Importancia del posicionamiento de los

Importancia del posicionamiento de los

ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
Importancia del posicionamiento de los electrodos en el diagnóstico
electrocardiográfico del bloqueo de rama derecha.
Importance of electrode positioning in the diagnosis of right bundle branch block.
Andrés Ramírez C.1, Claudio Santibañez C.2, Paula Soto P.3
(1) Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
(2) Cardiólogo. Clínica Alemana de Puerto Varas. Puerto Varas, Chile.
(3) Enfermera Universitaria. Clínica Alemana de Puerto Varas. Puerto Varas, Chile.
Recibido el 29 de septiembre de 2012. Aceptado el 20 de noviembre de 2012.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La ubicación de los electrodos para obtener
las derivaciones precordiales para la realización de un electrocardiograma (ECG) fue acordada y protocolizada en 1938 por
parte de la American Heart Association y la Cardiac Society of
Great Britain, estableciéndose como el gold standard para la correcta toma de un ECG. La correcta postura de los electrodos es
de suma importancia, su mal posicionamiento produce un sobrediagnóstico de bloqueo de rama derecha y, por consiguiente,
da una connotación patológica a un paciente normal, con efecto
económico, sicológico y social. OBJETIVO: Describir el diagnóstico de bloqueo de rama derecha en derivadas precordiales altas
(test diagnóstico), en comparación a precordiales clásicas (gold
standard). MATERIAL Y MÉTODO: Se evaluaron 100 pacientes
con electrocardiograma de reposo de manera consecutiva. Se
realizó un electrocardiograma con derivadas clásicas y uno con
derivadas altas, previo consentimiento de los pacientes. RESULTADOS: Un 7% presentó bloqueo de rama en derivadas clásicas,
mientras que un 29% en derivadas altas. Todos con QRS menores a 120 milisegundos. DISCUSIÓN: No existen referencias nacionales en relación al análisis de la colocación de los electrodos
en la búsqueda de alteraciones electrocardiográficas. Se observa
un sobrediagnóstico del bloqueo de rama derecha en el uso de
derivadas altas. La asociación y relevancia que puede tener en
el diagnóstico de enfermedades graves, como el infarto agudo
al miocardio y síndrome de Brugada, hace de suma importancia,
reforzar las bases de la correcta toma del electrocardiograma en
los distintos centros de salud.
PALABRAS CLAVE: Electrocardiograma, Bloqueo de Rama Derecha, Derivadas.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The correct positioning of precordial electrodes of an electrocardiogram (ECG) was agreed upon and formalized in 1938 by the American Heart Association (AHA) and the
Cardiac Society of Great Britain (CSGB), establishing the gold
standard for the correct ECG procedure. The correct positioning of the electrodes is extremely important, with incorrect
placement being related to right bundle branch block overdiagnosis and the subsequent social, psychological and economical
effects of implying a pathological condition in a normal person.
OBJECTIVE: To quantify the diagnosis of right bundle branch
block in high right parasternal accessory leads (diagnostic test)
compared to classic precordial leads (gold standard). MATERIAL
AND METHOD: A number of 100 consecutive patients were
evaluated with resting 12-lead-electrocardiogram and high right
parasternal accessory leads, after proper consent from patients.
RESULTS: A 7% of patients presented right bundle branch block
in classical precordial leads, compared with 29% in high right
parasternal accessory leads. QRS complexes were all less than
120 milliseconds. DISCUSSION: There are not national available
references analyzing electrode placement in the study of electrocardiographic abnormalities. There was an overdiagnosis of
right bundle branch block in high right parasternal accessory
leads. The association and relevance in the diagnosis of serious
diseases, such as myocardial infarction and Brugada syndrome,
makes the necessity of a solid foundation on electrocardiogram
technique, of uttermost importance.
KEYWORDS: Electrocardiogram, Right Bundle Branch Block,
Derivates.
INTRODUCCIÓN
El concepto de bloqueo de rama fue introducido hace más de un
siglo por Eppinger y Tothberger (1). En la práctica clínica habitual, y en gran parte de los casos, son las derivaciones de V1 a
V2 las mejores para evaluar un bloqueo de rama, siendo incluso
V1 en muchas circunstancias la única requerida para llegar a un
diagnóstico preciso (2).
