Allianz Empresa Gastos Médicos Mayores

Transcripción

Condiciones Generales
Allianz Empresa
Gastos Médicos
Mayores
Seguro de Gastos Médicos
Mayores Colectivo
Condiciones Generales
Allianz Empresa
Gastos Médicos
Mayores
Seguro de Gastos Médicos
Mayores Colectivo
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AZEGMM 2013
Condiciones Generales del Seguro de Gastos Médicos Mayores Colectivo
• Allianz Empresa Gastos Médicos Mayores
Indice
1.
Objeto del Seguro
2.Definiciones
2.1 Accidente
2.2 Accidente Amparado
2.3 Asegurado
2.4 Asegurado Titular
2.5 Certificados Individuales
2.6 Coaseguro
2.7 Colectividad Asegurada
2.8 Contratante
2.9 Culpa Grave
2.10 Deducible
2.11 Dependientes
2.12 Endoso y/o Cláusula
2.13 Enfermedad Amparada
2.14 Enfermera
2.15 Evento
2.16 Fecha de Alta
2.17 Fecha de Antigüedad
2.18 Gastos Médicos Amparados
2.19 Gasto Usual y Acostumbrado (GUA) 2.20 Honorarios Médicos
2.21 Hospital, Clínica o Sanatorio
2.22 Instrumentista
2.23 Médico Tratante
2.24 Médico Ayudante
2.25 Padecimiento Congénito
2.26 Padecimiento o Enfermedad Preexistente
2.27 Pago Directo
2.28 Periodo de Espera
2.29 Póliza
2.30 Prestadores de Servicios Médicos
2.31 Programación de Cirugías
2.32 Prótesis
2.33 Prótesis Biónica
2.34 Reembolso
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3
2.35 Registro de Asegurados
13
2.36 Salario Mínimo General Mensual (SMGM)
14
2.37 Salud
14
2.38 Urgencia Médica
3.
14
Cláusulas Generales
3.1 Contrato de Seguro
14
14
3.2 Rescisión del Contrato por Omisiones o Declaraciones Inexactas
3.3 Modificaciones al Contrato
3.4 Comunicaciones
3.5 Competencia 3.6 Cláusula de Revelación de Comisiones
3.7 Cláusula OFAC
3.8 Exclusión OFAC
3.9 Agravación del Riesgo
3.10 Deducibilidad
3.11 Prelación
3.12 Otros Seguros
3.13 Residencia
4.
Vigencia del Seguro
4.1 Vigencia del Contrato
4.2 Rehabilitación 4.3 Renovación 4.4 Cancelación Anticipada del Seguro
5.
Suma Asegurada
6.Prima
6.1 Cálculo de la Prima
6.2 Pago de la Prima
6.3 Prima de Ajuste Anual por Movimientos
6.4 Forma de Pago de la Prima
6.5 Periodo de Gracia 6.6 Edad 14
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20
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21
21
21
22
22
22
4
7.
Obligaciones del Contratante
23
7.1 Obligación de Asegurar
23
7.2 Altas de Asegurados
23
7.3 Baja de Asegurados
24
7.4 Convenio de Autoadministración de Altas y Bajas de Asegurados
8.
Cobertura Básica
25
8.1 Servicios de Hospital
25
8.2 Servicios Médicos
26
8.3 Gastos Dentro y Fuera del Hospital
27
8.4 Cobertura de Trasplantes
27
8.4.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Trasplantes
8.5 Tratamientos Médicos o Quirúrgicos Maxilofaciales
8.6 Padecimientos Cubiertos después de cumplir un Periodo de Espera de 300 días
8.7 Padecimientos Cubiertos después de cumplir un Periodo de Espera de 600 días
8.7.1 Tratamiento para Corregir Hallux Valgus
28
28
29
29
8.7.3 Cobertura de Circuncisión
30
8.7.4 Cobertura para Corregir Defectos Refractivos de la Visión
8.7.5 Cobertura de Padecimientos Congénitos para No Nacidos en la Vigencia de la Póliza
8.8 Cobertura de Padecimientos Congénitos para Nacidos en la Vigencia de la Póliza
8.9 Tratamiento contra VIH y SIDA
30
30
30
30
8.10 Cobertura Indemnizatoria para Maternidad y Complicaciones del Embarazo
8.10.1 Cobertura Indemnizatoria para Maternidad
31
31
8.10.2 Complicaciones del Embarazo
31
8.11 Cobertura de Daño Psicológico
32
8.11.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Daño Psicológico
8.12 Deportes y Actividades Peligrosas Incluidas
33
33
8.13 Ambulancia Aérea vía Reembolso
34
8.14 Servicio 911 Allianz
34
8.14.1 Exclusiones Particulares del Servicio 911 Allianz
8.15 Cobertura de Garantía de Conversión
35
35
Coberturas Opcionales con Costo
37
9.1 Cobertura de Eliminación de Deducible por Accidente
9.2 Cobertura de Reducción de Coaseguro
37
37
9.3 Cobertura de Deportes y Actividades Peligrosas Adicionales con Costo
9.4 Cobertura de Urgencias en el Extranjero
28
29
8.7.2 Tratamiento de Nariz y Senos Paranasales
9.
25
37
38
9.4.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Urgencias en el Extranjero
38
5
9.5 Cobertura de Modificación al GUA
39
9.6 Cobertura de Incremento para Maternidad y Complicaciones del Embarazo
9.7 Cobertura de Pago de Complementos
39
9.8 Cobertura de Padecimientos Preexistentes Amplia o con Periodo de Espera
9.9 Cobertura de Visión
9.10 Cobertura Dental 39
40
41
41
10. Exclusiones Generales
42
11.Indemnización
46
11.1 Pago Directo
11.2 Reembolso
11.3 Deducible
11.4 Coaseguro
11.5 Periodo de Beneficio
11.6 Pago de Indemnizaciones
11.7 Arbitraje
11.8 Interés Moratorio
11.9 Moneda
11.10 Subrogación
11.11 Responsabilidad Civil Profesional
11.12 Prescripción
11.13 Secuencia en la Indemnización
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47
47
47
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48
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50
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51
52
52
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1. Objeto del Seguro
Allianz México, S.A. Compañía de Seguros, denominada en adelante como “Allianz”, se obliga a reembolsar al
Asegurado los gastos médicos amparados por este contrato que sean erogados para recuperar la salud o vigor
vital del Asegurado y/o sus Dependientes a causa de una Enfermedad o Accidente Amparado por este contrato.
2. Definiciones
Para la interpretación y cumplimiento de este contrato las partes adoptan las siguientes definiciones:
2.1 Accidente
Se entenderá por Accidente todo acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta,
ajena a la voluntad de la persona asegurada y que produzca lesiones corporales que ameriten tratamiento
médico o quirúrgico.
2.2 Accidente Amparado
Será todo Accidente que se origine dentro de la vigencia de la Póliza y cuyo primer gasto y/o primera atención
médica ocurra dentro de los noventa días siguientes a la fecha del Accidente.
Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un Accidente se consideran como un solo evento.
En caso de que la atención médica no se presente dentro de los noventa días siguientes al Accidente se
considerará como Enfermedad.
No se considera Accidente cualquier lesión corporal provocada intencionalmente por el Asegurado.
Se considera como un mismo Accidente a las lesiones que se produzcan como consecuencia inmediata y
directa de éste, de su tratamiento o manejo quirúrgico así como sus recurrencias, recaídas, complicaciones y
secuelas.
2.3 Asegurado
Persona física que reside en Territorio Nacional y que es miembro integrante de la Colectividad Asegurada.
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2.4 Asegurado Titular
Persona física, mayor de edad, que reside en Territorio Nacional y que es responsable, en primera instancia,
de pagar los gastos médicos ocasionados por la atención médica de su propia persona y en su caso la de sus
Dependientes económicos.
El Asegurado Titular es miembro integrante de la Colectividad Asegurada.
2.5 Certificados Individuales
Allianz expedirá un certificado para cada uno de los miembros de la Colectividad Asegurada que entregará al
Contratante, que contendrá entre otros datos:
a) Nombre, teléfono y domicilio de Allianz;
b) Firma del funcionario autorizado de Allianz;
c) Operación de seguro, número de la Póliza y del Certificado;
d) Nombre del Contratante;
e) Nombre y fecha de nacimiento o edad alcanzada del Asegurado;
f) Fecha de vigencia de la Póliza y del Certificado;
g) Suma Asegurada o reglas para determinarla en cada beneficio;
h) Nombre de los Beneficiarios;
i) Transcripción que corresponda, según el tipo de seguro de que se trate, del texto de los Artículos 17
y 18 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la
Operación de Accidentes y Enfermedades, y
j) En el caso de los seguros de Grupo y de los Seguros Colectivos que tengan por objeto el proporcionar
una prestación laboral se deberá transcribir, según corresponda de acuerdo al seguro de que se trate,
el Artículo 19 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo
para la Operación de Accidentes y Enfermedades.
2.6 Coaseguro
Cantidad a cargo del Asegurado, resultado de aplicar el porcentaje que se señala en la carátula de la Póliza o en
aquellos padecimientos donde se especifica expresamente, sobre los gastos médicos amparados que excedan
al Deducible contratado.
2.7 Colectividad Asegurada
Está formada por los integrantes en servicio activo de un grupo constituido legalmente y que no se
encuentren en proceso de incapacidad o de invalidez a la fecha de su alta en la Póliza de Allianz, así como de
sus Dependientes incluidos en el registro de los Asegurados de la Póliza.
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2.8 Contratante
Es aquella persona moral que solicitó la celebración del presente contrato y que tiene como obligación el pago
de la Prima, así como de informar a Allianz todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo en
materia del seguro.
2.9 Culpa Grave
Toda acción u omisión dolosa, negligente o deliberada por parte del Asegurado y/o sus Dependientes.
2.10 Deducible
Cantidad a cargo del Asegurado que se señala en la carátula de la Póliza que se aplica sobre el total de los
gastos médicos cubiertos por la atención de una reclamación procedente y una vez por cada Accidente o
Enfermedad Amparada.
2.11 Dependientes
Cónyuge e hijos que dependen económicamente del Asegurado Titular y que sean residentes en Territorio
Nacional y cuyo nombre conste por escrito en el Certificado de la Póliza. La aceptación y renovación para los
hijos de los Asegurados estará sujeta a la delimitación de la prestación del Contratante.
2.12 Endoso y/o Cláusula
Documento que modifica las presentes Condiciones Generales y forma parte de este contrato de seguro.
2.13 Enfermedad Amparada
Toda alteración en la salud provocada por agentes morbosos de origen interno o externo que amerite tratamiento
médico o quirúrgico que sufra el Asegurado y/o cualquiera de sus Dependientes, en su caso, cuyo inicio así como
el primer gasto y/o primera atención médica ocurra mientras se encuentre vigente el presente contrato y que no
esté expresamente excluida en la Póliza o no se encuentre dentro del Periodo de Espera correspondiente.
Se considera como una misma Enfermedad todos aquellos padecimientos que se produzcan como
consecuencia directa de la Enfermedad que les dio origen, de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como
sus recurrencias, recaídas, complicaciones y secuelas.
2.14 Enfermera
Persona legalmente autorizada para la prestación de servicios de asistencia a los enfermos. La Enfermera no
puede ser familiar directo del Asegurado (padre, madre, hermano(a), cónyuge o hijo(a)) ni el Asegurado mismo.
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2.15 Evento
Para efectos de esta Póliza, se considera evento, cualquier Accidente o Enfermedad y sus complicaciones.
2.16 Fecha de Alta
Es la fecha a partir de la cual inician los beneficios de este contrato y se indica en el Certificado de la Póliza. Esta
fecha podrá modificarse de acuerdo a lo indicado en el Endoso de Antigüedad que en su caso se expida.
2.17 Fecha de Antigüedad
Para los efectos de esta Póliza, se considerará como Fecha de Antigüedad la fecha de Alta del Asegurado. La
Fecha de Antigüedad podrá modificarse de acuerdo a lo indicado en el Endoso de Antigüedad. Este concepto
aplicará únicamente para reducir o eliminar los Periodos de Espera de los padecimientos cubiertos con Periodo
de Espera de conformidad con lo señalado en las presentes Condiciones Generales.
2.18 Gastos Médicos Amparados
Son los gastos estrictamente necesarios para el diagnóstico y tratamiento de Accidentes o Enfermedades
Amparadas, hasta el Gasto Usual y Acostumbrado, originados por:
a) Servicios hospitalarios, de laboratorio, de imagenología y de ambulancia.
b) Honorarios profesionales de médicos, de anestesiólogos, de terapeutas y de enfermeras.
c) Medicamentos, material quirúrgico y cualquier otro equipo necesario para la recuperación de la salud
del Asegurado.
Incluyendo el impuesto al valor agregado (I.V.A.) que éstos generen.
2.19 Gasto Usual y Acostumbrado (GUA)
Es el monto máximo que indemnizará Allianz para cada uno de los gastos incurridos en el diagnóstico y
tratamiento de un Accidente o Enfermedad Amparada, el cual se determina con base en estudios periódicos
de los precios regionales de los servicios médicos.
Para cualquier gasto erogado en el extranjero se considerará como GUA lo siguiente:
a) Para determinar el monto máximo a indemnizar en los diferentes tipos de honorarios médicos en el
extranjero, se utilizará la base contenida en el Fair Health Benchmark. Esta base contiene los montos
indemnizables por estado, código postal y/o población para cada procedimiento, tratamiento o
atención del que se trate y específicamente se utilizará el correspondiente al percentil 80.
b) Para determinar el monto máximo a indemnizar por los gastos hospitalarios se utilizará la valuación
del Diagnosis Related Group específicamente el percentil 80, de acuerdo al Fair Health Benchmark.
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Cabe mencionar que el Fair Health Benchmark es una base de datos privada con derechos de autor y de
revisión semestral y el Diagnosis Related Group (DRG) es una publicación privada, con derechos de autor y de
revisión anual.
2.20 Honorarios Médicos
Es toda aquella remuneración que obtiene el profesional médico por los servicios que presta al Asegurado y/o
sus Dependientes, en su caso.
