Children First™ Formulario para el programa de vacunación/niños

Children First™ Formulario para el programa de vacunación/niños

Children First™
Formulario para el programa
de vacunación/niños
saludables
Los niños que sean miembros del Community Health Plan of Washington son elegibles para recibir una recompensa por recibir
atención médica. Para que su hijo(a) sea elegible debe:
 Consultar a su proveedor por el examen programado de niños saludables Y
 Mantenerse actualizado con todas las vacunas programadas Y
 Ser un miembro de Community Health Plan en la fecha de la cita y cuando el proveedor envíe el formulario.
Seleccione (marque la casilla para) una (1) de las siguientes recompensas GRATUITAS para la cita de Niños saludables del
miembro elegible:
Infancia (recién nacido hasta 9 meses de edad):
Niñez temprana (12 meses a 4 años de edad):

Estuche de bienvenida al
bebé

Cerrojos para
armario/gabinete*


Termómetro

Pañales*



Asiento infantil para automóvil (límite de uno)*
Libros para niños
Termómetro
Cerrojos para
armario/gabinete *
 Pañales*
 Casco para bicicleta*
 Estuche para el cuidado
dental
Niñez media (de 5 a 10 años de edad):
Adolescencia (de 11 a 13 años de edad):









Casco para bicicleta*
Artículos escolares*
Asiento Elevado*
Ropa*
Mochila*
Casco para bicicleta*
Artículos escolares*
 Ropa*
 Estuche para el cuidado
dental
Estuche para el
cuidado dental
* Las recompensas marcadas con un asterisco (*) se ofrecen en forma de certificados de regalos. Indíquenos dónde
desea reclamar su certificado:  Wal-Mart
 Target
Mochila*
Complete lo siguiente. El consultorio de su proveedor enviará este formulario por fax al Community Health Plan. Si usted es elegible, recibirá
un certificado para reclamar su recompensa o un paquete por correo en el transcurso de 3 semanas. Si no recibe su recompensa o
certificado después de 3 semanas, o si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente de Community Health Plan,
llamando al 1-800-440-1561.
Solicito y autorizo la divulgación de la información protegida de salud para el niño miembro, incluyendo la información protegida de salud sobre
la vacuna contra VPH, que se divulguen a Community Health Plan para el propósito de que confirme la elegibilidad para recibir un incent ivo como
parte del programa Children First de Niños saludables:
Nombre del niño(a):
_______________________________________________________
Fecha de hoy: _ _/ __/___
Dirección postal __________________________________________________________________________________ __
Ciudad/Estado/Código postal
______ Número de teléfono actual:
Número de miembro de Community Health Plan del niño:
________
__________________________________________
Fecha de nacimiento del niño(a): ___/___/___ Fecha de nacimiento del padre/tutor: ___/___/___ Fecha de la cita: ___/___/___
Descargo de responsabilidad HIPAA: Esta solicitud y autorización para divulgar aplica a los siguientes y es válida durante seis (6) meses
después de la fecha de la cita. Para revocar la autorización en cualquier momento, comuníquese con Servicio al Cliente llamando al 1-800440-1561.
Nombre del padre/tutor del miembro (en letra de molde legible): __________________________________________
Firma del padre / tutor del miembro ______________________________________________ Fecha: ____/____/____
This section to be completed by clinic staff only:
Please attest that the patient named above is current on all immunizations as recommended by the current CDC immunization
schedule.
 Yes
 No
Indicate which immunizations, if any, were given during today’s visit: ___________________________________________
Clinic staff signature: _________________________________________________________________________________
Provider’s name: ____________________________________________________________________________________
(print)
For tracking and verification, please include
your T.I.N. (tax ID number) and contact information
in the box to the right.
Provider Tax ID Number required
Please fax the completed form to:
Community Health Plan of Washington
ATTN: Children First Program
Fax (206) 652-7071
OR email: [email protected]
Revised: 12/1/12