Guía e Información para el Paciente

FACTURACIÓN
Fecha de la Cirugía:__________________________________________
SU SEGURO
Como cortesía a nuestros pacientes, facturaremos a su compañía de seguros cuando
nos brinden la información necesaria. Por favor, tenga en cuenta que su póliza es
un contrato entre Usted y su compañía de seguros. No somos parte de ese contrato.
Todos los co-pagos, deducible o servicios no cubiertos se encuentran fuera de nuestro
control, y son su responsabilidad. El Surgery Center of Gilbert acepta pagos de todas
las compañías de seguro. Su compañía de seguros podrá o no pagar todos los cargos.
Contacte a su empleador o a su compañía de seguros si tiene preguntas acerca de su
cobertura. Puede contactarse con nuestra oficina comercial con preguntas en relación
con nuestras tarifas, el nivel de beneficios provistos de su seguro y su responsabilidad
subsiguiente.
DECLARACIONES DEL PACIENTE
Todos los cargos son su responsabilidad desde la fecha en que se brindan los servicios.
Después de que el seguro nos haya enviado el pago, Usted será responsable por todo
saldo que su compañía de seguros deje impago. Para su conveniencia, aceptamos
efectivo, cheques personales, tarjetas de crédito y débito a través de MasterCard y
Visa.
Lo alentamos a contactarnos para tratar sobre sus beneficios médicos y las
responsabilidades económicas que pueda tener antes de su procedimiento, para que
pueda concentrarse en su recuperación.
EXPLICACIÓN DE SUS CARGOS
TIPOS DE FACTURAS
Hora de la Cirugía: ___________________________________________
Hora de Llegada al Centro: ____________________________________
Cirujano: ___________________________________________________
Instrucciones Especiales:______________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
VALORAMOS SU OPINIÓN
A continuación, una breve descripción de los posibles cargos que podrá recibir tras su
cirugía:
El Surgery Center of Gilbert siempre se esfuerza por lograr la excelencia.
Valoramos la opinión de cada paciente en relación con nuestros servicios.
Centro Quirúrgico
Esta tarifa es por el Centro, personal y equipo que proveemos para su experiencia
segura y exitosa. Las preguntas relacionadas con la facturación de su centro quirúrgico
deberán ser dirigidas a nuestra oficina comercial.
Si desea expresar comentarios o inquietudes, por favor contacte a nuestro
Administrador al 480-641-6500.
E. Guadalupe
Power Road
6003 E. Baseline Rd.
E. Baseline Road
Recker Road
Otros Cargos
Dependiendo de diversos factores relacionados con su procedimiento en particular,
podrá recibir otros cargos. Éstos pueden incluir honorarios u otros Servicios no
realizados en el Surgery Center of Gilbert. Deberá dirigir las preguntas relacionadas con
estos cargos a la compañía o al proveedor respectivo.
US 60
Higley Road
Anestesista
Si un anestesista le administra anestesia durante su procedimiento, recibirá una factura
separada por estos servicios. Estos médicos no son empleados del Centro. Debe
dirigir todas las preguntas y enviar todos los pagos al grupo de facturación o médico
correspondiente.
Greenfield Road
Médico
Su procedimiento será realizado por un cirujano. Dado que este médico no es un
empleado de nuestro Centro, le facturará separadamente de nuestro procedimiento.
Todas las preguntas relacionadas con su factura deberán ser dirigidas a su consultorio.
Durante su estadía se le entregará una encuesta de satisfacción del cliente.
Por favor, ayúdenos contándonos acerca de su experiencia quirúrgica en el
centro. Su opinión es valiosa para la excelencia de nuestros servicios
futuros a nuestros pacientes.
AVISO DE PROPIEDAD
Surgery Center of Gilbert esta ubicado en la parte sur de Baseline
este de Recker Road.
