Pre-Employment Physical Examination

History and Physical Examination
Nombre (y apeido): _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________ Edad:______
Dirección: _________________________________________________________________________ Ciudad: _________________ Estado: _____ Zip: _________
Teléfono Casero: __________________________________ Teléfono Del Trabajo: _________________________________ Celular: _______________________
Social Security No: __________________________________ Sexo: Male
Female
I D Verified: ( ) TDL
( ) TID
( ) Other: ____________________
Section I: Compruebe todos los artículos que se apliquen, Más Allá de o Presente Historia De la Salud
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Estas agarando Meidicamiento, Dental, Mental, Ayuda , tratamiento o terapia
Assistive / Dispositivos
Asma
• Enfermedad Del Riñón
• Asimientos,Convulsiones,
Correctivos
Tos crónica
• Úlceras Gastrointestinales
• Inhabilidad de la
• Lentes ópticas
enfermedad
Enfermedad De la Pulmón
• Estómago nervioso
• Lentes de contacto
El
vomitar,
náusea
•
Nerviocidad
Tuberculosis
• Prótesis de oído
• Enfermedad Muscular
• Abuso de la droga/alcohol
Enfermedad cardíaca
• Dentaduras • Retainer
• Fiebre Reumática
• Desorden Psiquiátrico
Dolor de pecho
• Reemplazos comunes
• Hepatitis
• Desorden de Nervios
Alta presion
• Limbs/prosthesis artificial
• Cáncer
• ¿Usted toma la
Enfermedad Vascular
medicación?
• Brasilete de Apoyos
•
Artritis
Hinchasamieno de
soportantes
• ¿Le han rechazado un
brazos y piernas
• Enfermedad Sexual
trabajo o se han forzado dar
• Vendajes / abrigos
Transmitida
• Venas De Varicose
para arriba un trabajo debido
• Apoyo del cuello
• Meses faltados de
• Alergias
a razones de la salud?
• Apoyo de la espina dorsal
arregla
• Diabetes
• Cirugías
• Correa espinazo o espalda
• Cabeza o lesión de la
• Enfermedad De Tiroides
espina dorsal
• Hospitalización
Comentarios: _________________________________________________________________________________________________
Section II MEDICAL PROFESSIONAL USE ONLY (Check if normal; Circled if abnormal) N/A = Deferred
General Appearance: Neat
Height
Heart Rate
Vision
Rt.20/
Eyes
Mouth/Throat
Lungs
Upper Extremity ROM
Neck ROM
Poor Hygiene
Behavior: Alert
Lt.20/
Orientated
Weight
Temperature
Pupils
Equal
Ears
Heart
Abdomen
Lower Extremity ROM
Back ROM
Non-aggressive
Unequal
Aggressive
Confused
Dis-orientated
Blood pressure
/
Respirations
Hearing
Rt.
Lt.
Nose
Pulses
Hernia
umbilical, inguinal, femoral
Skin
DTR’s Pupil, Biceps, Triceps, Brach, Patellar,
Achilles, Babinski
• No medical restrictions are indicated:
• Accommodations recommended: • Recommended medical restrictions / limitations:
• Unable to perform essential functions or “significant risk” possible:
• Recommend further evaluation / treatment:
Remarks/Comments: ____________________________________________________________________________
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_______________________________.
Physician Signature
Joseph H. Lones III, DC
10102 North Lamar Blvd
Austin, TX 78753
(512) 835-1955
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Date: