Completa - Instituto IDEFIPERU

Transcripción

MPA - e-JOURNAL DE
MEDICINA FAMILIAR Y
ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
Vol. 2 Núm 3
Setiembre-Diciembre 2008
Número
Especial
Dedicado a
la Calidad de
los Servicios
de Atención
Primaria de
Salud
COMENTARIOS EDITORIALES
Qualidade de Serviços na Atenção Primária à Saúde.
Quality of Services in Primary Health Care.
Antônio Carlos Gomes-Espírito-Santo. Universidade Federal de Pernambuco.
Publicaciones Científicas Electrónicas y la Calidad de los Servicios de Salud.
Electronic Scientific Publications and Health Services Quality.
Raúl Urquiza y col. Asociación Argentina de Medicina Familiar.
FASCÍCULOS DE EDUCACIÓN CONTINUA
Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad en Atención Primaria.
Process of Continuous Quality Improvement in Primary Health Care.
María Sofía Cuba-Fuentes y col. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
ACTUALIZACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Calidad de los Servicios de Salud en un Contexto Intercultural. Recomendaciones para los
Equipos de Atención Primaria que atienden a Minorías Étnicas.
Health services quality in an intercultural context: recommendations for the primary health
care teams who work with ethnic minorities.
Miguel A. Suárez-Bustamante y col. Universidad Peruana Cayetano Heredia
RESEÑA HISTÓRICA EN MEDICINA FAMILIAR
Intervenciones para mejorar la Calidad en Servicios De Atención Primaria de Salud en
Latinoamérica Hispanoparlante y Europa
Interventions to improve the Quality of Primary Health Care Services in Hispanic Latin
America and Europe
Raúl Urquiza. Asociación Argentina de Medicina Familiar
PUBLICACION CUATRIMESTRAL DEL
INSTITUTO DE DESARROLLO FAMILIAR INTEGRAL
Y SOCIAL DEL PERU
www.idefiperu.org
INVESTIGACIONES
ORIGINALES
Calidad del usuario interno: Actitud de
médicos de atención primaria hacia el
equipo de salud en ciudad de México,
México.
Primary care physicians´ attitude to the
healthcare team in Mexico City, Mexico
Omar Ramírez de la Roche y col. Universidad Autónoma de México
Opinión del Usuario como Indicador de
la Calidad de una Unidad de Atención
Primaria en Panamá.
Users´ Opinion as Health Services Quality Indicator of a Primary Health Care
Unit in Panama.
Cecilia Llorach y col. Universidad de
Panamá
Determinantes de la Satisfacción de
Usuarios de Servicios de Atención
Primaria de Salud Públicos y Privados
en Lima, Perú.
Determinants of Users´ Satisfaction of
Public and Private Primary Care Health
Services in Lima, Peru.
Equipo Peruano para la Evaluación del
Programa Incógnito
Porque si hay vida inteligente...
fuera de los hospitales
MPA e-Journal MF&AP
MPA – e-JOURNAL DE MEDICINA FAMILIAR
Y ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
CONSEJO EDITORIAL CENTRAL
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INSTITUTO DE DESARROLLO
INTEGRAL FAMILIAR
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de Salud, Atención Integral de Salud, Medicina Familiar, y sus múltiples disciplinas relacionadas.
Se incluyen tanto resultados de trabajos científicos, como textos con bases y planteamientos
conceptuales debidamente fundamentados en la literatura académica disponible.
i
MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(3)
. www.idefiperu.org/mpa.html
MPA e-Journal MF&AP
INDICE GENERAL
Indice General
Vol. 2 Núm 3
INVESTIGACIONES ORIGINALES
CARTAS
Subscriptores..............................................195
NOTICIAS
Congresos de Medicina Familiar.................197
ANUNCIOS
Instituciones de Medicina Familiar...............199
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
Instrucciones...............................................201
Calidad del usuario interno: Actitud de médicos de atención primaria hacia el equipo
de salud en ciudad de México, México...................................................................149
Omar Fernando Ramírez de la Roche, Miguel Ángel Fernández-Ortega, Arnulfo Irigoyen-Coria, Alfonso LópezSerrano, Laura Eugenia Baillet-Esquivel.
Opinión del Usuario como Indicador de la Calidad de una Unidad de Atención
Primaria en Panamá................................................................................................155
Cecilia Llorach, Judith Díaz, Iván Melgar, Humberto Juárez, Guillermo Samaniego, Critzel Sanjur.
Determinantes de la Satisfacción de Usuarios de Servicios de Atención Primaria de
Salud Públicos y Privados en Lima, Perú................................................................161
Equipo Peruano para la Evaluación del Programa Incógnito.
ACTUALIZACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Calidad de los Servicios de Salud en un Contexto Intercultural. Recomendaciones
para los Equipos de Atención Primaria que atienden a Minorías
Étnicas....................................................................................................................167
Miguel A. Suárez-Bustamante, Isaac Alva-López.
ARTICULOS DE DIFUSION
FASCÍCULOS DE EDUCACIÓN CONTINUA
Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad en Atención
Primaria...................................................................................................................179
María Sofía Cuba-Fuentes, Miguel A. Suárez-Bustamante
Nuestra Portada:
Una sonrisa o un gesto amigo, son
el principio de la calidad.
Lic. Alicia S. Yazyi.
Si bien la calidad es multidimensional y nuestra
competencia profesional es la clave para
un desempeño adecuado, nuestra calidez y
humanidad debe ser el ingrediente que no puede
faltar en ellla.
RESEÑA HISTÓRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Intervenciones para mejorar la Calidad en Servicios De Atención Primaria de Salud
en Latinoamérica Hispanoparlante y Europa..........................................................185
Raúl Urquiza.
EDITORIAL
Qualidade de Serviços na Atenção Primária à Saúde............................................141
Antônio Carlos Gomes-Espírito-Santo
PUNTO DE VISTA
Publicaciones Científicas Electrónicas y la Calidad de los Servicios de Salud......145
Raúl Urquiza, Miguel Suárez-Bustamante.
www.idefiperu.org/mpa.html MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(3).
139
INDICE GENERAL
MPA e-Journal MF&AP
Vol. 2 Núm 3
Contents
ORIGINAL RESEARCH
LETTERS
Subscribers..................................................195
NEWS
Congresses Family Medicine.......................197
ANOUNCEMENTS
Family Medicine Institutions.........................199
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Instructions..................................................201
Primary care physicians´ attitude to the healthcare team in Mexico City,
Mexico......................................................................................................................149
Omar Fernando Ramírez de la Roche, Miguel Ángel Fernández-Ortega, Arnulfo Irigoyen-Coria, Alfonso LópezSerrano, Laura Eugenia Baillet-Esquivel.
Users´ Opinions as an Indicator of Health Services Quality of a Primary Health Care
Unit in Panama.............................................................................................................
.......155
Cecilia Llorach, Judith Díaz, Iván Melgar, Humberto Juárez, Guillermo Samaniego, Critzel Sanjur.
Determinants of Users´ Satisfaction with Public and Private Primary Care Health
Services in Lima, Peru. ...........................................................................................161
Equipo Peruano para la Evaluación del Programa Incógnito.
PRIMARY HEALTH CARE REVIEWS
Health services quality in an intercultural context: recommendations for the primary
health care teams who work with ethnic minorities..................................................167
Miguel A. Suárez-Bustamante, Isaac Alva-López.
ARTICLES FOR DISSEMINATION
CONTINUOUS EDUCATION ISSUES
Process of Continuous Quality Improvement in Primary Health Care.....................179
María Sofía Cuba-Fuentes, Miguel A. Suárez-Bustamante
HISTORY NOTE IN FAMILY MEDICINE PRIMARY HEALTH CARE
Interventions to improve the Quality of Primary Health Care Services in Hispanic
Latin America and Europe.......................................................................................185
Raúl Urquiza.
EDITORIAL NOTES
EDITORIAL
Quality of Services in Primary Health Care..............................................................141
Antônio Carlos Gomes-Espírito-Santo
POINT OF VIEW
Electronic Scientific Publications and Health Services Quality.................................145
Raúl Urquiza, Miguel Suárez-Bustamante.
MPA – INTERNATIONAL e-JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY HEALTH CARE .
(Quarterly publication of IDEFIPERU, replacement of REVISTA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD Y MEDICINA FAMILIAR PARA EQUIPOS DE ATENCION
PRIMARIA (RAMPA)
The Development Comprehensive, Social and Family Peruvian Institute is a non governmental organization working in persons, family and community
health since 2004. This e-Journal replaced in 2008 the Revista de Atención Integral de Salud y Medicina Familiar para equipos de Atención Primaria (RAMPA).
Like its predecessor, MPA–e-Journal publishes, with an intern and extern peer-review process, contributions of health science professionals, technicians,
researchers, professors and students working on Primary Health Care related fields.
MPA–e-Journal is an open access with no subscription cost and free full text publication. MPA–e-Journal has its own interactive website (http://idefiperu.
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MPA–e-Journal contains materials related to research, teaching, practice management and community service in the Journal´s key fields: Primary Health
Care, Comprehensive Care, Family Medicine, and related knowledge areas. MPA–e-Journal accepts not only research reports but also conceptual papers,
only if they are based on academic literature.
Articles are presented in Spanish, Portugues or English, without restrictions, depending on authors original language.
140
www.idefiperu.org/mpa.html MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(3).
MPA e-Journal MF&AP
Editorial
Qualidade de Serviços na Atenção Primária à Saúde
Calidad de Servicios en Atención Primaria de Salud
Quality of Services in Primary Health Care
RESUMO
Introdução: Os objetivos de Desenvolvimento do Milênio, propõem avançar no
Antônio Carlos Gomes do Espírito combate à fome, na melhoria da educação, no incremento do acesso à água
Santo, Méd.Dr., Dr.Sal.Púb.
potável e na redução da pobreza extrema e da mortalidade infantil. Embora
existam pequenos progressos em alguns desses campos, a Qualidade em
Saúde, e em destaque a sua avaliação, ainda apresentam problemas para a
sua assimilação pelos gestores e trabalhadores de saúde, especialmente no
desenvolvimento de uma cultura avaliativa.
Objetivo: Expor as perspectivas da Avaliação da Qualidade em Saúde na
América latina.
Temas Abordados: Os objetivos de Desenvolvimento do Milênio e a Atenção
Primária de Saúde, Avaliação da Qualidade em Saúde: Situação no final do
século XX e expectativas no curto prazo no século XXI. Problemas de implantação nas estratégias nesta área na América latina.
Descritores: Atenção Primária à Saúde, Qualidade da Atenção à Saúde,
Avaliação da Qualidade.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2008, 2 (3): 141-143
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
RESUMEN
Introducción: Los “Objetivos del Milenio” plantean principalmente combatir el
hambre, mejorar la educación, incrementar el acceso a agua potable y reducir
la pobreza extrema y la mortalidad infantil. Aunque existen pequeños progresos en algunos de estos campos, la calidad de salud aun presenta problemas
para ser asimilada por los gerentes y el personal de salud, especialmente en
el desarrollo de una cultura evaluadora.
Objetivo: Exponer las perspectivas de la evaluación de la calidad en salud en
América latina.
Temas Abordados: Los “Objetivos del Milenio” y la Atención Primaria de
Salud, Evaluación de la Calidad en Salud: situación a fines del siglo XX y las
expectativas a corto plazo en el siglo XXI. Problemas para implantar esta área
de estudio en América Latina.
Descriptores: Atención Primaria de la Salud, Calidad de la Atención a la Salud,
Evaluación de la calidad.
Filiación de los Autores:
Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pernambuco,
Brasil (UFPE) . Grupo de Pesquisa em Economia Política da Saúde do Depto.
de Medicina Social da UFPE..
Méd.Dr.: Médico Titulado. Dr.Sal.Púb.: Doctor en Salud Pública.
www.idefiperu.org/rampa.html Correspondencia
para el autor: Dr. Antônio Carlos Santo: [email protected]
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(3).
141
ABSTRACT
Introduction: Millennium objectives
mainly propose to fight hunger, to improve education, to increase safe water
access and to reduce extreme poverty
and infant mortality. Nevertheless there
are some progresses in several fields,
Quality of Health yet presents some
problems to be apprehended by health
managers and personnel, specially in
assessment culture.
Objective: To expose the Quality of
Health Assessment perspectives in
Latin América.
Reviewed Topics: Millennium objectives and Primary health care, Quality
of Health Assessment: end XX century
situation and short time expectatives to
XX century. Problems to introduce this
research area in Latin América.
Keywords: Primary Health Care, Quality of Health Care, Health Care Quality
Assessment.
142
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
Abordar a Avaliação da Qualidade
dos Serviços de Atenção Primária de
Saúde implica na necessidade de tecer
considerações sobre dois complexos
e cambiantes objetos de estudo. Ambos recebem uma aprovação quase
que unânime, ambos experimentaram
grande desenvolvimento conceitual
e metodológico nos anos recentes,
ambos esbarram ainda com múltiplas
dificuldades para sua implementação.
No que toca à APS, desde os idos de
1978, quando foi adotada como estratégia central para o alcance do objetivo
de “Saúde para todos” [1], teve que
enfrentar as drásticas mudanças que o
mundo experimentou ao longo destes
últimos 30 anos, representadas por
uma profunda transição demográfica e
epidemiológica , por significativas mudanças na tecnologia de prestação dos
cuidados e por amplas reformas nos
sistemas nacionais de saúde, tendo
como pano de fundo as transformações
sociais , políticas e econômicas do
período[2, 3]. Na condição de proposta contra-hegemônica, a constante
cobrança de resultados que se lhe
impunha foi certamente um estímulo
para que o monitoramento e avaliação
tenha se incorporado ao cotidiano dos
programas e serviços de saúde que
por ela se pautavam. Isto permitiu uma
contabilidade bastante precisa dos
êxitos obtidos pelos países que a implementaram e que puderam exibir ao
final do século redução dos valores de
indicadores como a mortalidade infantil
e a desnutrição e aumento de outros
como a esperança de vida ao nascer
e elevadas coberturas de pré-natal e
de vacinação [4].
A Avaliação da Qualidade em Saúde,
por sua vez, experimentou nas últimas
décadas do século XX uma notável
expansão, tanto no campo do conhecimento teórico, quanto da sua institucionalização , desmembrando-se das
matrizes que herdou das pesquisas na
área da educação e adquirindo uma
base específica de conhecimentos e
de práticas. Dos estudos pioneiros de
Nightingale desenvolvendo o acompanhamento estatístico da qualidade
hospitalar e de Codman [5], com sua
cruzada pela implantação da auditoria
de fichas clínicas, passando pela figura
sempre lembrada de Donabedian e dos
MPA e-Journal MF&AP
sete pilares da qualidade [6, 7], a área
da saúde viveu de modo muito próprio
as tensões e dilemas que permearam
as quatro gerações do pensamento
avaliativo, historiadas por Guba e Lincoln, constituindo-se exemplo bastante
ilustrativo destes dilemas e tensões os
estranhamentos entre as metodologias
qualitativas e quantitativas [8]. Apesar
deste progresso, contudo, o campo
da Avaliação da Qualidade em Saúde
continua arcando com questões de
considerável monta e entre elas destacamos o esforço para a assimilação
pelos gestores e trabalhadores de saúde de uma cultura avaliativa, embora
as políticas de saúde e os organogramas dos ministérios já reservem para
a avaliação lugar de destaque e que
sofisticados sistemas de informação
venham sendo montados de modo a
torná-la viável.
Não há exagero em afirmar que foi no
campo dos programas e serviços básicos onde a avaliação da qualidade
demonstrou maior impulso no campo
da atenção à saúde, o que se verifica
facilmente pelo volume e pela crescente
qualidade dos artigos científicos e dos
documentos técnicos produzidos nas
últimas décadas. É forçoso admitir,
ainda assim, que a exemplo da própria
expansão e dos resultados alcançados
pela experiência de implantação da
APS, os ganhos alcançados pela avaliação da qualidade não se distribuem
de forma homogênea pelo continente
detectando-se sensíveis diferenças
entre países e entre regiões de um
mesmo país, em função mesmo de
suas histórias, de suas características
sócio-econômicas, de seu perfil sanitário e do estágio em que se acham
suas reformas [9]. De qualquer modo,
já se constitui em grande alento constatar que o continente já possui hoje
suficiência a nível de experiência e de
conhecimento técnico-científico em
avaliação das políticas, programas e
serviços de saúde a ser intercambiado
entre seus países membros.
A avaliação que os organismos internacionais e as autoridades sanitárias
da América Latina e do Caribe fazem a
partir dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, firmados em 2000 com
vistas a 2015 é de que se tem avançando no combate à fome, na melhoria da
equidade de gênero na educação, no
incremento do acesso à água potável e
na redução da mortalidade infantil, embora a região ainda continue atrasada
no cumprimento de algumas das metas
como as de reduzição da pobreza extrema à metade, da universalização do
ensino fundamental e da reversão da
deterioração ambiental [10].
Esta realidade ao mesmo tempo em
que nos desafia nos anima a manter as
posições de luta que nos cabem e uma
destas trincheiras é representada pela
disseminação e pelo intercâmbio dos
resultados dos estudos e pesquisas, o
que o MPA – e-JOURNAL DE MEDICINA FAMILIAR Y ATENCION PRIMARIA
INTERNACIONAL faz ao dedicar este
número ao tema da qualidade dos serviços de atenção primária de saúde.
BIBLIOGRAFIA
1. World Health Organization. Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud. Alma-Ata, 6-12 de Sept 1978. Informe de la Conferencia. [monografía en Internet]. ; Geneva: ; 1978.
(consultado en: 10 de enero de 2008). Disponible en: www.Paho.
org/spanich/ad/ths/os/aps.documentoposicion19.07.05pdf .
2. World Health Organization. La Atención Primaria de Salud.
Más necesaria que nunca [monografía en Internet]. Informe
sobre la salud en el mundo 2008; Geneva: WHO; 2008. (consultado en: 15 de Octubre del 2008). Disponible en: www.who.
int/whr/2008/summary/es/index.html .
3. Organización Panamericana de la Salud, edit. Renovación
de la Atención Primaria de Salud en las Américas: Documento
de posición de la Organización. , edit. Washington: OPS/OMS;
2007.
4. Brasil, Ministério da Saúde, edit. Painel de Indicadores do
www.idefiperu.org/rampa.html SUS, 4 - Temático Saúde da Família. Brasília: Ministério da
Saúde, Organização Panamericana da Saúde; 2008.
5. Mason A. The emergent role of clinical audit. Clin Med. 2000;
2: 294-96.
6. Donabedian A. Criteria and standards for quality assessment
and monitoring. Qual Rev Bull. 1986; 3: 99-108.
7. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch. Pathol. Lab.
Med.. 1990; 114 (11): 1115-18.
8. Guba EG, Lincoln YS, edit. Fourth Generation Evaluation.
Newbury Park: Sage; 1989.
9. Heath I, Rubinstein A, Stange KC, van-Driel ML. Quality in
primary health care: a multidimensional approach to complexity.
BMJ. 2009; 338: b1242.
10. Naciones Unidas, edit. Objetivos de desarrollo del Milenio.
Informe de 2007Nueva York: Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas; 2007.
143
Esta hoja ha sido dejada en blanco para mantener la simetría en la edición. No debe ser impresa.
Este espacio está disponible para avisos publicitarios.
MPA e-Journal MF&AP
Editorial
Publicaciones Científicas Electrónicas y la Calidad
de Los Servicios De Salud
Electronic Scientific Publications and Health Services Quality
RESUMEN
Introducción: Las intervenciones para el mejoramiento continuo de la calidad,
en realidad son aplicaciones del método científico en una escala local, realiRaúl Urquiza,
zadas con el objetivo de identificar problemas que afectan la calidad de algún
Méd.Dr., MF, Mag.Cal (1), Miguel
proceso, ensayar soluciones y medir el efecto especificamente alcanzado. La
A. Suárez-Bustamante Méd.Dr., difusión de la información producida puede ser de mucha utilidad tanto para los
MF, Mag.Sal.Púb (2).
protagonistas de la iniciativa ―que al alcanzar notoriedad reciben un estímulo
especial para perseverar en su tarea― como para el resto de la comunidad
académica de Servicios de Atención Primaria ―que se beneficiarán de sus
lecciones aprendidas y podrían constituir redes de investigadores.
Objetivo: Exponer las ventajas y beneficios de las comunicaciones electrónicas
a la expansión de las iniciativas para conseguir Servicios de Atención Primaria
de Salud de mayor calidad. .
Temas abordados: Avance de las Tecnologías de la Información y de las Publicaciones Electrónicas Científicas, y su utilidad para mejorar la calidad de la
Atención Primaria de Salud. Beneficios de las revistas electrónicas (e-journals),
y de los repositorios en INTERNET para almacenar archivos electrónicos (eprints).
Descriptores: Atención Primaria de la Salud, Calidad de la Atención de Salud,
Publicaciones Científicas y Técnicas, Publicaciones Electrónicas.
sujeto a arbitraje.
Int. 2008, 2 (3): 145-148
ABSTRACT
Introduction: Interventions for continuous improvement of quality are indeed
applications of the scientific method in a local dimension. They aspire to identify
quality troubles in some process, to try solutions and to measure the specific
effect achieved. Diffusion of results could be very useful not only to the initiative
actors ―that receive a stimulus to will be persistent in their work― but also
to the rest of Primary Health Care Services academic community ―that can
appreciate these learned lections and can to form research networks.
Objective: To expose the advantages and benefits of electronic communications
to the Primary Health Care Services continuous improvement of quality.
Reviewed Topics: Advance of Information Technologies and Scientific Electronic
Publications, and their utility to increase the quality of Primary Health Care.
Benefits of electronic journals (e-journals), and of INTERNET spaces to store
electronic files (e-prints).
Keywords: Primary Health Care, Quality of Health Care, Serial Publication,
Electronic Periodicals.
Asociación Argentina de Medicina Familiar, Dirección Municipal de Salud
de la Villa de Merlo, San Luis (1). Universidad Peruana Cayetano Heredia
(UPCH), Facultad de Medicina, Residencia y Maestría de Medicina Familiar, Lima. Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU),
Lima. (2).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Púb.:
Magíster en Salud Pública. Mag.Cal.: Magíster en Gestión de la Calidad.
Correspondencia para el autor: Dr. Raúl Urquiza: [email protected]
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(3).
145
LA PROBLEMÁTICA
Toda la problemática de la calidad, y su
puesta en marcha en nuestros países
tiene una historia reciente, pero que
se ha ido consolidando con el desarrollo de la especialidad de la Medicina
Familiar
Los primeros esfuerzos por mejorar la
calidad de los Servicios de Atención
Primaria de Salud datan de 1854 durante la guerra de Crimea, cuando la
enfermera Florence Nightingale, y el
resto de equipo de salud del Barrack
Hospital, consiguieron bajar la mortalidad hospitalaria drásticamente del 32%
al 2%, tan solo con mejorar la higiene y
los cuidados, naciendo así las primeras
“normas” explícitas para la atención a
los pacientes. A partir de este momento,
se enfatiza en la capacitación científicotécnica de los profesionales sanitarios
A fines del siglo XIX y principio del XX,
se realiza una valoración de la enseñanza de la medicina y su curriculum
en los EEUU. Sus conclusiones, resumidas en el “Informe Flexner”, fueron
muy criticas y provocaron el cierre de
varias Universidades de Medicina en el
país del norte.
Los aportes de Avedis Donavedian,
marcan un hito en la evaluación de la
calidad en los servicios de salud, ya que
proponen clasificar los problemas para
poder ser desarrollados y considera
los criterios de estructura, proceso y
resultado. Son problemas de estructura
cuando hay diferencias entre lo que
debería haber y lo que hay, problemas
de proceso cuando la falta de similitud
se encuentra entre lo que debería hacerse y lo que se hace realmente, y de
resultado cuando existe divergencia
entre lo que debería conseguirse y lo
que se consigue.
En el ámbito supranacional, durante la
reunión de WONCA (Colegio mundial
de médicos de familia) de 1989, se creó
el grupo de trabajo para la mejora de
la calidad en servicios de Atención Primaria, el cual se encuentra actualmente
integrado por 7 miembros.
En nuestra Latinoamérica y particularmente en Medicina Familiar, la “Declaración de Ontario”, simultanea entre la
146
Organización Mundial de la Salud (OMS) y
WONCA recomiendan adherir la práctica
médica basada en preceptos de calidad,
orientadoa a las necesidades y expectativas de la población receptora. Posteriormente en 1996 se realiza la “Declaracion de
Buenos Aires” donde, entre otros puntos,
se refuerzan los conceptos de calidad.
En la primera Cumbre Iberoamericana de
Medicina Familiar del 2002 en Sevilla, y
en la primera Reunión Iberoamericana de
Expertos en Certificación Profesional y
Acreditación de programas del año 2003,
realizada en Isla Margarita, Venezuela, se
hace énfasis en la calidad científico técnica
y prestacional.
A pesar de estas grandes iniciativas, son
contadas las experiencias exitosas que
han logrado sostenibilidad por un tiempo
prolongado en las mejoras alcanzadas y
que conjuntamente hayan alcanzado una
espiral progresivamente creciente en su
calidad de atención. Pueden citarse un
conjunto amplio de determinantes de esta
limitada consistencia en las intervenciones
para el mejoramiento de la calidad. Entre
ellos, los más importantes deben ser el
conocimiento de las herramientas para
poner en práctica los procesos, y la motivación necesaria para persistir más allá del
entusiasmo inicial.
En este punto es factible que la utilización
intensiva de diversas de Tecnologías de
la Información y Comunicación (TICs), y
en particular de Publicaciones Científicas
Electrónicas (PCE), pueda contribuir a revertir gradualmente esta situación.
LAS COMUNICACIONES CIENTIFICAS
Y EL PROCESO DE MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD
El proceso entero de mejoramiento continuo de la calidad tiene una connotación
semejante a la de un trabajo científico
para verificar si una opción operativa
tiene el efecto esperado. La difusión de
la información generada puede tener un
peso considerable en la relevancia total
del proceso. Es en este punto relevante de
la difusión de los logros de las iniciativas
para el mejoramiento continuo de la calidad
de los Servicios de Atención Primaria de
Salud, donde las periódicos de circulación
académica cobran particular importancia, y
donde las comunicaciones científicas electrónicas pueden contribuir notoriamente a
la expansión del proceso.
