Ictericia en paciente con hiperemesis gravídica

Transcripción

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 211-214
CASO CLÍNICO
Ictericia en paciente con hiperemesis
gravídica
Ramón Almuna V1, Constanza Valdés Pa, M. Consuelo Sanhueza La, Antonia
Valenzuela Va, M. José Cordero Ra, Rodrigo Carvajal2.
RESUMEN
Introducción: La hiperemesis gravídica corresponde a una patología de la mujer embarazada
caracterizada por la presencia de vómitos persistentes, que se ha asociado a alteraciones
hepáticas, con elevación de transaminasas e hiperbilirrubinemia. En Chile sólo dos artículos
han reportado hiperemesis gravídica con compromiso hepático. Caso Clínico: Paciente de 35
años, multípara de 1, embarazo 8 +5 semanas. Consultó en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,
por cuadro de cinco semanas de evolución con vómitos alimentarios abundantes, ictericia y
baja de peso. Exámenes de laboratorio mostraron alteraciones en las pruebas hepáticas. Se
trató con hidratación parenteral, fármacos antieméticos y piridoxina, evolucionando
favorablemente. Comentario: Se ha descrito en la literatura que hasta 32% de las pacientes
hospitalizadas por hiperemesis gravídica tienen alteraciones en las pruebas hepáticas
atribuibles exclusivamente a ésta, mientras que 50% tendría enfermedad hepatobiliar
asociada. En el caso clínico presentado, al iniciar el tratamiento de la hiperemesis gravídica
hubo regresión de las alteraciones hepáticas, lo que evidencia que la presencia de ictericia en
esta paciente era una manifestación más de hiperemesis gravídica.
Palabr as clave: Hiperemesis gravídica, ictericia, compromiso hepático.
SUMMARY
Introduction: Hyperemesis gravidarum corresponds to a pathology of the pregnant woman
characterized by incoercible vomits, that has been associated to hepatic alterations, with
elevation of aminotransferases and bilirubin. In Chile only two articles have reported
hyperemesis gravidarum with hepatic commitment. Case report: Thirty five years old patient,
with pregnancy 8 +5 weeks, was admitted at Dr. Luis Tisné Brousse Hospital with a history of 5
weeks of vomiting, jaundice and loss of weight. Laboratory tests showed alterations in the
1
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
2
Médico Becado Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital
Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile.
a
Internas de Medicina, Campus Oriente. Universidad de Chile
Correspondencia a: Dr. Rodrigo Carvajal.
E mail: [email protected]
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hepatic function. She was treated with parenteral hidratation, anti-emetic drugs and
pyridoxine, with a favorable evolution. Commentary: The literature has described that up to
32% of the patients hospitalized with hyperemesis gravidarum have alterations of the hepatic
function and this is attributable to the hyperemesis gravidarum, and a 50% would have a
hepatobiliar disease associated. In this clinical case when initiating the treatment, the hepatic
function regress to normality, which evidence that the presence of jaundice in this patient was
a manifestation of hyperemesis gravidarum.
Key words: Hyperemesis gravidarum, jaundice, hepatic commitment.
INTRODUCCIÓN
La hiperemesis gravídica (HG) se ha definido como
la presencia de vómitos persistentes por más de 15
días con un volumen diario de 600 cc1, asociado a
pérdida de peso (mayor al 5%), deshidratación,
alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, déficit
nutricional e intensa cetonuria2-4. Se presenta mayormente en el primer trimestre del embarazo. Se estima
una incidencia de 5 por 1.000 embarazos5.
La HG se ha asociado a alteraciones hepáticas,
con elevaciones de transaminasas, generalmente
menor a tres veces lo normal e hiperbilirrubinemia
directa6. De realizarse una biopsia hepática, ésta
saldría normal, o podría mostrar evidencias de
colestasia7. En Chile sólo dos artículos han reportado
HG con compromiso hepático1,8. Se presenta por lo
inusual del caso.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 35 años, multípara de 1, cursando
embarazo de 8+5 semanas. Ingresa al Hospital Dr.
Luis Tisné Brousse, con historia de 5 semanas de
evolución caracterizada por vómitos alimentarios
abundantes, aproximadamente quince episodios
diarios, asociado a ictericia, dolor abdominal difuso,
coluria y baja de peso cuantificada en seis kilos.
