FONTANA UNIFIED SCHOOL DISTRICT Risk Management

FONTANA UNIFIED SCHOOL DISTRICT Risk Management

FONTANA UNIFIED SCHOOL DISTRICT
Risk Management Department
Fontana, California
FIELD TRIP/EXCURSION WAIVER AND MEDICAL AUTHORIZATION
I,
participate in the following activity:
, hereby give my permission for my child
, to
NAME OF SCHOOL
ACTIVITY
LOCATION
DATE
TIME: Leave
Return
COST
I fully understand that my child is to abide by all the rules and regulations governing conduct during the field trip/activity. It
is understood that any child determined to be in violation of these behavior standards may be sent home at parent’s/
guardian’s expense.
By consenting to allow my child to participate in this field trip/activity, I shall, by law, be deemed to have given up all
claims against the Fontana Unified School District and each of its officers, employees, and agents (hereinafter collectively
referred to as “District”) for any injury, accident, illness, or death relieve the District of any responsibility for damage to, or
loss of, my child’s property occurring during, or by reason of, this field trip/activity.
In the event of any illness or injury, I hereby consent to whatever x-ray, examination, anesthetic, medical, dental, or
surgical diagnosis or treatment and hospital care from a licensed physician and/or surgeon as deemed necessary for the
safety and welfare of my child. It is understood that the resulting expenses will be the responsibility of the parent(s),
guardian(s), or participant. (Whenever possible, attempts will be made to contact the parent/guardian prior to medical
action.)
/
Signature
/
Address
Signature of Student
/
Date
/
Home Phone
Date
Father’s Work Phone
Mother’s Work Phone
/
Parent’s Health Insurance
Policy Number
IN THE EVENT OF ILLNESS OR ACCIDENT AND IF UNABLE TO CONTACT ABOVE, PLEASE CONTACT:
/
Name
/
Address
Phone
SPECIAL NOTE TO PARENTS:
(1) All drugs must be registered on this form; (2) all drugs, excepting those which must be kept on the student’s person for
emergency use, must be kept and distributed by the staff; (3) ˆ check here if there are no special problems that the staff
should be aware of and no drugs are required on the trip; (4) if any medication or drugs are to be taken by the students,
list them here:
Name of drug and reason
If your son or daughter has a special education problem, kindly attach a description of that problem to this sheet.
REMEMBER, THE SCHOOL DISTRICT DOES NOT CARRY STUDENT ACCIDENT INSURANCE
3/16/98
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE FONTANA
Departamento de Seguridad / Prevención
Fontana, California
AUTORIZACIÓN MÉDICA Y RENUNCIA A CUALQUIER DEMANDA EN UNA EXCURSIÓN / PASEO
Yo,
participe en la siguiente actividad:
doy permiso para que mi hijo / a
NOMBRE DE LA ESCUELA
ACTIVIDAD
LUGAR
FECHA
HORA: SALIDA
REGRESO
COSTO
Entiendo claramente que mi hijo/a debe seguir todos los reglamentos que gobiernan la conducta durante esté paseo /
actividad. Se entiende que cualquier alumno que esté determinado a romper estos reglamentos de conducta podría ser
regresado a su casa y el costo incurrido sería la responsabilidad de los padres/tutores.
Al dar permiso para que mi hijo/a participe en este paseo/actividad, deberé, por ley, haber renunciado a toda demanda en
contra del Distrito Escolar Unificado de Fontana y a cada uno de sus oficiales, empleados y agentes (a partir de este
momento referidos como “el Distrito”) por cualquiero daño o perjuicio, accidente, enfermedad o muerte relevo al Distrito
de cualquier responsabilidad por daños a, o pérdida de, cualquier propiedad de mi hijo/a que ocurra durante o por razón
de este paseo / actividad.
En caso de enfermedad o lesión, doy mi consentimiento para que se lleve a cabo cualquier examen médico, radíografías,
anestesia, diagnóstico médico, dental o de cirugía y cuidado en un hospital por un médico o cirujano con licencia
conforme sea necesario para la seguridad y bienestar de mi hijo/a. Se entiende que los gastos incurridos como resultado
serán la responsabilidad de los padres, tutores, o participante. (Cuando sea posible, se tratará de contactar a los
padres/tutores antes de tomar cualquier acción médica.)
/
Firma de padre o tutor
Firma del Alumno
/
Dirección
/
Fecha
/
Teléfono del Hogar
Fecha
Teléfono del trabajo del padre
Teléfono del trabajo de la madre
/
Sergo Médico de los Padres
No. De Póliza
EN CASO DE UN ACCIDENTE O ENFERMEDAD Y SI NO SE PUEDE CONTACTAR A LOS PADRES, POR FAVOR LLAME A:
/
Nombre
/
Dirección
Teléfono
AVISO ESPECIAL PARA LOS PADRES:
(1) Toda la medicina deberá estar anotada en este formulario; (2) toda la medicina, excepto aquella que deba
permanecer con el alumno para usarse en una emergencia, debe permanecer con y ser administrada por el personal
escolar; (3) ˆ Marque aquí si no existen problemas especiales que el personal deba conocer y no se requiere medicina
en el paseo; (4) si el estudiante debe tomar cualquier medicina o droga, por favor anótela en el espacio proveído:
Nombre de la medicina y razón
Si su hijo o hija tiene un problema de educación especial, por favor adjunte a este formulario una hoja describiendo el
problema.
RECUERDE, EL DISTRITO ESCOLAR NO PROVEE SEGURO DE ACCIDENTE PARA LOS ALUMNOS
3/16/98 (Spanish)