Caso clínico - Colegio de cirujanos dentistas de Costa Rica

Transcripción

ISSN:1659-1992
Revista Odontológica • Colegio Cirujanos Dentistas de Costa Rica
Publicación semestral • ISSN: 1659-1992 Vol 9/Nº2 • ISSNN 16593693 • Julio a Diciembre 2013
Teléfono (506)2256-3100, Fax (506) 2257-3100
Apartado Postal: 698-1000 San José, Costa Rica • comite_colegiodentistas.org
“EFECTOS DE LAS BEBIDAS GASEOSAS SOBRE ALGUNAS
RESINAS COMPUESTAS”. PÁGINA 12
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Rev. Cient. Odontol., Vol.9 / No. 2, Julio a Diciembre 2013
Revista Científica Odontológica • Colegio Cirujanos Dentistas de Costa Rica - Publicación semestral
Revista Científica Odontológica ISSN: 1659-3693 Vol. 9/ N°2 Julio a Diciembre de 2013
REVISTA CIENTÍFICA ODONTOLÓGICA
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COSTA RICA
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Especialidad en Trastornos Temporomandibulares
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Odontóloga General
TESORERA
Dra. Carol Calvo Domingo
Odontóloga General
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Odontólogo General
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VOCAL II
Dra. Mariela Barzuna Pacheco
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COSTA RICA • VOL 9 - NUMERO 1 • ENERO A JUNIO 2013
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Azofeifa Ujueta, A. (2007). Salud bucodental costarricense
retos y desafíos. Revista Científica Odontológica, 3(1), 115-121.
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Azofeifa Ujueta, A. (2007). Salud bucodental costarricense
retos y desafíos. Revista Científica Odontológica, 3(1), 115-121.
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Vol. 9/ N° 2 • Julio a Diciembre 2013
TABLA DE CONTENIDOS
•INVESTIGACIÓN
RESINAS COMPUESTAS”..................................................................................................................................................................... 9
“EFFECTS OF SODA IN SOME RESINS COMPOSITES”
Soto-Montero Jorge, L afuente-Marín David
“ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MICROFILTRACIÓN CON TRES MATERIALES PARA
BASE EN PIEZAS TEMPORALES”.................................................................................................................................................... 17
“COMPAR ATIVE STUDY OF MICROLEAKAGE WITH THREE BASE MATERIALS IN DECIDUOS TEETH”
Cerdas-Valverde Yorleny, Gallardo-Barquero Carolina, Morales-Uribe Susana
“OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES INDUCIDA POR BIFOSFONATOS: ¿CUÁNTO SABE EL
ODONTÓLOGO GENERAL EN COSTA RICA?”........................................................................................................................ 23
“BISPHOSPHONATE INDUCED OSTONECROSIS OF THE JAW: WHAT THE GENER AL
DENTISTS IN COSTA RICA KNOW?”
Lorz-Ulloa Patricia, Céspedes-Cruz Diego, Mora-Rojas Esteban, Segura-A lpízar Jorge
•CASO CLÍNICO
“ABORDAJE QUIRÚRGICO DE UN LIPOMA EN CAVIDAD ORAL.
CONSIDERACIONES DE UN CASO CLÍNICO”...........................................................................................................................31
“SURGICAL APPROACH OF A LIPOMA IN THE OR AL CAVITY.
CONSIDER ATIONS OF A CLINICAL CASE”
Jiménez-Malagón María Del Carmen, Ruiz-Llorente A ngela María, Mercado-Prestón Orlando David,
Díaz-Caballero A ntonio
“DENS IN DENTE: ANOMALÍA DENTAL DIFÍCIL DE TRATAR.
REPORTE DE UN CASO CLÍNICO”................................................................................................................................................. 35
“DENS IN DENTE: DENTAL ANOMALY DIFFICULT TO TREAT. REPORT OF A CASE”
Barzuna-Pacheco Mariela
“ODONTOMA COMPUESTO: DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Y MANEJO QUIRÚRGICO.
REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS”..........................................................................................................................................39
“COMPOUND ODONTOMA: R ADIOGR APHIC DIAGNOSIS AND SURGICAL MANAGEMENT.
TWO CLINICAL CASE REPORT”
Brenes-Barquero José Luis
EDITORIAL
MÁS ALLÁ DE LAS CUATRO PAREDES
Vivimos en una sociedad cambiante, en la que las personas nos vemos superadas diariamente
por la velocidad con la que se producen los cambios tecnológicos. En la era de la información
y de la tecnología, las noticias llegan a nuestros oídos y a nuestros ojos tan rápido como se
van produciendo. Las verdades científicas muy pronto dejan de serlo y se ven suplantadas por
realidades nuevas.
Este escenario ha generado profundas implicaciones en el modo de vida de los seres humanos.
Ha alterado enormemente la sociedad en la que vivimos. El hombre contemporáneo ha sido
testigo de grandes transformaciones en sistemas políticos y económicos, lo cual ha conllevado
modificaciones en todos los estilos de vida.
Sin lugar a duda, esto ha llegado a tocar también la vida profesional. Toda esta atmósfera
de transformación nos conduce al erguimiento de un nuevo tipo de profesional. Las
responsabilidades que antes existían se vuelven ahora más imperativas.
La colectividad requiere de algo más que buenos profesionales, esta urgida de buenos
ciudadanos, ejemplares. Nuestro sistema de convivencia social se ve sometido a duras pruebas
en estos días. La clave está en una reorientación de las actuaciones individuales, que repercutan
positivamente en los intereses de la comunidad. Se hace necesario que el profesional actúe con
consciencia, se identifique ante su realidad y se proyecte como un agente positivo de cambio
a su entorno inmediato y dentro del escenario global.
Profesionales líderes en sus comunidades, identificados con las necesidades de las minorías y
de los grupos vulnerables, protector del medio ambiente. Involucrados en las transformaciones
de la sociedad, impulsores de proyectos comunales, generadores de opinión. Trascender más
allá de las cuatro paredes…
Ese cambio individual, concebido como un cambio hacia fuera, es lo que permitiría lograr
niveles insospechados de desarrollo, justicia y paz. La odontología haría una contribución
notable al proceso de construcción de un colectivo solidario y con rostro humano.
Todo profesional está llamado a ser líder y agente de cambio. Debe derribar barreras.
Trascender más allá de las cuatro paredes…
Dr. Alexis Campos Núñez
Presidente
Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica
8
Investigación
RESINAS COMPUESTAS”
“EFFECTS OF SODA IN SOME RESINS COMPOSITES”
Soto-Montero Jorge
Lafuente-Marín David
Universidad de Costa Rica, Facultad de Odontología
Universidad de Costa Rica, Facultad de Odontología.
Costa Rica
Costa Rica
Fecha de ingreso: 01.03.13 / Fecha de aceptación: 06.12.13
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Evaluar las propiedades físicas de la superficie
de las resinas, al ser expuestas a bebidas carbonatadas.
Materiales y Métodos: Se seleccionaron cuatro resinas
compuestas: Filtek Z350® (3M ESPE); P90® (3M ESPE);
Grandio® (VOCO GmbH) y TPH3® (Dentsply Caulk). Se
elaboraron 30 discos de cada resina, divididos y numerados
en cinco grupos de seis discos para cada resina. Se probaron
cinco líquidos, cuatro bebidas gaseosas y un grupo control.
Se utilizó Coca Cola® (Coca Cola FEMSA); Coca Cola
Zero® (Coca Cola FEMSA), Squirt® (Coca Cola FEMSA),
Tropical Gasificado® (Florida Ice&Farm Co.) y Agua como
control. Se midió la Dureza Vickers (VHN) inicial. Las
muestras se mantuvieron en agua a temperatura ambiente.
Cada día, fueron sumergidas en el líquido correspondiente
por 30 minutos. Se midió el VHN después de 15, 30 y 60
días. Se calculó el promedio y se analizaron las diferencias
con un análisis de varianza de dos vías. Los promedios se
compararon con el test Tukey-Kramer. Ambos a un nivel
de significancia de 0.05. Se tomaron microfotografías con
Microscopía Electrónica de Barrido iniciales y finales para
observar cambios en la superficie del material. Resultados:
Todas las resinas sufrieron disminución estadísticamente
significativa de su dureza superficial tras la exposición.
Todas las resinas expuestas mostraron defectos superficiales,
en mayor número y tamaño que al inicio. Conclusión:
Todas las resinas estudiadas sufrieron una disminución
estadísticamente significativa en su dureza superficial ante
la exposición a bebidas gaseosas. Significancia clínica: La
exposición prolongada a ciertas bebidas gaseosas, daña las
resinas compuestas, al disminuir sus propiedades físicas y
estéticas.
Objective: To evaluate the physical properties of the surface
of composite resins after being exposed to carbonated
drinks. Materials and Methods: Four composites were
selected: Filtek Z350® (3M ESPE), P90® (3M ESPE),
Grandio® (VOCO GmbH) and TPH3® (Dentsply Caulk).
30 composite disks were made with each composite to be
divided into five groups of six disks each. Five liquids were
used, four soft drinks: Coca Cola®, Coca Cola Zero®,
Squirt® (Coca Cola FEMSA) and Tropical Gasificado®
(Florida Ice&Farm Co.). Water was used as a control
group. Vickers hardness was measured at the beginning
of the research, then specimens were placed on the drinks
for 30 minutes a day, followed by water. Vickers hardness
was measured again after 15 days, 30 days and 60 days of
treatment. Means were calculated and data were analyzed
using a two-way ANOVA. Means were compared using a
Tukey-Kramer test calculated at 0.05 significance level. SEM
pictures were taken at the beginning and the end of research
to evaluate surface changes. Results: All composites had a
statistical lower surface hardness after 60 days of exposure.
All composites showed surface deterioration after being
inside the soft drinks. Conclusion: All evaluated composites
had a statistical lower surface hardness after exposure to
carbonated beverages. Clinical Implications: Long term
exposure to carbonated beverages, may harm composites,
lowering their physical properties.
KEYWORDS
Vickers hardness, physical properties, soft drinks, composite
resin
PALABRAS CLAVE
Dureza Vickers, propiedades físicas, bebidas gaseosas, resina
compuesta
9
SOTO J., LAFUENTE D .“EFECTOS DE LAS BEBIDAS GASEOSAS SOBRE ALGUNAS RESINAS COMPUESTAS” INVESTIGACIÓN. REV. CIENT. ODONTOL. (9) 2: 09-15
INTRODUCCIÓN
El consumo de bebidas carbonatadas, es hoy día, un hábito común en gran parte de la población y su consumo
continúa en aumento cada día, principalmente en las poblaciones más jóvenes (West et al, 2003; Jensdottir et al,
2005). El efecto sobre la estructura dental de estos refrescos ha sido reportado en múltiples estudios, y se ha
encontrado que aquellas bebidas con mayores concentraciones de ácido son más destructivas para el esmalte
(Kitchens & Owens, 2007). Las superficies erosionadas, al
igual que los materiales no pulidos, presentan una textura
superficial rugosa, que favorece la retención de placa bacteriana, aumentando aún más los efectos negativos asociados (Keyf et al, 2004; Kitchens & Owens, 2007; Machado et al, 2008). Otros factores que se señalan como
potenciadores de la acción erosiva son: el consumir grandes cantidades de bebidas ácidas (Ehlen et al, 2008), flujo
salival disminuido (Jensdottir et al, 2005; Yu et al, 2009),
el hábito de mantener la bebida en la boca por tiempo
prolongado (Eisenburger & Addy, 2003; West et al, 2003;
Jensdottir et al, 2005; Ehlen et al, 2008) y la respiración
bucal (Ehlen et al, 2008). Por lo tanto, se ha recomendado
disminuir el consumo de bebidas carbonatadas, con el fin
de minimizar los efectos erosivos sobre las piezas dentales (West et al, 2003; Jensdottir et al, 2005; Hooper et al,
2005; Ríos et al, 2008; Ríos et al, 2009).
ciclos. Completado este estudio, se confirmó que tanto
la estructura dental, como los materiales de restauración
probados, tienden a sufrir erosión en condiciones ácidas.
Así mismo, encontraron que la microdureza superficial
del esmalte, dentina y los materiales de restauración, disminuyó de manera significativa, después de haber sido
sumergidos en la bebida carbonatada.
La erosión en la superficie del material, así como el efecto
sobre las propiedades físicas y superficiales de ionómeros
de vidrio, compómeros y resinas compuestas, han sido
confirmados por otros autores. Se han reportado disminución en los valores de dureza superficial de algunos polímeros (Aliping-McKenzie et al, 2004; Badra et al, 2005;
Ríos et al, 2008), lo cual se cree es debido al reblandecimiento y disolución de la matriz orgánica, aunque la afectación es menor que la sufrida por el diente natural (Ríos et
al, 2008; Yu et al, 2009). Otros materiales que suelen verse
afectados tanto por la disminución de la dureza superficial, como por erosión, al estar expuestos a medios ácidos,
son los ionómeros de vidrio (McKenzie et al, 2003; Aliping-McKenzie et al, 2004; Yu et al, 2009), ionómeros de
vidrio modificados con resina (McKenzie et al, 2003; Badra et al, 2005; Wongkhantee et al, 2006) y compómeros
(Aliping-McKenzie et al, 2004; Yu et al, 2009).
Sin embargo, los estudios acerca de los efectos que puede
tener el consumo de bebidas carbonatadas, se han enfocado principalmente en los efectos erosivos de las mismas
sobre el esmalte dental, por lo que se cuenta con poca
información sobre cómo se ven afectados los materiales
odontológicos de restauración.
Otros efectos adversos que se han observado en materiales dentales expuestos a bebidas gaseosas han sido la pérdida del brillo en resinas acrílicas (Keyf, 2004), así como
la pigmentación y/o decoloración de materiales resinosos
de uso provisional auto y fotopolimerizables (Guler et al,
2005) y la decoloración y manchado de las resinas compuestas usadas como materiales restauradores (Guler et
al, 2005; Patel et al, 2004).
En el año 2006, Wongkhantee et al, plantearon un estudio in vitro, en el cual, bloques de esmalte, dentina, resina
compuesta de microrrelleno y un cemento de ionómero
de vidrio modificado con resina, fueron sumergidos alternadamente en bebidas carbonatadas y en saliva artificial,
durante 5 segundos en cada uno, hasta completar un total
de 10 ciclos, estos ciclos de corta duración buscan replicar la forma de consumo de una bebida carbonatada. Se
realizaron pruebas de dureza Vickers inicial, previa a la
inmersión en cualquier líquido y final al completar los 10
Con la presente investigación, se pretende determinar
cómo se ve afectada la microdureza superficial de algunas resinas compuestas al ser expuestas por diferentes periodos de tiempo a refrescos carbonatados de diferentes
marcas y formulaciones. Así mismo, se pretende valorar
por medio de Microscopia electrónica de barrido (MEB),
los cambios en la textura superficial de las resinas por estudiar, ante la exposición a diversas bebidas carbonatadas.
Si bien los estudios in vitro no logran replicar las condiciones orales, como los efectos protectores del flujo de
RESINA COMPUESTA
FABRICANTE
REFRESCO GASEOSO
Filtek Z350® Color A3
3M ESPE
Coca Cola®
Coca Cola FEMSA
Filtek P90® Color A3
3M ESPE
Coca Cola Zero®
Coca Cola FEMSA
TPH3® Color A3
Dentsply
Squirt®
Grandio® Color A3
VOCO GmbH
Tropical Gasificado®
Agua
Cuadro 1. Resinas Compuestas y bebidas gaseosas utilizadas.
