Network Health Together® Formulario de

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Network Health Together®
Formulario de recompensas EXTRAS
/
Fecha de hoy
/
Enviar por fax a: 781-393-3530
Información importante sobre cómo recibir sus recompensas:
 Por favor llene este formulario con su proveedor primario de  Usted recibirá su recompensa entre 6 y 8 semanas después de
que recibamos este formulario.
cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés),
 No procesaremos su solicitud a menos que complete y nos
especialista o miembro del personal de WIC (Women,
envíe este formulario, previamente firmado por su médico.
Infants and Children).
 Por favor llene un formulario por separado para cada miembro.
 Usted debe ser miembro de Network Health Together en el
momento de recibir los servicios y cuando procesemos este
formulario.
 Usted puede solicitar una recompensa para cada servicio
siguiente una vez cada 12 meses.
Información del miembro
Nombre
N°. de ID del miembro
Dirección
Ciudad
Teléfono:
Estado
-
-
Código postal
Correo electrónico:
PCP/Specialist (MD, DO, or RN)/WIC staff member information
Name
Provider ID # (if applicable)
Address
Phone
City
State
-
-
ZIP
PCP/Specialist (MD, DO, or RN)/WIC staff member to fill out and sign where noted below. Members choose reward
where noted below. El PCP/especialista (MD, DO o RN)/miembro del personal de WIC que llenará y firmará donde se
indica a continuación. Los miembros eligen la recompensa donde se indica a continuación.
Eligible
members
Provider to fill out
Completed all of the following shots by his/her second birthday:
Kids, age 2
 Four DTaP
 Three Hib
 Three IPV
 Three Rota
 One HepA Two influenza
 One MMR Blood lead screening
 One Varicella
 Four PCV
Miembro elige una recompensa
Member to choose one reward
Tarjeta de regalo de $25 para:
CVS
Kohl’s
Toys R Us
Walmart
Tarjeta de regalo de $10 para:
Kids, ages 3 – 9
Had a yearly checkup on:
/
/
(date of visit)
Teens, ages
10 – 18
Had a yearly checkup on:
/
/
(date of visit)
CVS
Kohl’s
Toys R Us
Walmart
Tarjeta de regalo de $10 para:
Visited WIC twice during pregnancy on:
/
/
and
/
/
(dates of visits)
New mothers
Had a postpartum visit between 21 and 56 days after delivery on:
/
/
(date of visit)
AMC Theaters
GameStop
iTunes
Toys R Us
Tarjeta de regalo de $10 para:
CVS
Kohl’s
Toys R Us
Walmart
Tarjeta de regalo de $10 para:
CVS
Kohl’s
Toys R Us
Walmart
Tarjeta de regalo de $10 para:
Members with
asthma
Completed an asthma action plan
Members with
diabetes
Completed five routine diabetes screenings in one calendar year: one eye El miembro recibe una tarjeta de recompensas
exam, two HbA1c tests, one protein test, and one LDL test
de salud por $25
CVS
Kohl’s
Toys R Us
Walmart
PCP/Specialist (MD, DO, or RN)/WIC staff member signature
Print name
Date
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/
Por favor, envíe por correo este formulario a:
Network Health, Attn: Member Services, 101 Station Landing, Fourth Floor, Medford, MA 02155
O por fax al: 781-393-3530
4380H 01064
¿Preguntas? Llámenos al 888-257-1985.
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