BlueChoice PPO. Grupo pequeño Resumen de

BlueChoice PPO. Grupo pequeño Resumen de

BlueChoice PPO. Grupo pequeño
Resumen de beneficios del plan 1513SX
Todos los beneficios, excepto aquellos en los que se aplican copagos dentro de la red, están sujetos a un deducible por año
calendario, a menos que se indique lo contrario.
Además de los copagos, los miembros son responsables de pagar los deducibles y cualquier coseguro que pueda aplicarse.
Los miembros también son responsables de todos los costos que excedan los máximos del plan.
Es posible que algunos servicios requieran una certificación para ser cubiertos por el plan.
Cuando se utilizan proveedores fuera de la red, los miembros son responsables de pagar cualquier diferencia entre el monto
permitido y los cargos reales, y también de pagar los copagos, los deducibles o el coseguro que pueda aplicarse.
Deducibles, coseguro y máximos
Deducible por año calendario (combinado para
servicios dentro de la red y fuera de la red): un
deducible por empleado, uno por cónyuge, uno por
todos los hijos elegibles combinados
Individual
Familiar
Coseguro
Máximo de por vida
Beneficios dentro de la red
Beneficios fuera de la red
$3,000
$3,000
$9,000
$9,000
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
El miembro paga el 20% después del
El miembro paga el 40% después del
deducible
deducible
$5,000,000
Máximo de desembolso por año calendario*
Individual
$3,000
$6,000
Familiar
$9,000
$18,000
* Máximo de tres (3) por familia (uno por empleado, uno por cónyuge y uno por todos los hijos elegibles combinados). Lo siguiente no se aplica a los máximos
de desembolso: deducibles, copagos, copagos por visitas que no impliquen una emergencia y artículos no cubiertos. Los montos acumulados con respecto al
límite de desembolso fuera de la red también se aplicarán al límite de desembolso dentro de la red. Los montos acumulados con respecto al límite de
desembolso dentro de la red no se aplicarán al límite de desembolso fuera de la red.
Servicios cubiertos
Beneficios dentro de la red
Beneficios fuera de la red
Copago del médico preferido: $40
Copago del médico especialista: $50
Copago del médico preferido: $40
Copago del médico especialista: $50
Copago del médico preferido: $40
Copago del médico especialista: $50
Copago del médico preferido: $40
Copago del médico especialista: $50
El plan paga el 60% después del deducible
(exoneración del deducible hasta los 5 años)
El plan paga el 60% después del deducible
Copago de $40
El plan paga el 60% después del deducible
Copago de $50
El plan paga el 60% después del deducible
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 80% después del deducible
Copago de $500 (únicamente en la primera
visita al consultorio)
El plan paga el 60% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
Copago de $150 (se exonera si lo admiten)
Copago de $150 (se exonera si lo admiten)
Copago de $150; el plan paga el 80%
después del copago y el deducible
Copago de $150; el plan paga el 60%
después del copago y el deducible
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
Visitas al consultorio: cuidado preventivo
• Atención de niños sanos, vacunación
• Exámenes de salud periódicos
• Examen ginecológico anual
• Pruebas preventivas de la próstata
El plan paga el 60% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
Enfermedades o lesiones
• Visita al consultorio del médico preferido (incluye
análisis de laboratorio y radiografías de diagnóstico
realizados en el consultorio médico)
• Visita al consultorio de un médico especialista
(incluye análisis de laboratorio y radiografías de
diagnóstico realizados en el consultorio médico)
• Cirugía en consultorio médico
• Atención por alergias (pruebas, suero e inyecciones)
• Servicios médicos por maternidad (prenatales, parto,
posparto)
Servicios en la sala de emergencia
• Enfermedad potencialmente mortal o lesión grave
por accidente
• Uso para casos que no sean emergencias
Servicios para pacientes internados
• Costo de habitación diaria, alimentos y cuidado de
enfermería general en habitación semiprivada; unidad
de cuidado intensivo/unidad de cuidado crítico; otros
cargos del hospital médicamente necesarios, como
análisis de laboratorio y radiografías de diagnóstico;
cuidado de recién nacidos
• Servicios de médicos (cirujano, anestesista,
radiólogo, patólogo, etc.)
MGAEB5118GSP – eff 10/15/09 (MHPA updates)
Servicios cubiertos
Beneficios dentro de la red
Beneficios fuera de la red
Servicios para pacientes ambulatorios
• Gastos de hospital/centro de cirugía
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
• Análisis de laboratorio y radiografías de diagnóstico
• Servicios de médicos (cirujano, anestesista,
radiólogo, patólogo, etc.)
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
Los máximos por año calendario se combinan por visitas dentro de la red y fuera de la red.
El plan paga el 80% después del deducible;
• Terapia del habla
máximo de 20 visitas por año calendario
• Terapia física, terapia ocupacional, cuidado
El plan paga el 80% después del deducible;
quiropráctico y servicios para entrenadores de atletismo máximo de 20 visitas por año calendario
El plan paga el 80% después del deducible;
• Terapia respiratoria
máximo de 30 visitas por año calendario
• Radioterapia y quimioterapia
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible;
máximo de 20 visitas por año calendario
El plan paga el 60% después del deducible;
máximo de 20 visitas por año calendario
El plan paga el 60% después del deducible;
máximo de 30 visitas por año calendario
El plan paga el 60% después del deducible
Servicios de terapia
Salud mental/abuso de sustancias
Los máximos por año calendario y los máximos de por vida se combinan por visitas dentro de la red y fuera de la red.
