Hiperparatiroidismo secundario !:l paratiroidectomía en pacientes

Hiperparatiroidismo secundario !:l paratiroidectomía en pacientes

SEDYT. 111 /4 . 149-154 (1981)
Hiperparatiroidismo secundario !:l paratiroidectomía
en pacientes renales crónicos sometidos a diális is
P. Horcajo, E. Bordiu,' C. Domin go, C. Muñoz, P. Oliván,
J. Grima lt," P. Naranjo, f . Coronel
Secondary hyperpa rathyroldism and parathyroidecto my
Int roducción
in chron ic rena l pat ients in dia lysis
Subtotal parat hyroidectomy is ca rried out on 14 patien ts
w ith chronic renal insufficie ncy in a peri odic dialysls programme (hemodialysis and perl toneal dialysis).
In one gro up, the diagnosis was made clin ically, biochemica lly and radloloqically. an d lt Is co mpa red w ith another
group in whlc h the determination of the parathyroide horrnone (PTH] and of the lonlc calcium was measured befare the
Intervention.
The fo llowing pre and postsurgical paramet ers are t aken
Into account: tota l calctum. tcn¡c calctum. phosphorus , alkalin e phosph atas e. tot al protei ns. parathyroide hormone and
c1i nical and radiological evolutlcn.
The relationship between the slze of the parathyroide
glands and the anatomopathologic diagnosi s is studr ed.
The raised values of th e plasrnatlc PTH and the prog ressive descent post-parathyro idecto rny 15 considered to be
sl qnlflc ant .
Hyperparathyro'idisme secondaire et parathyroidectomie
chez des paUents avec Insuffis ances rénales
chroniques soumis 11 dialyse
On a réalts é une parathyrotdec tomle subtotale a 14 patlent s avez IRe compris dans un programme de dialyse
périodique (hémodialyse et dialyse périto néale),
Pour une groupe, le diagnost ique a été reali sé, cl tnlquement, biochimiquement et radiologiquement, en le cornparant avec un autre groupe dans lequel on a ajout é la d ét er minatio n de la parathormone (PTH) et du calci um ionique
avant l'i ntervention.
On prend en considératio n les parametr es pré et postchirurg iques suivants : calc ium tota l, calcium ionique, phosphore. phosphatase alcaline, pro t érnes to tales, parath ormone et évolu tion c1in ique et radiologique,
On f ait la relation entre la taill e des glandes et le dlaqnosti que anatomo-patholagique.
11 apparait camme slgnificatif les valeurs élevées de PTH
plasmatique et la balase proqre sslve post-narathyrotdecto rnle.
Servicio Cent ra l de Regu la ción H umora l y
* Servi cio Metabolismo y Nutrición (Prof,
** Cáted ra de Pa tología quinírgica (Prof,
Ho s pita l Clínico de San Carlos. Universi dad
ten se. Madrid.
Diál isi s.
Charro ).
Durán ),
Complu-
Dos de las causas más im portantes de senc adenantes del hiperparatiroidismo secun da r io en
la in sufi ciencia renal crónica terminal (I RCT),
son la hi perfosfore m ia y los trastornos metabólicos que im pl ica la res ist encia a la vitamina D.
Diversos tratamiento s médicos han sido propuestos como terapéutica para inten tar co rregir
di ch as a lteraciones, esp ecificas para cada paciente y en re lación a la gravedad de los síntomas
clínicos, la re percus ión bioquímica y los h all az .
gos radiológicos. Ningu no de ello s ha conseguido
frena r la sec reción inadecuada de h or mona parati r oidea (PTH), habiéndose inv ocad o la extirpación qu irúrgica de la s glá ndulas paratiro ides
como alternativa en el tratamiento de los casos
resistentes a la terapéu tica conservadora .
El objeto de este trabajo es recoger los resultados de di cho tratamiento quirúrgico en un
grupo de pa cientes estudiados en do s períodos
de tiem po , en los que las posibilidad es y medios
diagnóstic os fue ron diferentes.
