Analgesia epidural con clonidina intra y postoperatoria en cirugía

Analgesia epidural con clonidina intra y postoperatoria en cirugía

Analgesia epidural con clonidina intra y
postoperatoria en cirugía pediátrica
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 2: 75-78
Artículo de investigación clínica
Analgesia epidural con clonidina
intra y postoperatoria en cirugía
pediátrica
Clonidina
Bupivacaína
Epidural
Caudal
Anestesia pediátrica
Palabras Clave
s
s s s s
RESUMEN: La inyección de clonidina junto con bupivacaína en espacio epidural
es una analgesia de larga duración en adultos. Para comprobar si en el paciente
pediátrico presentaba una acción similar, la utilizamos en 40 pacientes de entre
3 meses y 14 años. Se efectuó una anestesia general con oxígeno, óxido nitroso,
isofluorano y vecuronio. Según el peso, se efectúo anestesia caudal o epidural
con bupivacaína a 2 mg/kg y clonidina a 3 mg/kg, controlándose las variaciones
de los parámetros hemodinámicos, respiratorios, del nivel de conciencia y de las
necesidades de analgesia durante el acto operatorio y durante las primeras 24
horas. No se registraron complicaciones de las constantes vitales ni depresión
del sensorio, obteniéndose una excelente analgesia intra y postoperatoria.
Dres. Norberto Oscar Falcone
María Dolores Méndez
Javier Gómez
Manuel Romero
José Antonio Yuste
Intra and postoperatory epidural analgesia with clonidine in
pediatric surgery
Clonidine
Bupivacaine
Epidural
Caudal
Pediatric Anesthesia
Key Words
s
s s s s
SUMMARY: Clonidine injection together with bupivacaine in the epidural space
is a long duration analgesia in adults. To test if it has a similar action in the
pediatric patient, we used it in 40 patients between 3 months and 14 years.
General anesthesia with oxygen, nitrous oxide, isoforane and vecuronium is
administered. Caudal or epidural anesthesia with 2 mg/kg bupivacaine and 3 mg/
kg clonidine was administered according to the weight controlling the variations
of hemodynamic and respiratory parameters, conscious level and analgesia needs
during the surgery and during the first 24 hours. Vital constant complications
and sensory depression were not registered, achieving an excellent intra and
postoperatory analgesia.
Analgesia epidural com clonidina intra operatória e pós operatória
em cirurgia pediátrica
Clonidina
Bupivacaína
Epidural
Caudal
Anestesia pediátrica
Palavras Chaves
s
s s s s
RESUMO: A injeção de clonidina junto com bupivacaína no espaço epidural é
uma analgesia de longa duração quando aplicada em adultos. Para comprovar
se uma ação similar se apresentava em pacientes pediátricos, fizemos um estudo
com 40 pacientes de entre 3 meses e 14 anos de idade submetidos a anestesia
geral com oxigênio, óxido nitroso, isoforane e vecuronio. Segundo o peso,
realizou-se anestesia caudal ou epidural com bupivacaína (2 mg/kg) e clonidina
(3 mg/kg), sendo controladas as variações dos parâmetros hemodinâmicos,
respiratórios, o nível de consciência e as necessidades de analgesia durante a
cirurgia e as 24 hs seguintes. Não se registraram complicações das constantes
vitais nem depressão do sensório, obtendo-se uma excelente analgesia intraoperatória e pós-operatória.
Servicio de Anestesiología del Hospital Materno-Infantil “12 de Octubre”, Madrid (España).
Revista Argentina de Anestesiología 2000 |
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Artículo de investigación clínica
Introducción
Weber demostró, en 19041, la acción analgésica de la
adrenalina por vía espinal en animales. Actualmente, se sabe
que se debe a la estimulación de los receptores a 2
adrenérgicos.2-3 Aunque en veterinaria los agonistas a2 son
utilizados hace años, es en 1984 cuando Tamsen y Gordh
introducen la clonidina en la práctica clínica 4. Trabajos clínicos demostraron que con bajas dosis de clonidina epidural
(150 mg) se obtenía una analgesia de 4 a 6 horas de duración.5-7 Estos datos nos llevaron a comprobar si la potencia
y duración de la analgesia hacían de la clonidina un agente
útil en la cirugía pediátrica y especialmente en la analgesia
postquirúrgica.
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo en 40 pacientes ASA I
de edades que iban desde los 3 meses hasta los 14 años (una
edad media de 7 años y 2 meses), con un peso de entre 5 y
60 kg (media de 24 kg). La distribución por sexo fue de 60%
de varones y 40% de mujeres. El tiempo quirúrgico fue de
entre 60 y 190 minutos (media de 125 minutos).
Las intervenciones quirúrgicas abarcaron traumatología,
urología, cirugía abdominal y torácica (tabla I).
Una hora antes de ser trasladados al quirófano, se colocó a todos los pacientes un parche de una mezcla eutésica
de anestésico local en el dorso de ambas manos. A su arribo a la sala de preanestesia, se canalizó una vía venosa en
28 pacientes (70%), efectuándose la premedicación por ella
con atropina 20 mg/kg más midazolam 100 mg/kg.
En el 30% restante (12 pacientes), se utilizó para la
premedicación la vía intranasal con midazolam a 200 mg/
kg, canalizándose la vía venosa luego de la inducción
inhalatoria.
Tabla I
Tipos de cirugía
Criptorquidia
Hipospadias
Fimosis
Nefrectomías
Apendicitis
Hernioplastias
Toracoscopías
Laparoscopías
Osteosíntesis
Osteotomías
9
6
4
2
3
8
2
2
1
3
Total
40
La inducción anestésica se realizó –una vez monitorizada
la actividad cardíaca con un monitor Siemmens y la oximetría
periférica con un Nelcor–, en mayores de 3 años que tuvieran vía venosa, con propofol a 3 mg/kg; en los restantes se
efectúo con sevofluorano por vía inhalatoria con un circuito de Jackson-Rees, según técnica de concentraciones progresivas hasta 7%.
Una vez obtenida la inconsciencia, se inyectó a todos los
pacientes, por vía venosa, una dosis de fentanilo a 2 mg/kg
y vecuronio a 100 mg/kg.
Se efectuó la intubación orotraqueal con el tubo correspondiente a la edad y se inyectó una mezcla de clonidina a
3 mg/kg y bupivacaína 0.25% a dosis de 2 mg/kg en espacio epidural.
La vía de abordaje fue caudal para los de menos de 30 kg
(24 pacientes) y epidural en los restantes (16 pacientes),
incluyendo 2 torácicas.
Los pacientes se mantuvieron en ventilación controlada
con un ventilador Servo 900 C; los parámetros respiratorios
se ajustaron para obtener normocapnia, con una mezcla de
O2 (35%) y N2O (65%) más isofluorano a 1 CAM, controlados por un capnógrafo Nelcor. La relajación muscular se
obtuvo con vecuronio a 100 mg/kg cuando fue necesario,
siendo controlada por un neuroestimulador.
La hidratación intraoperatoria se efectuó con solución de
ringer lactato al ritmo calculado según las necesidades
basales del paciente, según la operación y el ayuno correspondiente.
Se registraron cada 10 minutos los valores de la tensión
arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca; si estos
parámetros hubieran aumentado más del 20% en relación
con los basales, se habría administrado un nuevo bolo de
fentanilo (a dosis de 2 mg/kg), por considerarse que la analgesia era insuficiente.
Los pacientes pasaron a la unidad de recuperación
postanestésica (URPA), donde se controló la tensión arterial
sistólica, media y diastólica, la frecuencia cardíaca y la respiratoria y la oximetría periférica cada hora durante las primeras 24 horas.
Se evaluó la analgesia mediante las escalas analógica-visual de Wong-Baker (figura 1) y la numérica de Hannallah y
Broadman (tabla II). Se indicó la utilización de analgesia de
rescate con proparacetamol 20 mg/kg cuando los valores
de la escala analógica-visual eran superiores a 3 y de 5 en la
otra.
1
2
3
4
Fig. 1.- Escala analógica-visual de Wong-Baker.
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Volumen 58 / Número 2
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Analgesia epidural con clonidina intra y
postoperatoria en cirugía pediátrica
Tabla III
Frecuencias cardíacas y tensiones
arteriales medias durante la
cirugía
Tabla II
Escala de Hannallah-Broadman
(Hosp. John Hopkins)
Tensión arterial sistólica
< 10% del valor preoperatorio
10-20% del valor preoperatorio
> 20% del valor preoperatorio
Llanto
No llora
Se puede calmar
No se calma
Movimiento
Relajado
Agitado
Rígido
Agitación
Tranquilo
Nervioso
Histérico
Evaluación verbal o del lenguaje corporal
Dormido o no refiere dolor
Molesto, no localiza el dolor (extremidades
flexionadas)
Dolorido, localiza el dolor (posición antálgica)
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Bas
10’
20’
30’
40’
50’
60’
70’
80’
90’
100’
110’
120’
Fin
TAS
TAD
FC
121
87
100
98
90
95
92
89
93
87
84
89
91
92
50
50
42
43
41
47
44
49
53
87
84
89
91
92
125
115
125
119
118
120
117
115
121
119
119
120
118
120
0
1
2
Resultados
La incisión de piel se realizó entre 12 y 18 minutos (media de 15 minutos) después de efectuado el bloqueo
epidural.
