deducible anual
Cobertura Inicial
[If the plan has no
deductible, replace the text
in this cell with: (Dado que
no hay deducible para el
plan, esta etapa de pago no
corresponde para usted).]
[If the plan has a brandname/tier level deductible,
insert the following two
bullets.]
usted (u otras personas en
su nombre) paga el costo
total de sus medicamentos
[brand-name/tier level].
Generalmente paga el costo
[brand-name/tier level]
hasta que usted (u otras
haya pagado $[insert
deductible amount] por sus
<page number>
[Insert either: Comienza en esta
etapa de pago cuando surte su
primera receta del año. Durante
esta etapa OR Durante esta etapa de
pago], el plan paga su parte del
costos por sus medicamentos
[insert if applicable: generic/ tier
levels] y usted (u otras personas en
su nombre) paga su parte del costo.
[Insert if applicable: Después de
que usted (u otras personas en su
nombre) haya cumplido con el
deducible [brand-name/tier level],
el plan paga su parte del costo de
sus medicamentos [brandname/tier level] y usted (u otras
personas en su nombre) paga su
parte del costo.]
Generalmente permanecerá en esta
etapa hasta que la cantidad de
sus "costos totales en
medicamentos" anuales hasta la
fecha alcancen los $[insert initial
paga solo el 86% del costo
de los medicamentos
genéricos OR recibe
cobertura del plan limitada
y un descuento en
Usted (u otras personas en
su nombre) paga hasta el
86% de los costos de los
del costo de sus
Generalmente,
year]).
cantidad de los "gastos
directos de su bolsillo"
TrOOP limit]. Cuando esto
ocurre, pasa a la etapa de
medicamentos [brandname/tier level] ($[insert
deductible amount] es la
cantidad de su deducible
[brand name/tier level]).
[If the plan has a
deductible for all tiers,
bullets.]
coverage limit]. Hasta el [insert
end date of month], la cantidad de
sus "costos totales en
medicamentos" fue de $[insert
year-to-date Total Drug Costs].
(Consulte las definiciones en la
Sección 3).
pago 4: Cobertura
Catastrófica.
Comienza en esta etapa de
pago cuando surte su
primera receta del año.
Durante esta etapa, usted (u
otras personas en su
nombre) paga el costo total
de sus medicamentos.
Generalmente, permanecerá
en esta etapa hasta que haya
pagado $[insert deductible
amount] por sus
medicamentos ($[insert
cantidad de su deducible).
Luego pasa a la etapa de
pago 2: Cobertura Inicial.
Una vez que tiene una cantidad
adicional de $[insert amount
needed in additional Total Drug
Costs to meet the initial coverage
limit] en “costos totales en
medicamentos”, pasa a la etapa
siguiente de pago (etapa 3: Período
<page number>
sin cobertura).
[Use the following version of Section 2 for members without LIS who are in the coverage gap]
Usted está en esta
etapa:
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
Deducible anual
Cobertura Inicial
[If the plan has no
bullets.]
usted (u otras personas en su
de sus medicamentos
[brand-name/tier level] hasta
<page number>
[Insert either: Comienza en
esta etapa de pago cuando
surte su primera receta del
año. Durante esta etapa OR
Durante esta etapa de pago],
el plan paga su parte del
costos por sus medicamentos
[insert if applicable:
generic/ tier levels] y usted
(u otras personas en su
nombre) paga su parte del
costo.
[Insert if applicable:
Después de que usted (u
otras personas en su nombre)
haya cumplido con el
deducible [brand-name/tier
level], el plan paga su parte
del costo de sus
paga solo el 86% del costo de
los medicamentos genéricos.
OR recibe cobertura del plan
limitada y un descuento en
Usted (u otras personas en su
nombre) paga hasta el 86%
de los costos de los
del costo de sus
en esta etapa durante el resto
del año calendario (hasta el
31 de diciembre de [insert
year]).
cantidad de “gastos
directos de su bolsillo”
que usted (u otras personas
en su nombre) haya pagado
$[insert deductible amount]
por sus medicamentos
($[insert deductible amount]
es la cantidad de su
deducible [brand name/tier
level]).
