Cladest Revista 5

Transcripción

Cladest Revista 5

revista - septiembre 2007
club argentino de
esterilización
Esterilización, salud
y medio ambiente
sumando esfuerzo por esto que amamos y defendemos
editorial
Queridos amigos,
Este año haciéndonos eco de las propuestas de «Salud sin Daño», una
coalición internacional de más de 440
grupos en 52 países que trabajan
para con el propósito de transformar
el Sector del Cuidado de la Salud para
que deje de ser una fuente de daño
hacia las personas y el medio ambiente, desde el Cladest nos sentimos
convocados dirigiendo nuestra actividad a:
• Establecer un lugar de trabajo seguro y sano para los trabajadores del
área de la salud.
• Asegurar que los pacientes, los trabajadores y la comunidad en general
tengan pleno acceso a la información
sobre las sustancias químicas utilizadas y puedan participar en la redacción de normas para disminuir los
riesgos de exposición a los mismos.
• Apoyar el desarrollo de políticas y
mercados para el empleo de productos, materiales y químicos más seguros
y promover el empleo de sustitutos.
• Transformar el diseño, la construcción y el funcionamiento de los edificios destinados al cuidado de la salud.
• Promover el respeto por los derechos humanos y la justicia ambiental.
Este es el marco en el que se encuentran orientados nuestros actuales
esfuerzos, invitándolos a participar con
sus propias inquietudes, de manera de
extender este mensaje y entender que
todos tenemos un rol que asumir y
cumplir para lograr que el cuidado de
la salud sea realmente «saludable» y
ecológicamente sustentable. El material publicado en la presente edición
de la Revista tiene por objetivo general difundir este mensaje y esperamos
que sea de vuestro interés.
Aprovecho la oportunidad para invi-
CLADEST COMISIÓN DIRECTIVA
PRESIDENTE
Farm. Ana Lía Martínez
VICE PRESIDENTE
Farm. Isabel Pomar
SECRETARIA
Farm. Graciela Negretti
TESORERO
Farm. Elba Leonor Blanco
VOCALES
Farm. Susana Areas / Farm. Jorge Sclifo / Farm. Viviana Ghisani
REVISORES DE CUENTA
Farm. Elena Donadeo / Farm. Fabiana Inés Candelmi
DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
correa.carattino
tarlos a visitar nuestro sitio web:
www.cladest.org.ar. Trabajaremos
para que esta plataforma constituya
una herramienta de contacto que nos
permita acercar nuestro proyecto de
trabajo a todos los rincones del país.
Finalmente deseo hacer llegar nuestro
agradecimiento a los colegas que con
sus trabajos contribuyeron al armado
de esta edición, también a quienes
nos apoyan desde las tareas de comunicación y, por supuesto, a las empresas que año tras año nos brindan su
confianza y permiten que otra vez volvamos a estar junto a Ustedes.
Un saludo afectuoso para todos,
Farm. Ana Lía Martínez
Presidente de CLADEST
sumario
06. VIVIR CON LOS FTALATOS
10. EL PROBLEMA DE LOS PAQUETES HÚMEDOS
16. AVANCES EN EL REEMPLAZO DE DISPOSITIVOS
DE MERCURIO EN EL HOSPITAL POSADAS
23. RESIDUOS HOSPITALARIOS
28. LOS PLÁSTICOS EN MEDICINA
32. ¿SABÍA USTED?
34. ¿SABÍA USTED?
PARA COMUNICARSE CON CLADEST: TEL. (54 11) 4469-9227 / [email protected]
03
La innovación tecnológica de los Indicadores Biológicos de lectura rápida
Un componente crítico del Programa de Control de Infecciones es la Comprobación de calidad de la esterilización, la
tecnología de lectura rápida provee resultados confiables en tiempo real, y permite detectar fallas del proceso de esterilización
mas rápida y eficientemente.
De hecho el resultado es tan rápido que cada carga puede ser monitoreada disponiendo del resultado antes de la entrega de
los materiales, luego de haber obtenido el resultado del Indicador que permita asegurar el cumplimiento efectivo del proceso
de esterilización, impidiendo la entrega de dispositivos médicos no estériles.
Los Indicadores Biológicos se emplean como Control de la Carga y son los únicos en detectar la eliminación de los
microorganismos, ya que utilizan esporas altamente resistentes a los procesos que están siendo monitoreados.
¿Qué microorganismos contienen?
Los Indicadores biológicos de lectura rápida Attest para vapor (1292) contiene una población estandarizada, viable, de
esporas de Geobacillus stearothermophilus.
El sistema indicador detecta la presencia de esporas viables por la producción de fluorescencia en 3 horas, en lugar de las
24 hs. necesarias para el cambio visual de color utilizado en los indicadores Attest 1262.
Los Indicadores biológicos de lectura rápida Attest para Óxido de etileno (1294) contiene una población estandarizada, viable,
de esporas de Bacillus atropheaus.
El sistema indicador detecta la presencia de esporas viables por la producción de fluorescencia en 4 horas, en lugar de las
48 hs. necesarias para el cambio visual de color utilizado en los indicadores Attest 1264.
¿Cómo se obtiene la lectura rápida?
Cuando se presenta una falla en el proceso de esterilización tanto la espora como la enzima permanecen activas. La enzima
convierte al sustrato en un producto fluorescente el cual es detectado en el Auto-lector 3M Attest entre la primera o tercera
hora de incubación.
La presencia de fluorescencia se indica por una luz roja (+) y alarma audible en el auto-lector.
En un proceso de esterilización aceptable, tanto la espora como la enzima se inactivan, por lo tanto no hay producción de
fluorescencia, lo que se indica con una luz verde (-) en el auto-lector.
Tanto el método de detección de fluorescencia como el cambio visual de color son
reacciones bioquímicas basadas en un evento biológico, el cual es el resultado
de la conversión de esporas viables en esporas vegetativas.
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CLADEST / VIVIR CON LOS FTALATOS
Vivir con los ftalatos
Dr. José Fereres Castiel, Dra. Esperanza Barriuso Rojo, Pedro Díaz Aguado
(Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España)
Los Ftalatos son un grupo de sustancias químicas industriales que se
encuentran entre los elementos sintéticos con mayor presencia en el medio
ambiente. Son ésteres no halogenados derivados del ácido ftálico (su
nombre deriva del naftaleno del cual
se generaba antiguamente por oxidación). Presentan una baja solubilidad
en agua y alta en aceites, así como
una baja volatilidad. Algunos se distribuyen como productos químicos
específicos (por ejemplo, el di(etilhexil)ftalato o DEHP), otros son mezclas
complejas de isomeros que se componen de varias sustancias específicas
con estructuras químicas similares
(por ejemplo, di-iso-nonil ftalato DINP-, y di-iso-decil ftalato -DIDP-).
Se empezaron a fabricar en los años
20 pero en los 50 se disparó la producción con el nacimiento del PVC.
Son múltiples las aplicaciones de los
tres principales ftalatos (DEHP, DINP,
DIDP). Los encontramos en muchos
productos de belleza: desodorantes,
perfumes (se usa para prolongar su
vida), lociones corporales, acondicionadores y lacas para el cabello, etc. Es
aditivo en pinturas, pesticidas, tintas,
repelentes de insectos, adhesivos,
selladores, revestimientos de superficies, etc, pero su uso masivo es el de
aditivo como agente suavizante con el
fin de mejorar las propiedades de
blandura y flexibilidad en los plásticos,
a un bajo costo, sobre todo en el PVC
(cloruro de polivinilo). No todos los
plastificantes son ftalatos aunque sí
un 93% de ellos. De todo el ftalato
Los Ftalatos y el medioambiente
Su masivo uso hace que los ftalatos
estén muy extendidos en el ambiente
siendo uno de los contaminantes sintéticos más abundante. Pueden
ingresar en el medio ambiente a través de los vertidos residuales de la
industria, por evaporación en los vertederos, directamente a través de
numerosos productos de consumo,
por incineración de productos de
plástico o por los lixivados de vertederos no controlados que contaminan las aguas subterrá-neas. La lluvia
también lo puede depositar en el
suelo o en el agua. Una vez liberados
en el agua pueden recorrer grandes
distancias en cursos de agua rápidos.
En el polvo doméstico también se
han encontrado importantes cantidades de este contaminante.
Los ftalatos no se disuelven ni degradan fácilmente por lo que se adhieren firmemente a suelos y
06
consumido (el DEHP es el más usado)
podemos decir que un 85% es usado
en estas aplicaciones, por lo tanto nos
lo encontramos en materiales de
construcción como revestimientos
para suelos y paredes, tuberías y perfiles, ventanas, etc; mobiliario y decoración, cables, componentes de
automóviles, envasado de alimentos,
numerosos equipos médicos y juguetes y artículos de primera infancia. De
esta forma se crea un extenso catálogo de productos de PVC flexible. La
UE produce más de un millón de
toneladas de ftalatos al año.
sedimentos y dado su importante uso
en materiales de construcción (DOP,
DINP) y productos domésticos (DEP,
DBP, DEHP) son contaminantes
comunes en ambientes interiores. Ya
sabemos de su gran afinidad por
disolverse en grasas por lo que
puede acumularse en tejidos biológicos expuestos a una exposición continua. Los ftalatos se han declarado
como biodegradables pues parece ser
que bastantes microorganismos son
capaces de degradar las moléculas de
ftalato a dióxido de carbono y otras
sustancias no perjudiciales aunque
esta calificación es demasiado optimista según el CCTEMA (Comité
Científico sobre Toxicidad, Ecotoxicidad y Medio Ambiente de la Comisión Europea). Los niveles más altos
de ftalatos en alimentos se han
encontrado en los productos lácteos,
carnes, pescados y otros productos
con un alto contenido en grasas en
los que se han llegado a encontrar
concentraciones de hasta 10mg/kg.
No obstante hay una dura controversia sobre los posibles efectos negativos sobre el medio de los ftalatos
siendo un tema que viene enfrentando desde hace años a fabricantes y
ecologistas. Hay grupos que apoyándose en estudios afirman que a pesar
de estar ampliamente distribuidos en
el medio, sus niveles son bajos debido a su rápida biodegradación; concretamente sobre su acumulación en
aguas naturales afirman que sus
niveles disminuyen progresivamente.
Se apoyan en un estudio del RIVM
(Instituto Nacional de los Países Bajos
de salud Pública y Protección
Medioambiental) que informa de que
el nivel de ftalatos en el Lago Yssel
ha disminuido en un 75% en el período de 1980 a 1988. La afirmación
de que sólo se acumulan en algunos
organismos acuáticos simples pero
que en organismos superiores (como
los peces) se metabolizan rápidamente sin daño aparente para ellos, entra
en contradicción con el hecho de
que el Convenio para la Protección
del Medioambiente Marino en el
Atlántico Norte (OSPAR) ha incluido
dos ftalatos: el DBP (dibutilftalato) y
el DEHP (dietilhexilftalato) como contaminantes no deseados incluidos en
las listas de acción prioritaria. Igualmente, la ATSDR (Agency for toxics
substances and disease registry de
EEUU) afirma que pequeñas cantidades del producto pueden acumularse
en peces y ostras. También se escribe
que los ftalatos pueden contaminar
las plantas a través de los abonos
procedentes de los lodos de las
depuradoras y de esta forma ingresar
en la cadena alimentaria. Varios estudios afirman que la degradación
aerobia y anaerobia es muy rápida y
que las concentraciones residuales al
cabo de unas semanas son mínimas
pero se plantean serias objeciones
sobre dichos estudios. La Ley del Aire
Limpio de EEUU marca a 188 sustancias como HAP (hazardous air pollutants), contaminantes peligrosos del
aire tal como se les definen en la base
de datos conocida como AQS (Air
Quality System) de la EPA (Environmental Protection Agency). En esta
lista figura el ftalato DEHP como contaminante peligroso del aire. La Ofici-
na Europea de Sustancias Químicas
(ECB) ha declarado al DIDP y DINP
como «seguros» y concluyen en que
no es necesaria más información ni
practicar nuevas pruebas pero el
Comité Científico sobre Toxicidad,
Ecotoxicidad y Medio Ambiente se ha
pronunciado sobre este informe mostrando su desacuerdo con varias de
las conclusiones sobre efectos en el
medioambiente y consideró que es
preciso seguir investigando.
Exposición al ftalato DEHP
Las principales vías de exposición son:
alimentos envasados en plásticos,
especialmente, alimentos grasos
como lácteos, pescados, mariscos,
aceites. El envasado plástico es usado
por ciento de millones de personas
todos los días como un magnífico
protector contra el deterioro y la contaminación. El ftalato de mayor uso
en estos envasados es el DEHP, además de otros derivados del ácido ftálico los cuales se encuentran en
contacto con los alimentos. El contaminante más frecuentemente encontrado en las latas de conserva de
origen español es el ácido ftálico. Los
estudios realizados acerca de la
migración de ftalatos hacia los alimentos han demostrado niveles altos
en las muestras analizadas (Ozaki y
col., 2002. Bosnir y col., 2003. Freire
y col., 2002). La comida parece ser la
más importante ruta de exposición a
los ftalatos, en concreto al DEHP, la
cifra media puede estar en 0,25mg
por día.
En agua potable también se han
encontrado ftalatos en un nivel de
0,04 a 30 partes por billón (ppb). Se
estima que un 1% del ftalato liberado
al medio ambiente puede ir a parar a
las aguas.
El ftalato DEHP se encuentra en la formulación de gran número de cosméticos con concentraciones que van
desde el 0,1 al 50% aunque la mayoría de productos presentan concentraciones por debajo del 1%. Estos
productos pueden entrar en contacto
con mucosas y estos contactos se
pueden producir varias veces al día
durante años, sobre todo, en profesionales de la peluquería y la cosmética donde la exposición puede llegar a
ser elevada.
Estudios realizado en 2004 concluyen
que los riesgos humanos por exposición a ftalatos por productos hechos
a base de policarbonatos y otros
materiales plásticos son preocupantes,
ya que en un estudio efectuado en
materiales polibicarbonatados utilizado como recubrimiento de pisos se
midieron contenidos de DBP y DEHP,
encontrándose niveles medios de
22µ/m3 y 1µ/m3 respectivamente.
Estos muestreos fueron realizados en
un período de tiempo de 150 días
aproximadamente (Ashari y col.,
2004).
La exposición al ftalato a través del
uso de dispositivos médicos es, probablemente, bastante más importante
07
que otras exposiciones ambientales.
Numerosos dispositivos médicos están
fabricados a base de PVC que es un
plástico rígido y frágil a temperatura
ambiente, por ello, es necesario añadir un flexibilizante en la fabricación
de estos dispositivos y en la mayoría
de las ocasiones se usa el ftalato
DEHP. Los niveles de exposición
ambiental al ftalato no son altos pero
esta exposición puede verse muy
incrementada en pacientes que reciben fluidos que han estado en contacto con dispositivos que llevan
DEHP. La cantidad de DEHP que se
libera del plástico depende de la temperatura de la solución a administrar,
del tiempo de contacto con el dispositivo y del contenido en lípidos pues
como este ftalato es liposoluble, una
buena cantidad pasará a soluciones
con alto nivel de lípidos. Estudios realizados en animales expuestos al
DEHP han evidenciado la aparición de
varias reacciones adversas, especialmente en el sistema reproductivo de
las hembras y en la producción de
esperma en animales jóvenes. Visto
esto parece razonable tomar una serie
de precauciones dirigidas a minimizar
el riesgo de exposición de los pacientes. Hay una serie de procedimientos
que entrañan un alto nivel de riesgo a
la exposición, procedimientos como
las transfusiones múltiples, hemodiálisis en pacientes jóvenes o mujeres
embarazadas o lactantes, nutrición
enteral, transplante de corazón,
bypass coronario, ECMO en neonatos,
etc. La FDA recomienda que para procedimientos como estos se usen dispositivos que no contengan DEHP. Es
muy llamativo el caso del medicamento Taxol (Bristol-Myers Squibb) usado
profusamente en oncología. El propio
laboratorio fabricante indica en sus
instrucciones de uso que «para minimizar la exposición del paciente al
DEHP… Las soluciones diluidas de
08
Taxol deberán conservarse en envases
no-PVC y administrarse con equipo de
polietileno». Fabricantes tan importantes como Baxter están lanzados a
una carrera de sustitución de los dispositivos de PVC y la Sustainable Hospitals proporciona un extenso listado
de dispositivos sin DEHP. Healthcare
Without Harm & Aarhus County
(Dinamarca) han publicado una base
de datos con más de 2000 productos
hospitalarios libres de PVC.
Sobre la carcinogenidad de los ftalatos, actualmente se mantiene una viva
polémica. La IARC (International
Agency for Research on Cancer) en
un tiempo clasificó el DEHP como
grupo B3, es decir, sustancia con posible efectos carcinogénicos en humanos, pero en Febrero de 2000
reclasificó la sustancia como no carcinogénica en humanos y eso, a pesar
de que según ellos mismos, hay suficientes evidencias que confirman la
carcinogenidad en animales de experimentación. Se habla de presiones de
la industria sobre el grupo de trabajo
que ha realizado las evaluaciones para
la reclasificación y se les acusa de no
tomar en cuenta las evidencias científicas avaladas (IJOEH, Vol 9, nº 1, enemar 2003). La EPA (US Environmental
Protection Agency) lo ha clasificado
como grupo B2. Estas determinacio-
nes se basaron enteramente en el
cáncer de hígado observado en ratas
y en ratones. Igualmente el Departamento de Salud y Servicios Humanos
(DHHS) ha determinado que es razonable predecir que el DEHP es carcinogénico en seres humanos.
Lo que está menos cuestionado es su
efecto sobre el aparato reproductor
pudiendo incluir el DEHP en el listado
de sustancia químicas con efectos disruptores sobre el sistema endocrino.
Se han publicado estudios (Universidad de Rochester, Nueva York) que
señalan un elevado riesgo de anomalías genitales en niños varones. La UE
clasifica el DEHP como tóxico para la
reproducción. Dentro del Programa
Nacional Toxicológico del Centro para
la evaluación de riesgos para la reproducción humana (NPT-CERHR) del
DHHS (US). Afirma que las evidencias
científicas disponibles sugieren una
seria preocupación por los posibles
efectos adversos sobre las gónadas
masculinas durante las épocas neonatales y primera infancia en sujetos
expuestos de forma intensiva al DEHP.
Lo que si parece claro es que la evidencia de los efectos en animales de
experimentación permite predecir
que los ftalatos pueden ser peligrosos
para los seres humanos.
Ftalatos en la Unión Europea
Desde 1999 el uso de seis ftalatos en
juguetes y artículos de puericultura está
prohibido en la UE por DECISIÓN
1999/815/CE DE LA COMISIÓN.
Esta decisión se basó en gran parte
en los dictámenes del Comité científico de toxicidad, ecotoxicidad y medio
ambiente (CCTEMA) que confirmó
que existen motivos de preocupación
por el bajo margen de seguridad de
la exposición de los niños al DEHP y
DINP. También se observó que la
liberación de los demás ftalatos no
presenta ningún riesgo bajo las
actuales condiciones de uso. Esta
decisión se ha ido renovando hasta
la aprobación de la Directiva 2005
/84/CE que prohíbe el uso de determinados ftalatos en juguetes y artí-
culos de puericultura que puedan ser
introducidos en la boca de niños
menores de tres años y la comercialización de los productos que contengan determinados ftalatos y exigir la
indicación de una advertencia en los
juguetes fabricados en PVC blando
destinados a niños menores de tres
años y que puedan introducirse en la
boca.
Estas medidas se reevaluarán a más
tardar en 2010.
La gran oportunidad que podía haber
supuesto el reglamento REACH (Registro, Evaluación y Restricción de Sustan-
cias y Preparados Químicos), que ha
traído la creación de la Agencia Europea de Sustancias y Preparados Químicos, para controlar productos como los
ftalatos ha quedado muy mermada por
las presiones de la industria química
que ha debilitado los requisitos de sustitución y que ha hecho que el alcance
de la nueva legislación que ha entrado
en vigor en junio de este año sea más
limitada y los requisitos para la información de seguridad más reducidos.
Se ha dejado abierta la posibilidad de
que sustancias como los ftalatos,
demostradamente tóxicas para la reproducción, continúen en el mercado,
demostrando que el REACH se ha
quedado en un reglamento claramente insuficiente aunque cierto es que
constituye un primer paso.
Hay propuestas de prohibición de
uso en material médico y restricciones estrictas en otros usos aunque es
un tema en permanente discusión
en toda la Unión Europea.
En España se aprobó el
RD1114/2006 que incorpora el ordenamiento jurídico interno de la
Directiva 2005/84/CE del Parlamento
Europeo y del Consejo, de 14 de
Diciembre de 2005.
BIBLIOGRAFÍA
— Ashari A., Gunnarsen L.,Clausen P.A.,Hansen V.; «Emisión of phthalates from PVC and other materials», Indoor Air 14(2), 120-8 -2004.
Asociación de fabricantes químicos (CMA). Panel de Esteres de Ftalatos. Disponible en Internet.
— CSTEE (2002) EC Scientific Committee on Toxicity, Ecotoxicity and the Environment, «Opinion on the results of the Risk Assessment of Bis (2-ethylhexyl) phthalate (DEHP)». Report version: Human Health, September 2001. Opinion expressed at the 29th CSTEE plenary meeting, Brussels, 09 January
2002: 8 pp. http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/sct/out141_en.pdf.
— Dalgaard M., Nellemann C., Lam H.R., Sorensen I.K. & Ladefoged O. (2001) «The acute effects of mono(2-ethylhexyl)phthalate (MEHP) on testes of
prepubertal Wistar rats». Toxicology Letters, 122: 69-79
— Directiva 2005/84/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, 14 de diciembre de 2005.
— Diario Oficial de las Comunidades Europeas. Decisión de la Comisión de 7 de Diciembre (1999/815/CE).
— Ema M. & Miyawaki E. (2002) «Effects on development of the reproductive system in male offspring of rats given butyl benzyl phthalate during late
pregnancy». Reproductive Toxicology 16: 71-76.
— FDA Public Health Notification: PVC Devices Containing the plasticizer DEHP. Disponible en http://www.fda.gov/cdrh/safety/dehp.html.
— Koop «Seguridad de los ftalatos usados en los juguetes para niños y en dispositivos médicos», Consejo Americano de Ciencias de la Salud / ACSH.
— Mayer F. L., Stalling D.L. & Johnson J.L. (1972) «Phthalate esters as environmental contaminants». Nature 238: 411-413
— OSPAR (1998) OSPAR Strategy with Regard to Hazardous Substances, OSPAR Convention for the Protection of the Marine Environment of the NorthEast Atlantic, OSPAR 98/14/1 Annex 34
— Reglamento (CE) 1907/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo (REACH) de 18/XII/2006
— Stringer R., Labunska I., Santillo D., Johnston P., Siddorn J. & Stephenson A. (2000) «Concentrations of phthalate esters and identification of other
additives in PVC children's toys». Environmental Science and Pollution Research, 7(1): 27-36.