Materia l y métodos
En el período de tiem po comprendido entre
octubre de 1969 y marzo de 1981 he mos tratado
con depuración extra r re na l (DE ) a 310 pacientes
portadores de IRCT . A 14 se les pra cticó pa ratiroidectomía sub tota l, co mo tratamiento del hipe rp aratiroidi sm o secundario resist ente a las
di versas terapéu ticas co nsevadoras; 8 eran va rones y 6 m ujere s, con edades comprendida s entre
los 24 y 64 años, y una medi a de 39 años. El diagnóstico etiológico de la en fermedad renal fue de
glome rulonefrit is crón ica en 8 caso s, nefro an giosclerosis en 3, pielonefritis cró nica en 2 y síndro SEDYT, Vol. 111 , N.O 4, 1981
149
me de Alport Perkoff en 1 (cuadro I) . La técnica
de depuraci ón ext ra rrenal fue la hemodiáli sis
(HD ) en 13 pacien tes y la diálisis peritoneal (DP )
en el re stante. El tiempo de permanencia medi a
en programa previo a la paratiroidectomía fue
de 57 meses, con un mín imo de 12 y un máxim o
de 132 (cua d ro 1). El desglose del tiempo en diá lisis previo, se muest ra en la figura I.
CUADRO I
Datos generales
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Sexo
N.H.
F.V.
C.R.
J.B.
M.S .
M .P.
J.T.
J.G.
J.H.
F.N.
R.G.
V.P.
J.D.
E.L.
H
H
H
V
V
H
V
V
V
H
V
V
V
H
X
Edad
Diagnóstico
40
46
26
27
24
50
39
40
39
64
30
37
50
43
GNC
GNC
NAE
GNC
GNC
PNC
GNC
GNC
NA E
NAE
GN focal
PNC
GNC
S. de Alport
= 39
Tiempo
en diálisis
(meses )
24
84
24
36
12
24
24
120
108
12
132
60
84
60
X
= 57
,
1~
Flg. 1. Tiempo en diálisis.
Todos los pa cientes habían sido tratados previamente con hidróxido de aluminio o ca rbo na to
cálcico, utilizándose la vitamina D o sus metabolitas (25-hidroxi, 1, 25-hidroxi, l-alfa-hidroxicolecalciferol) en varios de ellos. El contenido de
calcio de los líquidos de diálisis fue de 3.25 a
3,50 mEq/1.
150
SEDYT. Vol. 111. N.o 4. 1981
La indicación quir úrgica se reali zó teni endo
en cuenta la graveda d de los síntomas, la repercusión bioquimica y los hall azgos radiológicos de
las lesiones óseas en diversos estadios.
En relación con los parámetro s bioquímicos
analizados se hici eron dos grupos de pacien tes,
6 en el primero y 8 en el segundo, dependiendo
de la época en la qu e se reali zó el estudio, valorando en el último los niveles de ca lcio ión ico
(CA++) y PTH , ad emás del calcio total (CaT), fósforo , producto fasfa-cálcico, fosfatasa alca lina
(FA) y pro teínas totales. En todos los casos, recogimos como signos clínicos el dolor óseo y/o
articular y el prurit o, y como radiológicos los
hallazgos de osteopo ro sis, reabsorción subperi ósti ca , quistes óseos, fracturas espontáne as y calcificaciones metastásicas (cuadro 1I) .
CUADRO 11
Indicaciones de paratiroidectom ía
A.
Clínicas
Dolor óseo y/ o articular
Prurito
B. Bioquímicas
C.
Ca total superior a 5,2 mEq/1
Producto P X Ca elevado (superior a 70)
FA elevada
Ca fóni co superior a 2,2 mEqjJ
PTA superior a 1.5 ng/ml
RadIol ógicas Osteoporosis
Reabsorción subperlóstica
Quistes óseos
Fracturas espontáneas
Calcificaciones rnetas téstcee
Dentro de los dat os clínicos, enco ntra mos dolor óse o en la totalidad de los pacientes y pruri to en 13 de ellos. El CaT era su perior a 5,2
mEq / 1 en II cas os y normal en los 3 restantes.
El produc to fosfo-cálc ico su peraba la cifra límite de 70 en 2 pacientes y la FA era pa to lógica
en 12. De los 8 pacientes en los que se determinó
PTH y Ca"", és te fue superior a 2,2 mEq/ 1 en
todos los casos y la hormona estaba discret amente elevada en 2 casos y fran cam ente pat ológica
en los 6 res tantes (normal hast a 1,5 ng/ml).
La patología ósea encontrada en la radi ología
fu e de os teo porosis y reabsorción subperióstica
en los 14 paci entes, quistes óseos en S, frac turas
espo ntáneas en 8, calcificaciones vasc ulares en 6
y en partes bl andas en 5 (c ua dro 11I).
