Confirmation 2014 Retreat Permission Slip

Confirmation 2014 Retreat Permission Slip

Confirmation 2014 Retreat Permission Slip
Your child must go on this retreat in order to celebrate Confirmation.
Your child can not go on this required retreat without completing this form.
Please complete and return this form to Jay Cuasay, Director of Christian Formation
at the final Parent Confirmation Meeting in May.
Use one form per child.
ASSIGNED RETREAT DATES
GROUP #1
Saturday, Sep. 20, 2014
For those with these catechists
SUN 630PM: Ron Bonica, Rafael Couret
MON 430 PM: Barbara Chisholm/Marie Smith
MON 600PM: Cristina Orellana
GROUP #2
Saturday, Sep. 27, 2014
For those with these catechists:
SUN 630 PM: Courtney VanNuys, Ed Myers
MON 430 PM: Stephanie Fliss
MON 600 PM: Julie Wainner
Child's Name: ___________________________________
Child’s Date of Birth: ___________________
Retreat Date:_________________
I give permission for my above-named child to go on a Christ the Redeemer parish trip to the Benedictine Pastoral
Center: 9535 Linton Hall Road, Bristow, VA 20136 (703-393-2485). I understand and acknowledge that participation
in this activity involves inherent risks of injury to my child, including risks associated with transportation by motor
vehicle. I agree to indemnify the Parish, Ministers, Volunteers, and the Diocese of Arlington for any cost or expense
arising out of my child’s participation, including the cost of medical care of fees incurred in any lawsuit arising from
injury or damages. I further consent that in my absence my child be admitted to any hospital or medical facility for
diagnosis and treatment. I request and authorize physicians, dentists, and staff or any other such licensed technicians
or nurses to perform any diagnostic, treatment or operative procedures or x-ray treatment.
Parent Signature: _____________________________
Date:___________________
CHILD’S MEDICAL INFORMATION
Insurance Carrier:_______________________
Family Physician
Policy Number: _________________________
Name:_______________________________
Phone: _______________________________
Phone:_______________________________
Known allergies, including medicine: ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Other medical problems: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Name of parent/guardian: ________________________________ Phone: __________________
Address: ______________________________________________________________________
Emergency Contact:_____________________________________ Phone: ___________________
(if parent not available)
PLEASE ANSWER THE QUESTION BELOW
I volunteer to be a chaperone:
Yes or No (circle one)
*(Chaperones act as Table Leaders during the Retreat. No previous experience is necessary).
Forma de permiso para el Retiro de Confirmación 2014
Su niño no puede asistir a este Retiro sin llenar esta forma de permiso!
Si no participar en el Ret iro, no es posible que celebrar la Confirmación.
Por Favor: Complete esta forma y returnela a la reunión final de padres de familia en Mayo.
Las fechas asignadas para el Retiro de Confirmación son:
Grupo #1
Grupo #2
Sábado, 20 de Septiembre 2014
Sábado 27 de Septiembre 2014
Los catequistas y clases de domingo 630pm de su
Los catequistas y clases de domingo 630pm de
niño: Ron Bonica, Rafael Couret. O clases de Lunes 430 su niño: Courtney VanNuys o Ed Myers. O clase
pm con los catequistas: Barbara Chisholm/Marie Smith de Lunes a 4:30pm con lost catequistas:
o 600pm con Cristina Orellana,
Stephanie Fliss o 6:00pm con Julie Wainner
Nombre del niño/niña: ____________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________
Fecha del retiro: __________
Yo autorizo para que mi niño o niña vaya al retiro de Confirmación de la parroquia Cristo Redentor en el
Centro Pastoral Benedictino 9535 Linton Hall Road, Bristow, VA 20136 (teléfono 703-393-2485). Entiendo y
reconozco que la participación en las actividades tiene riesgos intrínsecos de daño o herida que mi hijo/a
puede recibir, incluyendo riesgos asociados con el transporte en automóvil. Me comprometo a
indemnizar a la Parroquia, Ministros de Juventud, Voluntarios, y la Diócesis de Arlington por cualquier
costo o gasto que resulte de la participación de mi hijo/hija en las actividades, incluyendo el costo de
asistencia médica que se diera a mi hijo/a, o cualquier gasto o costo contraído por alguna demanda que
surgiera como consecuencia de algún daño o herida causados por mi hijo mientras participaba en esta
actividad.
Además, doy mi consentimiento para que, en mi ausencia, el menor que arriba se menciona sea admitido
en un hospital o instalación médica para obtener diagnóstico y tratamiento. Solicito y autorizo a los
médicos, dentistas, y personal con las debidas licencias de Doctores en Medicina, o a otros técnicos y
enfermeros licenciados, a que ejecuten cualquier procedimiento de diagnóstico, tratamiento,
procedimiento operativo y tratamiento de rayos-x al menor arriba mencionado. Entiendo que no se me
garantizan los resultados de exámenes o tratamientos. Autorizo al hospital o instalación médica a que
dispongan de cualquier espécimen o tejido que se haya tomado del menor arriba mencionado.
Firma del Padre/Madre : ____________________________
Fecha:_____________________
INFORMACION MEDICAL DE SU NIÑO O NIÑA
Nombre de Seguro de Salud
Nombre del Médico de la familia o su pediatra:
___________________________________________
_______________________________________
Número de la Póliza: _____________________________
Teléfono:
Teléfono: ______________________________________
_____________________________________
Alergias conocidas, incluyendo cualquier alergia a medicinas: ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Cualquier otro problema médico que deba tenerse en cuenta: _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre del Padre de Familia o encargado: ________________________________ Teléfono _______________________
__________________________________________________________________________________________________
Dirección o domicilio
Ciudad/Estado/Código Postal
_____________________________________________________
Contacto de emergencia (si el padre de familia no está disponible)
__________________________
Teléfono
OTRO PREGUNTA
Si o No
Yo estoy disponible par a ayudar el día del retiro: