TRABAJO ORIGINAL ¿PUEDEN LAS ESCALAS CLÍNICAS

TRABAJO ORIGINAL ¿PUEDEN LAS ESCALAS CLÍNICAS

Revista Neurológica Argentina - Volumen 34 - Nº 1, 2009
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TRABAJO ORIGINAL
Revista Neurológica Argentina 2009; 1: 30-35
¿PUEDEN LAS ESCALAS CLÍNICAS DIFERENCIAR
EL TIPO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN GUARDIA?
MIGLIACCI ML, SPADARO E, SANTAMARINA RD, RAUEK SG, ROMANO L, IOLI PL
Servicio de Neurología
Hospital Privado de Comunidad. Mar del Plata. Buenos Aires. Argentina
Resumen
Introducción: La tomografía axial computada de cráneo en urgencias (TACg), recurso limitado en
muchos centros, es el método fundamental para diferenciar el accidente cerebrovascular (ACV)
hemorrágico (ACVH) del isquémico (ACVI). El objetivo del trabajo es evaluar si la aplicación de las escalas clínicas
de Siriraj Stroke Score (SSS) y Guy´s Hospital Stroke Score (GHS) en urgencias mejora el rendimiento del criterio
personal del neurólogo de guardia (CP) para la diferenciación del tipo de ACV. Para ello, validamos estas escalas
en nuestra población y las comparamos con el rendimiento del CP. Materiales y métodos: Se analizaron retrospectivamente los pacientes con diagnóstico de ACV en nuestro hospital durante el año 2005. Se calculó sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN), likelihood ratio positivo (LH+) y negativo (LH–) y certeza diagnóstica (CD) del CP para la detección de ACVH en urgencias con TACg. Se determinaron los mismos
parámetros diagnósticos para SSS y GHS aplicadas a la misma cohorte. Finalmente, se compararon ambos rendimientos diagnósticos para evaluar que método discrimina mejor el tipo de ACV. Resultados: En CP para ACVH:
sensibilidad, 49%; especificidad, 89%; VPP, 83%; VPN, 63%; LH+, 4,77; LH-, 0,56; CD, 69%. En SHS/GHS para
ACVH: sensibilidad, 20%/11%; especificidad, 96%/99%; VPP, 68%/87,5%; VPN, 73%/72%; LH+, 5/1,74; LH-, 0,83/
0,33; CD, 73%/74%. En SHS/GHS para ACVI: sensibilidad, 82%/87,5%; especificidad, 53%/60%; VPP, 81%/84%;
VPN, 58%/67%; LH+, 11/2,18; LH-, 0,89/0,2; CD, 72%/79%. Conclusión: La baja sensibilidad de las escalas SSS y
GHS no permitiría mejorar el rendimiento del CP para la diferenciación del tipo de ACV en urgencias.
Palabras claves: accidente cerebrovascular, hemorragia, isquemia, tipo, tomografía axial computada de cráneo,
Siriraj Stroke Score, Guy´s Hospital Stroke Score
Summary
Can clinical scales improve the detection of cerebro-vascular hemorrhagic accident in
urgencies? Introduction: Computerized Axial Tomography of the brain in emergency deparment
(CATe), limited resourse in many centers, is the main method to differentiate between hemorrhagic stroke (HS)
and isquemic stroke (IS). Our aim is to evaluate if the use of clinical scores like Siriraj Stroke Score (SSS) and
Guy´s Hospital Stroke Score (GHS) in the emergency deparment can improve the emergency neurologist´s (EN)
efficiency to differentiate the type of stroke. For this purpose, we validated those scores in our population and we
compared them to the efficiency of EN. Patients and Methods: We retrospectively analized patients with diagnose
of stroke in our hospital during the year 2005. We calculated sensitivity, especificity, positive predictive value (PPV)
and negative predictive value (NPV), positive likelihood ratio (LH+) and negative likelihood ratio (LH-) and accuracy
(A) of EN to detect HS in emergency deparment by CATe. We estimated the same diagnostic parameters for SSS
and GHS applied to the same cohort. Finally, we compared both results to evalute which method better discriminated
the type of stroke. Results: In EN for HS: sensitivity, 49%; especificity, 89%; PPV, 83%; NPV, 63%; LH+, 4,77;
LH-, 0,56; A, 69%. In SHS/GHS for HS: sensitivity, 20%/11%; especificity, 96%/99%; PPV, 68%/87,5%; NPV, 73%/
72%; LH+, 5/1,74; LH-, 0,83/0,33; A, 73%/74%. In SHS/GHS for IS: sensitivity, 82%/87,5%; especificity, 53%/
60%; PPV, 81%/84%; NPV, 58%/67%; LH+, 11/2,18; LH-, 0,89/0,2; A, 72%/79%. Conclusion: The low sensitivity
of SSS and GHS would not improve the efficiency of EN to differentiate the type of stroke in the emergency
deparment.
