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Solicitud de Inscripción al Plan de Salud y Financiero
Favor llenar a máquina o escribir claramente con tinta negra o azul
Sección A: Información sobre el Empleador
Nombre del Grupo:
Grupo No.
División No.
Paquete No.
Fecha de vigencia de cobertura: Fecha de Contratación: Localización No.: Empleado No. Cargo:
Estatus Laboral:
En trabajo activo
Cobra
Jubilado
Fecha de Retiro:
Pago:
Hora
Inscripción Abierta
Salario
Sección B: Información sobre el Empleado
Seguro Social No.:
Primer Nombre:
Apellido:
Dirección:
Condado:
Apto No.:
Teléfono:
Ciudad:
Inic. 2do. N.: Fecha Nacimiento: Sexo:
M
Estado: Zip:
Estado Civil:
Casado
Soltero
Separado
legalmente
Viudo
Divorciado
F
Nombre del Médico / ID No. Solamente HMO: Paciente Actual Idioma preferido: opcional – sólo para recopilación de datos
No Inglés
Sí
Español
Otro
Prefiero no responder
Grupo Étnico opcional marque los que correspondan:
Asiático/Isleño del Pacífico
Negro/Afroamericano
Isleño del Caribe
Hispano
Nativo Norteamericano
Blanco
Sección C: Nivel de Cobertura e Información del Plan
Cobertura de salud del empleado: * Si está disponible
Empleado
*Empleado y Cónyuge
Empleado y un Dependiente
Empleado e Hijo(s)
Familia
Otro Plan No.
Plan BlueOptions No.
Plan BlueChoice (PPO) No.
Plan BlueCare (HMO) No.
Por esta ocasión declino toda Cobertura en Salud y doy por entendido que si decido solicitarla posteriormente puede no estar
disponible hasta el próximo período de apertura o de inscripciones especiales. Firma:
Fecha:
Sección D: Contribuciones de Cuenta de Gastos Flexibles
Si son ofrecidas por el grupo y las elige el empleado, es necesaria la siguiente información para la inscripción
Elijo contribuir con $
por año por una Cuenta
Elijo contribuir con $
por año por una Cuenta Flexible
Flexible de Gastos para el Cuidado de la Salud (Health Care
de Gastos FSA para el Cuidado de Dependientes (Dependent Care
FSA) con una base antes de impuestos.
FSA) con una base antes de impuestos.
Deseo que las contribuciones de mi empleador se apliquen al Plan
Deseo que las contribuciones de mi empleador se apliquen a la
FSA para Cuidados de Dependientes (Dependent Care FSA)
Cuenta Flexible de Gastos para el Cuidado de la Salud (Health
si corresponde
Care FSA) si corresponde
No deseo participar en el Programa FSA para el Cuidado de
No deseo participar en el Programa FSA para el Cuidado de la
Dependientes
Salud
Deducción de Pago de Nómina
Fecha de Vigencia:
Deducción por Pago de Nómina
Fecha de Vigencia:
Monto $:
Monto $:
Frecuencia por pago de nómina:
Semanal
Quincenal
Mensual
Bimestral
Otra
Nombre/ID del
Médico
Únicamente HMO
Es estudiante
Fecha de
Número de
Seguro Social: Nacimiento:
Cónyuge (S)
Apellido:
(si es diferente
al del empleado)
Primer nombre, Inic. 2o. N.
Vive con usted
Grupo Étnico Opcional.
Encierre en un círculo
Dependiente todas las opciones que
corresponden
Relación
con usted:
Paciente Actual (S/N)
Usted lo sostiene
Hijo (C)
Otro (O)*
Sexo (M o F)
Marque si es discapacitado
Sección E: Información de Dependientes
Si requiere espacio adicional, anexe una hoja con información de dependientes, fírmela y escriba la fecha
A) Asiático /Isleño del Pacífico
N) Negro /Afroamericano
I ) Isleño del Caribe
H) Hispano
N) Norteamericano Nativo
B) Blanco
A
A
A
A
N
N
N
N
I
I
I
I
H
H
H
H
N
N
N
N
B
B
B
B
* Si señaló con “O” en “Relación con usted” con respecto a alguno de sus dependientes, favor explicar aquí:
Sección F: Información Adicional sobre Seguro de Salud Esta sección debe llenarse para el procesamiento de reclamaciones
e Información de Cobertura Anterior
Adicionalmente a esta póliza, ¿tienen usted o sus dependientes otra cobertura de seguros (inclusive planes BCBSF) que continuarán
vigentes después del inicio de esta cobertura?
Farmacia/Medicare D No.
Sí
Medicare No.
No Contrato BCBSF No.
Llene lo siguiente sólo si es la primera vez que usted o sus dependientes: (1) se inscriben en un seguro de salud con este empleador;
(2) tienen actualmente cobertura de salud; y/o (3) tienen alguna cobertura de salud en los últimos 12 meses que será reemplazada por esta cobertura,
O pueden anexar un Certificado de Acreditación de Cobertura.
Nombre del Asegurador Anterior de salud:
Fecha anterior de Contratación del Empleado:
Contrato No.:
Fecha de Vigencia:
Fecha de Cancelación: Relacione los nombres de todos los miembros de la familia
que fueron cubiertos, incluido usted mismo:
Sección G: Aceptación de Cobertura de Salud y/o Participación en la FSA
Declaro que he leído, entiendo y estoy de acuerdo con los términos de la Aceptación de Cobertura y/o Participación en el Programa
la de FSA que aparecen al respaldo de este formulario. Señale en la casilla que corresponda para escoger la cobertura en salud y/o
la participación FSA.