2.21 Hospital, Clínica o Sanatorio
Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de pacientes.
2.22 Instrumentista
Enfermera o Médico legalmente autorizado para ejercer su profesión, quien actúa de manera subordinada
al Médico Tratante en la instrumentación quirúrgica de la cirugía para la atención del Asegurado. El
instrumentista no puede ser familiar directo del Asegurado (padre, madre, hermano(a), cónyuge o hijo(a)) ni
el Asegurado mismo.
2.23 Médico Tratante
Médico cirujano legalmente autorizado para ejercer su profesión, quien tiene a su cargo la atención directa
del Asegurado. El médico tratante no puede ser familiar directo del Asegurado (padre, madre, hermano(a),
cónyuge o hijo(a)) ni el Asegurado mismo.
2.24 Médico Ayudante
Médico cirujano legalmente autorizado para ejercer su profesión, quien actúa de manera subordinada al
médico tratante en la atención quirúrgica del Asegurado. El médico ayudante no puede ser familiar directo del
Asegurado (padre, madre, hermano(a), cónyuge o hijo(a)) ni el Asegurado mismo.
2.25 Padecimiento Congénito
Toda Enfermedad o malformación que tuvo su origen en el periodo de gestación, independientemente de que
sea evidente al nacimiento o se manifieste con posterioridad.
Las diversas malformaciones congénitas serán consideradas como un solo evento.
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2.26 Padecimiento o Enfermedad Preexistente
Son todos aquellos Padecimientos y/o Enfermedades que muestran o presentan una o varias de las siguientes
características:
• Se hayan declarado previamente a la celebración de este contrato.
• Se haya realizado un diagnóstico médico previo a la contratación de la Póliza.
• Aquéllos por los que se haya erogado algún gasto previo a la contratación de la Póliza.
• Que mediante un expediente clínico se demuestre la existencia previa al inicio de vigencia de la Póliza.
Para efectos de esta definición se entenderá lo siguiente:
Criterio de Preexistencia: El criterio para determinar que un Padecimiento es Preexistente se fundamentará
mediante historia clínica, pruebas de laboratorio o gabinete, o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico,
que se haya practicado el Asegurado. Asimismo, se considerarán como Preexistentes todos los Padecimientos
y/o Enfermedades que por sus síntomas y/o signos no pudieron pasar desapercibidos, cuando así lo determine
un perito médico.
Perito Médico: Médico legalmente autorizado para el ejercicio profesional, especialista en la materia de
controversia y que se encuentre certificado por el consejo médico correspondiente. Este médico será ajeno a
las partes en controversia.
2.27 Pago Directo
Servicio mediante el cual Allianz podrá liquidar directamente al Prestador de Servicios los gastos cubiertos
realizados por el Asegurado dentro del hospital de Red, como consecuencia de algún Accidente o Enfermedad
Amparado por la Póliza, siempre y cuando requiera, de forma justificada, de más de 24 horas de hospitalización.
2.28 Periodo de Espera
Periodo que debe transcurrir en forma ininterrumpida a partir de la Fecha de Alta en la Póliza de cada
Asegurado, o de la Fecha de Antigüedad, con el fin de que sean cubiertas las Enfermedades señaladas en la
Cobertura Básica (8.6, 8.7, 8.8 y 8.9) y en la Cobertura Opcional (9.8) cuando ésta sea contratada.
2.29 Póliza
Es el documento integrado por la solicitud, carátula, las presentes Condiciones Generales, Endosos y Cláusulas
adicionales agregadas o que en su momento se integren al contrato de seguro.
2.30 Prestadores de Servicios Médicos
Son todas aquellas personas físicas o morales que se encargan de ofrecer servicios médicos al Asegurado, con
facultades legales para ofrecer dichos servicios, que incluyen pero no se limitan a: Hospital, Clínicas, Sanatorio,
laboratorio médico, farmacia, Médico Tratante, Médico Ayudante, Instrumentista y Enfermera.
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2.31 Programación de Cirugías
Servicio mediante el cual el Asegurado recibe la autorización de Allianz del Pago Directo previa a su
intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, en cualquier Hospital y/o con cualquier médico con el que
Allianz haya establecido convenio, limitándose el Asegurado a cubrir solamente el Deducible, Coaseguro,
gastos personales y/o no cubiertos, que en su caso apliquen.
2.32 Prótesis
Es todo dispositivo artificial destinado a reemplazar parcial o totalmente algún órgano o miembro del cuerpo
humano, imitando o supliendo la función de dicho miembro u órgano reemplazado.
2.33 Prótesis Biónica
Es toda prótesis que emula el comportamiento, desempeño morfológico y funcional de cualquier sistema
biológico del cuerpo humano, para cuyo funcionamiento es necesario un microprocesador, sensor, programa
computacional o tecnología informática.
2.34 Reembolso
Procedimiento mediante el cual Allianz restituye los gastos procedentes relacionados, realizados por el
Asegurado Titular a consecuencia de algún Accidente o Enfermedad cubierto por esta Póliza y liquidados
directamente al Prestador de Servicios.
2.35 Registro de Asegurados
Allianz conformará un Registro de Asegurados, el cual deberá contar con la siguiente información:
a) Nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo, de cada uno de los Integrantes de la Colectividad
Asegurada;
b) Suma Asegurada o regla para determinarla;
c) Fecha de entrada en vigor del seguro de cada uno de los Integrantes y fecha de terminación del mismo;
d) Operación y plan de seguros de que se trate;
e) Número de Certificado Individual, y
f) Coberturas amparadas.
En el mismo se anotarán también las Altas y Bajas de Asegurados o las variaciones en las Sumas Aseguradas,
de conformidad con lo señalado en estas Condiciones Generales.
A solicitud expresa del Contratante, Allianz entregará copia del Registro de Asegurados.
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2.36 Salario Mínimo General Mensual (SMGM)
Se tomará como Salario Mínimo General Mensual, el vigente en el Distrito Federal a la fecha de erogación del
primer gasto médico cubierto.
2.37 Salud
Es el bienestar biológico del individuo Asegurado por el presente contrato.
2.38 Urgencia Médica
Para efectos de este contrato se considera Urgencia Médica cuando un padecimiento o accidente cubierto por
la Póliza, pone en peligro la vida, la viabilidad de alguno de los órganos o la integridad corporal del Asegurado,
para lo cual se requiere atención médica inmediata dentro de las siguientes 24 horas al momento en que
surgió dicha urgencia. Es necesario que el Asegurado ingrese por el área de urgencias de un Hospital.
3. Cláusulas Generales
3.1 Contrato de Seguro
La Solicitud, la Carátula de la Póliza, las Condiciones Generales, el Registro de Asegurados, los Certificados
Individuales, los Endosos y/o Cláusulas que se agreguen, así como las declaraciones del Contratante o de los
Asegurados, constituyen prueba del contrato de seguro celebrado entre el Contratante, los Asegurados y
Allianz, bajo el cual quedan amparados todos los Asegurados que integran esta Póliza.
Allianz expide un certificado por cada integrante de la Colectividad Asegurada que describe las condiciones
bajo las que ha quedado asegurado en la Póliza. Todos los Certificados Individuales se entregan al Contratante,
quien a su vez los hará llegar a cada Asegurado junto con el resumen de las principales coberturas y exclusiones
de la Póliza.
3.2 Rescisión del Contrato por Omisiones o Declaraciones Inexactas
El presente contrato, cualquiera de los Certificados Individuales o cualquiera de sus renovaciones podrán ser
rescindidas de pleno derecho en el momento en que Allianz tenga conocimiento de omisiones o inexactitud
en las declaraciones del Contratante para la apreciación correcta del riesgo que se asume, respecto del
Asegurado o de cualquiera de sus Dependientes, aunque dichas omisiones o inexactitud en las declaraciones
no hayan influido en la realización de algún evento considerado en el objeto de este seguro y de acuerdo a lo
estipulado los Artículos 47, 8, 9, 10, 69 y 70 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
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Artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:
“Cualquiera omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8o, 9o y 10 de la
presente ley, facultará a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato,
aunque no haya influido en la realización del siniestro.”
“El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario
relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones
convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.”
Cabe mencionar que el cuestionario y las cláusulas relacionadas con la selección de riesgos, solamente
aplicarán para aquellos supuestos en que los Asegurados se den de alta después de los 30 días de haber
adquirido el derecho de formar parte del grupo, conforme a lo descrito en la Cláusula 7.2 (Altas de Asegurados).
“Si el contrato se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado.”
“Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos
importantes que sean o deban ser conocidos del tercero Asegurado o de su intermediario.”
“La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del Asegurado o Beneficiario toda clase de informaciones
sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su
realización y las consecuencias del mismo.”
“Las obligaciones de la empresa quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el Beneficiario o los
representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos
que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual
propósito, no le remitan en tiempo la documentación de que trata el Artículo anterior” (Refiriéndose al Artículo
69 de la misma Ley).
Del mismo modo, se hace constar lo siguiente:
Transcripción del Artículo 20 fracción II del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de
Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades:
Artículo 20:
“Para el caso de los Seguros de Grupo y de los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestación
laboral, cuando exista cambio de Contratante la aseguradora podrá:
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Fracción II:
II. Tratándose de Seguros Colectivos, rescindir el contrato o rechazar la inclusión de nuevos Integrantes al
Grupo o Colectividad, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento del
cambio. En este caso, sus obligaciones terminarán a las doce horas del día siguiente de haber sido notificada la
rescisión del contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante.”
3.3 Modificaciones al Contrato
Las Condiciones Generales de la Póliza sólo podrán modificarse previo acuerdo por escrito entre el Contratante
y Allianz, y se harán constar mediante Endosos previamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas, como lo establece el Artículo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
“Para fines de prueba, el contrato de seguro, así como sus adiciones y reformas, se harán constar por escrito.
Ninguna otra prueba, salvo la confesional, será admisible para probar su existencia, así como la del hecho del
conocimiento de la aceptación, a que se refiere la primera parte de la fracción I del Artículo 21.”
“El contrato de seguro:
I. Se perfecciona desde el momento en que el proponente tuviere conocimiento de la aceptación de
la oferta. En los seguros mutuos será necesario, además, cumplir con los requisitos que la ley o los
estatutos de la empresa establezcan para la admisión de nuevos socios.
II. No puede sujetarse a la condición suspensiva de la entrega de la Póliza o de cualquier otro documento
en que conste la aceptación, ni tampoco a la condición del pago de la Prima;
III. Puede celebrarse sujeto a plazo, a cuyo vencimiento se iniciará su eficacia para las partes, pero
tratándose de seguro de vida, el plazo que se fije no podrá exceder de treinta días a partir del examen
médico, si éste fuere necesario, y si no lo fuere, a partir de la oferta.”
“Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la
rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la Póliza. Transcurrido
este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones”. Este mismo
derecho se hace extensivo para el Contratante.
En consecuencia, los agentes o cualquiera otra persona no autorizada por Allianz, carecen de facultades para
hacer modificaciones o concesiones.
Los beneficios ganados por antigüedad mencionados en la Cobertura Básica (8.6, 8.7, 8.8 y 8.9) y en la
Cobertura Opcional (9.8) cuando ésta sea contratada, no serán afectados con las modificaciones al contrato
siempre y cuando el nuevo plan contratado los contemple.
3.4 Comunicaciones
Toda notificación relacionada con el presente contrato por parte del Contratante o del Asegurado, deberá
dirigirse por escrito a Allianz en el domicilio que se presenta en la carátula de la Póliza.
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Será obligación de Allianz comunicar por escrito al Contratante o Asegurado de cualquier cambio de domicilio.
Los agentes no tienen facultad para recibir comunicaciones a nombre de Allianz, por lo tanto cualquier
notificación o comunicación hecha en contravención a lo establecido en esta Cláusula carecerá de validez.
3.5 Competencia
En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos por escrito o por cualquier otro medio,
ante la Unidad Especializada de Atención a Usuarios de Allianz o en la Comisión Nacional para la Protección
y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección determinar la
competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus Delegaciones, en términos de los
artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 136 de la Ley General
de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Lo anterior dentro del término de dos años contados a
partir de que se suscite el hecho que le dio origen o, en su caso, a partir de la negativa de Allianz a satisfacer las
pretensiones del Asegurado.
De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los
derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas Delegaciones. En todo
caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante el citado juez.
3.6 Cláusula de Revelación de Comisiones
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Institución le informe el
porcentaje de la Prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario
o persona moral por su intervención en este contrato. La Institución proporcionará dicha información, por
escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de 10 días hábiles posteriores a la fecha de
recepción de la solicitud.
3.7 Cláusula OFAC
Será causa de terminación anticipada del presente Contrato y/o Certificado Individual, sin responsabilidad para
Allianz, si el Asegurado, Dependiente y/o Contratante, fuere condenado mediante sentencia definitiva por un
juez por cualquier delito vinculado con la producción, tenencia, tráfico, proselitismo y otros actos en materia
de narcóticos, encubrimiento y/o operaciones con recursos de procedencia ilícita, terrorismo y/o delincuencia
organizada en territorio nacional o en cualquier país del mundo, con el que México tenga firmado tratados
internacionales referentes a lo establecido en el presente párrafo o bien es mencionado en las listas OFAC
(Office Foreign Assets Control) o cualquier otra lista de naturaleza similar.
En caso que el Asegurado, Dependiente y/o Contratante, obtenga sentencia absolutoria definitiva o deje de
encontrarse en las listas mencionadas anteriormente, cuando así lo solicite y la Póliza se encuentre dentro del
periodo de vigencia, la aseguradora rehabilitará el contrato, con efectos retroactivos por el periodo que quedó el
Asegurado al descubierto, debiendo el Asegurado cubrir las Primas que correspondan, restableciéndose de nueva
cuenta los derechos obligaciones y antigüedad del contrato de seguro que se está rehabilitando, procediendo en
consecuencia la indemnización de cualquier siniestro asegurado que hubiere ocurrido en ese lapso.