Como parte de las Condiciones de Cobertura para Centros Quirúrgicos Ambulatorios,
el Centro para Servicios Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) nos exige
informarle que los siguientes médicos poseen un interés de propiedad minoritario en el
Surgery Center of Gilbert:
SURGERY CENTER OF GILBERT
Charles Connell, DPM
Stuart Eason, MD
Michael Fucci, MD
Gavin Gonzalez, MD
Barry Gordon, MD
David Grossklaus, MD
Grant Heinz, MD
Todd Hobgood, MD
Lisa Mansueto, MD
Bertram Matsumoto, MD
Nathan Page, MD
Jeff Pawlowski, DPM
Raquel Redtfeldt, MD
James Reidy, DO
Scott Salmon, DO
Namir Shaba, DO
Frank Simoncini, DO
Joseph Worischeck, MD
Leopold Yin, MD
Por favor tenga en cuenta que puede elegir cualquier otra organización para obtener
los Servicios solicitados u ordenados.
Guía e Información para el Paciente
6003 E. Baseline Rd.
Mesa, Arizona 85206
P 480-641-6500
F 480-641-6550
Abierto de lunes a viernes de 6:00 a.m. a 5:00 p.m.
Campus libre de tabaco
Por favor, visite nuestro sitio web, donde podrá descargar formularios y
recibir información adicional.
www.gilbert-sc.com
Nuestra institución está acreditada por la Accreditation Association for Ambulatory
Health Care. Contamos con todas las licencias del estado de Arizona y
estamos certificados por Medicare
BIENVENIDO
Gracias por elegir Surgery Center of Gilbert.
Nuestro personal de profesionales de la salud tiene la calidad y la
comodidad de los pacientes como su objetivo principal en el Centro.
El Centro ofrece al paciente y a su familia todas las comodidades para
garantizar el estándar más elevado de servicio disponible para satisfacer
sus necesidades quirúrgicas.
Nuestra misión es brindar servicios quirúrgicos de primera clase para
la comunidad local en un entorno seguro, cómodo y amable; en el cual
estaríamos felices de tratar a nuestra propia familia.
A medida que lea el folleto, llámenos si tiene preguntas dudas.
Nuevamente, bienvenido a nuestro Centro. Esperamos atenderlo.
Surgery Center of Gilbert
ANTES DE SU CIRUGÍA
POR FAVOR, RECUERDE TRAER:
SUS DERECHOS
Usted tiene Derecho a:
Tener acceso a igualdad en tratamiento médico e instalaciones independientemente de
la raza, credo, sexo, origen nacional, religión o fuentes de pago de la atención.
Estar completamente informado y a contar con toda la información, en la medida en
que la conozca el médico, en relación con el diagnóstico, tratamiento, procedimiento y
prognosis, así como los riesgos y efectos secundarios relacionados con el tratamiento y
el procedimiento antes del mismo.
Privacidad Personal.
Informe cambios inesperados en su condición u otros problemas de salud.
Recibir la atención en un entorno seguro.
Estar libre de todas las formas de abuso
o acoso.
Recibir la atención necesaria para
recobrar o mantener su estado máximo
de salud y de ser necesario, hacer frente a la muerte.
LLAMADA PREVIA A LA OPERACION
Participar en las decisiones relacionadas con la intensidad y el alcance del tratamiento.
Si Usted no es capaz de participar de esas decisiones, los derechos del paciente serán
ejercidos por el representante designado u otra persona legalmente designada.
CAMBIO EN LA CONDICION
Tomar decisiones informadas acerca de su atención.
Debera estar acompanado por un adulto responsable para que lo traslade a su
casa desde el centro cuando le den el alta y para que permanezca con Usted
durante las primeras 24 horas tras el procedimiento. Este individuo debera
esperarlo en el area de recepcion durante el procedimiento. Los ninos menores
de 18 deberan contar con la presencia de un progenitor o tutor en el Centro en
todo momento.
MEDIANOCHE PREVIA A LA OPERACION
ALIMENTOS No esta permitido comer ni beber. Se incluye agua, cafe, te, goma de
mascar, mascar tabaco, mentas y golosinas.
MANANA DE LA CIRUGIA
ALIMENTOS No coma ni beba nada a menos que le indiquen lo contrario.
MEDICAMENTOS Tome los medicamentos para la presion y/o el corazon (si se los
prescribieron) con un pequeno sorbo de agua. Su medico o un enfermero de preoperacion le informaran acerca de otros medicamentos.
VESTIMENTA Lleve ropas comodas, sueltas que se quiten facilmente.
LENTES DE CONTACTO Traiga sus anteojos con un estuche. No use lentes de
contacto.
OBJETOS DE VALOR Deje todas las joyerías, objetos de valor y perforacíones en su
casa.
Es importante que lea y comprenda la informacion contenida en este folleto. Le
pediran que recibo de esta informacion cuando le realicen el procedimiento. Si
no lo hace, su cirugia podra demorarse o cancelarse.
Respete la propiedad de otros en el Centro
Mantenga las citas, y cuando no puede asistir por algún motivo, notifique al Centro.
Estar completamente informado de los servicios disponibles en el Centro, las
disposiciones para la atención fuera de horario y las tarifas relacionadas por servicios
prestados.
RETIRO DEL CENTRO
Sea considerado hacia los derechos de otros pacientes y personal y ayude en el control
de ruidos, cantidad de visitas, comidas y otras distracciones.
Dar a conocer quejas relacionadas con
el tratamiento o la atención que se
brinda (o no se brinda).
VISITA DEL MEDICO
Si experimenta cualquier tipo de cambio, como un resfrio, fiebre o erupcion cutanea
por favor contacte a su medico antes de la cirugia.
Asegúrese de traer documentación de Tutoría o Poder Notarial (POA, por sus siglas en
inglés) si corresponde.
Informe si entiende o no claramente el programa de tratamiento planificado y lo que se
espera de Usted.
Esperar que el personal que lo atiende sea amigable, considerado, respetuoso y esté
calificado a través de educación y experiencia, así como que realice los servicios por
los que es responsable con la más elevada calidad de servicio.
Podra recibir una llamada telefonica de un enfermero del Centro 1 o 2 dias previos a
su procedimiento para tratar sus antecedentes medicos.
Para que pueda contribuir de manera eficiente al cuidado de su salud,
Usted tiene, como paciente, las siguientes responsabilidades:
Ejercer sus derechos sin ser sujeto de
discriminación o represalias.
• Tarjeta del Seguro Medico
• Forma de Pago (si corresponde)
• Identificacion con Foto
• Poder Notarial/Custodia (si corresponde)
• Un listado de los medicamentos que toma actualmente
Su medico le hara saber a que hora debe llegar al Centro el dia de su cirugia.
SUS RESPONSABILIDADES
Rechazar tratamiento en la medida permitida por ley y a ser informado de las
consecuencias médicas de tal rechazo. El paciente asume la responsabilidad de sus
acciones incluyendo el rechazo al tratamiento o no seguir las instrucciones del médico o
Centro.
Brinde a los que estén a cargo de su atención la información más precisa y completa en
relación con dolencias actuales, internaciones, medicaciones y enfermedades pasadas.
Observe las reglas prescriptas del Centro durante su estadía y tratamiento y, si no se
siguen las instrucciones, perderá el derecho a la atención en el Centro.
Cumpla rápidamente sus obligaciones económicas hacia el Centro.
Identifique toda inquietud respecto de la seguridad del paciente.
DIRECTIVAS AVANZADAS
En el estado de Arizona, todos los pacientes tienen derecho a participar de sus propias
decisiones de cuidado de la salud y a formular Directivas Avanzadas o a celebrar un
Poder Notarial que autorice a otros a tomar decisiones en sus nombres sobre la base
de los deseos expresados del paciente cuando éste no es capaz de tomar decisiones o
de comunicarlas. Surgery Center of Gilbert respeta y mantiene esos derechos.