[If the plan has a deductible
for all tiers, insert the
following two bullets.]
medicamentos [brandname/tier level] y usted (u
otras personas en su nombre)
paga su parte del costo.]
coverage limit]. Luego pasa
a la etapa de pago 3: Período
sin cobertura.
TrOOP limit]. Hasta el
[insert end date of month], la
cantidad de "gastos directos
de su bolsillo" fue de
$[insert year-to-date
TrOOP] (consulte la Sección
3).
pago cuando surte su primera
receta del año. Durante esta
etapa, usted (u otras personas
en su nombre) paga el costo
total de sus medicamentos.
amount] por sus
¿Qué ocurre
después?
Una vez que usted (u otras
haya pagado una cantidad
adicional de $[insert
<page number>
amount needed in
additional TrOOP to meet
the TrOOP limit] en
bolsillo”, pasará a la etapa
de pago siguiente (etapa 4:
Cobertura Catastrófica).
<page number>
[Use the following version of Section 2 for members without LIS who are in catastrophic coverage]
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
Deducible anual
Cobertura Inicial
[If the plan has no
bullets.]
deductible amount] por sus
<page number>
[Insert either: Comienza en
esta etapa de pago cuando
surte su primera receta del
año. Durante esta etapa OR
Durante esta etapa de
pago], el plan paga su parte
del costo por sus
medicamentos [insert if
applicable: generic/ tier
levels] y usted (u otras
paga su parte del costo.
nombre) haya cumplido con
el deducible [brandname/tier level], el plan
paga su parte del costo de
sus medicamentos [brandname/tier level] y usted (u
[Insert either: usted (u
nombre) recibe un
descuento en medicamentos
de marca y paga solo el
86% del costo de los
medicamentos genéricos.
OR recibe cobertura del
plan limitada y un
descuento en medicamentos
de marca. Usted (u otras
paga hasta el 86% de los
costos de los medicamentos
genéricos].
cantidad de “gastos directos
de su bolsillo” anuales
hasta la fecha alcancen los
$[insert TrOOP limit].
pago 4: Cobertura
Durante esta etapa de pago, el
plan paga la mayor parte del
costo de sus medicamentos
cubiertos.
[Plans must insert a brief
explanation of what the member
pays during this stage. Por
ejemplo: “Por cada receta, paga
la opción que sea mayor: un
pago igual al 5% del costo del
medicamento (esto se denomina
“coseguro”) o un copago ($2.60
por un medicamento genérico o
un medicamento que se trata
como un genérico, $6.50 por
todos los demás
medicamentos)”].
[If the plan has a
bullets.]
costo.]
Catastrófica.
coverage limit]. Luego pasa
a la etapa de pago 3:
Período sin cobertura.
Durante esta etapa, usted (u
amount] por sus
Generalmente, permanecerá en
esta etapa, Cobertura
Catastrófica, durante el resto del
año calendario (hasta el 31 de
diciembre de [insert year]).
<page number>
[If the plan has a deductible applicable to ALL tier levels, use the following version of Section 2 for members with partial LIS who are in the yearly
deductible stage]
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
Deducible anual
Cobertura Inicial
Comienza en esta etapa de pago
cuando surte su primera receta del año.
Durante esta etapa, usted (u otras
personas en su nombre) paga el costo
total de sus medicamentos.
Generalmente permanece en esta etapa
hasta que usted (u otras personas en
su nombre) haya pagado $[insert
appropriate deductible amount for
member with partial LIS] por sus
medicamentos. [Only insert if
deductible is more than the partial
subsidy deductible limit: (El deducible
del plan generalmente es $[insert usual
plan deductible], pero usted paga $
[insert appropriate deductible amount
for member with partial LIS] porque
recibe “Ayuda Adicional" de
Medicare)].
Desde [insert end date of month] ha
pagado $[insert year-to-date Total Drug
Costs] por sus medicamentos.
<page number>
pago, el plan paga su
parte del costo de sus
medicamentos y usted
nombre, incluida la
“Ayuda Adicional” de
Medicare) paga su
parte del costo.