10
FABRICANTE
Coca Cola FEMSA
Florida Ice & Farm Co.
saliva, los hallazgos obtenidos bajo condiciones de laboratorio controladas, permiten obtener una idea del comportamiento clínico que podrá presentarse en las situaciones de consumo a largo plazo (Machado, et al, 2008).
MÉTODOS
La presente investigación se fundamenta en el enfoque
cuantitativo y el paradigma deductivo, siguiendo un diseño de series cronológicas experimentales (Hernandez
Sampieri, Fernandez Collado, & Baptista Lucio, 2008)
Los materiales utilizados para este estudio In Vitro se
muestran en el Cuadro 1. Se elaboraron 30 discos de resina, utilizando moldes de teflón de 6,75mm de diámetro
y 2mm de grosor para cada resina a estudiar. Todos los
discos de resina fueron fotocurados durante 40 segundos,
utilizando la misma lámpara Hilux Optimax, (Benlioglu
Dental) entre dos losetas de vidrio. Los discos fueron divididos en cinco grupos de seis discos (n=6) para cada
una de las resinas utilizadas y numerados en su parte inferior, con el fin de realizar las mediciones siempre sobre
la misma cara del disco y controlar la evolución individual
de cada muestra. El sexto disco se utilizó para obtener
fotografías de MEB correspondientes a cada resina. El
tamaño de la muestra se determinó de acuerdo a la revisión de estudios previos, que señalan la posibilidad de
contar con muestras pequeñas, al trabajar en condiciones
controladas de laboratorio.
Cada grupo fue almacenado y rotulado en cajas, según
el líquido al que se expuso. Para todas las resinas compuestas evaluadas, se expuso un grupo a cada una de las
bebidas gaseosas seleccionadas. Todos los líquidos fueron
almacenados a 5ºC hasta el momento en que se utilizaron.
Antes de ser sumergidas por primera vez en los líquidos
correspondientes, a todos los discos elaborados se les
realizó una medición inicial para calcular su dureza superficial, es decir, su número de dureza Vickers (VHN)
por medio de la máquina Micromet-2001 Micro Hardness
Tester (Buehler). Todas las mediciones de microdureza
superficial fueron realizadas por el mismo investigador.
Las muestras tanto de prueba como de control, se mantuvieron sumergidas permanentemente en agua a tempe-
Figura 1.
Fotografía por medio de MEB de la
superficie de la resina Filtek Z350, en su estado
inicial, vista a 400X.
Figura 2.
ratura ambiente por periodos de 15, 30 y 60 días. Cada
día, fueron retiradas de su recipiente y se les sumergió en
el líquido correspondiente durante 30 minutos. Al cumplirse el periodo de 15 días, las muestras se removieron
del agua se realizó la medición de dureza superficial correspondiente. Una vez realizada la medición, se repitió el
proceso de almacenaje en agua y exposición por 30 minutos diarios al líquido correspondiente. Se siguió el mismo
procedimiento al cumplir 30 y 60 días.
Se hizo un análisis de varianza de dos vías y los promedios
se evaluaron con un análisis de Tukey-Kramer, ambos calculados a un nivel de significancia de 0.05.
Se tomaron microfotografías por medio del Microscopio
Electrónico de Barrido S-570 SEM (Hitachi Ltd.) iniciales y
finales, a 400X para cada una de las resinas utilizadas, con el
fin de observar cambios en la superficie del material.
RESULTADOS
Los valores de dureza inicial y final obtenidos en promedio para cada resina y su desviación estándar, se presentan
en el Cuadro 2.
En general, todas las resinas expuestas a la acción de las
bebidas gaseosas presentaron una tendencia a disminuir
su dureza superficial.
Para la resina Filtek Z350, al evaluar la dureza a través
del tiempo, se encontró una disminución, que se presentó a los 15 días en los especímenes expuestos a Tropical
Gasificado y a los 30 días de exposición en el caso de
Squirt. Esta diferencia en la dureza es estadísticamente
significativa. La exposición a las otras bebidas gaseosas,
también provocó una reducción en la dureza después de
15 días, sin embargo, esta no fue estadísticamente significativa. Para la resina Filtek Z350 se obtuvieron imágenes
por medio de MEB en su estado inicial a los 0 días (figura
1), así como de su condición final transcurridos 60 días de
exposición a Coca Cola (figura 2).
Para la Filtek P90, la evaluación de la dureza superficial en
los diferentes periodos de medición, reflejó una disminución en la dureza que para la Coca Cola, fue estadísticamente significativa después de 15 días de exposición y en
Fotografía por medio de
MEB de la superficie de la resina Filtek Z350, tras 60 días de exposición a
Coca Cola, vista a 400X.
Figura 3. Fotografía por medio de
MEB de la superficie de la resina
Filtek P90, en su estado inicial,
vista a 400X.
11
COCA COLA
COCA COLA ZERO
0D
15 D
30 D
60 D
0D
15 D
30 D
60 D
Filtek Z350
75(4) Aa
72(4) Aa
72(4) Aa
71(3) Aa
76(4) Aa
72(4) Aa
72(4) Aa
73(4) Aa
Filtek P90
52(7) Aa
45(4) Ba
41(2) Ba
45(3)Ba
55(2) Ab
51(4)Ab
50(5)Ab
50(4) Ab
60(6) Aa
58(4) Aa
56(4) Aa
56(3)Aa
57(3) Ab
55(2) Ab
53(3) Ab
55(3) Ab
91(7) Aa
86(4) Aa
85(2) Aa
83(5) Aa
90(8) Aa
88(8)Aa
88(9)Aa
89(5)Aa
TPH3
Grandio
Cuadro 2. Número de dureza Vickers (VHN) obtenido para cada resina. Entre paréntesis se indica el valor de la Desviación Estándar.
el caso de Tropical Gasificado a los 30 días. La exposición
a los otros líquidos, también provocó una reducción en
la dureza, después de 15 días, sin embargo, esta no fue
estadísticamente significativa significativa. Para Filtek P90
se muestran imágenes por medio de MEB en su estado
inicial (figura 3), así como de su condición final transcurridos 60 días de exposición a Coca Cola (figura 4).
otras bebidas gaseosas, también provocó una reducción
en la dureza superficial después de tan solo 15 días de
exposición, sin embargo, esta disminución no fue estadísticamente significativa. Con la resina Grandio se observan
imágenes de MEB en su estado inicial a los 0 días (figura
7), así como de su condición final después de 60 días de
exposición a Squirt (figura 8).
Los resultados obtenidos con TPH3, demuestran una disminución en la dureza superficial, al ser expuesta a todas
las bebidas gaseosas, después de 15 días de exposición.
Sin embargo, esta diferencia solamente fue estadísticamente significativa en las muestras expuestas a Tropical
Gasificado. Para la resina TPH3 se ilustran microfotografías en su estado inicial (figura 5) y tras 60 días de exposición a Tropical Gasificado (figura 6).
Al observar las microfotografías obtenidas por MEB
y comparar la superficie inicial y final, de las resinas expuestas a las bebidas carbonatadas, en todos los casos se
pueden observar cambios en la superficie del material. En
general, las microfotografías iniciales de las resinas utilizadas, muestran una superficie lisa, continua, libre de defectos superficiales, donde se pueden observar las partículas
de relleno del material, embebidas completamente, dentro
de la matriz orgánica de la resina. En las fotografías obtenidas después de 60 días de exposición a los refrescos
gaseosos, se observa un mayor número de defectos en
la superficie, en forma de agujeros, dentro de los cuales
existen sitios donde se da exposición de las partículas de
Para la resina Grandio, la evaluación de la variable de
dureza a través del tiempo, mostró una disminución que
se presentó a los 15 días en los especímenes expuestos
a Squirt y Tropical Gasificado. Esta diferencia en la dureza es estadísticamente significativa. La exposición a las
Figura 4.
MEB de la superficie de la resina Filtek
P90, tras 60 días de exposición a Coca
Cola, vista a 400X
12
Figura 5.
Fotografía por medio de MEB de la superficie de
la resina TPH3, en su estado
inicial, vista a 400X.
Figura 6.
MEB de la superficie de la resina TPH3,
tras 60 días de exposición a Tropical de
uva gasificado, vista a 400X.
SQUIRT
TROPICAL GASIFICADO
AGUA
0D
15 D
30 D
60 D
0D
15 D
30 D
60 D
0D
15 D
30 D
60 D
70(7) Ab
66(7)Ab
62(6) Bb
67(8) Ab
77(7) Aa
70(6) Ba
66(7) Ba
73(6) Aa
75(6)Aa
75(5) Aa
74(5) Aa
76(6) Aa
51(3)Ab
50(3)Ab
48(4)Ab
49(2)Ab
52(4)Aa
47(2)Aa
45(4)Ba
46(1)Aa
53(5) Ab
52(3) Ab
51(3) Ab
50(3) Ab
62(5)Aa
61(3)Aa
61(3) Aa
61(1) Aa
64(4)
Aa
56(5) Ba
56(3) Ba
57(3) Ba
61(7) Aa
62(4)Aa
61(4) Aa
60(5) Aa
97(4)Ab
86(5)Bb
85(5)Bb
90(3) Bb
89(5)Aa
82(6)Ba
79(6)Ba
85(3)Ba
88(7)Aa
87(5)Aa
85(5)Aa
84(5)Aa
Mayúscula indica grupo estadístico para mismo líquido en diferente tiempo de medición para cada resina en particular. Minúscula indica
grupo estadístico para comparaciones entre diferentes líquidos para el mismo tiempo de medición y en cada resina en particular.
relleno del material, sin recubrimiento de la matriz orgánica. En el perímetro de estos agujeros, se observa un halo
blanquecino que se extiende sobre la superficie del material, rodeando cada uno de estos defectos superficiales.
Por su parte, la observación de las fotografías obtenidas
con Filtek Z350, después de 60 días de exposición a agua,
como grupo control (Figura 9), permite ver una superficie
mayormente lisa, en la cual se observan algunos defectos
superficiales, que parecen deberse a burbujas atrapadas
durante la fabricación de la muestra. En el interior de estos defectos no se observa pérdida de matriz orgánica o
exposición de relleno de la resina.
DISCUSIÓN
El objetivo del presente estudio fue determinar cómo se
ve afectada la microdureza superficial de algunas resinas
compuestas, al ser expuestas por diferentes periodos de
tiempo a refrescos carbonatados de diferentes marcas y
formulaciones. Se trabajó con la hipótesis de que la exposición de las resinas compuestas a las diferentes bebidas
Figura 7.
Fotografía por medio
de MEB de la superficie de la resina Grandio, en su estado inicial,
vista a 400X.
Figura 8.
gaseosas probadas, no provoca cambios en la dureza superficial de las resinas probadas.
Al realizar la etapa experimental, se observó que en algunos casos, los valores de dureza superficial Vickers, presentaban alguna disminución y en mediciones posteriores
se notaba un nuevo aumento en el valor del VHN. Estas
variaciones pueden deberse a que la degradación de la
superficie del material, dificulta la selección de un sitio
adecuado para realizar la prueba con el microindentador,
complicando la observación de la microindentación producida en la superficie del material. Sin embargo, los datos
obtenidos demostraron que en todas las resinas evaluadas,
alguna de las bebidas gaseosas utilizadas, provocó una disminución en la dureza superficial, que fue estadísticamente significativa.
En general, estos resultados, concuerdan con los obtenidos en otros estudios realizados, siguiendo diferentes
métodos experimentales, donde de manera consistente,
se ha encontrado que la dureza superficial de las resinas
compuestas, disminuye de manera significativa, al estar en
MEB de la superficie de la resina Grandio, tras 60 días de exposición a Squirt,
vista a 400X.
Figura 9.
Fotografía por medio de MEB
de la superficie de la resina Filtek Z350,
después de permanecer 60 días en agua,
vista a 400X.
13
contacto durante periodos prolongados, con bebidas gaseosas. (Badra et al, 2005; Wongkhantee et al, 2006)
Al analizar las microfotografías obtenidas por MEB, y
comparar la superficie inicial y final de las resinas, se pueden observar cambios en la superficie del material. En general, todas las resinas expuestas a bebidas gaseosas, demostraron en sus imágenes finales, defectos superficiales,
en mayor número y tamaño que en su estado inicial, así
como algún grado de degradación de la matriz resinosa.
En las muestras sumergidas en refrescos carbonatados,
estos defectos y pérdida de sustancia fue mayor que la
observada en el grupo de control. Los resultados obtenidos en este estudio, concuerdan con los obtenidos previamente por Yu et al, en 2009, en cuanto a los efectos erosivos de las bebidas gaseosas. En las fotografías tomadas
después de 60 días de exposición a bebidas gaseosas, se
observa en general, un mayor número de defectos superficiales, dentro de los cuales son visibles las partículas de
relleno del material, sin embargo estas ya no se encuentran embebidas en la matriz orgánica del material, sino
que están expuestas al medio externo, debido a la hidrólisis de los componentes orgánicos de la matriz resinosa.
El proceso de disolución del componente orgánico de las
resinas compuestas, ha sido señalado por algunos autores
como una consecuencia de la exposición de los materiales resinosos a las bebidas gaseosas. (Aliping-McKenzie
et al, 2004; Ríos et al, 2008; Fatima et al, 2013). A partir
de dichos hallazgos, se puede puede resaltar la presencia
en el perímetro de los agujeros, de un halo blanquecino
que puede ser producto del debilitamiento de la resina en
estas zonas, donde el proceso de disolución de la matriz
orgánica ya ha iniciado, pero aún no se ha completado.
La observación de la forma en la cual se vio afectada la
superficie de las diferentes resinas, ante la exposición a los
refrescos gaseosos, hace suponer que el efecto erosivo que
estos presentan sobre los materiales, puede iniciar a partir de los pequeños defectos superficiales que se producen
durante la fabricación de las muestras. Esto es consistente
con los hallazgos de otros estudios, que plantean, que las
superficies no pulidas o erosionadas, se convierten en sitios
que favorecen la retención de placa bacteriana, (Keyf et al,
2004; Kitchens & Owens, 2007; Machado et al, 2008) o en
el caso las bebidas gaseosas, zonas donde se da acumulación de líquido, lo que aumenta los efectos asociados.
Se debe tener en cuenta, que los resultados de la presente
investigación, se ven limitados debido a que el mismo es
un estudio in vitro, en el cual resulta imposible replicar
de manera exacta, las condiciones propias del medio oral.
Además, la exposición prolongada de los discos de resina,
a los refrescos carbonatados, no se asemeja a la forma
de consumo habitual en seres humanos. Sin embargo, se
decidió seguir dicha metodología, con el fin de determinar
los efectos que se presentan ante la exposición a largo
plazo, de las resinas compuestas a las bebidas gaseosas.
Es importante continuar el estudio de este tema, de manera que se pueda determinar los efectos que los líquidos
probados, tienen sobre otros materiales de restauración
expuestos al medio oral, como lo son cementos, porcelana y materiales provisionales, asl igual que en la interfase
diente-material en las restauraciones adhesivas.