• Pacientes hospitalizados (cargos del centro y del
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
médico)
• Hospitalización para desintoxicación por abuso de
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
sustancias (cargos del centro y del médico)
• Programa de hospitalización parcial (cargos del
centro y del médico)
• Programa intensivo para pacientes ambulatorios
(cargos del centro y del médico)
• Servicios profesionales para pacientes ambulatorios
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
Copago de $50
El plan paga el 60% después del deducible
Otros servicios
Los máximos por año calendario y los máximos de por vida se combinan por visitas dentro de la red y fuera de la red.
Copago de $60; el plan paga el 70%
• Centro de cuidados de urgencia
Copago de $60
después del copago y el deducible
El plan paga el 80% después del deducible; El plan paga el 60% después del deducible;
• Centro de enfermería especializada
máximo de 30 días por año calendario
máximo de 30 días por año calendario
• Trastorno de la articulación temporomandibular
El plan paga el 80% después del deducible
El plan paga el 60% después del deducible
(TMJ) (máximo de $15,000 de por vida)
Copago de $50 por visita; máximo de
El plan paga el 60% después del deducible;
• Cuidado de la salud en el hogar
120 visitas por año calendario
máximo de 120 visitas por año calendario
• Cuidado de pacientes desahuciados (máximo de
El plan paga el 100% (no sujeto a deducible)
El plan paga el 100% (no sujeto a deducible)
$10,000 de por vida)
• Ambulancia (cuando fuera médicamente necesaria)
El plan paga el 100% (no sujeto a deducible)
El plan paga el 100% (no sujeto a deducible)
Medicamentos recetados
La cobertura de medicamentos comprados en una
farmacia minorista o de medicamentos de mantenimiento
pedidos por correo se proporciona en uno de tres niveles,
según el formulario de medicamentos, cuando los
medicamentos se compran en una farmacia dentro de
la red o fuera de la red. Los miembros deben presentar
una reclamación para recibir el reembolso si compran
em una farmacia fuera de la red.
Los medicamentos especializados únicamente pueden
adquirirse en una farmacia especializada.
Consulte la última página para conocer las
definiciones de los distintos niveles.
• Deducible por año calendario
• Medicamento comprado en farmacia minorista: nivel 1
• Medicamento comprado en farmacia minorista: nivel 2
• Medicamento comprado en farmacia minorista: nivel 3
• Medicamento de mantenimiento pedido por correo:
nivel 1
• Medicamento de mantenimiento pedido por correo:
nivel 2
• Medicamento de mantenimiento pedido por correo:
nivel 3
A menos que en el folleto del certificado se especifique lo contrario, cada receta minorista
tiene un límite de suministro de 30 días y cada receta de mantenimiento pedida por correo
tiene un límite de suministro de 90 días.
$250 por miembro
Copago de $20 por receta
Copago de $35 por receta
Copago de $60 por receta
Copago de $40 por receta
Copago de $70 por receta
No se cubre
Para obtener una lista completa de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones, consulte el folleto del certificado.
Definiciones de los niveles de medicamentos recetados
Nivel 1: estos medicamentos tienen el copago más bajo. Este nivel incluye los medicamentos de bajo costo o preferidos. Este nivel puede incluir
medicamentos genéricos, medicamentos de marca de un solo origen o medicamentos de marca de varios orígenes.
Nivel 2: estos medicamentos tienen un copago más alto que los de nivel 1. Este nivel incluye los medicamentos preferidos que, generalmente, tienen
um costo moderado. Este nivel puede incluir medicamentos genéricos, medicamentos de marca de un solo origen o medicamentos de marca de varios
orígenes.
Nivel 3: estos medicamentos tienen un copago más alto que los de nivel 2. Este nivel incluye los medicamentos no preferidos o de costo alto. Este nivel
puede incluir medicamentos genéricos, medicamentos de marca de un solo origen o medicamentos de marca de varios orígenes.
Limitación de afecciones preexistentes y crédito por cobertura previa
Hasta que un miembro haya tenido una cobertura acreditable durante 12 meses consecutivos, no dispondrá de beneficios para obtener servicios
por cualquier enfermedad, lesión o afección para las que un proveedor de cuidado médico haya recomendado asesoramiento o tratamiento, o haya
proporcionado esos servicios, en el período de seis meses anterior a la fecha de entrada en vigor de la cobertura (salvo recién nacidos, adopciones,
colocaciones en adopción y embarazos, para los cuales no rige la limitación de afecciones preexistentes).
Resumen de limitaciones y exclusiones
En su folleto del certificado, encontrará información completa sobre la cobertura de beneficios. Sin embargo, a continuación, se enumeran algunas
limitaciones y exclusiones clave:
• Cuidado o tratamiento que no sea médicamente necesario.
• Cirugía cosmética, excepto para recuperar una función afectada por una enfermedad o un traumatismo.
• Cuidado dental y cirugía bucal; excepto por una lesión accidental de dientes naturales, tratamiento del TMJ y extracción de dientes enclavados.
• Exámenes físicos de rutina necesarios para un empleo, un viaje al exterior o la participación en programas escolares de atletismo.
• Enfermedades o lesiones ocupacionales.
• Tratamiento, medicamentos o suministros considerados experimentales o de investigación.
• Productos para dejar de fumar.
Consulte el folleto del certificado para obtener información más completa
Es importante que recuerde que este material es una breve descripción de los beneficios y los servicios cubiertos, pero no es un contrato. Consulte el
formulario del certificado de cobertura N.° F-1681.792 (el contrato) para obtener una explicación completa de los servicios cubiertos, las limitaciones y
las exclusiones.
3350 Peachtree Road, NE • Atlanta, Georgia 30326 • 1-800-441-2273
Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. es un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
Los nombres y los símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.