Generalmente
permanecerá en esta
etapa hasta que la
cantidad de “gastos
directos de su bolsillo”
TrOOP limit]. Cuando
esto ocurre, pasa a la
etapa de pago 4:
Cobertura Catastrófica.
(Dado que recibe la
Medicare, esta etapa de
pago no corresponde para
usted).
pago, el plan paga la
mayor parte del costo de
sus medicamentos
cubiertos.
Generalmente,
permanecerá en esta
etapa durante el resto del
año calendario (hasta el
31 de diciembre de
[insert year]).
Una vez que usted (u otras personas en
su nombre) haya pagado una cantidad
adicional de $[insert additional amount
needed to satisfy the deductible] por sus
medicamentos, pasará a la etapa de pago
siguiente (etapa 2: Cobertura Inicial).
<page number>
[Use the following version of Section 2 for members with LIS who are in the initial payment stage]
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
Deducible anual
Cobertura Inicial
[If the plan has no
deductible, insert the
following text as a
replacement for the other
text in this cell: (Dado que
plan, esta etapa de pago
no corresponde para
usted).]
[If the plan has a
deductible and the EOB is
for a member with full
LIS, insert the following
text as a replacement for
the other text in this cell:
(Dado que recibe la
usted).
<page number>
[Insert either: Comienza en esta
etapa de pago cuando surte su
primera receta del año. Durante
esta etapa OR Durante esta etapa
de pago], el plan paga su parte
del costos por sus medicamentos
[insert if applicable: generic/ tier
levels] y usted (u otras personas
en su nombre, incluida la “Ayuda
Adicional” de Medicare) paga su
parte del costo.
(Dado que recibe la “Ayuda
Adicional” de Medicare,
esta etapa de pago no
corresponde para usted).
el plan paga [Insert either:
la mayor parte del costo de
OR la totalidad de] sus
medicamentos recetados.
Generalmente,
year]).
[Insert if applicable: Después de
que usted (u otras personas en su
nombre) haya cumplido con el
deducible [brand-name/tier level],
el plan paga su parte del costo de
sus medicamentos [brand-name/tier
level] y usted (u otras personas en
su nombre) paga su parte del costo.]
Generalmente permanecerá en esta
etapa hasta que la cantidad de
sus “gastos directos de su
bolsillo” anuales hasta la fecha
bullets.]
alcancen los $[insert TrOOP
limit]. Hasta el [insert end date of
month], la cantidad de "gastos
directos de su bolsillo" fue de
$[insert year-to-date TrOOP]
(consulte las definiciones en la
Sección 3).
Generalmente paga el
costo total de sus
medicamentos [brandname/tier level] hasta que
su nombre) haya pagado
$[insert deductible
amount] por sus
[Only insert if deductible is
more than the partial
subsidy deductible limit:
(El deducible del plan
generalmente es $[insert
usual plan deductible],
pero usted paga $ [insert
appropriate deductible
amount for member with
partial LIS] porque recibe
“Ayuda Adicional" de
Medicare)].
[If the plan has a
<page number>
bullets.]
Durante esta etapa, usted
Generalmente,
partial LIS] por sus
partial LIS] es la cantidad
de su deducible). Luego
pasa a la etapa de pago 2:
Cobertura Inicial.
Una vez que usted (u otras
personas en su nombre) haya
pagado una cantidad adicional
de $[insert amount needed in
additional TrOOP to meet the
TrOOP limit] en “gastos
directos de su bolsillo” por sus
medicamentos, pasará a la etapa
de pago siguiente (etapa 4:
Cobertura Catastrófica).
<page number>
[Use the following version of Section 2 for members with LIS who are in catastrophic coverage]
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
Deducible anual
Cobertura Inicial
[If the plan has no
following text as a
replacement for the other
text in this cell: (Dado
que no hay deducible para
el plan, esta etapa de pago
no corresponde para
usted).]
[If the plan has a
deductible and the EOB is
for a member with full
LIS, insert the following
text as a replacement for
the other text in this cell:
(Dado que recibe la
usted).