MPA e-Journal MF&AP
La comunicaciones científicas electrónicas
pueden dividirse en dos tipos: Las PCE, y
los repositorios de archivos en INTERNET
(e-prints). Ambas han incrementado significativamente su vigencia en los últimos tiempos, debido a que desde fines de los 80´s
y principios de los 90´s las computadoras y
los programas se han ido popularizando, y
llegando a lugares y prestadores que antes
estaban en inferioridad de condiciones para
capacitarse y acceder a la información de
calidad
Las PCE o revistas científicas electrónicas
(e-journals), han tenido dos acepciones
vigentes desde su aparición, una de ellas
que las define como un soporte y medio
de distribución de los contenidos, y otra
como una manera radicalmente diferente
de publicación a los medios impresos convencionales. En términos generales, entre
una publicación científica electrónica y una
impresa, no debe haber otra diferencia que
el formato o el medio de distribución.
Al estar basadas en el uso de las tecnologías de la información y, por lo tanto, caracterizadas por el soporte electrónico y su
capacidad interactiva, las PCE organizan su
contenido de manera no secuencial mediante vínculos hipertextuales, de tal manera que
se convierte en un producto cualitativamente
superior, al cumplir con mayor eficacia las
funciones de comunicación, difusión, legitimación, autoridad, archivo y memoria.
Entonces la PCE representa un doble
objeto, por una parte es herramienta y
producto final, y por otra incorpora todos
los elementos propios del formato impreso,
como son:
-Institución responsable
-Director y estructura editorial
-Garantía de calidad mediante la revisión
por pares
-Periodicidad
-Comunicabilidad
-Acopio o archivo de conocimiento
-Asignación de reconocimiento a los autores
-Instrumento de conformación de una comunidad científica
Por su lado los repositorios de archivos
(e-prints), incluyen artículos e revistas, ponencias, capítulos de libros o cualquier otra
forma de publicación científica, un repositorio de archivos de e-prints es simplemente
www.idefiperu.org/rampa.html un archivo digital, accesible en línea
de estos materiales. Pueden adoptar
la forma de “pre-prints” artículos que
aun no han pasado la revisión por pares, y los “post-prints” que ya han sido
revisados. Cada vez más comunidades
científicas e Instituciones están creando
estos archivos digitales para difundir los
resultados de su investigación, algunos
buscadores de ellos son:
-OAISTER: Buscador especializado en
ciencia y tecnología
-Google Académico: Buscador especializado en publicaciones académicas,
(tesis, libros, artículos, etc.), que permiten el acceso abierto.
-SCIRUS: Buscador especializado en
ciencia y tecnología
La revisión por pares es el criterio diferencial entre aquello que se considera
“publicado” y lo que sencillamente ha
sido solo distribuido, siendo un criterio
que define la calidad de la publicación.
Particularmente para las PCE, su
llegada y posterior diseminación y
aceptación por la comunidad científica
internacional ha significado una revolución para los medios de difusión de la
producción en investigación, de particular beneficio para la Atención Primaria,
a pesar de sus conocidas limitaciones
de recursos en los países en desarrollo. Para este ámbito en particular,
la aparición de las PCE ha permitido
sortear una serie de obstáculos que,
hacían difícil la expansión de medios
de comunicación entre pares, cuando
los únicos medios disponibles eran
aquellos basados en el papel y la tinta.
En la era de los medios impresos, los
costos que insumían los diversos procesos eran realmente considerables,
considerando que el diseño, la diagramación y la impresión eran trabajos
especializados, que en muchos casos
empleaban diversos bienes fungibles y
equipamiento costoso. Adicionalmente,
un bien intrínsecamente valioso y de
frágil manipulación, como los medios
impresos requerían una distribución
igualmente cara, que en muchos casos
tenía como punto final las bibliotecas de
centros académicos y algunos grandes
establecimientos de salud, todos ellos
relativamente lejanos de los puntos
periféricos en los que habitualmente se
147
desarrolla la Atención Primaria.
Pero la producción de estos medios
científicos en papel se concebía poco
accesible no sólo por el hecho de
requerir grandes recursos, sino particularmente porque ellos estaban fuera
del alcance de quienes publicaban los
artículos. Contrariamente, la masificación de las PCE trajo como efecto
colateral la posibilidad del empoderamiento (empowerment en ingles) de
los propios investigadores y editores,
que inicialmente en la teoría, y posteriormente en la práctica, podía ser
totalmente pre-elaborada, diseñada,
diagramada y publicada por los propios
autores, algo inconcebible en la era del
medio impreso.
Pero las PCE permitieron alcanzar
otros hitos como efecto colateral, tales
como por ejemplo romper el circulo
vicioso en el cual, dado que los impresos implicaban un costo, debían ser
pagadas con una suscripción, y como
el producto era adquirido a un costo
variable, se ponía un énfasis particular
en una presentación que “compensase”
lo invertido, lo que a su vez encarecía el
material editado y lo hacía más recursos-dependiente. Ello se perpetúa con
el ingreso de la industria farmacéutica
en el financiamiento de las publicaciones periódicas. En consecuencia, el
abandonar el papel como medio fundamental en la publicación, posibilitó
algo que sólo podía ser un sueño para
los investigadores de hace 3 décadas
que deseaban democratizar el acceso
al conocimiento: finalmente fue viable
contar con periódicos de circulación
académica que tuvieran un costo cero
(o muy reducido) en su suscripción.
LAS COMUNICACIONES CIENTIFICAS Y EL PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
De todo lo descrito en la sección anterior, puede entreverse el notable
potencial de las PCE para difundir
los conocimientos producidos en los
148
diferentes pasos del proceso de mejoramiento continuo de la calidad anteriormente
descritos. Esta difusión intensificada podría
adquirir una múltiple relevancia para los
equipos de salud que trabajan en los temas
relacionados a la calidad de los Servicios
de Atención Primaria de Salud .
Primeramente tiene el mismo valor que
cualquier otro medio de difusión de contenidos técnicos, y a través de sus revisiones o
contenidos académicos posibilitaría difundir
los principales aspectos teóricos de la calidad de los Servicios, posibilitando que los
equipos de salud incrementen competencias para desarrollar sus propios procesos
de mejoramiento continuo de la calidad.
En segundo lugar, permite la difusión de
“espejos de experiencia”, posibilitando que
la comunidad de profesionales de la atención primaria se beneficie de las lecciones
aprendidas por sus pares, con el objetivo de
aprovechar fortalezas y no repetir errores.
Adicionalmente difunde el mensaje subliminal de que se pueden desarrollar experiencias exitosas en el área de la calidad,
incluso con recursos limitados.
Por otra parte, particularmente a partir de la
explotación intensiva de las características
de interconexión que permiten los e-prints,
se posibilitaría la conformación de redes en
las que los equipos con mayor desarrollo
pudieran colaborar con el desarrollo de sus
pares menos aventajados, y los iniciantes
encuentren referentes a los cuales solicitar
consejos técnicos, cuando lo requieran.
Finalmente, este conocimiento puede ser de
mucha utilidad para los protagonistas de la
iniciativa, que al alcanzar notoriedad reciben
un estímulo especial para perseverar en su
tarea y seguirse constituyendo en puntos
focales del trabajo para la calidad de los
Servicios de Atención Primaria de Salud.
En consecuencia, ante las expresiones
del portentoso avance de las PCE, parece
evidente que éstas pueden ser de mucho
provecho para mejorar la calidad de los procesos existentes en el ámbito de la Atención
Primaria de Salud.
MPA e-Journal MF&AP
Investigación Original
Calidad del usuario interno: actitud de médicos de
atención primaria hacia el equipo de salud en ciudad de México, México
Intern user quality: primary care physician’s attitude
to the healthcare team in Mexico city, Mexico
RESUMEN
Omar Fernando Ramírez de la Objetivos: Identificar la actitud de los médicos familiares y generales hacia
Roche, Antr. Mag. Adm. Sal. (1), el resto del equipo de salud en la ciudad de México, México, como un modo
Miguel Ángel Fernández-Ortega, de evaluar la calidad del usuario interno.
Méd.Dr., MF (2); Arnulfo IrigoyenCoria, Méd.Dr., MF, Mag.Edc. (3), Diseño: Estudio descriptivo, transversal, exploratorio, basado en servicios.
Alfonso López-Serrano Méd.Dr., Ámbito: Cuatro clínicas del Instituto de Servicios de Seguridad Social de los
MF (4), Laura Eugenia Baillet- Es- Trabajadores del Estado (ISSSTE).
Participantes: Muestra por conveniencia de 72 Médicos, los cuales laboraban
quivel Méd.Dr., MF (5).
entre agosto y septiembre de 2005, en las clínicas del ISSSTE seleccionadas.
Principales mediciones: Actitud de los médicos respecto a las funciones del
resto del equipo de salud, en las áreas técnica administrativa, técnico médica
y de docencia e investigación. Se emplearon escalas de Likert que iban del
uno al cinco, donde uno es favorable y cinco desfavorable,
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 1 deMarzo
2008
Fecha de aceptación: 30 de Setiembre
2008
Fecha de publicación (on line): 11 de
Noviembre 2008
Int. 2008, 2 (3): 149-154
Resultados: La muestra presentó una actitud promedio ubicada entre tres
y cuatro, es decir: entre “ni de acuerdo ni en desacuerdo” y “en desacuerdo”.
El grupo de mujeres presentó un promedio ligeramente menos favorable: 3.56
puntos contra 3.20 de sus pares varones. El área peor calificada fue la técnico
administrativa con un puntaje promedio de cuatro.
Conclusiones: Se documentó una tendencia general hacia la actitud desfavorable del médico en relación al resto del equipo de salud. Ello podría determinar
un clima laboral menos favorable hacia los otros usuarios internos.
Descriptores: Clínicas de medicina familiar, escala de actitudes, equipo de
salud.
Departamento de Medicina Familiar. División de Estudios de Posgrado,
facultad de Medicina. Universidad Autónoma de México. UNAM(1, 2, 3, 5).
Clínica de Medicina Familiar “Fuentes Brotantes”. ISSSTE (4).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.
Adm. Sal..: Magíster en Administración en Salud. Mag.Edc: Magíster en
Correspondencia para el autor:
Mag. Omar Ramírez R: [email protected]
Edición .
149
MPA e-Journal MF&AP
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objective: To determine the attitude
toward the rest of the health team by
general and family doctors in México
City, México, as a way to assess the
intern user quality.
Cuando se habla de calidad de servicios suele hacerse la diferenciación
entre calidad del usuario externo, el
aspecto más estudiado y relacionado
a la atención que se da a beneficiarios
y pacientes, y la calidad del usuario o
cliente interno, ligada al clima laboral
vivido por quienes prestan dichos servicios. La actitud de los médicos familiares en relación al resto del equipo de
salud, al formar parte de los estímulos
que éstos últimos reciben de su institución, tendrá un peso importante en
su sensación de agrado o desagrado
con ésta, siendo así importante para
la calidad del usuario interno. Si bien
la actitud no determina la conducta,
su estudio es importante pues existe
una estrecha relación entre ambas,
y ejerciendo influencia en la primera
es posible controlar o aun cambiar la
conducta final [1, 2].
Design: Descriptive, cross-sectional,
exploratory, service-based study,
Settings: Four clinics of the Institute of
Social Security for Governmental Workers (ISSSTE) in México City, México.
Participants: Not random sample of 72
physicians, working on selected ISSTE
clinics, between August and September
2005.
Main outcome measures: Attitude from
physicians to the rest of healthcare
team functions, in areas of medical
management technique, technical
and medical research and teaching.
Were used Likert scales from one to
five, where one is favorable and five
unfavorable.
Results: The sample presented an attitude located among three and four, that
is to say: among “not in agreement not
in disagreement “and “in disagreement
“. The group of women presented a
less favorable average that men: 3.56,
against 3.20 . The area technical administrative showed de worst qualification,
with four.
Conclusions: Was founded a general
trend to a unfavorable attitude of physicians, to the rest of the health team.
This situation would determine a less
favorable laboral context to the other
intern users.
Keywords: Health Care, Quality of
Health Care, Human Resources Management.
Se sabe que en España, existen estudios sobre la actitud hacia el trabajo de
grupos de atención primaria que suponen un cambio conceptual y de modo
de actuar de profesionistas que en su
mayoría, se han formado en modelos
exclusivamente individualistas y biologicistas [3]; También se ha investigado
la actitud para el trabajo de equipo en
salud mental [4] y en la promoción de
la salud [5].
Otros trabajos indican que el estudio de
las actitudes en el sector salud se ha limitado al análisis de la relación médicoenfermo en los estudiantes de medicina
y en los residentes de medicina familiar.
Son pocos los trabajos que evalúan
a las actitudes en relación al usuario
interno, por ejemplo a partir del estudio
del clima organizacional en APS, y de
la actitud del profesional médico que
trabaja en centros de salud [6, 7].
El objetivo general del estudio fue
identificar la actitud de los médicos familiares y generales en relación al resto
del equipo de salud en el primer nivel
de atención del Instituto de Servicios
de Seguridad Social de los Trabajadores del Estado en la ciudad de México
(ISSSTE).
150
MPA e-Journal MF&AP
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Estudio descriptivo: transversal, basado
en servicios de salud, realizado con una
estructura de sujeto-tipo utilizada en
investigaciones exploratorias [8].
Área y Población de Estudio
El estudio se realizó con médicos generales y familiares de cuatro clínicas
del Instituto de Servicios de Seguridad
Social de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los cuales se eligieron
empleando la técnica de tómbola de
un listado de unidades médicas en la
ciudad de México, obtenidas de su
página web [9].
Muestra
Se levantó una muestra por conveniencia de 72 médicos de cuatro clínicas del
ISSSTE durante un evento académico.
Se incluyeron médicos que laboraban
en los turnos matutinos y vespertinos,
entre agosto y septiembre del 2005.
Variables de estudio:
El Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), que es la institución de salud
con mayor número de médicos familiares en ejercicio, propone un esquema
señalando que el profesional, “funciona” en tres áreas: la técnico administrativa, la técnico médica y docencia e
investigación. De cada una, elegimos
la función relacionada al equipo de
trabajo:
En el área técnico médica: “Efectuar
acciones de promoción de la salud y
Cuadro 1. Instrumento para evaluar la actitud de los médicos familiares y generales en relación al
resto del equipo de salud: distribución de ítems por área México, 2005.
www.idefiperu.org/rampa.html protección específica en su población
derechohabiente, con colaboración del
equipo de salud”.
En el área técnica administrativa: “Señalar a cada uno de los miembros de
su equipo de salud funciones y actividades específicas para la atención del
paciente y su familia”.
En el área de enseñanza e investigac
ión:”Desarrollar actividades de enseñanza dirigidas a su equipo de salud,
a la población derechohabiente y al
personal en formación”.
Se midieron 16 variables que marcaban
aspectos relacionados al área técnica
administrativa (6 variables), técnico
médica (7 variables) y de docencia e
investigación (3 variables).
Instrumento para la obtención de
datos
La elaboración del instrumento se diseñó a partir de una prueba piloto aplicada
a 23 médicos del Instituto Mexicano
de Seguridad Social (IMSS), ISSSTE
y Secretaría de Servidores Públicos
del Distrito Federal (SSPDF), durante
un evento académico en la ciudad de
México, en el año 2005. El instrumento
consistió en escalas para medir la actitud con 25 ítems, de tipo Likert, con
puntajes asignados del cinco al uno en
cada cuestionamiento, que exploraban
de manera proporcional las tres áreas.
Se empleó un análisis para seleccionar
las preguntas que discriminaban mejor
usando la “Técnica del cálculo del poder discriminatorio” [10]. Calculados
los valores promedio para cada ítem en
los grupos alto y bajo, y el poder discriminatorio de cada uno, se les aplicó
la prueba t de Student. Al finalizar este
proceso se seleccionaron 16 ítems, que
conformaron el instrumento final, con
cada pregunta constituyendo una escala de tipo Likert con 16 ítems y cinco
opciones cada uno. La distribución de
ítems por área aparece en el cuadro 1.
Se consideró el procedimento anterior
como la validación del instrumento.
La escala de valores tipo Likert presenta un conjunto de ítems en forma de
afirmaciones o juicios, ante los cuales
se pide al sujeto que externe su reacción eligiendo uno de los cinco puntos
en forma jerárquica. A cada punto se
le asigna un valor numérico, del cinco
al uno; obteniéndose una puntuación
respecto a la afirmación. Al final para
obtener la puntuación total se suman
151
las puntuaciones obtenidas en todas la
afirmaciones, por lo que se denomina
escala aditiva. La actitud se determina en: favorable o positiva -“muy de
acuerdo”, “de acuerdo”-, desfavorable
o negativa -“en desacuerdo” y “muy en
desacuerdo”-, y una posición neutra -“ni
de acuerdo ni en desacuerdo”Recolección de datos
Previo consentimiento verbal, durante
un evento académico se aplicó el cuestionario de manera auto-aplicada a los
médicos de la muestra.
Aspectos éticos
Tuvo menor relevancia dado que no
se trabajo con pacientes. Se guardó la
adecuada privacidad en la recolección
de los datos, y en la confidencialidad
de la información generada. Este trabajo fue autorizado por el ISSSTE y
la UNAM.
Análisis estadístico: Se obtuvieron promedios y desviación
estándar (D.S.) correspondientes a la
muestra general, y estratificadamente
para mujeres y hombres. Se analizaron
separadamente las tres áreas indagadas. Se optó por trabajar con promedios
antes que con proporciones, por considerarse que refleja mejor la concepción
de escala y puntaje planteada por los
investigadores. Se empleó una prueba
paramétrica como estadístico, pues se
encontró un suficiente nivel de normalidad en la distribución.
Por ser un estudio de tipo descriptivo
no se aplicaron pruebas estadísticas.
No se hicieron comparaciones entre
médicos generales y familiares por no
existir un número suficiente en cada
sub-muestra.
RESULTADOS
Participaron del estudio 72 médicos,
cuyas características se desglosan
en el cuadro 2. La mitad de la muestra
fueron mujeres y el resto varones. El
promedio de edad fue de 43 años y
el tiempo promedio de trabajar en las
unidades médicas fue de 15 años.
Sólamente dos de cada diez médicos
habían realizado cursos de posgrado
como gineco-obstetricia, terapia familiar, pediatría, salud pública, gerontología y ortopedia. Aproximadamente tres
de cada diez médicos tiene la especia-
152
lidad en medicina familiar y cerca de
siete de cada diez médicos trabajaba
en el turno matutino. Un 72.2% de los
entrevistados estaban casados, 18.1%
separados, 2.8% divorciados, y 6.9%
se negaron a contestar la pregunta.
En el cuadro 3 se presentan los promedios de los puntajes obtenidos por
la muestra en las escalas de Likert, y
la desviación estándar para las áreas
exploradas, según sexo del entrevistado.
En lo referente al área técnico administrativa, la muestra total obtuvo un
Cuadro 2. Estucio para evaluar la actitud de los médicos familiares y generales en relación al resto del
equipo de salud. Información general de la muestra del estudio. Distribución por sexo. México, 2005.
Cuadro 3. Media de calificación obtenida en la escala para evaluar la actitud de los médicos familiares y generales en relación al resto del equipo de salud. México, 2005.
promedio de 3.7 con una desviación
estándar de 0.67 (Cuadro 3 y Figura 1).
En el sub-análisis por género hallamos
que ambos conjuntos tendieron hacia
una actitud desfavorable, aunque el
grupo de mujeres califica más el área
con la categoría “en desacuerdo”, correspondiendo a una media de 4 puntos
contra 3.4 de sus pares varones. .
Con relación al Área técnico médica,
se alcanzó un promedio de 3.3 puntos
y una D.S. de ± 0.82 para la muestra
total, con una desviación estándar de
0.83 en la escala de Likert (Cuadro 3
y Figura 1). El resultado por género
fue similar, con ambos conjuntos inclinándose levemente hacia una actitud
desfavorable, alcanzando un promedio
de 3.4 para el grupo de mujeres contra
3.2 de sus pares varones.
En lo referente al Área de docencia e
MPA e-Journal MF&AP
Figura 1. Gráfica de la calificación media obtenida en la escala para evaluar la actitud de los
médicos familiares y generales en relación al resto del equipo de salud: Área Técnico Administrativa.
México, 2005.
Figura 2. Gráfica de la calificación media obtenida en la escala para evaluar la actitud de los médicos familiares y generales en relación al resto del equipo de salud: Área Técnico-Médica. México,
2005.
Figura 3. Gráfica de la calificación media obtenida en la escala para evaluar la actitud de los médicos familiares y generales en relación al resto del equipo de salud: Área Docencia e Investigación.
México, 2005.
investigación, la muestra total obtuvo
un promedio de 3.1 ± 1.0 con una
desviación estándar de 1.0 (Cuadro
3 y Figura 1), con equivalencias en
los resultados para cada género: 3.3
del grupo de mujeres contra 3 de sus
pares varones. Ambos conjuntos se
orientaron ligeramente hacia una actitud desfavorable.
DISCUSION
El estudio encontró que, en general,
existe una actitud poco favorable hacia el equipo de salud por parte de los
médicos del ISSSTE en la ciudad de
México. Todos los puntajes obtenidos
para las áreas indagadas alcanzaron
una puntuación promedio entre tres y
cuatro, esto es, entre las opciones “ni
de acuerdo ni en desacuerdo” y “en
desacuerdo”. El resultado es importante
por cuanto son los médicos los que
definen, en última instancia, la actitud
hacia el trabajo grupal, y en consecuencia determinan el nivel de calidad
del usuario interno percibida por los
otros miembros del equipo. Esta actitud
www.idefiperu.org/rampa.html está relacionada directamente con la
organización de la institución, el estatus y el rol del profesional y la relación
entre los distintos profesionales, otros
médicos, enfermeras y trabajadores
sociales [11].
En la literatura revisada encontramos
investigaciones sobre la actitud del
médico principalmente ante: los medicamentos genéricos [12], donación
y el trasplante de órganos [13], la enfermedad terminal [14], la cefalea [15],
la psiquiatría [16], el SIDA/VIH [17], la
muerte infantil [18], el dolor ajeno [19],
el maltrato contra las mujeres [20].
Sin embargo, no hallamos trabajos
con este tipo de abordaje, dirigidos a
investigar la actitud hacia el equipo
de salud.
La principal debilidad de este estudio
fue construir los ítems que miden las
tres áreas evaluadas de forma afirmativa, lo que pudo producir el fenómeno
llamado aquiescencia, que es la tendencia en las respuestas de los sujetos
a estar de acuerdo con la situación
descrita en los ítems. Esta posibilidad
de sesgo se puede evitar o corregir
introduciendo y alternando ítems que
presenten una redacción positiva y
otra negativa [19]. Igualmente se ve
muy afectada su validez externa dado
que sólo se contó con una muestra no
aleatoria en la que no se buscó muestrear con rigurosidad las clínicas y los
profesionales existentes en el universo
muestral de profesionales existentes
en el universo potencial de la Ciudad
de México. A pesar de las limitaciones,
dada la falta de investigaciones en
esta área los resultados presentados
representan un aporte importante al
conocimiento sobre la materia.
Un factor que debe haber influido en
estos resultados es la organización
y funcionamiento de la institución de
seguridad social, el cual funciona
mediante componentes individuales
autónomos, lo que no favorece el trabajo en equipo, tal como lo muestran
sus indicadores de desempeño para
la evaluación. Por esto resulta tan
complicado que tanto el médico como
los integrantes del equipo de salud, se
visualicen como un equipo corresponsable y coparticipen de los diferentes
factores que intervienen en las tres
153
MPA e-Journal MF&AP
áreas de funcionamiento evaluadas.
Dados los resultados, es importante
que las instituciones de salud de
México encargadas de formar recursos
humanos, refuercen el compromiso
académico de alentar la integración al
equipo de salud. Así, dado que uno de
los componentes más importantes de la
medicina familiar es la atención integral
al individuo y la familia, es evidente que
su calidad, eficacia y eficiencia finales
serán proporcionales a la integración
de los elementos que componen el
equipo.
Es importante conocer la actitud de los
médicos generales y familiares de las
instituciones de salud mexicanas sobre
el equipo de trabajo, ya que hasta el
momento y como lo demuestran otros
trabajos [21], su investigación en el
sector salud se ha limitado al análisis
de la relación médico-enfermo en los
estudiantes de medicina y en los residentes de medicina familiar, así como
al estudio del clima organizacional en
APS [7].
El conocimiento de las actitudes de los
profesionales, así como las variables
relacionadas, puede servir de base
para diseñar posibles estrategias de
intervención dirigidas a la mejora de
la calidad asistencial en atención primaria y para una evolución positiva
de los profesionales que prestan sus
servicios [21].
BIBLIOGRAFIA
1. Ortega P. La investigación en la formación de actitudes: problemas metodológicos y conceptuales. Teoría de la educación.
Revista Ínter universitaria (Málaga). 1986; 1: 111-125.
2. Rodríguez A. Interpretación de las actitudes. En: Mayor J,
Pinillos JL, edit. Creencias, actitudes y valores. Madrid: Alhambra
Universidad; 1988. p. 199-314.
3. Duro-Martínez JC. Actitudes de los profesionales de atención
primaria de Madrid sobre grupos. Atención Primaria. 2005; 36
(2): 71-7.
4. Duro-Martinez JC. El psicólogo clínico y el trabajo en equipo
en salud mental. Apuntes de psicología. 1993; 38/39: 59-72.
5. Ruiz AP, López LA, Días MC, Rogelio P, Villalobos M, Aranda
JM. Elaboración y aplicación de dos escalas de actitudes hacia
la promoción de la salud en atención primaria. Rev San Hig
Pub. 1990; 64: 387-94.
6. Castell E, García L. Las dimensiones básicas de la práctica
profesional del médico de atención primaria. Atención Primaria.
1988; 5: 12-16.
7. López LA, Sánchez E, Calzas A, Siles D, Sevilla E, De
Oleada I. Elaboración de un cuestionario para el estudio del
clima organizacional de los centros de salud. Atención Primaria.
1988; 5: 531-35.
8. Hernández SR, edit. Metodología de la investigación. México
DF: Mc Graw-Hill; 2003.
9. Instituto de servicios de seguridad social de los trabajadores
del estado (página web en internet). México DF: ISSTE; c:
desconocido (actualizada: 1 de Marzo 2008; citado en: 13 de
Mayo del 2008). Disponible en: www.issste.gob.mx/issste/directorios1./html .
10. Padua J, edit. Técnicas de investigación aplicada a las
ciencias sociales. México DF: Fondo de Cultura Económica;
2000.
11. Duro-Martinez JC. El discurso de los profesionales de
atención primaria de la comunidad de Madrid acerca del trabajo
con grupos: sobre técnicas y técnicos. Rev. Esp Salud Pública.
2003; 77: 615-27.