14
CONCLUSIONES
1. Todas las resinas compuestas estudiadas sufrieron
una disminución estadísticamente significativa en su
dureza superficial ante la exposición a bebidas gaseosas, a los 30 días de exposición.
2. Todos los refrescos carbonatados probados produjeron en alguna de las resinas una disminución estadísticamente significativa de su dureza superficial.
3. Se observó que tanto Coca Cola, Squirt y Tropical
de Uva Gasificado, produjeron un mayor número de
defectos superficiales en las resinas.
4. Se logró observar que Coca Cola, Squirt y Tropical
de Uva Gasificado produjeron disolución de la matriz orgánica de las resinas compuestas, ocasionando
exposición de las partículas de relleno inorgánicas de
los materiales.
Referencias Bibliográficas
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12. Machado, C; Lacefield, W; Catledge, A (2008). Human Enamel Nanohardness, Elastic Modulus and
Surface Integrity after Beverage Contact. Brazil Dental Journal. Vol 19: 68-72
CALIDADES
Soto-Montero Jorge
Docente, Universidad de Costa Rica
Correo: [email protected]
Lafuente-Marín David
Catedrático, Universidad de Costa Rica
Para la presente investigación se contó con apoyo
económico de la Vicerrectoría de Investigación de la
Universidad de Costa Rica.
13. McKenzie, MA; Linden, RWA; Nicholson, JW
(2003). The physical properties of conventional and
resin-modified glass-ionomer dental cements stored
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14. Patel, SB; Gordan, VV; Barret, AA; Shen, C (2004).
The effect of surface finishing and storage solutions
on the color stability of resin-based composites. J
Am Dent Assoc. Vol 135: 587-594
15. Ríos, D; Honorio, HM; Francisconi, LF; Magalhaes,
AC; Machado, MA; Buzalf, MAR (2008). In situ
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materials and on enamel adjacent to these materials.
Journal of Dentistry. Vol 36: 152-157
16. Ríos, D; Honorio, HM; Magalhaes, AC; Wiegand, A;
Machado, MA; Buzalf, MAR (2009). Light cola drink
is less erosive than the regular one: An in situ/ex vivo
study. Journal of Dentistry. Vol 37: 163–166
17. Yu, H; Wegehaupt, FJ; Wiengad, A; Roos, M; Attin, T; Buchalla, W (2009). Erosion and abrasion of
tooth-colored restorative materials and human enamel. Journal of Dentistry. Vol: 37: 913–922
18. West, NX; Hughes, JA; Parker, DM; Moohan, M;
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carbonated blackcurrant drink compared to a conventional carbonated drink. Journal of Dentistry. Vol
31: 361–365
19. Wongkhantee, S; Patanapirade, V; Maneenutb, C;
Tantbirojn, D (2006). Effect of acidic food and
drinks on surface hardness of enamel, dentine, and
tooth-coloured filling materials. Journal of Dentistry.
Vol 34: 214-220
15
16
Investigación
“ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MICROFILTRACIÓN CON TRES
MATERIALES PARA BASE EN PIEZAS TEMPORALES”
“COMPARATIVE STUDY OF MICROLEAKAGE WITH THREE BASE MATERIALS IN DECIDUOS TEETH”
Cerdas-Valverde Yorleny
Gallardo-Barquero Carolina
Morales-Uribe Susana
Universidad de Costa Rica, Facultad de
Odontología.
Odontología.
Odontología
Costa Rica
Costa Rica
Costa Rica
RESUMEN
ABSTRACT
La dentina en piezas temporales posee menos mineralización
y más diámetro en los túbulos dentinarios que en dientes
permanentes. Es importante que el material base de selección
asegure un selle adecuado de los túbulos dentinarios de
piezas primarias. Para el 2002, se empezó a utilizar silicato
tricálcico como material para base dentinaria, de manera
similar, el ionómero de vidrio ha sido empleado durante
mucho tiempo con este mismo fin. El objetivo de este
estudio fue medir la microfiltración en 36 caninos primarios
obturados con silicato tricálcico (Biodentine®) y con dos
tipos de ionómeros de vidrio (Ketac Molar® y Vitremer®).
Para esto, las piezas fueron sometidas a baños de frío y calor,
sumergidas en azul de metileno, cortadas longitudinalmente,
por último, fueron enviadas al LANAMME donde se
examinaron con un microscopio RAMAN. De esta forma,
se encontró que el azul de metileno había penetrado en
todos los especímenes obturados con Ketac Molar® (12),
Biodentine® (12) y en dos especímenes obturados con
Vitremer® (2 de 12).
The dentin in primary teeth is less mineralized, and the
diameter of the tubules is wider than in permanent teeth.
The selected base material must guaranteed good sealing.
Since 2002, the tricalcium silicate emerged as an option for a
base material. Glass ionomer has been used for a long time
for this purpose. The objective of this study is to compare
the microleakage in 36 primary canines tooth; they were
sealed with tricalcium silicate (Biodentine®) and with two
kinds of glass ionomer (Ketac Molar® and Vitremer®).The
samples were thermo cycled with heat and cold. Then, the
teeth were immersed in methylene blue for 24 hours, and
after that they were sectioned in a buccolingual direction.
LANAMME laboratories examined the samples under
RAMAN microscope. Results: It was found that methylene
blue penetrated in all samples sealed with Ketac Molar®
(12), and Biodentine® (12) and in two samples sealed with
VItremer® (2 of 12)
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Primary dentine, glass ionomer,
methylene blue, microleakage
tricalcium
silicate,
Dentina primaria, ionómero de vidrio, silicato tricálcico,
azul de metileno, microfiltración
INTRODUCCIÓN
Aunque se ha asumido que los dientes primarios son similares a los permanentes con respecto a sus propiedades
mecánicas, algunos estudios han sugerido que la dentina
primaria puede diferenciarse de la permanente, debido a
los diversos grados de mineralización encontrados en ambas estructuras (Angkera, Swaina y Kilpatrickc, 2003). La
dentina primaria es distinta a la permanente debido a la
gran cantidad de componentes minerales, así como por
sus diferencias morfológicas y estructurales (Uekusa et al.,
2006). También, se ha señalado que la densidad y el diá-
metro de los túbulos dentinales es mayor en la primaria
que en la permanente y que la humedad de la superficie
es superior en temporales (Ma et al., 2011).
La dentina es el sustrato fundamental de la odontología
restaurativa; sus propiedades y características son los determinantes claves de casi todo el proceso preventivo,
de enfermedad y en la restauración de los dientes. Tiene
una naturaleza resistente y resilente, características importantes para el apropiado funcionamiento del diente,
pues le provee flexibilidad y previene la fractura de la
capa de esmalte (Chowdhary y Subba, 2010).
17
CERDAS Y., GALLARDO C., MORALES S., “ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MICROFILTRACIÓN CON TRES MATERIALES PARA BASE
EN PIEZAS TEMPORALES” INVESTIGACIÓN. REV. CIENT. ODONTOL. (9): 17-22
Los ionómeros de vidrio convencionales han sido considerados por los odontólogos por su adhesión a la estructura dental, liberación de flúor, buena compatibilidad, mínima microfiltración y coeficiente de expansión
térmica, similares a los de la estructura dental (Abesi,
Safarcherati, Sadati y Kheirollahi, 2011). La permeabilidad intrínseca de los tejidos es la responsable de permitir
la difusión de sustancias químicas y bacterianas a través
de la dentina e irritar los tejidos pulpares y radiculares
(Chowdhary y Subba, 2010). El ionómero de vidrio (IV)
se ha venido utilizando ampliamente en piezas temporales; como lo señala la American Academy of Pediatric
Dentistry (2011): “debido a su habilidad para adherirse,
sellar y proteger, los IV son usados como un material para
reemplazar dentina”.
Por otra parte, el silicato tricálcico es un nuevo material
restaurativo derivado del silicato de calcio, de la casa Septodont (Saint Maur des Fosses, Francia). Este se utiliza
no sólo como un material endodóntico reparador, sino
también como un restaurativo coronal para reemplazar
dentina (Atmeh, Chong, Richard, Festy y Watson, 2012,
y Formosa, Malliaa, Bull y Camilleri, 2012). El más reciente, el Biodentine®, exhibe las excelentes propiedades
biológicas que posee el MTA (Mineral Trióxido Agregado) y puede ser un buen candidato para un sustituto de
dentina en las restauraciones sandwich; además, al no requerir proactivación, se puede colocar en gran cantidad
en la cavidad, con la ventaja del corto tiempo de fraguado
(Koubi, Elmerini, Koubi, Tassery y Camps, 2012).
La microfiltración es definida como el paso de fluido, bacterias, moléculas o iones y aire, entre un material y la pared de la cavidad en un diente; es decir, permite el ingreso
de estos a través de la interfase diente-restauración. Esta
plantea un problema particular en los pacientes pediátricos, en los cuales el piso de la cavidad podría estar muy
cercano a la pulpa (Mjör y Toffenetti, 2000). Además,
puede producir pigmentación y deterioro acelerado de los
materiales restauradores, así como sensibilidad postoperatoria (Wadenya, Yego y Mante, 2010).
En el 2012, Koubi et al. realizaron un estudio donde compararon la microfiltración del Ionolux® y del Biodentine® en 30 terceras molares, como base de restauraciones
clase II. De acuerdo con los resultados, ellos afirman que
el Biodentine® se desempeña tan bien como el ionómero de vidrio. De modo similar, Atmeh et al., en el 2012,
hicieron una comparación espectroscópica, con microscopio RAMAN, de piezas dentales permanentes previamente obturadas en superficie oclusal con Biodentine® y
cemento de ionómero de vidrio, Fuji IX. Así, se demostró
que con el Biodentine hay una infiltración mineral en la
dentina, diferente a la penetración característica de las sales del iónomero de vidrio en el tejido dental.
Por otra parte, Raskin, Eschrichb, Dejouc y Aboutd (2012)
no encontraron diferencias estadísticas en la microfiltración de nitrato de plata en piezas dentales donde utilizaron el Biodentine y el Fuji II® como materiales de obturación solos, ni en medio en restauraciones con resina.
También, Camilleri (2013) comparó el Biodentine® en
restauraciones sandwich como base, con el ionómero de
18
vidrio Fuji IX® y Vitrebond®; los resultados favorecieron a estos dos últimos materiales.
Por último, no hay evidencia científica del comportamiento clínico del silicato tricálcico en piezas temporales para
controlar la microfiltración, cotejado con el ionómero de
vidrio. El propósito de este estudio es comparar la microfiltración resultante en piezas dentales temporales obturadas con ionómero de vidrio versus el silicato tricálcico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para esta investigación, se realizó un plan piloto que permitiera probar la metodología en una pieza primaria para
cada material, esto también comprobó la factibilidad del
experimento. Para este, se utilizaron 36 caninos primarios
inferiores y superiores, los cuales fueron almacenados
desde el momento de la recolección en suero fisiológico.
Las piezas debían cumplir los siguientes requisitos: tener
máximo media raíz intacta, no presentar restauraciones,
secuelas de trauma, hipoplasias ni hipomineralizaciones.
En todas, se realizó una cavidad en el tercio medio de la
superficie lingual o palatina, con pieza de alta velocidad
Kavo series #SN-1003150 y una broca de carbide #329,
que fue reemplazada cada 5 preparaciones. Las preparaciones medían 3 mm de largo, 1 mm de ancho y 1 mm de
profundidad. Todos los márgenes de la preparación estaban localizados en esmalte, excepto el piso de la cavidad
que estaba en dentina. El ancho y el largo de la cavidad
fue medido con un calibrador Boyle, y la profundidad fue
dada por el largo de la broca. Además, fueron realizadas
por un único operador, de manera tal que todas las preparaciones eran iguales.
Preparadas las piezas, fueron divididas en tres grupos,
para lo cual se eligieron al azar con la herramienta de números aleatorios de Excel. El primer grupo (n=12) fue
obturado con Biodentine® (n=12), Lote B06787 Septodont; el segundo, con ionómero de vidrio convencional,
Ketac Molar® (n=12), Lote 498900 3M, Espe; y el tercero,
con ionómero de vidrio modificado con resina, Vitremer®
(n=12), Lote N451724 3M, Espe. Todos fueron obturados de acuerdo con las recomendaciones del fabricante,
las cuales eran diferentes para cada grupo.
Una hora después los especímenes se guardaron en bolsas
individuales de manta delgada con el número grabado y
fueron llevados al Laboratorio Nacional de Materiales y
Modelos Estructurales de la Universidad de Costa Rica
(LANAMME), donde se sometieron todas las piezas a la
vez a 150 termociclos, tanto de calor como de frío. El
ciclo de calor se hizo en la Plantilla Thomas Scientific,
placa 262287(figura 1) con agitador y termómetro, aquí las
muestras estuvieron a temperaturas entre 60° y 77º centígrados durante 30 segundos. Inmediatamente, se pasaron
a la máquina de baños fríos, código BÑ0222 (figura 2),
donde estuvieron por 30 segundos entre 2º y 18º centígrados. Los ciclos fueron controlados y ejecutados por un
químico del laboratorio, también se empleó un cronómetro y un contador.
Posteriormente, las piezas se obturaron en apical con resina fluida. Todas se cubrieron con una capa de barniz de
uñas, pero se exceptuó 1 mm alrededor de la obturación
(figura 4). Cuando este se secó, cada diente fue introducido por 24 horas en un recipiente rotulado con su número,
el cual contenía aproximadamente 10 ml de solución de
azul de metileno de 0.12 g (de 300 ml, lote 509K, marca Merck), facilitado por el Laboratorio de Calidad de
Aguas del Centro de Investigación en Contaminación
Ambiental (CICA) de la Universidad de Costa Rica. Al
finalizar las 24 horas, cada espécimen se lavó con agua
destilada (figura 5) y se colocó en unos cubos de acrílico.
Estos fueron diseñados específicamente para realizar un
corte longitudinal sentido vestíbulo lingual, con un disco
de carborundo de 0.4 mm de grosor en una pieza de baja
velocidad (figura 6).
Los dientes cortados en frascos rotulados fueron llevados
al laboratorio LANAMME para ser examinados mediante un microscopio de espectrometría RAMAN (Figura 3)
con un lente de 20x, por un ciego. Con el objetivo de no
dar falsos negativos, se registraron imágenes con presencia de filtración del azul de metileno en los diferentes materiales del estudio, en diversas partes de cada espécimen.
Los resultados obtenidos se analizaron con la prueba de
Chi Cuadrado, con un 95% de confianza. Este es un estudio no paramétrico con un ciego.
RESULTADOS
Los resultados para cada una de las muestras por grupos
se ven en el Cuadro 1. En todos los especímenes (12) del
primer grupo (Biodentine®), hubo microfiltración de la
solución de azul de metileno. En el segundo grupo (Ketac
Molar®), también se encontró evidencia de microfiltración en todas las muestras. Por último, en el tercer grupo
(Vitremer®) sólo los especímenes 3 y 7 mostraron microfiltración; en los 10 restantes, no se halló rastro de ésta, a
pesar de analizar las diversas partes de los especímenes.