[If the plan has a brand<page number>
[Insert either: Comienza
en esta etapa de pago
cuando surte su primera
receta del año. Durante
esta etapa OR Durante
esta etapa de pago], el
plan paga su parte del
costo por sus
medicamentos [insert if
applicable: generic/ tier
levels] y usted (u otras
personas en su nombre,
incluida la “Ayuda
Adicional” de Medicare)
paga su parte del costo.
(Dado que recibe la
usted).
Durante esta etapa de pago, el plan
paga [Insert either: la mayor parte
del costo de OR la totalidad de] sus
medicamentos recetados.
[When applicable, plans must insert
a brief explanation of what the
member pays during this stage. Por
ejemplo: “Por cada receta, paga
hasta $2.60 por un medicamento
genérico o un medicamento que se
trata como un genérico, y $6.50 por
todos los demás medicamentos. OR
usted no paga nada”].
nombre) haya cumplido
con el deducible [brandname/tier level], el plan
paga su parte del costo de
name/tier level
following two bullets.]
pago, usted (u otras
paga el costo total de sus
medicamentos [brandname/tier level].
Generalmente paga el
costo total de sus
medicamentos [brandname/tier level] hasta que
su nombre) haya pagado
$[insert deductible
amount] por sus
sus medicamentos [brandname/tier level] y usted (u
costo.]
Generalmente
hasta que la cantidad de
bolsillo” alcancen los
$[insert TrOOP limit].
pago 4: Cobertura
Catastrófica.
[If the plan has a
bullets.]
Durante esta etapa, usted
nombre) paga el costo
total de sus
medicamentos.
<page number>
Generalmente,
partial LIS] por sus
partial LIS] es la cantidad
de su deducible). Luego
pasa a la etapa de pago 2:
Cobertura Inicial.
Cuando está en esta etapa de pago,
Cobertura Catastrófica, generalmente
permanece en ella por el resto del año
calendario (hasta el 31 de diciembre
de [insert year]).
<page number>
SECCIÓN 3. “Gastos directos de su bolsillo” y “costos totales en medicamentos” (cantidades y
definiciones)
Incluimos esta sección para ayudarlo a mantener un registro de los “gastos directos de su
bolsillo” y “costos totales en medicamentos” porque estos determinan en qué etapa de pago de
medicamentos se encuentra. Como se explica en la Sección 2, la etapa de pago en la que se
encuentra determina cuánto paga por sus recetas.
“Gastos directos de su bolsillo”
“Costos totales en medicamentos”
$[insert TrOOP for month] mes de [insert name of
month], [insert year]
$[insert Total Drug Costs for month,] mes de [insert
name of month], [insert year]
$[insert year-to-date TrOOP] anuales hasta la fecha
$[insert year-to-date Total Drug Costs] anuales hasta
la fecha (desde [insert enero, [year] or other date if
(desde [insert enero, [year] or other date if applicable])
[If applicable, insert the following text in every EOB after the
inclusion of the prior plan’s balance transfer: “(Este total
incluye $[insert the TrOOP balance transferred from prior
plan] en gastos directos de su bolsillo de cuando usted
estuvo en otro plan antes este año)”].
applicable])
[If applicable, insert the following text in every EOB after the
inclusion of the prior plan’s balance transfer: “(Este total
incluye $[insert the Total Drug Costs balance transferred from
prior plan] en costos totales en medicamentos de cuando
usted estuvo en otro plan antes este año)”].
DEFINICIÓN:
DEFINICIÓN:
Los “gastos directos de su bolsillo” incluyen:
Lo que usted paga al surtir o volver a surtir una receta para
un medicamento de la Parte D. (Esto incluye pagos por sus
medicamentos, si corresponde, que realizaron familiares o
amigos).
“Costos totales en medicamentos” es el total de
todos los pagos realizados por sus medicamentos
cubiertos por la Parte D. Incluyen:
Los pagos realizados por sus medicamentos por cualquiera de
los siguientes programas u organizaciones: “Ayuda Adicional”
de Medicare; Programa de Medicare de descuentos durante el
período sin cobertura; Servicio de salud para indígenas;
programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA; la
<page number>
Lo que paga el plan.
Lo que paga usted.