Key words: stroke, hemorragic, isquemic, type, Computerized Axial Tomography of the brain, Siriraj Stroke Score,
Guy´s Hospital Stroke Score
Introducción
La presentación clínica permite un diagnóstico relativamente certero del accidente cerebrovascular (ACV)1. Sin
embargo, ésta es insuficiente para determinar el tipo de
Recibido: 23/11/2008
Aceptado: 15/01/09
ACV2-4. La diferenciación entre un evento hemorrágico
(ACVH) o isquémico (ACVI) constituye un paso fundamental e inicial en la toma de decisiones para el manejo del
paciente. Se han elaborado múltiples escalas basadas en
parámetros clínicos con este propósito, siendo las de mayor simpleza y mejor rendimiento el score de Allen o Guy´s
Hospital stroke score (GHS)5 y el Siriraj Stroke Score
(SSS)6. Sin embargo, el diagnóstico de certeza del tipo de
¿Pueden las escalas clínicas mejorar la detección de accidente cerebrovascular hemorrágico en urgencias? Esteban Spadaro y col.
ACV se efectúa con imágenes de cráneo, en particular
con tomografía axial computada (TAC)7-10.
El objetivo principal de este trabajo consiste en la búsqueda de una alternativa a la TAC de cráneo en guardia
(TACg), para mejorar el rendimiento diagnóstico del criterio personal del neurólogo de guardia (CP) en la determinación el tipo de ACV, principalmente para centros de
salud donde la disponibilidad de TACg es limitada. La
aplicación de escalas clínicas ya validadas podría aumentar la sensibilidad y especificidad del CP para la detección precoz de ACVH en urgencias, con el fin de adoptar, rápidamente, las conductas terapéuticas correspondientes. El mayor rédito en la detección temprana de
ACVH derivaría en un mejor pronóstico para el paciente
y un mejor aprovechamiento de los recursos. Se plantean, entonces, tres objetivos. Primero, validar las escalas de GHS y SSS en nuestra población. Segundo, evaluar el rendimiento diagnóstico del CP para la detección
de ACVH en guardia. Por último, comparar los resultados del CP con los de las escalas de GHS y SSS para la
diferenciación del tipo de ACV en urgencias.
Pacientes y métodos
Se utilizó la definición de la Organización Mundial de la Salud para ACV: “síndrome clínico de rápido desarrollo caracterizado por disfunción cerebral focal (o global en el caso de
hemorragia subaracnoidea (HSA), que dura más de 24 horas (a menos que sea interrumpido por cirugía o muerte),
presumiblemente de origen vascular”. En ella se incluye pacientes con HSA, pero no aquellos con hematoma subdural
o extradural, tumor cerebral, trauma o accidente isquémico
transitorio (AIT)11.