09
CLADEST / EL PROBLEMA DE LOS PAQUETES HÚMEDOS
El problema de los paquetes
húmedos
Nora Carbone
(Farmacéutica Especialista en Esterilización - Bioquímica. Jefa del Servicio de Esterilización Hospital Italiano)
La aparición de paquetes húmedos
finalizado el ciclo de esterilización o
detectados en el punto de uso constituye una fuente de frustración tanto
para el personal de Esterilización
como para los servicios usuarios,
representando un gasto considerable
de tiempo y dinero por su reprocesamiento, importante riesgo de falla de
esterilidad del producto y trastornos
operativos en la sala quirúrgica.
Normalmente todos los paquetes esterilizados por calor húmedo experimentan una ganancia de peso luego de
esterilizados; recordemos que en nuestra norma IRAM 37.007/2: Esterilizadores por vapor: Requisitos se considera
aceptable una ganancia de peso máxima de 1,2% en un paquete de ropa
inmediatamente de finalizado un ciclo
de esterilización en autoclave1. La
norma europea EN285: Esterilizadores
por vapor-esterilizadores grandes, propone un test específico con paquetes
estandarizados textil y metálico, considerando aceptable una ganancia de
peso en paños de prueba no superior al
1% para cargas textiles y no superior al
0,2% para una bandeja con instrumen2
tal estandarizada de 10kg de peso .
Si bien estos ensayos son de utilidad
si deseamos comprobar la eficiencia
de la etapa de secado de un autoclave, sabemos que no siempre la aparición de paquetes húmedos es la
consecuencia de un secado deficiente.
¿Qué ocurre cuándo sobre los paquetes
esterilizados observamos gotas de agua
visibles en la superficie externa de la
envoltura de papel? ¿Y cuándo se
detecta humedad en forma de rocío o
niebla en el interior de un pouch? ¿Son
aceptables o no estos paquetes?
Probablemente el criterio de los estándares se cumpla en estos casos, pero
lo cierto es que aún cuando la ganancia de peso luego de la esterilización
está dentro de límites aceptables, el
agua concentrada en un área del
paquete puede crear un camino líquido a través de la envoltura, con el
riesgo de pérdida de las propiedades
de barrera de la misma y compromiso
de la esterilidad.
¿Cómo actuar entonces en cada caso?
Lo cierto es que no existen universalmente reglas para determinar cuándo
un paquete detectado húmedo se
considera inaceptable.
Es habitual en las instituciones de salud
utilizar el criterio cualitativo de examinar visualmente el paquete para detectar gotas de humedad. En algunas
instituciones al observar gotas de agua
o sentir frío o húmedo al tacto el
paquete se decide no utilizarlo, mientras que en otras instituciones el mismo
paquete se considera aceptable.
Los paquetes mojados derivan de
muchas causas y factores diferentes,
siendo en muchos casos de origen
multifactorial.
Intentaremos en este trabajo resumir
los principales factores que contribuyen a la aparición de paquetes mojados, evaluar en cada caso el grado de
compromiso de la esterilidad que acarrea la humedad detectada, y proponer algunas acciones correctivas para
solucionar estos inconvenientes.
Causas de paquetes húmedos
Malas prácticas en los
procedimientos de confección y procesamiento
de los paquetes:
• Malas prácticas de carga en el
autoclave (como sobrecargar el
10
esterilizador). La sobrecarga del
esterilizador se puede verificar como
humedad dispersa distribuida uniformemente en toda la carga, interna y
externamente.
• Exceso de peso o densidad exa-
gerada en paquetes. Las normas
AAMI establecen claramente un peso
y densidad máxima para los paquetes
de ropa: 5,5kg de peso máximo con
dimensiones que no superen 30cm x
4
30cm x 50cm .
Para una caja de instrumental no se
puede hablar de un peso máximo permitido.
Si bien las normas recomiendan no
exceder los 7,3kg de peso total por
4
bandeja , para las cajas con bandejas
multiperforadas este peso podría
excederse, siempre que la distribución
de los instrumentos en las bandejas
sea extendida, con una buena relación superficie perforada / masa de
instrumentos.
• Contenedores con diseño incorrecto, que dificultan el drenaje
del agua. El uso de contenedores
que no fueron diseñados para la esterilización por autoclave es bastante
común en las instituciones de salud,
donde podemos encontrar cajas
cerradas metálicas de estufa que han
sido perforadas en forma insuficiente,
o en el peor de los casos sin perforaciones. Éstas se suelen procesar ubicadas lateralmente en el autoclave para
permitir la descarga del condensado.
En otros casos los contenedores sí han
sido fabricados para la esterilización
por autoclave, pero no siempre el
fabricante parece conocer los problemas que un diseño incorrecto acarrea
durante el proceso de esterilización.
Se debe evitar superposiciones y acumulación del instrumental en el fondo
de la caja. La acumulación de los instrumentos no sólo pone en riesgo la
esterilización por contacto del vapor
de agua con la superficie de los mismos, sino que además, al localizar
una gran masa de metal en un área
pequeña, todo el condensado se concentra en un área localizada, no
pudiendo drenar adecuadamente e
impidiendo el secado correcto de la
caja en los tiempos de rutina.
• Descarga apresurada de los
paquetes del esterilizador al finalizar el ciclo. Los paquetes esterilizados por autoclave son especialmente
vulnerables a una recontaminación, ya
que finalizado el ciclo se encuentran
calientes y pueden conservar aún
vapor de agua, el que tiene posibilidad de condensar al tomar contacto
3
con una superficie más fría . La situación presenta más riesgo si la descarga se realiza en un área con aire
acondicionado.
1.
2.
1. Caja con instrumentos para fresar el acetábulo, de peso total 9,5kg, superando el
límite recomendado. Obsérvese la masa de
instrumental acumulado en el fondo de la
caja, cuya base está separada de los instrumentos por una hoja de papel blanco plano.
2. Foto amplificada del fondo de la misma
caja luego de un ciclo de esterilización con
30 minutos de secado, seguido de la descarga inmediata de la caja en área con aire
acondicionado. Obsérvese el agua depositada sobre el papel.
3.
3. Detalle de la envoltura interna de tela, visiblemente mojada, de la misma caja, luego de
ser procesada en ciclo de esterilización con 30
minutos de secado, seguido de la descarga
inmediata en un área con aire acondicionado.
NO SIEMPRE LA
APARICIÓN DE
PAQUETES HÚMEDOS
ES LA CONSECUENCIA
DE UN SECADO
DEFICIENTE
• Tiempo de secado insuficiente
en el autoclave. Los tiempos de
secado establecidos rutinariamente
en la programación de los esterilizadores suelen en algunos casos ser
escasos para la operación habitual
con cajas pesadas y de diseños intrincados.
Este problema se acentúa con el uso
de envolturas mixtas de papel y
fibras sintéticas, o de envolvedores
sintéticos en su totalidad, como el
polipropileno no tejido.
11
• Restos de humedad en el paquete
antes de esterilizar. Los instrumentos y
contenedores, así como los campos o
compresas de tela que se colocan en la
base de la caja para favorecer el secado,
deben ingresar al proceso completamente secos. La existencia de humedad
inicial en los productos resulta en mayor
cantidad de condensado generado al
comienzo del proceso y, por consiguiente, mayor cantidad de agua para secar
en la etapa final del ciclo.
Deficiencia en el funcionamiento de los autoclaves ó en el sistema de
suministro de vapor:
• Inadecuado mantenimiento del
esterilizador. La existencia de válvulas de descarga del condensado con
mal funcionamiento por falta de mantenimiento se asocia frecuentemente
con la aparición de charcos de agua
en el piso del autoclave, mojando la
base de las cajas ubicadas en los
estantes inferiores.
Una válvula de purga tapada en la
doble pared o en la cámara de los
autoclaves, ó la junta para el sello de
puerta gastada, pueden producir
exceso de humedad en la carga;
generalmente este problema se manifiesta como humedad externa o gotas
dispersas sobre los paquetes.
La pérdida de rendimiento de la
bomba de vacío influye en la eficiencia
del secado, ya que normalmente en
esterilizadores con microprocesador el
tiempo de secado comienza su descuento al llegar al set point de vacío;
si la bomba ha perdido rendimiento,
durante el tiempo programado para el
secado no se llegará a los niveles habituales de vacío, implicando una disminución del tiempo efectivo de secado.
• Trampas de condensado sucias
en la línea de vapor. Se relacionan
con el ingreso de vapor húmedo a la
3
cámara del esterilizador .
Fallas en el diseño o ingeniería en el suministro de
vapor a los autoclaves o
en el diseño del esterilizador mismo:
• Errores de diseño del esterilizador.
El diseño de la cámara debe facilitar
que todo el condensado tenga asegurado un recorrido libre hacia el filtro de
fondo, evitando la acumulación de condensado, que se revela al fin del ciclo
como agua localizada en forma de
gotas o como verdaderos «charcos» de
agua sobre las envolturas.
Ejemplos de esto lo constituyen un
diseño inadecuado del bafle o deflector de ingreso del vapor a cámara, y
el ingreso de condensado por la
entrada de validación.
• Sistemas de trampeo de condensado insuficientes en la línea de vapor.
Consisten en trampas termodinámicas,
filtros, separadores de gota, etc.
Estos dispositivos mecánicos tienen
como función retener las gotas de
agua arrastradas en su recorrido por
el vapor de agua de alimentación del
autoclave, impidiendo el suministro
de vapor húmedo a la cámara.
El problema es tanto más importante
cuanto más largo es el recorrido por
las cañerías del vapor proveniente de
caldera central, siendo menos frecuente en autoclaves alimentados
exclusivamente con calderín propio.
Evaluación de paquetes húmedos
Para evaluar compromiso en la esterilidad y definir la aceptabilidad o no
de un paquete detectado como
«húmedo», el criterio a seguir es
determinar si la humedad presente
puede afectar la propiedad barrera
de las envolturas y crear un peligro
para el mantenimiento de la esterilidad.
Los paquetes húmedos se deben evaluar según el tipo y localización de la
5
humedad detectada :
12
1. Gotas de agua en el exterior de
la envoltura. Con envolturas permeables al agua: INACEPTABLE.
Existe alto riesgo de pérdida de las
propiedades de barrera de la envoltura, con posibilidad de penetración de
microorganismos a través de las hojas
de envoltura. Independientemente de
si el interior del paquete presenta o
no humedad, el paquete no puede
utilizarse. Se deben cambiar las envolturas y reprocesar.
4.
4. Paquete de instrumental cargado en posición
superior en el carro de autoclave, detectado
mojado al descargar el carro, con gotas visibles
en una de las caras del sobre de papel, mojando
el producto ostensiblemente.
2. Gotas de agua en el exterior de la
envoltura. Con envolturas plásticas
impermeables al agua: ACEPTABLE.
Como ejemplo podemos citar la aparición de humedad depositada en
forma de gotas en el exterior de la
cara laminada de un pouch. En el
sentido estricto, no constituye un
paquete mojado en donde se comprometa la esterilidad del contenido.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta
que las gotas pueden resbalar y caer
sobre otros paquetes con envolturas
permeables.
Aparecen gotas de rocío sobre la
superficie de instrumentos metálicos o
en el interior de la cara laminada del
pouch. El paquete se puede considerar aceptable si el rocío es muy fino y
no alcanza el volumen para formar
gotas. Si hay formación de gotas es
inaceptable, por la posibilidad de resbalamiento hacia la cara permeable
del pouch.
4. Gotas de agua en el interior de
las envolturas: AUNQUE ESTÉRILES,
INACEPTABLES SIEMPRE.
