Solicitud de verificación

Solicitud de verificación
-- ESCRIBA CON LETRA LEGIBLE –
Primer Nombre Legal: _______________________________________________
Apellido Legal: _____________________________________________
Apellido de soltero/a: _______________________________________________
Correo electrónico asociado con su cuenta de ProPay: _______________________________________________________
Afiliación de cuenta (si se aplica): ___________________________
Número de consultor/a: __________________
Número del seguro social: _______________________
Fecha de nacimiento: ____________________
Número de teléfono: __________________________
Dirección actual (casilla postal no es aceptable)
Dirección anterior (si se ha mudado dentro de 2 años):
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Firma: _________________________________________
Fecha de hoy: _____________________________
**Debe proporcionar al menos un documento legible para cada sección**
Verificación de identidad
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Licencia de conducir
Cédula militar
Cédula de ciudadanía
Pasaporte
Verificación de domicilio
(debe coincidir con la dirección en su aplicación)
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Cheque anulado
Factura de un servicio público
Informe bancario
Tarjeta de seguro social
Por favor envíe este formulario y los documentos requeridos a: [email protected]
Alternativamente, puede enviar su información a:
ProPay
c/o Account Validation Department
3400 North Ashton Blvd #200
Lehi, UT 84043 USA
En conformidad con las leyes aplicables, ProPay, Inc. debe obtener, verificar, y registrar ciertos datos de identificación personal para abrir una cuenta y completar el proceso de
validación. Esto significa que para abrir una cuenta, podremos solicitar su nombre, dirección, fecha de nacimiento y otros documentos e información que nos permitirá identificarlo
adecuadamente. La información personal que usted proporcione será mantenida en confidencia estricta por ProPay y no será vendida o distribuida a terceros. La información que
usted proporcione se mantendrá en registro en la oficina de ProPay, Inc. antes mencionados sólo como prueba de la finalización del proceso de verificación.