El Hospital Privado de Comunidad de la ciudad de Mar del
Plata atiende una población cautiva (cobertura médica completa y exclusiva) de aproximadamente 85.000 individuos,
sumados a pacientes con cobertura no capitada. Cada ACV
evaluado por neurología en guardia o internado es codificado en una planilla del registro de ACV del hospital (Rec-HPC),
el cual incluyen también los AIT y HSA. Se analizó retrospectivamente todos los ACV registrados en Rec-HPC, desde el
primero de Enero al 31 de Diciembre del 2005.
Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes
con ACV para certificar los datos del registro y recabar aquellos faltantes. Los médicos que revisaron historias clínicas y
el registro se encontraban ciegos para con el paciente. Se
excluyeron del análisis aquellos pacientes sin TAC de cráneo,
AIT o aquellos en los que el diagnóstico se hizo primero por
RNM. Se clasificó a los pacientes en dos categorías de imágenes: TAC de guardia (TACg) se designó a aquella TAC
solicitada en el ámbito de la sala de emergencias y TAC diferida (TACd) a aquella solicitada una vez internado el paciente. Se consideró como resultado de la TAC el informe final del servicio de radiología, ciego para cada paciente. El
diagnóstico definitivo del tipo de ACV se establecía según
dicho informe.
El estudio consta, básicamente, de 3 pasos. Primero, se
evaluó el rendimiento diagnóstico del CP para la detección
de ACVH en la sala de emergencias, que llevaría a la solicitud de TACg urgente. Para ello, se consideró como verdadero positivo a aquella TACg que detectó ACVH, falso positivo
a aquella TACg compatible con isquemia (hipodensidad, sig-
31
nos indirectos de isquemia o sin lesión aparente), verdadero
negativo a aquella TACd compatible con isquemia y falso
negativo a la TACd que detectó hemorragia. A partir de estos datos se calculó la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN), el likelihood ratio
positivo (LH+) y negativo (LH–) y la certeza diagnóstica (CD)
del CP para detección de ACVH en urgencia y el consiguiente pedido de TACg.
El segundo paso se diseñó para evaluar las mismas variables diagnósticas en la predicción del tipo de ACV en guardia para las escalas de GHS y SSS aplicadas a los mismos
pacientes. Para ello, se recolectaron las variables clínicas
presentes en el momento de la primera evaluación neurológica en guardia. El score final para cada una se obtenía
de la suma del valor de cada variable más la constante (ver
Tabla 1). Se utilizaron los puntos de corte validados12-13.
En un tercer paso, se comparó cada variable diagnóstica
(del CP vs cada escala) para la diferenciar el tipo de ACV en
guardia.
Análisis
Se utilizó el programa Arcus Quickstat Biomedical version 1.0
para el cálculo de las variables diagnósticas. Se realizó estadística descriptiva de la población mediante mediana y
cuartiles superior e inferior (LI) para variables interválicas sin
distribución normal y variables ordinales. Mann-Whitney para
comparar diferencias en la distribución entre ambos grupos
en mediciones con variables ordinales y variables interválicas
sin distribución normal. Chi cuadrado y Prueba exacta de
Fisher para comparar frecuencias de variables categoriales
entre los dos grupos. Se estableció un nivel de significancia
de ≤ 0.05.
Resultados
El total de pacientes internados con diagnóstico de ACV
fue de 356 (ACVI = 205, ACVH = 63, HSA = 5, AIT = 16,
ACV sin imagen = 67). Se excluyeron del análisis los ACV
sin imagen y los AIT. Del total de ACV restantes (273),
se excluyeron aquellos en que el diagnóstico se hizo por
RNM (total = 56, de los cuales ACVI = 53 y ACVH = 2 y
HSA = 1). Se incluyeron, entonces, 217 pacientes. La
distribución del tipo de ACV según el diagnóstico por TAC
de cráneo determinó 152 ACVI (TACg = 56 y TACd =
96), 61 ACVH (TACg=52 y TACd=9) y 4 HSA (TACg=2 y
TACd = 2). Las características de la población en estudio
se resume en la Tabla 2.
