Asociación de Dueños de Centros de Cuidado de Larga Duración

Asociación de Dueños de Centros de Cuidado de Larga Duración

Asociación de Dueños de Centros de
Cuidado de Larga Duración
PO Box 366644
San Juan, Puerto Rico 00936
787-236-7027
[email protected]
www.adccld.com
SOLICITUD DE AFILIACION
Nombre del Operador:
Fecha Solicitud Ingreso:
Dirección Postal:
Dirección Residencial:
Teléfono:
Celular:
E-Mail:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre del Centro:
Teléfono Centro:
Dirección Postal Centro:
Dirección Física Centro:
Número Licencia Departamento de la Familia:
Fecha Vencimiento:
Número Licencia ASSMCA:
Fecha Vencimiento:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Clasificación del Centro:
□Hogar Sustituto □Institución Pequeña
□Institución Mediana □Institución Grande
□Hogar Salud Mental Adultos □Hogar Salud Mental Sintomatología Persistente
□Hogar Salud Mental Geriátrico
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------REQUISITOS DE MEMBRESIA
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Ser dueño con licencia vigente de un centro de cuidado de larga duración a personas de edad
avanzada debidamente licenciado por el Departamento de la Familia y/o la Administración de
Servicios de Salud Mental contra la Adicción (ASSMCA).
Haber sido dueño de un centro de cuidado de larga duración y haber pertenecido a la
ADCCLD antes del cierre del centro.
Ser profesional relacionado con los servicios a los adultos de edad avanzada como
gerontólogos(as), trabajadores(as) sociales, psicólogos(as), médicos, enfermeros(as),
nutricionistas.
Pago de $100.00 por cuota anual.
FIRMA SOLICITANTE:
FECHA:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PARA USO OFICIAL
Nombre Solicitante:
Fecha Solicitud:
Número Socio:
Cuota anual:
Pago Pendiente:
Aprobado por:
Cargo:
Firma: