Fecha / Date: Nombre del paciente / Patient Name

Fecha / Date: __________________ Nombre del paciente / Patient Name: ____________________
Fecha de nacimiento / DOB: ___________ Edad / Age: ____________
Médico de atención primaria / Primary Care Physician: ______________________
Cuestionario para pacientes de la clínica de endocrinología
Endocrinology Clinic Patient Questionnaire
Antecedentes médicos actuales / Current Medical History:
Brevemente describa el motivo por el cual vino a consultar a un endocrinólogo / Briefly describe
the reasons why you have come to see the Endocrinologist:
Antecedentes médicos pasados: (Marque todas las opciones que correspondan).
Past Medical History: (Please check all that apply)
Diabetes / Diabetes
Presión arterial alta / High Blood Pressure
Enfermedad de la tiroides / Thyroid Disease
Enfermedad de la glándula pituitaria / Pituitary Disease
Enfermedad cardíaca / Heart Disease
Colesterol alto / High Cholesterol
Depresión / Depression
Osteoporosis / Osteoporosis
Otros / Others:
Enumere cualquier procedimiento quirúrgico pasado / Please list any past surgical procedures:
1.
2.
3.
4.
Enumere cualquier alergia a medicamentos / Please list any drug allergies:
1.
2.
3.
4.
Enumere o adjunte una lista de todos los medicamentos actuales (tanto recetados como no
recetados) / Please list/or attach list of all current medications (both prescription & nonprescription)
1._______________________________
6._________________________________
2._______________________________
7._________________________________
3._______________________________
8._________________________________
4._______________________________
9._________________________________
5._______________________________
10.________________________________
Antecedentes personales / Personal History:
Ocupación / Occupation:
Nivel de educación / Level of Education:
Estado civil / Marital Status:
Soltero/a / Single
Casado/a / Married
Viudo/a / Widowed
Separado/a / Separated
Divorciado/a / Divorced
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¿Fuma? / Do you smoke?
No Sí / Yes
¿Cuántos paquetes por día? / Number of packs per day? ___________
¿Durante cuántos años? / For how many years? _________
¿Dejó de fumar? / Have you quit?
No Sí / Yes:
¿Cuándo? / When? ________________
Antecedentes de consumo de alcohol / Alcohol History:
¿Cantidad de tragos por día? / Number of drinks per day? ___________
¿Durante cuántos años? / For how many years? __________
Dieta / Diet:
Sí / Yes
No
Ejercicio / Exercise:
Sí / Yes
No
Antecedentes familiares / Family History:
Quién en su familia tiene /
Padre /
Madre /
Who in your family has:
Father
Mother
Cáncer / Cancer
Enfermedad de la tiroides /
Thyroid Disease
Enfermedad de la glándula
pituitaria / Pituitary
Disease
Enfermedad suprarrenal
Disease / Adrenal Disease
Colesterol alto / High
Cholesterol
Diabetes / Diabetes
Infarto / Heart Attack
Presión arterial alta / High
Blood Pressure
Osteoporosis /
Osteoporosis
Hermano(s) / Hermana(s) / Otros /
Brother(s)
Sisters(s)
Others
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