El análisis del rendimiento diagnóstico para la detección
de ACVH y ACVI en guardia se ilustra en la tabla 3 y 4.
Discusión
La estrategia para definir el tipo de ACV en la sala de
emergencia depende de cada centro. Incluye un amplio
espectro, que varía desde la realización de TAC de cráneo a todos los pacientes con sospecha de ACV hasta
su solicitud sólo para aquellos con alta sospecha de hemorragia cerebral (depresión del sensorio, anticoagulación, etc) o candidatos a trombolisis. Análisis de costo
Revista Neurológica Argentina - Volumen 34 - Nº 1, 2009
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TABLA 1.– Escalas de GHS y SSS, con sus respectivos puntos de corte validados.
Guys’ Hospital Stroke Score (ACVH >24 y ACVI <4)
1. Inicio súbito (pérdida de conocimiento, cefalea durante 2 horas, vómitos, rigidez de nuca): uno o ninguno de éstos: 0; dos
o más: +21.9.
2. Nivel de conciencia (24 horas luego de la admisión): alerta: 0, somnoliento: +7.3, inconciente: +14.6.
3. Reflejo plantar: flexor bilateral o extensor unilateral: 0, ambos extensores: +7.1.
4. Presión arterial diastólica (24 horas luego de la admisión, en mmHg): x + 0.17
5. Marcadores de ateroma (angina, claudicación, diabetes): ninguno: 0, uno ó más: -3.7.
6. Historia de hipertensión arterial: no presente: 0, presente: -4.1.
7. Evento previo (AIT o ACV): ninguno: 0, uno o más: -6.7.
8. Patología cardiaca: ninguna: 0, soplo aórtico o mitral: -4.3, falla cardiaca: -4.3, cardiomiopatía: -4.3, fibrilación auricular:
-4.3, cardiomegalia (por radiografía de torax): -4.3, infarto de miocardio (dentro de los 6 meses): -4.3.
9. Constante: -12.6
Siriraj Hospital Stroke Score (ACVH >1 y ACVI <-1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Conciencia: alerta: 0, somnoliencia o estupor: 2.5, coma o semicoma: 5
Vómitos: no: 0, si: 2.
Cefalea (dentro de las 2 horas): no: 0, si: 2.
Presión arterial diastólica (en mmHg): x+0.1
Marcadores de ateroma (diabetes, claudicación intermitente o angina): ninguno: 0, uno o más: -3
Constante: -12.
ACVH: ACV hemorrágico; ACVI: ACV isquémico; AIT: accidente isquémico transitorio.
TABLA 2.– Características demográficas
n (%)
Sexo
Masculino (n=110)
Femenino (n=107)
Edad mediana (cuartel inf-sup)
ACV previo
HTA
DBT
FA
ICC
CI
Claudicación
Cardiomegalia
Babinski bilateral
Soplo
Presentación
Vómitos
Cefalea
Conciencia
Vigil
Somnoliento
Estupor/coma
TA diastólica
> 90 mmHg
<= 90 mmHg
NIHSS ingreso
Antiagregante
Anticoagulante
Antihipertensivo
ACVH
(n=65)
32
33
78
8
48
12
7
6
4
0
12
7
3
(49)
(51)
(68-83.5)
(12)
(74)
(18)
(10)
(9)
(6)
(0)
(18)
(10)
(4)
ACVI
(n=152)
78
74
79
31
124
34
47
44
37
8
53
9
26
(51)
(49)
(74-84)
(20)
(81)
(22)
(31)
(29)
(24)
(5)
(35)
(6)
(17)
valor de p
0.9
0.9
0.06
0.2
0.2
0.6
0.002*
0.001*
0.003*
0.1
0.01*
0.25
0.01*
17 (26)
16 (24)
10 (7)
10 (7)
0.001*
0.004*
41 (63)
6 (9)
18 (28)
130 (85)
9 (6)
13 (9)
0.0004*
0.4
0.0005*
28
37
11
12
2
36
38
114
8
49
16
112
(43)
(57)
(5-19)
(18)
(3)
(55)
(25)
(75)
(5-15)
(32)
(10)
(73)
(*) p <= 0.05. ACVH: ACV hemorrágico; ACVI: ACV isquémico; HTA: hipertensión arterial;
DBT: diabetes; FA: fibrilación auricular; ICC: insuficiencia cardíaca; CI: cardiopatía isquémica;
TA: presión arterial; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale
0.01*
0.01*
0.23
0.05*
0.1
0.01*
¿Pueden las escalas clínicas mejorar la detección de accidente cerebrovascular hemorrágico en urgencias? Esteban Spadaro y col.