3. Rocío o niebla en el interior de
cara laminada de pouches: ACEPTABLE.
En este caso la humedad es detectada
durante la apertura del paquete en el
punto de uso, sin verificarse anomalía
en el exterior de la envoltura.
Es común este fenómeno en bolsas
mixtas o «pouches», cuando el
paquete caliente es retirado rápidamente del esterilizador y se lo traslada
a un ambiente o superficie más fría.
5. Humedad absorbida dentro de
textiles ó retenida dentro de una
caja, sin compromiso de las envolturas: AUNQUE ESTÉRILES, INACEPTABLES SIEMPRE.
En los casos 3 y 4 la humedad interna en el paquete es por la naturaleza misma del proceso estéril, en los
casos en que el agua haya quedado
ocluída y no haya atravesado las
envolturas del paquete.
Sin embargo, al descubrirse la humedad durante la apertura del paquete,
el mismo no debe utilizarse, ya
que no se puede asegurar que previamente al hallazgo no se haya producido goteo desde el interior del
paquete hacia las envolturas en
forma inadvertida, fenómeno posible
desde el momento de la descarga
del paquete del esterilizador hasta el
traslado al punto de uso, con compromiso de pérdida de la esterilidad.
Las envolturas húmedas pudieron
haberse secado luego durante el trayecto.
Algunas acciones correctivas propuestas:
En relación al armado de paquetes:
• Deben seleccionarse contenedores
apropiados para los sets de instrumental.
• En el armado de los paquetes debe
evitarse la colocación de un exceso de
hojas de envoltura. Las envolturas
deben realizarse siguiendo las técnicas
recomendadas por AAMI, con envoltorios rectangular o sobre, evitando
dobleces innecesarios en los que se
4
pueda acumular agua .
Siempre deben preferirse los de aluminio a los fabricados en base a polímeros o acero inoxidable; el aluminio
es mejor conductor del calor y permite reducir la cantidad de agua formada por condensación en la caja
durante el proceso de esterilización.
• En el armado de una bandeja o caja
de instrumental se recomienda la
colocación de una toalla o compresa
de muselina absorbente cubriendo el
fondo de la bandeja, antes de proceder a realizar las envolturas reglamentarias con envolvedores para uso
5
médico .
Cabe destacar que no hay regla que
establezca el diámetro de los orificios
de tapa y base de cajas, ni la separación entre los mismos. Un mismo contenedor puede ser o no adecuado
para permitir el drenaje completo de
condensado dependiendo de la geometría de la caja y de la distribución
del instrumental dentro de la misma.
En relación a los ciclos seleccionados y a los procedimientos de
carga y descarga en el autoclave:
• Debe recordarse que las reglas de
carga del esterilizador indican que en
caso de procesar lotes mixtos de textil
e instrumental, los paquetes de ropa
deben colocarse en el estante superior, ya que la cantidad de condensado generado es mayor en las cargas
no porosas de instrumental; si éstos
se encuentran en posición superior
podría drenar el agua sobre los otros
paquetes ubicados en posiciones infe4
riores .
• Al procesar un lote completo de
cajas de instrumental de distinto
tamaño, siempre es conveniente ubi-
13
car las cajas más voluminosas y pro4
blemáticas en el estante inferior .
5.
• Debe permitirse reposar los paquetes recién esterilizados unos minutos
dentro de la cámara del autoclave,
permitiendo que reduzcan su temperatura en forma gradual. Se recomienda para cajas de instrumental
voluminosas unos 20 minutos de
reposo en el interior del autoclave,
con la puerta abierta.
• Los artículos con concavidades
deben cargarse en el autoclave con la
concavidad hacia abajo, de modo de
4
facilitar el drenaje del condensado .
• Al efectuar la descarga de los
paquetes, se deben dejar los mismos
en reposo sin manipular durante un
tiempo adicional, el que variará con la
naturaleza y densidad de los productos, de modo de permitir que alcancen el equilibrio térmico en un área
libre de tránsito de personal y de
3
corrientes de aire .
• El jefe del servicio de Esterilización,
con la colaboración del fabricante, debe
ajustar los tiempos de secado de los
ciclos programables del esterilizador de
acuerdo a sus propias condiciones operativas de carga y envolturas utilizadas.
Se recomienda a fin de cubrir todas
las posibilidades de tamaño y densidad de paquetes, un tiempo de 40
minutos adicionales de reposo en el
área de descarga, preferentemente en
el mismo carro de carga.
5. Modo correcto de carga en el carro de un
autoclave de un lote de instrumental, con cajas
de distinto tamaño y peso.
En relación al diseño o ingeniería
del suministro de vapor a los autoclaves y del esterilizador mismo:
• La instalación de un separador de
gotas a la salida del vapor de caldera
y otro equipo semejante en la acometida de vapor a cada autoclave mejora
notablemente el título del vapor de
suministro. Esto significa que reduce
al mínimo el contenido porcentual de
agua bajo la forma líquida.
• Adicionalmente conviene aislar toda
la cañería de vapor.
• Adicionar en la programación de los
ciclos de instrumental una etapa inicial de precalentamiento de las cargas, ya que cuanto menor sea la
diferencia entre la temperatura inicial
del producto y la temperatura de
esterilizado del ciclo, menor será la
cantidad de condensado generado
5
por ítem o caja a esterilizar .
Conclusiones
Los pasos a seguir para la resolución de
este importante problema serían:
• Evaluar el paquete húmedo según
el tipo y localización de la humedad.
• Hallar las causas.
• Iniciar acciones correctivas para
evitar repetición de los incidentes.
De lo expuesto aquí puede deducirse
que la resolución del problema de los
«paquetes húmedos» involucra no
sólo a los responsables del servicio de
Esterilización de la institución, sino
que es de fundamental importancia
para su resolución definitiva la intervención del Departamento de Ingeniería del hospital, del fabricante del
esterilizador y/o servicio técnico con-
tratado, y la colaboración del personal
quirúrgico o de Enfermería encargado
del armado y envoltura de los paquetes (en los casos en que esta tarea no
se encuentre centralizada en Esterilización).
En última instancia, también el fabricante o distribuidor de los envolvedores se
encuentra indirectamente involucrado.
BIBLIOGRAFÍA
1 — IRAM 37007-2: 1996: Esterilizadores por Vapor: requisitos.
2 — EN 285: 2006: Esterilizadores de vapor- esterilizadores grandes.
3 — ISO 13683:1997: Sterilization of health care products. Requirements for validation and routine control of moist heat sterilization in health
care facilities.
4 — ANSI / AAMI ST46: 1993: Good Hospital Practice: Steam Sterilization and Sterility Assurance.
5 — Guidelines for Evaluating Wet Packs, Karle,D. and Ryan, P. AORN Journal, 38 . August 1983.
14
Equipamiento Médico Integral para Cirugía
Material Descartable
Insumos Hospitalarios
Medical
de Carlos A. Nieva
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CLADEST / AVANCES EN EL REEMPLAZO DE DISPOSITIVOS DE MERCURIO EN EL HOSPITAL POSADAS
Avances en el reemplazo de
dispositivos de mercurio en
el Hospital Posadas
INFORME JULIO 2007
Dra. María Inés Lutz
(Coordinadora de la Unidad Pediátrica Ambiental del Hospital Nacional Profesor A. Posadas)
La contaminación por mercurio representa un grave problema de salud
humana y ambiental, que causa una
variedad de efectos adversos en todo
el mundo. En los centros de salud, el
mercurio puede ser liberado al
ambiente desde los termómetros, los
tensiómetros, dispositivos gastrointestinales y otros productos médicos que
lo contienen. El mercurio también
puede estar presente en fijadores,
conservantes, químicos de laboratorio,
limpiadores y otros productos de uso
médico, que cuando son descartados
como desechos, contribuyen a la contaminación ambiental. Más aún,
muchos productos empleados en la
construcción como termostatos, indicadores de presión e interruptores
también contienen mercurio. El sector
salud constituye la tercer fuente de
niendo a los trabajadores o pacientes
del lugar a niveles potencialmente
altos del metal.
EL SECTOR SALUD
CONSTITUYE LA
TERCER FUENTE DE
CONTAMINACIÓN
CON MERCURIO DEL
MEDIO AMBIENTE
contaminación hacia el medio
ambiente de mercurio, donde no han
sido tenidas en cuenta la recolección
y desecho de pequeños o grandes
derrames.
Afortunadamente, existen alternativas
al mercurio que son seguras y rentables para casi todos los usos del
mismo en el cuidado de la salud.
Los derrames de mercurio en hospitales, clínicas y laboratorios exponen a
los médicos, enfermeros, pacientes y
otros trabajadores del cuidado de la
salud al mercurio elemental. A temperatura ambiente, el mercurio elemental líquido se puede transformar en
gas en cantidades significativas, expo-
16
Si se descarta entre los residuos
comunes, el mercurio tarde o temprano llega al medio ambiente donde los
organismos que viven en ríos, lagos o
en el suelo húmedo pueden transformarlo en el altamente tóxico mercurio
orgánico. Este tipo de mercurio que,
a niveles extraordinariamente bajos
daña el sistema nervioso, persiste y se
acumula en animales, peces y en el
medio ambiente global.
El sector salud juega un importante
papel como fuente de mercurio. Por
ejemplo, el Programa de Naciones
Unidas para el Medio Ambiente incluyó a varios productos y actividades
relacionadas con el cuidado de la
salud entre las «fuentes importantes
de emisiones antrópicas» de mercurio. Estas incluyen lámparas fluorescentes, manómetros, termómetros y
otros instrumentos; amalgamas dentales; tratamiento de residuos e incineración de productos que contienen
mercurio; rellenos sanitarios; y cremación. Entre las otras fuentes conocidas
de mercurio al ambiente se encuentran las emisiones de las centrales de
energía que emplean carbón como
combustible y las plantas de clorosoda que emplean celdas de mercurio, así como la minería de oro a
escala artesanal e industrial.
Propuesta de reemplazo de dispositivos de mercurio
en el Hospital Nacional Profesor A. Posadas
Por iniciativa de la Unidad Pediátrica
Ambiental del Posadas se plantea la
problemática del mercurio en áreas de
salud al Director Asistente, Dr. José
Luis Cervetto, quien hizo posible la
convocatoria a una primer reunión
para tratar la problemática.
Integrantes: Dr. Cervetto por la
dirección del hospital, Farmacéutica
Ana Lía Martínez , Jefa de esterilización, Farmacéutica Isabel Pomar, (Servicio de Esterilización), Ingeniero
Diego Pastor (Seguridad e Higiene),
Lic. Scacciota (depto. de Enfermería),
Dra. Alicia Giannini, Dra. Marta Méndez (Toxicóloga e integrante de UPA
Posadas), Dra. María Inés Lutz (Coordinadora de UPA Posadas).
La Dra. Méndez realizó en esa oportunidad una breve presentación del
tema y comparte la experiencia realizada en otros hospitales locales que
ya han comenzado con la estrategia
(Hospital Rivadavia, Fernández, etc.).
En el marco de la 1er. Jornada de
Salud Ambiental del Hospital realizada
el 1 de Septiembre de 2006 se presentó entre otros temas la problemática del mercurio en el sector salud, y
de esta manera se comenzó a instalar
en la comunidad hospitalaria la posibilidad de avanzar en la estrategia de
reemplazo.
Miembros de la UPA diseñaron: material escrito de información para el
grupo de enfermería a quienes sería
en esta primer etapa dirigido el reemplazo de los dispositivos, charlas de
concientización e informativa para
ponerlo a disposición de todo el per-
sonal, reunión con el personal
(comenzando con una reunión con
supervisores para establecer una incorporación de la responsabilidad en la
implementación de la estrategia).