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3.8 Exclusión OFAC
Será causa de exclusión en el presente contrato si el Asegurado, Dependiente y/o
Contratante fuere condenado mediante sentencia por cualquier delito vinculado
con la producción, tenencia, tráfico, proselitismo y otros actos en materia de
narcóticos, encubrimiento y/o operaciones con recursos de procedencia ilícita,
terrorismo y/o delincuencia organizada en territorio nacional o de cualquier país
del mundo, con el que México tenga firmados tratados internacionales referentes
a lo establecido en el presente párrafo, o bien es mencionado en las listas OFAC
(Office Foreign Assets Control) o cualquier otra lista de naturaleza similar.
3.9 Agravación del Riesgo
El Asegurado Titular y/o Contratante deberá declarar por escrito a Allianz cualquier cambio en el riesgo
originalmente asegurado dentro de las primeras 24 horas en que tenga conocimiento de ello, derivado de su
nueva ocupación o actividad o de alguno de sus Dependientes, en su caso, así como de residencia.
Allianz analizará el nuevo riesgo y en caso de aceptarlo, cobrará la extraprima correspondiente, o bien, excluirá
las enfermedades o accidentes derivados del nuevo riesgo.
Si el Asegurado Titular y/o Contratante no cumple con la responsabilidad de informar por escrito sobre la
agravación del riesgo, Allianz no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por reclamaciones derivadas del
nuevo riesgo.
3.10 Deducibilidad
Las Primas del presente contrato son deducibles de impuestos para personas morales en términos de la Ley
del Impuesto sobre la Renta y de las demás disposiciones legales aplicables.
3.11 Prelación
Los Endosos o Cláusulas adicionales tienen prelación sobre estas Condiciones Generales.
3.12 Otros Seguros
Si las coberturas otorgadas en esta Póliza estuvieran amparadas en todo o en parte por otros seguros, en ésta
u otras compañías, las indemnizaciones pagaderas en total por todas las Pólizas no excederán a los gastos
reales incurridos, para lo cual, en caso de que otra compañía ya haya cubierto de manera parcial los gastos
realizados, el Contratante o Asegurado deberá presentar fotocopia de todos los comprobantes así como del
finiquito elaborado por la otra compañía, o bien, presentar Carta de Siniestralidad en papel membretado de la
otra compañía.
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3.13 Residencia
Esta Póliza cubre únicamente a personas que radiquen en la República Mexicana.
En caso de que el Asegurado permanezca en el extranjero por un período mayor a tres meses y cuente con
algún tipo de cobertura en el extranjero, deberá notificarlo a Allianz previamente, quien analizará el riesgo y
establecerá, en caso de aceptación, la prima correspondiente. De no darse este aviso, Allianz no cubrirá ningún
Accidente o Enfermedad que sufra el Asegurado en el extranjero después de los primeros 3 meses de estancia
fuera de la Republica Mexicana.
4. Vigencia del Seguro
4.1 Vigencia del Contrato
La vigencia de este contrato inicia en la fecha que se indica en la carátula de la Póliza, entrando en vigor desde
las 12:00 horas de la fecha de inicio y termina en la fecha que se indica en la carátula de la Póliza, a las 12:00
horas del día indicado como fin de vigencia o antes en los casos previstos en estas Condiciones Generales.
4.2 Rehabilitación
En el caso en que este Contrato hubiere cesado en sus efectos por falta de pago de Primas, el Contratante
podrá solicitar la rehabilitación al efectuar durante los treinta días siguientes de terminado el Período de Gracia
el pago de la Prima correspondiente.
Para ello, deberá realizar su solicitud por escrito a la Compañía y comprobar a satisfacción de Allianz que los
asegurados reúnen las condiciones necesarias de salud y de asegurabilidad en la fecha de la solicitud de la
rehabilitación.
En caso de que se autorice dicha rehabilitación, ésta se otorgará respetando la vigencia originalmente pactada.
Sin perjuicio de sus efectos automáticos, la rehabilitación a que se refiere esta Cláusula deberá hacerla constar
Allianz, para fines administrativos, en el recibo de pago correspondiente o en cualquier otro documento.
En ningún caso, Allianz tendrá obligación de cubrir ningún gasto médico por
reclamaciones iniciales de Accidentes o Enfermedades Amparadas ocurridas
durante el periodo comprendido una vez concluido el Periodo de Gracia y el día
en que surta efecto la rehabilitación.
Si el contrato no es rehabilitado y el Contratante decide solicitar una nueva Póliza, todos los Accidentes
o Enfermedades que se presenten antes de la contratación de la nueva Póliza se considerarán como
Preexistentes.
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4.3 Renovación
Este contrato podrá ser renovado, por periodos de un año, si dentro de los últimos treinta días de vigencia de
cada periodo, el Contratante da aviso por escrito a Allianz de su voluntad de renovarlo.
La nueva Prima será calculada con base en la tarifa vigente, a los beneficios y a la edad alcanzada por cada uno
de los Asegurados al momento de la renovación.
No quedarán cubiertos los Asegurados cuya edad a la fecha de renovación estén fuera de los límites estipulados
en la Cláusula 6.6 (Edad).
Transcripción del Artículo 21 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del
Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades:
Artículo 21: “La aseguradora podrá renovar los contratos de Seguros de Grupo y del Seguro Colectivo cuando
la temporalidad sea de un año o de plazos menores, mediante endoso a la Póliza en las mismas condiciones
en que fueron contratadas, siempre que se reúnan los requisitos del presente Reglamento en la fecha de
vencimiento del contrato. En cada renovación se aplicarán las Primas de tarifa obtenidas conforme a los
procedimientos registrados ante la Comisión en las notas técnicas respectivas.”
4.4 Cancelación Anticipada del Seguro
Este seguro podrá ser cancelado por el Contratante cuando lo solicite por escrito a Allianz. La cancelación será
efectiva en la fecha en que el aviso sea recibido o en la fecha solicitada en dicho aviso, la que sea posterior.
En este caso, Allianz devolverá al Contratante el 65% de la prima pagada no devengada correspondiente,
considerando la Prima de Ajuste Anual por Movimientos al momento de la cancelación.
Dicha devolución se realizará en un plazo no mayor a 30 días naturales posteriores a la fecha de cancelación
del Contrato.
5. Suma Asegurada
Responsabilidad máxima cubierta por esta Póliza para cada Accidente o Enfermedad Amparada y se fijará de
acuerdo a las condiciones vigentes en la fecha de la primera atención médica y/o del primer gasto. Cuando se
trate de Asegurados que inicialmente reciban atención médica en alguna institución de seguridad social o en
cualquier institución hospitalaria pública, la Suma Asegurada se fijará de acuerdo con las condiciones vigentes
en la fecha de la primera atención médica en cualquiera de estas Instituciones.
La Suma Asegurada de la Cobertura Básica es la que se encuentra establecida en la carátula de la Póliza o en su
caso, en los Endosos y las Cláusulas correspondientes para cada cobertura contratada.
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6. Prima
6.1 Cálculo de la Prima
En la carátula de la Póliza se presenta la Prima, el derecho de Póliza y el IVA, cantidades que deben ser pagadas
por el Contratante para mantener en vigor este contrato en términos de la Cláusula 6.5 (Periodo de Gracia).
La estructura de la tarifa de Allianz está diseñada por quinquenio, género y zona geográfica.
6.2 Pago de la Prima
Las primas convenidas en esta póliza deberán ser pagadas a su vencimiento, mediante las opciones que Allianz
tenga para tales efectos, contra entrega del recibo oficial avalando el pago de la póliza.
El Contratante será el responsable de realizar dicho pago para lo cual, dispone de un Período de Gracia para
liquidar el total de la Prima o la fracción de ella pactada en el Contrato.
6.3 Prima de Ajuste Anual por Movimientos
El sistema de administración de esta Póliza será Autoadministrado a Prorrata, esto quiere decir que es
necesario que el Contratante reporte a Allianz todos los movimientos de altas y bajas de los Asegurados que
hubiese durante la vigencia de la Póliza. Todos los movimientos por altas y bajas efectuados durante la vigencia
de la Póliza serán acumulados y cobrados al final de su vigencia.
La Prima de Ajuste Anual por Movimientos se calculará de la siguiente manera:
1. Al inicio de la vigencia de la Póliza se determinan Primas por Asegurado de acuerdo a su edad alcanzada,
misma que considera los descuentos o extraprimas aplicados a las cuotas base del plan contratado.
2. Para el caso de altas, la Prima a cobrar por Asegurado se calculará multiplicando la Prima de tarifa
correspondiente, por la proporción de días que faltan por devengar desde su fecha de alta hasta el
término de la vigencia de la Póliza.
3. En el caso de bajas, la Prima a devolver por Asegurado será igual a la Prima de tarifa por la proporción de
días que faltan por devengar desde su fecha de baja hasta el término de la vigencia de la Póliza.
4. Al final de la vigencia serán sumadas las Primas de todos los movimientos y será generado el recibo
o nota de crédito que corresponda por el total de los movimientos generados durante la vigencia
de la Póliza.
Sin embargo, cuando los movimientos de altas o bajas, durante la vigencia de la Póliza, resulten en un cambio
superior al 25% de la población total, se deberá emitir el Endoso correspondiente y cobrar o devolver la Prima
que resulte del mismo.
Los demás términos de la Cláusula de Movimientos de Asegurados de las Cláusulas Generales señalada en las
Condiciones Generales no se modifican.
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6.4 Forma de Pago de la Prima
La Prima de este contrato está calculada por todo el año de su vigencia, sin embargo, Allianz concede la
posibilidad de pagarla de manera fraccionada en forma semestral, trimestral o mensual, en cuyo caso, el
Contratante también deberá pagar el recargo que determine Allianz y el IVA que esto genere.
En la carátula de la Póliza se establece la “Forma de Pago” elegida por el Contratante.
La Prima debe pagarse en la fecha de inicio de vigencia de la Póliza. Para pagos fraccionados, cada fracción
deberá pagarse en la fecha de inicio de cada periodo.
El pago de la Prima o fracción deberá realizarse por el conducto que se especifica en la carátula de la Póliza.
6.5 Periodo de Gracia
La Prima o cada una de sus fracciones, vencerá al inicio de cada período para el cual sea calculada. A partir de
esa fecha de vencimiento, el Contratante contará con un “Período de Gracia” de 30 días para efectuar el pago
correspondiente.
Transcripción del Artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro
“Si no hubiese sido pagada la prima o la primera fracción de ella, en los casos de pago de parcialidades, dentro
del término convenido, el cual no podrá ser inferior de 3 días ni mayor a 30 días naturales siguientes a la fecha
de su vencimiento, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese
plazo. En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará el mayor previsto en este artículo.”
6.6 Edad
Las edades de aceptación y renovación se considerarán con base en la fecha de nacimiento que se tenga al
momento de la celebración del contrato.
Para efecto de este contrato, los límites de aceptación son de 16 a 64 años de edad para titulares y de 0 a
64 años de edad para Dependientes. En caso de renovación, ésta podrá efectuarse hasta la edad de 65 años,
cancelándose automáticamente para aquellos Asegurados que hayan cumplido los 66 años de edad durante
la vigencia de la póliza.
La aceptación y renovación para los hijos de los Asegurados estará sujeta a la delimitación de la prestación
del Contratante.
Para comprobar las edades asentadas en esta Póliza, Allianz podrá solicitar en cualquier momento
pruebas fehacientes, como lo son: acta de nacimiento, pasaporte, cartilla militar o cualquier identificación
oficial con fotografía.
Cuando Allianz haya comprobado la edad del Asegurado, hará la anotación correspondiente y no podrá exigir
nuevas pruebas, salvo que compruebe que dichas pruebas presentadas son falsas o de dudoso origen.
Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la declaración de la edad del Asegurado, y dicha edad rebase
los límites de admisión fijados por Allianz, se rescindirá el contrato y quedará nulo el Certificado Individual que
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lo ampara, procediendo a devolverse al Asegurado el 65% de la Prima pagada correspondiente al periodo no
transcurrido de vigencia a la fecha de su rescisión.
Si la edad del Asegurado se encuentra comprendida dentro de los límites de admisión fijados por Allianz,
pero a consecuencia de la inexactitud en la declaración de la edad, se pagare una Prima menor de la que
correspondiera por la edad real, la obligación de Allianz se reducirá en la proporción que existe entre la Prima
estipulada y la Prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato.
Si a consecuencia de la inexactitud en la declaración de la edad, se estuviere pagando una Prima más elevada
que la correspondiente a la edad real, Allianz estará obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva
existente y la que habría sido necesaria para la edad real del Asegurado en el momento de la celebración del
contrato. Las Primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad real.
7. Obligaciones del Contratante
7.1 Obligación de Asegurar
El Contratante se obliga a solicitar seguro para todas aquellas personas que en el momento de la expedición de
la Póliza reúnan las características necesarias para formar parte del grupo definido en la carátula. Asimismo se
obliga a solicitar seguro en los términos de esta Póliza para todas las personas que con posterioridad llegaren a
reunir dichas características dentro de los treinta días siguientes a su ingreso al grupo.
7.2 Altas de Asegurados
El Contratante deberá reportar por escrito a Allianz los movimientos de altas de Asegurados de acuerdo a lo
siguiente:
Mientras se encuentre en vigor, serán incluidos en la presente Póliza, los nuevos miembros de la Colectividad
definida en la carátula, para lo cual el Contratante deberá solicitarlo por escrito a Allianz.
La cobertura para cada uno de los Asegurados y/o Dependientes que se den de alta iniciará desde el momento
en que la persona sea elegible para el seguro en los términos pactados, siempre y cuando la notificación
de alta se haya hecho dentro de los treinta días siguientes a la ocurrencia del hecho; en caso contrario, el
inicio de la cobertura quedará condicionada a la aceptación por parte de Allianz, conforme a las pruebas de
asegurabilidad que en tal caso queda facultada a pedir.