154
www.idefiperu.org/rampa.html 12. García AJ, Martos F, Laiva F, Sánchez F. Genéricos: ¿buenos
o malos? conocimientos y actitudes ante los medicamentos
genéricos. Gac Sanit. 2000; 17 (2): 144-49.
13. Tuesca R, Navarro E, Elles R, Espinosa D, Herrera JM,
Macías JC. Conocimiento y actitudes de los médicos de instituciones hospitalarias en Barranquilla sobre donación y trasplantes
de órganos. Salud Uninorte. 2003; 1 (17): 9-18.
14. Tsuchida M, Bandrés M. Actitudes de los médicos residentes
sobre la enfermedad terminal, los cuidados al final de la vida.
Rev Soc Per Med Interna. 2002; 15 (4): 5(num.electrn.).
15. García-Fernandez ML, Tranche-Iparraguirre S, CastilloObeso J. Actitud de los médicos de atención primaria españoles
ante la cefalea. Atención primaria. 2006; 38 (1): 6-15.
16. Barreto P. Actitud de los médicos generales hacia la psiquiatría, los psiquiatras y el tratamiento psiquiátrico. [Tesis de
posgrado]. Mexico DF: Universidad Nacional Autonoma de
México; 2004.
17. Comisión especial VIH-SIDA. Impacto psicosocial del VIHSIDA. Rev Med Uruguay. 1998; 14: 5-21.
18. Treviño A TE. Actitudes y prácticas de un grupo de médicos
hacia el cuidado de niños enfermos durante el periodo cercano
a su muerte [monografía en Internet]. Memorias de congreso;
Sonora: Hospital de alta especialidad; 2008. (consultado en: 23
de mayo de 2008). Disponible en:
http://www.comie.org.mx/congreso/memoria/v9/ponencias/at06/
PRE1178073605.pdf .
19. Peña O. La actitud médica ante el dolor ajeno. Persona y
Bioética. 2007; 11 (29): 1 (numerac. electrn.).
20. Pueyo P. La actitud del personal de salud ante el maltrato
contra las mujeres. [monografía en Internet]. Primeras Jornadas
sobre violencia-intrafamiliar; Madrid: UNIZAR; 2007. (consultado
en: 23 mayo de 2008). Disponible en: http://www.unizar.es/sociologia_juridica/viointrafamiliar/pueyo.pdf .
21. Ilos E, Saturno HPS, Gascón CJJ, Sáez NC, M Sánchez OM.
¿Cuál es la actitud de los médicos hacia el actual modelo de
atención primaria?. Atención Primaria. 2001; 28 (9): 595-601.
MPA e-Journal MF&AP
La Opinión del Usuario como Indicador de la Calidad
de una Unidad de Atención Primaria en Panamá.
Users Opinion as Health Services Quality Indicator
of a Primary Health Care Unit in Panama
RESUMEN
Cecilia Llorach Castro Méd.Dr.,
MF, (1); Judith Díaz, Alum.Med.
(2); Iván Melgar, Alum.Med. (3);
Humberto Juárez(, Alum.Med. 4);
Guillermo Samaniego, Alum.Med.
(5); Critzel Sanjur, Alum.Med. (6).
Fecha de presentación: 15 de Abril
2008
Fecha de aceptación: 30 de Julio 2008
Noviembre 2008
Int. 2008, 2 (3): 155-160
Objetivo: Identificar la opinión que los usuarios tienen sobre la calidad de la
atención en la Unidad Local de Atención Primaria de Salud de San Cristóbal
(ULAPSSC).
Diseño: Estudio descriptivo, de corte transversal, basado en Servicios.
Ámbito: Ámbito de la ULAPSSC. Zona urbana de Panamá, Panamá.
Participantes: Muestra de las personas que acudieron a la consulta de Medicina Familiar y General de la ULAPSSC durante la semana del 19 al 25 de
septiembre de 2006 y consintieron verbalmente en participar del estudio.
Principales mediciones: 1) Nivel de satisfacción de los usuarios sobre los servicios médicos y sanitarios recibidos, 2) Factores asociados a la insatisfacción
con los servicios, 3) Percepción sobre la confianza en el médico(a) de atención
primaria, y 4) Responsabilidad percibida de los profesionales de salud.
Resultados: La tercera parte de los encuestados estuvieron realmente satisfechos, no habiendo reportado ningún motivo de disgusto con la atención recibida. Algo más de la mitad se manifestaron satisfechos pero con algún motivo
de insatisfacción. Un 93% de los entrevistados confiaba en su médico(a) de
Atención Primaria (AP).
Las principales causas de insatisfacción fueron: tiempo prolongado de espera
para la consulta (34%), desabastecimiento de medicamentos (15%), madrugar
para obtener una cita (8%), etc.
Conclusión: Existe una alta satisfacción y confianza de los pacientes para con
el equipo profesional de la ULAPS, así como una percepción positiva sobre el
adecuado cumplimiento de sus funciones.
Descriptores: Calidad de la atención de salud, Atención Primaria de Salud,
Satisfacción de los Consumidores, Satisfacción del Paciente, Panamá.
Unidad Local de Atención Primaria de Salud Profesor Carlos Velarde San
Cristóbal (ULAPSSC), Caja de Seguro Social (1), Catedra de Medicina
Familiar y comunitaria de la Facultad de Medicina, Universidad de Panamá
(1). Programa de pre-grado en Medicina de la Facultad de Medicina,
Universidad de Panamá (2-6).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Alum.Med:
Alumno de Medicina
Correspondencia para el autor: Dra. Cecilia Llorach C: [email protected]
155
MPA e-Journal MF&AP
ABSTRACT
INTRODUCCION
Objectives: To identify the users´
opinion about health care quality of
the Primary Health Care Unit from San
Cristobal (ULAPSSC).
Desde hace mucho tiempo, diversas
publicaciones internacionales han
resaltado la necesidad de medir la
satisfacción de los usuarios como un
modo de evaluar y mejorar la calidad
de la atención que se ofrece en las
Unidades de Atención Primaria (AP),
debido a sus notables beneficios para
el sistema [1].
Design: Descriptive, cross-section,
service-based study.
Settings: Influence area of ULAPSSC
in the urban zone of Panama City,
Panama.
Participants: Sample of all subjects
who sought care at the outpatient Family Medicine and General ULAPS unit
of San Cristobal between September 19
and September 25 2006, and agree in
participate of the study.
Main outcome measures: 1) Satisfaction´ Users about medical and health
services provided. 2) Factors related
to Insatisfaction´ Users with Services,
3) Perception about trust in the Primary
Health Care Phisycian, and 4) Responsibility perceived in Health Providers.
Results: Third part of interviewed
persons was really satisfied with services provided, and do not reported
dislike aspects about it. Around half of
users expressed they were satisfied
with health care, but they expressed
some aspects that we do not liked with
services. 93% of interviewed persons
trusted in his/her Primary Health Care
physicians.
Main causes of poor satisfaction were:
time of consult (34%), medicament
problems (15%), wake up very early to
obtain an appointment (8%), etc.
Conclusions: Exist a high satisfaction
of patients/users, a big and trust in the
ULAPS providers Health Team, and
a positive perception about his/her
functions.
Keywords: Primary Health Care, Healthcare Quality, Consumer Satisfaction,
Patient Satisfaction.
Dadas las dificultades de los equipos
de AP ―que habitualmente no cuentan
con adecuados insumos en tiempo,
recursos humanos y financieros para
evaluar sus servicios― al medir adecuadamente la calidad de atención,
la opinión del usuario es un elemento
clave como indicador de resultado [2].
Además, dicha opinión representa un
componente de la participación social
clave para conocer la medida en qué
el sistema de salud cumple con sus
expectativas [3].
A pesar de la relativa abundancia de
publicaciones sobre la materia [4, 5],
es necesario seguir profundizando en la
búsqueda de métodos más adecuados
para evaluar la calidad de los Centros y
Unidades de Atención Primaria.
Esta investigación se realizó en la
Unidad de Atención Primaria de Salud
de San Cristóbal (ULAPSSC), zona
urbana de la ciudad de Panamá. Se
investigaron diversos aspectos de la
calidad de atención ofrecida, medidos
a través de la opinión de usuarios(as).
El propósito de la investigación fue
facilitar información a los profesionales,
gestores y administrativos, sobre aquellos aspectos que son percibidos por la
población como insatisfactorios y son
susceptibles a la mejora mediante modificación de circunstancias, comportamientos o actitudes que intervienen en
el proceso asistencial.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de estudio
Este es un estudio descriptivo, de corte
transversal, con base en un servicio
de salud.
La ULAPSSC, se encuentra ubicada
156
MPA e-Journal MF&AP
en el área metropolitana de la ciudad
de Panamá. Esta unidad pertenece a
la red de atención primaria de la Caja
de Seguro Social que abarca una población de responsabilidad de 10678
habitantes.
Esta Unidad brinda atención a la población asegurada y beneficiaria de la
Seguridad Social, en un horario de 7:00
a.m. a 3:00 p.m. de lunes a viernes.
Los servicios que la conforman son:
Medicina General, Medicina Familiar,
Ginecología, Pediatría, Odontología,
Enfermería, Farmacia, Laboratorio,
Radiología, Registros Médicos y Estadísticas en Salud, Dirección médica
y administración. No se cuenta con
servicio de urgencias.
Muestra
Se seleccionó una muestra por conveniencia entre todos los usuarios
―pacientes o asistentes que acudieron
a la ULAPSSC― que se encontraban
en la sala de espera durante la semana
del 19 al 25 de septiembre de 2006. Se
incluyeron en el estudio a usuarios(as)
mayores de 18 años, tanto de la consulta médica como en algún otro servicio,
que refirieron haberse atendido en más
de una ocasión en la ULAPSSC durante
el año previo.
Cuadro 1. Pacientes de la ULAPSSC según su nivel de satisfacción con la atención recibida en los
servicios médicos y sanitarios en los últimos meses. Panamá, 2006.
Cuadro 2. Pacientes de la ULAPSSC según característica que menos le gusta en la atención recibida
en los servicios médicos y sanitarios en los últimos meses. Panamá, 2006.
www.idefiperu.org/rampa.html Variables
Se evaluaron las siguientes variables:
-Nivel de satisfacción de los usuarios
sobre los servicios médicos y sanitarios
de la ULAPSSC,
-Factores causantes de insatisfacción,
-Percepción sobre la confianza en el
médico(a) de atención primaria,
-Opinión sobre la responsabilidad de
los profesionales de salud.
Recolección de datos
A los participantes potenciales ―con
perfil compatible para la muestra y que
se encontraban en la sala de espera de
la ULAPSSC los días del estudio― se
les solicitó consentimiento verbal con
el objetivo de poder participar en el
estudio, posterior a lo cual se procedió
a la aplicación de un cuestionario.
Análisis
Los resultados de las variables se
expresan con frecuencias y porcentajes simples. La información se tabuló
y analizó con el programa Microsoft
Excel 2003®.
RESULTADOS
La muestra, en su versión final tuvo a
100 sujetos mayores de 18 años, usuarios de los diversos servicios presentes
en la ULAPSSC.
En el Cuadro 1 puede verse que aproximadamente 6 de cada 10 entrevistados estaba satisfecho con la atención
recibida en los servicios médicos y
sanitarios de la ULAPSSC. y que por
el contrario, sólo 7% expresaron estar
insatisfechos o muy insatisfechos con
dicha atención.
Cuando, independientemente de su
respuesta en el ítem anterior, se invitó a los entrevistados a expresar su
desagrado con algún elemento de la
atención en la ULAPS, se encontró que
la tercera parte de de la muestra refirió
no tener ninguna insatisfacción ―Ver
Cuadro 2. Las principales causantes
de insatisfacción referida fueron la
demora en la atención ―un tercio de
los participantes―, problemas con el
abastecimiento de los medicamentos
―15% de los entrevistados― o tener
que madrugar para conseguir un turno
de atención ―8%―. Llama la atención
157
que menos de uno de cada 10 entrevistados cuestionaron el modelo de
trabajo en si, basado en médicos de
AP, sin otras especialidades médicas ni
servicio de urgencias. Esto se corrobora
al obtener el dato de que un 93% de los
entrevistados presentaba un grado de
confianza en su médico(a) de AP alto
o muy alto ―Ver Cuadro 3. Igualmente
se ratifica cuando se observa que, para
casi 9 de cada 10 entrevistados, los
profesionales de la salud de la ULAPS
(médicos, enfermeras, odontólogos,
laboratoristas, farmacéuticos, técnicos
y demás personal de salud) llevaban a
cabo sus tareas de una forma responsable, y satisfaciendo las necesidades
sanitarias de los pacientes ―Ver Cuadro 4.
MPA e-Journal MF&AP
Cuadro 3. Pacientes de la ULAPSSC según grado de confianza con su médico de cabecera que le
atiende en la Unidad. Panamá, 2006.
Cuadro 4. Pacientes de la ULAPSSC según grado de confianza en que los profesionales de la salud
del centro (médicos, enfermeras, odontólogos, laboratoristas, técnicos y otros) realizan sus tareas
responsablemente, satisfaciendo las necesidades sanitarias de los pacientes. Panamá, 2006.
DISCUSIÓN
Este estudio descriptivo, de corte
transversal y muestra por conveniencia, aportó una visión adicional sobre
la calidad de atención a través de la
opinión de los usuarios(as) de una
Unidad de Atención Primaria en Panamá, Panamá. Se encontró que una
tercera parte de los encuestados están
realmente satisfechos con la atención
recibida en el centro estudiado, no se
encontró ningún motivo de disgusto en
su paso por la Unidad. Algo más de la
mitad se manifiestan satisfechos pero
con motivos de insatisfacción, siendo
diversas las causas de esta percepción.
En general, un porcentaje muy alto de
entrevistados valoraron adecuadamente el modelo de atención al confiar en
su médico de cabecera, ponderar en
alto grado la responsabilidad de los
profesionales, y no objetar el hecho de
que la unidad trabajaba solamente con
médicos generales, médicos familiares,
pediatras y gineco-obstetras, a pesar
de no contar con otras especialidades
médicas.
Estudios de esta naturaleza son relevantes pues exploran un área donde
siempre se requieren mayores investigaciones en el contexto de la AP latinoamericana. Sin embargo, previo a la
ponderación de los hallazgos obtenidos
es importante puntualizar algunas de
sus debilidades. Las limitaciones del
estudio provienen inicialmente de su
muestra, la cual incluyó un reducido número de entrevistados, y una selección
158
www.idefiperu.org/rampa.html no aleatoria de la misma. Además el
instrumento no contó con la suficiente
validación, una debilidad común a buena parte de los estudios realizados [2,
6], Por otra parte, el estudio tiene una limitada validez externa, dado que refleja
las condiciones ligadas a la calidad de
un establecimiento, y no de una muestra de ellos, lo que hubiera sido ideal.
Finalmente, hubiera sido interesante
contar con mayor información tanto de
los usuarios como del servicio, para
explicitar los hallazgos obtenidos. Sin
embargo, esto último iría contra nuestro
objetivo de trabajar con un instrumento
breve y práctico para la medición de la
calidad de establecimientos de Atención Primaria, construido sobre la base
de la opinión de los usuarios.
La Atención Primaria es la estrategia
que abarca el contacto inicial de los
individuos, familias y comunidades,
trayendo al sistema de salud de una
nación, tan cerca como sea posible, al
lugar donde vive y trabaja la gente; de
la misma manera, constituye el primer
nivel o eslabón de un proceso continuo
de atención de salud [7]. Los cambios
experimentados por los problemas de
salud de las poblaciones, la evolución
de los sistemas sanitarios y su aumento
en el gasto asociado, han llevado a una
transformación de los servicios propios
de la AP, conduciendo a un escenario
MPA e-Journal MF&AP
en el que el médico y el usuario son los
co-protagonistas principales del nuevo
modelo asistencial.
La adecuación de este nuevo modelo
a las necesidades de los usuarios,
que son su verdadera razón de ser,
debe ser convenientemente evaluada
para así poder ajustarlo gradualmente.
En este sentido, la orientación de los
servicios de salud hacia la satisfacción
de las necesidades y expectativas de
los usuarios es la base del modelo de
gestión de calidad o de mejora continua
desarrollada por la escuela japonesa de
Ishikawa, que supone la incorporación
de actividades de mejora de calidad a la
tarea habitual de los profesionales [8].
La satisfacción puede referirse como
mínimo a tres aspectos diferentes: organizativos (ambiente, tiempo de espera), atención recibida y su repercusión
en el estado de salud de la población
y trato recibido durante el proceso de
atención , por parte del personal implicado [9]. Se conoce que 90% de
la satisfacción aparece como un nivel
fijo para considerar una buena calidad
en la atención médica que presta un
servicio y que basta un 1% de insatisfacción para considerarse que existen
problemas con el funcionamiento del
servicio [9].
Para medir la satisfacción del usuario
externo de los sistemas de salud podemos aplicar encuestas de opinión
a quienes solicitan atención, aunque
esta forma de evaluación no es debe
ser tomada en cuenta como la única
o la principal, pues en algunos casos
interfiere la subjetividad, por la tendencia a emitir respuestas socialmente
aceptables y a otorgar puntuaciones positivas y reiteradamente altas creando
muchas veces un falso sentimiento de
tranquilidad en aquellos que dirigen las
instituciones dedicadas a la AP [9].
Hemos hallado pocas publicaciones
que hayan estudiado la satisfacción
de los usuarios en el ámbito de la AP
dentro de Panamá. Comparando estos
hallazgos contra lo observado en otros
países, observamos que nuestros resultados son coincidentes con lo visto
en Cuba, donde los pacientes mostraron 89,4 % de satisfacción con los serwww.idefiperu.org/rampa.html vicios recibidos [10]; algo equivalente
al nivel que se encontró en el presente
estudio cuando se sumaron los muy
satisfechos y satisfechos (93 %).
En relación a los aspectos desagradables para los usuarios de la ULAPSSC,
encontramos semejanzas con un estudio de España donde dos factores:
“el tiempo de espera” o demora en la
atención y “no hay urgencias”, fueron
mencionados, aunque en porcentaje
diferente al de nuestro estudio [8].
Llamó la atención encontrar 33% de
participantes sin insatisfacción, aunque
este dato puede ser más bien un artefacto metodológico, dado que en otros
estudios esta pregunta se le hace sólo a
los que se manifestaron insatisfechos,
y no a la generalidad de personas entrevistadas.
La confianza en el médico de cabecera
es elevada tanto en un estudio realizado en el sistema nacional de salud
español [11], como en los participantes
de la ULAPSSC estudiada. En el mismo
nivel elevado se encontró la opinión
en cuanto a la responsabilidad de los
profesionales de salud. Desafortunadamente, la presente investigación no
evaluó diferenciadamente a los grupos
laborales, como si lo mostró el estudio
del sistema sanitario español, donde
los mayores porcentajes fueron para
los médicos de AP y enfermería [11].
Si bien el nivel de satisfacción de los
ciudadanos está influido por sus preferencias, estas pueden estar influidas
por: experiencias previas en relación
al trato recibido, el grado de resolución obtenido, el tiempo de espera
en los servicios o el desempeño del
prestador [8]. En principio todas las
áreas del trabajo en AP están sujetas
a evaluación, y diversos estudios han
encontrado modos de medir incluso lo
criterios más subjetivos y variables de
una persona a otra [12]. El presente
estudio ha posibilitado confrontar a
los usuarios en cuanto a su nivel de
satisfacción con la atención recibida e
indagar por aspectos que les disgustaban del servicio. Probablemente de
la intersección de estos aspectos se
genere un mejor modo de evaluación
de la calidad desde la perspectiva de
los usuarios.
159
MPA e-Journal MF&AP
BIBLIOGRAFIA
1. Carr-Hill RA. The measurement of patient satisfaction. J Public
Health Med. 1992; 14 (3): 236-49.
2. Sitzia J. How valid and reliable are patient satisfaction data?
An analysis of 195 studies. Int J Qual Health Care. 1999; 11
(4): 319-28.
3. Caminal J. La medida de la satisfacción: un instrumento de
participación de la población en la mejora de la calidad de los
servicios sanitarios. Rev Calidad Asistencial. 2001; 16: 276-9.
4. Bolívar I. Grupo de estudio de la utilización de servicios
sanitarios de Mataró. Determinantes poblacionales de la satisfacción con el médico de atención primaria. Gac Sanit. 1999;
13 (5): 371.
5. Howie JG, Heaney DJ, Maxwell M, Walker JJ, Freeman GK,
Rai H. Quality at general practice consultations: cross sectional
survey. BMJ. 1999; 319 (7212): 738-43.
6. Marquet R, Pujol G, Jiménez J. Cuestionarios de satisfacción:
¿una respuesta demasiado sencilla para un tema demasiado
complejo?. Cuadernos de Gestión. 1995; 1 (1): 23-33.
7. World Health Organization. Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud. Alma-Ata, 6-12 de Sept 1978. Infor-
160
www.idefiperu.org/rampa.html me de la Conferencia. [monografía en Internet]. Geneva: 1978.
(consultado en: 10 de enero de 2008). Disponible en: www.Paho.
org/spanich/ad/ths/os/aps.documentoposicion19.07.05pdf .
8. Nebot C, Baqués T, Crespo A, Valverde I, Canela J. La opinión de los usuarios como oportunidad de mejora en atención
primaria. Aten Primaria. 2005; 35 (6): 290-4.
9. Maderuelo JA, Carriedo E, Serrano M, Almaraz A, Berjón A.
Factores de insatisfacción con la asistencia sanitaria. Un estudio
Delphi. Atención Primaria. 1999; 17 (5): 348-53.
10. Chang M, Alemán MC, Cañizares M, Ibarra A. Satisfacción
de los Pacientes con la Atención Médica. Rev Cubana Med Gen
Integr. Rev Cubana Med Gen Integr; 15 (5): 541-47.
11. Blendon R, DesRoches C, Fleischfresser Ch, Benson J,
Weldon K et al, edit. Confianza en el Sistema Nacional de
Salud, Resultados del Estudio Español. Barcelona: Harvard
University School of Public Health y Fundación Biblioteca Josep
Laporte; 2006.
12. Hojat M, Gonella J, Nasca T, Mangione S, Vergare M, Magee
M. Physician empathy: definition, components, measurement,
and the relationship to gender and specialty. Am J Psychiatry.
2002; 159: 1563-69.
MPA e-Journal MF&AP
Determinantes de la Satisfacción de Usuarios de
Servicios de Atención Primaria Públicos y Privados
en Lima, Perú
Determinants of Users Satisfaction of Public and Private Primary Care Health Services in Lima, Perú
RESUMEN
Objetivos: Identificar los factores determinantes de la satisfacción de usuarios
Equipo Peruano para la Evalua- de Establecimientos de Atención Primaria (EAPs) públicos y privados.
ción del Programa Incógnito (*) Diseño: Estudio analítico, de corte transversal, basado en Servicios.
Ámbito: Consulta externa y salas de emergencia de EAPs públicos (EAPpúblicos) y privados (EAPprivados) de Lima Metropolitana, Perú.
Participantes: Muestra de 761 usuarios —400 usuarios de EAPpúblicos y 361
de EAPprivados— atendidos durante el período de recolección de datos.
Principales mediciones: Variables marcadoras del contexto —Acceso, Costos,
Infraestructura—, de la organización (Facilidad para obtener citas, Tiempo de
espera, Duración del contacto, Continuidad del cuidado) y de la relación proveedor-usuario —Calidez, respeto, amabilidad, información recibida, competencia
técnica percibida en el profesional .
Fecha de presentación: 15 de Junio
2008
Fecha de aceptación: 30 de Octubre
2008 (‡)
Noviembre 2008
Int. 2008, 2 (3): 161-166
Resultados: Los usuarios de los EAPprivados tuvieron mayores niveles de
satisfacción —45% de total satisfacción y 7.2% de insatisfacción— que los de
EAPpúblicos —22% de total satisfacción y 35% de insatisfacción. En el análisis multivariado, la satisfacción de usuarios para ambos EAPs se asoció a la
entrega de información (OR=11,3 a 12,5) y al trato del profesional (OR=2,0 a
4,7). Además, ésta se asoció a la competencia técnica percibida en el profesional (OR=5,5) y un adecuado tiempo de espera (OR=2,7) para los usuarios
de APSpúblicos y a la edad del paciente (OR=2,9 a 3,6) y al modo en que
obtuvieron la cita (por teléfono OR=3,0) para los APSprivados.
Conclusión: La satisfacción de los usuarios estuvo especialmente relacionada
a actividades ligadas a características de los profesionales prestadores, antes
que a la infraestructura u organización de los servicios. Los determinantes de
la satisfacción encontrados en los APSpúblicos representan requerimientos
mínimos para una atención adecuada, mientras que dichos determinantes en
los APSprivados son más específicos.
Descriptores: Calidad de la atención de la salud, Atención Primaria de Salud,
Satisfacción de los Consumidores, Satisfacción del Paciente, Perú.
*Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU),
Correspondencia para el autor: [email protected]
Ver notas (*) y (‡) en la página 162
161
MPA e-Journal MF&AP
ABSTRACT
Objectives: To identify determinant
factors of users´ satisfaction in public
and private Primary Health Care (PHC)
services.
Design: Analytic, cross-sectional, service-based study.
Settings: Outpatient offices and emergency services of public (PHCpublic)
and private (PHCprivate) Primary
Health Care services of a defined Metropolitan area of Lima, Perú.
Participants: Nonrandomized sample of 761 patients —400 users of
PHCpublic and 361 users of PHCprivate— users of the study services in
the data collection period.
Main outcome measures: Quality
context component —Access, Costs
and Structure—, quality organization
component —dating, wait time, contact
lapse and care continuity— and quality
provider-user relationship component
—Warm, respect, kindness, information
receipted, and trust on the professional
provider—.
Results: Satisfaction obtained were
higher in PHCprivate —45% totally satisfied and 7,2% of unsatisfied— than in
PHCpublic —22% totally satisfied and
35% of unsatisfied—. A multivariate
analysis showed that in PHCpublic
and PHCprivate, users´ satisfaction
was associated to information provided
(OR=11,3 to 12,5) and to professional
treat (OR=2,0 a 4,7). Other factors related to PHCpublic users` satisfaction
were the technical competency professional provider perceived by the user
(OR=5,5), and an adequate waiting time
(OR=2,7). For PHCprivate users` satisfaction was related to the patient age
(OR=2,9 a 3,6) and the way of make
appointments (by phone OR=3,0)
Conclusions: Users satisfaction was
specially related to providers characteristics, and in less extension to infrastructure or organization of services.
Was hypothesized that users´ satisfaction determinants of PHCpublic depend
on general requirements for adequate
care, in contrast to PHCprivate users´
satisfaction, that is more specific.
Keywords: Quality of Health Care,
Primary Health Care, Consumer Satisfaction, Patient Satisfaction, Peru.
162
www.idefiperu.org/rampa.html INTRODUCCION
Diversos Sistemas de Salud consideran
prioritaria la orientación de los servicios
de Atención Primaria (AP) hacia la satisfacción de sus usuarios, debido a su
efecto positivo múltiple [1], al punto que
algunos países emplean instrumentos
masivos para medirla rutinariamente
[2, 3]. Consecuentemente, o coincidentemente, abundan las investigaciones
que emplean las percepciones de los
usuarios para evaluar la calidad de
servicios en AP, habiéndose reportado, por ejemplo, más de doscientos
trabajos por año internacionalmente
publicados en países angloparlantes
[4]. Múltiples investigaciones han empleado la valoración de la satisfacción
de los usuarios como herramienta
para el estudio de diversos temas
relacionados a la organización de los
servicios [5, 6] o características de los
prestadores [7,8].
No obstante, pocos reportes en la
literatura han comparado los niveles
de calidad percibida entre servicios de
atención primaria de salud públicos y
privados [9, 10]. Esta producción es
prácticamente inexistente en el ámbito
latinoamericano [11].
El presente estudio busca Identificar
factores determinantes de la satisfacción de usuarios de servicios públicos
y privados de AP, y con ello medir como
influyen sus percepciones al valorar
la calidad de los servicios donde son
atendidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de estudio
Estudio analítico, de corte transversal,
mediante encuestas de salida y con
base en servicios de salud.
(*)El Equipo Peruano para la Evaluación del Programa Incógnito, está constituido por consultores
de amplia trayectoria en la Evaluación de Programas que, movilizados por la necesidad de difundir
la información recogida en consultorías realizadas bajo el restrictivo de “propiedad intelectual” del
contratante que limita su publicación, deciden hacer públicos los resultados, salvaguardando la
identidad anónima de los autores e instituciones participantes. El comité editorial de MPA e-Journal
actúa como intermediario para salvaguardar la identidad anónima de los miembros de Equipo
Peruano para la Evaluación del Programa Incógnito.
(‡) Disclaimer: El comité editorial de MPA e-Journal manifiesta haber revisado los textos originales de las investigaciones y constatado la existencia real de los servicios y fechas en los cuales
el estudio fue desarrollado. En esos términos se acepta su pertinencia para publicación como
Evaluación Incógnita ―con los términos cegados para evitar que se identifiquen los autores e
instituciones participantes― debido a su consistencia y rigor científico, para ser usado como un
aporte metodológico e informativo general sobre la realidad estudiada.
MPA e-Journal MF&AP
Se recogió información de 34 establecimientos de salud, de los cuales 15
eran EAPspúblicos ―dependientes
del seguro público de salud― y 19 eran
EAPprivados ―Consulta ambulatoria
de Clínicas y Policlínicos privados.
Estos fueron seleccionados a partir de
una lista de los establecimientos que
funcionaban en la circunscripción de
Lima Metropolitana, al momento del
recojo de datos.
Muestra
Muestra de usuarios que acudieron
a las consultas ambulatorias de los
EAPspúblicos y EAPsprivados seleccionados durante el período de estudio.
En la primera etapa se seleccionaron
los establecimientos del estudio en un
muestreo sistemático de base geográfica y proporcional al número esperado
de usuarios atendidos por día. En una
segunda etapa se seleccionaron a entrevistados mediante un muestreo por
conveniencia entre quienes consultaron
los establecimientos seleccionados.
Con el fin de minimizar sesgos de representación, se estableció un esquema
horario para las entrevistas y un muestreo por cuotas para los principales
grupos de estudio —consulta de niños,
consulta general de adultos; consulta
por especialidades, etc.— manteniendo una proporcionalidad semejante al
perfil de atención en un día promedio.
Variables
Se empleó un cuestionario estructurado, localmente validado, recogiéndose
las siguientes dimensiones de la calidad
y variables:
-Satisfacción del Usuario
Dependientes del contexto en el que se
brinda el servicio
-Acceso y disponibilidad percibida.
-Costos del servicio.
-Estructura Física.
Dependientes de la organización del
Cuadro 1. Usuarios de consultorios ambulatorias de EAPspúblicos y EAPsprivados según su
satisfacción con los servicios recibidos durante la consulta. Lima, Perú.
servicio.
-Facilidad para obtener las citas, etc.
-Tiempo en la espera.
-Tiempo en la duración del contacto
proveedor-usuario.
-Disponibilidad de medicamentos.
Dependientes de la relación proveedorusuario
-Relación con el proveedor (trato).
-Información recibida.
-Competencia técnica percibida.
Para facilitar la medición de aquellas
variables de valoración subjetiva —satisfacción del usuario, relación con el
proveedor, información recibida, etc.—,
se emplearon escalas psicométricas
de tipo Likert con cuatro o cinco categorías.
Además se incluyeron algunas variables socio-demográficas —tipo de
comunidad de residencia y el grado de
instrucción del jefe del hogar— con el
fin de ajustar las comparaciones entre
grupos de diferente nivel socioeconómico.
Recojo de datos
La obtención de la información se
realizó en coordinación con los establecimientos de salud, abordando a
los usuarios al culminar su paso por
las diferentes áreas del servicio, y
aplicándoles las encuestas una vez
conseguido su consentimiento.
Análisis
Se ejecutaron análisis bivariados y
multivariados —modelos de regresión
logística— para identificar los principales determinantes de la satisfacción e
insatisfacción del usuario. Los modelos
multivariados, emplearon como variable
dependiente la categoría “satisfacción
total” del usuario, obteniéndose odds
ratio ajustadas para las variables de
confusión.
RESULTADOS
En el estudio se incluyeron a 761
usuarios, 400 de EAPspúblicos y 361
de EAPsprivados, siendo alrededor del
15% de ellos menores de 15 años, y
con una predominancia moderada de
usuarias mujeres —alrededor de 60%
del total de usuarios—.
En el Cuadro 1 podemos apreciar que
163
aunque en general la insatisfacción
declarada es pequeña en ambos
sistemas, los niveles de satisfacción
fueron significativamente mayores
entre usuarios de los EAPsprivados
—45% de total satisfacción y 7.2%
de insatisfacción— que en los de los
EAPspúblicos —22% y 35%, respectivamente— (p<0.00001).
MPA e-Journal MF&AP
Cuadro 2. Esquema con los resultados del análisis bivariado para identificar determinantes de la
satisfacción con los servicios recibidos durante la consulta, por usuarios de consultorios ambulatorias
de EAPspúblicos y EAPsprivados según su satisfacción. Lima, Perú.
En el cuadro 2 apreciamos un esquema
con las principales variables asociadas
a la total satisfacción del usuario en el
análisis bivariado (p<0.05) y que en
consecuencia ingresaron a los modelos
multivariados.
En el cuadro 3 se muestran los determinantes de la total satisfacción
de los usuarios en los modelos de
regresión logística. Puede verse que
la satisfacción de usuarios tanto en
los servicios privados como públicos
estuvo fuertemente asociada a la entrega de información (OR=11,3 a 12,5)
y al trato del profesional (OR=2,0 a
4,7). Complementariamente, para los
usuarios de los EAPspúblicos, otros
factores asociado a la satisfacción,
fueron la competencia técnica percibida
en el prestador —“fe”— (OR=5,5) y un
adecuado tiempo de espera (OR=2,7),
mientras que para los EAPsprivados,
la satisfacción estuvo más asociada a
la propia edad del paciente (OR=2,9 a
3,6) y al modo en que obtuvieron la cita
(por teléfono OR=3,0).
Cuadro 3. Resumen de los resultados del análisis multivariado para identificar determinantes de la
satisfacción con los servicios recibidos durante la consulta, por usuarios de consultorios ambulatorias
de EAPspúblicos y EAPsprivados. Lima, Perú.
DISCUSION
Este estudio aporta información acerca
de lo considerado satisfactorio por los
usuarios de servicios públicos y privados de AP, en Lima, Perú. De un modo
general, los usuarios de los APpúblicos
muestran requerimientos más generales para su satisfacción, tales como el
“tiempo de espera” y las “características
del prestador” ―competencia técnica
percibida o el trato ofrecido. En contraste, los usuarios de los APSprivados
fueron sensibles a otras variables como
la edad y la “obtención de citas por teléfono”, considerados marcadores de
atención sofisticada. La variable “información recibida” estuvo muy asociada
a la satisfacción en ambos grupos.
El presente estudio muestra diversas
limitaciones que merecen ser conside-
164
www.idefiperu.org/rampa.html radas. Así, por no estar contempladas
en nuestras hipótesis de partida, no
se incluyeron marcadores adicionales
de una “atención sofisticada”, como
los asociados a la satisfacción en los
APSprivados. Por otro lado, nuestro
instrumento de recolección de datos,
al no ser validado adecuadamente,
podría haber afectado los hallazgos
obtenidos. Dicha situación, sin dejar de
estar lejos del ideal, es común en este
tipo de estudios [4].
Igualmente podría observarse haber
utilizado la valoración más exigente
de la “total satisfacción” como variable
dependiente. Se buscaba con ello identificar mejor a quienes sobrevaloraban
su satisfacción expresada, ya sea por
MPA e-Journal MF&AP
diplomacia o temor a represalias por
opiniones negativas, un fenómeno
resaltado por algunas publicaciones
sobre el tema [12]. Al margen de estas
limitaciones, consideramos que dada
la relevancia del tema y la escasa
investigación relacionada en América
Latina, son relevantes los resultados
presentados en este artículo.
Los indicadores encontrados como
determinantes de la satisfacción de los
usuarios, tanto para los EAPspúblicos
como para los EAPsprivados, han sido
previamente identificados por diferentes
realidades [13-15]. Ellos reflejan la preeminencia de marcadores de la relación
proveedor-usuario —la información recibida, el trato y la competencia técnica
del profesional—, de la organización del
servicio —el tiempo de espera— y de
la estructura de los establecimientos
—obtención de citas por teléfono. El
indicador “obtención de citas por teléfono” fue considerado como un marcador
de “atención sofisticada”, dado que en
muchos establecimientos públicos en
la región estudiada, este mecanismo
no está disponible.
bles explicativas de su satisfacción del
usuario [9].
Previamente se ha identificado que la
asociación entre la edad del usuario
y su satisfacción con el servicio, encontrada en nuestro estudio para los
APSprivados, no necesariamente es
un marcador de la oferta, sino que más
bien puede ser reflejo de la progresiva
reducción de las expectativas en usuarios ancianos. Esta condición afecta
directamente la capacidad de valorar
críticamente la calidad de los servicios y
en consecuencia, define su percepción
de la satisfacción [18].
Igualmente han sido frecuentemente
reportada la asociación entre la satisfacción de los usuarios, el trato del
proveedor, organización del servicio
y competencia técnica percibida [5, 6,
10, 15, 17].
Articulando nuestros resultados, nosotros desarrollamos la hipótesis, de que
existen dos conjuntos de determinantes de la satisfacción de los usuarios,
el primero es lo básico que se puede
solicitar en una atención, y el segundo,
más exigente, traduce lo que consideraríamos como demandas de una
“atención sofisticada”. Los resultados
obtenidos en el presente estudio parecen indicar que la satisfacción de los
usuarios de EAPspúblicos se adhiere
al primer conjunto de determinantes,
mientras que los usuarios de los EAPsprivados al segundo. Así, mientras
que los usuarios de los EAPspúblicos,
presentarían aspiraciones elementales
como condiciones básicas disponibles
en el establecimiento y una relación
proveedor-usuario mínimamente adecuada, los usuarios de EAPsprivados,
darían por descontada la obtención de
tales requerimientos mínimos y exigen
aspectos de una “atención sofisticada”.
Bajo esa lectura, es posible incluso que
el peso determinante de los indicadores
de la “atención sofisticada” para los
EAPsprivados haya tenido una importancia aun mayor, la cual no pudo ser
captada por nuestro instrumento para
la obtención de datos.
Por lo menos dos estudios encontrados
en la bibliografía reportaron un mejor
nivel de satisfacción en pacientes de
EAPsprivados que en los EAPspúblicos
[9, 10]. Sólo uno de dichos estudios,
realizado en Polonia, analizó los factores determinantes de esta situación y, al
igual que en nuestro estudio, encontró
una fuerte preeminencia de la relación
proveedor-usuario y la información
recibida por los pacientes como varia-
Nuestros resultados pueden tener
una relevancia directa para orientar el
mejor modo en que los gestores de los
servicios de EAPspúblicos encaren las
modificaciones tendientes a mejorar la
calidad de los servicios de atención primaria. De resultados obtenidos en esta
investigación se puede deducir que
mientras las mejoras en características
más básicas como la organización,
la estructura física de los servicios,
Sin duda la variable más importante
de todas, cuya relevancia merece ser
resaltada es la “información recibida”.
El efecto beneficioso sobre la satisfacción de los usuarios y otros resultados
ligados al paciente puede ofrecer una
adecuada retroalimentación sobre los
hallazgos en la consulta, lo que ha
sido demostrado por una extensa revisión sistemática de la Colaboración
Cochrane [16].
165
MPA e-Journal MF&AP
y la relación proveedor-usuario se
mantengan en niveles deficientes, las
modificaciones en aspectos propios de
una “atención sofisticada” podrían tener
menor impacto en la satisfacción del
usuario de EAPspúblicos. En tal medida, el énfasis inicial debería ponerse en
la mejora de los requerimientos básicos
de la atención, dado que ellos son los
elementos mucho más sensibles para
alcanzar la satisfacción de los usuarios,
pudiéndose dejar los aspectos de una
“atención sofisticada” para un segundo
momento, una vez que los primeros
factores hayan sido resueltos.
BIBLIOGRAFIA
1. Campbell S, Roland M & Wilkin D. Improving the quality of
care through clinical governance. British Medical Journal. 2001;
322 (7302): 1580.
2. Ramsay J, Campbell JL, Schroter S, Green J & Roland M.
The General Practice Assessment Survey (GPAS): tests of data
quality and measurement properties. Family Practice. 2000; 17
(5): 372-76.
3. Mead N, Bower P, Roland M. The General Practice Assessment Questionnaire (GPAQ) – Development and psychometric
characteristics. BMC Family Practice. 2008; 9: 13 (numerac.
electrn.).
4. Sitzia J. How valid and reliable are patient satisfaction data?
An analysis of 195 studies. International Journal for Quality in
Health Care. 1999; 11 (4): 319-28.
5. Leibowitz R, Day S & Dunt D. A systematic review of the effect
of different models of after-hours primary. Fam Practice. 2003;
20 (3): 311-18.
6. Mitchell E, Sullivan F,. A descriptive feast but an evaluative
famine: Systematic Review of Published Articles on Primary Care
Computing during 1980-97. BMJ. 2001; 322: 279-82.
7. McKinstry B, Walker J, Porter M, Fulton C, Tait A, Hanley J,
Mercer S. The impact of general practitioner morale on patient
satisfaction with care: a cross-sectional study. BMC Family
Practice. 2007; 8: 57 (numerac. electrn.).
8. Majeed A, Lester H, Bindman A. Improving the quality of care
with performance indicators. BMJ. 2007; 335 (7626): 916-19.
9. Chlabicz S ML. Public or non-public family medicine-patients
perspective of the quality of primary care in Białystok, Poland.
Qual Health Care. 2001; 10 (2): 90-5.
166
www.idefiperu.org/rampa.html 10. Al-Qatari G HD. Determinants of users’ satisfaction with
primary health care settings and services in Saudi Arabia. Int J
Qual Health Care. 1999; 11 (6): 523-31.
11. McElmurry BJ, Marks BA, Cianell R, edit. Primary health
care in the Américas: conceptual framework, experiences,
challenges and perspectives. Washington D.C: Pan Américan
Health Organization; 2002.
12. Maderuelo JA, Carriedo E, Serrano M, Almaraz A, Berjón A.
Factores de insatisfacción con la asistencia sanitaria. Un estudio
Delphi. Atención Primaria. 1999; 17 (5): 348-53.
13. Al-Ahmadi H, Roland M,. Quality of primary health care in
Saudi Arabia: a comprehensive review. Int J Qual Health Care.
2005; 17 (4): 331-46.
14. Proyecto Salud y Nutrición Básica (PSNB) Ministerio de
Salud (MINSA), edit. Diagnóstico sobre la calidad de los servicios de salud desde la perspectiva de la población. Cusco:
MINSA; 1998.
15. Nebot C, Baqués T, Crespo A, Valverde I, Canela J. La opinión de los usuarios como oportunidad de mejora en atención
primaria. Atención Primaria. 2005; 35 (6): 290-4.
16. Espallargues M, ValderasJ M, Alonso J. Provision of feedback
on perceived health status to health care professionals: a systematic review of its impact. Medical Care. 2000; 38 (2): 175-86.
17. Atkinson S HD. Individual and district scale determinants
of users’ satisfaction with primary health care in developing
countries. Soc Sci Med. 2005; 60 (3): 501-13.
18. Owens DJ BC. Patient Satisfaction and the Elderly. Soc.
Sci. Med. 1996; 42 (11): 1483-91.
MPA e-Journal MF&AP
Actualización en Atención Primaria
Calidad de los servicios de salud en un contexto intercultural: recomendaciones para los equipos de
atención primaria que atienden a minorías étnicas.
Health services quality in an intercultural context:
recommendations for the primary health care teams
who work with ethnic minorities.
Miguel A. Suárez Bustamante,
Méd.Dr., Mag.Sal.Púb. (1), Isaac
Alva López, Méd.Dr.. (2)
RESUMEN
Introducción: Las minorías étnicas son una población importante en varios países en vías de desarrollo, y un grupo en expansión en los países
desarrollados, por las masivas inmigraciones de los últimos tiempos.
Objetivo: Hacer un recuento de las inequidades en la calidad y el acceso
a los servicios que enfrentan las minorías étnicas en muchos países, las
bases de la atención de salud intercultural, y estrategias útiles para mejorar
esta situación.
Documento de revisión sujeto a arbitraje.
Fecha de presentación: 15 de Mayo 2008
Fecha de aceptación: 30 de Agosto 2008
Noviembre 2008
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int.
2008, 2 (1): 167-177
Temas abordados: Minorías étnicas en países en vías de desarrollo
―población indígena― y en países desarrollados ―migrantes de países
pobres. Importancia del abordaje intercultural en la Atención Primaria de
Salud (APS). Barreras para una adecuada calidad y acceso a los Servicios
de salud, y el rol de los equipos de APS en su reducción. Componentes
de la Competencia Cultural.
Información Complementaria: Se incluyen datos de la situación de inequidad en el acceso y la calidad de atención para las minorías étnicas
tanto en los países desarrollados como en desarrollo
Descriptores: Servicios de salud del indígena, Diversidad Cultural, Atención
Primaria de Salud, Acceso a los Servicios de salud, Calidad de la atención
de la salud.
Este artículo esta disponible en:
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
Residencia y Maestría de Medicina Familiar, Lima. Instituto de Desarrollo
Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima. (1), Unidad de Epidemiología,
ETS y VIH, Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana
Cayetano Heredia (2).
www.idefiperu.org/rampa.html Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Púb.:
Magíster en Salud Pública.
Correspondencia para el Autor:
Dr. Miguel Suárez Bustamante: [email protected].
167
ABSTRACT
Introduction: Minority ethnic groups
are an important population in several
developing countries. Also, they form
an expansive group in developed
countries, because massive imigrations
occurred in recent times.
Objective: To review the quality and
access health services inequities that
minority ethnic groups have in many
countries, the basis of intercultural
health care, and useful strategies to
approach this situation.
Reviewed topics: Minority ethnic
groups in developing countries ―indigenous population― and in developed
countries ―migrants of poor countries.
Importance of intercultural approach in
Primary Health Care (PHC). Barriers
to an adequate quality and access to
health services, and role of the PHC
teams in their reduction. Components
of the Cultural Competency.
Complementary Information: Are included data of inequities in quality and
access to health services for minority
ethnic groups, in developing countries
and also in developed countries.
Keywords: Ethnic group, Indigenous
Health Services, Cultural Diversity,
Primary Health Care, Access to Health
Care, Healthcare Quality.
MPA e-Journal MF&AP
Debido a diversos factores ―barreras
socioculturales, oferta inadecuada
de servicios de salud intercultural,
etc.― las minorías étnicas en todo el
mundo enfrentan brechas en la calidad y acceso a servicios de salud que
los hacen cada vez más vulnerables.
Por ello, existe el desafío de mejorar
los servicios que prestamos a estos
grupos para favorecer su mayor nivel
de salud.
La presente revisión hace un recuento
sobre las inequidades en la calidad y
el acceso a los servicios que enfrentan
las minorías étnicas tanto en países
desarrollados como en vías de desarrollo; las bases de la atención de salud
intercultural que ellos deben recibir, y
algunas estrategias útiles para mejorar
este problema.
La atención de salud en un contexto
intercultural: ¿Qué implica?
La atención de salud dentro de un contexto intercultural representa una subcategoría de los múltiples encuentros
que habitualmente se dan entre una
cultura hegemónica, también llamada
dominante, y una cultura minoritaria
[1]. Frecuentemente la cultura minoritaria se refiere a un subgrupo de la
población con una identidad y cultura
propia, ya sea una minoría étnica conformada por grupos indígenas, nativos
o migrantes de países culturalmente
diferentes. Es sobre las acciones de
salud ―consulta médica, operación
quirúrgica, internamiento, actividad
preventiva o educativo-comunicacional, Atención Primaria Orientada a la
Comunidad (APOC), etc.― dirigidas
a estas minorías étnicas que tratará el
presente artículo.
Toda atención de salud en un contexto
intercultural implica: 1) Coexistencia de
una cultura dominante y una minoría
étnica o migrante, 2) Que algún miembro de la minoría étnica presente una
demanda sanitaria, o que los Sistemas
de Salud convencionales la promuevan ―Por ejemplo vacunaciones o
APOC― y 3) Que quienes atiendan la
demanda sanitaria sean de la cultura
mayoritaria [2].
Requiere una mención especial aque-
168
MPA e-Journal MF&AP
llas circunstancias en las que miembros
de una minoría étnica son entrenados
para satisfacer las necesidades de
salud de su población de origen, como
con los técnicos de salud indígenas de
Aguaytia, Perú y otros ejemplos. En
este caso, sensu stricto no se daría
el encuentro intercultural puesto que
prestadores y atendidos pertenecen
a la misma cultura. Sin embargo, es
común que en el proceso de adquisición de habilidades sanitarias, estos
prestadores originariamente miembros
de una minoría étnica hayan perdido
parte de su cultura, o deban ofertar
servicios impuestos por el sistema
hegemónico, no siempre culturalmente
adecuados.
¿A qué nos referimos por minorías
étnicas? El caso de los países en
vías de desarrollo.
La definición de minorías étnicas varía
conforme la realidad trabajada. Para
países como los de América Latina, las
minorías étnicas están básicamente
representadas por sub-grupos indígenas también llamados nativos. La
población indígena de América Latina
y El Caribe es aproximadamente 50
millones de personas ―10,2% de la
población total―, 90% de las cuales
están concentradas en Centroamérica,
México y la zona de los Andes. Los
países con mayor cantidad de habitantes indígenas son México, Perú,
Guatemala, Bolivia y Ecuador. Dada
la alta proporción de inmigrantes en
Brasil, a pesar de existir un número
importante de indígenas, porcentualmente ellos representan menos de 1%
de la población [3]. Existe una gran
diversidad de etnias en este grupo.
La población indígena de la amazonía
peruana, por ejemplo, está compuesta
por 42 pueblos indígenas [4].
En un sentido amplio, las poblaciones
indígenas englobarían a los descendientes de los grupos humanos que
habitaban América antes de la llegada
de los primeros habitantes europeos
―comunidades andinas, etnias amazónicas, poblaciones mayas o aztecas, mapuches, guaraníes, nativos
norteamericanos y cientos de grupos
más. Sin embargo, en el contexto de
la globalización y ante un acelerado
www.idefiperu.org/rampa.html proceso de fusión entre las culturas dominantes y minoritarias, puede ser difícil
precisar quién es indígena y quién no.
Por ello no siempre es fácil reconocer
cuando estamos ante una atención en
un contexto intercultural. Incluso en las
propias comunidades indígenas puede
existir, como en el caso de los Cocamas,
una falta de identidad respecto a su
propia etnia [5].
Países latinoaméricanos con alta proporción de minorías étnicas como el
Perú o México, son países pluriétnicos
y pluriculturales, que si bien albergan
diversos pueblos indígenas, tienen una
población mayoritariamente mestiza.
En estas realidades la pertenencia a la
cultura dominante no es una cuestión
privativa de un grupo racial o étnico en
particular, sino depende de opciones
personales y de la movilidad social y
económica entre grupos [1]. Por ello,
ante la poca diferenciación racial entre
la cultura dominante y las minorías
étnicas ―fácilmente identificables sólo
si viven en regiones rurales aisladas,
o micro-comunidades urbanas donde
preservan su identidad original―, es
necesario establecer una definición de
población indígena que resalte cuando
estamos ante una atención de salud en
un contexto intercultural.
Instrumentos internacionales como el
Convenio 169 de la OIT y el proyecto
de Declaración Americana de Derechos
de los Pueblos Indígenas, han adoptado
definiciones similares respecto a quién
es indígena. Se definen como indígenas
a los descendientes de los habitantes
originarios de una región antes de la
colonización y que han mantenido total o parcialmente sus características
lingüísticas, culturales y organización
social. Además, la autoidentificación es
el criterio fundamental para determinar
quién es indígena. [6]
Otra formulación suficientemente amplia
puede ser la del Dr. Alfonso Caso, que
plantea que una comunidad indígena
es “aquella en la que predominan elementos somáticos no europeos, habla
perfectamente una lengua nativa, posee en su cultura material y espiritual
elementos nativos en fuerte proporción
y tiene un sentido social de comunidad
aislado que los hace distinguirse de los
169
pueblos blancos y mestizo”(*).
En consecuencia, podemos definir que
existe una atención de salud en un contexto intercultural cuando se cumplen
los siguientes criterios [2]:
1) Criterio biológico: Rasgos raciales
característicos de la etnia identificada.
2) Criterio cultural: Ideas, creencias,
mitos y marcos conceptuales característicos de la etnia identificada.
3) Criterio lingüístico: Lenguaje propio
de la etnia identificada.
4) Criterio psicológico: Identificación
con el grupo de pobladores de la etnia
identificada.