La técnica quirúrgica fue incisión de Kocher,
sección de los múscul os parati roideos y disecció n
de la glándula tiroide s sin ligadu ra de los ped ículos vasculares . Identificación de las glándulas para tiroides y extirpación de las mismas con criterio de ablación de tres glándulas y media si
son de tamaño grande y dejando la media res-
CUADRO 11I
Resultados
En todos los pacientes encontramos las glándulas paratiroides de tamaño aumentado y el
resultado del estudio histológico fue de hiperplasia difusa en 13 y normal en 1 (caso 2) (cuadro IV),
Parámetros clínicos
Dolor óseo
14 pacientes
Prurito
13
Parámetros bioquímicos
Ca total e levado
11 pacientes
3
2
12
sobre 14 pacientes
Ca total normal
Ca X P elevado
FA elevado
Ca jónico elevado
Ca jónico normal
PTH discretamente elevada
PTH muy elevada
sobre
CUADRO IV
Paratiroidectomía
Paratiroidectomía subtotal
8 pacientes
O
2
•
6
8 pacientes
Anatomía patológica:
14 pacientes
14
5
11
El dolor óseo mejoró llamativamente en S enfermos , de manera discreta en 8 y no se modificó
apreciablemente en el restante, El prurito desapareció o mejoró muy ostensiblemente en todos
los casos, excepto en uno en que la mejoría fue
muy discreta,
El CaT plasmático se normalizó en 13 de los
14 pacientes y el iónico descendió a niveles normales en 7 de los 8 enfermos a los que se determinó, Los niveles de PTH se normalizaron en
los 8 casos (figs. 2 y 3) ,
Valorando los cambios radiológicos encontrados después de la paratiroidectomía, hallamos que las lesiones óseas permanecían invariables en 11 casos y solamente se evidenciaba
una mejoría en 3 (cuadro V),
5
6
tante in situ y marcada con un clic de plata, Se
cierra dejando drenajes en ambos lechos tiroideos.
El Cat " se determinó con electrodo selectivo
de iones tipo SS-20, La PTH se valoró por radioinmunoensayo C-terminal y con doble anticuerpo; la extracción de sangre para su análisis
se realizó en 2 casos, además de en la sangre
periférica, directamente en los vasos glandulares,
6
5
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4-
13 pacIentes
1
Hiperplasia difusa
Normal
Parámetros radiológicos
Osteoporosls
Reabsorción subperióstica
Quistes óseos
Fracturas espontáneas
Calcificaciones metastásicas:
partes blandas
vasculares
14 pacientes
14
Glándulas de tamaño aumentado
'0
11
"
13
14
CAS OS
Fig. 2, Calcio total.
SEDYT, Vol. 111, N,o 4, 1981 151
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mEq/L
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CA SOS
Calcio jónico.
CUADRO V
Ca total
(mEq/1)
N.H.
F.V.
C.R.
J.B.
M.S.
M.P.
J.T.
J,G.
J.H.
F.N.
R.G.
V.P.
J.D.
ei.
5,8
4.8
5,3
4.7
5.7
4,2
4,4
4,9
5 ,5
4,6
5,1
5,0
6.3
5.1
5,3
4,6
5.2
4.4
4,6
3,7
5.3
4.4
5,6
5,5
5.5
4.9
5 ,5
4,4
Post-op
2,5
2,2
2,7
2,2
2,5
2.2
3.4
1,8
2,3
2,1
2,4
2.4
2.5
2,2
2,3
2,0
Pre-op
Post-op
6,0
1,2
7,0
0,3
6,2
1.4
5,0
0.4
5,5
0,3
2,2
1.4
3,8
1.4
6,6
1,5
Pre-op
Post-op
Ca jónico
Pre-op
(mEq/ll
PTH
(ng/ml)
Prurito
Pre-op
Post-op
+ ++ + ++ + + +
+
+
++ ++ + + + + ++ + + +
+
++
Dolor óseo
Pre-op
Post -op
+ ++ +++ + + + ++ +
+
++
+
+
Radio/agio
Post-op
+ ++
++
++
++
+ + +++ ++ + ++ +++ ++ + ++ + + + +++ ++ +
+
+ ++ + ± ++ + + + ++ ++ ++
sin cambios significati vos
discreta mejoría
Comentarios
Es evidente el trastorno metabólico de la vitamina D en la insuficiencia renal crónica terminal.
