Arizona Foot Specialists, LTD.

Arizona Foot Specialists,
LTD.
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Historia Medica
Favor de indicar si usted ha sufrido en alguna enfermedad encontrada abajo:
SIDNVIH
Allergias a Anestecia
Allergias a Drogas
Anemia
Arthritis
Valvuas/Collonturas Artificiale
Asthma
Problemas de Espalda
Problemas de Sangrar
Cancer
Dependencia Quimica
Dolor de Pecha
Diarrhea Chronica
Problemas Circulatorios
Diabetes
Problemas de Oido
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Epilepsia
Problemas de Ojo
Desmayos
Calambres
Dolor de Cabeza
Enfer. de corazon
Hemophilia
Hepatitis
Alta Presion
Enfer. de Riiion
Enfer. de Igado
Baja Presion
Neuropatia
Phlebitis
Cuidado Psych.
Radiacion
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Ronchas
Enfer. Respiratorios
Fievre Rheumatica
Falta de Respirac.
Infactro
Pie Cansado
Tuberculosis
Ulceras
Varices
Enf. Venerias
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Cirugias que Ie han hecho:
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Hospitalisaciones, par razones aparte de cirugias?:
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Ultima visita can su Dr primario?:
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Ha estado bajo de cuidado medico?
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Porquerazones?:
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Allergias
Medicamentos
Incluye medicamentos recetadas, sin receta, y vitaminas:
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Nobre de Pharmacia, calles primarias?:
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Tel. de pharmacia:
Toma Alcol? De que frequencia y cantidad?
D Cintas medicas
o Anticoagulantes
o Aspirina
D Codeina
D Demerol
D Otros:
0 Anestecia Local
0 Penicillina
0 Mariscos
0 Sulfa
D Iodine
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Consentimiento de tratamiento
Yo
doy permiso al Dr (y a sus aslstentes, 0 representantes)
hacer procedimientos sobre mi, como el Dr piense que es necesario.
Firma de Paciente
Date
Please print name of patient
Date
para administrar y
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