Se registró la cantidad de dosis de analgesia de rescate
utilizada y la presencia de complicaciones durante esas 24
horas.
La calidad de la analgesia fue evaluada a través de la clasificación (como excelente, buena, regular y mala) dada por
el anestesista, la enfermera y, de ser posible, por el paciente o, en su defecto, por sus padres.
La tensión arterial y la frecuencia cardíaca no registraron
cambios estadísticamente significativos para un nivel del
95% con respecto a los basales (tabla III).
Al no tener aumentos de la tensión arterial ni de la frecuencia cardíaca, no se utilizaron dosis suplementarias de fentanilo.
Todos los pacientes fueron extubados en quirófano con
una recuperación, medida en la escala Aldrete, de 8.
En la sala de recuperación no se registraron cuadros de
hipotensión, depresión respiratoria, retención urinaria ni de
sedación profunda (tabla IV). El niño siempre respondió a
los estímulos del medio.
La calidad de la analgesia fue evaluada a las 24 horas del
ingreso a la URPA, según las escalas objetivas, como excelente, en el 80% (32 pacientes), y como buena, en el 20%
(8 pacientes). La evaluación subjetiva del confort del paciente
Tabla IV
Valores hemodinámicos medios en URPA
Llegada
6 horas
12 horas
18 horas
24 horas
TAS
TAD
FC
113
110
123
120
119
56
50
58
60
59
119
120
127
122
116
en el postoperatorio fue: excelente, en el 75% (30 pacientes), buena, en el 20% (8 pacientes), y regular (2 pacientes)
Se consideró el momento de la primera dosis de analgesia de rescate como fin del tiempo de analgesia. Este tiempo varió entre 780 min (13 horas) y 1440 min (24 horas),
con una duración media de 1020 min (17 horas).
No hubo necesidad de aplicar más de una dosis de
proparacetamol inyectable a los 13 pacientes (32%) que lo
requirieron; según se visualiza en la tabla V.
Tabla V
Pacientes que requirieron dosis de rescate
Tiempo desde ingreso
Ingreso hasta 6 horas
6 hasta12 horas
12 hasta 18 horas
18 hasta 24 horas
Cantidad de pacientes
0
0
8
5
Revista Argentina de Anestesiología 2000 |
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Artículo de investigación clínica
Discusión
Los receptores agonistas a2 están localizados en primera
neurona aferente, en la médula espinal y en todos los núcleos centrales relacionados con la analgesia8. Los estudios
en voluntarios demostraron que la inyección epidural en
bolo sólo provocaba la analgesia de la zona lumbar de la
médula9; por eso nuestra técnica se desarrolló fundamentalmente en esta zona anatómica.
La clonidina provoca una disminución de la liberación
periférica de noradrenalina y el nivel de bloqueo simpático
está en relación con la altura del bloqueo anestésico, por lo
que la vía caudal o epidural tiene menos acción hipotensora
que la vía intravenosa1-10 y, considerando que esta acción
es más importante en los pacientes con un tono simpático
aumentado6, justificaría la gran estabilidad cardiovascular
que observamos.
Esta estabilidad hemodinámica, junto con la ausencia de
depresión respiratoria, la escasa sedación postoperatoria y
la falta de retención urinaria, también fue descripta por otros
autores que investigaron el efecto de la clonidina en pediatría11-14.La dosis de 3 mg/kg, mayor que la correspondiente
a un adulto, fue asumida como dosis media del rango utilizado en la bibliografía 1,11-16, obteniendo un nivel de analgesia igual o superior al logrado con morfina epidural, similar al descripto por Glynn y col. 17 en adultos, aunque el
tiempo de analgesia postoperatoria fue más prolongado que
el descripto por otros autores de 12 horas de media.1,13-18
Conclusiones
La clonidina unida a la bupivacaína, administrada por vía
epidural o caudal, es una excelente alternativa para el control del dolor intra y postoperatorio. Es una técnica segura,
sin complicaciones importantes para una gran variedad de
patologías.
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Dirección Postal: Dr. Norberto Falcone
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