Lo descrito anteriormente operará también, conforme a la delimitación de la prestación del Contratante, para
el alta de hijos recién nacidos, los cuales quedarán cubiertos desde el momento de su nacimiento; los cónyuges
de los Asegurados que contraigan matrimonio durante la vigencia de la Póliza, los cuales quedarán cubiertos
a partir de la fecha del matrimonio civil, siempre y cuando su aviso de alta se haga dentro de los treinta días
siguientes a la fecha de su nacimiento o matrimonio. Los concubinarios o convivientes en sociedad, quedarán
cubiertos a partir de la fecha de su aceptación por parte de Allianz.
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La notificación por escrito a Allianz en los casos descritos debe incluir como documentación comprobatoria, ya
sea el acta de nacimiento, el acta de matrimonio o el acta de sociedad en convivencia según sea el caso.
En todos los casos anteriores, Allianz cobrará la Prima correspondiente calculada en proporción, desde la fecha
de ingreso hasta el vencimiento del seguro en curso.
Artículo 17.- “Las personas que ingresen al Grupo o Colectividad asegurado con posterioridad a la celebración
del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser asegurados dentro de los treinta días naturales
siguientes a su ingreso, quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la Póliza,
desde el momento en que adquirieron las características para formar parte del Grupo o Colectividad de que
se trate.
Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso
al Grupo o Colectividad asegurado con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su
consentimiento después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el
derecho de formar parte del mismo, la aseguradora, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha
en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas, si no lo
hace, quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la Póliza.
Cuando la aseguradora exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo
anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan cumplido
dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá
que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la Póliza.”
7.3 Baja de Asegurados
El Contratante deberá reportar por escrito a Allianz los movimientos de bajas de Asegurados de acuerdo a
lo siguiente:
Causarán baja de esta Póliza aquellas personas que hayan dejado de pertenecer a la Colectividad
Asegurada, para lo cual el Contratante se obliga a participarlo de inmediato y por escrito a Allianz,
entendiéndose que los beneficios del seguro para estas personas cesarán desde el momento de la
separación de la Colectividad Asegurada.
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de Allianz a causa de omisión o negligencia en el aviso por
parte del Contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a Allianz.
Artículo 18.“Las personas que se separen definitivamente del Grupo o Colectividad asegurado, dejarán de estar aseguradas
desde el momento de su separación, quedando sin validez alguna el Certificado individual expedido.
En este caso, la aseguradora restituirá la parte de la Prima neta no devengada de dichos Integrantes calculada
en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente.”
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7.4 Convenio de Autoadministración de Altas y Bajas de Asegurados
El Contratante y Allianz convienen en que los movimientos de altas o bajas de Asegurados serán realizados por
el Contratante.
La administración se llevará a cabo en los siguientes términos:
1. El Contratante reportará a Allianz los movimientos de altas y bajas de los Asegurados que hubiese
durante la vigencia de la Póliza, así como los cambios en las Sumas Aseguradas.
2. El costo de todos los movimientos efectuados durante la vigencia de la Póliza serán acumulados y
cobrados al final de la vigencia de la Póliza.
3. En tanto la Póliza se encuentre en vigor, los nuevos integrantes de la Colectividad Asegurada que
se adhieran con posterioridad al inicio de la vigencia de la Póliza, tendrán derecho de gozar de la(s)
cobertura(s) contratada(s), de conformidad con lo establecido en la Cláusula 7.2 (Altas de Asegurados).
Por su parte, Allianz podrá exigir en cualquier momento documentos originales que sean necesarios
y suficientes para comprobar que la persona pertenece al Colectividad Asegurada, así como para
comprobar la fecha del ingreso del mismo.
4. Dejarán de pertenecer a la Colectividad Asegurada, todos aquellos miembros del Grupo que se
separen definitivamente de éste, a partir del momento en que dejen de ser elegibles para formar parte
del mismo, de conformidad con lo establecido en la Cláusula 7.3 (Baja de Asegurados).
5. El Contratante se obliga a enviar al término de la vigencia a Allianz el registro de Asegurados
actualizado, a fin de calcular la Prima de Ajuste Anual de Movimientos.
6. La Prima de Ajuste Anual por Movimientos de altas y bajas, se calculará de conformidad con lo
establecido en la Cláusula 6.3 (Prima de Ajuste Anual por Movimientos).
7. En todo caso, el Contratante deberá entregar a Allianz la información correspondiente y necesaria, a
efectos de cumplir en tiempo y forma con lo establecido en el Reglamento del Seguro de Grupo para
la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades vigente,
así como con los requerimientos de información establecidos por la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas en materia de estos seguros.
8. Cobertura Básica
Si durante la vigencia de la Póliza y a consecuencia directa de una Enfermedad o Accidente cubierto en el
contrato, el Asegurado incurriera en los gastos que a continuación se mencionan, Allianz cubrirá el costo de
los mismos hasta la Suma Asegurada de acuerdo a las condiciones y límites estipulados en este contrato, en
las Cláusulas Generales, Endosos y Cláusulas que se agreguen, siempre y cuando el Asegurado se encuentre
dentro del período de beneficio al momento de ocurrir el Accidente o Enfermedad y los gastos hayan sido
erogados dentro de la vigencia de la Póliza y en la República Mexicana.
8.1 Servicios de Hospital
1. Cuarto privado estándar con cama extra para un acompañante; no
estará cubierto ningún
otro gasto del acompañante.
2. Alimentos del paciente.
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3. Quirófano, sala de curación, sala de recuperación, sala de terapia intensiva o intermedia.
4. Adquisición y aplicación de sueros.
5. Aplicación de sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo.
Los estudios hechos a
posibles donadores de sangre no serán cubiertos.
8.2 Servicios Médicos
a) Consultas del médico tratante. Las consultas postoperatorias serán cubiertas hasta un máximo de tres.
La atención en terapia intensiva o visitas médicas intrahospitalarias serán cubiertas hasta un máximo
de 2 consultas al día.
b) Tratamientos quirúrgicos o médicos indicados o realizados por el Médico Tratante, hasta
el GUA
de la zona de atención.
1. Entre los tratamientos médicos se tendrán la radioterapia, la quimioterapia, la hidroterapia, la
fisioterapia y la inhaloterapia.
2. Los tratamientos homeopáticos se cubrirán siempre que sean prescritos por médicos homeópatas
con título profesional, con un máximo de 10 sesiones por cada accidente o enfermedad cubierta.
3. Honorarios de Médicos Quiroprácticos que cuenten con Cédula Profesional o certificado de
quiropraxia, bajo prescripción del médico tratante, hasta un máximo de 15 sesiones por cada
Accidente y/o Enfermedad Amparada.
c) Los honorarios de Anestesiólogos se cubrirán hasta por el 30% de lo reembolsado por concepto de
honorarios del cirujano.
d) Los honorarios por Primer Ayudante en cirugía se cubrirán hasta por el 20% de lo reembolsado por
concepto de honorarios del cirujano.
e) En caso de requerirse un Segundo Ayudante, éste será valorado acorde al diagnóstico motivo del siniestro,
y de ser autorizado, quedará cubierto con un 10% de lo reembolsado por concepto de honorarios
del cirujano.
f) En caso de requerirse un Instrumentista, éste será valorado acorde al diagnóstico motivo del siniestro,
y de ser autorizado, quedará cubierto con un 5% de lo reembolsado por concepto de honorarios
del cirujano.
g) En cada sesión quirúrgica, los Gastos Médicos Amparados no excederán del GUA y de los
siguientes límites:
1. Cuando se apliquen dos o más intervenciones quirúrgicas en la misma sesión y en el mismo
campo operatorio, Allianz pagará únicamente el importe de la mayor al 100% del GUA o una de
ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales.
2. Sin embargo, si el mismo cirujano efectúa otra intervención en otro campo operatorio en la misma
sesión, cada operación se considerará como un evento, lo cual implica el cobro del Deducible y del
Coaseguro independientes para cada evento y sobre los cuales se pagará el 100% del GUA para
cada uno de ellos.
3. Cuando se requiera la intervención de dos o más cirujanos de diferentes especialidades para el
tratamiento de una misma persona en una sesión quirúrgica o en sesiones quirúrgicas sucesivas,
se pagará de acuerdo al GUA para cada cirujano en forma individual.
4. Los politraumatismos se considerarán como un solo evento.
5. Si hubiere necesidad de una nueva intervención para tratar complicaciones de una anterior,
durante las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato de la primera cirugía, Allianz cubrirá
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los gastos procedentes de acuerdo a las condiciones de la Póliza por concepto de hospitalización,
honorarios de ayudantía y anestesiología, quedando a cargo del Asegurado, en su caso, el pago de
los honorarios correspondientes al cirujano.
6. Si hubiera necesidad de una nueva intervención para tratar complicaciones de una anterior y se
presentara después de las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato de la primera cirugía, se
entenderá como una intervención distinta e independiente de la primera, y será considerada como
complemento del siniestro que le dio origen.
h) Si la indemnización de los Honorarios Médicos se realiza por medio de un médico perteneciente a la
Red de Allianz vía Pago Directo, Allianz le garantiza al Asegurado que no pagará diferencia alguna por
este concepto.
8.3 Gastos Dentro y Fuera del Hospital
Los siguientes gastos se cubrirán siempre y cuando sean prescritos por el Médico Tratante:
1. Laboratorio, gabinete e imagenología.
2. Medicamentos y materiales de curación.
3. Prótesis funcional y equipo ortopédico (excepto reposición de prótesis, existentes a la
4. fecha del accidente o enfermedad amparada).
Prótesis funcional biónica: sólo se cubrirá el primer intento de implementación de
ese tipo de artefactos.
5. Renta de cama tipo hospital, silla de ruedas, ventiladores, muletas, nebulizadores o cualquier otro
equipo mecánico indicado para la recuperación del paciente.
6. Gastos originados por consumo de Oxígeno.
(los estudios
no relacionados con el diagnóstico de la Enfermedad Amparada no se
cubrirán).
7. Estudios de laboratorio que sirvan para diagnosticar una Enfermedad Amparada
8. Enfermera fuera del hospital hasta por 30 días y con un máximo de tres turnos por día.
9. Servicio de ambulancia terrestre necesaria para el transporte del asegurado hacia o desde el hospital
dentro de la localidad donde se efectúe el tratamiento por cada Enfermedad o Accidente cubierto.
8.4 Cobertura de Trasplantes
Estarán cubiertos los trasplantes de órganos: corazón, pulmón, páncreas, riñón, hígado, médula ósea, entre
otros, conforme a lo estipulado a continuación:
• Se incluyen los servicios médicos y materiales suministrados por el cultivo de la médula ósea, a partir
del primer gasto que se efectúe por dicho cultivo.
• Se incluyen los servicios médicos prestados durante el proceso de adquisición del órgano o tejido
obtenido de un donante fallecido: remoción, preservación y transporte.
• Se incluyen los servicios médicos prestados a un donante vivo durante el proceso de remoción de un
órgano o tejido.
• En caso de necesitarse un segundo trasplante del mismo órgano (incluyendo médula ósea) sólo se
No serán cubiertos los intentos
subsecuentes de trasplante del mismo órgano.
cubrirá el 50% de los gastos amparados para este evento.
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• El
tope de Coaseguro para esta cobertura será de $100,000.00 (Cien mil
pesos 00/100 M.N.).
Para esta cobertura, además de lo establecido en la Cláusula 10. Exclusiones
Generales de estas Condiciones Generales, aplican las siguientes exclusiones:
8.4.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Trasplantes
• Se excluyen todos los estudios de compatibilidad entre donante y receptor.
• Cualquier
tratamiento médico o quirúrgico del donante, posterior al evento
del trasplante, así como sus complicaciones.
• Se excluyen todos los gastos cuando el Asegurado y/o sus Dependientes sean
el donante.
• Cualquier
trasplante de órgano no humano. Lo anterior incluye pero no se
limita a: órganos de otra especie animal, órganos mecánicos, transgénicos
o transitorios
• En ningún momento quedará cubierto el costo del órgano transplantado y los
gastos erogados por el donante.
8.5 Tratamientos Médicos o Quirúrgicos Maxilofaciales
Los tratamientos médicos o quirúrgicos maxilofaciales, así como los necesarios para reponer o restaurar las
piezas dentales dañadas o perdidas, estarán cubiertos, siempre
y cuando sean a consecuencia
directa de un Accidente y el primer gasto se realice dentro de los primeros
noventa días posteriores al Accidente.
8.6 Padecimientos Cubiertos después de cumplir un Periodo de Espera de
300 días
En cualquier caso, los siguientes padecimientos quedarán cubiertos si la fecha de inicio del padecimiento y el
primer gasto son posteriores a 300 días contados a partir de la Fecha de Antigüedad del Asegurado afectado,
que se estipula en el Endoso de Antigüedad o en la carátula de la Póliza: Litiasis en vías biliares, Litiasis en
vesícula biliar, Litiasis en vías urinarias, padecimientos en glándulas mamarias (masculinas o femeninas) y
trastornos del aparato reproductor femenino.
Sin embargo, en caso de Accidente no operará el Periodo de Espera anteriormente señalado.
No estarán cubiertas las Urgencias Médicas de los padecimientos señalados que
ocurran durante el Periodo de Espera.
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8.7 Padecimientos Cubiertos después de cumplir un Periodo de Espera de
600 días
En cualquier caso, los siguientes padecimientos quedarán cubiertos si la fecha de inicio del padecimiento y el
primer gasto son posteriores a 600 días contados a partir de la Fecha de Antigüedad del Asegurado afectado,
que se estipula en el Endoso de Antigüedad o en la carátula de la Póliza: Xifosis, Lordosis, Escoliosis y cualquier
padecimiento de la columna vertebral; Hemorroides y cualquier otra enfermedad anorectal; Insuficiencia
Venosa, Enfermedades Acidopépticas, Hernias Inguinales, Hernias de Disco, Hernias Hiatales, Hernias
Umbilicales, eventraciones causadas por intervenciones quirúrgicas practicadas fuera de la vigencia de la
Póliza, padecimientos en Amígdalas y Adenoides, enfermedades prostáticas, artritis reumatoide, tratamiento
para corregir Hallux Valgus (dentro de los límites establecidos en la Cláusula 8.7.1), padecimientos en Nariz
y Senos Paranasales (dentro de los límites establecidos en la Cláusula 8.7.2), Circuncisión (dentro de los
límites establecidos en la Cláusula 8.7.3), tratamientos quirúrgicos para corrección de defectos refractivos de
la visión (dentro de los límites establecidos en la Cláusula 8.7.4), Padecimientos Congénitos para no nacidos
dentro de la vigencia de la Póliza (dentro de los límites establecidos en la Cláusula 8.7.5) y Padecimientos en
rodillas (salvo las lesiones a consecuencia de un Accidente Amparado, por lo que para estas reclamaciones se
deberán presentar los estudios que corroboren las lesiones y de igual forma, los gastos cubiertos deberán ser
tramitados inicialmente por el área de Urgencias del Hospital).
