ENFOQUE DE HIPONATREMIA – Dra. Mireya Tapiero García

ENFOQUE DE HIPONATREMIA – Dra. Mireya Tapiero García

AGENDA
 INTRODUCCIÓN
 FISIOLOGÍA
 SÍNTOMAS
 CLASIFICACIÓN
 EVALUACIÓN
 TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN
Trastorno Electrolítico
más común (10-30%)
Leves. NO requieren
tratamiento agudo.
Incrementa Morbilidad y
Mortalidad.
Óptimo
reconocimiento y tto
atenúa
complicaciones.
www.ebmedicine.net • October 2012
European Journal of Internal Medicine 29 (2016) 22–25
INTRODUCCIÓN
Condición
Potencialmente
Fatal
Síntoma Menor
Rápidez
cambio [ ]
Rápidez del
dx y tto
Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 379–401
AGENDA
 INTRODUCCIÓN
 FISIOLOGÍA
 SINTOMAS
 CLASIFICACIÓN
 EVALUACIÓN
 TRATAMIENTO
* EXTREMOS
EDAD/GENERO = AGC*FC
Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 379–401
Osmolaridad
Osmolaridad
GRADIENTES OSMOTICOS
ABOLIDOS POR MOVIMIENTO
AGUA X MEMBRANAS
CELULARES
***ECUACION EDELMAN
n engl j med 372;1 nejm.org January 1, 2015
PERDIDAS
URINARIAS
n engl j med 372;1 nejm.org January 1, 2015
Regulación Metabolismo Agua:
Sed, Vasopresina/Renal
Osmoregulación
Baro regulación
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
MECANISMOS DE REGULACION
Na < 135
mmol/L
Inhibe: Sed,
ADH.
Disminuye
Osmolaridad
Urinaria
n engl j med 372;1 nejm.org January 1, 2015
Osmoreceptores
TRPV1 – TRPV 4
Cambios Volumen
Celular: Cambios
Potencial
Membrana
HIPOTONICIDAD:
Limitan
mecanismo sed y
“down regulation”
liberación VPS
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Baro receptores: AI, seno carotídeo,
Arco aórtico. Sensan volumen efectivo
Aumentado: Inhibe Vasopresina
Bajo: Aumenta Vasopresina
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
PERMEABLES AL
AGUA PERO NO A
SODIO. LINEA
DEFENSA
UNIDAD
NEUROVASCULAR
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48 HORAS
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 SINTOMAS
 EVALUACIÓN
 CLASIFICACIÓN
 TRATAMIENTO
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EDEMA
CEREBRAL
AUMENTO
PRESION
IC
SINTOMAS
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SINTOMAS
 Cefalea
 Síntomas sútiles:




 Náuseas
 Vómitos
 Calambres
Alteraciones marcha
Caídas
Pérdida concentración
Déficit cognitivo
 Desorientación
 Hiporreflexia
 Convulsiones y coma
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 26 (2012) S1–S6
AGENDA
 INTRODUCCIÓN
 FISIOLOGÍA
 SINTOMAS
 CLASIFICACIÓN
 EVALUACIÓN
 TRATAMIENTO
Bioqumíca
Leve
130-135
mmol/L
Moderada
125-129
mmol/L
Profunda
<125
mmol/L
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Tiempo
Aguda
< 48 horas. > riesgo
edema cerebral
Crónica
> 48 horas. > riesgo
de desmielinización
sobrecorrección
Desconocida
Considerar crónica *
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
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SINTOMAS
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 CLASIFICACIÓN
 EVALUACIÓN
 TRATAMIENTO
280-290 mOsm/l
VERDADERA HIPONATREMIA
Osml <
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HIPO OSMOLAR
Aumento
Vasopresina
Ortostatismo
FC
Mucosa Oral
Edema
Ascitis
Azoados
Expansión Agua
Disminución
excreción Agua
Aumento
Vasopresina
BNP elevado
< 20-30
mmol/l
The American Journal of Medicine, Vol 126, No 10A, October 2013
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QUE TAN PRECISA ES
EVALUACIÓN CLINICA
VOLEMIA?
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
The American Journal of Medicine, Vol 123, No 7, July 2010
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
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Estimar: Multiplicación de 35
mOsm/kg H20 por cada 0.001 de
densidad urinaria
Densidad Urinaria 1.024
35*24= 840 mOsm/kgH20
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CORRIJO LA CAUSA
ESPECIFICA Y NO
MEJORA?
ERROR EN
ALGORITMO
ITEM CORREGIDO
EXPLICABA PARTE DEL
DAÑO
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SIADH
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 SINTOMAS
 CLASIFICACIÓN
 EVALUACIÓN
 TRATAMIENTO
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Síntomas Severos
150 ml SS 3% en 20
minutos
Manejo debe ser UCI
Control Na. Repetir Infusión
siguientes 20 minutos
Facilidad Monitorización
Repetir (2 veces) hasta elevar
5 mmol/L en concentración Na
Control seriado de electrolitos
Mejoró?
Suspenda solución
hipertónica
Mantenga SN 0.9% encontrar
causa
Limitar aumento concentración sérica 10
mmol / l primeras 24 h, adicional 8 mmol
/ l durante siguentes 24 horas hasta sodio
de 130 mmol/l. Sodio cada 6 h.
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
No Mejoró?
Continuar solución salina hipertónica 3%
Parar Infusión: Mejoría síntomas, 10mmol/L
en total, 130 mmol/L. Na cada 4 horas
Reevaluar algoritmo
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Síntomas Moderados
1. Suspender
medicaciones
2.Tratamiento
específico x
etiología
3. 150 ml ss
3% 20
minutoss
4. 5 mmol/L
primeras 24h
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
Síntomas Moderados
Na:1, 6,
12 horas
No
mejoría?:
Revisar
algoritmo
Na
empeora
Tto
severa
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Aguda SIN sx severos o
moderados
Error muestra?
Tto según etiología
Suspender medicaciones
Descenso > 10mmol/L. Bolo
150 cc ss 3% en 20 minutos
Establecer algoritmo
diagnóstico
Control de Sodio a 4 horas
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
Crónica SIN sx severos o
moderados
 Suspenda LEV no esenciales y medicaciones.
 Leve: Buscar causa.
 Moderada o profunda: Igual protocolo de ascenso
de 10 mmol/24 horas – 8 mmol/24 horas – 130
mmol/l
 Control cada 6 horas
Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1–ii39
Preparación SS 3%
J Am Soc Nephrol 23: 1140–1148, 2012
400 cc SSN + 10 ampollas de Natrol 20%
Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2007 Vol. 55 No. 1
65
Na= 513- 110/0.6+70 +1
Na: 9.37 meq/L
1000 cc: 9.37 meq/L
X: 8 meq/L
853 cc / 24 horas
35 cc/hora
NEJ, Mayo 2000. Volume 342 Number 21
Am J Kidney Dis. 2014;64(5):681-684
Recomendaciones
 Infusión bolo de 100 ml SS 3% :
 NO uso indiscriminado
 Administración hasta 300 ml puede causar corrección
excesiva hiponatremia.
 Sobrecorrección puede llevar desmielinización
osmótica:
 Recomienda corrección total no exceda 6-8 mEq / L 24
horas
 No es un objetivo de la terapia es un umbral terapéutico
de protección.
 Descrito casos con 9-10 mEq / L 24 horas.
Am J Kidney Dis. 2014;64(5):681-684
Adrogue ́ an Madias
J Am Soc Nephrol 23: 1140–1148, 2012
Recomendaciones
 Condiciones con ALTO RIESGO desmielinización
osmótica:







Hiponatremia crónica <110 mEq / L
Alcoholismo
Insuficiencia hepática
Trasplante ortotópico de hígado
Pérdida de potasio
Desnutrition
Recomienda corrección sodio n o > 6 mEq / l 24
horas
J Am Soc Nephrol 23: 1140–1148, 2012
Recomendaciones
 Depleción de potasio:
 Efecto reposición K ha causado casos de
sobrecorrección.
 Tenga en cuenta corrección de potasio está asociada
con incremento predecible en niveles de sodio.
Am J Kidney Dis. 2014;64(5):681-684
Adrogue ́ an Madias
J Am Soc Nephrol 23: 1140–1148, 2012
CONCLUSIONES
 Determinante reconocer gravedad síntomas
y tiempo de evolución.
 No uso indiscriminado de infusión
hipertónica.
 Concepto y valoración especialista.
CONCLUSIONES
 “Diagnóstico diferencial de la hiponatremia es difícil
y ninguna clasificación puede ser fiable al 100% en
todas las situaciones”
 “Diferentes clasificaciones de hiponatremia no son
mutuamente excluyentes y la clasificación siempre
debe ir de la mano condición clínica y la posibilidad
e la presencia e causas combina as”
J Am Soc Nephrol 23: 1140–1148, 2012