Lo que pagan terceros (programas u organizaciones)
[Insert only if the plan offers coverage of supplemental drugs
mayoría de las organizaciones de caridad; y la mayoría de los
Programas Estatales de Ayuda Farmacéutica (SPAP).
No incluye:
Pagos realizados por: a) primas del plan, b) medicamentos
no cubiertos por nuestro plan, c) medicamentos no cubiertos
por la Parte D (tales como medicamentos que se reciben
durante una hospitalización), [insert if applicable: d)
medicamentos cubiertos por la Cobertura Suplementaria de
Medicamentos de nuestro plan; e) medicamentos obtenidos
en una farmacia que no pertenece a la red que no cumple
con nuestra política de acceso de farmacias que no
pertenecen a la red.]
as part of an enhanced alternative benefit: NOTA: Nuestro
plan ofrece Cobertura Suplementaria de Medicamentos para
algunos medicamentos que generalmente Medicare no cubre.
Si ha surtido alguna receta para estos medicamentos este mes,
se enumeran en una tabla separada (Tabla 2) en la Sección 1.
Las cantidades pagadas por estos medicamentos no se tienen
en cuenta para los gastos directos de su bolsillo o los costos
totales en medicamentos.]
Los pagos realizados por sus medicamentos por cualquiera
de los siguientes programas u organizaciones: Planes de
salud por parte del empleador o sindicatos; algunos
programas del gobierno, incluido TRICARE y la
Administración de Veteranos; Compensación para
Trabajadores; y algunos programas adicionales.
Más información. Medicare ha establecidos las reglas acerca de qué tipos de
pagos se tienen en cuenta y no se tienen en cuenta para “gastos directos de su
bolsillo” y los “costos totales en medicamentos”. Las definiciones en esta página
solo proporcionan las reglas principales. Para obtener más información, incluso
acerca de los “medicamentos cubiertos por la Parte D”, consulte la Evidencia de
Cobertura, nuestro manual de beneficios (para obtener más información acerca de la
Evidencia de Cobertura, consulte la Sección 6).
<page number>
SECCIÓN 4. Actualizaciones a la Lista de
medicamentos que afectarán
los medicamentos que toma
[Use this section to give formulary updates that affect drugs
the member is taking, i.e., any plan-covered drugs for which
the member filled a prescription during the current calendar
year while a member of the plan. Include updates only if
they affect drugs the member is taking. (Changes to the
formulary from one year to the next are announced in the
ANOC and do not need to be included in the EOB.)
If there are no updates, insert the following as a
replacement for all of the text that follows in this section:
En este momento no se anticipan cambios a nuestra Lista de
medicamentos que afecten la cobertura o el costo de los
medicamentos que toma. (Por “medicamentos que toma”,
nos referimos a cualquier medicamento cubierto por el plan
para el cual surte una receta en [insert year] como miembro
de nuestro plan).
If an update is for a negative formulary change that is not a
formulary maintenance change, insert: “Si actualmente
toma este medicamento, este cambio no afectará la
cobertura de este medicamento por el resto del año del
plan”.]]
Acerca de la Lista de medicamentos y nuestras
actualizaciones
[Insert plan name] tiene una “lista de medicamentos cubiertos
(formulario)” – o “lista de medicamentos”, para abreviar. Si
necesita una copia, la Lista de medicamentos en nuestro sitio Web
(www.healthfirst.chpw.org) siempre es la más actualizada. O
comuníquese con el Servicio para Miembros de [insert plan
name] (los números de teléfono se encuentran en la portada de
este resumen).
<page number>
La Lista de medicamentos indica qué medicamentos recetados de
la Parte D están cubiertos por el plan. También indica en cuál de
los [insert number of cost-sharing tiers] “niveles de costo
compartido” se encuentra cada medicamento y si hay alguna
restricción en la cobertura de un medicamento.
Durante el año, con la aprobación de Medicare, podemos realizar
cambios a nuestra Lista de medicamentos.
Podemos agregar nuevos medicamentos y agregar o
eliminar restricciones en relación con la cobertura de los
medicamentos. También podemos cambiar el nivel de costo
compartido de un medicamento.