Al encontrarse bloqueada la vía de conducción, el impulso eléctrico debe atravesar el tabique interventricular para llegar al
ventrículo derecho, generando un retraso en el mismo. Esto se
traduce en un complejo QRS ancho (>120 ms), con un patrón de
rSR’. En el caso que el bloqueo sea incompleto, se observará el
146
REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)
mismo patrón electrocardiográfico pero con un complejo <120
ms.
Existen escasos estudios acerca de la prevalencia de bloqueos de
rama derecha en la población general. En muchas oportunidades, se asocian a defectos de la conducción en estricta relación
con la edad. Un estudio sueco mostró, en pacientes sanos, una
prevalencia de bloqueo de rama derecha de un 1,2% a los 50
años, 12,2% a los 75 años y 17% a los 80 años (3). Un estudio
danés, con una cohorte a 27 años, en pacientes sin patología cardiovascular (infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardíaca,
bloqueo de rama izquierda) mostró una prevalencia de 1,4% en
hombres y 0,5% en mujeres, de todas las edades (4).
Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada en una Serie Clínica de Pacientes en Red de Salud UC: Clasificación y Evolución Clínica
Los bloqueos de rama derecha pueden ser interpretados en muchas oportunidades, simplemente, como hallazgos en pacientes sin patología cardiovascular. Sin embargo, existen ciertos
pacientes en los cuales puede ser un predictor de importantes
morbilidades cardiovasculares (5). Por este motivo, se hace fundamental su correcto diagnóstico e interpretación.
La presencia de un bloqueo de rama derecha, concomitante a un
infarto agudo al miocardio, fluctúa entre un 1,6% y un 10,9%
(6,7). Además, se asocia a mayor riesgo de cuadros como infarto agudo al miocardio y al uso de marcapasos (4). Framingham
sugiere que el desarrollo de un bloqueo de rama derecha, con un
patrón electrocardiográfico normal previo, sugiere enfermedad
orgánica cardíaca. El bloqueo de rama derecha también se ha relacionado con otras enfermedades graves, como el tromboembolismo pulmonar (8).
La ubicación de las derivaciones precordiales para la realización
de un electrocardiograma (ECG) fue acordada y protocolizada
en 1938 por la American Heart Asociation (AHA) y la Cardiac
Society of Great Britain (CSGB) (9). Si bien, los electrodos del
plano frontal no requieren gran precisión, puesto que no generan modificaciones en el trazado electrocardiográfico, no sucede
lo mismo con las precordiales. Un error en su posicionamiento,
además de provocar una modificación en las fuerzas vectoriales, genera un trazado modificado en V1, el cual es fundamental
en la identificación de los trastornos del ritmo y la conducción
(10,11).
Un estudio reciente en Gran Bretaña (11), mostró que el posicionamiento de los electrodos de V1 y V2 era frecuentemente
incorrecto. El grado de acierto para los respectivos estamentos
era de un 90% para técnicos, 49% para enfermeras, 31% para
médicos generales y 16% para cardiólogos; con diferencias estadísticamente significativas.
En relación a la toma de derivadas altas, Bayés de Luna describe
una imagen de bloqueo de rama derecha con onda p negativa,
como resultado de la ubicación alta de los electrodos (12). No
existen registros cuantitativos acerca de esta variable ni de su
impacto clínico. Muchos pacientes llegan derivados a consulta
cardiológica con diagnóstico de bloqueo de rama derecha, generando aglomeración a nivel secundario de atención, por lo que
se hace importante establecer cuál es la prevalencia del correcto
diagnóstico de bloqueos de rama derecha de acuerdo a la técnica
estandarizada.