Se consideraron otros temas de sumo
interés como el descarte adecuado del
material de deshecho que contiene
mercurio con el compromiso de proveer de envases adecuados para su
retiro de los diferentes sectores debidamente rotulado, el Ing. Pastor evaluará un lugar en el predio de
depósito transitorio hasta ver destino
definitivo de estos residuos peligrosos.
Desde el Servicio de Esterilización se
realizaron las averiguaciones sobre los
distintos dispositivos existentes en el
mercado, se eligió el material de
acuerdo al costo apropiado y que
fuera garantizado por el fabricante en
cuanto a características técnicas que
cumplieran con los requerimientos de
durabilidad, exactitud y garantías en
caso de falla.
La estrategia de reemplazo de termómetros se comenzó en el mes de abril
de 2007 por sectores, en primer lugar
se reemplazó el insumo del Departamento Materno Infantil, siendo hasta
el momento entregados 188 termómetros digitales, de la compra inicial
de 300 termómetros, previa realización de una encuesta para evaluar el
conocimiento acerca del tema y con
la entrega se dio material informativo
escrito que pudiera responder dudas
o desconocimiento.
Se realizará una evaluación periódica
del material a través de los responsa-
bles de cada sector. En cuanto a la
utilización del mismo, dificultades en
su uso, por requerimiento de algunos sectores, desde Esterilización se
acercaron para el entrenamiento del
uso de los dispositivos digitales.
También se consideró, dado el uso
intensivo de los termómetros en
guardia de Pediatría y en el ADE
(Atención de Demanda Espontánea),
la entrega de un termómetro extra
por turno y por única vez.
El proyecto es continuar con otros
sectores en el reemplazo en los próximos meses. En el sector de adultos,
de la experiencia hasta ahora acumulada, se acordó iniciar con una
información previa a través de posters que anuncien el próximo recambio, dando una información somera
del porqué del mismo para interesar
al personal en la estrategia, para
luego entregar en forma personalizada en los sectores el material, siendo
responsable el Servicio de Esterilización con el apoyo de la Unidad
Pediátrica Ambiental.
También se está considerando paulatinamente la entrega a residentes
que utilizan en forma habitual termómetros fundamentalmente del
Departamento Materno Infantil.
De acuerdo a lo comentado por la
Dra. Martínez (Jefa del Servicio de
Esterilización) en las próximas compras se considerará la adquisición de
un lote de termómetros digitales y
tensiómetros aneroide de pared,
algunos ya solicitados por Clínica
Médica.
17
Resultado de las encuestas a enfermería
Se realizó la encuesta a todo el personal de enfermería del Departamento
Materno Infantil donde se reemplazaron los termómetros de mercurio por
digitales, con el objetivo de conocer la
información acerca del tema por parte
del personal del Hospital, asimismo se
entregó junto con el dispositivo digital
un folleto explicativo acerca de los
fundamentos del reemplazo, datos
que respondían y ampliaban los objetivos de la encuesta. Tambien se dio
asesoramiento técnico acerca del uso
del nuevo termómetro por parte de
integrantes del Servicio de Esterilización, quedando a disposición del personal para inquietudes que surgieran
y además se ofrecieron a realizar charlas por sectores si así lo requirieren.
También se dio una charla en la
Escuela de Enfermería para que los
nuevos profesionales cuenten desde
su formación con información acerca
del tema.
posición de los residuos fueron
correctos el 48% si se producían en el
ámbito laboral y 53% si se producían
en su domicilio.
A continuación resumimos los resultados obtenidos, que demuestran que
74% del personal utiliza termómetros
de mercurio y el 96% consideró que
el mercurio contamina. En cuanto al
daño en la salud sólo el 50% contestó correctamente. La consideración
sobre las vías de exposición fue de un
62%. El conocimiento acerca de las
fuentes de contaminación de los alimentos fue incorrecta en el 73% de
los encuestados.
La información sobre la cantidad de
mercurio contenido en un termómetro fue correcta en el 53% de los
casos, y el 83% contestó correctamente acerca de otros elementos utilizados que contienen mercurio, sólo la
mitad aproximadamente manifestó
conocer alternativas, y un 96% de los
encuestados manifestó deseos de
tener más información.
En cuanto a qué hacía la persona
frente al derrame de mercurio y la dis-
Resultados comparativos del consumo de termómetros de mercurio
Se compararon los períodos abril de
2006 a junio de 2006 y abril de 2007
a junio de 2007 (períodos similares
antes y después del reemplazo de los
termómetros de mercurio con el objetivo de evaluar desde el punto de
vista costo-beneficio la estrategia propuesta):
Período abril - junio de 2006
Cantidad de unidades
Termómetros de mercurio
Termómetros digitales
Costo por unidad
Total
$4
$ 12
$12.608
0
3.152
0
Cantidad de unidades
Termómetros de mercurio
Termómetros digitales
Total
Costo por unidad
Total
$4
$12
$ 1340
$ 2256
$ 3596
335
188
Consumo en termómetros
Total
Ahorro en consumo de termómetros $ 9012
20
$ 12608
$ 3596
Conclusiones
De lo evaluado hasta el momento se
desprende el beneficio obtenido por
el personal del hospital, pacientes,
etc, en cuanto a la posibilidad de no
contaminación con el mercurio
derramado por la rotura de termómetros que contienen este metal, y
también el efecto sobre el medio
ambiente al evitar que este contaminante se vierta al mismo.
Por otro lado, el ahorro económico
producido en el cambio de dispositivos de mercurio por los digitales se
debe, a nuestro parecer, no sólo por
ser un dispositivo de mayor durabilidad, sino por la toma de conciencia
del personal del cuidado del material, que beneficia en forma directa
la salud de los trabajadores de la Institución. De los resultados de este
primer paso surge la posibilidad de
continuar en el tiempo y proponer
paulatinamente el reemplazo de
otros dispositivos (tensiómetros y
otros elementos que contienen mercurio metálico).
Alternativas de reemplazo Mercurio - Dispositivos Digitales.
Tensiómetros de mercurio que pueden llegar a contener más de 100 gramos de mercurio metálico.
Alternativas de reemplazo por tensiómetros aneroide.
21
Multimédica
de Luis Palomeque
insumos hospitalarios
Representante
en Argentina
de suturas
para cirugía
• catgut
• nylon
• ácido poliglicólico
• polipropileno
• seda
• esponjas de gelatina
Av. A. Jonte 2983, (1416) Ciudad de Buenos Aires
tel: (011) 4504-5760 / 4504-5501
e-mail: [email protected]
Laboratorio
Ortopédico
Posadas
Fabricación de:
Algodón
Gasas
Vendas Cambrig
Tela Adhesiva
INSUMOS XXI S.A.
Establecimiento Habilitado por ANMAT
Artículos ortopédicos
Alquiler y venta
UPCN
Av. Rivadavia 14486, Ramos Mejía
tel/fax (011) 4656-6298
[email protected]
Calle 97 Ex-Félix Ballester nº 2716 - San Andrés - Pcia. Bs. As.
Tel.: 4755-6173 / 4753-4086 / E-mail: [email protected]
CLADEST / RESIDUOS HOSPITALARIOS
Residuos hospitalarios
Farm. Graciela Negretti
En esta época donde la ecología y el
cuidado del medio ambiente es de
suma importancia, es cuando se
empezó a tomar conciencia sobre
todos los problemas relacionados con
los distintos tipos de residuos que se
generan en una comunidad, ya sean
residuos domiciliarios, hospitalarios,
industriales, químicos, radioactivos, etc.
Con la llegada del SIDA en los años
ochenta se empezó a ver cómo se
realizaban los procedimientos vinculados con el manipuleo, transporte y
eliminación de residuos generados en
las instituciones de Salud.
En nuestro país ha habido numerosos
intentos de legislar, ordenar y normativizar dichos procedimientos, pero
analizando sus contenidos surge que
no se ha tomado en cuenta el costobeneficio, considerando la precisa
valoración del riesgo relacionado con
los residuos hospitalarios en cuanto a
su verdadera capacidad de producir
infecciones, de acuerdo al criterio
científico.
(Jefa de Central de Materiales del Instituto A. Roffo - Farmacéutica del Hospital Posadas)
No hay coincidencia en los distintos
organismos públicos de países desarrollados como el CDC o la EPA, así
como tampoco la hay en nuestras distintas legislaciones, sean nacionales,
de la provincia de Bs. As. o de la Ciudad Autónoma de Bs. As.
Para la EPA se considera residuo infeccioso a: «aquel capaz de producir una
enfermedad infecciosa».
La infectividad de los residuos es
una valoración muy subjetiva, lo que
hace que los volúmenes de residuos
infecciosos dentro de los residuos
hospitalarios varíen mucho y esté el
punto donde no concuerdan las legislaciones vigentes.
Hay cuatro condiciones que debería
cumplir un residuo para ser considerado infeccioso:
1. Presencia de un agente infeccioso en el residuo.
2. Concentración suficiente del
agente infeccioso como para tener
capacidad infectiva.
3.Presencia de un huésped susceptible.
4. Presencia de una puerta de
entrada para el acceso del germen
al huésped.
Según el CDC se considera residuo
infeccioso a:
a. Residuos microbiológicos: medios
de cultivo y todo material empleado
en el laboratorio de microbiología
para el cultivo y conservación de
agentes microbianos.
b. Sangre y productos derivados de ella.
c. Tejidos y órganos humanos.
d. Todo instrumental o material
punzo-cortante.
En un principio el término de residuo
hospitalario era muy amplio, lo que
generaba un gran volumen de residuos patogénicos, actualmente se
trata de adoptar criterios mas restrictivos valorando los riesgos reales de
infectividad. Las conclusiones a que
se han llegado son precisas: la mayoría de los residuos hospitalarios no
implica un riesgo mayor que los residuos sanitarios urbanos. Solamente
un grupo reducido de residuos infecciosos requieren un tratamiento
especial.
23
e. Restos anatómicos parciales o completos de animales contaminados
empleados en investigación.
co, latas, envases de alimentos, restos
de comida, papeles de envoltorio de
elementos esterilizados. Se calcula
que representan entre un 75 a 90%.
La EPA agrega a los anteriores:
f. Equipos de laboratorio contaminados.
g. Residuos de cirugía y autopsia.
h. Residuos generados en la Unidad
de diálisis.
i. Equipo médico contaminado o
potencialmente contaminado.
No existe hasta el momento ninguna
evidencia microbiológica que establezca que los residuos hospitalarios sean
más riesgosos que los sanitarios urbanos con la excepción del material
corto-punzante.
Los residuos hospitalarios manchados
con sangre o secreciones, como camisolines, campos, esponjas, gasas, apósitos, guantes, tubos de drenaje, etc. son
altamente improbables de causar infección, ya que los microorganismos quedan retenidos en el material residual y
difícilmente alcancen la concentración
infectiva. De todos modos es obligación
establecer normas para la manipulación
y descarte de este tipo de residuos, que
podrían ocasionar enfermedad en personal de limpieza, lavadero, maestranza, enfermería y médico.
La OMS define los Residuos de Establecimientos de Salud, ya sea hospitales, laboratorios, consultorios
particulares, prácticas de asistencia
humana o animal, en:
Residuos comunes o generales: son
aquellos asimilables a los domiciliarios, provenientes de áreas administrativas, de limpieza, mantenimiento,
depósitos de cocina, bares, ropería,
ámbitos de atención y son semejantes
a los desechos domiciliarios. Por ejemplo: papeles, flores, botellas de plásti-
24
Residuos especiales: son los desecho
peligrosos (químicos) y radioactivos que
provienen de distintas áreas de atención
a la salud y de sectores de mantenimiento. Representan un 3% los químicos y
2% los radioactivos de los residuos hospitalarios. No implican riesgo biológico
pero son altamente peligrosos.