A menos que se indique lo contrario, recibirá una
notificación al menos 60 días antes de que entre en vigencia
cualquier cambio a menos que esté implicado un problema
de seguridad grave (por ejemplo, que el medicamento se
retire del mercado).
Actualizaciones que afectan los medicamentos que toma
La siguiente lista indica solo acerca de las actualizaciones a la
Lista de medicamentos que cambiarán la cobertura o el costo de los
medicamentos que toma.
(A los fines de esta lista de actualización, por “medicamentos que
toma”, nos referimos a cualquier medicamento cubierto por el plan
para el cual surte una receta en [insert year] como miembro de
nuestro plan).
[Below we show model language for reporting several common
types of changes to the Drug List. Use it as applicable. Plans may
adapt this language as needed for grammatical consistency,
accuracy, and relevant detail (e.g., describing a drug as
“medicamento de marca” or “genérico”). Plans may also provide
additional explanation of changes if desired, and suggest specific
drugs that might be suitable alternatives. To report changes for
which model language is not supplied, use the model language
shown below as a guide. Also, see the examples in Exhibit E in the
Appendix.]
[Insert name of step therapy drug; plans may also
insert information about the strength or form in
which the drug is dispensed (e.g., píldoras,
inyección, etc.)]
Fecha y tipo de cambio: A partir del [insert effective date
of the change], se requerirá una “terapia en etapas” para este
medicamento. Esto significa que deberá probar [insert either:
otro medicamento primero OR uno o más medicamentos
diferentes primero antes de que cubramos [name of step
therapy drug]. Este requisito lo alienta a probar otro
medicamento que es menos costoso, pero igualmente seguro
y efectivo que [insert name of step therapy drug]. Si [insert
either: este otro medicamento no OR los otros medicamentos
no] funcionan en su caso, el plan cubrirá [insert name of step
therapy drug].
Nota: Consulte la información más adelante en esta sección
que dice “Qué pueden hacer usted y su médico”. [If
applicable, plans may insert information that identifies
possible alternate drug(s). For example, “(Tal vez usted y su
doctor deben considerar tratar {altérnate-drug-1} o
{altérnate drug-2}. Los dos medicamentos están en nuestro
formulario y no tienen restricciones de cobertura. Se usan en
maneras similares a [name of step therapy drug] y están en
un nivel de costo compartido más bajo.)”]
[Insert name of quantity limits drug; plans may
also insert information about the strength or form
in which the drug is dispensed (e.g., píldoras,
inyección, etc.)]
of the change], habrá un nuevo límite en la cantidad del
<page number>
medicamento que toma: [insert description of how the
quantity will be limited].
Nota: Consulte la información más abajo que dice “Qué
pueden hacer usted y su médico”.
[Insert name of prior authorization drug; plans
may also insert information about the strength or
form in which the drug is dispensed (e.g., píldoras,
inyección, etc.)]
of the change], se requerirá una “autorización previa” para
este medicamento. Esto significa que usted o su médico
deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos
cubrir su medicamento.
Nota: Consulte la información más abajo que dice “Qué
pueden hacer usted y su médico”. [Plans may insert more
explanation if desired, for example, “Sus elecciones incluyen
pedir autorización previa para continuar usando este
medicamento cubierto o cambiar a otro medicamento.”]
[Insert name of brand-name drug to be replaced
with generic; plans may also insert information
about the strength or form in which the drug is
dispensed (e.g., píldoras, inyección, etc.)]
of the change], el medicamento de marca [insert name of
brand-name drug to be replaced with generic] se eliminará
de nuestra Lista de medicamentos. Agregaremos una nueva
version genérica de [insert name of brand-name drug to be
replaced with generic] a la Lista de medicamentos (llamado
[insert name of replacement generic drug]).
Nota: [Plans may insert further information if applicable.