De estos criterios, probablemente el
más distintivo, y que mejor puede ayudar a esta identificación es el idioma.
Así, familias que mantienen su idioma
de origen para la comunicación intrafamiliar, suelen preservar grandes
aspectos de su cultura original y en
términos prácticos pueden considerarse parte de una minoría étnica.
Una excepción a esta regla debe ser
el guaraní, que aunque es hablado por
más del 80% de la población paraguaya, dicho país tiene 5% o menos de
población indígena [1]. Los idiomas y
variedades dialectales de los pueblos
amazónicos del Perú pertenecen a 14
familias y ramas lingüísticas [4].
El caso de las minorías étnicas en
los países desarrollados.
En países desarrollados, se viene
expandiendo de manera exponencial
el fenómeno de la migración desde
regiones pobres. Por ello, sus sistemas
de salud han incorporado la necesidad
de ofrecer atenciones de salud en un
entorno intercultural para los miembros
de estas minorías étnicas [7].
Un ejemplo de ello es lo ocurrido en España, donde los inmigrantes se duplicaron en los últimos años, representando en el 2005 un 8,4% de la población
general. Aun cuando la mayor proporción de estos inmigrantes es de sexo
masculino, se viene incrementando el
número de mujeres, y familias, además
(*) Caso, A. Comunicación personal.
Citada en: [2]
170
de las gestaciones y del nacimiento de
niños de inmigrantes, pues una de las
modalidades para obtener la visa como
residente en algunos lugares es tener
un hijo en el nuevo país [8].
En muchos sentidos la problemática de
las poblaciones inmigrantes en países
desarrollados es semejante a las de
las poblaciones indígenas de sus países de origen. Con las adaptaciones
respectivas, ellos cumplirían con los 4
criterios descritos en la sección anterior
―biológico, cultural, lingüístico y psicológico― que los separan de las culturas
dominantes en los países donde han
sido acogidos.
¿Por qué es importante el estudio de
la Atención de salud en un contexto
intercultural?
Como ya se mencionó, los encuentros
interculturales suceden en todos los
campos de la vida cotidiana como la
educación, los servicios, y la actividad
productiva, En Salud, su relevancia
es mayor por la necesidad del logro
de resultados sanitarios, y de obtener
una efectiva reducción en las muertes
prematuras y un mejor nivel de vida
para la población en su conjunto. En tal
sentido, proveer adecuados servicios a
estas poblaciones más vulnerables representan un verdadero desafío, dado
su menor acceso y sus importantes
necesidades de salud [9].
Con las sociedades haciéndose menos
restrictiva y más incluyentes, y cuando
cada vez se repudia más intensamente
la exclusión de las minorías étnicas,
establecer adecuadas políticas interculturales es de relevancia capital para
la sociedad en su conjunto[9, 10] .
En tal sentido, se ha insistido sobre
la necesidad de que aquellos Sistemas de Salud con minorías étnicas
importantes, formen adecuadamente
a su personal de salud [11] y cambien
aspectos relevantes de sus su organización [12,13], buscando realizar un
abordaje intercultural en las atenciones
que así lo requieran. Ello es válido tanto
para los países en desarrollo como en
los países desarrollados, quienes igualmente vienen realizando esfuerzos
sostenidos con la finalidad de hacer
MPA e-Journal MF&AP
sus servicios de salud, más adecuados
para atender a las minorías étnicas que
habitan en ellos [7, 14] .
Inequidades en el acceso y la calidad de atención para las minorías
étnicas: La situación en los países
desarrollados.
Dado que en los últimos años muchos
países desarrollados han puesto un
fuerte énfasis en reducir las brechas en
la atención de las minorías étnicas, se
ha impulsado notablemente la investigación en esta área. Por tal motivo,
países como EEUU, Australia, Canadá
e Inglaterra (Reino Unido) han estudiado consistentemente las brechas en el
acceso y en la calidad de los servicios
de atención primaria disponibles para
las minorías étnicas [15].
Gracias a este impulso a la investigación sabemos por ejemplo que los
niños y adolescentes latinos de los Estados Unidos (EEUU) tienen un menor
acceso a diversos servicios, como los
seguros de salud privados o públicos
(MEDICARE) o a un servicio en el cual
sean atendidos regularmente, lo que
sin duda repercute en su estado de
salud global [16]. Algo semejante ocurre para las inmunizaciones ―donde la
brecha entre a población infantil blanca
y la infantil latina de EEUU aumenta
0.5% cada año― [17], y en el acceso
a servicios de atención primaria y de
salud mental para la población latina
adolescente de EEUU, que es menor
al de los blancos americanos [18]. Tal
vez por ello, los adolescentes latinos
de los EEUU presentaban más relaciones sexuales sin protección, mayor
prevalencia de embarazos no deseados en adolescentes, así como mayor
cantidad de intentos de suicidio [16].
Otro grupo afectado es el de los adultos con enfermedades crónicas. Así,
para la Diabetes Mellitas, se sabe
por ejemplo que pacientes adultos
provenientes de minorías étnicas y
que residen en Inglaterra tenían una
mayor prevalencia de complicaciones
como enfermedad renal terminal o
retinopatía, probablemente como consecuencia de un control menos adecuado [19]. Para el asma en pacientes
adultos de las minorías étnicas asiática
www.idefiperu.org/rampa.html y afro-caribeña, se encontró igualmente
en Inglaterra que realizaban una menor
cantidad de consultas que la población
blanca [20].
También en EEUU se ha encontrado
que las mujeres latinas buscaban los
servicios cuando sus lesiones de cáncer
de origen ginecológico tenían un estadío
más avanzado que las mujeres blancas,
por lo que incluso teniendo una menor
incidencia para ese tipo de cáncer,
acaban con una mayor mortalidad por
dicho problema [21]. Ello sin duda indica el menor acceso a los servicios de
prevención de cáncer para las mujeres
latinas.
Estos problemas en el acceso ocurren
paralelamente a dificultades en la calidad de los servicios experimentadas
por los miembros de minorías étnicas.
Así, por ejemplo, un estudio nacional
en EEUU encontró mayor insatisfacción
con la atención entre los padres de
niños latinos y asiáticos que entre sus
pares de raza blanca [22]. Igualmente,
dos estudios en EEUU encontraron que
usuarios latinos y asiáticos calificaron
menos favorablemente sus seguros de
salud, indicando peores experiencias
en su contacto con prestadores de dichas instituciones [23][24]. Al comparar
entre minorías étnicas, por lo menos
un estudio encontró una experiencia
consistentemente menos favorable
para los usuarios asiáticos que para
los latinos, por motivos que deben ser
esclarecidos [25].
Una situación semejante se encontró
en Inglaterra, donde igualmente las poblaciones de origen chino, sud-asiático
y negro reportaron puntajes más bajos
al calificar sus experiencias de atención
con los servicios de su General Practitioner [26].
En conclusión, diversos estudios en
países desarrollados, mostraron que
mientras las minorías étnicas, con pocas
excepciones, tenían menor acceso a
servicios de salud, y recibían atenciones
de menor calidad que las poblaciones
mayoritarias, reflejando una situación
de profunda inequidad que requiere ser
abordada [15].
171
Inequidades en el acceso y la calidad de atención para las minorías
étnicas: La situación en los países
en vías de desarrollo.
Es muy poco conocida la situación de
las minorías étnicas en países en vías
de desarrollo. Se sabe, por ejemplo,
que en Guatemala la mortalidad materna en áreas con alta densidad de
población indígena es aproximadamente 5 veces más elevada que la media
nacional [3]. Algo semejante ocurre
para la mortalidad infantil, neonatal y
en menores de 5 años, aunque con
diferencias menos saltantes.
En el Perú, los censos de indígenas
realizados los años 1993 y 2007 dan
valiosa información sobre este subgrupo poblacional, aunque los datos
disponibles hasta ahora siguen siendo
los de 1993. Según dicho Censo la
tasa de mortalidad infantil en todas las
comunidades amazónicas era de 110
por cada mil nacidos vivos (tasa de
mortalidad infantil en todo el Perú en
ese año fue 58) y . El pueblo indígena
con mayor mortalidad infantil para esa
fecha fue el pueblo Shipibo-Konibo con
153 [4]. En promedio la fecundidad
para la población indígena peruana
estuvo entre 7.4 y 11.2 hijos por mujer,
muy superior a los promedios nacionales. El nivel de fecundidad osciló entre
11 hijos por mujer las ―Comunidades
Quichua-Napo-Pastaza y Huambisa―,
y 7.4 hijos por mujer ―entre los Lamas
- Chachapoyas―, mientras que la tasa
global nacional de fecundidad para ese
años fue 3.4 [27]. .
En América Latina hay escasas investigaciones sobre el tema. Sin embargo,
no hay razones para considerar que las
diferencias documentadas para países
desarrollados y presentadas en la sección anterior, no existan para nuestras
regiones, dado que las barreras para el
acceso y la calidad ―que revisaremos
en la sección posterior― están igualmente vigentes.
Así, en nuestra revisión bibliográfica
latinoamericana no hemos encontrado
estudios tan elaborados como los de
países en desarrollo, para evaluar la
atención recibida por poblaciones indígenas. Sin embargo, se tienen reportes
172
en su mayoría verbales, de desencuentros entre las poblaciones indígenas
y sus prestadores de salud, producto
del diferente marco cultural ―modelo
etno-médico de actitudes e creencias
explicativo del origen de los problemas
de salud― que define estrictamente
como debe ser ofrecida la atención. Así
por ejemplo, en Bolivia, se documentó
una notoria mala reputación de los servicios y una gran insatisfacción entre
los miembros de una minoría étnica,
debido a problemas de comunicación,
actitudes discriminatorias y a la percepción de una insuficiente capacidad
diagnóstica y terapéutica [28]. Otros
ejemplos de desencuentros entre el
prestador que viene de una cultura diferente, y las etnias locales ocurren por
no respetar sus preferencias culturales
relacionadas al pudor extremo, a sus
preferencias de género, o costumbres
ancestrales relacionadas a la salud.
Otros ejemplos fueron reportados
verbalmente por un estudio etnográfico en comunidades indígenas
amazónicas realizado el año 2007
por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Se encontró un rechazo
marcado de los pobladores de Negro
Urco de la etnia Murui (Huitoto) hacia
la auxiliar de enfermería mestiza que
había reemplazado al promotor de
salud de la comunidad. Este rechazo
originó confrontaciones directas entre
los pobladores y el servicio de salud,
con la subsiguiente disminución de
visitas. Una situación semejante se
documentó en Palma Real, donde la
etnia Esse’eja logró que el Ministerio
de Salud cambie a la nueva medico
SERUMISTA (servicio social obligatorio) por no adecuarse a las costumbres
de la comunidad.
En Chile, un estudio entre la población
Mapuche identificó que sus principales
cuestionamientos a las nuevas políticas indígenas eran la indiferencia y la
falta de conocimientos para tratar con
sus representantes y sanadores tradicionales [29]. Otro estudio en mujeres
Aymara del mismo país, igualmente
documento algunos puntos de confrontación entre sus modelos culturales y
las políticas en salud reproductiva, tal
como han sido formuladas [30].
MPA e-Journal MF&AP
Las barreras que reducen el acceso y
la calidad de la atención a las minorías
étnicas: Condiciones propias de la
demanda
Si bien diversos determinantes de las
brechas en calidad y acceso para las
minorías étnicas anteriormente mostradas se originan en las características
de los servicios, es justo mencionar
que las condiciones de la demanda de
estos grupos ―poblaciones indígenas
o migrantes de otros países― hacen
más compleja su atención que para
la población general. Ello deviene de
su diferente marco cultural etno-médico de actitudes y creencias, poco
reconocido por la población general,
que determina como cada persona
entiende el origen de sus síntomas,
la terapéutica que debería recibir, las
prácticas para conservar su salud, y
hasta el tipo de relación con los profesionales de la salud.
Esto es particularmente importante
para tópicos delicados como aquellos
relacionados a la Salud Reproductiva
[31]. Por tal motivo destacan entre estas barreras la falta de comprensión del
marco cultural de actitudes y creencias
por los prestadores de salud.
Por ejemplo, entre los habitantes andinos bolivianos, para el tratamiento
de sus problemas de salud es común
resistirse al uso de servicios de salud
occidentales, y prevalece el consumo
de plantas tradicionales con propiedades terapéuticas [32]. Este fenómeno,
ampliamente extendido en la realidad
latinoamericana subsiste entre población inmigrante en los EEUU, incluso
muchos años después de su llegada
[33].
Otras barrera proviene de los problemas de comunicación ya sea por
el idioma ―obstáculo decisivo para
quienes no hablan el idioma nacional― o por la tendencia de los médicos
a emplear un lenguaje críptico propio
de su rama científica. Cabe resaltar
que no es la cultura, el idioma o el
modelo etno-médico de actitudes y
creencias, en si mismos una barrera
para una adecuada calidad, sino su
pobre reconocimiento por los prestadores de los servicios de salud, quiewww.idefiperu.org/rampa.html nes no adecúan sus procesos a estas
circunstancias.
También ocupa un lugar importante
como barrera el lugar de residencia de
estos pacientes, usualmente asentados
en lugares dispersos, y lejanos de los
servicios de salud, así como la extensiva dedicación a sus trabajos agrícolas,
que dificulta su atención en horarios
de oficina.
Finalmente, para algunas realidades
específicas como las de los migrantes ilegales en países desarrollados,
también es una barrera el temor a ser
maltratados por el personal de salud o
denunciados en su condición migratoria
irregular.
A estas circunstancias debemos sumarle la menor cultura sanitaria (health
literacy) de las minorías étnicas, desconociendo aspectos elementales de
la prevención [34], y las condiciones
de mayor pobreza, e incrementados
riesgos sanitarios.
Las Barreras que reducen el acceso
y la calidad de la atención a las minorías étnicas: Condiciones propias
de la oferta.
Por su lado los programas y servicios
públicos de salud también tienen condiciones que dificultan una adecuada
accesibilidad y calidad en la oferta de
servicios para las minorías étnicas.
Estas barreras no son diferentes a las
presentes para la población en general,
incluyendo la distancia al servicio, la
ausencia de profesionales al ser requeridos, el tiempo excesivo para obtener
una cita o esperar hasta conseguir la
atención, el costo, la infraestructura, el
trato de los profesionales, etc [7] [14] .
No obstante, de todas estas situaciones complejas, tal vez la falta de una
adecuada preparación del personal de
salud, para atender a esta población
particular sea la más importante. Por
ejemplo se ha demostrado en EEUU
que el entrenamiento insuficiente de los
proveedores puede limitar seriamente
la aceptabilidad o la inteligibilidad de la
atención, generando insatisfacción entre los usuarios de las minorías étnicas
173
[23][35]. En tal sentido, se recomienda
enfáticamente que donde un porcentaje
apreciable de la atención se desarrolle
en un entorno inter-cultural, el personal de salud reciba un entrenamiento
especial para atender adecuadamente
las necesidades de salud de estas
minorías étnicas.
Otra barrera importante de la oferta
para estas poblaciones es la inexistencia de un seguro público o privado que
siempre respalde el financiamiento de
su atención. Así, por las condiciones
de extrema pobreza de las minorías
étnicas, son necesarios mecanismos
que protejan a estos grupos en caso
de necesidad urgente de salud. Por
ejemplo, se encontró en EEUU que
luego de participar de un nuevo seguro estatal para niños de familias sin
cobertura privada ni pública, desaparecieron las disparidades en oferta de
salud inicialmente existentes para las
minorías étnicas [36].
Cómo reducir las brechas en el acceso
y la calidad de la atención a las minorías étnicas. El rol de los equipos de
Atención primaria
Asumiendo diversos modelos y propuestas para el desarrollo de una
atención de calidad en un contexto
intercultural [7][10][14][31] podemos
definir que para ofrecer este tipo de
atención es necesario que los Programas, Servicios, Unidades y Centros
de salud donde se proveen servicios
a minorías étnicas (población indígena e inmigrantes en países en vías
de desarrollo), reúnan las siguientes
características:
-Disponibilidad para los miembros de
las minorías étnicas
-Proximidad Geográfica/transporte
-Facilidad para obtener el servicio por
parte de los miembros de las minorías
étnicas
-Gratuidad o costo posible de ser cubierto por las minorías étnicas
-Aceptabilidad para los miembros de
las minorías étnicas
-Superar o no adquirir prejuicios hacia
los miembros de las minorías étnicas
-Habilidades para la comunicación con
los miembros de las minorías étnicas
-Competencia Cultural
174
Entre estos conceptos, tal vez el más
abarcante y concreto es el último,
propuesto originalmente por Brach y
Fraser [37]. Se denomina Competencia
Cultural a las cualidades, actitudes y
prácticas de las organizaciones, servicios de salud y particularmente su
personal, para entender y responder
efectivamente a las necesidades culturales y lingüísticas traídas por los pacientes y usuarios de minorías étnicas
o equivalentes [7][14] [37].
De manera operativa, se puede definir a la Competencia Cultural como
el conjunto de políticas, estrategias
y programas orientados a conseguir
nueve características para los Programas y Servicios de salud en los que
permanentemente o en forma eventual
se atienden minorías étnicas: servicios
de interprete, materiales educativos
traducidos en la lengua del usuario,
infraestructura aceptable, localización
geográfica accesible, horario accesible,
entrenamiento del personal en diversidad cultural, personal que comparte el
contexto cultural, inclusión de la familia
en los cuidados y uso de agentes comunitarios de salud [14]. A continuación
detallaremos sus componentes más
representativos.
Servicios de intérprete y traducción.
Materiales educativos traducidos en la
lengua del usuario,
También denominada competencia
lingüística. Describe las competencias
necesarias para comunicarse efectivamente y procesar información para
que sea fácilmente entendida por los
miembros de las minorías étnicas.
Ello implica el servicio de interprete
simultaneo, tanto en la consulta como
en acciones educativas posteriores,
y en la traducción de documentos,
formularios que deberán ser firmados
y material educativo [7].
En una revisión de la Colaboración
Cochrane [38] y algunos otros estudios
como el de Pippins [39], se ha demostrado que los adecuados servicios de
intérprete están fuertemente asociados
a una mayor percepción de calidad por
los usuarios. No ocurre lo mismo por
ejemplo cuando la traducción es realizada por un hijo menor o familiar, en los
MPA e-Journal MF&AP
cuales puede originarse situaciones
embarazosas al compartir situaciones
íntimas con personas menores no
preparadas para ello.
Infraestructura aceptable. Localización geográfica accesible. Horario
adecuado.
Esta es la barrera que, con conveniente decisión política, puede ser más
fácilmente abordada, debido a que
depende exclusivamente de componentes organizativos.
Uno de los ejemplos más exitosos en
este sentido ha sido la adecuación cultural de las salas de parto y promoción
del parto vertical en los establecimientos de salud del área andina [40]. Para
algunas realidades, ello ha tenido un
impacto positivo en el parto institucional, y posiblemente en la reducción de
la mortalidad materna.
Entrenamiento del personal en diversidad cultural. Personal de salud que
comparte el contexto cultural
Cuando la atención se desarrolla en
un contexto inter-cultural, debe asegurarse un entrenamiento especial del
personal encargado. Un estudio demostró que prestadores de salud con
un entrenamiento suficiente, pueden
limitar seriamente la aceptabilidad o la
comprensibilidad de la atención [35].
Contrariamente, un ensayo aleatorizado en Inglaterra, mostró que un entrenamiento adecuado puede disminuir
efectivamente las inequidades entre
las minorías étnicas y la población
mayoritaria, a partir de incrementos
graduales en el entendimiento mutuo y
la calidad de atención percibida [41].
Inclusión de la familia en los cuidados
del paciente. Uso de agentes comunitarios de salud.
Con un adecuado entrenamiento, la
incorporación de agentes comunitarios de poblaciones indígenas, tiene
amplias posibilidades de ofrecer una
adecuada atención intercultural, cubriendo un porcentaje razonable de las
acciones que ejecutaría el personal de
salud foráneo[42].
www.idefiperu.org/rampa.html La inclusión de la familia en los cuidados del paciente es uno de los sellos
distintivos de la medicina familiar que
conjuntamente con otros elementos
de la especialidad efectivamente está
demostrando que pueden incrementar
notoriamente la calidad del sistema y
la satisfacción de los pacientes con los
servicios prestados. De acuerdo al modelo formulado por Doherty y Baird [43]
, se definió que existen por lo menos 5
niveles de aproximación al trabajo con
las familias: Mínimo énfasis, Información
médica y sugerencias, Nivel emocional y
apoyo, Enfoque sistémico e intervenciones planificadas y Terapia Familiar. En
realidad son los 3 primeros los que se
utilizan para el trabajo intercultural, pero
nada impediría llegar hasta el cuarto o
incluso el quinto nivel con un adecuado
conocimiento y respeto por los valores
culturales de cada familia en su contexto
étnico particular.
PALABRAS FINALES
Esta revisión partió de documentar la
atención de menor calidad y con mayores barreras para el acceso a los servicios de salud que reciben las minorías
étnicas en países desarrollados y en
desarrollo, para luego explorar algunas
intervenciones que Sistemas de Salud
de otras latitudes adoptaron para reducir las disparidades en Salud.
La razón por la cual en esta revisión
se incorpora mucha más información
proveniente de países desarrollados,
que de países en vías de desarrollo es
que sólo en los primeros existe un contingente amplio de investigaciones sobre
la provisión de salud en un contexto
intercultural. Con raras excepciones,
en la bibliografía procedente de países
en vías de desarrollo predominan las
investigaciones y propuestas dirigidas
a completar el conocimiento de las diferentes representaciones de enfermedad de las minorías étnicas, el rescate
cultural en un contexto de identidades
en conflicto, o al desarrollo de una etnomedicina o interacción con la Medicina
Tradicional o terapia complementaria.
Sólo tangencialmente se aborda el tema
de cómo ofrecer una mejor Atención
175
MPA e-Journal MF&AP
Primaria de Salud en aspectos como
la adecuación de los servicios para el
parto vertical.
Los equipos de Atención Primaria de
Salud, por estar en la línea del frente
en la respuesta a las necesidades de
salud de la población, representan en
gran medida el punto de contacto de
las minorías étnicas con el Sistema
de Salud. Mucho del nivel de calidad
y acceso para estas poblaciones dependerá de lo que se realice en este
contexto. Para mejorar su desempeño,
es importante el respaldo de quienes
formulan políticas de salud para las
minorías étnicas, como de los responsables de investigar como ofrecerles
mejores prestaciones en un contexto
intercultural. Por último, los propios
equipos de Atención Primaria de Salud
deben sensibilizarse y adquirir las competencias necesarias para ofrecer una
adecuada calidad de atención a estas
poblaciones vulnerables.
BIBLIOGRAFIA
1
Colombres A. Etnia, clase y cultura. En: Manual del
promotor cultural. (I) Bases teóricas de la acción. 3ra Ed. México:
Ed.Colihue; 1991. p. 83-100.
2
Colombres A. Identidad y Comunidad. En: Manual del
promotor cultural. (I) Bases teóricas de la acción. 3ra Ed. México:
Ed.Colihue; 1991. p. 63-82.
3
Torres C: La equidad en materia de salud vista con
enfoque étnico. Rev Panam Salud Publica 2001; 10:188-201.
4
Oficina General de Epidemiología. Análisis de la
situación de los pueblos indígenas de la amazonia peruana.
Lima: MINSA; 2003.
5
Gow P. Ex-cocama: identidades em transformação na
Amazônia peruana. Mana. 2003, 9(1):57-79.
6
Fuentes D. Consideraciones éticas para la realización
de investigaciones en comunidades nativas de la selva amazónica del Perú. Rev. peru. med. exp. salud publica. 2007, 24 (1):
51-66.
7
Szczepura A. Access to health care for ethnic minority
populations. Postgrad Med J. 2005, 81: 141-147.
8
De la Torre J, Coll C, Coloma M, Martín J, Padrón E,
González González NL. Cuidado prenatal en immigrantes. An
Sist Sanit Navar. 2006, 29 (Suppl 1): 49-61.
9
Comisión Andina de Salud Intercultural. Interculturalidad en salud en la Región Andina: avances y perspectivas.
Lima: Proyecto AMARES; 2006.
10
Alarcón AM, Vidal A, Neira Rozas J. Salud intercultural:
elementos para la construcción de sus bases conceptuales. Rev.
Med. Chile. 2003, 131 (9): 1061-1065.
11
Organización Panamericana de la Salud. Incorporación del enfoque intercultural de la salud en la formación y
desarrollo de recursos humanos. Washington DC: OPS; 1998.
12
Albó X. Iguales pero diferentes: hacia unas políticas
interculturales y lingüísticas para Bolivia. La Paz: Desc; 1999.
13
Ministerio de Salud. Chile: Primer seminario nacional
de salud intercultural y políticas públicas. Santiago: MINSAChile; 2000.
14
Cooper LA, Hill MN, Powe NR. Designing and evaluating interventions to eliminate racial and ethnic disparities in
health care. J Gen Intern Med. 2002, 17: 477-486.
15
Clancy CM SD. Racial and ethnic disparities and
primary care experience. Health Serv Res. 2001, 36 (6 Pt 1):
979–986.
16
Zambrana RE, Logie LA. Latino child health: need for
176
www.idefiperu.org/rampa.html inclusion in the US national discourse. Am J Public Health. 2000,
90: 1827-1833.
17
Chu SY, Barker LE, Smith PJ. Racial/ethnic disparities
in preschool immunizations: United States, 1996-2001. Am J
Public Health. 2004, 94: 973-977.
18
Elster A, Jarosik J, VanGeest J, Fleming M. Racial and
ethnic disparities in health care for adolescents: a systematic
review of the literature. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003, 157:
867-874.
19
Lanting LC, Joung IMA, Mackenbach JP, Lamberts
SWJ, Bootsma AH. Ethnic differences in mortality, end-stage
complications, and quality of care among diabetic patients: a
review. Diabetes Care. 2005, 28: 2280-2288.
20
Netuveli G, Hurwitz B, Levy M, Fletcher M, Barnes G,
Durham SR, Sheikh A. Ethnic variations in UK asthma frequency, morbidity, and health-service use: a systematic review and
meta-analysis. Lancet .2005, 365: 312-317.
21
Mayo RM, Erwin DO, Spitler HD. Implications for breast
and cervical cancer control for Latinas in the rural South: a review
of the literature. Cancer Control. 2003, 10: 60-68.
22
Shi L, Forrest CB, Von Schrader S, Ng J. Vulnerability
and the patient-practitioner relationship: the roles of gatekeeping
and primary care performance. Am J Public Health. 2003, 93:
138-144.
