request for administration of medication at school / solicitud de

REQUEST FOR ADMINISTRATION OF MEDICATION AT SCHOOL / SOLICITUD DE ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN EL COLEGIO
STUDENT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL ALUMNO:
Last Name /
Apellido:
First Name /
Nombre:
Grade / Curso
Mr. / Mrs. / Ms.
D./Dña.
(Parent/Legal Guardian’s Name)
(Padre/Madre/Tutor Legal)
As Parent/Legal Guardian of the student listed above
Como Padre/Madre/Tutor Legal del alumno citado
anteriormente
REQUESTS
1. That the school’s health staff administers the
medication prescribed on
By
SOLICITO
1. Que el personal sanitario del centro administre la
medicación prescrita por el Doctor
(Date of prescription)
(Nombre complete del Doctor)
(Doctor’s Full name)
Con número de colegiado
With medical ID number
(Medical ID number)
(Número de colegiado)
En fecha
Every ____ hours, on my behalf and under my own
responsibility.
I attach the Doctor’s original prescription.
Signed:
(Parent/Legal Guardian’s Signature)
(Fecha prescripción)
cada ____ horas, en mi nombre y bajo mi
responsabilidad.
Se acompaña copia auténtica de la prescripción
facultativa.
Firmado:
(Padre/Madre/Tutor Legal)
Tel. +34 93 434 23 80 Fax +34 93 417 36 33 E-mail: [email protected] www.bfischool.org Martorell i Peña, 9, 08017 Barcelona, Spain N.I.F. G-58203522
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