se encuentra inscripta/o para la

UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA
CENTRO UNIVERSITARIO DE PAYSANDÚ
- AÑO LECTIVO 2015 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN CONDICIONAL
PARA ASPIRANTES CON UNA SOLA MATERIA PENDIENTE
(NO SE RECEPCIONARÁ FORMULARIOS ILEGIBLES)
APELLIDOS:_____________________________________________________________________
(COMPLETOS)
NOMBRES:_______________________________________________________________________
(COMPLETOS)
INSCRIPCIÓN A LA CARRERA:______________________________________________________
FACULTAD:______________________________________________________________________
DATOS Y DOCUMENTOS IDENTIFICATORIOS DEL ASPIRANTE:
Cédula de Identidad Nro. ______________________Credencial Cívica Serie ________
Nro. ______
Fecha de Nacimiento: AÑO________ MES_______ DÍA ______
Lugar de Nacimiento: Departamento_____________________ Ciudad______________
Localidad________________________ Código_______ (ver referencias a continuación):
01
02
03
04
05
Montevideo
Artigas
Canelones
Cerro Largo
Colonia
06
07
08
09
10
Durazno
Flores
Florida
Lavalleja
Maldonado
11
12
13
14
15
Paysandú
Río Negro
Rivera
Rocha
Salto
16
17
18
19
20
San José
Soriano
Tacuarembó
Treinta y Tres
Argentina
21
22
23
24
25
Brasil
Chile
Paraguay
Venezuela
Perú
26
27
28
29
30
Colombia
Bolivia
Ecuador
EE.UU.
Europa
31 OTROS
DOMICILIO:
PAYSANDÚ:
Otro
Dirección._______________________________________ Tel.: __________
Departamento:___________________________
Dirección ___________________________________________________ Tel.: _________
Celular________________ Correo Electrónico:__________________________________
POR ESTE INTERMEDIO AUTORIZO A LA SECCIÓN BEDELÍA QUE ENVÍE LA INFORMACIÓN
NECESARIA A LA BIBLIOTECA PARA HACER LA INSCRIPCIÓN A LA MISMA.
Firma del Aspirante: ___________________________________
- CENTRO UNIVERSITARIO DE PAYSANDÚ –
- Sección Bedelía -
Paysandú, ______________________
Se hace constar que ______________________________________________________________________
se encuentra inscripta/o para la carrera_____________________________________________
SELLO
___________________________________________
Firma Funcionario Receptor