Sin embargo, en caso de Accidente no operará el Periodo de Espera anteriormente señalado.
No estarán cubiertas las Urgencias Médicas de los padecimientos señalados que
ocurran durante el Periodo de Espera.
8.7.1 Tratamiento para Corregir Hallux Valgus
Estará cubierto el tratamiento médico o quirúrgico necesario para corregir Hallux Valgus y sus complicaciones
que incluye pero no se limita a: utilización de aparatos ortopédicos, sección y alineación del hueso deformado,
creación de una nueva articulación mediante extracción de una parte del hueso del dedo o mediante la
liberación y anclaje de tendones.
8.7.2 Tratamiento de Nariz y Senos Paranasales
Los tratamientos médicos o quirúrgicos de nariz y senos paranasales, a consecuencia directa de un Accidente
o Enfermedad, estarán cubiertos hasta un monto máximo de 20 SMGM.
Los tratamientos médicos o quirúrgicos necesarios para atender lesiones de nariz o senos paranasales a
siempre y cuando
el primer gasto se realice dentro de los primeros noventa días posteriores al
Accidente.
consecuencia directa de un Accidente, estarán cubiertos sin Periodo de Espera,
Para esta cobertura no aplica Deducible ni Coaseguro.
29
8.7.3 Cobertura de Circuncisión
Se cubrirá el tratamiento de circuncisión solamente cuando sea estrictamente necesaria en
caso de Enfermedad del Asegurado.
8.7.4 Cobertura para Corregir Defectos Refractivos de la Visión
Se cubrirá el tratamiento necesario para corregir los defectos refractivos de la visión, siempre y cuando
se demuestre mediante un estudio de Optorefractómetro, que la graduación por
ojo y por padecimiento es mayor o igual a 5 dioptrías.
El monto máximo a reembolsar por cada ojo será de 10 SMGM.
Para esta cobertura no aplica Deducible ni Coaseguro.
8.7.5 Cobertura de Padecimientos Congénitos para No Nacidos en la Vigencia de la
Póliza
Allianz cubrirá los gastos generados por Padecimiento o Enfermedad Congénita cuando el Asegurado cumpla
con todas las siguientes características:
• El Asegurado debe cumplir con un Periodo de Espera de 600 días contados a partir de su Fecha de
Antigüedad en esta Póliza.
• No se haya realizado diagnóstico o tratamiento médico alguno a la fecha de inicio de la cobertura de
esta Póliza.
• No se hayan erogado gastos por ningún Padecimiento Congénito a la fecha de inicio de la cobertura de
esta Póliza.
• El Padecimiento Congénito haya pasado desapercibido por el Asegurado Titular o cualquiera de sus
Dependientes.
8.8 Cobertura de Padecimientos Congénitos para Nacidos en la Vigencia
de la Póliza
Se cubrirán los Padecimientos Congénitos de los Asegurados nacidos durante la vigencia de la Póliza, siempre y
cuando el Contratante haya notificado por escrito a Allianz dentro de los 30 días naturales siguientes al nacimiento,
la inclusión del nuevo dependiente, de conformidad con lo señalado en la Cláusula 7.2. (Altas de Asegurados).
8.9 Tratamiento contra VIH y SIDA
Se cubrirán los estudios y el tratamiento necesario que requiera el Asegurado afectado por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), después de haber
cumplido con un Periodo de Espera de 1,460 días ininterrumpidos a partir de la Fecha de Alta del Asegurado,
siempre y cuando el contagio se presente después de este periodo, por lo que
30
se entenderán amparados los gastos que se eroguen a partir del término de
este periodo de espera y se demuestre con estudios de laboratorio un nivel de
linfocitos T CD-4 menor o igual a 200 por microlitro.
En caso de que el VIH o SIDA sea diagnosticado como Padecimiento Congénito para un Asegurado nacido o no
nacido durante la vigencia de la Póliza, aplicará lo dispuesto en las Cláusulas 8.7.5 y 8.8 de estas Condiciones
Generales.
Para este beneficio se podrá reconocer antigüedad generada por el Asegurado conforme a lo estipulado en el
Endoso de Antigüedad, con un máximo de 2 años.
8.10 Cobertura Indemnizatoria para Maternidad y Complicaciones del
Embarazo
La Cobertura Indemnizatoria para Maternidad y Complicaciones del Embarazo está conformada por las
coberturas de las Cláusulas 8.10.1 y 8.10.2; éstas se otorgarán siempre y cuando a la fecha esperada del
nacimiento, la madre cuente con al menos 10 meses de cobertura ininterrumpida, contada a partir de su Fecha
de Antigüedad en esta Póliza. Asimismo, la madre deberá contar con más de 3 meses de gestación, misma
que se determinará con la referencia de la Fecha de la Última Menstruación (FUM) de la madre o mediante
ultrasonografía de edad gestacional.
La Cobertura Indemnizatoria para Maternidad y Complicaciones del Embarazo cubrirá un solo evento por
año Póliza, entendiendo como evento la gestación, crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero
materno, así como las complicaciones del embarazo contempladas en la Cláusula 8.10.2.
8.10.1 Cobertura Indemnizatoria para Maternidad
Esta cobertura indemnizará la Suma Asegurada de 15 SMGM en dos exhibiciones:
1. El primer pago, equivalente al 40% de la Suma Asegurada, se realizará cuando la madre tenga 5 meses
de embarazo.
2. El segundo pago, equivalente al 60% de la Suma Asegurada, se realizará cuando la madre tenga 7
meses de embarazo.
Para esta cobertura no aplican Deducible ni Coaseguro.
8.10.2 Complicaciones del Embarazo
Esta cobertura considera las siguientes complicaciones durante el embarazo:
1. La intervención quirúrgica realizada con motivo de embarazo extrauterino (indispensable presentar
ultrasonografía).
2. Toxicosis gravídica y eclampsia.
3. Mola hidatiforme o embarazo anembriónico (indispensable presentar estudio histopatológico).
4. Alteraciones placentarias (indispensable presentar ultrasonografía).
31
5. Atonía uterina.
6. Óbito fetal.
Para esta cobertura aplica la Suma Asegurada Básica, así como el Deducible y Coaseguro contratados
(establecidos en la carátula de la Póliza), así como los criterios de reducción de Deducible y Coaseguro
definidos en las Cláusulas 11.3 (Deducible) y 11.4 (Coaseguro), de estas Condiciones Generales.
En caso de presentarse alguna complicación del embarazo no descrita anteriormente, se indemnizará la
Suma Asegurada de la Cobertura Indemnizatoria para Maternidad en una sola exhibición. En caso de haberse
realizado algún pago previo únicamente se pagará el remanente de la Suma Asegurada.
En particular, el aborto involuntario se cubrirá con la Suma Asegurada de la Cobertura Indemnizatoria para
Maternidad en los términos descritos en el párrafo anterior. Se entenderá por aborto involuntario aquella
interrupción súbita del embarazo antes de las 22 semanas de gestación. Se incluye en esta cobertura al Huevo
Muerto Retenido involuntario. Para su cobertura, será indispensable presentar el estudio histopatológico
original. No serán elegibles para esta cobertura bajo ninguna circunstancia las hijas aseguradas como
Dependientes Económicos.
8.11 Cobertura de Daño Psicológico
Allianz otorgará esta cobertura cuando un médico de primer contacto y un psicólogo diagnostiquen
tratamiento psicológico a consecuencia de que ocurra, dentro de la vigencia de la Póliza, alguno de los
siguientes eventos:
a) Cuando el Asegurado haya sufrido algún Accidente cubierto por las condiciones de esta Póliza y haya
precisado atención en el área de Terapia Intensiva de cualquier hospital.
b) Cuando al Asegurado se le haya diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades, siempre y
cuando se encuentre cubierta por las condiciones de esta Póliza:
• Cáncer.
• VIH Positivo o SIDA.
• Accidente Vascular Cerebral.
• Infarto al miocardio.
• Insuficiencia renal.
• Intervención quirúrgica de las arterias coronarias o de tórax abierto.
c) Cuando el Asegurado haya sido víctima de los delitos abajo citados, previa presentación de copia
certificada del acta de denuncia ante el Agente del Ministerio Público:
• Asalto.
• Secuestro.
• Violación.
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Los gastos amparados por esta cobertura son:
• Honorarios del psicólogo por un máximo de 24 consultas durante un año contado a partir de la fecha de
la primera consulta psicológica del evento que les da origen.
• Todos los medicamentos necesarios para su tratamiento durante un año a partir de la fecha de la
primera consulta psicológica del evento que les da origen.
8.11.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Daño Psicológico
1. La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de un Accidente con las
características señaladas en el inciso a) o una Enfermedad mencionada
en el inciso b) o un delito mencionado en el inciso c), descritos
anteriormente.
2. Tratamiento psicológico a causa de Padecimientos Preexistentes o sus
secuelas.
3. Tratamiento psicológico a causa de Accidentes que no hayan necesitado
tratamiento en Terapia Intensiva de algún hospital.
4. Los complementos posteriores al término del año de cobertura a partir
de la primera consulta del último evento que le dio origen.
5. Los honorarios del Psicólogo y los medicamentos que prescriba, cuando
no cuente con acreditación vigente del Consejo Mexicano de Psiquiatría
y/o Psicología o cédula vigente para el ejercicio de la Especialidad de
Psiquiatría y/o Psicología.
6. Cualquier tratamiento que no se encuentre avalado por el Consejo
Mexicano de Psiquiatría y/o Psicología.
7. Rehabilitación cognoscitiva, que incluye pero no se limita a: readaptación
social, familiar, al medio ambiente.
8.12 Deportes y Actividades Peligrosas Incluidas
Se cubren los gastos médicos erogados a consecuencia de Accidentes o lesiones derivadas de la práctica
no profesional, recreativa y ocasional de deportes y actividades peligrosas,
con un límite máximo
equivalente al 50% de la Suma Asegurada Básica, que incluyen pero no se limitan a:
Deportes de carácter formativo que se practican a edades tempranas con el fin de desarrollar las capacidades
motrices y funcionales, así como los deportes recreativos y de salud que buscan optimizar el bienestar y la
calidad de vida, tales como:
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• Artes marciales: aikido, hapkido, jiu jitsu, judo, karate, kung fu, sumo, tae kwon do, budo, kali, jendo y
kobudo.
• Deportes de conjunto: baloncesto, fútbol soccer, fútbol americano, béisbol, hockey, voleibol y waterpolo.
• Deporte individuales: golf, tenis, squash, esquí acuático, atletismo, ciclismo y gimnasia.
Además, se amparan las lesiones sufridas por el Asegurado cuando viaje como pasajero de aeronaves que no
pertenezcan a una línea aérea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte
regular de pasajeros, siempre y cuando no viaje más de 100 horas al año.
Se cubren los gastos médicos erogados a consecuencia de Accidentes o lesiones derivadas de la práctica no
profesional, recreativa y ocasional de actividades peligrosas que incluyen pero no se limitan a:
• Actividades que realice el Asegurado cuando se encuentre de vacaciones, tales como: Rapel, tirolesa,
espeleología, parapente, vuelo en ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, salto tándem, viaje en globo
aerostático, paseo a caballo, ciclismo de montaña, buceo y rafting, siempre y cuando estas actividades
sean realizadas bajo la supervisión de un instructor.
• Actividades ocasionales en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor similares, cuando hayan
sido rentados con fines recreativos o vacacionales.
• Actividades ocasionales en motos acuáticas, jet ski, wave runner u otros vehículos acuáticos de motor
similares.
8.13 Ambulancia Aérea vía Reembolso
Allianz cubrirá los servicios de ambulancia aérea vía Reembolso en
aquellos casos de URGENCIA
MÉDICA derivada de una Enfermedad o Accidente cubierto, en donde sea indispensable
el traslado del Asegurado por personal especializado para su atención médica adecuada.
El servicio de ambulancia aérea se otorgará sólo en las siguientes circunstancias:
• En el caso que el Asegurado se encuentre a más de 70 Km. del centro de atención más cercano y no
existan vías de comunicación terrestres que permitan el traslado adecuado del Asegurado.
• Cuando en la localidad u hospital donde se encuentre el Asegurado no cuente con los recursos
indispensables para la adecuada atención y el traslado sea absolutamente necesario para evitar que se
ponga en riesgo la vida, la viabilidad de alguno de sus órganos o la integridad corporal del Asegurado.
El beneficio máximo para la cobertura de ambulancia aérea será de $75,000.00
(Setenta y cinco mil pesos 00/100 M.N.) y operará únicamente vía Reembolso.
8.14 Servicio 911 Allianz
Allianz ofrece mediante esta cobertura, el servicio de consulta médica a domicilio en ambulancia terrestre en
caso de Urgencia Médica, de acuerdo con lo siguiente:
a) En caso de ser necesario conforme al dictamen médico, el servicio incluye el traslado del Asegurado
en ambulancia terrestre al Hospital o Sanatorio más cercano, que tenga convenio con Allianz.