En los primeros estadios de la enfermedad es
posible mantener estables los niveles de calcio y
fósforo con el empleo de hidróxido de aluminio
y suplementos de calcio , El aporte de vitamina D
o de sus derívados de utilización relativamente
152 SEDYT, Vol. 111, N," 4, 1981
++
11 casos
3 casos
reci ente hace que, en la mayoría de los casos,
se consiga det en er mo mentáneamente o retrasar
la evolución de la osteopatí a ren al. Sólo un pequeño número de insuficientes renales crónicos
desarrollan un cuadro de signos y sín tomas que
hace posible el diagnóstico de hi perparatiroidismo secundaría (1).
El motivo de separ ar nuestr os pacientes en
dos grupos viene dado por las po sibilidades diag-
nósticas disponibles en nuestr o medio y en el
momento del es tudio. La incorporación r ecien te
de las dete rm inaciones de Ca" " y PTH, nos ha
permitido h acer una selección más correcta de
los enfermos.
La severidad de los sín tomas cl ín icos, los b ioquímicos y la gravedad de la s lesiones óseas nos
ha llevado a sentar la indicación de par a ti roidecto mía t ra s el fr aca so del tratamiento cons erv ado r. En todos nu estros pacien tes, se ha re ali zado
la ablación subtotal de las glándulas pa ra ti r oides , pau ta seg ui da por numer osos au tores (1,
2, 3), sin complicacion es po ste r iores , a excepció n
de un solo caso en que se produjo sev era hipocalcemia a las 24 horas de la extirpación y que
precisó la admin istr aci ón de a lt as do sis de ca lci o
durante el postoperatorio.
Nuestros resultados en cuanto a la mejoría
de l do lor óseo y la desaparición del prurito coinciden con lo de scrito por la mayoría de los au to res (1, 4, 5, 6).
E n contra de lo referido en a lgunos t rabaj os (4) sobre la permanencia de ni veles elevados
de PT H tra s la intervención, en nuestra experiencia el retorno a límites normales de esta
hor mona fue la regla en todos los casos , acom pa ñá ndose de u n descenso sig nifica tivo del CaT
y Ca t " en la mayoría de los pacientes y q ue unído al hall azgo de hiperpla sia gland ular co nfirmaba el diagnóstico preoperatorio (7) .
La co nclusión m á s desalen tado ra hace referencia a las escasas modificaciones de las alteraciones óseas radiol ógica s especificas del hiperparatiroi dis mo sec un da r io, lo que h ace que la
paratiroidectomía sea solamente u n tratamiento
paliativo que aumentaría en eficacia asociada a l
traspl ante r en al (8, 9, 10).
Conclusiones
Tras la par atiroidectomía en nues tros paci entes, hemos encontrado:
Mejoría inmedia ta o desapa r ición del prurito .
Mejoría a co r to plazo de l dolo r óseo.
Retorno a valores normales, en la mayoría
de los casos , del CaT y Ca t ",
Normalización en todos los pacientes de
la PT H.
Discret a m ejor ía en algunos enfermos de
las lesion es óseas radiológ icas, pe rmaneciendo es tables en la mayoría de ellos.
Resumen
Se realiza paratiroidectomía sub to ta l en 14
pacientes con in suficiencia r ena l crón ica incluidos en u n progr am a de diáli sis periódica (hemodiálisis y d iálisis peritoneal) .
Pa ra un grupo, el di agn óstico se r ealizó clín ica , b ioquím ica y r adio lóg icamen te, y se compar a con o tro grupo en el cu al se aj us tó la determinación de la hormona pa ra ti r oid ea (PTH) y la
del calcio ión ico antes de la in tervención.
Se toman en co ns id er ación los parámetros
p re- y post quirúrgicos siguientes: calci o total,
calcio iónico, fósforo, fosfatasa alc alina , prote ína s totales, h ormona paratiroidea, y evolu ción
clí nica y radi ológica.
Se es tu dia la relación ent re el tamaño de las
glándulas paratiroides y el diagn óstico anatomopatológico .
Se consideran sig nificativos los va lores eleva.
dos de PTH pl asmática y el descenso progresivo
post-pa ratiroidectomía.
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