DECLARACION EXPRESA RESPONSABLE DE RENTAS

DECLARACION EXPRESA RESPONSABLE DE RENTAS

MODELO 3
DECLARACION EXPRESA RESPONSABLE DE RENTAS
(Para Solicitantes que no hayan presentado Declaración IRPF)
D./Dª.
, con DNI nº
,
en mi propio nombre y derecho
o mediante mi representante legal D./Dª.
_____________________________________________, con DNI nº
, a fin de estimar
la capacidad económica de la persona Dependiente, dentro del procedimiento de aprobación del
Programa Individual de Atención, en virtud de la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de Promoción de la
Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia,
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
Que NO he realizado la Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas
, no estando obligado a ello según la legislación vigente, y que mis
referida al AÑO
componentes de renta son los siguientes:
INGRESOS BRUTOS DE LA PERSONA DEPENDIENTE DEL AÑO ________
IMPORTE
Ingresos provinientes del trabajo por cuenta ajena:
Ingresos provinientes de viviendas, locales, tierras y demás
bienes inmobiliarios arrendados o subarrendados:
Ingresos provinientes de los intereses y rendimientos de cuentas en cajas, bancos,
letras del tesoro, bonos y demás rendimientos del capital mobiliario:
Ingresos provinientes de actividades por cuenta propia: empresariales, agrícolas,
profesionales, artísticas, etc:
Ingresos provinientes de pensiones
Marcar tipo que proceda y su importe:
No contributiva (Jubilación o Invalidez)
La Persona Dependiente genera prestación familiar por hijo a cargo
Orfandad
Gran Invalidez
Incapacidad Permanente Absoluta
Incapacidad Permanente régimen clases pasivas (Muface)
Incapacidad Permanente régimen clases pasivas (ISFAS)
Otros: ___________________________
Importe
OTROS INGRESOS / FUENTE:________________________
TOTAL INGRESOS BRUTOS:
Declaración Expresa Responsable de Rentas_Sin Declaración IRPF
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MODELO 3
TITULARIDAD DE BIENES INMUEBLES URBANOS
DE LA PERSONA DEPENDIENTE
1.- Vivienda habitual (indicar dirección completa)
2.- Otros bienes inmuebles (no arrendados ni afectos a ninguna actividad económica)
Dirección / Ref. Catastral (si se tiene)
% Part. (1)
Valor Catastral (si se tiene)
(1) % de Titularidad de la Persona Dependiente en la Propiedad del Inmueble (100% caso de plena propiedad)
GASTOS DEDUCIBLES / REDUCCIONES SEGÚN LEY IRPF
A LOS INGRESOS BRUTOS DE LA PERSONA DEPENDIENTE DEL AÑO ________
(A RELLENAR PARA PROPUESTA DE AYUDA A DOMICILIO)
IMPORTE
Reducciones por planes de pensiones y mutualidades de previsión social
constituidos a favor de personas con minusvalía
Reducciones por prestaciones de jubilación o invalidez derivadas de seguros
colectivos de trabajadores
Otras Reducciones: _________________________________________________
Cotizaciones a la Seg. Social, Mutualidad de Funcionarios o Derechos Pasivos
Gastos deducibles por amortizaciones, intereses de capital ajeno invertido y otros
ligados a los ingresos del capital inmobiliario
Gastos deducibles ligados a los ingresos de actividades por cuenta propia
Otros Gastos deducibles:_____________________________________________
TOTAL GASTOS DEDUCIBLES Y REDUCCIONES:
SITUACIÓN UNIDAD DE CONVIVENCIA
DE LA PERSONA DEPENDIENTE
(A RELLENAR PARA PROPUESTA DE AYUDA A DOMICILIO)
1.- Situación personal de la Persona Dependiente
Estado civil:
2.- Situación familiar de la Unidad de Convivencia de la Persona Dependiente
Indicar descendiente/s que conviva/n con la persona dependiente y que cumplan todos los
requisitos siguientes:
-Menor de 25 años o de cualquier edad con grado de minusvalía igual o superior al 33%.
-Soltero.
-Que obtenga rentas inferiores a 8.000 euros.
-Que no este obligado a declarar y no haya presentado ni declaración de IRPF ni
comunicación para solicitar devolución.
Nombre y Apellidos
Fecha nacimiento
Parentesco
Asimismo DECLARO no percibir ningún otro ingreso distinto de los reflejados en la presente
declaración, conociendo la responsabilidad en la que incurro en caso de ocultación o falsedad de
los mismos, y en dicho sentido AUTORIZO a que se realicen las verificaciones y las consultas
necesarias a ficheros públicos en poder de las distintas Administraciones Públicas competentes
(Administración Estatal, Autonómica, Local y Seguridad Social).
En ___________________, a ____ de _________
FIRMADO: LA PERSONA EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA O REPRESENTANTE LEGAL
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