33
TABLA 3.– Comparación CP versus escalas clínicas
Resultado TAC
ACVH
No ACVH
Diagnóstico
CP
SSS
GHS
ACVH
No ACVH
ACVH (score > 1)
No ACVH (≤ 1)
ACVH (score > 24)
No ACVH (≤ 24)
54
11
13
52
7
58
56
96
6
146
1
151
Resultado TAC
ACVI
No ACVI
ACVI (score ≤ 1)
No ACVI (≥ -1)
ACVI (score <4)
No ACVI (≥ 4)
127
25
133
19
30
35
26
39
ACVH: ACV hemorrágico; ACVI: ACV isquémico ;TAC: tomografía axial computada de cráneo; CP: criterio personal del neurólogo
de guardia; SSS: Siriraj Stroke Score; GHS: Guy´s Hospital stroke score
TABLA 4.– Variables diagnósticas para ACVH y ACVI en guardia
Variables diagnósticas para ACVH en guardia
Escala
Sen
Esp
VPP
VPN
LH+
LH-
CD
CP
SSS
GHS
83%
20%
11%
63%
96%
99%
50%
68%
87,5%
90%
73%
72%
2,25
5
11
0,26
0,83
0,89
70%
73%
72%
Variables diagnósticas para ACVI en guardia
Escala
SSS
GHS
Sen
Esp
VPP
VPN
LH+
LH-
CD
82%
87,5%
53%
60%
81%
84%
58%
67%
1,74
2,18
0,33
0,2
74%
79%
ACVH: ACV hemorrágico; ACVI: ACV isquémico; Sen: sensibilidad; Esp: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor
predictivo negativo; LH+: likelihood ratio positivo; LH-: likelihood ratio negativo; CD: certeza diagnóstica; CP: criterio personal del
neurólogo de guardia; SSS: Siriraj Stroke Score; GHS: Guy's Hospital stroke score
beneficio evidencian que efectuar la TAC de cráneo en
forma precoz a todos los pacientes es más redituable
que otros esquemas14. Sin embargo, en países en vías
de desarrollo, esto último es poco factible debido a las
limitaciones que establecen los escasos recursos económicos. En nuestro centro, no ajeno a esta realidad, la
estrategia principal en urgencias radica en el criterio del
neurólogo de guardia para la solicitud de TACg ante la
sospecha de hemorragia en pacientes de alto riesgo o
para trombolisis. Posteriormente, en internación, a la
mayoría de los pacientes se les realiza TAC de cráneo.
Múltiples escalas basadas en parámetros clínicos fueron creadas con el objeto de reemplazar a la TAC de
cráneo en estudios epidemiológicos. Entre ellas, las escalas de GHS y SSS mostraron una sensibilidad y especificidad relativamente alta en las poblaciones que sirvieron de sustento para crearlas. La GHS fue validada
inicialmente con una certeza predictiva global del 78%
en Oxford y 82% en Londres. La SSS mostró un 90%
de certeza predictiva en la comunidad de Bangkok. La
validación, dos años después, de la SSS volvió a mostrar una certeza del 90%. Validaciones posteriores de
estas escalas en distintas poblaciones del mundo evidenciaron un rendimiento diagnóstico bajo, siendo no
aptas para su utilización en estudios epidemiológicos15.