Sin embargo, a diferencia de lo que sucede en el entorno de un hospital para cuidados
intensivos, Surgery Center of Gilbert no realiza como rutina procedimientos de “alto
riesgo”. Aunque ninguna cirugía carece de riegos, la mayoría de los procedimientos
realizados en este Centro son considerados de riesgo mínimo. Usted tratará las
características específicas de su procedimiento con su médico quien puede responder
sus preguntas en cuanto a los riesgos, su recuperación esperada, y el cuidado después
de su cirugía.
Ser informado de la política del Centro en relación con las directivas avanzadas/
testamento vital.
Por lo tanto, es nuestra política, independientemente de los contenidos de las Directivas
Avanzadas o instrucciones de un sucedáneo o representante para atención médica,
que si ocurre algún evento negativo durante su tratamiento en este Centro, iniciaremos
medidas de resucitación u otras medidas de estabilización y lo trasladaremos a un
hospital de cuidados intensivos para mayor evaluación. En el hospital de cuidados
intensivos, se ordenarán más medidas de tratamientos o de retiro de tratamiento ya
iniciado conforme con sus deseos, Directiva Avanzada o Poder Notarial para Atención
Médica. Su aceptación de la política de este Centro no revocará ni invalidará ninguna
directiva avanzada o Poder Notarial para Atención Médica actual.
Estar completamente informado antes de cualquier traslado a otro Centro u
organización y asegurarse de que el Centro que recibe ha aceptado el traslado.
Si desea completar una Directiva Avanzada, hay disponibles copias de los formularios
oficiales del estado en nuestro Centro.
Expresar creencias espirituales y prácticas culturales que no dañen ni interfieran con el
programa de terapias médicas planificadas para el paciente.
Si Usted no está de acuerdo con la política de este Centro, nos complacerá ayudarlo a
reprogramar su procedimiento.
Aprobar o rechazar la divulgación de registros médicos a todo individuo fuera del
Centro, o según requiera la ley o el contrato del pago de terceros.
Expresar quejas/reclamos y sugerencias en cualquier momento.
Acceder a y/o realizar copias de sus registros médicos.
Esperar que el Centro acepte cumplir con Leyes de Derechos Civiles Federales que
garantizan que se proveerá interpretación para los individuos que no son diestros en
Inglés.
Tener una evaluación y evaluación regular del dolor.
Educación suya y de su familia, cuando corresponda, en relación con sus funciones
para manejar su dolor.
A cambiar de proveedor si hay otros proveedores calificados disponibles.
Si un paciente es declarado incompetente conforme con las leyes aplicables estatales
de salud y seguridad por un tribunal de jurisdicción apropiada, los derechos del paciente
serán ejercidos por la persona designada por ley para actuar en su nombre.
Si un tribunal estatal no ha declarado al paciente incompetente, cualquier representante
legal designado por el paciente conforme con las leyes estatales pude ejercer los
derechos del paciente en la medida permitida por la legislación estatal.
También puede presentar quejas y reclamos en:
Arizona Department of Health Services
Division of Assurance & Licensure Services
150 N. 18th Avenue, Suite 450, Phoenix, AZ 85007-3245, 602-364-3030
OR
State of Arizona, CMS Regional Office
DHHS/CMS/DSC/CLIA
90 7th Street, Suite 5-300 (5W), San Francisco, CA 94103-6707, 415-744-3696 OR
Accreditation Association for Ambulatory Health Care, Inc.
5250 Old Orchard Road, Suite 200, Skokie, IL 60077, 847-853-6060 Los beneficiarios de Medicare recibirán información en relación con sus opciones conforme
con Medicare y sus derechos y protecciones visitando el sitio web de la Oficina del
Ombudsman para Beneficiarios de Medicare:
http://www.medicare.gov/claims-and-appeals/medicare-rights/get-help/
ombudsman.html