El objetivo del presente estudio es comparar las derivadas altas
con las derivadas clásicas del electrocardiograma en el diagnóstico de bloqueo de rama derecha, en pacientes atendidos de forma
electiva en el departamento de Cardiología de la Clínica Alemana
de Puerto Varas, Chile.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de carácter test diagnóstico. Se ingresaron 100 pacientes consecutivos que acudieron al
Departamento de Cardiología de la Clínica Alemana de Puerto
Varas, en forma electiva a realizar un electrocardiograma de reposo, en el período de abril a mayo de 2011. Se excluyeron pacientes con las siguientes condiciones o patologías preexistentes:
usuario de marcapaso, fibrilación auricular, bloqueo completo de
ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
rama izquierda, o bloqueo completo de rama derecha. Los pacientes que calificaron, se les solicitó consentimiento informado
tipo del establecimiento, previa evaluación y aceptación por el
Comité de Ética de la Clínica Alemana de Puerto Varas.
Se instruyó al personal paramédico (constituido por 3 personas)
para la realización de los electrocardiogramas, tanto como test
diagnóstico como gold standard, supervisados siempre por 2
cardiólogos del equipo médico. Al total de pacientes se le realizó
un electrocardiograma clásico como test diagnóstico (gold standard), colocando las derivadas frontales V1 y V2 en el 4° espacio
intercostal (derivadas clásicas); y un segundo electrocardiograma con V1 y V2 en el 2° espacio intercostal, como test diagnóstico de prueba (derivadas altas). Se registró la presencia de bloqueo incompleto de rama derecha en ambos casos, de acuerdo
a la morfología rSr’. No hubo incidentes durante la evaluación.
La información fue recolectada y traspasada a una plantilla en
el programa Microsoft Excel® versión 14.0.4, para su posterior
análisis. Se realizó análisis de estadística descriptiva con prueba
de Chi-Cuadrado, utilizando el software SPSS® 15.0 con una significancia estadística de p<0,05 y un intervalo de confianza de
95%. El tamaño muestral se calculó estimando una prevalencia
de un 10% de bloqueo de rama derecha en la población general y
esperando obtener al menos un 20% de sobrediagnóstico.
RESULTADOS
El 53% de los pacientes correspondió a mujeres, con una media
de edad de 46,4 años.
Del total de pacientes evaluados, un 7% presentó bloqueo incompleto de rama derecha patrón rSr’ con las derivadas clásicas,
y un 29% presentó bloqueo incompleto de rama derecha patrón
rSr’ en las derivadas altas. Todos los complejos QRS en bloqueos
de rama derecha con precordiales clásicas y altas tuvieron una
duración menor a 120 ms.
El análisis de los datos (Tabla 1) se muestra a continuación. El
test diagnóstico (derivadas altas) mostró un 100% de sensibilidad en detectar los pacientes con bloqueo de rama derecha, con
una especificidad de un 76,3%. El valor predictivo negativo de la
prueba fue de un 100% y el valor predictivo positivo fue de un
24,1%.
Tabla 1. Distribución de los pacientes según resultado en derivadas clásicas (gold standard) y derivadas altas (prueba diagnóstica). Clínica Alemana de Puerto Varas, Chile, año 2011.
Derivadas clásicas
(gold standard)
Derivadas altas
(test diagnóstico)
ECG
BCRD ( + )
BCRD ( - )
BCRD (+)
7
22
BCRD (-)
0
71
BCRD (+): Bloqueo completo de rama derecha presente.
BCRD (-): Bloqueo completo de rama derecha no presente.
REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)
147
ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada en una Serie Clínica de Pacientes en Red de Salud UC: Clasificación y Evolución Clínica
DISCUSIÓN
Es primordial incidir en la importancia de la correcta ubicación
de los electrodos V1 y V2 durante la realización de un electrocardiograma, sobre todo para evitar diagnosticar un bloqueo
incompleto de rama derecha sólo con el registro de un patrón
rSr’ en V1. La presencia de onda p negativa en la misma derivación (V1), la duración del complejo QRS≤0,12 segundos y la
desaparición de la morfología rSr’ al colocar electrodos en el
cuarto espacio intercostal, aseguran que se trata de una ubicación incorrecta de electrodos y no de enfermedad. En este caso,
además, la morfología rSr’ presenta una r’ estrecha, y aunque la
onda T puede ser negativa, no hay ascenso del segmento ST, lo
que la distingue de la morfología que se presenta en el síndrome
de Brugada (13-15).