Residuos patogénicos: son aquellos
residuos que, provenientes de la atención de la salud, pueden presentar
características de infecciosidad o actividad biológica que pueda afectar a los
seres vivos o al medio ambiente. Son
aquellos generados en actividades de
diagnóstico y tratamiento que presumiblemente tienen patógenos en cantidad,
concentración y virulencia suficientes
como para causar daño a los seres
humanos, animales o medio ambiente.
Son aproximadamente un 10%.
Residuos de hospitales, clínicas, laboratorios, centros de
investigación y veterinarias
Clasificación por ley
Generados en
Sanitarios (potencialmente patogénicos): áreas de
internación, consulta
externa, primeros auxilios
Hospital público:
0,65 kg cama/día
Patogénicos infecciosos:
áreas de aislamiento de
enfermos, laboratorios de
microbiología, servicios de
hemodiálisis, hemoterapia,
quirófano, etc.
Patogénicos orgánicos:
quirófanos y salas de
parto, autopsias, anatomía, patología, morgue.
Porcentaje total Total kg. por
sin especiales
jurisdicción
59%
Hospital privado:
0,99 kg cama/día
Pcia. de Bs. As.
38.285 kg/día
Capital Federal
22.971 kg/día
37,5%
Hospital público:
0,45 kg cama/día
Pcia. de Bs. As.
24.170 kg/día
Capital Federal
14.508 kg/día
Hospital privado:
0,92 kg cama/día
3,5%
Pcia. de Bs. As.
2.025 kg/día
Capital Federal
1.209 kg/día
Residuos especiales:
radiología y radioterapia,
clínicos, farmacéuticos,
líquidos inflamables, diluyentes.
Sin datos
Sin datos
Sin datos
Total
Hospital público
3,42 kg/día
Pcia. de Bs. As.
64.480 kg/día
Hospital privado
4,65 kg/día
Capital Federal
38.688 kg/día
Los índices surgen de los datos aportados por una encuesta realizada en Capital Federal durante los
años 1994-1995 por la secretaría de Medio Ambiente.
Se estima en 50.000 el nº de camas en la Prov. de Buenos Aires.
Se estima en 30.000 el nº de camas en Capital Federal.
La Ciudad Autónoma de Bs. As. en el
último decreto reglamentario de la ley
154 señala como patogénicos los residuos provenientes de pacientes con
enfermedades transmisibles provocadas
por microorganismos pertenecientes a
los grupos de nivel de riesgo 3 y 4 de
acuerdo a la clasificación de la OMS
contenida en la norma IRAM 80059 (M.
bovis, M. tuberculosis, Mycoplasma
mycoides, priones, dengue, Influenza
humana, SIDA, etc.).
En la ley de la provincia de Bs. As. y
sus decretos reglamentarios se mencionan como patogénicos los residuos
de farmacia, aunque éstos deben considerarse como químicamente peligrosos y por lo tanto tener un destino
diferente a los residuos patogénicos.
Responsables de la gestión de residuos:
• Autoridad Máxima de la Institución.
• Encargado general o de Intendencia.
• Jefes de Áreas (médica, enfermería,
Farmacia, Esterilización, Servicios
Generales).
• Encargado de Capacitación y entrenamiento del personal
Generación
Es el proceso en el cual se produce un
residuo.
Unidad generadora: son las unidades de atención de Salud que como
resultado de su actividad producen
residuos patogénicos y es su responsabilidad realizar la segregación de los
mismos. Dentro del concepto de Unidad Generadora existe la persona física y la persona jurídica.
Persona física: es todo individuo
que, a través de cualquier técnica o
procedimiento, descarte un elemento
y es quien será responsable de su
accionar ante la persona jurídica.
Persona jurídica está constituida por
los establecimientos públicos o privados que producen residuos como consecuencia de su actividad, es en quien
recae la responsabilidad legal.
Este es el primer paso para la minimización de los residuos lo que implica
una reducción de los mismos, esto
puede hacerse complementando
varios pasos:
Es muy importante la normativización
de esta gestión así como el conocimiento de dichas normas por parte de
todo el personal de la Institución.
Normativizando la selección y educando al personal para que sepa distinguir los diferentes residuos y dónde y
cómo deben ser descartados.
Fases operativas del manejo de residuos patogénicos:
El estudio de los insumos que se
adquieren teniendo en cuenta el costobeneficio, es decir, buscar materiales
óptimos para la atención pero que
favorezcan el cuidado del medio
ambiente, ya sea porque no contengan
sustancias contaminantes, ya sea porque son materiales que puedan reciclarse. Esto nos permite cuidar el medio
ambiente y bajar los costos ya que el
tratamiento y disposición de residuos
peligrosos son hasta 10 veces más caros
• Generación.
• Segregación.
• Almacenamiento primario.
• Transporte interno.
• Almacenamiento intermedio o
final.
• Transporte externo.
• Tratamiento.
• Disposición final.
que el de los residuos domiciliarios. Esto
no es muy difundido entre el personal
de salud lo cual hace que se desestime
la gestión interna de los residuos.
Segregación
Consiste en la separación y selección
apropiada de los residuos, según la
clasificación adoptada y que debe realizarse en el lugar de origen.
En esta etapa es muy importante la
formación del personal de salud o la
del profesional que trabaja en su consultorio, a fin de evitar las dudas al
momento de separar los residuos.
Elementos de contención: son aquellos recipientes donde se colocan los
residuos después de ser segregados:
•
•
•
•
Descartador para corto-punzantes
Descartador para hojas de bisturí
Recipientes para vidrios
Bolsas
Descartadores: deben ser de polipropileno rígido, suficientemente grueso
y resistente a caídas y perforaciones.
Su capacidad debe estar de acuerdo a
la demanda generada en cada sector.
Deben tener bocas anchas y ranuras,
con sus correspondientes tapas de
sellado. Los descartadores para vidrio
deben ser de plástico rígido, que
resista a la humedad y no se rasgue.
Estos descartadores deben descartarse
en bolsas negras o rojas según tengan
o no algún riesgo biológico. En la ley
de la provincia de Bs. As. los restos de
vidrios son considerados patogénicos
y deben descartarse en bolsa roja.
Bolsas: en nuestro país la legislación
indica que se usa bolsa negra para los
desechos asimilables a domiciliarios y
bolsa roja para los patogénicos, así
25
Almacenamiento primario
como bolsa amarilla para los residuos
especiales.
• BOLSA NEGRA: Residuo Domiciliario (con un micronaje de 40-60 para
bolsa chica, 60-80 para bolsa mediana y 120 para bolsa grande).
• BOLSA ROJA: Residuo Patogénico
(con un micronaje de 120 para los
tres tamaños).
• BOLSA AMARILLA: Residuo Especial
Pero como criterio general se acepta
un micronaje de entre 60 a 80. De
acuerdo a la disposición de la Ciudad
de Bs. As. las bolsas deben ser de
polipropileno resistente, impermeable
y opaco.
ES IMPORTANTE
LA UBICACIÓN DE
LOS CESTOS Y LA
COLOCACIÓN
DE CARTELES
QUE PERMITAN
DIFERENCIAR LOS
DISTINTOS RESIDUOS
Los residuos radioactivos son regulados por la Autoridad Regulatoria
Nuclear.
Los medicamentos son residuos que
generan polémicas y dudas en la practica cotidiana. En la pcia de Bs. As.
son considerados patogénicos. Las
consideraciones a tener en cuenta
son:
• Verificar la fecha de vencimiento al
momento de la compra.
• No recibir donaciones que no van a
poder ser utilizadas.
• Si están vencidos separarlos de sus
envases y tratarlos como residuos
domiciliarios.
• Acordar con el proveedor la devolución de los medicamentos vencidos.
Otra opción es disponerlos en un
envase y volcar en el mismo una sustancia líquida que solidifique en contacto con el aire (espuma plástica,
cemento líquido, arena bituminosa),
este envase puede ser utilizado como
relleno sanitario o descartarse en bolsas negras.
26
Los residuos oncológicos se consideran residuos peligrosos por lo que
requieren de un tratamiento especial.
Está desaconsejada la práctica habitual de disponerlos en bolsas rojas y la
de tratarlos como patogénicos. La
separación debe realizarse en el servicio, con bolsas y recipientes especiales
para el almacenamiento y desactivación de los mismos.
Los residuos éticos y/o estéticos
como piezas anatómicas (biopsias,
necropsias), las amputaciones y fetos
generalmente reciben el tratamiento
de cremación. Esta prohibido su descarte como residuo patogénico.
Residuos líquidos como sangre y
hemoderivados deben descartarse
como residuos patogénicos, mientras
que los demás fluidos corporales
(orina, heces, esputos) son considerados excretas y deben ser descartados
en piletas o chateros conectados adecuadamente al sistema cloacal, como
las excretas domiciliarias.
Es el almacenamiento por un breve
período en lugares cercanos a los puntos de generación, y se realiza inmediatamente después de su segregación
en recipientes apropiados que se
encuentran en los lugares donde se
realizan las prácticas de salud. Los recipientes utilizados deben ser de plástico, rígidos y de fácil limpieza, con
capacidad suficiente para contener las
bolsas y con tamaño adecuado a la
cantidad de residuos que se producen.
Las bolsas y recipientes se vacían cuando han completado las ¾ partes de su
volumen total, y se cierran con doble
nudo o con precintos para que las mismas no puedan ser abiertas. Es importante la ubicación de los cestos y la
colocación de carteles que permitan
diferenciar los distintos residuos y permitir así una correcta segregación.
Para los líquidos peligrosos hay que
tener en cuenta:
• No se deben mezclar sustancias
diferentes.
• Usar bidones de plástico resistente,
con volumen adecuado a la cantidad
de líquido a descartar.
• Identificar correctamente el contenido de cada bidón.
• Normas de bioseguridad para el
personal.
• Identificación del servicio o sector
de procedencia y fecha del descarte.
Transporte interno
Consiste en la recolección y traslado
desde el sitio de generación o almacenamiento primario hasta el almacenamiento intermedio o final.
• Deben utilizarse carros de tracción
manual, herméticos, impermeables,
fáciles de limpiar y estables, con la
identificación correspondiente.
• Fijar una ruta de recolección.
• Realizar la recolección en horarios
de menor tránsito interno.
• Los carros deben lavarse y desinfectarse al finalizar la operación.
• El personal debe estar correctamente
entrenado y contar con los elementos
necesarios para su seguridad.
• Debe haber normas escritas.
La periodicidad del transporte debe realizarse de acuerdo al volumen de residuos generados por sector. Puede ser
1, 2 o 3 veces por día, fuera del horario
de comidas, visitas médicas, visitas del
público, traslado de pacientes.
Almacenamiento intermedio o final
Se debe contar con un local adecuado
o con contenedores de mayor tamaño,
donde deben colocarse las bolsas y permanecer luego de ser retiradas de los
recipientes de almacenamiento primario, hasta su transporte y destino final.
• Los recipientes deben ser de material plástico rígido, de gran espesor,
fácilmente lavable, con tapa y ruedas,
con una capacidad que varia entre
150 a 250 cm3.
• Deben estar perfectamente identificados como residuos patogénicos.
• Es importante el registro interno del
peso de las bolsas, por sector y por
día o período para facilitar el control
de segregación y para revisar y ajustar
procedimientos, necesidades tiempos,
capacitación.