For example, “Comenzando con [insert effective date of the
change], cualquiera prescripción de [insert name of brandname drug to be replaced with generic] será surtida
automáticamente con [insert name of replacement generic
drug]. Este cambio puede ayudarle a ahorrar dinero porque
[insert name of replacement generic drug] (nivel [insert costsharing tier number or name for the replacement generic
drug]) está en un nivel de costo compartido más bajo que
[insert name of brand-name drug to be replaced with
generic] (nivel [insert cost-sharing tier number or name for
the replacement generic drug]). Si desea continuar tomando
[insert name of brand-name drug to be replaced with
generic], consulte la información más adelante en esta
sección que dice “Qué pueden hacer usted y su médico”.
[Insert name of drug for which cost-sharing will
increase; plans may also insert information about
the strength or form in which the drug is
dispensed (e.g., píldoras, inyección, etc.)]
of the change], [insert description of the change, for example,
“el medicamento de marca [insert name of drug for which
cost-sharing will increase] pasará del nivel 2 a un nivel de
costo compartido superior (nivel 3)”.] La cantidad que
pagará por este medicamento depende de la etapa de pago de
medicamentos en la que se encuentre usted al momento de
presenter la receta. Para saber cuánto pagará, llámenos a
Servicios para Miembros de [insert plan name] (nuestros
números de teléfono y horarios se encuentran en la portada).
Nota: Consulte la información más adelante en esta sección
que dice “Qué pueden hacer usted y su médico”. [Plans may
add more information if desired, for example, “(Tal vez usted
y su doctor deben considerar tratar un medicamento genérico
que cuesta menos [insert name of lower-cost generic drug],
que está en el nivel de costo compartido [insert number or
name of cost-sharing tier].)”
<page number>
Qué pueden hacer usted y su médico
Le informamos acerca de este cambio ahora, para que usted y su
médico tengan tiempo (al menos 60 días) para decidir qué hacer.
Según el tipo de cambio, pueden considerarse diferentes opciones.
Por ejemplo:
Tal vez pueda encontrar un medicamento diferente
cubierto por el plan que podría ser igualmente de efectivo
para usted.
o Puede llamar a Servicios para Miembros de [insert
plan name] para solicitar una lista de los
medicamentos cubiertos que tratan el mismo
problema de salud.
o Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un
medicamento cubierto que podría funcionar para su
caso y tener menos restricciones o un costo menor.
Usted y su médico pueden solicitar al plan que realice una
excepción. Esto significa solicitarnos que aceptemos la no
aplicación de un cambio futuro en la cobertura o el nivel de
costo compartido de un medicamento.
o Su médico deberá informarnos por qué debemos
hacer una excepción para usted por razones médicas.
o Para saber qué debe hacer para solicitarnos una
excepción, consulte la Evidencia de Cobertura que
le enviamos. [MA-PD plans insert: Consulte el
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja.]
[PDP plans insert: Consulte el Capítulo 7: Qué
hacer si tiene un problema o queja.]
o (En la Sección 6 de este resumen mensual encontrará
cómo obtener una copia de la Evidencia de
Cobertura si la necesita).
SECCIÓN 5. Si ve errores en este resumen
o tiene preguntas, ¿qué debe
hacer?
Si tiene alguna pregunta, llámenos
Si algo es confuso o no parece correcto en este resumen mensual de
medicamentos recetados, llame a Servicios para Miembros de
[insert plan name] (los números de teléfono se encuentran en la
portada de este resumen). [If applicable:] También puede encontrar
respuestas a muchas preguntas en nuestro sitio web:
www.healthfirst.chpw.org
¿Qué hacer ante un posible fraude?
La mayoría de los profesionales de la salud y organizaciones
que ofrecen servicios de Medicare son honestos. Pero
desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos.
Si este resumen mensual muestra medicamentos que usted no
toma o cualquier cosa que le parezca sospechoso, comuníquese
con nosotros.
Llame a Servicio para Miembros de [insert plan name]
(los números de teléfono se encuentran en la portada de
este resumen).
O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877486-2048. Puede llamar a estos números sin cargo las 24
horas del día, los 7 días de la semana.
