Registration in Spanish Proof

Firma de Dr. ______________
Dr. Luis S. Navarro
Dr. Kriselda S. Garza
Dr. Lorena Flores-Hernandez
Optometristas
Fecha: ___________________
Hora de llegada:____________
Hora citada:_______________
Bienvenidos A Nuestra Clínica
Repaso de sistemas:
Nombre________________________________________Estado Civil:_______________
Fecha de nacimiento______________ Sexo: M
F__ Estudiante Sí No Grado_____
Nombre de padre/madre si es menor de edad___________________________________
Dirección____________________________Ciudad________________ Estado________
Código Postal______________Teléfono casa___________ Teléfono cellular __________
Número de Seguro Social____________________
Lugar De Empleo________________Ocupación________Correo electronico__________
Número de licencia para conducer si va a pagar con cheque________________________
Propósito de esta visita:
lentes
lentes de contacto
láser para correjir visión
visita
Otra rázon (mencione):_________________ Fecha de último exámen de ojos____________
Nombre del último Dr. o oficina donde se examino sus ojos:__________________________
Historia Social Esta información es confidencial entre ud. y el Dr.
Maneja? Sí No
Tiene dificultad con su vista cuando maneja?
Si tiene dificultad, explíque:________________________ Fuma?
Sí
No
Sí
No
Si fuma,que tipo de tabaco usa,cantidad,y por cuanto tiempo ha fumado:
Toma bebidas alcóholicas? Sí No Si toma,que producto,cantidad,y por cuanto tiempo:
Usa drogas ilégales? Sí No
Si usa drogas,que tipo,cantidad,y por cuanto tiempo:
Ha tenido transfusíon de sangre? Sí No Cuantas transfusiones y cuando las tuvo:
Se ha infectado con:
Gonorrea
Hepatítis
SIDA
Sífilis
Historial Médico:
Clamidia
Historial de los ojos:
Esta embarazada o lactando?
Sí
No
Mencione problemas de salud:___________________
Enfermedades de ojos
Sí No
(cataráta, glaucoma, degeneración
maculár, cáncer, etc)
____________________________________________
Heridas en los ojos
Sí
No
____________________________________________
Cirujía en los ojos
Sí
No
Esta tomando medicamentos (incluyendo gotas para
los ojos) y porque razones las toma?
____________________________________________
Explíque:
__________________________
__________________________
____________________________________________
Usa lentes de contacto? Sí
Es alérgico a algún medicamento? Sí
Que tipo/marca de lente de
contacto usa?
__________________________
No
(mencione) ______________________________
Grupo Etnico:
Nativo Americano o Nativo De Alaska
Hispano
Nativo Hawaiano | Otro
Asiatico
No
Negro O Africano-Estadounidense
Isleños Del Pacífico
Blanco
Síntomas oculares
Dolor de ojos
Sí
Ojos cansados
Sí
Ojos resecos
Sí
Ojos rojos
Sí
Irritación/ardor
Sí
Comezón
Sí
Exceso de lagrimeo
Sí
Conjuntívitis/lagañas
Sí
Infección Crónica
Sí
Visión forsada
Sí
Sencibilidad a luz/sol
Sí
Luces con aros
Sí
Doble Visión
Sí
Pérdida de vista
Sí
Visión borrosa
Sí
Relámpagos de luz
Sí
Manchas flotando
Sí
Constitucional
Fiebre
Sí
Subida/pérdida de peso Sí
Piel
Rosacéa
Sí
Alergias a metales
Sí
Oídos,Naríz,Boca,Garganta
Alergia
Sí
Congestión/sinusitis
Sí
Pérdida auditíva
Sí
Respiratorio:
Asma
Sí
Bronquítis crónica
Sí
Enfisema
Sí
Vascular/Cardiovascular
Problemas de corazón Sí
Alta presión
Sí
Alto colesterol
Sí
Derrame cerebral
Sí
Gastrointestinal
Reflujo
Sí
Problemas de intestinos Sí
Díarrea/estreñimiento Sí
Endocrinologico:
Tiroídes/otras glandulas Sí
Diabetes
Sí
Genitourinario:
Genitalia/riñón/vejiga
Sí
Linfático/Hematológico
Anemia
Sí
Problemas de sangre Sí
Huesos/Articulaciones/Musculos
Artrítis Reumático
Sí
Dolor de músculos
Sí
Dolor de articulaciones Sí
Neurológico
Dolores de cabeza
Sí
Ataques epilépticos
Sí
Alzheimer’s
Sí
Parkinson’s
Sí
Psiquiátrico
Sí
Alérgico/Inmunológico Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
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No
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No
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No
No
No