23
Saha S, Arbelaez JJ, Cooper LA. Patient-physician
relationships and racial disparities in the quality of health care.
Am J Public Health. 2003, 93: 1713-1719.
24
Lurie N, Zhan C, Sangl J, Bierman AS, Sekscenski ES.
Variation in racial and ethnic differences in consumer assessments of health care. Am J Manag Care. 2003, 9: 502-509.
25
Taira DA, Safran DG, Seto TB, Rogers WH, Inui TS,
Montgomery J, Tarlov AR. Do patient assessments of primary
care differ by patient ethnicity?. Health Serv Res. 2001, 36:
1059-1071.
26
Campbell J, Ramsay J, Green J. Age, gender, socioeconomic, and ethnic differences in patients’ assessments
of primary health care. Qual Health Care. 2001, 10(2): 90-95.
27
Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Perú:
la población de las comunidades indígenas de la Amazonia.
Lima: INEI; 1993.
28
Gattinara BC, Lbacache J, Puente CT, Giaconi J,
Caprara A. Community perception on the quality of public health
services delivery in the Norte and Ichilo districts of Bolivia. Cad
Saude Publica. 1995, 11:425-438.
MPA e-Journal MF&AP
29
Alarcón A M, Astudillo P, Barrios S, Rivas E. Política
de Salud Intercultural: perspectiva de usuarios mapuches y
equipos de salud en la IX región, Chile. Rev med Chile. 2004,
132(9):1109-1114.
30
Valdebenito C, Rodríguez M, Hidalgo A, Cárdenas U,
Lolas F. Salud intercultural: Impacto en la identidad social de
mujeres aimaras. Acta bioeth. 2006, 12(2):185-191.
31
Camacho AV, Castro MD, Kaufman R. Cultural aspects
related to the health of Andean women in Latin America: A key
issue for progress toward the attainment of the Millennium
Development Goals. International Journal of Gynecology and
Obstetrics. 2006, 94:357-363.
32
Vandebroek I, Calewaert J, De jonckheere S, Sanca
S, Semo L, Van Damme P, Van Puyvelde L, De Kimpe N. Use
of medicinal plants and pharmaceuticals by indigenous communities in the Bolivian Andes and Amazon. Bull World Health
Organ. 2004, 82:243-250.
33
Kuo GM, Hawley ST, Weiss LT, Balkrishnan R, Volk
RJ. Factors associated with herbal use among urban multiethnic
primary care patients: a cross-sectional survey. BMC Complement Altern Med. 2004, 4:18 (numerac. electrn.).
34
Shokar NK,Vernon SW,Weller SC. Cancer and Colorectal Cancer: Knowledge, Beliefs, and Screening Preferences of
a Diverse Patient Population. Fam Med. 2005, 37(5):341-347.
35
van Ryn M, Fu SS. Paved with good intentions: do public health and human service providers contribute to racial/ethnic
disparities in health?. Am J Public Health. 2003, 93:248-255.
www.idefiperu.org/rampa.html ARTICULOS DE DIFUSION
36
Shone LP, Szilagyi PG. The State Children’s Health
Insurance Program. Curr Opin Pediatr 2005, 17:764-772.
37
Brach C, Fraser I. Can cultural competency reduce
racial and ethnic health disparities? A review and conceptual
model. Med Care Res Rev. 2000, 57 (Suppl 1):181-217.
38
Flores G. The impact of medical interpreter services
on the quality of health care: a systematic review. Med Care Res
Rev. 2005, 62:255-299.
39
Pippins JR, Alegría M, Haas JS. Association between
language proficiency and the quality of primary care among a
national sample of insured Latinos. Med Care. 2007, 45:10201025.
40
Mamani R, Pando R, Rada L, Tellería P. Hacia la
reducción de la mortalidad materna: prácticas apropiadas de
atención perinatal en los sistemas biomédico y tradicional. J&G
Rev. Epidem. Comunit. 1995, 6(2):13-20.
41
Harmsen H, Bernsen R, Meeuwesen L, Thomas S,
Dorrenboom G, Pinto D, Bruijnzeels M. The effect of educational
intervention on intercultural communication: results of a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2005, 55:343-350.
42
Oliveira LSS. Formação e inserção institucional de
agentes indígenas de saúde no sistema único de saúde: um
estudo de possibilidades. (Tesis). Universidad de São Paulo
Faculdade de Saúde Pública.
43
Doherty WJ, Baird MA. Developmental levels in familycentered medical care. Fam Med. 1986, 18:153-156.
177
MPA e-Journal MF&AP
Fascículos de Educación Continua
Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad en
Atención Primaria
Process of Continuous Quality Improvement in Primary Health Care Services
RESUMEN
María Sofía Cuba-Fuentes. Méd.
Dr. MF(1), Miguel A. Suárez-Bus- Introducción: El Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad (PMCC)
es un método cíclico por el cual se evalúa la atención en salud y se la hace
tamante Méd.Dr., MF, Mag.Sal.
más efectivos.
Púb (2)
Objetivo: Explicar los “Seis pasos para el Mejoramiento Continuo de la Calidad”
como un medio para optimizar procesos importantes en establecimientos de
Atención Primaria de Salud.
Temas abordados: Identificación y Definición operativa del problema de la
calidad. Identificación de quiénes deben trabajar en el problema. Análisis del
problema para identificar las causas principales. Desarrollo de las soluciones
y medidas para mejorar la calidad. Implementación y evaluación de las actividades.
Descriptores: Calidad de la atención de la salud, Atención Primaria de Salud.
sujeto a arbitraje.
Int. 2008, 2 (3): 179-184
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Residencia de Medicina Familiar, Lima (1 y 2). Seguridad
Social en Salud (ESSALUD) Policlínico JJ Rodríguez (1). Instituto de
Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima. (2).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Púb.:
Magíster en Salud Pública.
Correspondencia para el autor:
Dra. María Sofía Cuba F.: [email protected]
179
MPA e-Journal MF&AP
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Introduction: Continuous Quality Improvement Process is a cyclic method
to evaluate health care and make it
more effective.
La preocupación por la mejora de
la calidad en los servicios de salud
constituye un foco de interés para
los diferentes actores del sector sanitario, formando parte de los planes
y estrategias definidos en los últimos
años en Latinoamérica y España[1].
Desde esta perspectiva, la calidad se
observa como una oportunidad para
lograr sistemas de salud más efectivos
y eficientes para el futuro [2]. Debemos
tener en cuenta que los usuarios se han
convertido en el centro del sistema sanitario y por lo tanto sus necesidades,
demandas, expectativas y satisfacción
deben considerarse como elementos
de referencia fundamentales para las
políticas de salud [3].
Objective: To explain the “Six steps to
the Continuous Quality Improvement”,
as a resource to optimize important
processes in Primary Health Care
services.
Reviewed topics: Identification and
operative definition of quality problem.
Identification of who may work in the
problem. Analysis of the problem to
identify main causes. Development of
solutions and measures to increase
quality. Implementation and assessment of activities.
Keywords: Healthcare Quality, Primary
Health Care.
Para muchos trabajadores de Atención
Primaria, el término “Mejoramiento
de la calidad”, puede erróneamente
inducir a pensar en trabajo extra o
una atemorizante búsqueda y castigo
de malos elementos. Sin embargo, el
mejoramiento continuo de la calidad
en los establecimientos de salud puede
ser positivo y gratificante, optimizando
los procesos, disminuyendo la frustración de los trabajadores, evitando
el mal uso de recursos y logrando la
satisfacción de los usuarios externos
e internos [2].
En esta revisión presentaremos algunos
conceptos sobre el Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad (PMCC)
en servicios de Atención Primaria.
Esta metodología nos servirá para
perfeccionar aspectos importantes en
nuestros establecimientos tales como:
los prolongados tiempos de espera, el
poco uso de los servicios preventivos,
las dificultades con los registros e historias clínicas, entre otros.
¿QUÉ ES CALIDAD?
Existen diferentes conceptos de calidad, tomaremos el de que da la sociedad española de Medicina Familiar:
“Provisión de Servicios accesibles y
equitativos, desempeñados de manera
efectiva, por profesionales con un nivel
optimo, mediante recursos apropiados
y disponibles, que permitan lograr la adhesión y satisfacción del usuario” [4].
180
MPA e-Journal MF&AP
PROCESO DE MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD
El PMCC es un método por el cual se
evalúan continuamente los procesos y
se los hace más efectivos [5]. El PMCC
no es un método lineal a desarrollarse
secuencialmente, y en el que la planificación es siempre lo primero. Por el
contrario, es un método cíclico en el
que cada paso depende de la información provista por los pasos anteriores.
El comienzo del ciclo depende de las
prioridades y necesidades de la organización.
El ciclo abarca tres grupos de actividades:
1.
El diseño de la calidad.
2.
El control o monitoreo de la
calidad
3.
La resolución de los problemas
de calidad y mejoramiento de los procesos
Un modo práctico de abordar estos tres
grupos de actividades es a través de
los “Seis pasos para el Mejoramiento
Continuo de la Calidad” [6]. Revisemos
uno a uno estos pasos que pueden
apreciarse en la Figura 1.
PRIMER PASO: Identificación de los
problemas y elección de oportunidades
para efectuar mejoras.
Figura 1. Esquema con los “Seis pasos para el Mejoramiento Continuo de la Calidad”.
Fuente. Esquema adapatado de Miller, 1998 [6]
www.idefiperu.org/rampa.html El mejoramiento de los servicios de salud comienza por identificar situaciones
que, pudiendo o no ser críticas, podrían
mejorarse. Ellos son los denominados
problemas de la calidad.
Esta definición suele ser el paso inicial
del PMCC en un establecimiento de
Atención Primaria, y suele debatirse
en reuniones con los trabajadores involucrados, los cuales posteriormente
se comprometen a formar un equipo de
mejoramiento de la calidad.
Para esta selección pueden incluirse
datos del análisis de Historias clínicas,
estadística de los servicios, informes de
actividades, lluvia de ideas, diagramas
de flujo, entrevistas, observaciones
formales e informales, buzón de sugerencias, encuestas, etc.
Caso Ejemplo:
Un médico-jefe confecciona la siguiente lista de áreas problemáticas en un
establecimiento de salud público, e
incentivado por algunos trabajadores,
se deciden a iniciar un PMCC:
-
No hay suficientes medicamentos
-
Los niños no concurren para
recibir la vacuna contra el sarampión.
-
La población no sigue las recomendaciones sobre cambios de estilos
de vida.
No infrecuentemente, en este proceso
de elegir un área problemática donde
trabajar, se deberá analizar los procesos y priorizar en cuales se debe
intervenir. Existen múltiples modos
de ejercer esta priorización, siendo
frecuente usar una matriz de criterios
que emplea aspectos como la importancia para el resultado sanitario, los
riesgos reales para la población, y la
verificación de si el problema está en la
esfera de influencia de las actividades
rutinarias del servicio [7].
Caso Ejemplo:
Asumiendo que en el ejemplo anterior,
el equipo de mejoramiento de la calidad
estuviera conformado por 6 miembros:
dos técnicas, una enfermera, el odontólogo la psicóloga y el médico-jefe
del establecimiento; una priorización
usando una matriz de criterios podría
desarrollarse de la siguiente manera
―Figura 2.
181
MPA e-Journal MF&AP
Figura 2. Caso Ejemplo. Resultado del primer paso para el Mejoramiento Continuo de la Calidad:
Matriz de criterios para la identificación del Problema de Calidad
Con esta votación el problema elegido
sería: Los pacientes y la población en
general no siguen las recomendaciones
del equipo de salud sobre cambios de
estilos de vida.
SEGUNDO PASO: Definición operativa
del problema.
Enunciar claramente un problema
ayuda a concentrar sus esfuerzos de
resolución durante los siguientes pasos
del PMCC, mientras que su falta de
especificidad puede provocar conflictos
internos y la perdida de concentración y
motivación. El enunciado del problema
debe expresar la diferencia entre la condición actual y lo deseado, y no incluir
ninguna sugerencia de causa o posible
solución, de modo que no sesgue los
siguientes pasos.
Para esta etapa es útil hacerse algunas
interrogantes como:
- ¿Cuál es el problema?
-¿Cómo sabemos que se trata de un
problema?
-¿Se aplica a todas las enfermedades?
-¿Cómo se sabe eso?
-¿Cuáles son los efectos sobre la población a la que se presta el servicio?
-¿Durante cuanto tiempo ha sido un
problema?
-¿Cómo nos daremos cuenta que se
ha resuelto?
Respondiendo a estas preguntas es
posible obtener una definición operativa del problema o de la deficiencia de
calidad que sea útil para el resto del
proceso.
Caso Ejemplo:
El equipo formuló el siguiente enunciado: Los pacientes y la población en
general no siguen las recomendaciones
del equipo de salud sobre cambios de
estilos de vida. Esto puede ocasionar
182
www.idefiperu.org/rampa.html daños a la salud persistentes y serios,
especialmente en problemas con enfermedades crónicas. Esta situación ha
existido durante bastante tiempo.
TERCER PASO: Identificación de
quiénes tienen que trabajar en el problema.
Los esfuerzos para el PMCC funcionan
mejor cuando participan del análisis y
elaboración de soluciones, quienes en
la práctica forman parte del proceso. Si
todos ellos no ayudan a implementar el
proceso de mejoramiento de la calidad
es muy posible que este no concluya
con éxito.
Para esta etapa es útil hacerse las
siguientes interrogantes:
-¿Quién participa en el proceso?
-¿Quién se ve afectado por el proceso?
-¿Quién toma decisiones con respecto
al proceso?
-¿Quién tiene conocimientos y experiencia técnica sobre el proceso?
Respondiendo a estas preguntas es
posible alcanzar claridad sobre el grupo
de personas que debe efectuar aportes
técnicos y procedimentales para resolver el problema de calidad previamente
definido. Una vez identificados, ellos
deben ser invitados a formar parte del
equipo y celebrar reuniones periódicas
llegando a metas concretas. Se recomienda que el equipo no sea mayor de
8 personas
Caso Ejemplo:
Decidieron integrar al equipo: al otro
médico del centro, a la asistenta
social y a dos representantes de la
comunidad. Otros tantos miembros
del equipo inicial se concentraron en
otros problemas, de modo que en este
grupo específico no eran más de ocho
participantes.
CUARTO PASO: Análisis y estudio del
MPA e-Journal MF&AP
problema para identificar las causas
principales.
Dado que el PMCC busca eliminar la
causa de fondo del problema seleccionado, en este punto crucial del proceso
se busca identificar ¿Qué es lo que
realmente sucede?, tratando de llegar
a la raíz del asunto o causa subyacente. Es ideal apoyar estas conclusiones
con pequeños estudios que capten
información desde la perspectiva de
los involucrados, siendo especialmente
útiles las aproximaciones cualitativas.
Para un mejor análisis de la situación
es ideal realizar un diagrama de causa y
efecto tipo espina de pescado, también
llamado espina de Ishikawa en homenaje a su creador [7]. Igualmente, para
el análisis de la frecuencia o intensidad
de un problema, lo mejor es basarse en
datos reales plasmados en gráficos de
barras, de líneas, paretos, histogramas,
etc. [7].
Caso Ejemplo:
El equipo decidió hacer un análisis mas
profundo y diseñó algunas entrevistas
libres aplicadas a informantes clave
(pacientes, proveedores, líderes de la
comunidad, etc.) para determinar las
razones por las cuales los pacientes no
asumían las recomendaciones sobre
cambios de estilos de vida. Con los
resultados obtenidos se construyó la
siguiente espina de Ishikawa ―Figura
3.
Figura 3. Caso Ejemplo. Resultado del cuarto paso para el Mejoramiento Continuo de la Calidad:
Espina de Ishikawa con los determinantes de que los pacientes y la población no asumían las
recomendaciones sobre cambios de estilos de vida.
QUINTO PASO: Desarrollo de las
soluciones y medidas para mejorar la
calidad.
Para tener la mayores probabilidades
de éxito en esta fase culminante del
PMCC, y así efectivamente lograr que
se resuelva el problema que impulsó
este esfuerzo, es necesario una adecuada identificación de la solución
propuesta. Así, es importante:
-
Enumerar las soluciones posibles ―siempre considerar métodos
amplios y creativos.
-
Seleccionar los criterios para
encontrar la solución que funcione
mejor.
-
Elegir la solución más factible
y con el mayor impacto esperado.
-
Describir la solución de manera
práctica y factible.
Caso Ejemplo:
De acuerdo a estos datos, el equipo
realizó una lluvia de ideas y se plantearon posibles soluciones. Por medio
www.idefiperu.org/rampa.html de una votación el grupo optó como
solución mas eficaz por “hacer un curso
sobre como aconsejar los cambios de
estilos de vida para los proveedores
de servicios directos a la población
(médicos, enfermeras, auxiliares y asistenta social) e incorporar a un agente
comunitario en el seguimiento de las
recomendaciones”.
SEXTO PASO: Implementación y evaluación de las actividades para mejorar
la calidad.
El mejoramiento de la calidad, depende de una implementación eficaz, de
la solución elegida, pero también de
evaluar su impacto efectivo sobre el
problema de fondo, y si fuera necesario reencauzar la iniciativa. Este paso
también se conoce como ciclo de PEVA
(planear, ejecutar, verificar y actuar) y
comprende:
-
Planificación la implementación
de la solución.
-
Implementación de la solución
183
MPA e-Journal MF&AP
-
Seguimiento para determinar
si la solución ha logrado los resultados
previstos.
-
Decisiones de ampliar, modificar o elegir otra solución.
Caso Ejemplo:
Los trabajadores del centro pidieron
ayuda a los residentes de medicina
familiar que rotaban en su establecimiento para realizar el “Curso sobre
como aconsejar los cambios de estilos
de vida” y el “Entrenamiento de Agentes Comunitarios para el cambio de
estilos de vida”, los cuales con ayuda
de su universidad de origen fueron implementados satisfactoriamente. Dicho
equipo realizó una medición anterior
de los conocimientos de los proveedores y los contenidos ofrecidos a los
pacientes y la población. Al concluir
la capacitación, dichos trabajadores
efectivamente verificaron que había un
cambio de enfoque en los participantes
del curso. No obstante, para evidenciar
un real cambio de estilos de vida en la
población, producto de esta acción y del
reforzamiento de los consejos por los
Agentes Comunitarios debería pasar un
tiempo mayor. Se implementó el registro obligatorio de los cambio de estilos
de vida en las historias familiares, para
así poder monitorear estos avances.
CONCLUSIONES
Como puede apreciarse en esta breve
revisión, siempre se puede mejorar la
calidad de aspectos de nuestra labor
empleando el PMCC, y de este modo
contribuir a resolver los problemas
operativos de nuestros servicios de
Atención Primaria [8]. Este esfuerzo
debe guardar relación con el uso de indicadores de desempeño que capturen
los datos relevantes de las diferentes
dimensiones de los servicios de salud
y permitan monitorear las mejoras
respectivas.[9]
Los equipos de Atención Primaria
deberían en todo momento estar en
condiciones de iniciar un PMCC para
problemas específicos, y permanentemente buscar obtener pruebas de que
los cambios han sido incorporados a
sus procedimientos de rutina [10].
BIBLIOGRAFIA
1. Domínguez J, Thomas R, edit. Estrategia para la Mejora de
calidad de los servicios de salud: aportación de la Medicina
familiar. I Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar. Sevilla:
SEMFYC, CIMF; 2002.
2. Reerink IH, Sauerborn R. Quality of Primary Health Care in
Developing Countries:
Recent Experiences and Future Directions. Int J Quality in Health
Care. 1996; 8 (2): 131-139.
3. Heath I, Rubinstein A, Stange KC, van-Driel ML. Quality in
primary health care: a multidimensional approach to complexity.
BMJ. 2009; 338: b1242.
4. Vuori HV, edit. El control de Calidad en Los Servicios Sanitarios. Madrid: Masson; 1989.
5. Salazar-Aguilló JA, Prados-Torres JD, Rosa-Lopez EL. Evaluación y mejora de calidad asistencial, el caso de la atención
184
www.idefiperu.org/rampa.html primaria de salud. En: ed. Gallo-Vallejo EJ, edit. Manual del
residente de medicina familiar y comunitaria. Madrid: SEMFyC;
1997. p. 311-15.
6. Miller N, edit. La Resolución de Problemas y el mejoramiento
de procesos como medios para lograr calidad. Serie de perfeccionamiento de la metodología de la calidad. Washington
D.C: USAID ; 1998.
7. Asaka T, Ozeki K,, edit. Handbook of Quality Tools. The Japanese Approach. Portland: Productivity Press; 1990.
8. Martín-Zurro A, Cano-Perez JF, edit. Compendio de Atención
Primaria. Madrid: Harcourt; 2000.
9. Campbell S, Roland M y Wilkin D. Improving the quality of
care through clinical governance. British Medical Journal. 2001;
322 (7302): 1580.
10. Urquiza R. Conceptos de calidad en salud. Evid Actual Pract
Ambul. 2004; 7: 152-55.
MPA e-Journal MF&AP
Reseña Histórica en Atención Primaria
Intervenciones para mejorar la Calidad en Servicios
De Atención Primaria de Salud en Latinoamérica
Hispanoparlante y Europa
Interventions to improve the Quality of Primary
Health Care Services in Hispanic Latin America and
Europe
Raúl Urquiza, Méd.Dr., Mag.Cal. RESUMEN
Introducción: En las últimas décadas, diversos consensos, paneles de recomendaciones, proyectos y programas se han abocado al mejoramiento
continuo de la calidad de los servicios de Atención Primaria de Salud. Ello ha
sido posible debido a la confluencia de un conjunto de ideas, aspiraciones y
propuestas, tanto individuales como institucionales trabajando tanto en países
desarrollados como en desarrollo.
Objetivo: Presentar algunas importantes iniciativas, específicamente en países de habla hispana, para incrementar la calidad de los servicios de atención
primaria.
sujeto a arbitraje.
Int. 2008, 2 (3): 185-193
Temas abordados: Eventos, Declaraciones, Cursos, Publicaciones y otros
trabajos que tuvieron como foco la mejora de la calidad de los servicios de
atención primaria en países desarrollados, en Latinoamérica y España. Aplicación del concepto de calidad de la atención primaria en el momento actual.
Recomendaciones metodológicas para instituciones y gobiernos a partir de
acuerdos internacionales.
Descriptores: Calidad de la atención de la salud, Atención Primaria de Salud,
Satisfacción de los Consumidores, Satisfacción del Paciente, Latinoamérica,
Latinoamérica.
Asociación Argentina de Medicina Familiar, Dirección Municipal de Salud
de la Villa de Merlo, San Luis
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Cal.:
Correspondencia para el autor: Dr. Raúl Urquiza: [email protected]
Magíster en Gestión de la Calidad.
185
MPA e-Journal MF&AP
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Introduction: In last decades, different
consensus, recommendation panels,
projects and programs have worked for
the continuous improvement of quality
of Primary Health Care Services. This
was possible because the confluence of
many coincident ideas, aspirations and
proposals of important persons and institutions, in developed and developing
countries.
El mejoramiento de la calidad es una
idea que comenzó en el mundo de los
negocios y la industria, con compañías
que buscaban maneras de producir
mejores productos y servicios para sus
clientes. En las últimas décadas, esta
idea se ha expandido al ámbito sanitario y particularmente a los servicios de
Atención Primaria de Salud, buscando
mejorar los aspectos clínicos y operacionales de la práctica sanitaria
Objective: To present some initiatives
specifically in Hispanic language, to
increase the quality of Primary Health
Care Services.
Reviewed topics: Events, declarations,
courses, publications and other works
with focus on the improvement of quality of Primary Health Care Services in
Latin America and Spain. Application of
the concept of quality of Primary Health
Care in the present moment. Methodological recommendations to institutions
and governments since international
agreements.
Keywords: Healthcare Quality, Primary
Health Care, Consumer Satisfaction,
Patient Satisfaction, Latin America.
186
www.idefiperu.org/rampa.html Existen diferentes definiciones de la
calidad aplicada a la atención médica.
Tomaremos la definición ofrecida por
la Sociedad Española de Medicina Familiar: “Es la provisión de servicios accesibles y equitativos, desempeñados
de manera efectiva, por profesionales
con un nivel optimo, mediante recursos
apropiados y disponibles, que permitan
lograr la adhesión y satisfacción del
usuario”.
El substrato teórico de la mejora continua de la calidad se basa fundamentalmente en cuatro premisas:
•
La orientación hacia el usuario:
la calidad podría ser definida como la
“capacidad para satisfacer las necesidades de las y los usuarios”.
•
La orientación a los procesos
asistenciales: entender y mejorar los
aspectos de la continuidad asistencial
y de la adecuación de los procesos
asistenciales, actuando en múltiples
profesionales, en centros de trabajo
situados en espacios diferentes, y
en tiempos distintos, teniendo como
objetivo el resultado final común: la
satisfacción de las necesidades de la
población.
•
El protagonismo de los profesionales: el mayor capital de cualquier
organización son sus trabajadores y
su capacidad para convertir ideas en
acciones. Uno de los puntos cruciales
de la mejora de la calidad es buscar la
manera de mejorar aquello que se hace
mal y repetir lo que ya se hace bien.
•
La necesidad de basarse en el
pensamiento científico y en la evidencia
científica: la mejora de la calidad se ha
de basar en hechos, no en intuiciones.
Por este motivo se deben diseñar instrumentos para medir la mejora de la
calidad.
MPA e-Journal MF&AP
Mejorar la calidad de los servicios que
proporcionan los médicos de familia
a la sociedad es en primer lugar una
obligación ética, pero es además una
necesidad que todos los profesionales
sanitarios tienen que asumir para poder
adaptarse al entorno social. Involucrarse en esta estrategia no solamente
puede reportar beneficios a los propios
profesionales, sino y primordialmente
al sistema sanitario y los usuarios.
Dada la preocupación por la mejora de
la calidad de los servicios de Atención
Primaria de Salud y el convencimiento de que ésta es una oportunidad
para lograr un sistema más efectivo y
eficiente, en los últimos años se han
planteado diversos planes y estrategias
para incrementarla, tanto en países en
desarrollo como desarrollados.
Iniciaremos esta revisión presentando
algunas iniciativas importantes realizadas en el pasado, con la finalidad de
mejorar de manera continua la calidad
de los servicios de atención primaria,
posteriormente revisaremos como se
aplica el concepto al momento actual
del trabajo en la calidad de los servicios, para finalmente ensayar algunas
recomendaciones metodológicas orientadas a mejorar procesos y solucionar
problemas relativos a la calidad en los
servicios de salud en el futuro.