Los locales deben tener ciertas características:
• Accesibilidad.
• Exclusividad.
• Seguridad.
• Higiene y saneamiento.
• Pisos, paredes y techo en buenas
condiciones y de fácil limpieza.
• Puertas amplias y ventanas con
mosquiteros.
• Señalización con letreros alusivos a
la peligrosidad de los residuos que allí
se depositan.
• Sectorizados para el almacenamiento de diferentes residuos peligrosos y
patogénicos.
Transporte externo
Es el que se realiza desde el centro
sanitario hasta la planta de tratamiento, esta gestión esta reglamentada en
cuanto a las características que deben
cumplir los camiones de transporte y
sus operadores, registrados y controlados por la autoridad de aplicación
de las leyes vigentes. El transporte
debe realizarse en vehículos especiales
y de uso exclusivo para esta actividad.
Deben poseer: Una caja de carga
completamente cerrada, con puertas
de cierre hermético y aisladas de las
cabinas de conducción, con una altura mínima que facilite las operaciones
de carga y descarga y el desenvolvimiento de una persona de pie.
Tratamiento y disposición
final
Esta es la etapa fundamental para la
protección del medio ambiente,
debiendo elegirse los métodos que
presenten las menores emisiones de
efluentes. En nuestro país existen distintos tipos de tratamientos, siendo
los más utilizados la incineración y la
esterilización por autoclavado a vapor.
También son utilizados en otras partes
del mundo la desinfección química,
esterilización con gas, inactivación tér-
mica, irradiación, microondas, etc. La
ley 747 de la Ciudad de Bs. As. prohíbe la incineración dentro de su territorio y les impide a los generadores
contratar empresas que presten sus
servicios como incineradores fuera del
mismo. Es la primera jurisdicción que
busca otras tecnologías más limpias.
La provincia de Bs. As., según decreto
450/94 indica que los residuos patogénicos podrán ser tratados por:
a. Incineración, en hornos especiales
b. Radiación por microondas
c. Cualquier otro dispositivo, equipo o
instalación que la autoridad de aplicación autorizare.
Queda expresamente prohibida su utilización como relleno sanitario previo
a su tratamiento. La disposición final
de los residuos, según la legislación
nacional vigente y en la de algunas
provincias, se hace en los rellenos
sanitarios o en campos debidamente
preparados. Las empresas de recolección de residuos patogénicos deben
presentar un manifiesto, con la inclusión de los datos de todos los responsables intervinientes, que certifica el
correcto tratamiento y disposición
final de los residuos.
LA IMPORTANCIA DEL
TRATAMIENTO CORRECTO DE
LOS RESIDUOS RADICA EN:
• MINIMIZAR SU
• PRODUCCIÓN.
• DISMINUIR SUS COSTOS.
• CUIDAR LA SALUD DE LA
• COMUNIDAD.
• CUIDAR EL MEDIO
• AMBIENTE.
27
CLADEST / LOS PLÁSTICOS EN MEDICINA
Los plásticos en medicina
Farm. Elena Donadeo
(Servicio de Esterilización, Hospital Posadas - Miembro del CLADEST)
El uso de los plásticos, como biomateriales en Medicina, incluye la
obtención de formulaciones especiales en cuanto a la estructura química
y propiedades de masa y superficie.
Es importante el diseño, esterilización y biocompatibilidad acorde a los
requerimientos impuestos para la
aplicación clínica específica. La biocompatibilidad de los dispositivos
biomédicos está estrechamente relacionada a las propiedades estructurales y de superficie de los materiales
utilizados. El diseño debe ser capaz
de reproducir la respuesta «in vivo».
En cuanto a las aplicaciones de plásticos en medicina, quizás las más
conocidas y más ampliamente usadas son los productos de un único
uso (denominados también, aunque
no correctamente, «descartables»),
y que incluyen desde las jeringas
hasta las tubuladuras para diálisis y
las bolsas de sangre o suero, cada
una con su mayor o menor complejidad tecnológica y con requisitos
especiales de seguridad para el
paciente. Los plásticos no son completamente inertes respecto de los
productos que contienen o de los
medios con los cuales están en contacto. En particular para aplicaciones
sanitarias (envases de alimentos,
productos farmacéuticos y cosméticos, elementos de puericultura y
juguetes, objetos de uso en medicina) las interacciones deben estar
controladas.
El gran desafío tecnológico de las
últimas décadas ha sido fabricar
objetos plásticos que cumplan con
los requerimientos de funcionalidad
para los que fueron diseñados y además minimicen esas interacciones. La
herramienta objetiva (cumple o no
cumple) para la evaluación de la
seguridad para el consumidor de
esos artículos es la determinación de
la aptitud sanitaria.
Los materiales plásticos están constituidos por el polímero o resina base,
de alto peso molecular, generalmente
inerte respecto de los productos en
contacto y los componentes no poliméricos que pueden dividirse en dos
grandes categorías:
a) Residuos de polimerización:
monómeros, oligómeros, catalizadores, solventes de polimerización, etc.
b) Aditivos: son sustancias que se
agregan a la resina base para obtener
un material plástico de propiedades
definidas o para permitir su procesado, y comprenden entre otros: antioxidantes, plastificantes, estabilizantes,
lubricantes, etc.
A diferencia de la resina base los
componentes no poliméricos son en
general de bajo peso molecular, y tienen capacidad de difundir en el material plástico, pudiendo transferirse a
los productos en contacto, lo que
constituye el fenómeno de migración.
La migración es entonces la transferencia de componentes no poliméricos desde el material plástico hacia un
medio con el cual está en contacto
(que puede ser un alimento, un medicamento, un cosmético, tejidos u
órganos, fluidos biológicos —como
ser sangre—, suero, etc.) o sus similares, en condiciones de proceso, almacenamiento y uso.
Otro concepto importante con respecto a los plásticos usados en medicina
humana involucra, por ejemplo, los
factores de diseño y composición de
un objeto que se deben tener en
cuenta para asegurar la compatibili-
28
==> ·CH2-CHCl·
Propagación o crecimiento: 2 ·CH2CHCl· ==> ·CH2-CHCl-CH2-CHCl·
Terminación: los radicales libres de
los extremos se unen a impurezas o
bien se unen dos cadenas con un terminal neutralizado.
dad con tejidos o con fluidos humanos. Es el campo de estudio de los
médicos, biólogos, bioquímicos, ingenieros biomédicos, etc., que diseñan y
controlan implantes quirúrgicos, hilos
de sutura, tubuladuras, catéteres; son
los que informan del comportamiento
en el usuario o paciente.
Los requisitos de aptitud sanitaria y
legal están descriptos en detalle en
distintas legislaciones (ámbito obligatorio). En el caso de los objetos
plásticos de uso en medicina podemos mencionar la legislación del
MERCOSUR (Comisión de Productos
para la Salud), de la Unión Europea,
de la Food and Drug Administration
(FDA) de USA, la Farmacopea Americana (USP), la Farmacopea Europea,
etc. Estos son nuestros referentes
legales que complementamos con
Normas IRAM y Normas ISO (ámbito
voluntario).
Los plásticos son materiales cuyos
componentes están formados por sustancias orgánicas macromoleculares
llamados polímeros. Los polímeros son
materiales constituidos por grandes
moléculas formadas por la unión
entre si de moléculas pequeñas llamadas monómeros. Es habitual llamar al
polímero anteponiendo la palabra poli
al nombre del monómero que lo
forma, así tenemos por ejemplo el
polietileno, asociación de moléculas
de etileno, o el poli cloruro de vinilo,
asociación de moléculas de cloruro de
vinilo. La unión de monómeros puede
dar lugar a cadenas lineales o ramificadas o a redes. Las distintas formas
de asociación de los monómeros participan en la determinación de las
propiedades del polímero y por lo
tanto en su utilidad para diversas aplicaciones. El origen de todos estos
monómeros es el petróleo del cual se
obtienen como subproducto.
LAS MÁS CONOCIDAS
APLICACIONES DE
PLÁSTICOS EN
MEDICINA SON LOS
PRODUCTOS DE UN
ÚNICO USO,
DENOMINADOS
INCORRECTAMENTE
«DESCARTABLES».
b) Polímeros de condensación: los
monómeros son bifuncionales, es
decir tienen un grupo reactivo en
cada extremo de la molécula. Para
unir estos monómeros es necesario
eliminar una molécula pequeña de
agua entre 2 grupos (OH) formándose
puentes de oxígeno:
Ejemplo:
CH2OH-CH2OH etanodiol (etilenglicol)
==> CH2OH-CH2-O-CH2-CH2OH + H2O
==> ...-O-CH2-CH2-O-CH2-CH2-O...
(polietilenglicol)
Ventajas de los polímeros plásticos:
• Livianos.
• Menos reacción de rechazo.
Desventajas de los polímeros plásticos:
• Poca rigidez.
• Cambio de dimensiones.
• Liberación de aditivos.
De acuerdo a su mecanismo de polimerización se clasifican en:
a) Polímeros de adición: la mayoría
de los alquenos que tiene un doble
enlace terminal pueden inducirse a
reaccionar entre sí para formar moléculas extremadamente largas que se
conocen como polímeros de adición,
por ejemplo: polietileno.
Ejemplo: suelen seguir un mecanismo
en tres fases con ruptura hemolítica.
Iniciación: CH2=CHCl + catalizador
Propiedades
• Livianos: tiene baja densidad algunos flotan en el agua.
• Moldeables: se transforman a temperaturas menores de 250ºC.
• Baja conductividad: son aislantes de
la electricidad, el calor y el frío.
• Resistentes a agentes químicos: ácidos, álcalis y soluciones salinas.
• Permeables a los gases.
• Flexibles.
• Resistencia al impacto y al rayado.
• Propiedades variables y mejorables.
Dentro de los plásticos se distinguen dos
grupos: termoplásticos y termorígidos.
29
Termoplásticos
Los polímeros termoplásticos conforman el 80% de los plásticos fabricados. Son plásticos fundibles (se
pueden fundir en repetidas ocasiones)
y solubles. Esta propiedad se explica
por la estructura y disposición de las
moléculas que lo forman. Las moléculas se ubican unas al lado de la otra
de forma tal que pueden desplazarse,
entre sus moléculas predominan uniones débiles < 8, fuerzas de Vanderwals, uniones de hidrógeno. A
medida que el plástico se calienta, las
moléculas se deslizan y el material se
ablanda, pudiendo moldearse de cualquier forma.
De acuerdo a los aditivos usados pueden ser blandos y frágiles hasta duros
y tenaces. Existen dos tipos:
a) Amorfos: su estructura es desordenada y son transparentes.
b) Semicristalinos: aspecto lechoso.
Están conformados por una parte cristalina y una semicristalina.
Termorígidos
Son plásticos duros y reticulados. Se
caracterizan por tener cadenas lineales similares a las anteriores pero unidas entre sí mediante uniones
covalentes. Esto le confiere una
estructura rígida y dura que no se
funde por acción del calor y por ello
resisten altas temperaturas. Tampoco
pueden ser disueltos. A temperatura
ambiente son duros y frágiles.
Polímeros Eco-Compatible
y Reciclado
Los polímeros sintéticos han sido tradicionalmente desarrollados para ser
cada vez más durables y adaptados a
los diferentes usos. Por ello, la mayoría
son resistentes a la degradación biológica o sólo lo hacen a una velocidad
muy lenta cuando se encuentran en
medios vivos complejos, tales como el
medio ambiente, disminución de los
residuos sólidos post consumo y mejor
aprovechamiento de los recursos naturales y renovables, se han generado
sistemas poliméricos destinados a brindar las mismas prestaciones que los
tradicionales, pero que puedan sufrir
bio-degradación luego de su utilización. Los polímeros eco-compatibles
aparecen como una nueva alternativa
de materiales que cumplen con el eco
balance necesario: materias primas
derivadas de recursos renovables, fácilmente procesables, biodegradables y
bioasimilables.
Existen varios materiales de estas
características que se encuentran en
etapa pre industrial en el mundo: poli
(hidroxibutirato), poli (succinatos) y
poli (acido láctico).
Actualmente la investigación está dirigida a la producción de biomateriales,
biodegradables capaces de reemplazar
a los bioestables tradicionales. Por lo
tanto, se utilizan diferentes estrategias: síntesis de nuevos polímeros a
partir de recursos naturales renovables, rutas biosintéticas, modificación
química de polímeros sintéticos, mate-
riales compuestos totalmente degradables, mezclas de polímeros naturales
y biodegradables sintéticos, etc.
Se requiere la colaboración de científicos de otras áreas para realizar el estudio de la degradación por distintos
mecanismos: biológicos, hidrolíticos,
fotooxidativos; así también el análisis
del destino final de los productos de
degradación.
Esta naturaleza multidisciplinaria hace
que la ciencia e ingeniería de biomateriales compartan áreas temáticas pertenecientes a variados sectores del
conocimiento. Las áreas compartidas
pueden agruparse en cuatro campos:
• Las ciencias básicas.
• Las especialidades médicas.
• Las ciencias biomédicas.
• La ingeniería.
Entre las ciencias básicas se destacan
la biología celular y molecular, la ciencia de los materiales y la ciencia de las
superficies. Prácticamente todas las
especialidades de la medicina hacen
uso de los biomateriales. Dentro de las
ciencias biomédicas deben destacarse
la cirugía, la fisiología y la anatomía.
En el campo de la ingeniería sobresalen la ingeniería de materiales, ingeniería mecánica y la química.
Por lo tanto se puede afirmar que
tanto la ciencia como la ingeniería se
encuentran íntimamente ligadas ya
que en los procesos de fabricación
industrial se necesita el apoyo del desarrollo científico.
BIBLIOGRAFÍA
— Ciencia y Bioingeniería de los Biomateriales. Revista de divulgación científica y tecnológica de la Asociación Ciencia hoy.
— Dispositivos Biomédicos: Carrera de Farmacéutico Especialista en esterilización de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la U.B.A.
— I.N.T.I Bs. As. Instituto Nacional de Tecnología Industrial. Normas IRAM-ISO 14971 Aplicación de la gestión de riesgos a los dispositivos médicos.
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CLADEST / ¿SABÍA USTED?
¿Sabía usted?
Glutaraldehído: neutralización y limpieza
en caso de derrame o vertido accidental
Esterilización Flash
Vertidos
• Para pequeñas cantidades (menos de 4 litros) lavar con
abundante agua.
• En caso de derrame accidental de una gran cantidad de
Glutaraldehído (más de 4 litros) sobre una superficie,
debe actuar de la siguiente manera: esparcir bisulfito de
sodio en polvo (aproximadamente 60 gramos por cada
litro estimado de solución derramada). Dejar 5 minutos
para la inactivación del Glutaraldehído, lavar con abundante agua y desechar la solución residual en un desagüe.
Según AAMI, es un proceso designado para la esterilización de materiales de uso inmediato.
Si es necesario, para grandes cantidades contener el
líquido derramado utilizando un material absorbente
adecuado (vermiculita o mantas absorbentes adecuadas)
alrededor de los bordes perimetrales del líquido derramado y trabajar hacia adentro del mismo como se mencionó anteriormente. Rápida y cuidadosamente recoger y
colocar este material dentro de un recipiente para, posteriormente, deshacerse del mismo de acuerdo a la política del establecimiento. Limpiar la superficie
contaminada cuidadosamente con abundante agua.
Método de limpieza de vertidos
Utilice ropas de protección adecuadas incluyendo guantes
de protección de tipo y largo adecuados, protección ocular, protección facial y delantales resistentes al fluido.
Cuando use guantes de látex, el usuario debe usar dos
guantes y/o cambiarlos con frecuencia, por ejemplo, después de 10 minutos de exposición. Para personas sensibles
al látex u otros componentes de los guantes de látex, se
pueden usar guantes de copolímero sintético 100%,
guantes de goma nitrílica o guantes de goma butílica.
Control de exposición / protección personal
• Medidas de control de ingeniería: asegurar una ventilación adecuada, especialmente en áreas confinadas. Las
salas donde se utiliza la solución de Glutaraldehído
deben tener como mínimo 10 cambios de aire por hora.
• Equipo de protección respiratoria: asegurar la ventilación adecuada en el local de trabajo.
• Equipo de protección ocular: utilizar lentes de seguridad. Para uso diario, utilice lentes aprobados por la
autoridad competente. En lugares donde haya riesgo de
salpicaduras en los ojos se debe usar un protector facial
independiente sobre los lentes de seguridad.
• Equipo de protección miembros superiores: para protección de manos utilizar guantes resistentes químicamente. Los guantes se deben cambiar con frecuencia
durante el uso del producto. No utilice guantes de neoprene o cloruro de polivinilo (vinilo), pues estos materiales absorben rápidamente el Glutaraldehído.
• Equipo de protección del cuerpo: utilizar ropa de protección (delantal de laboratorio químicamente resistente).
32
Usos: en situaciones de emergencia, como por ejemplo:
la caída de un instrumental no sustituible. Este método
de esterilización debe realizarse bajo ciertos requisitos, a
fin de lograr y poder documentar resultados fehacientes,
que garanticen el proceso.
Dichos requisitos son:
• Material limpio y seco.
• 3 minutos a 134 ºC.
• El esterilizador debe estar lo más cercano posible al
sitio de uso.
• La OMS recomienda el empaquetado del material.
Usos indebidos:
• No debe utilizarse para suplir la falta de instrumental o
para ahorrar tiempo en cualquier esquema quirúrgico.
• No utilizar para material poroso. El hecho de que la
carga pueda tener lúmenes o cavidades, obliga a ciertas
precauciones en cuanto a los tiempos de exposición que
no se logran en este tipo de ciclos.
• No para instrumental utilizado en tejidos de riesgo
(cerebro, duramadre, médula espinal, ojos, por posible
contaminación con priones).
• No para dispositivos implantables. Esta recomendación
se basa en la necesidad de contar con el resultado del
control biológico adecuado antes del implante (AAMI,
CDC).
Actualmente existen controles biológicos cuyo resultado
se obtiene en 1 hora.
Conclusiones:
Las recomendaciones de expertos, basadas en el principio
de precaución, ante la inexistencia de estudios que comparen la esterilización por Flash con los métodos tradicionales, afirman que éste es un método de esterilización
cuya realización debe limitarse a casos de emergencia en
los que se requiere el material en forma inmediata. La
realización de dichos ciclos fuera de la Central de Esterilización (requisito fundamental, pues la misma debe
hacerse lo más cercana posible al sitio de uso) puede asociarse con la posibilidad de cometer errores en cada uno
de los requisitos necesarios para la validación y control
del proceso. Entre los errores más frecuentemente cometidos durante la realización de estos ciclos se encuentran:
inadecuada limpieza del material, incompleto mantenimiento de los registros, manipulación y transporte del
instrumental poco seguro, falta de formación y multiplicidad de tareas asignadas al personal que controla el proceso fuera de la Central.
DESCARTADORES DE AGUJAS
Y CORTOPUNZANTES
LÍNEA
EXCELENT
SEGÚN NORMAS EXPRESAS DE LA O.M.S.
MODELO E-7
MODELO E-4
MODELO E-2
Servicios de Hemodiálisis
Cirugía Cardiovascular
Cirugía de Alta Complejidad
Vacunatorios masivos
Carros
Quirófano
Vacunatorio, etc.
Carros
Office
U.T.I., etc.
SISTEMA DE GESTIÓN
DE LA CALIDAD
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Liderazgo y Excelencia en Bio-seguridad
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Beauchef 5432, (1615) Grand Bourg, Malvinas Argentinas, Prov. de Buenos Aires
Tel. (03327) 442108 / 09 / 10 / 11 - web: www.interlifesrl.com
CLADEST / ¿SABÍA USTED?
¿Sabía usted?
Control de trabajadores expuestos al óxido de etileno
• El personal del área debe ser seleccionado por sus
conocimientos y sus condiciones de salud. Debe ser
entrenado en el uso del óxido de etileno. Debe conocer
los riesgos del uso. No debe ser alérgico al ETO. De ser
sensible a los niveles de exposición mínimos deberá ser
trasladado del sector.
• El empleador debe documentar las instrucciones correspondientes:
- nómina de operarios expuestos
- consumo anual de gas
- resultado de las mediciones semestrales del
ETO ambiental.
Contraindicaciones para trabajar en el área
• Enfermedades crónicas de la piel.
• Insuficiencia renal crónica.
• Alteraciones psiquiátricas o antecedentes.
• Discrasias sanguíneas o antecedentes.
• Embarazo
Examen ocupacional
• Proporciona una información útil y conveniente para
evaluar el riesgo previo de sensibilización de cada operario, en particular se recomienda efectuar la determinación de inmunoglobulina E específica para óxido de
etileno.
• Descartar enfermedades dermatológicas, neurológicas,
hematopoyéticas, insuficiencia renal crónica, enfermedades del aparato respiratorio y reproductivo. Hemograma
con recuento diferencial de glóbulos blancos, hemoglobina y hematocrito.
en orina de un probable metabolito (la N-Acetil-S- Hidroxietil-L-cisteina).
Es conveniente dosar periódicamente la inmunoglobulina E específica para ETO.
En caso de que algún operario resultara expuesto por
una situación de emergencia deberá ser controlado trimestralmente.
No deben exponerse mujeres embarazadas y sería conveniente que no lo hicieran mujeres en edad fértil.
Ante sospecha de embarazo la operaria será inmediatamente destinada a otro área exenta de riesgo de contaminación.
Ante la presencia de algunas de las siguientes manifestaciones:
• dermatitis
• síntomas neurológicos
• alteraciones en el EMG
• cambios en el espermograma
• polineuritis sensitivomotriz
• abortos espontáneos
• alteraciones hematológicas
1) El área médica de la A.R.T. procederá de acuerdo a la
normativa vigente en materia de enfermedades profesionales -Ley 19.687 y su Decreto reglamentario 351/79 y sus
reformas, Nuevo régimen de exámenes preocupacionales
RES.196/96, S.R.T., B.O. 17/9/96-.
2) Tratamiento según criterio médico.
Examen ocupacional semestral
• Hemograma con recuento de plaquetas.
• Examen clínico con orientación:
- dermatológica: dermatitis irritativa y eczematiforme;
- ginecológica: antecedentes de abortos espon
táneos;
- neurológica: polineuritis sensitivo motriz;
- renal: litiasis renal, insuficiencia renal crónica;
- respiratoria: enfermedades respiratorias;
- hematopoyética: leucemia linfática, linfoma
no Hodgkin, búsqueda de linfoadenopatías.
Es conveniente la realización periódica de un espermograma y E.M.G.
Para la vigilancia biológica podría ser útil la investigación
34
3) Evaluación del medio ambiente laboral y corrección de
las falencias.
4) Se sugiere evaluar el conocimiento y la práctica de
normas de higiene y seguridad en los trabajadores
expuestos.
5) La reinserción laboral dependerá de la evolución de la
patología motivo del alejamiento.
6) Se sugiere control trimestral durante un año.
7) Eventualmente se puede decidir el alejamiento definitivo de la actividad laboral.

Cladest Revista 5

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