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b) Los servicios se limitarán a dos eventos por año por Asegurado sin costo
alguno. A partir del tercer servicio, el Asegurado podrá solicitarlo a costos preferenciales, bajo el
entendido de que el servicio quedará a cargo del Asegurado, sin costo por la coordinación y logística
de los servicios.
siempre y cuando se solicite
dentro de los primeros seis meses de embarazo. En el periodo de los 90 días anteriores
c) En caso de mujeres embarazadas, este servicio se otorgará
a la fecha probable de parto, se podrá solicitar a cargo del Asegurado con costos preferenciales.
d) En caso de internamiento hospitalario, el Asegurado deberá realizar el reporte al Call Center de Allianz
para que dé inicio el procedimiento normal de Pago Directo.
Importante
Para hacer uso de este servicio se debe marcar al 01-800-911-Allianz (01-800911-2554).
Para esta cobertura, además de lo establecido en la Cláusula 10.Exclusiones
8.14.1 Exclusiones Particulares del Servicio 911 Allianz
Este servicio no aplica si se solicita a consecuencia de:
• Cualquier situación que no sea considerada una Urgencia Médica.
• Enfermedades psiquiátricas o psicológicas de cualquier tipo.
• Situaciones de Urgencia Médica estando de viaje o vacaciones del Asegurado
en contra de la prescripción de su médico.
8.15 Cobertura de Garantía de Conversión
Esta cobertura concede al Asegurado que haya sido dado de baja en la Colectividad Asegurada, el derecho
a solicitar sin examen médico y por una sola vez, cobertura de Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar
para él y sus Dependientes que se encuentren inscritos en el Registro de Asegurados de la presente Póliza al
momento de dicha baja, siempre y cuando cumpla con los siguientes requisitos:
a) Cuente con una edad menor a 65 años, y
b) Tenga 180 días de antigüedad a partir de su Fecha de Alta en la Póliza de Allianz. Para estos efectos, se
podrá considerar la Fecha de Antigüedad, en caso de que también hubiera estado incluida la garantía
de conversión en la Póliza anterior emitida por otra compañía de seguros.
En dicha Póliza Individual/Familiar, quedarán cubiertos los gastos que sean erogados con posterioridad a la
fecha de baja del Asegurado de la Póliza y que sean consecuencia de una reclamación procedente de acuerdo
a las condiciones de la presente Póliza y por la cual Allianz hubiese reembolsado gastos al Asegurado, hasta por
el monto que resulte menor entre:
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• la diferencia entre la Suma Asegurada de la Póliza Colectiva y el monto total pagado por el siniestro en
dicha Póliza,
• la Suma Asegurada de la Póliza Individual/Familiar y
• la cantidad de $1,000,000.00 (Un millón de pesos 00/100 M.N.)
Sólo se cubrirán complementos de los siniestros con fecha de inicio posterior a la contratación de la presente
Póliza colectiva o con fecha de inicio dentro de la vigencia de la Póliza previa emitida por otra compañía
de seguros que tuviera incluida la garantía de conversión. Si existen padecimientos cuya fecha de inicio es
anterior a la contratación de la Póliza colectiva con garantía de conversión, estos no quedarán cubiertos en la
Póliza Individual/Familiar.
Para ejercer esta opción, el Asegurado que cause baja de la Colectividad, deberá presentar su solicitud a Allianz,
dentro de un plazo de máximo treinta días naturales a partir de su separación de la presente Póliza colectiva.
La Suma Asegurada máxima que se podrá otorgar en la Póliza Individual no podrá ser mayor a la que se tenía
contratada al momento de dicha separación; en todo caso será necesario se presente cuestionario médico.
Lo anterior también aplica en el caso de Dependientes que causen baja de la Colectividad, de conformidad con
la delimitación de la prestación del Contratante.
Requisitos indispensables:
• Presentar los documentos que comprueben la baja del Asegurado de la Póliza colectiva mediante
finiquito y/o baja del IMSS o ISSSTE. En el caso de los Dependientes, deberán presentar carta
membretada del Contratante dándolo de baja de la Colectividad, así como documentos que acrediten
fehacientemente su Edad.
• Los Asegurados deberán ser menores de 65 años.
• Solicitud de Póliza Individual firmada y totalmente requisitada.
• Para la emisión de la Póliza no será necesario realizar proceso de selección de riesgos. Sin embargo, será
indispensable presentar el cuestionario médico totalmente requisitado y firmado.
Características del Plan Individual/Familiar a solicitar:
• El plan Individual/Familiar deberá estar dentro de los productos vigentes en Allianz al momento
de la solicitud.
• El plan a contratar será el equivalente al que se tenía en la Póliza colectiva, por lo que la Suma Asegurada
y el nivel de Hospitales será como máximo los que se tenían en la Póliza.
• El Deducible y Coaseguro serán los mismos o equivalentes a los que se tenían contratados en la Póliza
de colectivo utilizando los mínimos vigentes para las Pólizas Individuales/Familiares al momento
de la contratación.
• El pago de la Prima correspondiente a la Póliza Individual/Familiar es responsabilidad de cada Asegurado
de acuerdo a su edad, sexo y ocupación al momento de la contratación, según la tarifa de los productos
individuales que se encuentren en vigor en Allianz al momento de la solicitud.
• En la Póliza Individual/Familiar no se podrán otorgar las coberturas especiales que se tenían contratadas
en la Póliza de colectivo.
• En la Póliza Individual/Familiar quedan excluidos los complementos de reclamaciones de coberturas
especiales con que pudiera contar la Póliza de colectivo, que incluyen pero no se limitan a: tratamientos
dentales, ayuda de lentes, estudios para comprobar estado de salud (check-up), complicaciones de
padecimientos no cubiertos.
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La Cobertura de Garantía de Conversión no operará cuando se presente alguno de los siguientes eventos:
a) El no pago de la Prima.
b) La cancelación de la Póliza.
c) La separación de la Colectividad no deberá ser derivada de un siniestro que haya sufrido el Empleado
o alguno de sus Familiares, en donde el Contratante, con el fin de que no se vea afectada la Póliza de
Colectivo decida darlo de baja.
d) En caso de existir una baja masiva de asegurados. Se entenderá como baja masiva cuando en un
periodo no mayor a 90 días, se separen de la colectividad un número de asegurados mayor al 15% del
número de asegurados totales que aparecen en el registro inicial de esta Póliza.
e) En el momento en que se presente el cierre, quiebra o liquidación de la empresa que aparece como
Contratante.
En caso de baja de un Asegurado durante la vigencia de la Póliza, Allianz no devolverá al Contratante la Prima
no devengada correspondiente al Asegurado por esta cobertura.
9. Coberturas Opcionales con Costo
Por medio de la obligación de la Prima correspondiente, podrán contratarse las siguientes coberturas:
9.1 Cobertura de Eliminación de Deducible por Accidente
Si el Deducible contratado es menor o igual a $25,000.00 (Veinticinco mil pesos 00/100 M.N.), se eliminará el
Deducible contratado en caso de que el Asegurado sufra algún Accidente Amparado.
Si el Deducible contratado es mayor a $25,000.00 (Veinticinco mil pesos 00/100 M.N.), el Deducible a aplicar
en la indemnización será el resultado de descontar $25,000 (Veinticinco mil pesos 00/100 M.N.) al Deducible
contratado en caso de que el Asegurado sufra algún Accidente Amparado.
Esta cobertura aplica una vez para cada Accidente Amparado, por lo que el beneficio contratado para esta
cobertura se reinstalará sin costo en caso de presentarse otro evento.
9.2 Cobertura de Reducción de Coaseguro
Por medio de esta cobertura, se reducirá en 5 puntos porcentuales el Coaseguro por aplicar de acuerdo a la
Cláusula 11.4 (Coaseguro) de estas Condiciones Generales sobre los primeros $300,000.00 (Trescientos mil
pesos 00/100 M.N.) de gastos cubiertos que excedan al Deducible contratado.
9.3 Cobertura de Deportes y Actividades Peligrosas Adicionales con Costo
Por medio de esta cobertura, a elección del Asegurado, podrán quedar amparadas las lesiones originadas
por la práctica no profesional de los siguientes deportes y actividades peligrosas que sean realizadas con una
frecuencia mayor a tres veces al año.
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GRUPO A: Equitación, deportes náuticos, windsurf, buceo, espeleología, rafting, rapel, tirolesa.
Además, se amparan las lesiones sufridas por el Asegurado cuando viaje como pasajero de aeronaves que no
pertenezcan a una línea aérea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte
regular de pasajeros, siempre y cuando no viaje más de 100 horas al año.
GRUPO B. Box, lucha en cualquiera de sus variaciones, ciclismo de montaña, cacería, charrería y tauromaquia
(más las actividades del grupo A).
GRUPO C. Boxeo full contact, kick boxing, actividades en motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor
similares, vuelo en ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, parapente, paracaidismo, viaje en globo aerostático
(más las actividades de los grupos A y B).
El grupo de actividades elegido para cada Asegurado, así como las exclusiones correspondientes, quedarán
establecidos en la Cláusula denominada “Cobertura de Deportes y Actividades Peligrosas Adicionales con
Costo”.
La Suma Asegurada para esta cobertura será igual a la Suma Asegurada de la Cobertura Básica (establecida en
la carátula de la Póliza), es decir, se amplía la Suma Asegurada de los beneficios descritos en la Cláusula 8.12
(Deportes y Actividades Peligrosas Incluidas) a quedar en el 100% de la Suma Asegurada de la Cobertura Básica.
9.4 Cobertura de Urgencias en el Extranjero
En caso de que el Asegurado sufra una Urgencia Médica estando de viaje en el extranjero, todo gasto que se
origine para controlar la situación de emergencia se cubrirá hasta por la Suma Asegurada y con el Deducible
que a continuación se indica, sin aplicar Coaseguro:
60,000 dls. (Sesenta mil dólares americanos) con Deducible de 60 dls. (Sesenta dólares americanos). Esta
Suma Asegurada es independiente a la Básica.
Las edades de aceptación para esta cobertura son a partir de los 31 días de nacido hasta los 64 años de edad.
En caso de renovación, ésta podrá efectuarse hasta la edad de 65 años.
Después de haber sido controlada la situación de emergencia, la atención deberá
continuar en Territorio Nacional para quedar amparada.
9.4.1 Exclusiones Particulares de la Cobertura de Urgencias en el Extranjero
En ningún caso se cubrirán gastos por urgencias en el extranjero por:
38
a) Parto Eutócico (Normal) o Cesárea y complicaciones del embarazo.
b) Atención de padecimientos preexistentes.
c) Atención de un Accidente o Enfermedad ocurrido en la República Mexicana.
d) Tratamientos de rehabilitación en el extranjero.
9.5 Cobertura de Modificación al GUA
Por medio de esta cobertura, se podrá modificar el GUA para honorarios médicos y quirúrgicos de
padecimientos cubiertos en territorio nacional, conforme a lo establecido en la carátula de la Póliza.
Este cambio opera únicamente para los honorarios quirúrgicos vía Reembolso de los padecimientos cubiertos
por la Póliza y que se originen a partir de la fecha de contratación de la presente cobertura adicional.
No se modificará en ningún caso el GUA para padecimientos y eventos cuyo
origen sea previo a la contratación de esta cobertura adicional.
9.6 Cobertura de Incremento para Maternidad y Complicaciones del
Embarazo
Mediante esta cobertura se amplía la Suma Asegurada originalmente contratada en la Cláusula 8.10.1
(Cobertura Indemnizatoria para Maternidad), de estas Condiciones Generales. La nueva Suma Asegurada para
esta cobertura se especificará en la carátula de la Póliza y dependerá de la opción de contratación que elija el
Asegurado: 18 SMGM ó 20 SMGM.
No se modificará en ningún caso la Suma Asegurada para eventos cuyo inicio sea
previo a la contratación de esta cobertura adicional.
9.7 Cobertura de Pago de Complementos
Por medio de esta cobertura, se amparan los gastos que ocurran dentro de la vigencia de la presente Póliza y
sean consecuencia de una reclamación inicialmente cubierta y pagada por una compañía de seguros distinta a
Allianz, contratada bajo la misma razón social que aparece en la carátula de la Póliza.
El Contratante se obliga a entregar a Allianz una relación con los siniestros reportados a la aseguradora anterior,
al menos durante la última vigencia; Allianz tomará nota de dichos siniestros.
En caso de un siniestro con fecha de inicio dentro de los 365 días anteriores a la vigencia de la presente Póliza y
con gastos en el período que abarca el reporte de siniestralidad entregado a Allianz, y que no fuese reportado
a Allianz por el Contratante, queda excluido de esta cobertura.
En caso de un siniestro con fecha de inicio dentro de los 365 días anteriores a la vigencia de la presente
Póliza y que el gasto efectuado en la vigencia anterior sea en fecha posterior al período que abarca el reporte
de siniestralidad entregado a Allianz, el Asegurado deberá presentar carta siniestralidad o remanente de
Sumas Aseguradas.
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Si la fecha de inicio del siniestro es anterior a los 365 días previos al inicio de la vigencia de la presente Póliza, el
Contratante no está obligado a reportarlos; sin embargo, se deberá entregar carta siniestralidad o remanente
de Sumas Aseguradas.
El pago complementario se pagará de acuerdo a las condiciones vigentes en la Póliza en donde se originó el
primer gasto del siniestro, debiendo presentar el Asegurado junto con la documentación para la reclamación,
además de la información arriba mencionada, copia de dichas condiciones, así como copia de los finiquitos
de la compañía anterior, o en caso de así requerirlo los informes médicos, resultados de estudios e historial de
siniestro. La responsabilidad de Allianz será hasta la Sumas Aseguradas o el remanente de Sumas Aseguradas
con base a dichas condiciones una vez restados los pagos realizados por la(s) anterior(es) compañía(s) de
seguros para el siniestro en cuestión, lo que resulte menor. Esta cobertura no opera como reinstalación de
Sumas Aseguradas para siniestros iniciados con anterioridad al inicio de vigencia de la primera Póliza.
Si el siniestro aparece en el reporte de siniestralidad de vigencias anteriores y el monto reclamado es
menor a $5,000.00 (Cinco mil pesos 00/100 M.N.), no se pedirá información adicional, siempre y cuando
los gastos correspondan y estén relacionados al diagnóstico del siniestro inicial. Así mismo será necesario
entregar la carta siniestralidad cuando Allianz la requiera y actualizar el informe médico a los 3 meses de
presentada la reclamación.