INTERVENCIONES PARA MEJORAR
LA CALIDAD EN PAISES DESARROLLADOS
De alguna manera desde épocas remotas siempre se intento mejorar la
atención de la salud. Se puede tomar
como referencia el trabajo de la Sra.
Florence Nightingale, enfermera del
Barrack Hospital, que durante la guerra
de Crimea en 1854, consiguió bajar
la mortalidad hospitalaria del 32% al
2%, determinando las patologías mas
prevalentes, y mejorando la higiene y
los cuidados generales. Así, se redujo
drásticamente esta tasa, y se dejaron
escritas las primeras “normas”, que
en 1860, condujeron a describir las
condiciones estructurales óptimas
para realizar la atención, con la clara
finalidad de mejorar la calidad. Para
ello primero midieron, y luego se estawww.idefiperu.org/rampa.html blecieron propuestas de mejora, para
luego re-evaluar los resultados de la
puesta en marcha con la intervención
de mejora.
A finales del siglo XIX y en las primeras décadas del XX, comienza una
gran preocupación por la mejora de la
enseñanza de la medicina y del currículo profesional. En 1910 se elabora
el “informe Flexner”, que luego de una
revisión y encuestas en las escuelas
medicas de los EEUU, demuestra la
deficiencias en las mismas y en la formación de los egresados, y se cierran
entonces numerosas facultades de
medicina en ese país del norte.
Posteriormente el Dr. Ernest Codman,
uno de los fundadores del Colegio
Americano de Cirujanos (American
College of Súrgenos), estableció las
bases para la estandarización de los
hospitales, pero solo 89 de 692 hospitales superaron los estándares, por lo
que se desecharon sus resultados y se
quemaron los archivos, a pesar que el
programa continuaría.
Del periodo resultante entre las guerras
mundiales, se destaca el informe de
Lee y Jones, ―aun aplicable a nuestros días― que investiga sobre los
costos de la atención medica y define
los criterios de la atención sanitaria de
calidad:
“-La buena atención médica se limita
a la práctica de la medicina racional
basada en la ciencia médica.
-La buena atención médica enfatiza la
prevención.
-La buena atención médica requiere la
cooperación inteligente entre el público
y los profesionales que practican una
atención científica.
-La buena atención medica trata al
individuo como un todo.
-La buena atención medica mantiene
una relación estrecha y continuada
entre el medico y el paciente.
-La buena atención médica se coordina
con el trabajo social.
-La buena atención médica coordina
todo tipo de servicios médicos.
-La buena atención médica implica
la adaptación de todos los servicios
necesarios de la medicina moderna y
científica a las necesidades de todas
las personas.”
187
A partir de 1940 hay un gran desarrollo
de la Salud Publica y la planificación sanitaria. Así, consecuentemente al crecimiento del programa de acreditación
de hospitales del Colegio Americano
de Cirujanos, otros colegios médicos
se unen para formar la JCAHO (Joint
Commission on Acreditation of Health
Organizations). En 1965 y 1966 se
crean el MEDICARE y MEDICAID en
EEUU y se establece que aquellos
hospitales que han pasado por la evaluación de la JCAHO serán los que
podrán atenderlos.
En la atención medica primaria, M.A.
Morehead estudió la calidad de la atención médica ambulatoria en el Health
Insurance Plan de Nueva York, e introdujó criterios explícitos en la evaluación, encontrando que su cumplimiento
era bastante bajo. En 1967 la JCAHO
inicia la acreditación de los centros de
atención medica ambulatoria.
Los aportes de Avedis Donavedian,
marcan un hito en la evaluación de la
calidad, siendo seguramente la máxima
autoridad en la materia a nivel mundial.
Con un análisis innovador en este
campo de investigación, Donavedian
―quien publicó su primer articulo sobre
la materia en 1966 y desde entonces
ha publicado diversos artículos y libros
sobre este tema― propone considerar
criterios de estructura, proceso y resultado para la evaluación de la calidad.
En el periodo inicial el énfasis estaba
en los procesos, pero comienza a valorarse también los resultados.
Una etapa muy fecunda para el desarrollo de la calidad de la atención,
fueron los años 70´s. Así, en 1972 la
PSRO (Professional Standard Review
Organization) implementó el análisis de
perfiles, en el que se analizan indicadores (estancia media, estancia pre-operatoria, etc.). Esto no fue bien visto ni
por los profesionales ni por los gestores,
que lo consideraron una intrusión en su
trabajo. En 1975, Greenfield, desarrolló
lo que seria el mapa de decisiones o
algoritmo de criterios explícitos, que
permitía evaluar el proceso de atención.
Se introdujeron también la medición de
los resultados de manera sistemática,
la diferencia entre lo deseable y lo real,
y se puso énfasis en la mejora de la
188
calidad. Se instala por esos años la
disyuntiva de jerarquizar la medición
del proceso o los resultados. Por ello
los elementos del proceso asistencial
pueden utilizarse como indicadores de
calidad, si tienen relación valida con
los resultados. Así entonces, la validez
de una medida no reside en que sea
de proceso o de resultado, sino de lo
que se sabe de la relación entre ella
y lo que se quiere medir. Comienza
en esta época a tenerse en cuenta la
satisfacción de los pacientes.
En los años 80 el concepto de contención de costos y el recorte presupuestario fueron tomando protagonismo. Así
se inicia la idea de pago uniforme por
patologías semejantes, llamados GRD
o grupos relacionado por el diagnostico, y la medición concurrente de los
servicios que desplaza a la medición
retrospectiva, típica de las auditorias
clásicas retrospectivas.
En Europa las primeras iniciativas
relacionadas a la calidad médica comienzan en 1979, al crearse la CBO
(Organización para el Desarrollo de la
Calidad). En 1981, la Oficina Regional
para Europa de la OMS decidió lanzar
un nuevo programa bajo el titulo “Modelo de Programas de Asistencia Sanitaria
y Control de Calidad”. El programa se
proponía 2 objetivos:
•
La utilización de la combinación mas apropiada de servicios en
la asistencia a los pacientes con un
problema determinado.
•
La Calidad de los servicios
sanitarios.
En 1983 los miembros europeos de
la Organización Mundial de la Salud
(OMS), organizaron un grupo de
trabajo conformado por autoridades
sanitarias, profesionales de la salud,
comunidad científica y usuarios, cuyas
conclusiones sirvieron para recomendar estrategias para la mejora continua
de la calidad. Por estos años, diversos
autores ligados a la industria influyeron fuertemente en la idea de calidad,
tales como Shewart, el creador del
PDCA (Plan, Do, Check, Act), Edward
Deming, Feigenbaum, Juran, Crosby,
Ishikawa, entre otros.
En la década de los 90, bajo la idea de
MPA e-Journal MF&AP
que la calidad es un esfuerzo integrado dirigido a los usuarios, se inicia el
traslado de experiencias industriales
a la salud, siendo un ejemplo de ello
el “National Demostration Proyect in
Quality Improvement in Health Care” y
sus 10 conclusiones:
-Las herramientas de la mejora de la
Calidad pueden funcionar en la atención sanitaria.
-Los equipos multidisciplinarios son
muy valiosos en los procesos de mejora
de la Calidad.
-Los datos útiles para la mejora de la
Calidad son abundantes en la atención
sanitaria.
-Los métodos para la mejora de la Calidad son diversos.
-El coste de la mala Calidad es muy
alto, el ahorro está a nuestro alcance.
-La implicación de los médicos es
difícil.
-La formación se tiene que establecer
al principio.
-Los procesos no clínicos llaman pronto
la atención.
-Las organizaciones sanitarias pueden
necesitar una definición más amplia de
Calidad.
-En el sector sanitario, como en la
industria, la suerte de la mejora de
la Calidad está fundamentalmente en
manos de los líderes.
En la atención primaria, se desarrollaron
algunos métodos de evaluación de los
niveles de salud, tales como el Nottingham Health Profile, el SF-36 por ejemplo, han permitido un avance crucial
para evaluar resultados de programas
sanitarios y los proyectos de mejora de
la calidad. La aparición de las Guías de
Practica Clínica, propuestas por el IOM
(Institut of Medicine), marcando cual
es la conducta apropiada a partir de la
mejor evidencia disponible.
A partir de los años 90´s no quedaban
países de Europa que no dispusieran
de programas de evaluación y mejora
de la calidad. Un ejemplo de ello es el
proyecto BIOMED que alcanza a mas
de 200 hospitales de toda Europa.
Uno de los cambios más relevantes es
la participación de los usuarios en la
gestión de la calidad de los servicios
de salud.
En los EEUU, la AHRQ (Agency for
www.idefiperu.org/rampa.html Healthcare Research and Quality), ha
hecho accesible a través de INTERNET el proyecto CAHPS (Consumer
assessment for health plans), con el
objeto de proporcionar información
valida y fiable a los pacientes y sus
familias para evaluar y elegir proveedores sanitarios mediante una base
de datos. Iniciativas complementarias
mantienen una guía para seleccionar
atención sanitaria de calidad y otras
como salud de los pacientes. Al final
de esta revisión ofrecemos algunas
direcciones de INTERNET que proporcionan a los usuarios de EEUU y
otros países desarrollados, información
confiable para elegir servicios de salud
y proveedores. Todas estas iniciativas
dan participación activa a los pacientes
en la gestión de los servicios de salud
que reciben, siempre que exista el mecanismo de libre elección del prestador,
ayudándoles a tomar decisiones con la
mejor información disponible.
Durante la reunión del Consejo de
WONCA, previa al XII Congreso Mundial, celebrado en1989, en Jerusalén,
se constituyó el grupo de trabajo sobre
Mejora de Calidad, presidido por el Dr.
Marwick de Nueva Zelanda y constituido también por el Dr. Richard Grol,
titular de la cátedra de Garantía de
Calidad de la Universidad de Nijmegen,
Holanda, posteriormente presidente
del grupo europeo desde su creación.
Este grupo fue fruto del reconocimiento
del creciente significado e importancia
concedida a la mejora de la calidad por
los médicos de familia del mundo así
como del trabajo que muchas de las
organizaciones miembros de WONCA estaban realizando al respecto.
El grupo de trabajo se creó como un
subcomité del Comité Permanente de
Educación Médica, con los siguientes
objetivos:
•
Revisar el estado actual de los
indicadores y estándares de calidad en
medicina general en los países miembros.
•
Realizar su medición.
•
Conocer la capacidad de los
países miembros para mejorarlos.
•
Elaborar métodos mediante los
cuales la WONCA pueda promover la
puesta en práctica de estrategias de
mejora de calidad.
189
BREVE RESEÑA HISTORICA DE
INTERVENCIONES PARA MEJORAR
LA CALIDAD EN LA LATINOAMERICA HISPANOPARLANTE Y ESPAÑA
En 1990 se envió una carta a las
distintas sociedades de medicina de
familia de los países miembros de
WONCA, presentando EQuiP (grupo
europeo de calidad en medicina de
familia) e invitándoles a formar parte
del grupo nombrando dos delegados.
La Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (SEMFyC)
aceptó la invitación y a través de la
sección de investigación se estudiaron las propuestas de las diversas
sociedades autonómicas, eligiéndose
posteriormente los representantes de la
SEMFyC - EQuiP a través del acuerdo
de la Junta Directiva.
La misma SEMFyC tiene una comisión
de mejora de la calidad, y muchas
Sociedades federadas en ella también tienen grupos de trabajo para
tal fin, entre las que se encuentran:
la Comisión de Mejora de la Calidad
de la Sociedad Catalana de Medicina
Familiar y Comunitaria, que ha desarrollado cursos y presentaciones, y
publicado libros como “ Implantación
de un Plan de Mejora de la Calidad”. La
SECA (Sociedad Española de Calidad
Asistencial), se forma en 1983 por la
conjunción de la Asociación de Calidad
de las Islas Canarias, de Asturias, la
Sociedad Aragonesa, la Sociedad de
Murcia y la Sociedad Catalana de calidad asistencial, editando la REVISTA
CALIDAD ASISTENCIAL, órgano de
expresión de la SECA e instrumento
de comunicación científica entre los
profesionales interesados en la calidad
de la asistencia sanitaria.
Posteriormente en España, conjuntamente con Portugal, se desarrolló a
nivel de la atención primaria, el Programa Ibérico, que se implantó en más de
300 centros.
En el mundo hispano, una de las máximas autoridades en esta temática es el
Profesor Dr. Pedro Saturno Hernández,
quien impulso la docencia, y publicó
innumerables trabajos en calidad, incluyendo un capitulo del libro de Atención
Primaria de Martín Zurro, “Garantía y
190
Mejora de la Calidad”. Adicionalmente
desarrolló una prolífica actividad académica desde el Master de la Universidad
de Murcia del Departamento de Salud
Publica, donde jerarquizó y desmitificó
el tema, haciéndolo accesible a cualquier persona que trabaje en la salud
sin la necesidad de ser un experto en
el tema.
Recientemente, el Plan de Mejora de
Calidad en Atención Primaria, en el año
2006, por aplicación de Consejeria de
Calidad y Consumo de Madrid, España,
surge como consecuencia de un grupo
de trabajo desde el 2004 integrado
por especialistas en atención primaria,
entre ellos: Sociedad Española de
Medicina General, Sociedad Española
de Medicina Rural y Generalista, Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y
Comunitaria y Sociedad de Enfermería
Madrileña de Atención Primaria.
En América latina, a pesar de que ha
habido y existen numerosas experiencias en calidad de la atención medica
primaria, hay poco estructurado y publicado al respecto.
En 1989 la OPS publica el libro ”La Garantía de la Calidad”, para la acreditación de hospitales para América latina y
el Caribe, como parte de una estrategia
de transformar los sistemas nacionales
de salud a través de estimular los sistemas locales de salud (SILOS), y la
atención primaria, siendo este uno de
los caminos para una atención de la
salud mas equitativa y de calidad
Durante las décadas del 80´s y 90´s, algunas entidades y personalidades académicas de desempeño sobresaliente
en esta materia han sido un ejemplo:
la Caja del Seguro Social de Panamá,
la Pontificia Universidad Javeriana de
Bogota y la Universidad de Antioquia,
en Colombia, la Facultad de Salud
Publica del Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana, en Cuba,
el Dr. Javier Domínguez del Olmo, ex
presidente del CIMF ―representante
latinoamericano en el grupo EQuiP, del
WONCA―, en México, han sobresalido
por su trabajo en la calidad de atención
y de la formación médica.
En el Perú, la Sociedad Peruana de
MPA e-Journal MF&AP
Medicina Familiar, Integral y Gestión
en Salud, ya incorporaba en su primer
Congreso Nacional del 2001, temas de
gestión y de calidad en su temario. Desde el año 2001 la Sociedad Chilena de
Calidad Asistencial (SOCCAS), ha sido
conducida por importantes instituciones
prestadoras de salud como el Hospital
Clínico de la Universidad de Chile, el
Hospital clínico de la Pontificia Universidad Católica, realizando el año 2004
su Asamblea Constitutiva y en el 2005
su primera reunión científica.
En Argentina en el año 1996, se lanzaron las “Normas de actividades mínimas para responsables de centros de
atención primaria”, dentro del Programa
Nacional de Garantía de la Calidad de
la Atención, creado en el año 1992 y
refrendado por decreto en 1997. Este
programa fue puesto en escena por
el Ministerio de Salud de la Nación
Argentina, y con la participación de
Sociedades y Asociaciones Médicas,
y la Asociación Argentina de Medicina
Familiar (AAMF). En el Programa se
agrupan todas las actividades que intervienen en el proceso global destinado
a asegurar el mejor nivel de calidad
posible, al menor costo económico y
social, así como aquéllas acciones
destinadas a actualizar y adecuar las
normativas vigentes.
En Argentina, la Dra. Elsa Moreno, desde la Cátedra de Salud Publica de Tucumán, en Argentina viene trabajando
en la mejora de la Calidad en APS, en
1998 escribe junto con otros colegas el
libro de Calidad en la Atención Primaria
―actualizado en el 2001― y que ha
servido a muchos centros de atención
primaria de Argentina y de países vecinos para comenzar el camino de la
mejora. Igualmente, el libro de Medicina
Familiar del Dr. Rubinstein, incluye a la
calidad como tema del mismo desde su
primera edición, con la importancia que
eso representa.
También en Argentina, el grupo de
Medicina y Sociedad, dicta cursos de
Gestión de la Calidad en los Servicios
de Salud. Además, desde 1999 viene
trabajando la Sociedad Argentina de
Calidad Asistencial (SACAS), como
miembro institucional de la International
Society for Quality in Health Care (ISwww.idefiperu.org/rampa.html Qua), con el objetivo de nuclear las iniciativas de calidad en el área de salud,
definiendo su Asamblea Constitutiva en
el año 2001, en la ciudad de Buenos
Aires. Además, en el año 2002, se desarrollo el PICAM (Programa de Indicadores Calidad de la Atención Medica),
en conjunto entre SACAS y el ITAES
(Instituto Técnico para la Acreditación
de Establecimientos de Salud), creado
para establecimientos asistenciales
polivalentes con interacción.
Finalmente, en el año 2004 se crea
estructuralmente el grupo de trabajo
de Gestión de la Calidad, como unas
de las Comisiones Nacionales de la
FAMFyG (Federación Argentina de Medicina Familiar y General), que ha tenido participación docente en Congresos
Argentinos y Latinoamericanos.
RECOMENDACIONES PARA LAS
INSTITUCIONES Y GOBIERNOS
Desde el ámbito de la medicina familiar
se han desarrollado múltiples recomendaciones para mejorar la calidad
de los servicios de atención primaria a
partir de declaraciones de organismos
y reuniones multi-nacionales.
Las primeras de estas recomendaciones pueden encontrarse en la
Declaración de Ontario de 1994. La
asamblea conjunta de la OMS y WONCA desarrollada en dicha ciudad con el
lema “Hacer que la practica medica y la
educación médica sea más adecuada
a las necesidades de la gente: la contribución del médico de familia”, buscó
entre otros puntos, adherir a los preceptos básicos de un servicio de salud
de calidad, que debe estar orientado a
las necesidades y expectativas de la
población que lo recibe, destacando el
rol fundamental del medico general/familiar en el logro de la calidad. Dicha
declaración describe en una serie de 12
puntos lo que considera requisitos para
optimizar el servicio de salud, la práctica y la educación médica, poniendo
énfasis e la capacitación profesional y
del equipo de salud así como también
en algunas de las 21 recomendaciones
finales.
Otro conjunto de recomendaciones se
encuentra en la “Declaración de Bue-
191
MPA e-Journal MF&AP
nos Aires”, elaborada en 1996 en la
ciudad del mismo nombre. En esta conferencia se reunieron representantes de
varios países de América, y se volvió a
enfatizar la necesidad de que la provisión de servicios de salud sea guiada
por las necesidades de las personas y
no por su capacidad de pago, y que el
medico de familia, por el conocimiento
integral de la persona está en condiciones optimas de interpretarlas. En esta
reunión se establecieron 16 puntos, y
en el primero de ellos se reconoce que
la reforma en los sistemas de salud
debe asegurar la calidad de la atención
a las personas y las familias.
tiempos distintos con un objetivo final
común: dar respuesta a las necesidades y expectativas de la población.”
Adicionalmente, en la I Cumbre Iberoamericana de Medicina, realizada
en la ciudad de Sevilla, España en el
año 2002, donde se trataron temas
explícitos sobre : “Las estrategias para
la mejora de la calidad de los servicios
de salud, y la aportación de la medicina
familiar”, así como también “Los sistemas de salud y las necesidades de los
ciudadanos”. Ambos temas se encuentran imbricados de manera directa con
la mejora continua de la calidad, el rol
de la medicina familiar y general y la
importancia de la certificación y recertificación profesional como estrategia para
la capacitación y calificación del recurso
humano profesional. Seguramente es
en la Declaración de Sevilla donde se
plasmó la mas explicita recomendación
de la mejora continua de la calidad en la
atención primaria y la medicina familiar
y general.
Dentro de la formación de recursos, la
Declaración de Sevilla propuso la incorporación en la currícula de medicina la
gestión de la calidad, como también en
los post grados de Medicina Familiar y
General, certificación de los programas
de formación, estimular el desarrollo
de programas locales de mejora, crear
redes regionales nacionales e internacionales de cooperación y estimulo,
formación de alianzas e intercambio
entre ellas.
Adicionalmente, Sevilla hubo un claro
enfoque hacia la calidad y revalorización del rol de los pacientes y sus
familias como protagonistas, adoptando
como propia la definición de calidad del
Programa Ibérico: es la “provisión de
servicios accesibles y equitativos, con
un nivel profesional óptimo, teniendo
en cuenta los recursos disponibles y
logrando la adhesión y satisfacción del
usuario”. Uno de los párrafos más saltantes de dicha Declaración afirma que:
“La apuesta por la calidad se basa en
trabajar todos los aspectos o dimensiones que definen la calidad asistencial,
en un contexto complejo y cambiante,
donde intervienen múltiples profesionales, en centros de trabajo situados
en espacios diferentes, actuando en
192
www.idefiperu.org/rampa.html Las principales líneas de acción propuestas en la Declaración de Sevilla
para mejorar la calidad se agrupan en
las siguientes áreas:
•
Fortalecimiento Organizacional
•
Mejoramiento Profesional
•
Participación Social
•
Monitoreo de la Calidad
•
Investigación
•
Formación de Recursos
•
Cooperación Internacional
En la “Declaración de Margarita”, elaborada en el marco de la I Reunión
Iberoamericana de expertos en certificación profesional y acreditación de
programas de medicina familiar, que
se realizó en Isla Margarita, Venezuela
en el año 2003, se establecieron 10
recomendaciones que apuntaban a
establecer criterios de certificación de
programas y residencias (post grado)
para los países miembros del CIMF,
con el objetivo de mejorar la formación
medica y la capacitación del recurso
humano, requisito necesario para una
atención medica de calidad.
En octubre del 2005, se realizó en
Santiago de Chile la II Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, donde
se definieron 10 puntos, el primero de
los cuales enuncia la necesidad de
que la atención medica se accesible
(otro requisito de la calidad de la atención medica), y en 3 de los 10 ítems
se refiere explícitamente a mejorar y
evaluar la calidad en los servicios de
salud de la medicina general y familiar.
Un tratamiento semejante recibió la
calidad de la atención en la III Cumbre
MPA e-Journal MF&AP
Iberoamericana de Medicina Familiar,
realizada en Ceará, Fortaleza, Brasil en
abril del año 2008.
CONCLUSIONES
Existe una amplia trayectoria por parte
de las instituciones tanto en Latinoamérica como en Europa en materia de Calidad de Servicios de Atención Primaria,
y una gran expectativa por cumplir las
recomendaciones de reuniones multinacionales que tocaron dicha temática.
Se requiere un tratamiento consistente
por parte de los equipos de Atención
Primaria y en especial de los médicos,
con la finalidad de responder a estos
desafíos.
BIBLIOGRAFIA
1. Ceitlin J y Gomes-Gascón T, edit. Medicina de Familia, la clave
de un nuevo modelo. Madrid: CIMF-semFYC; 1997.
2. Urquiza R. Conceptos de calidad en salud. Evid actual pract
Ambul. 2004; 7: 152-55.
3. Salazar-Aguilló JA, Prados-Torres JD, Rosa-Lopez EL. Evaluación y mejora de calidad asistencial, el caso de la atención
primaria de salud. En: ed. Gallo-Vallejo EJ, edit. Manual del
residente de medicina familiar y comunitaria. Madrid: SEMFyC;
1997. p. 311-15.
4, Moreno E. Calidad de la Atención Primaria, Aporte metodológico para su evaluación. [Disertación]. Tucumán: Universidad
de Tucumán; 1998.
5. Miller N, edit. La Resolución de Problemas y el mejoramiento
de procesos como medios para lograr calidad. Serie de perfeccionamiento de la metodología de la calidad.. Washington
D.C: USAID ; 1998.
6. OMS/WONCA. Hacer que la práctica médica y la educación
médica seanmásadecuadasa las necesidadesde lagente: la contribución del médico de familia. Ontario: OMS/WONCA; 1994.
7. Martín-Zurro A Cano-Perez JF, edit. Compendio de Atención
Primaria. Madrid: Harcourt; 2000.
8. Domínguez J, Thomas R,, edit. Estrategia para la Mejora
de calidad de los servicios de salud: aportación de la Medicina
familiar. I Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar. Sevilla:
SEMFYC, CIMF; 2002.
9. Urquiza R. Comentarios al Tema para el Debate: El SIS y los
www.idefiperu.org/rampa.html Establecimientos de Atención Primaria. RAMPA Rev At Integral
Salud y Med Fam. 2006; 1 (1): 7.
10 Vuori HV, edit. El control de Calidad en Los Servicios Sanitarios. Madrid: Masson; 1989.
Páginas web de instituciones con trabajos relacionados a la
calidad.
1. HEDIS: (Health plan employer and information set). Disponible
en: http://www.ncqa.org
2. Consumer Health. Disponible en: http://www.ahrq.gov/consumer
3. Guía para elegir atención de salud con calidad. Disponible
en: http://www.ahrq/gov/consumer/qntool.htm
4. Eligiendo y usando planes de salud. Disponible en: http://www.
ahrq/gov/consumer/hlthplnl.htm
5. CAHPS ( Consumer assessment of health plans). Disponible
en: http://www.ahrq.gov/qual/caphfact.htm
193
MPA – e-JOURNAL DE
MEDICINA FAMILIAR Y
ATENCION PRIMARIA DE
SALUD INTERNACIONAL
(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU, continuación de la
REVISTA RAMPA
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MPA - e-Journal de Med.
Fam y Aten. Prim. Int. en
Temas clave
Medicina Familiar,
Atención Primaria de Salud,
Atención Integral de Salud,
Salud de la Familia,
Cuidado de la Salud por Etapas de Vida,
Trabajo Comunitario,
Promoción de la Salud,
Atención Inter-cultural a poblaciones
vulnerables,
Gestión de la Salud básica, entre otros
puntos
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MPA e-Journal MF&AP
Cartas
En este espacio publicamos las cartas o e-mails que los lectores envien a nuestro Comité editorial.
Pueden hacernos llegar sus comentarios, observaciones, sugerencias, dudas o cualquier otro Anuncio que consideren que puede ser compartido con nuestros lectores al e-mail: mpaejournal@idefiperu.
Parte de la correspondencia enviada por los suscriptores de MPA
- e-Journal de MF y AP Int.
