Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
Iván José Sastre Pérez
Residente Alergología
Complejo asistencial de Burgos
MICOSIS BRONCOPULMONAR
HONGOS IMPLICADOS
•
Aspergillus sp
Fumigatus
Flavus
Terreus
•
Curvularia
•
Penicillium
•
Helminthosporium
•
Dreschslera
•
Stemphyliym
•
Cándida
ASPERGILLUS SP.
DIVISIÓN:
Eumycotica
SUBDIVISIÓN:
Ascomycotina
CLASE:
Plectomycetes
ORDEN:
Eurotiales
FAMILIA:
Trichocomaceae
GÉNERO:
Aspergillus
• Termoresistente.
• Crece sobre materia órgánica
en descomposición.
• Extradomiciliario e intradomiciliario.
• Conidios 1 - 3 m
• Una persona activa inhala al
día 5.7 x 107 esporas de distintos
hongos.
FORMAS CLÍNICAS DE ASPERGILOSIS
•Hipersensibilidad
:
Asma alérgico.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
• Alveolitis alérgica extrínseca.
• Granulomatosis broncocéntrica
•
•Infectiva
:
Neumonia aspergilar
• Absceso aspergilar y múltiples cavidades
• Bronquitis aspergilar
• Aspergilosis angioinvasiva
• Derrame pleural/empiema
• Aspergilosis pulmonar crónica necrotizante
•
•Saprofito
:
Aspergiloma.
• Micotoxicosis.
•
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
La ABPA es una enfermedad inflamatoria pulmonar
de origen inmunológico que habitualmente complica un
asma alérgico preexistente o a pacientes afectos de
fibrosis quística.
La prevalencia se estima entre 0,25 y 0,8 % de
los asmáticos y del 2 a 13,6% de enfermos de fibrosis
quística.
En la ABPA desencadena una hipersensibilidad de
tipo I y además cuenta con la acción ocupante de
espacio del crecimiento fúngico
ALERGENOS ASPERGILLUS FUMIGATUS
ANTÍGENO
Asp f 1
•Asp f 2
Asp f 3
•Asp f 4
Asp f 5
•Asp f 6
Asp f 7
Asp f 8
Asp f 9
Asp f 10
•Asp f 11
•Asp f 12
Asp f 13
Asp f 15
•Asp f 16
Asp f 17
Asp f 18
Asp f 22
• Alergeno de ABPA
• Panalergeno
P.M. (kD)
CARACTERÍSTICAS
18
37
19
30
40
26
12
11
34
34
24
90
34
16
43
Citotoxina
Proteína citosólica
Proteina peroxisómica
¿?
Metaloproteasa
Superóxido dismutasa
Proteína ribosomal P2
34
46
Proteasa de serina vacuolar
Enolasa
Proteasa aspártica
Peptidil-prolil isomerasa
HSP 90
Proteasa alcalina de serina
¿?
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
•
Asma
•
Historia de infiltrados pulmonares
•
Eosinofília
•
Reactividad cutánea inmediata a Aspergillus.
•
IgE total > 1000 ng/ml (400 UI/ml)
•
Precipitinas frente a Aspergillus.
•
IgE o IgG frente a Aspergillus .
•
Bronquiectasias centrales
Greenberger and Patterson,1986
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
APOYAN EL DIAGNÓSTICO
•
Presencia de Aspergillus en el esputo
•
Eliminación de moldes bronquiales
•
Intradermorreacción tardía a Aspergillus
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
APOYAN FUERTEMENTE EL DIAGNÓSTICO
•
Descenso del nivel de IgE total en más del 35%
a las 6 semanas de iniciar el tratamiento.
•
Existencia de IgE frente a alguno de los antígenos
específicos de Aspergillus: Aspf2, Aspf4, Aspf 6, Aspf 16
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
IMÁGENES RADIOLÓGICAS
•
Infiltrados parcheados y/o consolidación y/o colapso
lobar, afectando fundamentalmente a campos superiores.
•
Bronquiectasias centrales.
•
Imágenes de engrosamiento e inflamación bronquial:
“líneas de tranvía o en anillo”,”dedos de guante”.
•
Impactación mucoide, atelectasias.
•
En estados avanzados:pérdida de volumen de los lóbulos
superiores, fibrosis , patrón en panal.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
ESTADIOS
•
I
AGUDO
•
II
REMISIÓN
•
III EXACERBACIÓN
•
IV ABPA CORTICODEPENDIENTE
•
V
FIBRÓTICO
Greenberger and Patterson,1986
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
Estadío
I
II
III
IV
V
+++
+
+++
+/-
+/-
Precipitinas
+
+/ -
+
+/-
+/-
Eosinofilia
+
-
+
+/-
+/-
Alteraciones Rx
+
-
+
+/-
+
IgE Asp f
+
+/-
+
+/-
+/-
IgG Asp f
+
+/-
+
+/-
+/-
IgE total
Greenberger and Patterson,1986
CASO CLÍNICO
1988
Mujer de 33 años, refería crisis de disnea sibilante de 6 meses de evolución.
Hematimetría normal
Eosinólfilos esputo : 30%
Rx tórax y senos : normales
PFR patrón obstructivo con TBD positivo
IgE > 1000 UI/l
PC (prick) positivas (+++) a Asp f, Cla h, Pen n .
IgE específica (Phadebas) : 3,6 PRU a Asp f, 1,2 PRU a Cla h
Precipitinas a Asp f : negativas
1,1 PRU a Pen n.
CASO CLÍNICO
En las revisiones en consulta en años posteriores refiere
empeoramiento, cursando con tos, expectoración marrón y disnea de
esfuerzo.
Hematimetría : 1100 eo/mm3.
Rx tórax: infiltrado pulmonar en campo medio hemitórax derecho.
TAC torácico: normal
PC (prik): positiva (4+) a Asp f.
IgE total: 3090 UI /ml
IgE Asp f : 86 KU/l
IgG Asp f : 123% (n< 20%)
Precipitinas a Asp f : positivas
TRATAMIENTO MÉDICO
Esteroides sistémicos:
•
Prednisona: 0.5 -0.75 mg/kg /dia durante 4 semanas.
•
Seguir con 0.5 - 0.75 mg/kg/a dias alternos durante
3 meses.
•
Reducir los esteroides sistémicos (10mg/mes) hasta
suspenderlos.
Al mes y medio de tratamiento el infiltrado se había resuelto
y la IgE total reducido en un 35%
•
Control:
IgE total
Clínica
Radiología
PFR
CASO CLÍNICO
Tras varias reactivaciones , sigue una evolución
tórpida,
no pudiéndose reducir los esteroides
sistémicos (prednisona 15 mg/48h) por reagudización.
Espirometría:
FVC
2250 (75%)
FEV1
1370 (60%)
FEV1/FVC 60%
Aspergillus f. en esputo
en múltiples ocasiones
Expulsión de moldes bronquiales
IgE específica a
rAsp f 1 : 9,45 KU/l
rAsp f 2 : 2,12 KU/l
rAsp f 3 : 6,94 KU/l
rAsp f 4 : 2,39 KU/l
rAsp f 6 : < 0,35
Bronquiectasias en
LSD y LMD
Infecciones respiratorias por
Streptococus pneumoniae ,
Moraxella catarrralis ,
Haemophilus influenzae y
Stentrophomona maltophilia
TRATAMIENTO MÉDICO
Antifúngicos:
Considerar su uso como agente ahorrador de esteroides
o si la respuesta a éstos es incompleta.
Itraconazol: 200mg/12h durante 4 - 6 meses y reducir
hasta suspender en 4 meses.
Niveles séricos : 2 mg/ml.
Vigilar efectos secundarios e interacciones medicamentosas.
Control:
IgE total
Clínica
Radiología
PFR
CASO CLÍNICO
•Se
inicia tratamiento con itraconazol durante 6 meses
a dosis de 200 mg/ 24h.