Si el siniestro no aparece en el reporte de siniestralidad de vigencias anteriores, es obligación del Asegurado
presentar, además de la información arriba mencionada, actualización del informe médico dentro de los 3
meses posteriores a la presentación de la reclamación a Allianz.
Esta cobertura no aplica para Padecimientos Preexistentes al inicio de la vigencia
de la presente Póliza que no hayan sido reportados en la vigencia previa.
9.8 Cobertura de Padecimientos Preexistentes Amplia o con Periodo de
Espera
Con esta cobertura adicional queda sin efecto la exclusión 1) de las Exclusiones Generales de este contrato, y
cubre los Padecimientos Preexistentes con base en la modalidad de contratación que el Asegurado elija:
a) Cobertura Amplia: esta modalidad permite cubrir los gastos médicos o quirúrgicos a consecuencia de
Padecimientos Preexistentes a partir de la fecha de alta del Asegurado en esta Póliza.
b) Cobertura con Periodo de Espera de 1 año: esta modalidad permite cubrir los gastos médicos o
quirúrgicos a consecuencia de Padecimientos Preexistentes un año después de la fecha de alta del
Asegurado en esta Póliza.
c) Cobertura con Periodo de Espera de 2 años: esta modalidad permite cubrir los gastos médicos o
quirúrgicos a consecuencia de Padecimientos Preexistentes dos años después de la fecha de alta del
Asegurado en esta Póliza.
El Periodo de Espera para esta cobertura podrá ser eliminado con el reconocimiento de antigüedad generado
por el Asegurado en compañías previas.
La definición de Padecimientos Preexistentes se describe en la Cláusula 2.26 de estas Condiciones Generales.
40
La Suma Asegurada para esta cobertura es igual a la Suma Asegurada de la Cobertura Básica indicada en la
carátula de la Póliza.
No se considerarán como Padecimientos Preexistentes aquellos gastos que sean complementos de un
siniestro reclamado con anterioridad en Allianz u otra aseguradora o plan autofinanciado.
9.9 Cobertura de Visión
De estar mencionada en la carátula de la Póliza, esta cobertura y los servicios derivados de la misma serán
otorgados a través de una Compañía de Seguros Especializada, con la cual Allianz ha celebrado un contrato.
Allianz proporcionará la “Guía de Reclamación Cobertura de Visión” en la cual se describen los servicios
prestados por la Compañía de Seguros Especializada, el alcance y límites del plan que se contrate. Esta guía
también se encuentra disponible en la página de internet www.allianz.com.mx en la sección “Descarga de
Documentos”.
Los gastos amparados por este beneficio, serán exclusivamente los correspondientes a tratamientos de
la visión y que, en forma enunciativa y no limitativa, puede referirse a armazones y lentes graduados no
cosméticos o lentes de contacto graduados no cosméticos.
Los límites anuales por persona y Deducibles de acuerdo al plan que haya sido contratado serán los siguientes:
Planes
Incremental
Enfoque
Panorámico
Límite Anual de armazón y lentes
graduados, no cosméticos (Incluye IVA)
$1,100
$1,500
$2,000
Límite Anual de lentes de Contacto
graduados, no cosméticos (Incluye IVA)
$ 700
$1,050
$1,600
$75 + IVA
$100 + IVA
$150 + IVA
Deducible
Los servicios prestados serán pagados por la Compañía de Seguros Especializada de conformidad con lo
establecido en la “Guía de Reclamación Cobertura de Visión”.
Para recibir los tratamientos de visión cubiertos, el Asegurado deberá mostrar una identificación oficial vigente
con fotografía.
9.10 Cobertura Dental
De estar mencionada en la carátula de la Póliza, esta cobertura y los servicios derivados de la misma serán
otorgados a través de una Compañía de Seguros Especializada, con la cual Allianz ha celebrado un contrato.
Allianz proporcionará la “Guía de Reclamación Cobertura Dental” en la cual se describen los servicios
prestados por la Compañía de Seguros Especializada, el alcance y límites del plan que se contrate.
Esta guía también se encuentra disponible en la página de internet www.allianz.com.mx en la sección
“Descarga de Documentos”.
41
En términos generales, los tratamientos dentales cubiertos en cada uno de los planes se muestran a
continuación:
Beneficios Dentales
Selecto
Integral
Ultra
Copagos en Red Cerrada
Servicios Básicos
(Evaluación Oral, Rayos X, Limpieza, Tratamiento de Caries
con Amalgamas y Resinas)
20%
0%
20%
Procedimientos Quirúrgicos Menores
(Extracciones simples y otros procedimientos menores)
20%
0%
20%
Endodoncias
(Remoción de Nervio Dental)
20%
0%
20%
Remoción de Terceros Molares y Procedimientos
Quirúrgicos Complejos
(Extracción de Muelas del Juicio y otros procedimientos
complejos)
20%
0%
20%
Periodoncia
(Tratamiento de la Enfermedad de Encías y Hueso)
No Incluido
No Incluido
20%
Coronas y Prostodoncia
(Coronas, Puentes y Dentaduras parciales y completas)
No Incluido
No Incluido
No Incluido
Límite Anual por Persona
Deducible Anual por Persona
$120,000
No Aplica
No Aplica
No Aplica
Los tratamientos dentales cubiertos serán pagados directamente por la Compañía de Seguros Especializada al
dentista tratante.
Para recibir los tratamientos dentales cubiertos, el Asegurado deberá mostrar una identificación oficial vigente
con fotografía.
10.Exclusiones Generales
Esta Póliza en ningún caso cubre los gastos médicos que se originen por:
1. El tratamiento médico o quirúrgico de padecimientos preexistentes salvo
lo señalado en la Cláusula 9.8 (Cobertura de Padecimientos Preexistentes
Amplia o con Periodo de Espera) cuando se tenga contratada dicha
cobertura opcional.
2. Lesiones del Asegurado, que se produzcan por participar en servicio
militar, mítines, marchas, alborotos populares, manifestaciones, actos de
guerra, terrorismo, rebelión o insurrección.
3. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, excepto
42
lo estipulado en la Cláusula 8.5 (Tratamientos Médicos o Quirúrgicos
Maxilofaciales) de estas Condiciones Generales.
4. Tratamiento médico o quirúrgico que requiera el Asegurado cuando
se originen a consecuencia del uso de estupefacientes, psicotrópicos, o
cualquier sustancia o droga ingerida sin prescripción médica y que tenga
efecto estimulante o depresor del sistema nervioso.
5. Todas las secuelas y complicaciones derivadas del uso de estupefacientes,
psicotrópicos, o cualquier otra sustancia o droga ingerida sin prescripción
médica y que tenga efecto estimulante o depresor del sistema nervioso.
6. Lesiones que sufra el Asegurado derivadas de accidentes que resulten por
culpa grave de éste, al encontrarse bajo los efectos de estupefacientes,
psicotrópicos, o cualquier sustancia o droga ingerida sin prescripción
médica y que tenga efecto estimulante o depresor del sistema nervioso.
El sólo hecho de ser responsable del accidente al encontrarse bajo
los efectos de las sustancias mencionadas sin prescripción médica se
considerará culpa grave. La utilización de estas sustancias se determinará
mediante estudios toxicológicos o mediante las actuaciones del
Ministerio Público completas.
7. Lesiones sufridas por acciones realizadas por el Asegurado, cuando exista
culpa grave o negligencia inexcusable. Lo anterior incluye, pero no se
limita a: lesiones derivadas de actos delictivos en los cuales participe el
Asegurado.
8. Tratamientos de reposo o descanso, exámenes médicos generales,
tratamientos profilácticos o preventivos y sus complicaciones, estudios
de cualquier naturaleza para la comprobación o revisión periódica del
estado de salud, conocidos como “Check-Up”. Asimismo, no se cubrirán
estudios realizados al Asegurado que no estén directamente relacionados
con el padecimiento que dio origen a una reclamación, aún y cuando ésta
sea procedente.
9. Tratamientos y estudios psiquiátricos o psicológicos de cualquier
tipo, excepto los mencionados en la Cláusula 8.11 (Cobertura de Daño
Psicológico), así como los relacionados con trastornos de la conducta,
del aprendizaje, del lenguaje y trastornos del sueño, que incluyen pero
no se limitan a: Roncopatía, Apnea del Sueño, Sonambulismo, Bruxismo,
Narcolepsia, Insomnio y el Síndrome de Fatiga Crónica.
10. Lesiones ocasionadas por hechos que provoque el Asegurado
intencionalmente o se produzcan con su consentimiento o su
participación voluntaria. Lo anterior incluye, pero no se limita a: lesiones
derivadas de mutilación voluntaria, suicidio o intento de éste, aunque se
hayan cometido en estado de enajenación mental o locura temporal.
43
11. Tratamientos médicos o quirúrgicos para el control de la natalidad,
infertilidad, impotencia, disfunción eréctil y sus complicaciones.
12. Compra o renta de zapatos ortopédicos. Reposición de aparatos
ortopédicos o prótesis existentes a la fecha de la contratación de la Póliza
o a la fecha del accidente o enfermedad, cualquiera que sea la causa de la
reposición.
13. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica profesional
de cualquier deporte o actividad peligrosa.
14. Lesiones derivadas de accidentes que el Asegurado sufra viajando en
motocicletas, motonetas u otros vehículos de motor similares, a menos
que el vehículo haya sido rentado con fines recreativos o vacacionales,
salvo cuando se haya contratado la Cobertura 9.3 (Cobertura de
Deportes y Actividades Peligrosas Adicionales con Costo). Además, por
ninguna causa, se cubrirán los gastos derivados de accidentes cuando
el Asegurado participe como piloto, copiloto, ayudante o pasajero en
carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad en
vehículos de cualquier tipo.
15. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje más de 100 horas como
piloto o pasajero, mecánico o miembro de la tripulación de aeronaves
que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y
autorizada para el servicio de transporte aéreo regular de pasajeros,
sujeta a itinerarios regulares.
16. Tratamientos o medicamentos que no hayan sido aprobados por la
autoridad competente en el lugar en que se hubieran prescrito o seguido,
y aquéllos que, por su naturaleza, se consideren experimentales.
17. Adquisición de Complejos
complementos alimenticios.
vitamínicos,
leche
maternizada
y
18. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para reducir o aumentar
de peso o para corregir trastornos de alimentación, que incluyen pero
no se limitan a: síndrome metabólico, anorexia, bulimia y obesidad;
cualesquiera que sean sus causas y sus complicaciones.
19. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para corregir o evitar la
calvicie y sus complicaciones.
20. Tratamiento médico o quirúrgico realizado por acupunturistas,
naturistas, macro-bióticos y cualquier otra medicina considerada como
alternativa con excepción de la medicina homeopática.
21. Tratamientos quirúrgicos para mejorar la apariencia normal del
Asegurado mediante restauración plástica, corrección o eliminación de
defectos y sus complicaciones.
44
22. Cualquier padecimiento, enfermedad, lesión, cirugía o tratamiento
dirigido a la preparación para cambiar de sexo por alteración genital,
incluyendo mas no limitando a tratamientos hormonales, ya sea que
sean prescritos por un médico o no. También queda excluido cualquier
padecimiento, enfermedad, lesión, cirugía o tratamiento que se origine
por el procedimiento del cambio de sexo ya sea de tipo fisiológico o
psicológico. También se excluyen los padecimientos, enfermedades,
lesiones, cirugías o tratamientos que se originen por la alteración
hormonal encaminada al cambio de apariencia de género. Para efectos
de esta exclusión, no se considera dentro de ella el hermafroditismo o la
intersexualidad.
23. Cuidado podiátrico incluyendo cualquier tratamiento o cuidado médico
relacionado con degeneraciones articulares de las falanges de los pies,
excepto lo establecido en la Cláusula 8.7.1 (Tratamiento para Corregir
Hallux Valgus).
24. La compra de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares (excepto
para el tratamiento de corrección de cataratas) y aparatos o implantes
auditivos.
25. La adquisición de prótesis no funcionales y, en caso de prótesis biónicas, no
se cubrirá ningún gasto a partir del segundo intento de implementación
de este tipo de artefactos en el mismo Asegurado afectado.
26. Padecimientos congénitos, tratamientos intrauterinos, partos prematuros
y tratamientos de cualquier complicación del recién nacido, salvo lo definido
en las Cláusulas 8.7.5 (Cobertura de Padecimientos Congénitos para No
Nacidos en la Vigencia de la Póliza), 8.8 (Cobertura de Padecimientos
Congénitos para Nacidos en la Vigencia de la Póliza) y 8.10 (Cobertura
Indemnizatoria para Maternidad y Complicaciones del Embarazo).
27. Cuidados médicos en la etapa prenatal, las complicaciones del
embarazo, el tratamiento médico o quirúrgico para parto o cesárea, los
cuidados rutinarios del recién nacido, salvo lo definido en la Cláusula
de 8.10 (Cobertura Indemnizatoria para Maternidad y Complicaciones
del Embarazo).
28. Padecimientos congénitos o afecciones de recién nacidos prematuros,
en el caso de que la madre y/o padre hayan estado bajo un tratamiento
por esterilidad, infertilidad o control de la natalidad.
29. Padecimientos congénitos o afecciones de recién nacidos prematuros,
en el caso de que la madre y/o padre hayan tenido algún antecedente de
alcoholismo y/o drogadicción, durante el embarazo.
45
30. Lesiones o enfermedades provocadas por radiación, reacción atómica
o contaminación radioactiva, salvo las derivadas del tratamiento de un
accidente amparado o enfermedad amparada.
31. Tratamientos de lesiones pigmentarias de la piel conocidas como lunares
o nevus.
32. Cualquier complicación derivada o que pueda surgir del tratamiento
médico o quirúrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o
intervenciones expresamente excluidas en esta Póliza.
33. Todos aquellos padecimientos cuyo total de gastos médicos amparados
no exceda al Deducible estipulado en la carátula de la Póliza.