Probablemente, las diferencias radiquen, entre otras,
en la mayor prevalencia de ACVH de las poblaciones
asiáticas con respecto a la población blanca, por lo que
estas escalas no serían aplicables transculturalmente.
La aplicación de la escala de SSS en nuestra población
mostró para ACVH una sensibilidad del 20% y especificidad del 96%. El primer parámetro resultó menor a las
validaciones mundiales, mientras que la especificidad
fue mayor. Considerando ambas variables diagnósticas,
34
nuestra población se asemejó a países como USA o
Nueva Zelanda. En cuanto a GHS, la sensibilidad del
11% y especificidad de 99% también resultaron extremas en relación a otros países. Comparativamente, los
resultados en GHS se asemejaron a Nueva Zelanda o
Italia16. En el análisis de la performance de las escalas
en ACVI encontramos para SSS una sensibilidad del
82% y una especificidad del 53%. La población más
parecida por sus hallazgos resultó Malasia. En cuanto
a GHS, la sensibilidad del 87% y la especificad del 60%
fue comparable con países como la India y Nueva
Zelanda.
La GHS fue desarrollada con pacientes menores de
76 años. La restricción a una población más joven aumenta la proporción de ACVH en comparación con ACVI,
ya que el ACVH (en especial la HSA) es más frecuente
en jóvenes. Algo similar sucede con el SSS, desarrollado en Tailandia. Esta escala, además, suma un sesgo
por la alta prevalencia de HTA no controlada en los pacientes incluidos. Nuestra población tuvo una mediana
de edad mucho mayor a las cohortes utilizadas para crear
ambas escalas. Probablemente los puntos de corte validados en estas últimas deban ser revisados para adecuarlos a pacientes mayores.
La validación de las dos escalas en nuestra población
mostró una sensibilidad muy por debajo de la obtenida
por el CP en guardia. Debido a que los ACVH requieren
un diagnóstico precoz por la necesidad de tratamiento
inmediato, el CP permitiría la detección de un mayor número de los mismos en la sala de urgencias, probablemente redituando en una mejor relación costo beneficio.
Esto se logra a partir de una considerable disminución
de la especificidad.
Debido a la elevada especificidad de las escalas de
SSS y GHS, la obtención de valores por encima del punto de corte para ACVH permitiría estar bastante seguro
del diagnóstico de ACVH, solicitando la TAC g sin lugar
a dudas. Los LH positivos o negativos resultaron escasos para las escalas y para CP, a excepción del LH+
para GHS. La certeza diagnóstica (accuracy) fue similar
y relativamente baja para los tres.
En lo que respecta a ACVI, ambas escalas clínicas
mostraron una sensibilidad relativamente alta, con una
baja especificidad. Los valores de cada una son similares y de escasa utilidad práctica.
Nuestros hallazgos son consistentes con la mayoría
de los trabajos que remarcan las limitaciones del uso
de estas escalas para la aplicación clínica práctica o
experimental17-22. Si bien esto último está ampliamente
demostrado, el objetivo de nuestro trabajo fue probar
su aplicación en guardia con la intención de mejorar la
performance del neurólogo para la diferenciación del
tipo de ACV en urgencias, en sitios donde la disponibilidad de imágenes es escasa, priorizando la sensibili-
Revista Neurológica Argentina - Volumen 34 - Nº 1, 2009
dad para disminuir el número de falsos negativos, los
cuales implicarían un retraso en el tratamiento y, por
ende, un peor pronóstico. Ninguna de las dos escalas
superó, en este aspecto, al CP. Por ello, concluimos
que las escalas clínicas de SSS y GHS no ayudarían al
neurólogo para la discriminación del tipo de ACV en
urgencias.
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