Se suspenden tras dicho periodo por no haber mejoría
clínica ,analítica ni en el espirometría, sufriendo en
dicho periodo una nueva reagudización; aumento de
los efectos secundarios de los esteroides (facies
cushingoide) y elevación de las enzimas hepáticas.
•
CASO CLÍNICO
CLINICA
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
TOS,EXPC
DISNEA
ASINTOM.
TOS,EXPC
DISNEA
TOS,EXPC
DISNEA
IgE (Ku/ml)
3090
531
1930
733
EOSINOFILIA
1100
210
1500
620
PRESIPITINAS
POSITIVAS
NEGATIVAS
POSITIVAS
POSITIVAS
Rx TÓRAX
IgE Asp f
INFILTRADO NORMAL
86
71,1
INFILTRADO BRONQUIEC
BRONQUIEC TASIAS
TASIAS
61,9
57,2
BIBLIOGRAFÍA
 Steroid dependency despite omalizumab treatment of ABPA
in cystic fibrosis.Brinkmann F, Schwerk N, Hansen G,
Ballmann M. Allergy. 2010 Jan;65(1):134-5.
 Omalizumab for treatment of ABPA exacerbations in CF patients.
Lebecque P, Leonard A. Pediatr Pulmonol. 2009 May;44(5):516.
 Treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)
In CF with anti-IgE antibody (omalizumab).Kanu A, Patel K.
Pediatr Pulmonol. 2008 Dec;43(12):1249-51.
 Steroid-sparing effect of omalizumab for allergic bronchopulmonary aspergillosis and cystic fibrosis.Zirbes JM, Milla CE.
Pediatr Pulmonol. 2008 Jun;43(6):607-10.
 Successful treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis
with recombinant anti-IgE antibody. Van der Ent CK, Hoekstra H,
Rijkers GT. Thorax. 2007 Mar;62(3):276-7.
OMALIZUMAB
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal
humanizado derivado del ADN recombinante que
se une selectivamente a la inmunoglobulina E
humana (IgE).
Omalizumab se une a la IgE y previene la
unión de ésta al receptor de alta afinidad FCeRI,
reduciendo así la cantidad de IgE libre disponible
para desencadenar la cascada alérgica.
CASO CLÍNICO
Se inicia en julio de 2009 tratamiento con omalizumab a dosis de 375
mg/ 2 semanas.
La paciente refiere mejoría clínica, disminuyendo los accesos de tos y
expectoración.
No se han detectado nuevas reagudizaciones.
Los esteroides
prednisona.(70%)
sistémicos
se
han
reducido
La espirometría ha mejorado: FVC : 2560 (86%)
(72,6%), FEV1/FVC . 63%.
a
5
mg/48
de
FEV1 : 1620
TRATAMIENTO MÉDICO
Omalizumab
Corticoides
•Previo a Omalizumab
•prednisona 15
mg/48h
•Despues a
Omalizumab
•Prednisona 5mg/
48h
PFR
•FVC 2250 (75%)
FEV1 1370 (60%)
FEV1/FVC (60%)
•FVC 2560 (86%)
FEV1 1620 (72,6%)
FEV1/FVC (63%)
CASO CLÍNICO








Hematimetría: 160 eo /mm3 PCR : 4 (N 0–5)
IgE total : 2830 UI/ml
IgE Asp f : 33.7 KU /l
IgE rAsp f1 : 18.9 KU/l
IgE rAsp f2 : 4.05 KU /l
IgE rAsp f3 : 14.8 KU /l
IgE rAsp f4 : 4.61 KU /l
Precipitinas Aspergillus : positivas
CONCLUSIONES
Hemos presentado un caso clínico de ABPA corticodependiente que ha
presentado una evolución tórpida a lo largo de los años con varias reagudizaciones, que
tampoco había respondido al tratamiento con antifúngicos y que tras comenzar un
tratamiento con Omalizumab ha comenzado con mejoría clínica, sin presentar
reagudizaciones, pudiendo reducir la dosis de corticoides y presentando mejoría de la
PFR.
Omalizumab en el tratamiento del ABPA corticodependiente.
Omalizumab en la prevención de recidivas