SECCIÓN 6. Datos importantes para saber
acerca de la cobertura de
medicamentos y sus
derechos
Su “Evidencia de Cobertura” [contiene OR if EOB is
for a member with LIS, insert “y Anexo LIS”
contienen] los detalles acerca de su cobertura de
medicamentos y costos
La Evidencia de Cobertura es el manual de beneficios de nuestro
plan. Explica la cobertura de sus medicamentos y las reglas que
debe seguir al utilizar la cobertura de medicamentos. [If EOB is for
a member with LIS, insert: El Anexo LIS (“Anexo a la Evidencia
de Cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para
pagar sus recetas médicas”) es un documento separado breve que
indica lo que usted paga por sus recetas.]
Le hemos enviado una copia de la Evidencia de Cobertura [if EOB
is for a member with LIS, insert: and LIS Rider]. Si necesita otra
copia [if EOB is for a member with LIS, insert: de cualquiera de
ellos], llámenos (los números de teléfono se encuentran en la
portada de este resumen).
Recuerde que para obtener la cobertura de medicamentos con
nuestro plan debe utilizar las farmacias de nuestra red, excepto en
algunas circunstancias. Además, pueden aplicarse limitaciones y
restricciones de cantidad.
¿Qué ocurre si tiene problemas relacionados con la
cobertura o los pagos de sus medicamentos?
Su Evidencia de Cobertura tiene instrucciones paso a paso que
explican qué hacer si tiene problemas relacionados con la
<page number>
cobertura de sus medicamentos y los costos. Algunos capítulos
para consultar:
[MA-PD insert: Capítulo 7.] [PDP insert: Capítulo 5.]
Cómo solicitamos que el plan pague su parte de una factura
recibida por servicios o medicamentos cubiertos
[MA-PD insert: Capítulo 9.] [PDP insert: Capítulo 7.] Qué
hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas).
Algunas cuestiones para tener presente:
Cuando decidimos si un medicamento está cubierto y cuánto
paragá, se denomina “decisión de cobertura”. Si no está de
acuerdo con nuestra decision de cobertura, puede apelar
nuestra decisión (consulte [MA-PD insert: Capítulo 9] [PDP
insert: Capítulo 7] de la Evidencia de Cobertura).
Medicare ha establecido las reglas sobre el manejo de las
decisiones de cobertura y las apelaciones. Estos son
procedimientos legales y las fechas límites son
importantes. El proceso puede realizarse si el médico nos
dice que su salud require una decisión rápida.
Solicite ayuda si la necesita. Estos son los medios:
Puede llamar a Servicio para Miembros de [insert plan
name] (los números de teléfono se encuentran en la portada
de este resumen mensual).
Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-877486-2048. Puede llamar a estos números sin cargo las 24
horas del día, los 7 días de la semana.
Puede llamar al Programa Estatal sobre Seguros de Salud
(SHIP). El nombre y los números de teléfono de esta
<page number>
organización se encuentran en el Capítulo 2, Sección 3 de su
Evidencia de Cobertura.
¿Sabía que existen programas para ayudar a las
personas a pagar sus medicamentos?
“Ayuda Adicional” de Medicare. Puede recibir Ayuda
Adicional para pagar las primas y los costos de sus recetas
médicas. Este programa también se denomina “subsidio por
bajos ingresos” o LIS (por su sigla en inglés). Las personas
cuyos ingresos y recursos anuales están por debajo de ciertos
límites, pueden ser elegibles para recibir esta ayuda. Para
saber si es elegible para recibir Ayuda Adicional, consulte la
Sección [insert appropriate section number] su copia del
manual Medicare y Usted [insert year] o llame al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
comunicarse al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos
números sin cargo las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. También puede llamar a la oficina del Seguro Social
al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 AM a 7 PM. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También
puede llamar a la oficina estatal de Medicaid.
Ayuda del programa de ayuda farmacéutica de su
estado. Varios estados tienen Programas Estatales de Ayuda
Farmacéutica (SPAP, por su sigla en inglés) que ayudan a
algunos beneficiarios a pagar sus recetas médicas basándose
en sus necesidades económicas, su edad o problema médico.
Cada estado tiene normas diferentes. Consulte al Programa
Estatal sobre Seguros de Salud (SHIP). El nombre y los
números de teléfono de esta organización se encuentran en
el Capítulo 2, Sección 3 de su Evidencia de Cobertura.
<tagline>
<legal disclaimer>
<page number>

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