En la figura 7, se puede ver la imagen de un espécimen
obturado con Biodentine®: la dentina se ubica a la izquierda, el material a la derecha y en la parte inferior, se
pueden observar, a lo largo de toda la muestra, filtraciones
del azul; estas aparecen en las doce piezas. En la figura 8,
se advierte el material Ketac Molar® donde la dentina se
ubica a la derecha; a la izquierda, el material evidencia la
microfiltración del azul.
En la figura 9, el material se ubica en el inferior de la
imagen y no se evidencia filtración en ninguna parte. A
los resultados obtenidos, se les aplicó una prueba de Chi
Cuadrado para homegeneidad, con la cual se determina
el resultado con un 95% de exactitud. Así, con el estadístico de prueba Chi cuadrado = 27,69 mayor que 7,38
Chi cuadrado que corresponde a una significancia de 0,05
hay evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula; es
decir, existe una diferencia altamente significativa en las
proporciones de los dientes con microfiltración tratados
con cada uno de los distintos materiales.
DISCUSIÓN
Para este estudio, se aplicó una metodología que debió
adaptarse a las condiciones y recursos disponibles en el
país. Una de las dificultades mayores fue el termociclado.
Normalmente, los artículos de microfiltración someten
las piezas dentales por examinar a ciclos calor-frío, con el
Figura 1. PlantillaThomas
Scientific
Figura 2. Máquina de baños
fríos
Figura 3. Microscopio
RAMAN
Figura 4. Muestra con barniz
Figura 5. Canino con azul de
metileno
Figura 6. Muestra lista para laboratorio
objetivo de crear estrés térmico, el cual es proporcional a
la diferencias en la temperatura que el diente experimenta. Con suficientes repeticiones de alto-bajo estrés térmico, la estructura dental podría dañarse (Ernst, Canbek,
Euler y Willershausen, 2004).
Al no tener disponible una máquina de termociclado, se
decidió realizar los ciclos con baños de frío y calor: 150
ciclos, cada uno estuvo compuesto por dos baños de cada
temperatura, estos últimos se fueron alternando y tuvieron
una duración de 30 segundos. Al aplicarse en baños, estos
ciclos tomaron varias horas, además, ese mismo día fue necesario introducir las piezas dentales en el azul metileno.
Los materiales basados en silicato de calcio son reconocidos por su biocompatibilidad y por ser inductores de tejidos mineralizados. El Biodentine® fue diseñado con el
objetivo de desarrollar un material basado en silicato de
calcio, con cualidades como el tiempo de fraguado, propiedades mecánicas y manipulación, superiores a los ya existentes (Pelegri, 2011). Está indicado para emplearlo en una
restauración temporal, colocar en recubrimiento pulpar
directo, pulpotomías en piezas temporales y permanentes,
y en apexificación; tratamientos muy utilizados en la población pediátrica.
Ketac Molar® es un ionómero de vidrio. En el Posgrado
19
VALORES OBSERVADOS
Material
Presenta Filtración
Total
No
Sí
Biodentine®
0
12
12
Ketac Molar®
0 12
12
Vitremer®
10
2
12
Total
10
26
36
Cuadro 1. Resultados de la presencia de microfiltración en las piezas primarias obturadas con diferentes materiales
de Odontopediatría de la Universidad de Costa Rica, se
emplea frecuentemente como material temporal y para
obturar piezas dentales que recibieron terapia pulpar. Según la literatura existente, al compararlo con Vitremer®,
este último tiene mejores resultados estadísticos para prevenir microfiltración (Rodrigues et al, 2008). Asimismo,
sus alcances son mejores en restauraciones sandwich con
Tetric Ceram, que la misma resina con ionómero Chelon
Fil, sólo adhesivo y con compómero Dyrac® (Dourado
et al, 2002). Por eso, se eligió para esta investigación.
Los estudios previos (Atmeh et al., 2012) que comparaban el Biodentine® con el ionómero de vidrio, demuestran que la unión dentina-silicato tricálcico Biodentine®
y dentina- ionómero de vidrio Fuji IX es diferente; por lo
tanto, era esperable la comparación de ambos sometidos
a un experimento de microfiltración. El uso de microscopio RAMAN con un aumento que permite ver a nivel
de micras, así como las propiedades del material, son las
posibles explicaciones para la diferencias encontradas en
este estudio, al comparar la microfiltación presente en las
muestras obturadas Vitremer® con respecto al Biodentine®. También se confirma la similitud en las piezas obturadas con Ketac Molar® y Biodentine®, que hallaron
Koubi et al., al examinar la microfiltración de Ionolux® y
Biodentine® en 30 terceras molares.
Por su parte, Raskin et al. (2012) no encontraron diferencias estadísticamente significativas de microfiltración entre
el Biodentine y el Fuji II®. De modo que los resultados
fueron diferentes a este estudio. Esto podría explicarse por
el uso de un estereoscópico binocular y el tiempo en contacto de los dientes con el nitrato de plata, el cual fue de 2
horas; mientras que para la presente investigación se empleó un microscopio de gran aumento como el RAMAN,
además, el tiempo de contacto fue de 24 horas.
Figura 7. Muestra de Biodentine®
Figura 8. Muestra de Ketac Molar®
Por último, Camilleri (2013) corrobora los resultados de
este estudio al comparar el Biodentine® en restauraciones sandwich como base, con el ionómero de vidrio Fuji
IX® y Vitrebond®; así, encontró que en estos ionómeros
la protección a la microfiltración fue superior. Las piezas
fueron sometidas a 24 horas de tinción y los resultados se
analizaron con un microscopio de luz y espectrometría.
CONCLUSIONES
En este estudio, se puede concluir que el Biodentine®,
el Ketac Molar® y el Vitremer® demostraron una proporción diferente de microfiltración. El Vitremer® fue el
material que tuvo menos piezas dentales con penetración
de azul de metileno, 16,6% de estas. Los resultados del
20
Figura 9. Muestra de Vitremer®
Ketac Molar® y el Biodentine® fueron similares entre sí:
el 100% de las piezas presentó microfiltración.
RECOMENDACIONES
Dentro de las recomendaciones para futuros estudios se
pueden mencionar:
1. Realizar el estudio paramétrico con la cuantificación
en micrómetros de la distancia de penetración del
colorante, esto con la ayuda de un lente de menor
aumento para comparar los materiales con resultados
similares.
2. Cuando exista una máquina de termociclado en el
país, utilizarla para someter las piezas dentales a más
termociclos.
3. Hacer varios grupos con mayor tiempo de inmersión de las piezas dentales dentro del colorante, para
determinar si la microfiltración varía con el paso del
tiempo.
4. Realizar estudios donde se compare la microfiltación
entre piezas primarias y permanentes.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Laboratorio Nacional de Materiales y
Modelos Estructurales de la Universidad de Costa Rica
(LANAMME), al Laboratorio de Calidad de Aguas del
Centro de Investigación en Contaminación Ambiental
(CICA) de la Universidad de Costa Rica, al Departamento
de Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica, a la Secretaría de
Posgrados de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica, al Departamento de Odontología del
Hospital Nacional de Niños, a la Clínica Dental Escolar
Escuela República de Paraguay, C.C.S.S. y a residentes y
personal del Posgrado en Odontopediatría de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Costa Rica.
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CALIDADES
Cerdas-Valverde Yorleny
Residente del Posgrado de
la Universidad de Costa Rica.
Odontopediatría
de
Gallardo-Barquero Carolina
Profesora de Métodos de la Investigación de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Costa Rica.
Morales-Uribe Susana
Directora del Posgrado de Odontopediatría
22
Investigación
“OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES INDUCIDA POR BIFOSFONATOS:
¿CUÁNTO SABE EL ODONTÓLOGO GENERAL EN COSTA RICA?”
“BISPHOSPHONATE INDUCED OSTONECROSIS OF THE JAW: WHAT THE
GENERAL DENTISTS IN COSTA RICA KNOW?.”
Lorz-Ulloa Patricia
Céspedes-Cruz Diego
Mora-Rojas Esteban
Segura-Alpízar Jorge
Universidad de Costa Rica,
Facultad de Odontología.
Costa Rica
Práctica Privada
Costa Rica
Universidad de Costa Rica,
Facultad de Odontología
Costa Rica
Práctica Privada
Costa Rica
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La investigación nace como respuesta a
la necesidad de saber si la falta de conocimiento de los
odontólogos está provocando la aparición de casos de
Osteonecrosis de los Maxilares Inducida por Bifosfonatos
(O.N.M.I.B). Objetivo. Valorar el conocimiento de una
población de odontólogos generales en Costa Rica, con
respecto a O.N.M.I.B. Materiales y Métodos. Revisión
bibliográfica de artículos científicos relacionados con el tema,
encontrados en la base de datos del S.I.B.D.I. Construcción
de encuesta escrita a realizársele a los asistentes al Congreso
Nacional de Odontólogos 2011, en un muestreo sistemático
al azar. El cuestionario administrado evaluó conocimientos
sobre O.N.M.I.B según aspectos socio-demográficos
y profesionales de los entrevistados. Contemplaba
preguntas relativas a bifosfonatos y su uso. Se tabularon
los datos otorgados por la encuesta y se realizó un análisis
estadístico descriptivo. Resultados. 86% y 83%, de los 327
odontólogos, manifestó saber lo que son los bifosfonatos y
O.N.M.I.B, respectivamente. Los bifosfonatos orales son los
más reconocidos mientras que menos del 35% conoce sobre
intravenosos. Los entrevistados realizarían procedimientos a
pacientes bajo terapia con bifosfonatos, inclusive exodoncias
y cirugías. El 81% no ha atendido a pacientes con O.N.M.I.B
y de los que sí han atendido, el 5% lo realizó sin saber lo
que era O.N.M.I.B.100% de los entrevistados quisiera
conocer a fondo acerca de O.N.M.I.B. Conclusiones.
Existe desconocimiento en la población odontológica del
país, en relación a O.N.M.I.B y bifosfonatos, evidenciado
en el manejo y abordaje para pacientes con esta patología
Existe un deseo por parte de los odontólogos de informarse
sobre O.N.M.I.B.
Introduction: The investigation is developed due to the need
of understanding if the lack of knowledge among the Dentists
is generating cases of Biphosphonate Related Osteonecrosis
of the Jaws (BRONJ). Purpose: To evaluate the quality
of the knowledge possessed by a population of general
dentists in Costa Rica regarding BRONJ. Materials and
Methods: Bibliographical review of scientific articles related
to the subject found on SIBDI´s data base. Construction
of a survey and filling of it by the dentists participating in
the Congreso Nacional de Odontólogos 2011(systematic
random sample). The survey evaluated social,demographic
and professional aspects of the population under study, as
well as questions regarding biphosphonates and its uses.
Data gathered was tabulated and analized using descriptive
statistics. Results: Out of the 327 dentists that fulfilled the
survey, 86% manifested to know what biphosphonates were,
and 83% stated to know what BRONJ was. There is a bigger
knowledge about oral biphosphonates, but less than 35%
of the dentists know about intravenous biphosphonates.
Professionals interviewed are willing to submit patients,
under biphosphonate therapy, to dental treatments including
extractions and surgeries. 85% have not provided dental
care for BRONJ patients nonetheless 5% of those who
have, declared not to know what BRONJ was.100% of those
interviewed declared to be interested in learning more about
BRONJ. Conclusions: There is a lack of knowledge among
the population of dentists in Costa Rica regarding BRONJ
and Biphosphonates. This is perceived on concepts related
to handling and care of patients suffering BRONJ. There is a
desire in the dentist community for acquiring information
and knowledge related to BRONJ.
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Osteonecrosis de los Maxilares Inducida por Bifosfonatos,
O.N.M.I.B. Bifosfonatos
Biphosphonate Related Osteonecrosis of the Jaws (BRONJ).
Biphosphonates
23
LORZ P., CÉSPEDES D,. MORA E., SEGURA J. “OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES INDUCIDA POR BIFOSFONATOS: ¿CUÁNTO SABE
EL ODONTÓLOGO GENERAL EN COSTA RICA?” INVESTIGACIÓN. REV. CIENT. ODONTOL. (9) 2: 23-30
La Osteonecrosis de Maxilares Inducida por Bifosfonatos
(ONMIB) es una patología que fue descrita apenas en el
año 2003 por el Dr. Robert Marx, quien publica un documento en el que denuncia 36 casos de necrosis ósea, en
ese entonces, avascular, en los maxilares de pacientes que
estaban o estuvieron en tratamiento con Zometa o Aredia.
(Marx, 2003.)
Debido a que un buen porcentaje de casos de ONMIB
se presentan luego de una intervención clínica invasiva
en hueso, como una simple exodoncia por parte de un
odontólogo (Glicklich et al, 2009.), surge la necesidad de
conocer cuánto sabe el odontólogo general en Costa Rica
acerca de esta patología; para prevenir la aparición de más
casos de tan aberrante enfermedad para los pacientes.
(Lazarovici et al, 2010)
Los bifosfonatos son medicamentos ampliamente prescritos para diversas patologías, como osteoporosis, osteopenia o metástasis óseas, entre otras.
Dado el amplio espectro de enfermedades en las que se
utilizan los bifosfonatos como terapia, es normal que aumente la posibilidad de encontrar un paciente que acuda
a consulta odontológica y que los utilice como parte de
su tratamiento.
La osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos aparece, en un alto porcentaje, posterior a un procedimiento odontológico invasivo, 60 % de los casos, por
ende, es vital esclarecer la posibilidad que sea el desconocimiento del odontólogo general, lo que esté provocando
el surgimiento de nuevos casos. (Stanton 2009).
ANTECEDENTES
La osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos (ONMIB) afecta adversamente la calidad de vida,
produciendo morbilidad significativa en los pacientes
afectados. Para distinguir la OMNIB de otras condiciones
de sanado retardado, se adoptó la siguiente definición por
la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS, 2007):
Los pacientes se considerarán con. O.M.N.I.B, si todas las
siguientes características están presentes:
1. Actual o previo tratamiento con bifosfonatos.
2. Hueso expuesto en la región maxilofacial, que ha persistido por más de ocho semanas.
3. Ausencia de historia de terapia con radiación en los
maxilares.
Desde que en 1977 la Food and Drug Administration de
Estados Unidos (FDA) aprobó el Etidronato para el tratamiento de la enfermedad ósea de Paget, el uso de los
bifosfonatos se ha incrementado como terapia en varias
dolencias óseas, en 1994 la FDA aprobó el uso de los bifosfonatos nitrogenados convirtiendo estos medicamentos en herramienta de primera mano en el tratamiento
de enfermedades como la osteoporosis, la osteopenia,
la osteoporosis inducida por glucocorticoides, la hipercalcemia maligna y el tratamiento de metástasis óseas de
24
cánceres de seno, próstata, pulmón y mieloma múltiple.
(Stanton et al., 2009).
Marx, reportó en su artículo de 2003, 36 casos de pacientes con condiciones de exposiciones de hueso en la mandíbula, maxila o ambos, relacionados con infección y dolor, que no presentaban respuesta a tratamientos médicos
ni quirúrgicos. Todos los pacientes en cuestión, recibían
terapia con pamidronato (Aredia, Novartis Pharmaceuticals, East Hanover, NJ) o zolendronato (Zometa; Novartis Pharmaceuticals). Los pacientes presentaban hueso
avascular y dolor asociado; 80.5% en mandíbula, 14 % en
maxila y 5.5% en ambas.
Marx observó condiciones asociadas a la avascularidad
ósea, tales como: abscesos, algias dentales, puntos dolorosos asociados a prótesis y osteomelitis.
Marx sostenía que la mayoría de estos cuadros patológicos se desencadenaron posterior a la extracción de un
diente sintomático (77.7% de los pacientes) mientras que
los casos restantes se desarrollaron de forma espontánea
(22.3%).
El artículo asoció directamente el efecto de los bifosfonatos con esta patología, aduciendo que los bifosfonatos
afectaban el recambio y la pérdida de vitalidad ósea ocasionando este tipo de lesiones.
Marx recalca que el posible efecto nocivo de los bifosfonatos radicaría en mecanismos de acción inciertos, pero
que posiblemente interferían en:
1. La inhibición del desarrollo de osteoclastos a partir
de monocitos.
2. Aumento en la apoptosis de los osteoclastos.
3. Estimulación del factor de inhibición de osteoclastos.
4. Prevención del desarrollo de osteoclastos a partir de
precursores medulares.
Marx, en su artículo, señala la relación directa entre el
Zometa y el Aredia con la necrosis ósea de los maxilares, dado el carácter nitrogenado y la poca metabolización de estos fármacos. Además, agrega que no se había
encontrado a la fecha, relación entre otros bifosfonatos
no nitrogenados como el etidronato (Didronel; Proctor
& Gamble, Mason, OH) y el tiludronato (Skelid; Sanofi
Weinthrop [Sanofi-Sythe Labo Inc], New York, NY) con
la aparición de osteonecrosis.
De los 36 pacientes del estudio, ninguno presentó exposición de ningún otro hueso más que de los maxilares y
no se encontró ningún caso en la literatura de exposición
de otro hueso asociada al uso de bifosfonatos. Esto llevó
a Marx a concluir que los maxilares eran el sitio patognomónico de esta patología, por la mera presencia de las
piezas dentales en ellos. El estudio respalda esta conclusión basado en el hecho que los maxilares son los únicos
huesos del esqueleto expuestos al ambiente externo (a través de los dientes) presentando los maxilares una mayor
necesidad de recambio óseo, (asociada a procesos como
inflamación periodontal, abscesos dentales, endodoncias
y otras patologías) que se ve interrumpido por la acción
de los bifosfonatos. Esta explicación fue respaldada por
el hallazgo que 28 de los 36 casos del estudio presentaron
OMNIB, posterior a una extracción dental.
ETIOLOGÍA
La osteonecrosis ha sido por décadas, un proceso patológico bien conocido de los maxilares. Estudios publicados han reportado varias etiologías para la osteonecrosis,
que incluyen osteorradionecrosis, osteopetrosis, displasia
cemento-ósea florida severa, trauma, necrosis avascular,
osteomielitis y osteoquimionecrosis. La osteonecrosis de
los maxilares también está relacionada a trauma por una
lesión, trauma quirúrgico o algún tipo de lesión que haya
resultado en el desplazamiento severo de porciones de la
mandíbula. (Stanton et al., 2009)
Todas las formas de necrosis óseas se deben a isquemia,
pero los mecanismos que producen isquemia son diversos
y los procesos patológicos asociados a los infartos óseos
son variados, en muchos casos en que la etiología de la
necrosis es dudosa. Fuera de las fracturas la mayoría de
las osteonecrosis son idiopáticas o aparecen después de
administrar corticosteroides. (Cotran et al., 2000).
Estudios epidemiológicos han establecido convincentes,
pero a la vez circunstanciales asociaciones, entre bifosfonatos intravenosos (IV) y ONMIB en el escenario de una
enfermedad maligna. La asociación entre la exposición a
bifosfonatos IV y la ONMIB se puede hipotetizar desde las siguientes observaciones: 1) la correlación positiva
entre la potencia del bifosfonato y el riesgo de desarrollar OMNIB; 2) correlación negativa entre la potencia del
bifosfonato y la duración de la exposición al bifosfonato
antes del desarrollo de la ONMIB y 3) una correlación
positiva entre la duración de la exposición al bifosfonato
y el desarrollo de la ONMIB. Sin embargo, el nivel actual
de evidencia no sustenta la relación causa-efecto entre la
exposición a bifosfonatos y la necrosis de los maxilares.
Aunque la causalidad puede que nunca sea probada, estudios experimentales y epidemiológicos emergentes han
establecido una fundación firme de una fuerte asociación
entre la terapia mensual de bifosfonatos IV y el desarrollo
de ONMIB. La asociación causal entre bifosfonatos IV u
orales para tratar osteoporosis y ONMIB es mucho más
difícil de establecer. (Ruggiero et al., 2009)
INCIDENCIA
Los bifosfonatos han sido desde hace más de una década y hasta la fecha, ampliamente utilizados como drogas
antiresortivas en hueso. En 1995 aparecieron al mercado
los bifosfonatos orales (alendronato) y los intravenosos
surgen en 1996 (pamidronato) y en 2002 (zolendronato).
(Lazarovici et al., 2010)
Los bifosfonatos orales, utilizados más ampliamente que
los intravenosos, se prescriben como parte del tratamiento para enfermedades metabólicas óseas, especialmente
en osteopenia y osteoporosis. Los intravenosos se utilizan
en tratamientos para hipercalcemias severas, que amenazan la vida de los pacientes causadas por malignidades,
como el mieloma múltiple, metástasis óseas, etc. (Lazarovici et al., 2010)
A pesar que los bifosfonatos intravenosos comienzan a
producir sus efectos unos días después de su aplicación, el
efecto de los bifosfonatos orales se da hasta unas semanas
después de la primera ingesta; esto por su tasa de absorción comparativamente más lenta. (Lazarovici et al., 2010)
La exposición a los bifosfonatos IV en el escenario del
manejo de malignidades se mantiene como el mayor factor de riesgo para la ONMIB. De acuerdo con una serie
de casos, estudios de caso-control y estudios de cohorte,
se estima que la incidencia de la ONMIB va del 0.8% al
12%. (Ruggiero et al. 2009)
Sin embargo, la mayoría de los casos reportados en la literatura de pacientes con ONMIB, están asociados a tratamiento con bifosfonatos intravenosos: del 77% al 97.5%
de los casos. Específicamente Marx et al, reportaron que
97.5% de los casos de ONMIB se dio posterior a la terapia intravenosa de bifosfonatos, Ruggiero et al, reportan
el 89%, Mavrokokki et al, reportan el 77%; mientras que
Abu-Id et al, reportan el 96.3%. En un estudio de 2010
Lazarovici et al, reportaron que de 101 pacientes diagnosticados con ONMIB, el 84% tenía tratamiento con bifosfonatos intravenosos. (Lazarovici et al. 2010).
La eficacia clínica de los bifosfonatos orales para el tratamiento de osteopenia/osteoporosis ha sido muy bien
establecida y se refleja en el hecho que más de 190 millones de prescripciones de bifosfonatos orales se han
dado a nivel mundial. Pacientes recibiendo bifosfonatos
orales tienen un riesgo considerablemente más bajo de
padecer ONMIB, que pacientes con cáncer tratados con
dosis mensuales de bifosfonatos IV. De acuerdo con la
información de los creadores de alendronato (Merck,
Whitehouse Station, N.J.), la incidencia calculada de ONMIB es de 0.7/100,000 persona-año de exposición. Esto
se derivó del número de casos reportados (no confirmados) que se consideraron eran representativos de ONMIB, dividido por el número de píldoras de alendronato
prescritas desde la aprobación de la droga y convertido al
número de pacientes-año. Aunque hasta la fecha, esta es la
mejor información recaudada, podría existir información
importante no reportada que no ha sido confirmada. Datos de vigilancia de Australia, estimaron que la incidencia
de ONMIB para pacientes tratados con alendronato es
de 0.01% a 0.04%. En un estudio de encuestas de más
de 13,000 miembros de Kaiser-Permanente, la prevalencia de ONMIB en pacientes recibiendo terapia por largo tiempo de bifosfonatos orales se reportó en 0.06%
(1:1,700). (Ruggiero et al., 2009)
Con la información disponible, se concluye que el riesgo de ONMIB de pacientes que reciben bifosfonatos IV,
es significativamente más alto que el riesgo de pacientes
que consumen bifosfonatos orales. Sin embargo, dado el
gran número de pacientes que reciben estos como parte
del tratamiento para su osteoporosis/osteopenia, es más
probable que los odontólogos encuentren pacientes con
ONMIB ahora y en el futuro con este tipo de proceso. El
riesgo que se manifieste aumenta con el tiempo que lleve
el paciente ingiriendo estos fármacos, ya que la concentración en el hueso aumenta con el paso del tiempo y la única
forma conocida de excreción es cuando los osteoclastos
realizan la resorción y al incorporar los bifosonatos en el
25
citoplasma sufren apoptosis. (Marx, 2007). Es importante
determinar precisamente la incidencia de ONMIB de esta
población y analizar el riesgo al uso prolongado (más de
tres años) de los bifosfonatos orales. La baja prevalencia
de ONMIB en pacientes con osteoporosis por ahora, dispone un desafío importante para futuras pruebas clínicas
dirigidas al establecimiento de datos precisos sobre la incidencia. (Ruggiero et al. 2009)
Estudios recientes brindan un rango de pacientes afectados con ONMIB que abarca desde el 0.34% en estudios
poblacionales hasta 10% en estudios de grupos específicos, como en pacientes con mieloma múltiple y tratamiento parenteral de bifosfonatos. (Pattel 2010).
BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos son inhibidores específicos de la actividad osteoclástica. Son análogos inorgánicos no hidrolizables de pirofosfatos, que se unen ávidamente a los cristales de hidroxiapatita y son liberados subsecuentemente
durante el proceso de reabsorción. Tienen concentraciones selectivas en la interfase de osteoclastos activos y la
superficie de reabsorción ósea. El mecanismo específico
de esta inhibición es poco comprendido, pero hay varias
acciones conocidas, incluyendo la inhibición del desarrollo de osteoclastos de células precursoras, del aumento del
número de osteoclastos, estimulación del factor inhibidor
de osteoclastos, reducción de la actividad osteoclástica y
la regulación negativa de la matriz de metaloproteinasas.
El resultado neto es la reducción de la reabsorción ósea.
(Booyakaporn et al, 2007).
Los bifosfonatos nitrogenados más nuevos, como el zoledronato, pamidronato e ibandronato, tienen mucha mejor
actividad clínica que los de primera generación que carecen del átomo de nitrógeno. El zolendronato es 100 veces más potente que el pamidronato y tiene más potencia
según estudios preclínicos que cualquier otro bifosfonato.
(Boonyakaporn et al, 2007.)
De los bifosfonatos orales el más potente es el alendronato, con potencia relativa de 1000 en comparación con el
etidronato cuya potencia es 1. (Marx, 2007)
Factores de riesgo para ONMIB
La patogénesis de la enfermedad permanece incierta, la
supresión del recambio óseo local y la inhibición de la
angiogénesis por altas dosis de potentes amino bifosfonatos agravan traumas e infecciones y son los principales
contribuyentes al desarrollo de la patología. (Coleman,
RE, 2008).
En el Position Paper original de la AAOMS, los riesgos de
ONMIB se categorizaron como asociados a drogas, locales y factores demográficos o sistémicos. Otros medicamentos como los esteroides y la talidomida y otros agentes quimioterapéuticos se consideraron como factores de
riesgo, pero no se identificaron asociaciones medibles.
Subsecuentemente, dos nuevos sets de factores, genéticos
y preventivos, están disponibles para reportar. (Ruggiero
et al. 2009)
a. Factores de riesgo asociados a drogas
1. Potencia del bifosfonato: el zoledronato (Zometa) es
más potente que el pamidronato (Aredia) y el pamidronato (Aredia) es más potente que los bifosfonatos orales; la vía de administración IV resulta en una
mayor exposición a la droga que la vía oral.
2. Duración de la terapia: una mayor duración parece
estar asociada a un riesgo incrementado.
b. Factores de riesgo locales
1. Cirugía dentoalveolar, incluyendo, pero no limitada a
•
Extracciones
•
Implantes dentales
•
Cirugía periapical
•
Cirugía periodontal que involucra hueso
Pacientes recibiendo bifosfonatos IV que son sometidos a cirugía dentoalveolar son al menos siete veces más
susceptibles al desarrollo de ONMIB que pacientes que
no lo son. En el escenario de exposición a bifosfonatos,
cuatro estudios reportaron que los procedimientos dentoalveolares o las enfermedades dentales concomitantes,
incrementaban el riesgo de ONMIB entre 5.3 y 21. Así,
pacientes de cáncer tratados con bifosfonatos IV que pasan por un procedimiento dentoalveolar, tienen de 5 a 21
veces más riesgo de ONMIB que un paciente de cáncer
tratado con bifosfonatos IV que no pasa por un procedimiento dentoalveolar.
2. Anatomía local
•
•
Mandíbula
--
Torus lingual
--
Cresta milohioidea
Maxila
--
Torus palatino
3. Enfermedades orales concomitantes: pacientes de
cáncer expuestos a bifosfonatos IV con antecedentes de enfermedades dentales inflamatorias (abscesos
dentales y periodontales) tienen un riesgo siete veces
más alto de desarrollar ONMIB. (Ruggiero et al.
2009)
c. Factores demográficos y sistémicos
La edad, raza y diagnóstico de cáncer con o sin osteoporosis, fueron reportados en el Position Paper original de la
AAOMS, como factores de riesgo por ONMIB. El sexo
no fue significativamente asociado con la ONMIB. En un
estudio la etnia se reportó como factor de riesgo, teniendo las personas de piel clara, blancos, mayor riesgo que
los de piel oscura.
Otros factores sistémicos como diálisis renal, baja hemoglobina, obesidad y diabetes, fueron variablemente
reportados como factores que incrementan el riesgo de
ONMIB. Tipo de malignidad no fue asociada estadísticamente con un riesgo incrementado de ONMIB.
En contraste con el Position Paper original de la AAOMS,
26
pocos estudios actuales han notado un incrementado riesgo de ONMIB en pacientes expuestos a agentes quimioterapéuticos (ciclofosfamida, eritropoyetina y esteroides).
Aún así, otros no han podido confirmar la asociación entre agentes quimioterapéuticos y riesgo de ONMIB.
Específicos
IV. Factores genéticos
2. Averiguar si el odontólogo general sabe qué son los
bifosfonatos.
Se menciona en el artículo de Ruggiero et al (2009), que
se demostró que las perturbaciones genéticas (polimorfismos de nucleótido simple en el citocromo P450-2C
gene [CYP2C8]) se asocian a un incrementado riesgo de
ONMIB en pacientes con mieloma múltiple tratados con
bifosfonatos IV.
V. Factores preventivos
La AAOMS Taskforce en ONMIB, recomienda que los
pacientes pasen por evaluaciones dentales y reciban el
tratamiento necesario antes de iniciar la terapia con bifosfonatos IV. Además, dada la actividad biológica a largo plazo de los bifosfonatos IV, se podría deducir que
los regímenes de dosis diferentes podrían ser igualmente
efectivos y reducir el riesgo de ONMIB.