Sres Editores:
Recibo con mucha alegría la revista
MPA e-Journal de Medicina Familiar
y Atención Primaria Internacional del
IDEFIPERU. Mis felicitaciones por el
duro trabajo científico que supone tener al día los conocimientos y buenas
prácticas en APS, tan necesarios para
incrementar la I+ D en este área de
conocimientos, en habla hispana.
Como le comenté, desde la Asociación Iberoamericana estamos dispuestos a colaborar con originales
sobre Medicina Escolar, así como a
divulgar esta revista electrónica entre
nuestros países miembros de Europa,
América del Norte, América Central y
Caribe, y América del Sur.
Esperando sus siempre gratas noticias, quedo a su disposición,
Prof. Dr. Antonio Sáez. MD, PhD,
MPH & MBA.
Catedrático EU de Salud Pública.
Universidad Complutense. Madrid.
Presidente Asociación Iberoamericana de Medicina y Salud Escolar y
Universitaria.
Presidente Asociación Española de
Medicina y Salud Escolar y Universitaria.
Miembro del Grupo Asesor Técnico
de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(GATA). OPS-OMS.
Sres Editores:
¡¡Un estupendo esfuerzo!!
Permítanme felicitarlos. Por propia
experiencia sé que el obtener el
producto que han logrado ha sido a
cambio de largas jornadas de arduo
trabajo; aunque probablemente no se
vea la trascendencia de esta labor de
www.idefiperu.org/rampa.html manera tan inmediata, el tiempo recompensará el ímpetu que ha impreso en favor de la medicina familiar.
Un atento saludo.
Dr. Arnulfo Irigoyen
Profesor de la Facultad de Medicna de la Universidad Autónoma de
México.
Sres Editores:
Muchas gracias por su correo.
Felicitaciones por la iniciativa y el
excelente trabajo.
Mi especial reconocimiento por la
oportunidad que me brindan de suscribirme a su interesante revista, lo
que gustoso hago con mucho entusiasmo.
Reciban mis deseos de éxito en su
importante actividad.
Muy atentamente,
Dr. Jorge Berríos R.
Profesor de la Facultad de Medicna
de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia
Sres Editores:
El motivo de este correo radica en
que me concedieran el placer de
suscribirme a su revista de medicina familiar y atención primaria.
Soy psiquiatra infantil y master en
educación especial, radico en un
centro comunitario de salud mental,
donde realizo actividad asistencial,
docente, de promoción y prevención.
Desempeño actividades en escuelas
primarias y secundarias en particular
con los maestros de reciente graduacion, imparto docencia en la sede
universitaria, la carrera de educacion
especial,me gustaria me respondieran pues resultara para mi de gran
interes .
Muchas gracias
Dra María del Carmen Hernández
Sáenz de Calahorra.
Cuba
195
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Sres Editores,
Para felicitarles, por esta contribución
en aras del desarrollo profesional,
ciencia e investigación, continuemos
sembrando nuevos conocimientos y
propuestas promoviendo el bienestar
de la familia y comunidad. Difundiré lo
recibido a todo nivel.
Que sigan los éxitos!
Saludos.
Dr. César Cavero Bendezú y Familia
Master en Salud Pública
Perú
Sres. Editores
Me dirijo a ustedes con el fin de suscribirme a la revista MPA e-JOURNAL
para la Medicina Familiar y Atención
Primaria Internacional, asi como
enviarles una gran felicitacion por la
calidad de dicha revista y el contenido
tan acertado, y aprovechar esta oportunidad para enviarle una felicitacion
especial y sobre todo un gran agradecimiento a la distinguida Dra. Laura
Baillet Esquivel Editora Ejecutiva de
esta revista, primeramente por que
tuve la dicha de ser su alumno este
año, por la calidad tematica de sus
clases, por ser un gran ser humano,
y finalmente por hacer llegar esta
revista a nosotros como estudiantes
de medicina y preocuparse por la
informacion que adquirimos dia a dia
196
como medicos en formacion.
Gracias!!!
Julio Cesar Fuentes Calzada Estudiante de Medicina UNAM
Mexico D.F
Sres. Editores:
He recibido el Vol. 2 de la revista y
me está siendo útil en la docencia de
pregrado. Me interesa la parte II del
artículo sobre Historia Clínica Orientada al Problema. Espero recibir el
Vol I o como accedería a este artículo?
Felicitaciones por su gran aporte y
esfuerzo.
Muchas gracias
Víctor Hugo Mena Maldonado
Médico de Familia de Ecuador
Sres. Editores:
Recibi la publicación sin problemas.
Me surge una pregunta que quizas la
respuesta esté en el material que
enviaron y no lo lei aun.
¿Cuales son las condiciones para
realizar publicaciones?. Contamos
con una Investigacion de Salud Familiar que podriamos darle forma para
publicarla.
Saludos
Graciela Alva
Uruguay
MPA e-Journal MF&AP
Noticias
En este espacio publicamos noticias sobre Eventos científicos, Becas u otras noticias académicas
de interés para los Equipos de Atención Primaria de Salud, cuya realización es conocida por nuestro
comité editorial. Los invitamos a que nos envien noticias al e-mail: [email protected].
Próximos Eventos en Medicina
Familiar y Atención Primaria
2009
WONCA-Iberoamericana-CIMF, VI
Región de WONCA
II Congreso Regional WONCA-Iberoamericana-CIMF
Convención Anual de la Academia de
Médicos Familiares de Puerto Rico.
“El médico de familia en el servicio, la
educación y la investigación”.
23 al 26 de Abril de 2009
Centro de Convenciones, San Juan,
Puerto Rico.
Informes:
http://www.amfpr.org/index.html
Colegio Méxicano de Medicina Familiar A.C.
XXII Congreso Nacional de de
Medicina Familiar 2009
“Envejecimiento Poblacional y Calidad de Vida: El gran reto de la Medicina Familiar”
28, 29 y 30 de Mayo de 2009.
Colima, México. Centro de Convenciones de Allegra, Colima.
Informes:
http://www.colegiomexicanomedfam.
org.mx/colima/colima2009.html
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Maestría en Medicina Familiar y
Atención Primaria de Salud
Informes e Inscripcione: Hasta el 06
de agosto
Entrevistas: 08 de agosto
Matrícula del 1er. ciclo: 12 al 14 de
agosto
Inicio de clases primer ciclo: 28 de
agosto
www.idefiperu.org/rampa.html Informes:
Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Dirección Asociada de Maestrías y
Doctorado
Telf. 319-0040 Telefax: 319-0008
E-mail: [email protected]
Web: www.upch.edu.pe/famed/md
Sociedad Española de Médicos de
Atención Primaria, SEMERGEN.
31º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de
Atención Primaria, SEMERGEN
“Atención Primaria: Prioridad y Compromiso“
21 al 24 de octubre de 2009
Zaragoza,
España
Informes:
www.semergenzaragoza.com
Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria
29º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria
“Médicos de Familia. Ante todo“
Barcelona,
España
Informes:
http://www.semfyc.es/barcelona2009
Sociedad Peruana de Medicina
Familiar, Integral y Gestion en Salud
(SOPEMFIG)
III Congreso Nacional de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar,
Integral y Gestion en Salud
III Jornadas Docentes en Medicina
Familiar y Comunitaria
III Jornada de Investigación en Atención Primaria de Salud
197
MPA e-Journal MF&AP
II Jornadas de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria
“La Medicina Familiar como efectora
de la Atencion Primaria en el Perú”
5, 6 y 7 de Noviembre del 2009
Lima – Perú.
Informes:
http://medicinafamiliarperu.blogspot.
com
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina Familiar
III Congreso de Medicina Familiar a
Distancia
Noviembre del 2009
198
www.idefiperu.org/rampa.html Vía INTERNET en el sitio Web del
Congreso
Informes:
http://www.alpmf.org/congreso-alpmf
2010
Colegio Mundial de Médicos Familiares (WONCA)
19º Congreso Mundial de Medicina
Familiar (Wonca Cancún 2010)
“Los objetivos de desarrollo del
milenio (ODM): La contribución de la
Medicina Familiar”
19 al 23 de mayo del año 2010
Cancún, México
Informes:
http://www.wonca2010cancun.com
MPA e-Journal MF&AP
Anuncios
En este espacio publicamos anuncios académicos que docentes, autoridades gubernamentales o
no gubernamentelse, directivos de Sociedades Científicas y líderes de otros grupos relacionados al
desarrollo de capacidades para los Equipos de Atención Primaria de Salud, hagan llegar a nuestro
comité editorial. Los invitamos a que nos envien sus textos estructurados como un anuncio al e-mail:
[email protected].
Maestría en Medicina Familiar y
Atención Primaria de Salud de la
Universidad Peruana Cayetano
Heredia
Con la “Maestría en Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud”,
la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH) busca formar recursos humanos con competencias en la
gestión del primer nivel de atención y
los servicios no especializados del segundo y tercer nivel de atención, así
como en la docencia e investigación
en estas áreas.
Esta maestría ya tiene comprometida
la participación de una diversidad de
profesores extranjeros especialistas
en las materias de la maestría (presenciales y a distancia) de universidades del continente americano y de España, y cuenta con el aval académico
de la Sociedad Española de Médicos
de Atención Primaria (SEMERGEN),
la cual también contribuirá con profesores y materiales educativos, para la
formación de los maestrandos.
ESTRUCTURA DEL PLAN DE ESTUDIOS
Áreas curriculares
El plan de estudios se organiza en
cuatro áreas curriculares ques se
complementan entre sí para el logro
del objetivo general del programa.
Las áreas son las siguientes:
Atención Integral Individual, Familiar
y Comunitaria. Gestión en Atención
Primaria de Salud. Investigación en
Atención Primaria de Salud. Docencia en Medicina Familiar y Atención
Primaria de Salud.
Horario de clases: Viernes de 5p.m
a 10:00 p.m, Sábados de 2:30 p.m.
www.idefiperu.org/rampa.html a 8:30 p.m. y los domingos de 9:00
a.m. a 1:00 p.m. quincenalmente,
desarrollándose dos ciclos de viernes
a domingo por mes.
Dedicación: Obligatoria para las
clases presenciales y se exige cumplimiento estricto de las actividades
tutoriales a distancia.
Lugar de clases: Casa Honorio Delgado. Av. Armendáriz 445, Miraflores
Proceso de admisión 2009
Informes e Inscripcione: Hasta el 06
de agosto
Evaluación de expedientes: 07 de
agosto
Entrevistas: 08 de agosto
Publicación de los resultados: 10 de
agosto
Matrícula del 1er. ciclo: 12 al 14 de
agosto
Inicio de clases primer ciclo: 28 de
agosto
INFORMES E INSCRIPCIONES
Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Dirección Asociada de Maestrías y
Doctorado
Telf. 319-0040 Telefax: 319-0008
E-mail: [email protected]
Web: www.upch.edu.pe/famed/md
_________________
Mensaje de bienvenida del presidente honorario del comité del 19º
Congreso Mundial de Medicina
Familiar (Wonca Cancún 2010),
En nombre del Comité Organizador
tengo el gran placer de invitarle a
unirse a nosotros y a más de 5.000
de nuestros colegas internacionales en Cancún, Mexico, en mayo
del 2010. Dénos la oportunidad de
compartir con usted nuestra cultura y
199
hospitalidad.
A través de Wonca Cancún 2010
revisaremos temas relacionados con
el rol técnico y social de los Médicos
Familiares en el logro de los principales objetivos internacionales propuestos durante la Cumbre del Milenio del
año 2000: los Objetivos de Desarrollo
del Milenio (ODM).
El Programa Científico de Wonca
2010 Cancún será estructurado en
torno a los ODM más estrechamente ligados a la Medicina Familiar, y
responderá también a los objetivos de
Wonca y a las necesidades científicas
de las siete regiones geográficas de
Wonca.
Las sesiones plenarias serán presentadas por los líderes del Sistema de
las Naciones Unidas, así como representantes de otras organizaciones
internacionales. El programa también
incluirá una serie de actividades
orientadas a incrementar y fortalecer
los conocimientos y habilidades de
los posibles participantes: ponencias,
talleres, simposios, presentaciones
por póster y actividades académicas
de Asociados de Wonca, grupos de
trabajo y grupos de intereses especiales.
El Congreso, por primera vez organizado en un país de América Latina,
promete ser un evento internacional
muy estimulante con participantes
procedentes de todas las regiones de
Wonca. El Congreso Mundial Wonca
2010 Cancún ofrecerá la oportunidad
de reunir a expertos en medicina
familiar y atención primaria de todo
el mundo para intercambiar ideas, información y los descubrimientos más
recientes que nos permitan mejorar la
salud familiar en las diversas culturas.
Y para los participantes y sus familias
las posibilidades de entretenimiento,
aventura y contacto con la historia y
la naturaleza son infinitas. Cancún
verdaderamente lo tiene todo.
¡Esperamos verle en el Congreso
Wonca Cancún 2010!
Dr. Javier Dominguez del Olmo
Presidente Honorario
Comité Organizador
Wonca Cancún 2010
_________________
200
Pasantía internacional de desarrollo docente en Medicina Familiar de
Baylor
Baylor College of Medicine. Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Colaborador para la
Medicina Familiar y Comunitaria de la
Organización Pan-Americana de Salud. 4 de Mayo al 12 de Junio, 2009.
Houston, Texas, U.S.A.
Descripción General:
El Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de Baylor College
of Medicine ofrece una pasantía de
seis semanas para docentes (o candidatos a la docencia) en programas
de Medicina Familiar alrededor del
mundo. La pasantía enfatiza la adquisición y perfeccionamiento de conocimientos, actitudes y habilidades en
las áreas fundamentales a la Medicina Familiar académica. A través de
un diverso programa que incluye clases, talleres, seminarios, actividades
individuales y observaciones clínicas,
educacionales y administrativas, la
pasantía tiene por meta proporcionar
a los participantes los instrumentos
necesarios para enseñar, reflexionar,
desarrollar, implementar y evaluar
programas educacionales en Medicina Familiar.
Metas de la Pasantía:
1.
Comprender los principios
de Medicina Familiar expresados y
aplicados en ambientes clínicos y
educacionales.
2.
Desarrollar habilidades
académicas básicas en las áreas de
educación, investigación y liderazgo,
con planes de formarse como docentes y líderes eficaces en instituciones
internacionales de Medicina Familiar.
Fechas y Requisitos de Idioma:
El término de la Pasantia es de seis
semanas y se ofrece en Español.
Cuotas:
El costo de la matrícula a la Pasantia
es de US$1,000
Para registro e información:
Complete la información que se
requiere en éste formulario y envíela
a nuestra oficina por email a la Sra.
Rosa I. Contreras a la siguiente dirección [email protected]
MPA e-Journal MF&AP
Instrucciones para los Autores
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACION DE MANUSCRITOS
1. Información General
El Instituto de Desarrollo, Familiar, Integral y Socia del Perú (IDEFIPERU)
es una organización no gubernamental que trabaja en temas relacionados
a la salud de la persona, la familia y
la comunidad. MPA – e-Journal Internacional de Medicina Familiar para
la Atención Primaria de Salud, reemplazó en el año 2008 a la Revista de
Atención Integral de Salud y Medicina Familiar para equipos de Atención
Primaria (RAMPA). Como su predecesora, MPA–e-Journal publica, bajo
un proceso INTERNO de arbitraje de
expertos, los aportes de profesionales,
técnicos, investigadores, profesores y
estudiantes de ciencias de la salud
que trabajan en campos relacionados a la Atención Primaria de Salud.
MPA–e-Journal es una publicación de
acceso sin costo y descarga libre a
texto completo. En tal medida, MPA–
e-Journal cuenta con su propio sitio
interactivo en INTERNET (http://idefiperu.org/mpa.htm) donde se ofrece
acceso gratuito a todo su contenido.
2. Contenido de MPA–e-Journal
MPA–e-Journal presenta materiales relacionados a la investigación,
enseñanza y gestión de la práctica
asistencial y trabajo comunitario en
los campos clave de la revista: Atención Primaria de Salud, Atención Integral de Salud, Medicina Familiar,
y sus múltiples disciplinas relacionadas. Se incluyen tanto resultados de
trabajos científicos, como textos con
bases y planteamientos conceptuales debidamente fundamentados en
la literatura académica disponible.
Los contenidos son presentados
en Español, Portugués o Ingles,
sin restricciones, dependiendo del
idioma materno de los autores.
www.idefiperu.org/rampa.html El contenido de la revista se ordena
secciones, cuyos manuscritos deben
tener las siguientes características(*):
2.1 Editoriales (máximo 10 pag.):
Abordan temas generales de campos clave de la revista, o comentan
artículos publicados en MPA–e-Journal. Reflejan las opiniones y posturas
personales de quienes los escriben,
que pueden ser miembros del equipo editorial o autores independientes. Requiere un mínimo de 5 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.2 Investigaciones Originales (máximo 35 pag. incluyendo cuadros, tablas y gráficos): Son informes inéditos de investigaciones sobre temas
de interés para los campos clave de
la revista. Los autores deben proveer
a estos artículos de una estructura
estandarizada del tipo: resumen, introducción (incluyendo antecedentes
y objetivos), métodos (incluyendo diseño, población, muestra, variables y
principales medidas de resultado, según aplique), resultados y discusión.
El resumen deberá tener la estructura que se indica en la sección 3.3 y
ser seguido por hasta 5 descriptores
reconocidos por el Index Medicus y
Pubmed. Requiere un mínimo de 15
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.3 Artículos de revisión (máximo 30
pag. incluyendo cuadros, tablas y
gráficos): Incluyen revisiones críticas
de bibliografía, o reportes especiales
que contribuyan significativamente al
conocimiento y desenvolvimiento de
los campos clave de la revista. Se
recomienda una estructura en la que
se presentan los antecedentes del
tópico abordado, los aspectos considerados críticos, un resumen de la
evidencia disponible, resultados o
reflexiones con base académica en(*)Las páginas a las que se refieren en los siguientes acápites, son páginas del manuscrito
con las características descritas en la sección 3.3
201
MPA e-Journal MF&AP
contradas en la literatura consultada,
y las conclusiones a las que llega el
autor. Requiere un mínimo de 25 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.4 Reportes Breves (máximo 10
pag., incluyendo cuadros, tablas y
gráficos). Resultados preliminares de
investigaciones aun no concluidas, o
de estudios con otras publicaciones
complementarias, y aspectos innovadores en los campos clave de la
revista. No deben contener mas de
una tabla y una figura. La estructura
es la misma de un artículo original
(Introducción, Métodos, Resultados y
Discusión), hasta donde aplique. Requiere un mínimo de 2 y máximo de 5
2.5 Puntos de vista (máximo 20 pag.).
En esta sección, autores independientes presentan sus reflexiones y
opiniones en torno a tópicos de interés y actualidad sobre los campos clave de la revista. A diferencia de otras
secciones, Puntos de Vista no necesariamente refleja los resultados de
investigaciones directamente relacionadas, sin embargo los autores deben
mantener la mayor objetividad posible
al emitir sus opiniones. Se recomienda
una estructura en la que se presentan
la definición y antecedentes del tópico
abordado, los aspectos considerados
críticos, y las principales recomendaciones propuestas por el autor en base
a la literatura disponible o su propia
experiencia. Requiere un mínimo de 5
2.7 Comunicaciones al Editor (máximo
3 pag., incluyendo cuadros, tablas y
gráficos). Cartas que clarifican, discuten o comentan de una manera constructiva las ideas expresadas en artículos publicados en MPA–e-Journal. Las
cartas deben ser firmadas por el autor
y especificar su afiliación profesional y
dirección e-mail para ser publicada. Requiere un mínimo de una y máximo de 3
2.8 Fascículos de Educación Continua. Artículos que resumen el estado actual del conocimiento e incer-
202
www.idefiperu.org/rampa.html tidumbre en relación a la prevención
y tratamiento de condiciones individuales o poblacionales, basadas
en busquedas completas y una revisión crítica de la literatura científica. Sección desarrollada por miembros del equipo editorial o invitados.
3. Preparación del Manuscrito
Por favor, antes de enviar sus artículos,
sírvanse consultar los Términos de la
Colaboración y proceso de aceptación
de manuscritos, que se encuentran
disponibles en nuestra página web.
3.1 Orientación General
En
general,
MPA–e-Journal adhiere a los requerimientos uniformes para manuscritos
enviados a revistas biomédicas, aprobados por las siguientes instituciones:
Comité Internacional de Diretores de Revistas Médicas (ICMJE) (Normas de Vancouver). Dirección
web:
www.icmje.org
Estándares
consolidados
para
reportar
ensayos
aleatorizados (CONSORT). Dirección web:
w w w. c o n s o r t - s t a t e m e n t . o r g .
Guías para preparar revisiones sistemáticas de los efectos de intervenciones en Salud (COCHRANE).
Dirección web: www.cochrane.org.
3.2 Idioma
Los manuscritos pueden ser enviados
en español, portugués e inglés. Los
artículos en español y portugués, además del resumen en su respectivo idioma, deberán ser acompañados de un
resumen en inglés. Para artículos presentados en portugués será necesario
un resumen en español. Para artículos
presentados en portugués e inglés, los
autores no necesitan traducir sus resúmenes al español, dado que ello será
realizado por nuestro comité editorial.
Los títulos de las referencias
y nombres de las instituciones no deben ser traducidos.
3.3 Requerimientos generales para la
elaboración del manuscrito
Para situaciones específicas se sugiere leer los requerimientos uniforMPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(3).
MPA e-Journal MF&AP
mes para manuscritos enviados a
revistas biomédicas del ICME. Algunos puntos esenciales en estos
requerimientos son los siguientes:
-El manuscrito completo no debe
exceder el número de páginas descrito en las secciones 2.1 a 2.8.
-Use un procesador de texto
con caracteres de 12 pt. en Times New Roman o 11 pt. in Arial.
-Las páginas del manuscrito deben ser
hechas a doble espacio, con márgenes
de por lo menos 25mm y ser numeradas.
-Mantenga la siguiente secuencia
de secciones en su manuscrito: Página del título, resumen con descriptores, texto, agradecimientos,
referencias, tablas e ilustraciones, leyendas de las ilustraciones. Empiece
cada sección en una nueva página.
-La página del título debe llevar el título, nombres completos de los autores,
grados y títulos, afiliaciones, departamentos, dirección para correspondencia, e información sobre cualquier
descargo o fuente de financiamiento.
-El título no debe exceder las 25
palabras. Este debe describir los
contenidos del artículo en corma especifica, clara y concisa.
-El resumen de Artículos Originales
y Artículos de Evaluación de Intervenciones de Atención Primaria debe
tener alrededor de 250 palabras, y
estar dividido en las siguientes secciones: (a) Objetivos, (b) Diseño, (c)
Ámbito, (d) Participantes, (e) Intervención, (f) Principales mediciones,
(c) Resultados, y (d) Conclusiones,
según aplique. Los resúmenes de
otras secciones --exceptuando los
comentarios editoriales-- tienen la
siguiente estructura: (a) Introducción,
(b) Objetivos, (c) Temas Abordados,
(d). Información complementaria.
-La estructura “IMRAD”: Introducción,
Métodos, Resultados, y Discusión
debe ser usada en la organización del
cuerpo de de Investigaciones Originales. Ellos deben ser presentados con
los encabezados correspondientes
(Introducción, Métodos, Resultados,
y Discusión). Otras secciones pueden requerir otro tipo de encabezados, dependiendo de su contenido.
-Las referencias bibliográficas deben
ser citadas en el “Estilo de Vancouver”
promovido por el ICMJE, de acuerdo
al cual las referencias deberán ser citadas en el texto con números consewww.idefiperu.org/rampa.html cutivos, entre paréntesis. La lista de
referencias debe ser numerada consecutivamente en el orden en el cual las
citaciones aparecen en el texto. La lista
de referencias o bibliografía debe iniciarse en una página separada al final
del manuscrito, y el formato debe seguir las instrucciones que aparecen en:
h t t p : / / w w w. n l m . n i h . g o v / b s d /
uniform_requirements.html.
-Tablas e ilustraciones (gráficos,
diagramas, figuras, esquemas, mapas y fotografías) deben ser enviadas en hojas o archivos separados.
Deben ser enviados en su formato
original (tales como Excel or Power
Point). Mapas y fotografías deben
ser enviadas en formato “.jpg”. La
calidad de las ilustraciones debe permitir la reproducción de copias de
diferentes tamaños, si es necesario.
-Cada tabla o ilustración debe ser
enviada en una página aparte. Las
leyendas de tablas e ilustraciones deben ser incluidas en una página aparte y como parte de la propia figura si
hay suficiente espacio. Si la figura es
tomada de otra publicación, la fuente
debe ser identificada y se debe obtener el permiso para su publicación.
-En la medida en que sea posible,
deben evitarse las abreviaturas.
La primera vez que una abreviatura o acrónimo sea mencionado en
el texto, el nombre completo debe
ser usado, seguido por la abreviatura del acrónimo entre paréntesis.
-Los autores deben usar el Sistema
Internacional de Medidas (SI). Considere que en este sistema las abreviaturas de unidades no están en plural
(use por ejemplo 15 km y no 15 kms)
y ellas no son seguidas de punto (use
por ejemplo 10 mL, y no 10 mL.) excepto al final de una oración. Los números
deben ser agrupados en grupos de 3
dígitos a la izquierda y derecha del punto decimal, los cuales deben estar separados por un espacio en blanco (por
ejemplo, 11 800 550 = once millones
ochocientos mil quinientos cincuenta o
cinco mil seiscientos y 8 centesimos).
3.4
Material
suplementario
Contenidos de soporte que pueden
ser de utilidad para el lector, podrán
hacerse disponibles como Material
suplementario on line a través de la
página web de MPA–e-Journal. Dicho
203
material contendrá datos adicionales o complementarios, directamente
relevantes para el artículo, pero no
esenciales para entender sus conclusiones, tales como: aspectos más
detallados del marco conceptual, de
la metodología, del manejo de datos, del análisis o figuras adicionales.
Todo contenido a ser considerado
como material suplementario deberá
ser enviado en archivos separados a
los del manuscrito principal, pero simultáneamente al mismo, e indicando
claramente que aparecerá como material suplementario. Dicho material
no podrá ser alterado o reemplazado
204
luego que el manuscrito principal haya
sido aceptado para publicación. El
autor debe asegurarse que el material suplementario sea adecuadamente citado en el manuscrito principal.
4. Enviando su manuscrito
Los manuscritos deben ser enviados
por e-mail a la dirección electrónica
del comité editorial de MPA–e-Journal:
[email protected]. Los autores serán
notificados por e-mail de que sus manuscritos han sido recibidos. Los autores pueden saber en todo momento
el estatus de sus manuscritos enviando un e-mail a [email protected].

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