El uso de las derivadas altas como test diagnóstico de bloqueo
incompleto de rama derecha, presentó un importante número
de falsos positivos (n=22), expresándose a través de una especificidad de un 76,3%, con un importante sobrediagnóstico. A
su vez, presentó un valor predictivo negativo excelente (100%),
mientras que el valor predictivo positivo fue de un 24,1%; sin
poder establecer con esta prueba si la persona a la cual se le está
diagnosticando el bloqueo incompleto de rama derecha realmente lo tiene.
De acuerdo a lo mencionado en la literatura, la prevalencia de
bloqueo incompleto de rama derecha en derivadas altas es mayor
a lo descrito (27% vs 14,5%), sin existir una explicación clara
para este fenómeno.
A pesar de las limitaciones metodológicas que se pueden extraer
acerca del tamaño muestral, o el sesgo en la interpretación de las
morfologías en V1 y V2. Parece necesario discutir los criterios
diagnósticos actuales para establecer el diagnóstico de bloqueo
de rama derecha. Además, podría ser útil realizar una descripción de los pacientes con bloqueo completo de rama derecha,
y evaluar si se modifica su diagnóstico al utilizar las derivadas
altas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Eppinger H, Rothberger CJ. Zur
analyse des elektrokardiogramms. Wien
Klin Wochenschr 1909; 22: 1091-8.
2. Geiter HB. Los bloqueos de rama cardíacos. Nursing 2004; 22: 21-4.
3. Eriksson P, Wilhelmsen L, Rosengren
A. Bundle-branch block in middle-aged
men: risk of complications and death
over 28 years. The Primary Prevention
Study in Göteborg, Sweden. Eur Heart J
2005; 26 (21): 2300-6.
4. Bussink B, Holst A, Jespersen L,
Deckers J, Jensen G, Prescott E. Right
bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City
Heart Study. Eur Heart J 2012 Sep 4. doi:
10.1093/eurheartj/ehs291.
5. Thrainsdottir IS, Hardarson T, Thorgeirsson G, Sigvaldason H, Sigfusson N.
The epidemiology of right bundle branch
block and its association with cardiovascular morbidity - the Reykjavik Study. Eur
Heart J 1993; 14 (12): 1590-6.
6. Kreger BE, Anderson KM, Kannel WB. Prevalence of intraventricular
block in the general population: the Framingham Study. Am Heart J 1989; 117
(4): 903-10.
7. Di Chiara A. Right bundle branch block
during the acute phase of myocardial infarction: modern redefinitions of old concepts. Eur Heart J 2006; 27 (1): 1-2.
148
REVISTA ANACEM. VOL.6 N°3 (2012)
8. Harrigan RA, Pollack ML, Chan TC.
Electrocardiographic
manifestations:
bundle branch blocks and fascicular
blocks. J Emerg Med 2003; 25 (1): 67-77.
15. García-Niebla J. Imágenes electrocardiográficas derivadas de una incorrecta colocación de electrodos V1-V2. Enferm Cardiol 2004; 11: 38-44.
9. Standarization of precordial leads:
Joint recommendations of the American
Heart Association and the Cardiac Society of Great Britain and Ireland. Am Heart
J 1938; 15 (1): 107-108.
CORRESPONDENCIA
Andrés Ramírez Carreño
Email: [email protected]
10. Marriott HL. Constant monitoring for cardiac dysrythmias and blocks.
Mod Concepts Cardiovasc Dis 1970; 39
(6):103-8.
11. Rajaganeshan R, Ludlam C, Francis
D, Parasramka S, Sutton R. Accuracy in
ECG lead placement among technicians,
nurses, general physicians and cardiologists. Int J Clin Pract 2008; 62 (1): 65-70.
12. Bayés de Luna A. Textbook of Clinical Electrocardiography. En: Bayés de
Luna, Editores. Nueva York, Estados Unidos: Futura Publishing; 1998.
13. García-Niebla J. Morfologías que indican colocación inadecuada de V1 y V2.
Rev Esp Cardiol 2008; 61 (10): 1109-10.
14. Bayés de Luna A. Basic electrocardiography: Normal and abnormal patterns.
En: Bayés de Luna A, Editores. Boston,
Estados Unidos: Blackwell Publishing;
2007. p. 24-26.
Los autores declaran no tener conflicto
de interés en relación a este artículo.