Usando un diseño de estudio retrospectivo de cohorte,
se evaluaron la ONMIB y los eventos esqueletales relacionados (fractura patológica) en pacientes con mieloma
múltiple en tratamiento con diferentes dosis de zoledronato. Los hallazgos sugieren que las dosis alternativas que
reducen la exposición de bifosfonatos IV tienen resultados comparables en la prevención de eventos esqueletales
relacionados y disminución de riesgo de ONMIB.
(Ruggiero et al. 2009)
TRATAMIENTO DE LA
OSTEONECROSIS
El objetivo del presente documento no incluye el ahondar
en las ya establecidas etapas de la enfermedad o en los
distintos abordajes terapéuticos para estas, sin embargo
es importante tener presente que en pacientes en riesgo
de desarrollar o que ya tienen ONMIB es clave priorizar y dar soporte continuo a pacientes que reciben bifosfonatos IV, entendiendo que los pacientes oncológicos
pueden beneficiarse mucho del efecto terapéutico de los
bifosfonatos controlando el dolor óseo y reduciendo la
incidencia de otras complicaciones esqueletales.
Además el tratamiento provisto por el odontólogo debe
tener como objetivos preservar la calidad de vida del paciente a través de educar al mismo, controlar tanto su dolor como infecciones secundarias y prevenir la extensión
de la lesión y el desarrollo de nuevas áreas de necrosis
(Ruggiero et al, 2009).Sin embargo, el primer paso en la
prevención de la ONMIB recae en prescribir correctamente los bifosfonatos, según las necesidades reales de
cada paciente (Pattel 2010).
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
General
Valorar el conocimiento de una población de odontólogos generales en Costa Rica, con respecto a la Osteonecrosis de los Maxilares Inducida por Bifosfonatos.
1. Conocer si el odontólogo general está familiarizado
con el concepto de osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos.
3. Saber si el odontólogo general reconoce en cuáles patologías se indica la terapia con bifosfonatos.
4. Descubrir si el odontólogo general reconoce los bifosfonatos, ya sea por su nombre genérico o por su
nombre comercial.
5. Conocer si el odontólogo general sabe qué procedimientos puede o no realizar en un paciente que está
en tratamiento con bifosfonatos.
6. Saber si el odontólogo ha atendido algún caso de
ONMIB.
7. Fomentar el conocimiento de esta patología para su
prevención.
8. Conocer la edad, sexo y años de práctica de el/la profesional e intentar establecer una correlación con el
conocimiento de la patología.
METODOLOGÍA
La estrategia seguida para desarrollar el proyecto de investigación inició con una extensa revisión bibliográfica
de artículos científicos encontrados en la base de datos
del SIBDI (Sistema de Bibliotecas Documentación e Información, Universidad de Costa Rica) que incluyó todos
los artículos relacionados con el tema de la Osteonecrosis
de los Maxilares inducida por Bifosfonatos, desde 2007
hasta las últimas publicaciones. Además, se construyó una
encuesta escrita para realizársele a los asistentes al 8vo
Congreso Nacional de Odontólogos en un muestreo sistemático al azar, realizado en agosto de 2012, en San José.
El cuestionario administrado trataba principalmente acerca del conocimiento de esta patología según aspectos
socio-demográficos y profesionales de los entrevistados.
Asimismo, contempló preguntas relativas a la terapia con
bisfosfonatos, tratamientos y conocimiento de medicamentos.
Luego, se tabularon los datos despedidos por la encuesta
y se realizó un análisis estadístico descriptivo, cruzando
variables para tratar de conseguir solventar el problema
que dio origen a la investigación.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Características generales de los entrevistados. Se obtuvo
respuesta de 327 odontólogos en total, de los cuales el
31% corresponde a los hombres y el 69% a las mujeres.
La edad promedio de los respondientes fue de 36 años;
no obstante el rango de edades varía entre los 21 y 68
años. En cuanto a los años de práctica profesional, el
tiempo de ejercer la profesión es variable; se encuentran
odontólogos con menos de un año de práctica hasta otros
con 37 años de experiencia. Para esta muestra, el 50%
27
tiene siete años o menos de práctica profesional, mientras
que el promedio ronda los once años aproximadamente,
con una desviación estándar de diez años. Por otro lado,
la gran mayoría de los odontólogos que respondieron al
cuestionario son odontólogos generales (88%) y una minoría (12%) posee alguna especialización.
6. A la hora de responder acerca del conocimiento sobre
bifosfonatos menos del 35% conoce lo que es Zometa; menos del 16% sabe lo que es Aclasta, y menos del
10% sabe lo que es Aredia; siendo estos tres bifosfonatos parenterales los de mayor potencia y peligrosidad.
Gráfico 2.
Además los resultados otorgaron la siguiente información:
7. La encuesta realizada reveló que un alto porcentaje
de odontólogos realizaría algún procedimiento clínico en un paciente con ONMIB, siendo la operatoria
el tratamiento más comúnmente elegido.
1. De los 327 entrevistados 83% refiere saber lo que
es la ONMIB y 86% aduce saber lo que son los bifosfonatos. Sin embargo no se puede establecer qué
tanto conocen del tema la población de odontólogos
del país.
2. De acuerdo al análisis estadístico se establece que el
grupo etario que más conoce qué es la osteonecrosis
corresponde a los individuos de 40 a 49 años, mientras que el que menos conoce esta patología es el de
30 a 39 años.
3. Los odontólogos menores de 30 años son el grupo de profesionales que reconoce cada medicamento en una mayor proporción, lo que podría indicar que los más jóvenes poseen un
mayor conocimiento al respecto. Ver Gráfico 1.
4. La mayoría de los odontólogos reconoce que al menos una de las patologías requiere en su tratamiento
el uso de bifosfonatos, sin embargo, muy pocos las
conocen todas.
5. De acuerdo con los datos estadísticos, el medicamento más conocido es el Fosamax y el menos
es el Aredia.
8. Aún después de haber afirmado conocer lo que es la
ONMIB, alrededor de 2% de los entrevistados realizaría exodoncias y cirugías a pacientes afectados por
esta patología.
9. Los entrevistados que sí realizarían cirugías y exodoncias a pacientes que sufren de OMNIB tienen en promedio de 10 a 22 años de práctica profesional. Ver
Gráfico 1.
10. El no saber lo que es la osteonecrosis se vio estadísticamente asociado a un mayor número de años de
práctica profesional. Esto ya que profesionales con
mayor cantidad de años de práctica indicaron estar
dispuestos a realizar más tratamientos de diversa índole en pacientes con terapia de bifosfonatos. Esto
podría indicar un mayor desconocimiento de la patología y sus consecuencias en los odontólogos con
más años de ejercicio profesional.
11. El 81% de los odontólogos entrevistados no han
atendido a pacientes con ONMIB, sin embargo aseguran sí conocer lo que es la patología.
12. De todos los odontólogos entrevistados que sí aseguraron haber atendido pacientes con OMNIB; el
5% refirió haber atendido a estos pacientes a pesar
de haber indicado previamente en la encuesta, no
conocer lo que es la Osteonecrosis de los Maxilares
Inducida por Bifosfonatos.
13. El total de los encuestados muestra interés en recibir
más información y actualizaciones acerca de la ONMIB.
CONCLUSIONES
Como parte de las conclusiones obtenidas gracias a la
investigación se estima que la población de odontólogos
entrevistada conoce de forma general qué es ONMIB y
los bifosfonatos. Sin embargo, pareciera que el conocimiento que se maneja no es suficiente, ya que se evidenció
ignorancia en referencia a varios temas por ejemplo desconocimiento de medicamentos principalmente Aclasta y
Aredia ambos de alta peligrosidad por su mayor potencia y
vía de administración. Además el desconocimiento de estos fármacos se da en su mayoría por la población mayor
a 50 años, lo que pudiese indicar que las generaciones más
jóvenes de odontólogos se están preparando más con respecto al tema.
Aunado a esto el desconocimiento de los odontólogos se
evidencia, en el no conocer las patologías en que se utilizan los bifosfonatos como terapia, incluyendo por ejemplo enfermedades metabólicas óseas como la osteopenia
28
y osteoporosis, hipercalcemias severas, mieloma múltiple
metástasis ósea, etc.
7. Coleman, RE. (2008). Risks and benefits of biphosphonates. British Journal of Cancer. 98, 1736-1740.
Sin embargo lo que resulta más preocupante es el desconocimiento sobre el manejo correcto de pacientes
afectados por la patología. La atención de casos entre los
odontólogos entrevistados ha sido baja porcentualmente
donde sólo un 18% manifiesta haber atendido algún caso
de osteonecrosis.y de estos el 5% manifiesta haber tratado
pacientes con ONMIB reconociendo no saber sobre la
patología. Por otro lado, el estudio trajo a la luz el hecho
de que estadísticamente el aumento en el número de años
de práctica profesional en la odontología, coincide con un
aumento en la disposición a realizar un mayor número de
tratamientos en pacientes afectados por la ONMIB, poniendo de nuevo en evidencia que existe mayor ignorancia
en la población de odontólogos de edades mayores.
8. Cotran, R., Kumar, V., Collins, Tucker. (2000). Robbins. PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. 6ta Edición en español. Mexico. McGraw-Hill
Interamericana
Queda sin definirse si el hecho de que la población de
odontólogos que asiste a actividades como lo son los congresos científicos (lugar donde se realizó la encuesta) se
encuentra más actualizada que el resto de sus colegas que
no suelen actualizar sus conocimientos en congresos y
que no fueron alcanzados por el presente estudio.
No obstante, es alentador comprobar que existe en todos
los participantes el deseo de aprender y ahondar en conceptos relacionados a la OMNIB, por ende concluimos
que es fundamental fomentar la aparición de iniciativas
que promuevan la educación y prevención de esta peligrosa patología.
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CALIDADES
Lorz-Ulloa Patricia
Especialista Patología y Cirugía Oral, Pontificia
Universidad Javeriana, Doctora en Cirugía Dental;
Universidad de Costa Rica.
Céspedes-Cruz Diego
Pasantía en Cirugía Oral y Osteointegración, Universidad
de Costa Rica. Doctor en Cirugía Dental; Universidad de
Costa Rica.
Mora-Rojas Esteban
Pasantía en Cirugía Oral y Osteointegración, Universidad
de Costa Rica, Doctor en Cirugía Dental; Universidad de
Costa Rica.
Segura-Alpízar Jorge
Licenciado en Odontología, Universidad de Costa Rica,
Doctor en Cirugía Dental; Universidad de Costa Rica.
Caso clínico
“ABORDAJE QUIRÚRGICO DE UN LIPOMA EN CAVIDAD ORAL.
CONSIDERACIONES DE UN CASO CLÍNICO”
“SURGICAL APPROACH OF A LIPOMA IN THE ORAL CAVITY.
CONSIDERATIONS OF A CLINICAL CASE”
Jiménez-Malagón
María Del Carmen
Ruiz-Llorente
Angela María
Mercado-Prestón
Orlando David
Díaz-Caballero
Antonio
Universidad de Cartagena
Colombia
Colombia
Colombia
Colombia
RESUMEN
ABSTRACT
El Lipoma es una neoplasia benigna común de tejidos
blandos. Aunque es el tumor mesenquimal más común del
tronco y de las porciones proximales de las extremidades,
es raro en la mucosa oral. En la cavidad oral puede aparecer
en cualquier región; la mucosa bucal, la lengua y el piso de
la boca son las localizaciones más comunes. Se presenta
como una lesión tumoral submucosa, asintomática, de
color amarillento y de crecimiento lento. Habitualmente las
lesiones son bien circunscritas y están cubiertas por mucosa
intacta aunque excepcionalmente la mucosa superficial se
ulcera dificultándose el diagnóstico. El presente reporte es el
de un paciente masculino quien presentó un Lipoma oral que
se localiza en mucosa yugal con signos patognomónicos que
permitieron, después de la escisión quirúrgica y del estudio
histopatológico, confirmar el diagnóstico clínico.
The Lipoma is a common benign neoplasm of soft tissues.
Although it is the most common mesenchymal tumor of the
trunk and proximal portions of the extremities is rare in the
oral mucosa, in the oral cavity can occur in any region; the
buccal mucosa, tongue and floor of the mouth are the most
common locations. It presents as a submucosal tumor lesion,
asymptomatic, yellowish and slow growing. Usually the
lesions are well circumscribed and covered by intact mucosa
but exceptionally superficial mucosal ulcer complicated as
the diagnosis. This report is of a male patient who presented
an oral lipoma located in buccal mucosa with hallmarks that
have, after surgical excision and histological study confirm
the clinical diagnosis.
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Lipoma, adipose cells, oral mucosa, benign neoplasm
Lipoma, células adiposas, mucosa oral, neoplasia benigna
INTRODUCCIÓN
Falzoni, Lopes, & Vargas, 2003).
Los lipomas orales son una clase de tumores benignos
neoplásicos mesénquimales compuestos por la proliferación de células adiposas maduras que se mezclan con el
tejido conectivo fibroso, puede afectar cualquier parte del
cuerpo (de Wijn, van der Heijden, & Kon, 2009).
El hallazgo en la cavidad bucal es un hecho inusual, cuando aparecen se localizan en la mucosa yugal, vestibular, en
las glándulas salivales mayores, la lengua, el piso de boca y
labios. En pocos casos se reportan apariciones en paladar
blando y la región alveolar (Adebiyi, Ugboko, Maaji, &
Ndubuizu, 2011), su crecimiento es lento, asintomático e
indoloro, se presentan como una lesión solitaria y como
tumoraciones sésiles o pediculadas y comprende un rango entre una pequeña lesión de aproximadamente de 1
cm de diámetro a un tumor masivo de 5 cm dimensión
y color amarillento (Zhong, Zhao, Chen, & Ping, 2004).
La presentación clínica típica es la de una lesión tumoral
asintomática, aislada o lobulada, adherida por la base sésil o pediculada, de color amarillo y los vasos sanguíneos
Los primeros reportes de lipoma en cavidad oral fueron
descritos por MacGregor y D.P. Dyson en 1966. Posteriormente se publicaron nuevos casos de significancia clínica de lipoma en la región oral y maxilofacial en 1973 por
Greer y Richardson (Furlong, Fanburg-Smith, & Childers,
2004). Se desconoce su etiología pero la influencia de factores como traumatismo, infección, irritación crónica o
alteraciones hormonales puede influir (Fregnani, Pires,
31
JIMÉNEZ M., RUIZ M., MERCADO O., DÍAZ A.“ABORDAJE QUIRÚRGICO DE UN LIPOMA EN CAVIDAD ORAL. CONSIDERACIONES DE UN CASO
CLÍNICO” CASO CLÍNICO. REV. CIENT. ODONTOL. (9) 2: 31-33
suelen ser evidentes sobre el tumor, Dentro de los diagnósticos diferenciales para esta lesión se encuentran otras
lesiones benignas de tejido conectivo como: el Tumor de
Células Granulares, Neurofibroma, Fibroma traumático,
lesiones de las glándulas salivales (Mucocele y Tumor
mixto) y ulceraciones crónicas. La mayoría de los Lipomas se diagnostican fácilmente a través del microscopio
que están compuestos de tejido adiposo maduro con variables cantidades de septos y tejidos capsular fibrosos
El tratamiento del lipoma es quirúrgico y el pronóstico es
bastante bueno, sin embargo se informa recidiva en pacientes menores de 18 años y desarrollo de liposarcoma después de muchas recurrencias, por lo tanto es necesaria la
escisión amplia con un margen de tejido sano para prevenir
la recurrencia local. (Ariza, Ricaurte, & Caballero, 2009)
Como puede observarse los lipomas en cavidad oral son
poco frecuentes, de ahí el interés de publicar este caso.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 54 años de edad que ingresa a consulta por presentar tumefacción facial, Al examen físico
extraoral se observa un paciente colaborador, con buen
estado nutricional, signos vitales y apariencia física general dentro de lo normal. Niega antecedentes familiares y
personales de importancia , al realizar la anamnesis el paciente refiere que desde hace aproximadamente un año
notó la presencia de lesión tumoral en mandíbula derecha,
la cual crecía paulatinamente hasta alcanzar las dimensiones de 8 cms de largo por 5 cms de ancho . No presento
sintomatología pero, percibía una sensación de cuerpo extraño, intraoralmente a nivel de carrillo ipsilateral. Desde
hace tres meses el crecimiento de la lesión aumentó hasta
producir considerable asimetría facial; al examen intraoral la mucosa del carrillo inferior derecho presento lesión
tumoral, asintomática y de consistencia firme a la palpación, de aproximadamente 8 cms de largo por 5 cms de
ancho de tamaño y produce borramiento del surco yugal.
La mucosa que la recubre es clínicamente normal y de
color ligeramente amarillenta. Con base en los anteriores
hallazgos clínicos, principalmente el color amarillo de la
mucosa que recubría la lesión se realiza la impresión clínica de lipoma de cavidad oral.
Se procedió a realizar anestesia local troncular técnica
alveolar inferior ,este procedimiento se realizó bajo
anestesia local con lidocaína al 2% y epinefrina 1:800000
se realiza incisión lineal a nivel de fondo de surco, se disecan los tejidos hasta obtener una escisión total de la masa
tumoral, se sostiene la masa con una pinza de cotcher,
se realiza el corte final con tijera de disección, se obtiene
una mínima hemorragia de los tejidos adyacentes lo que
permite visualizar un tumor único de color amarillo, se
realiza la síntesis del procedimiento con suturas simples
no reabsorbibles. Se confirman las dimensiones: 8 cm. x
6 cm. El procedimiento fue bien tolerado y sin complicaciones, se prescribe amoxicilina 500 mg una capsula cada
8 horas por 7 días y acetaminofen 500 mg tabletas cada 6
horas por 5 días. Se remite la muestra a estudio histopatológico confirmándose el diagnóstico de lipoma. Se cita al
paciente un mes después de la intervención quirúrgica no
se aprecian signos de recidiva.
32
DISCUSIÓN
Los Lipomas son neoplasias comunes en el cuerpo humano, pero menos frecuentes en la cavidad oral solo abarcan
entre el 0.5 al 5 % de las neoplasias benignas La literatura
reporta una mayor frecuencia de los lipomas entre la 5a y
7a décadas de la vida sin predilección por el sexo (Manor,
Sion-Vardy, Joshua, & Bodner, 2011) (Allon, Aballo, Dayan, & Vered, 2011).en nuestro caso el paciente cumple
con los rangos de edad establecidos en la literatura.
Diversos autores como Rodríguez y colaboradores reportan que se pueden presentar como lesiones solitarias o
múltiples(Juliasse, Nonaka, Pinto, Freitas Rde, & Miguel,
2010). En nuestro caso clínico la lesión apareció como
una única masa tumoral, que se localiza en la mucosa yugal derecha Manor y col es su estudio coinciden al afirmar
que el sitio de mayor aparición es la mucosa yugal con
un 52% de frecuencia. Localización que coincide con el
hallazgo de este paciente (Manor et al., 2011).
Clínicamente se pueden presentar pedunculados sésiles o
como una masa usualmente solitaria pero también pueden ser multiples (Studart-Soares, Costa, Sousa, Alves, &
Osterne, 2010) en nuestro caso se presento como lesion
solitaria, tambien la lesion de color amarilla nos permite
considerar un diagnostico presuntivo de lipoma. El diagnóstico puede ser fácil. En el caso de los de presentación
profunda, el diagnóstico se vuelve más complejo (Hatziotis, 1971 )
A pesar de no ser una entidad patológica oral muy común
es importante conocer las características que la identifican
para evitar confusiones con otras lesiones mesenquimatosas con las que comparte características casi idénticas. Se
debe tener en cuenta que tiene un crecimiento continuo,
puede crear dificultad al masticar, al hablar, en la adaptación dental y además puede causar cambios considerables
en la estética facial del paciente. Y a pesar de no reportarse recidivas y de ser una entidad benigna. Se considera de
vital importancia un diagnostico precoz para realizar un
abordaje quirúrgico oportuno.
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CALIDADES
Jiménez-Malagón María Del Carmen
Especialista en Estomatología y Cirugía Oral universidad
de Cartagena, profesor titular U de C. Facultad de
Odontología.
Ruiz-Llorente Angela María
Residente posgrado de endodoncia universidad de
Cartagena.
Mercado-Prestón Orlando David
Residente de primer año de la maestría de ortodoncia y
ortopedia maxilar CESO.
Díaz-Caballero Antonio
Periodoncista Universidad Javeriana. Maestría en
Educación Universidad del Norte. Candidato a doctor en
Ciencias Biomédicas Universidad de Cartagena. Director
Grupo GITOUC.
33
34
o
Rev. Cient. Odontol., Vol.9 / N . 1, Enero a Junio 2013
Caso clínico
“DENS IN DENTE: ANOMALÍA DENTAL DIFÍCIL DE TRATAR.
REPORTE DE UN CASO CLÍNICO”
“DENS IN DENTE: DENTAL ANOMALY DIFFICULT TO TREAT.
REPORT OF A CASE”
Práctica privada
Costa Rica
Fecha de ingreso: 15.10.13/ Fecha de aceptación: 05.12.13
RESUMEN
ABSTRACT
El dens in dente o dens invaginatus, entre las malformaciones
dentales, es una de las más frecuentes por lo que es importante
conocer su etiología, prevalencia, clasificación, diagnóstico y
tratamiento. En este artículo se presenta un lateral superior
permanente tratado de forma conservadora pero con el uso
de tecnología como el microscopio y materiales modernos
como el MTA.
The dens in dente or dens invaginatus, including dental
malformations, is one of
PALABRAS CLAVE
Dens in dente, dens invaginatus, MTA.
the most common so it is important to understand its
etiology, prevalence, classification, diagnosis and treatment.
This article presents a permanent upper
lateral treated conservatively, but with the use of technology
as the microscope and modern materials such MTA.
KEYWORDS
Dens in dente, dens invaginatus, MTA.
INTRODUCCIÓN
MARCO TEÓRICO
El dens in dente o dens invaginatus es una anomalía del
desarrollo que surge por la invaginación del órgano del
esmalte dentro de la papila dental antes de la calcificación
de los tejidos (Hülsmann, 1997).
Prevalencia
Según Kronfeld en 1934, es una de las malformaciones
más raras de la dentición humana y fue descrita por primera vez en 1874 por Baume. Bush en 1897, fue el primero en utilizar el término “dens in dente” debido a que estudió una gran cantidad de especímenes con la apariencia
de un diente dentro de otro.
Su prevalencia oscila entre el 0,04% y el 10% (Reddy et al.,
2008) y se puede presentar de forma unilateral o bilateral
(Swanson y McCarthy,1947; Canger et al. 2009).
También se le ha descrito como diente telescópico, diente
dentoide y odontoma invaginado, entre otros (Hülsmann,
1997).
Esta anomalía es más frecuente en piezas maxilares
permanentes, especialmente en incisivos laterales. Con
menos frecuencia se presenta en incisivos centrales, premolares, caninos y molares superiores (Oehlers, 1957).
También se ha observado en piezas como caninos (George et al., 2010), premolares (Er et al., 2007) y terceras molares mandibulares (Bansal et. al., 2010). Inclusive se ha
reportado un caso en dientes supernumerarios (Anegundi, 2008).
OBJETIVO
Etiología
El objetivo principal de este artículo es describir la prevalencia, etiología, clasificación y tratamiento de esta
anomalía dental, además de presentar la resolución conservadora de un caso clínico en un lateral superior permanente.
La etiología del dens in dente es todavía desconocida, sin
embargo existen diversas teorías:
1. Por invaginación de las células del
2. órgano de esmalte dentro de la papila dental durante
el desarrollo embriológico (Rushton, 1937).
35
BARZUNA M.“DENS IN DENTE: ANOMALÍA DENTAL DIFÍCIL DE TRATAR. REPORTE DE UN CASO CLÍNICO” CASO CLÍNICO.
REV. CIENT. ODONTOL. (9) 2: 35-38
3. Por la aplicación de fuerzas externas sobre el germen
dentario en formación (como trauma e infección)
(Atkinson, 1943).
4. Por alteración en el sistema de señales ectomesenquimatosas que
5. ocurre entre la papila dental y el epitelio interno del
esmalte, lo que afecta la morfogénesis dental (Ohazama et al., 2004).
6. Por factores genéticos, debido a la ausencia de ciertas
moléculas que influyen en el desarrollo morfológico
normal de la pieza (Dassule et al., 2000).
Clasificación
A lo largo del tiempo se han propuesto varias clasificaciones para describir el dens invaginatus, sin embargo la
descrita por Oehlers en 1957 parece ser la más utilizada a
nivel mundial debido a su simplicidad. (Figura 1)***
Tipo I: La invaginación es mínima, se comunica al esmalte, es de menor forma, está confinada dentro de la corona
del diente y no se extiende más allá del nivel de la unión
externa amelo-cementinaria.
(Figura 1.a.)
Tipo II: La línea del esmalte invaginado invade la raíz,
pero permanece confinada dentro como un saco oculto,
pudiendo existir una comunicación con la pulpa, la invaginación puede o no estar ampliamente marcada y no
presenta comunicación con el ligamento periodontal. (Figura 1.b.)
Tipo IIIA: La invaginación penetra a través de la raíz y
se comunica apical o lateralmente en el foramen, algunas
veces se refiere como un “segundo foramen” en la raíz,
usualmente no hay comunicación con la pulpa con la cual
descansa comprimida dentro de la pared alrededor del
proceso de la invaginación. (Figura 1.c.)
Tipo IIIB: La invaginación se extiende a través de la raíz
y se comunica con el ligamento periodontal en el foramen
apical. Normalmente no tiene comunicación con la pulpa.
(Figura 1.d.)
Figura 1. Clasificación de Oehlers, a) tipo I, b) tipo II, c)
tipo III a y d) tipo III b.
36
Diagnóstico
En la mayoría de los casos el dens in dente se diagnostica por casualidad mediante una radiografía de rutina. Sin
embargo, la radiografía convencional no provee toda la
información estructural detallada de esta malformación.
Actualmente el uso de tomografía computarizada puede
ser una herramienta útil para el diagnóstico y tratamiento
de estas piezas, ya que provee una imagen tridimensional
de las variaciones anatómicas del conducto (Patel et al.,
2007).
Clínicamente la corona se puede observar normal, in clavija o en forma de barril.
Tratamiento
El tratamiento, dependiendo de la severidad del caso, puede ser:
1. Selle coronal preventivo de la invaginación (Aguiar
et al., 2008).
2. Tratamiento endodóntico (Er et al., 2007), (Steffen
y Splieth, 2005), (Gupta y Tewari, 2005) (Barzuna,
2003).
3. Cirugía apical (Sauveur et al., 1997).
4. Reimplante intencional (Nedley y Power, 1997).
5. Exodoncia (Rakes et al., 1998).
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 28 años, se presenta a la consulta
referida por su dentista general para valorar la posibilidad
de conservar un diente con una anomalía dental difícil de
tratar: dens in dente.
Se valora a la paciente, tanto clínica como radiográficamente, encontrando una fístula ciega relacionada con una
lesión lateral radiopaca asociada al incisivo lateral superior izquierdo (Figura 2a y b), al cual se le realizan pruebas
de sensibilidad, dando como resultado necrosis pulpar.
Originalmente, la corona de la pieza presentaba forma
in clavija, sin embargo la paciente se había realizado una
restauración con resina hacía algunos años para mejorar
la estética. Según la clasificación de Oerhles este caso se
clasifica como tipo II.
En la primera cita bajo anestesia al 2% y aislamiento absoluto, se realiza la apertura cameral con una broca de
carbide no. 4, sin embargo no se accede directamente al
conducto sino que se encuentra un piso con tejido calcificado (Figura 3), el cual se atraviesa utilizando microscopía
y una punta especial de ultrasonido (ET18 de Satelec).
Se localiza el conducto con una lima tipo K, no. 10 (Figura 4.a) y se elimina el resto de tejido calcificado con una
punta de ultrasonido recubierta con diamante (ET20D,
Satelec). Se irriga con hipoclorito de sodio al 1% y se medica con hidróxido de calcio (Ultracal de Ultradent) por
10 días, dejando una torunda de algodón y sellando con
ionómero de vidrio (Gold Label). (Figura 4.b)
En la segunda cita, se observa que la fístula ha desaparecido (Figura 5.a.) y se procede a remover el material de
sellado temporal, el algodón y el medicamento intraconducto. Se logra establecer la longitud de trabajo a 19.5mm
con referencia incisal (Figura 5. b) y se ensancha el tercio
apical hasta la lima no. 45. Se irriga con clorhexidina al 2%
(Stein) entre lima y lima. Se realiza una última irrigación
con solución salina y se elimina el exceso de humedad del
interior del conducto con un suctor fino de alta potencia
y puntas de papel.
Se procede a rellenar la totalidad del conducto con mineral trióxido agregado blanco (MTA Angelus) utilizando
un porta MTA y un cono de gutapercha no. 80 para empacarlo. Se toma radiovisiografía final (Figura 6.a) y se dan
controles a distancia hasta los ocho meses (Figura 6.b) en
donde se observa reparación del periápice y ausencia de
sintomatología, por lo que se considera que el caso va en
vías de éxito.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
El tratamiento de este tipo de anomalía debería ser preventivo, mediante un diagnóstico temprano y el uso de
sellantes o restauraciones coronales (Ikeda et. al. 1995)
Dependiendo del tipo y gravedad de cada caso, se escogerá el tratamiento a seguir, sin embargo gran parte del éxito
depende de un diagnóstico adecuado, mediante radiografías en diferentes angulaciones o mejor aúncon el uso de
la tomografía computarizada.
El uso del microscopio dental junto con el ultrasonido, facilita enormemente el tratamiento conservador del diente
invaginado (Girsch y McClammy, 2002; Sathorn y Parashos, 2007).
CONCLUSIONES
La anatomía compleja de esta anomalía dental hace que
estos casos sean un reto difícil de tratar que pone a prueba
los conocimientos y destrezas del operador.
El tratamiento conservador (vía coronal) es preferible, en
la medida de lo posible, antes de pensar someter al paciente a un procedimiento quirúrgico o a la extracción de
la pieza dental.
37
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Invaginatus with Periapical Lesion: A Case Report.
Journal of Dental Research, 26(2), 167-171.