34. Cualquier gasto que exceda el Gasto Usual y Acostumbrado.
35. Cualquier padecimiento o enfermedad que contraiga el Asegurado
por visitar lugares donde exista alguna emergencia de tipo sanitaria o
epidemiológica que haya sido declarada por la autoridad competente.
36. Cualquier tipo de tratamiento que tenga como objetivo el control o cura
de cualquier tipo de adicción, que incluye pero no se limita a: tabaquismo,
alcoholismo, drogadicción.
37. El pago de complementos, salvo que se haya contratado la cobertura
descrita en la Cláusula 9.7 (Cobertura de Pago de Complementos).
38. Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para corregir la talla baja.
39. Tratamientos médicos o quirúrgicos a base de hipnosis o quelaciones.
40. Gastos por honorarios de médico o personas físicas por servicio de
compañía en el traslado del Asegurado y/o sus Dependientes en calidad
de paciente.
41. Gastos personales del Asegurado y/o sus Dependientes.
11.Indemnización
11.1 Pago Directo
Allianz ofrece el servicio de Pago Directo de los gastos médicos amparados a los prestadores de servicios
médicos afiliados, de acuerdo a los convenios previamente establecidos. Para ofrecer este servicio es necesario:
• Presentar toda la información que en su momento sea requerida por Allianz, con el fin de determinar la
procedencia del evento.
46
• Que los gastos hospitalarios rebasen el Deducible contratado establecido en la carátula de la Póliza
Nuestros Asegurados gozan de plena libertad y autonomía, para elegir o sustituir a médicos y demás
prestadores de la red de Allianz México; por tal motivo, la selección de nuestros proveedores es responsabilidad
única y exclusiva del Asegurado.
11.2 Reembolso
Allianz indemnizará vía Reembolso los Gastos Médicos Amparados en los que incurra el Asegurado, hasta
el GUA de la zona de atención, siempre y cuando se cumpla con lo indicado en la Cláusula 11.6 (Pago de
Indemnizaciones).
11.3 Deducible
Accidente
El Asegurado deberá cubrir en su totalidad el Deducible contratado para cada Accidente, tanto en Pago Directo
como en Reembolso.
Enfermedad
1) Pago Directo:
Cuando se otorgue Pago Directo de Hospital de la red de Allianz y médico de red o que se ajuste al
tabulador de Allianz, el Deducible a aplicar será el resultado de descontar 1.5 SMGM al Deducible
contratado. Si el Deducible contratado fuera menor a 1.5 SMGM, se eliminará el Deducible contratado.
Cuando se otorgue Pago Directo de Hospital de la red de Allianz y médico no perteneciente a la red o que
no se ajuste al tabulador de Allianz, se aplicará el Deducible contratado.
2) Reembolso
Cuando la reclamación se tramite vía Reembolso se aplicará el Deducible contratado.
Si se utilizan Hospitales y médicos que no pertenecen a la red médica de Allianz o que no se ajustan al
tabulador de Allianz, la reclamación será vía Reembolso.
El Asegurado deberá presentar documentos originales de todos los gastos procedentes.
11.4 Coaseguro
El Coaseguro se aplicará sobre los primeros $300,000.00 (Trescientos mil pesos 00/100 M.N.) de los Gastos
Médicos Amparados que excedan el Deducible, por lo que tendrá un tope equivalente a aplicar el porcentaje
de Coaseguro que se señala en la carátula de la Póliza a un monto de $300,000.00 (Trescientos mil pesos
00/100 M.N.), como se muestra en la siguiente tabla:
47
% Coaseguro Contratado
Tope
10%
$30,000.00
15%
$45,000.00
20%
$60,000.00
25%
$75,000.00
Accidente
En accidentes cubiertos, el Coaseguro contratado se reducirá en 10 puntos porcentuales, tanto en Pago
Directo como en Reembolso.
Enfermedad
1) Pago Directo:
Cuando se otorgue Pago Directo de Hospital de la red de Allianz y médico de red o que se ajuste al tabulador
de Allianz, el Coaseguro a aplicar será el resultado de descontar 10 puntos porcentuales al Coaseguro
contratado.
Cuando se otorgue Pago Directo de Hospital de la red de Allianz y el médico no pertenezca a la red o no
se ajuste al tabulador de Allianz, el Coaseguro a aplicar sobre los gastos hospitarios será el resultado de
descontar 10 puntos porcetuales al Coaseguro contratado. Los honorarios médicos deberán tramitarse por
Reembolso.
2) Reembolso
Cuando la reclamación se tramite vía Reembolso se aplicará el Coaseguro contratado.
Si se utilizan Hospitales y médicos que no pertenecen a la red médica de Allianz o que no se ajustan al
tabulador de Allianz, la reclamación será vía Reembolso.
El asegurado deberá presentar documentos originales de todos los gastos procedentes.
11.5 Periodo de Beneficio
Si la Póliza se renueva anualmente de manera ininterrumpida, siempre y cuando no se haya agotado la Suma
Asegurada, se continuarán pagando los gastos erogados por cada Accidente o Enfermedad Amparada sin que
se aplique un periodo máximo de cobertura para éstos.
En caso de que la Póliza se cancele por cualquier causa o no se lleve a cabo la renovación anual, no se cubrirán
los gastos efectuados después del término de vigencia o separación de la Colectividad Asegurada.
Si Allianz autoriza previamente el pago de una Enfermedad o Accidente cubierto y el Asegurado se encuentra
hospitalizado al momento de finalizar la vigencia del contrato, o de haber sido separado de la Colectividad
Asegurada, se le pagarán los gastos de esa atención médica por un plazo máximo de diez días a partir de
la fecha de terminación de vigencia del contrato o de la separación de la Colectividad Asegurada o hasta el
agotamiento de la Suma Asegurada, lo que ocurra primero.
48
11.6 Pago de Indemnizaciones
En términos del Artículo 66 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se estipula lo siguiente:
“Tan pronto como el Asegurado o el Beneficiario, en su caso, tengan conocimiento de la realización del siniestro
y del derecho constituido a su favor por el contrato de seguro, deberán ponerlo en conocimiento de la empresa
aseguradora.”
“Salvo disposición en contrario de la presente ley, el Asegurado o el Beneficiario gozarán de un plazo máximo
de cinco días para el aviso que deberá ser por escrito si en el contrato no se estipula otra cosa.”
Se considerará Accidente Amparado a todo aquél que se origine dentro de la vigencia de la Póliza, se encuentre
cubierto por las condiciones de ésta y la primera atención médica se efectúe dentro de los noventa días
siguientes a su fecha de ocurrencia.
Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un Accidente se consideran como un solo evento.
En caso de que la atención médica no se presente dentro de los noventa días siguientes al Accidente, se
considerará como Enfermedad.
El Asegurado deberá presentar la reclamación del Reembolso de Gastos Médicos Amparados en las formas que
le proporcione la Institución debidamente llenadas y acompañadas con las pruebas que validen el Accidente o
Enfermedad Amparada y los gastos efectuados.
Para todos los Gastos Médicos Amparados se deberá presentar comprobantes en original que reúnan los
requisitos fiscales vigentes, los cuales quedarán en poder de Allianz después de ser indemnizados.
Las condiciones que se aplicarán en la indemnización del Accidente o Enfermedad Amparada, serán las
establecidas en la fecha del primer gasto, por lo que en ningún momento se podrán afectar las nuevas
condiciones y Suma Asegurada que pacten en posteriores renovaciones.
La ocultación de elementos probatorios, la omisión de informes, datos, o la obstaculización de las
investigaciones o comprobaciones que Allianz practique, especialmente la negativa o resistencia a la
realización de exámenes y exploraciones médicas, liberarán a Allianz de cualquier responsabilidad u obligación
derivada de esta Póliza.
En términos del Artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se estipula lo siguiente:
“La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del Asegurado o Beneficiario toda clase de informaciones
sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su
realización y las consecuencias del mismo.”
11.7 Arbitraje
En caso de que Allianz rechace un siniestro como consecuencia de un Padecimiento o Enfermedad Preexistente
y se presente controversia, las partes acuerdan en designar un árbitro independiente, a efecto de que con las
constancias que le aporten tanto Allianz como el Asegurado, determine si el padecimiento era preexistente a
la fecha de celebración del contrato.
49
En ese caso, Allianz y el Asegurado aceptan someterse a comparecer ante ese árbitro y a sujetarse al procedimiento
que en su caso se fije, renunciando ambas partes a cualquier otro derecho para dirimir su controversia, toda vez
que el dictamen que emita vinculará a las partes y tendrá carácter de cosa juzgada entre ellas.
Este procedimiento no tendrá costo alguno para el Asegurado y en caso de existir, será liquidado por Allianz.
11.8 Interés Moratorio
En caso de que Allianz, no obstante haber recibido los documentos e información que le permita conocer
el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la
indemnización, capital o renta, en los términos del Artículo 71 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, en
vez del interés legal aplicable, se obliga a pagar al Asegurado, el interés que se establece en el artículo 135 Bis
de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, computado a partir del día en que se
haga exigible dicha obligación.
“El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la empresa haya
recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.
Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido
por la empresa o comprobado en juicio”.
Artículo 135-Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros:
“Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse
exigibles legalmente, deberá pagar al acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente:
I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en su
fecha de exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor de la Unidades de Inversión
tengan a la fecha en que se efectúe el mismo.
Además, la empresa de seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en
Unidades de Inversión, conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al resultado
de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión
de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la
Federación, correspondiente a cada uno de los meses que exista mora;
II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esta
obligación, la empresa de seguros estará obligada a pagar un interés moratorio que se calculará
aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo
de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las
instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la
Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;
III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que
aluden las fracciones I y II de este artículo, el mismo se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las
sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
50
IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquel en que se haga exigible
legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquel en que se efectúe el pago.
Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar
el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;
V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá en
el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal
conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación
o reposición;
VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas
en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal
alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley
para la exigibilidad de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento.
Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la
resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias
establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la
obligación principal así determinado;
VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el
pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo, el juez o árbitro además de la
obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las
fracciones precedentes y,
VIII. Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones
asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le impondrá una multa de
mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revocará la autorización correspondiente.”
11.9 Moneda
Los pagos de Primas e indemnizaciones de esta Póliza se efectuarán en Moneda Nacional, conforme a la Ley
Monetaria vigente en la fecha de pago.
El Reembolso de los gastos erogados en el extranjero se cubrirá en Moneda Nacional al tipo de cambio para
solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana, publicado
por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, que rija a la fecha en la que el Asegurado haya
efectuado el gasto.
11.10 Subrogación
Trascripción del segundo y tercer párrafo del Artículo 152 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro:
“En el seguro sobre las personas, la empresa aseguradora no podrá subrogarse en los derechos del Asegurado
o del Beneficiario contra los terceros en razón del siniestro, salvo cuando se trate de contratos de seguro que
cubran gastos médicos o la salud.”
51
“El derecho a la subrogación no procederá en el caso de que el Asegurado o el Beneficiario, tengan relación
conyugal o de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que les
haya causado el daño, o bien si es civilmente responsable de la misma.”
Allianz podrá liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la subrogación es impedida por hechos u
omisiones que provengan del Asegurado.
Si el daño fue indemnizado sólo en parte, el Asegurado y Allianz concurrirán a hacer valer sus derechos en la
proporción correspondiente.
Para efectos de la subrogación, el Asegurado deberá suscribir a favor de Allianz la respectiva subrogación de
derechos que ésta le presente, así como proporcionar todos los datos y documentación que le sean requeridos.
11.11 Responsabilidad Civil Profesional
El Asegurado, al momento de escoger discrecionalmente a los médicos y a los prestadores de servicios
médicos que los atenderán, aceptan que la relación creada entre el Asegurado y dichos prestadores de
servicios médicos, es de carácter estrictamente personal, por lo que Allianz no es responsable de manera
alguna de cualquier responsabilidad profesional, legal, moral, daños o perjuicios, o de cualquier otro tipo que
resulte del vínculo entre el Asegurado y los prestadores de servicios médicos.
11.12 Prescripción
Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro, prescribirán en dos años, contados en los
términos del Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les
dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma Ley.
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por:
a) La presentación de reclamaciones ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
Usuarios de Servicios Financieros.
b) El inicio del procedimiento a que se refiere el artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa de los
Usuarios de Servicios Financieros.
La suspensión de la prescripción de las acciones a que pudiere dar lugar, sólo procede por la interposición
de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención a Usuarios de Allianz, de conformidad con lo
dispuesto en el segundo párrafo de la fracción V del Artículo 50-Bis de la Ley de Protección y Defensa de
los Usuarios de Servicios Financieros.
“El plazo de que trata el Artículo 81 no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el
riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización
del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar
que hasta entonces ignoraban dicha realización.”
52
11.13 Secuencia en la Indemnización
Lo primero que aplica en la indemnización de los gastos procedentes es el Deducible, conforme a lo establecido
en las Cláusulas 2.10 y 11.3 de estas Condiciones Generales.
El Coaseguro se aplica una vez descontado el Deducible, conforme a lo establecido en las Cláusulas 2.6 y 11.4
de estas Condiciones Generales.
El monto máximo amparado será igual al monto de la Suma Asegurada una vez descontado el Deducible y el
Coaseguro, conforme a lo establecido en la Cláusula 5 de estas Condiciones Generales.
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante
la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36A, 36-B, y 36-D, de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los)
registro(s) número CNSF-S0003-0180-2013 de fecha 09 de Agosto de 2013.
53
En caso de Siniestro, comuníquese al
Centro de Atención Telefónica
En el D.F. Tel.: 5201 3181
Del interior de la República
Tel.: 01 800 11 11 400
Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros
Blvd. M. A. Camacho 164
Col. Lomas de Barrilaco
11010 México, D.F.
Conmutador: (0155) 5201-3181
Lada sin costo: 01 800-1111- 200
www.allianz.com.mx
54
Condiciones Generales del Seguro Gastos Médicos Mayores Individual
• Plan Internacional

Allianz Empresa Gastos Médicos Mayores

Transcripción

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