Salud
FSA
Doy por entendido que cualquier persona que deliberadamente y con intención de causar daño, defraudar, o engañar a
cualquier asegurador que presente declaración de reclamo o solicitud que contenga información falsa, incompleta o
engañosa es culpable de delito de felonía en tercer grado.
Firma:
22095S 706 SR
Fecha:
Sección H: Aceptación de Cobertura y/o Participación en el Programa FSA
Términos del Plan de Cobertura
Por medio del presente formulario y documento solicito la cobertura/afiliación seleccionada en este formulario. Mi empleador ha
seleccionado la cobertura/afiliación por intermedio de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. (“BCBSF”) y/o Health Options, Inc.
(“HOI”).
Autorizo a mi empleador a efectuar la deducción de mis ingresos correspondiente a mi prima de contribución, si corresponde.
Declaro que comprendo los siguientes puntos:
1. En caso de emitirse y continuar mi cobertura/afiliación, me obligo a cumplir todos los requisitos del contrato de grupo; 2. En caso
de emitirse y continuar la cobertura/afiliación de mis dependientes, si la hay, mis dependientes se obligan a cumplir todos los
requisitos del contrato de grupo; 3. En caso de que deba pagar parte o el total de la prima, la cobertura/afiliación no entrará en
vigencia hasta que BCBSF y/o HOI acepte la presente solicitud y asigne una fecha de vigencia.
Entiendo que las afiliaciones otorgadas a las personas aquí incluidas estarán sujetas a todas las provisiones y limitaciones del
contrato de grupo. Soy consciente de que un cambio en la cobertura de los dependientes puede afectar la cantidad deducida de
mis salarios (si se hace) por cobertura /afiliación, y por el presente documento autorizo dicho cambio.
En caso de inscribirme a un plan de salud de alta deducción diseñado para utilizarse con una Cuenta de Ahorros de Salud
(Health Savings Account (HSA)) bajo los términos de la sección 223 del Código del Servicio de Rentas Internas (IRS, por sus siglas
en inglés) acepto y autorizo que BCBSF intercambie cierta información limitada obtenida de la presente solicitud con su(s) socio(s)
financiero(s) de preferencia para los propósitos de la inscripción inicial en la HSA y de su administración. Doy por entendido que no
puedo obtener simultáneamente una FSA y una HSA por intermedio de BCBSF al ir ello en contra del código del IRS.
Términos de la FSA
En el caso de que mi empleador me ofrezca una Cuenta Flexible de Gastos para el Cuidado de la Salud o para el Cuidado de
Dependientes (FSA, por sus siglas en inglés) y yo elija participar mediante deducciones de nómina de la(s) cantidad(es)
especificada(s) al respaldo de la presente solicitud, doy por entendidos y estoy de acuerdo con los siguientes puntos:
1. Mi elección de una FSA permanecerá vigente por la duración del año del plan, y para participar en años siguientes deberé
completar un nuevo formulario de elección;
2. No podré suspender, ni aumentar ni disminuir las deducciones de mi nómina durante el año del plan, a menos que experimente
un cambio de estatus válido, según se define en los Documentos del Plan y de acuerdo con las Leyes de Impuestos Federales;
3. No podré presentar reclamos en los que haya incurrido con anterioridad a la fecha de mi afiliación al Programa FSA o después
de terminar el año del plan (a menos que el Documento del Plan del empleador permita su extensión según lo prescriben las reglas
del Servicio Federal de Rentas Internas (Federal Internal Revenue Service);
4. Eximo de responsabilidad a mi empleador por las obligaciones de pago de impuestos en que yo pueda incurrir como resultado
de mi participación en el Programa FSA; y
5. Autorizo las deducciones de nómina por la(s) cantidad(es) indicadas, de mi(s) Cuenta(s) Flexibles de Gastos.
Términos Generales
ESTOY DE ACUERDO con que, en el evento de cualquier controversia o disputa entre BCBSF y/o HOI, tanto yo como mis
dependientes deberemos agotar los procesos de apelación y/o querellas contemplados en el manual de beneficios/miembros que
se me ha entregado.
Doy por entendido que mi empleador no es agente de BCBSF y/o de HOI. También doy por entendido que mi empleador es
responsable de notificar a todos los empleados de: 1. Las fechas de vigencia; 2. Todas las fechas de vencimiento; 3. Cualquier
conversión, derechos o responsabilidades COBRA o ERISA (por sus siglas en inglés); y 4. Todos los demás asuntos pertinentes a
la cobertura/afiliación según el contrato de grupo.
En caso de presentarse un sobrepago, autorizo a BCBSF y/o a HOI a recuperar la cantidad pagada en exceso con la entidad o
persona que la recibió.
Reconozco que la cobertura/afiliación por medio de BCBSF y/o HOI está condicionada a la presentación completa y precisa de la
información solicitada en el presente formulario.
Acepto que, en caso de solicitar cobertura/afiliación a BCBSF y/o HOI posteriormente, éstas pueden no estar disponibles hasta el
próximo período anual de apertura de inscripciones o de inscripciones especiales. Acepto que cualquier crédito relacionado con un
Período de Exclusión por una Condición de Salud Preexistente, está condicionado a la presentación completa y precisa de la
información.
Certifico que las declaraciones de la presente solicitud son ciertas y completas a mi leal saber y entender.
Doy por entendido y estoy de acuerdo con que cualquier distorsión, omisión, ocultamiento de hechos, o declaración incorrecta
puede ser causa de la negación de beneficios y/o de la terminación de la cobertura/afiliación. Estoy de acuerdo en cumplir con mis
obligaciones relacionadas con los términos y condiciones del contrato de grupo.
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés controlarán en caso de
disputas con respecto al significado de este documento o sus términos.
22095S 706 SR