CALIDADES
Máster en Endodoncia, Universidad Autónoma de San
Luis Potosí
Caso clínico
“ODONTOMA COMPUESTO: DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Y MANEJO
QUIRÚRGICO. REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS”
“COMPOUND ODONTOMA: RADIOGRAPHIC DIAGNOSIS AND SURGICAL MANAGEMENT.
TWO CLINICAL CASE REPORT”
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología - Universidad de Costa Rica - Caja Costarricense del Seguro Social
Costa Rica
Fecha de ingreso: 27.08.13/ Fecha de aceptación: 24.09.13
RESUMEN
ABSTRACT
Los odontomas son uno de los tumores odontogénicos
más frecuentes. Su etiología es desconocida, aunque se
han implicado numerosos factores como traumatismos,
infecciones y mutaciones genéticas entre otros. Es un
hamartoma de origen odontogénico relativamente frecuente.
Puede bloquear la erupción de los dientes permanentes dando
lugar a tramos edéntulos que en ocasiones, suponen un reto
en cuanto a la rehabilitación protésica. Los odontomas
son los tumores odontogénicos más comunes, usualmente
diagnosticados de manera accidental en exámenes
radiográficos. Estas lesiones se clasifican en odontomas
compuestos y complejos, ambos tipos constituidos por
estructuras dentales como esmalte, dentina, cemento y
tejido pulpar. Son encontrados, con relativa frecuencia, en
asociación con otras anomalías, y su eliminación quirúrgica
es recomendada para ambos tipos, en función de evitar
complicaciones locales y recidivas.
One of the most frequent Odontogenic tumors are odontomas.
Its etiology is unknown, although numerous factors such as
injuries, infections and genetic mutations among others have
been implicated. It is hamartoma relatively frequent. It can
block the correct eruption of permanent teeth resulting in
edentulous sections that sometimes it´s a big challenge
in terms of prosthetic rehabilitation. Odontomas are the
Odontogenic tumors most common, usually diagnosed
accidentally in radiographic examinations. These lesions
are classified into compound and complex odontomas
both types consisting of dental as enamel, dentin, cement
and pulp tissue structures. They are found quite often, in
association with other anomalies, and their surgical removal
is recommended for both types, according to avoid local
complications and recurrences.
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Odontoma, radiological examination, oral surgery
Odontoma, examen radiológico, cirugía oral
REVISIÓN DE LITERATURA
Hace más de 100 años, Broca (14) empleó el término odontoma para designar este tipo de lesiones. Durante las primeras décadas del siglo pasado odontoma significaba no
solamente los tumores odontogénicos, sino que también
incluían a los quistes odontogénicos y no odontogénicos
y diversas lesiones fibromatosas osificantes de los maxilares. Por su sola definición, el término odontoma se refiere
a cualquier tumor de origen dental; sin embargo su uso
vino a significar una proliferación en la cual las células
epiteliales y mesenquimatosas presentan diferenciación
completa como resultado de las cuales, los ameloblastos y
odontoblastos forman esmalte y dentina que se depositan
de manera anormal porque la organización de las células
odontógenas no alcanzan el estado normal.
Diversos autores han clasificado los odontomas de distintas formas. Así encontramos que los han dividido
en odontoma ameloblástico, compuesto y complejo. El
odontoma compuesto es una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios con un patrón más ordenado que un odontoma complejo, de modo
que la lesión consiste en muchas estructuras de aspecto
dentario. La mayoría no mantiene la estructura de la dentición normal, pero en cada una el esmalte, la dentina, el
cemento y la pulpa están dispuestos como en el diente
normal. El odontoma complejo es una malformación en
la que están representados todos los tejidos dentarios, en
general bien formados individualmente pero dispuestos
según un patrón más o menos desordenado. El odontoma ameloblásticos es una neoplasia, con las características
39
BRENES J.“ODONTOMA COMPUESTO: DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Y MANEJO QUIRÚRGICO. REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS”
CASO CLÍNICO. REV. CIENT. ODONTOL. (9) 2: 39-43
generales del fibroma ameloblástico, pero que contiene
dentina y esmalte en su estructura. (7)
Según la clasificación de la OMS de 1992 (17), se reconocen
dos tipos de odontomas:
1. Compuesto: malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios con un patrón de
distribución ordenado; la lesión consta de muchas
estructuras similares a los dientes denominadas dentículos.
2. Complejo: malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios pero con un patrón de
distribución desordenado. Los odontomas compuestos suelen ser lesiones uniloculares radiopacas y múltiples, que pueden contener pocas (2 a 3) o muchas
(20 a 30) estructuras análogas a dientes en miniatura.
El odontoma es un tumor benigno mixto de origen odontógeno, aunque por su comportamiento corresponde a un
Hamartoma; está compuesto por células de origen epitelial y mesenquimatoso, estos tejidos se diferencian por
completo, siendo de aspecto normal, estructura defectuosa y de crecimiento. (1)
Es considerado el tumor odontogénico más frecuente
representando del 65% a 85% de los tumores odontogénicos; son clasificados en compuestos y complejos teniendo en cuenta la organización y su morfodiferenciación de
las células odontogénicas. (4)
Histológicamente se componen de diferentes tejidos dentales como el esmalte, la dentina, el cemento y en ocasiones, el tejido pulpar, pudiendo presentar estos tejidos
una relación normal o anormal entre sí. (2) Ambos tipos
de tumores poseen una cápsula de tejido conectivo a su
alrededor, que es similar a la del folículo que rodea a un
diente normal. En general, son tumores más frecuentes
en el maxilar superior que en mandíbula. Los odontomas
compuestos normalmente se localizan en el sector superior del maxilar, mientras que los complejos son más frecuentes en el sector posterior de la mandíbula.
ETIOLOGÍA
La etiología de los odontomas es desconocida y en ella
se han implicado diferentes factores como los traumatismos, las infecciones, las mutaciones genéticas (síndrome
de Hermman, la enfermedad de Tangier, el nevus de células basales, el síndrome de Gardner y la adenomatosis
Figura 1. Caso clínico #1
40
colónica familiar), la hiperactividad odontoblástica o las
alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario.
La mayor parte de estos tumores se descubren durante la
2º y 3º década de la vida y no tienen una clara predilección
por el sexo. (5)
Los odontomas suelen ser lesiones clínicamente asintomáticas y su hallazgo es casual en revisiones radiográficas
rutinarias. Cuando presentan alguna sintomatología, los
signos clínicos más frecuentes son el retraso en la erupción dental y la tumefacción a nivel del proceso alveolar
afectado. Radiográficamente hay claras diferencias entre
el odontoma compuesto y el complejo. El primero suele manifestarse como una imagen radiopaca que simula a
múltiples dientes en un único foco, asentando típicamente en regiones dentadas, entre las raíces o encima de la corona de un diente retenido. Sin embargo, los odontomas
complejos aparecen en relación con dientes impactados,
en la misma situación que los anteriores, pero como una
masa amorfa, radiopaca, en la que no se identifican claras
estructuras dentales.
En ambas situaciones, los tumores se encuentra delimitados por un halo radiotransparente, bien definido, y están
rodeados por hueso sin afectar. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el fibroma ameloblástico, el fibroodontoma ameloblástico y el odontoameloblastoma. (2)
UBICACIÓN
Respecto a la localización, la mayoría se sitúan en el área
de incisivos y caninos del maxilar superior, seguida por las
zonas anteroinferior y posteroinferior, de acuerdo a un
estudio de casos por Amado y col (5) , los de tipo complejo
tienen mayor predilección por las zonas de segundos y
terceros molares inferiores (3,4). También puede localizarse
desplazado a otros sitios como el seno maxilar (3), paredes
del seno maxilar izquierdo (2, 3,4), en la cavidad nasal, piso
de la órbita (3), ángulo de la rama mandibular y parte posterior de la mandíbula.
Cabe destacar que los odontomas son lesiones asintomáticas que se diagnostican durante algún examen radiográfico de rutina; sin embargo, aquellos que alcanzan gran
tamaño pueden estar asociados a patologías y anomalías
locales, como el retardo en la erupción de algún diente
permanente y el desarrollo de lesiones quísticas como el
quiste dentígero, queratoquiste, y otro tipo de lesiones tumorales de origen odontogénico.
Figura 3. Caso clínico#1
Estos casos de patologías simultáneas, no son comunes
y su diagnóstico radiográfico se debe realizar cuidadosamente, puesto que lesiones de gran tamaño pueden semejar lesiones fibroóseas (displasia fibrosa, fibroma osificante), cuya extensión y localización puede generar daños
graves en las estructuras maxilofaciales adyacentes.
El tratamiento es siempre quirúrgico, y debe practicarse
con sumo cuidado para no lesionar los dientes que no han
hecho erupción. Es importante revisar la cavidad ósea y
extraer toda la membrana envolvente para evitar recidivas.
Debido a que los odontomas representan un gran porcentaje dentro de las lesiones tumorales de origen odontogénico, es necesario tener un conocimiento adecuado de
sus características, en función de establecer un correcto
diagnóstico y tratamiento. (6)
CASO CLÍNICO #1
Se presenta a la consulta dental el paciente J.M.P, sexo
masculino, 10 años 10 meses, acompañado de su madre
durante el procedimiento. Durante el cuestionario médico-odontológico, la madre refiere que el adolescente no
padece de ninguna enfermedad sistémica ni alergia a ningún medicamento. La queja principal fue: “en el EBAIS
me la revisaron y le tomaron una radiografía y vieron el
diente pero que había un “estorbo” que no lo dejo salir”.
Al examen clínico se observó la ausencia del 1.1 con una
inserción del frenillo labial superior baja. Se toma radiografía periapical con el hallazgo de una imagen superpuesta sobre el 1.1 sin erupcionar, lo que estaba provocando la
retención del central. (Véase Figura 1)
Se le explica la situación a la madre así como la correspondiente firma en el consentimiento informado con respecto al procedimiento quirúrgico que se le debía realizar al
paciente así como la interconsulta oportuna con el ortodoncista para la valoración del caso.
El día de la cirugía se colocaron tres carpules (5,4ml) de
lidocaína con vasoconstrictor (New SteticR®)1 por vestibular con técnica infiltrativa y bloqueo del nervio nasopalatino; posteriormente se realizó la técnica quirúrgica con
una incisión marginal surcular y una incisión relajante por
vestibular del 1.2. (Véase Figura 2)
1 Rapicaine 2% ep. Hecho en Mexico por UNIPHARM de Mexico S.A
de C.V. se utilizaron 5,4ml equivalentes a tres carpules
Figura 3. Caso clínico#2
Se procedió a levantar el colgajo, se realiza una pequeña osteotomía para poder accesar al odontoma. Se remueve con
cuidado de la cavidad y se limpia por completo el espacio
óseo cerciorándose de que no quedaran restos del tejido
que envolvía la lesión. Se procedió a lavar la cavidad con
suficiente suero fisiológico además de una osteoplastia con
brocas tipo redondas # 4 para regularizar el lugar intervenido. Se decidió cerrar mediante técnica de puntos simples
individuales con seda negra no reabsorbible (Atramat®)2.
Se dieron las indicaciones post-quirúrgicas pertinentes así
como se prescribió antibióticos Amoxicilina 500mg VO
#21 TID y analgésicos vía oral como Acetaminofén 500mg
VO #15 TID e intramuscular como Tramal 50mg IM stat
PRN y Dexametasona 1ampolla IM stat.
Se dio control a la semana siguiente con excelente evolución y su posterior referencia a ortodoncia.
CASO CLÍNICO #2
Acude a la consulta paciente masculino de 12 años y 5
meses acompañado con los padres con la siguiente queja
principal: “se le cayó el diente de leche y nunca le salió el
nuevo, estamos preocupados”
Al examen clínico, se corrobora la ausencia del 1.2 con
espacio edéntulo apto para el lateral superior. Se procedió
a tomar un radiografía periapical y se obtuvo el hallazgo
de una lesión radiopaca que interfiere con la erupción de
la pieza dental además se observa con una radiolucidez
alrededor del lateral. (Véase Figura 1)
Se explica la situación a los padres de la lesión que se observa y que es la responsable directa de que el diente no
erupcionará en su tiempo.
Se entrevistan a los padres durante la cita inicial para la
confección del expediente clínico donde ellos refieren que
el niño no padece de ninguna enfermedad sistémica ni
alérgico a ningún medicamento además se les explica la
importancia de una referencia posterior a la cirugía con el
ortodoncista para el manejo del diente lateral.
El día de la cirugía se utilizó anestesia al 2% con vasoconstrictor (New Stetic®)3 con una técnica infiltrativa por
2 Atramat ® Internacional Farmacéutica, S.A de C.V, México
3 Rapicaine 2% ep. Hecho en México por UNIPHARM de México S.A
de C.V. se utilizaron 3,6 ml equivalentes a dos carpules
41
vestibular así como el bloqueo del nervio nasopalatino.
Se realizaron incisiones surcular en 1.1 y 1.3 además una
incisión relajante a nivel medial del 1.3.
Se levantó el colgajo y se realizó osteotomía con una broca
tipo redonda #4 para accesar a la lesión. (Véase Figura 2)
Se removió toda la lesión y se limpió minuciosamente la
cavidad cerciorándose que no quedara tejido granulomatoso, además de que se realizó una osteoplastia con broca
redonda #4 para no dejar bordes en el hueso que fueran
a interferir con la correcta cicatrización. Se lavó profusamente con suero fisiológico y se decidió cerrar la incisión con sutura seda negra no reabsorbible (Atramat®)4.
(Véase Figuras 3,4,5).
Se revisa toda la lesión cuidadosamente llegando a contar
18 especímenes dentales.
Se dieron todas las indicaciones post-quirúrgicas pertinentes al caso así como la prescripción de medicamentos
antibióticos como Amoxicilina 500mg VO #21 TID y
analgésicos vía oral como Acetaminofén 500mg VO #15
TID e intramuscular como Tramal 50mg IM stat PRN y
Dexametasona 1ampolla IM stat.
Se removieron los puntos de sutura diez días después del
procedimiento quirúrgico en la cita de control con una
excelente evolución y se refirió el paciente al ortodoncista.
CONCLUSIONES
1. Los odontomas son el grupo de tumoraciones benignas más frecuentes (20-40%) dentro de los tumores
odontogénicos.
2. Los odontomas compuestos son dos veces más frecuentes que los odontomas complejos.
3. Se debe realizar un diagnóstico radiológico cuando existen sospechas de que dientes permanentes no erupcionan según la edad en que sabemos que deberían estar en la cavidad oral.
4 42
Atramat ® Internacional Farmacéutica, S.A de C.V, México
4. Los odontomas se presentan con mayor frecuencia
en la zona maxilar anterior.
5. Según la literatura, coinciden que el periodo más habitual de hallazgos es en la segunda década de vida.
6. Existe un alto grado de casos en que se produce la
erupción espontanea del diente retenido después de
la exeresis de la lesión, principalmente en los casos en
que los dientes involucrados no tiene el ápice dental
cerrado.
7. Un buen diseño del colgajo, así como una buena técnica quirúrgica y la noción de la anatomía, da como
resultado un mejor postoperatorio para el paciente
así como el buen manejo de los tejidos blandos y
estructuras anatómicas importantes como el nervio
nasopalatino.
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CALIDADES
Especialista en Odontología General Avanzada
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44

Caso clínico - Colegio de cirujanos dentistas de Costa Rica

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