Previo al ingreso consultó en dos oportunidades al
servicio de urgencia por presentar deshidratación,
secundaria a los vómitos. Al momento de su
ingreso, destacaba paciente ictérica y deshidratada,
con resto del examen físico segmentario sin alteraciones.
Es hospitalizada con los diagnósticos: multípara
de 1, embarazo 8+5 semanas e hiperemesis gravídica.
Se solicitan exámenes de laboratorio dentro de los
que destacaban VHB y VHC no reactivos, cetonuria
positiva, TSH 0,03 y T4 de 17,6, y pruebas hepáticas
cuya evolución se muestra en las Figuras 1, 2 y 3. Se
realiza ecografía obstétrica que muestra gestación de
8+6 semanas acorde con amenorrea. La ultrasonografía abdominal fue informada normal.
212
Se inicia tratamiento de hidratación parenteral,
fármacos antieméticos y piridoxina.
Evoluciona favorablemente, cediendo los vómitos, la deshidratación y la coluria, siendo dada de
alta seis días luego de su ingreso.
DISCUSIÓN
Es normal encontrar un aumento progresivo de las
fosfatasas alcalinas (FA) durante los primeros meses de
embarazo dado principalmente por el aporte de la
placenta, llegando a valores hasta cuatro veces lo
normal9,10. Con respecto a las otras pruebas hepáticas,
transaminasas (TA), bilirrubina y gamaglutamiltransferasa (GGT), en forma normal mantienen valores similares
a los observados en mujeres no embarazadas o bien
disminuyen levemente, por lo que un aumento de estos
valores deberá hacer sospechar de una patología
hepatobiliar agregada9-11. Debemos considerar que
hasta el 50% de las pacientes con HG que requieren
hospitalización presentan enfermedad hepatobiliar asociada y el 32% de las alteraciones en pruebas hepáticas
son atribuibles a la HG únicamente12. Esta se presentará con los síntomas y signos ya descritos propios de la
enfermedad además de alteraciones del laboratorio
hepático: aumentos de las TA, lo que ocurre hasta en
50% de las pacientes (generalmente el alza es moderada, menor a tres veces el valor normal, con valores no
superiores a las 200 UI/dl) e hiperbilirrubinemia moderada, las cuales generalmente retornan a valores normales cuando cesan los vómitos13.
La fisiopatología de la HG no está aún completamente dilucidada, pero se sabe que involucraría a los
cambios hormonales producidos en el inicio del
embarazo, los centros eméticos del tronco cerebral y
a la disfunción del sistema nervioso y músculo liso
enteral, resultando en una alteración de la motilidad
gastrointestinal2. Con respecto a la causa de la
disfunción hepática asociada a HG la teoría más
aceptada postula que existiría una alteración en la
oxidación mitocondrial de los ácidos grasos, lo cual
también se ha observado en el síndrome HELLP y en
la esteatohepatitis aguda del embarazo14.
ICTERICIA
EN PACIENTE CON HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
213
Otras posibles complicaciones maternas, aparte
de las alteraciones hepáticas, asociadas a la HG
incluyen rotura esplénica, perforación esofágica,
síndrome de Mallory-Weiss, neumotórax, neuropatía
periférica y síndrome de Wernicke. En el feto se
asocia a restricción del crecimiento fetal y a una
mayor mortalidad14.
El tratamiento deberá ser iniciado con apoyo
psicológico de la paciente, enérgica rehidratación
parenteral con la paciente hospitalizada, corrección
de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido base que
pueda presentar y reiniciar una alimentación paulatina según la tolerancia del paciente. La terapia
farmacológica en el tratamiento de la hiperemesis
gravídica incluye piridoxina y doxylamina, medica-
mentos de primera línea y únicos aceptados por la
FDA14. También se han utilizado antieméticos como
fenotiazina, clorpromazina y droperidol, antihistamínicos (meclizina y dramamina), la metroclopramida,
que produce un aumento de presión a nivel del
esfínter esofágico y corticoides (metilprednisolona
en dosis de 16 mg 3 veces al día)15. En casos más
severos, puede llegar a ser necesario el uso de
nutrición parenteral total16. En el caso presentado, la
paciente luego del tratamiento con antieméticos y
rehidratación adecuada presentó una mejoría tanto
clínica como de los valores de laboratorio, volviendo
a valores normales rápidamente, siendo dada de alta
en buenas condiciones generales, sin complicaciones
para ella o para el feto.
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